Neonatus Suspect Hepatitis BTria puspa ningrumMahasiswa fakultas kedokteran universitas kristen krida wacanaJl. Arjuna utara no. 6, jakarta barat, 11470Email : triapusspa@gmail.comPendahuluan Indonesia adalah negara endemis tinggi Hepatitis B dengan prevalensi hbsag positif di populasi dunia. Pada kondisi seperti ini, transmisi vertikal dari ibu yang berstatus hbsag positif ke bayinya sangatlah penting untuk di perhatikan. Infeksi yang terjadi pada awal kehidupan, atau bahkan sejak dalam kandungan (transmisi dari ibu dengan hbsag positif), membawa resiko kronisitas sebesar 80-90%. Resiko kematian yang terjadi pada infeksi HBV biasanya berhubungan dengan kanker hati kronis atau sirosis hepatis yang terdapat pada 25% penderita yang secara kronis terinfeksi sejak kecil. Jika tidak terinfeksi pada masa perinatal, maka bayi dari ibu hbsag positif tetap memiliki resiko tinggi untuk mengidap infeksi virus Hepatitis B kronis melalui kontak orang ke orang (transmisi horizontal). Berdasarkan imunopatogenesis Hepatitis B, infeksi kronis pada anak umumnya bersifat asimtomatik. Maka dari itu, pencegahan yang harus segera di lakukan adalah imunisasi Hepatitis B segera setelah lahir, terutama pada bayi-bayi dengan ibu yang memiliki status hbsag positif.Tinjauan Pustaka Istilah yang Tidak di Ketahui Antenatal care (antepartum care) adalah pengawasan kehamilan untuk mengetauhi esehatan umum ibu, menegakan ecara dini penyakit yang menyertai kehamilan, menegakan secara dini komplikasi kehamilan, dan menetapkan resiko kehamilan ( resiko tinggi, resiko meragukan, risiko rendah). Asuhan antenatal juga untuk menyiapkan persalinan menuju well born baby dan well healt mother, mempersiapkan perawatan bayi dan laktasi, serta memulihkan kesehatan ibu yang optimal saat akhir kala nifas.1AnamnesaUntuk meneggakkan diagnosis yang tepat , seorang dokter harus melakukan anamnesis. Menanyakan riwayat penyakit di sebut anamnesa. Anamnesa berarti tahu lagi atau kenangan. Jadi anamnesa merupakan suatu percakapan antara penderita dan dokter, peminta bantuan dan pemberi bantuan. Tujuan anamnesa pertama-tama mengumpulkan keterangan yang berkaitan dengan penyakitnya dan yang menjadi dasar penentuan diagnosis. Mencatat (merekam) riwayat penyakit, sejak gejala pertama dan kemudian perkembangan gejala serta keluhan, sangatlah penting. Perjalanan penyakit hampir selalu khas untuk penyakit bersangkutan. Anamnesis juga merupakan wawancara yang seksama terhadap pasien atau keluarga dekatnya mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi dokter. Perpaduan keahlian mewawancararai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menitikan diagnosis kemungkinan sehingga membantu dalam menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya. Pada anamnesis penyakit muskuloskeletal mencakup beberapa hal yang harus ditanyakan untuk mendasari diagnosis sebelum dilakukan pemeriksaan fisik dan penunjang. Pada kasus hepatitis b yang perlu ditanyakan adalah berkaitan dengan keluhan, faktor risiko dan riwayat sakit pasien tersebut. Pertanyaan yang berkaitan dengan keluhan pasien adalah seperti:2 Adakah anggota keluarga pasien menghidap gejala yang sama. Adakah pasien tinggal sebumbung dengan penghidap hepatitis. Adakah pasien pernah melakukan transfusi darah sebelum ini Adakah pasien merupakan intravena drug abuser. Bertanya kepada pasien tentang kehidupan seks nya. Mungkin pasien pernah melakukan hubungan seks dengan psk, mempunyai pasangan seks yang banyak atau pernah melakukan hubungan seks dengan orang yang menghidap hepatitis b. Apakah pasien pernah tertusuk dengan jarum yang telah digunakan atau tidak steril. Apakah pasien pernah membuat tato atau bertindik. Apakah pasien minum obatan tertentu atau sering meminum alkohol. Apakah pasien mempunyai gejala pruritus dan ikterus. Apakah terdapat perubahan pada siklus menstruasi pasien. Amenorrhea merupakan salahsatu petanda terdapatnya penyakit hati kronis terutamanya sirosis. Apakah pasien pernah terpapar pada zat-zat hepatotoksin.2 Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik dilaksanakan dengan memeriksa dulu keadaan umum penderita (status generalis) untuk evaluasi keadaan sistem pernafasan, sistem kardiovaskuler dan sistem saraf yang merupakan sistem vital untuk kelangsungan kehidupan. Pemeriksaan keadaan lokal (status lokalis abdomen) pada penderita dilaksanakan secara sistematis dengan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.31) Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Cahaya yang adekuat agar dapat membedakan warna, bentuk dan kebersihan tubuh pasien. Fokus inspeksi pada setiap bagian tubuh meliputi : ukuran tubuh, warna, bentuk, posisi, simetris. Dan perlu dibandingkan hasil normal dan abnormal bagian tubuh satu dengan bagian tubuh lainnya. Contoh : mata kuning (ikterus), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dan lain-lain.3

2) Palpasi Palpasi adalah suatu teknik yang menggunakan indera peraba. Tangan dan jari-jari adalah instrumen yang sensitif digunakan untuk mengumpulkan data, misalnya tentang : temperatur, turgor, bentuk, kelembaban, vibrasi, ukuran, dll.

Palpasi khusus pemeriksaan hepar Raba tepi hepar bersamaan dengan pasien menarik napas. Perhatikan adanya nyeri tekan dan massa.Palpasi khusus pemeriksaan limpa Meraba limpa dengan posisi pasien telentang dan berbaring miring ke kanan dengan posisi tungkai fleksi pada pinggang dan lutut. Coba meraba limpa mengikut garis schuffner (1-8).33) Perkusi Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk bagian permukaan tubuh tertentu untuk membandingkan dengan bagian tubuh lainnya (kiri kanan) dengan tujuan menghasilkan suara. Perkusi bertujuan untuk mengidentifikasi lokasi, ukuran, bentuk dan konsistensi jaringan dengan menggunakan kedua tangan.34) Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mendengarkan suara yang dihasilkan oleh tubuh menggunakan stetoskop. Untuk mendengarkan bunyi jantung, suara nafas dan bising usus.3Pemeriksaan PenunjangTes Serologi Tes serologis antigen komersil tersedia untuk mendeteksi hbsag dan hbeag, dimana Hepatitis B surface antigen akan terdeteksi selama masa infeksi akut. Jika infeksi yang terjadi bersifat self-limited, maka hbsag telah hilang sebelum serum anti-hbs terdeteksi (menandakan window period dari infeksi).4 Jika seorang wanita yang akan melahirkan memiliki riwayat Hepatitis B akut tepat sebelum atau saat kehamilannya, maka wanita tersebut akan dites segera saat melahirkan, jika tes dilakukan 6 bulan atau lebih dari sejak wanita tersebut sakit, maka tes dibutuhkan untuk menentukan status hbsag yang terakhir (imun atau karier), terutama jika tes sebelumnya belum lengkap. Wanita hamil dengan status hbsag negatif, namun dicurigai memiliki riwayat kontak Hepatitis B, maka status hbsag wanita tersebut harus diperiksa segera setelah melahirkan.4,5Radioimmunoassay dapat digunakan untuk memeriksa anti-hbs, hbsag, dan anti-hbc.Jika kadar anti-hbs lebih besar dari 100miu/ml, maka orang tersebut dinyatakan imun. Konsentrasi antara 10-100 miu/ml dinyatakan memiliki titer rendah. Seseorang dinyatakan sebagai karier jika status hbsag nya tetap positif dalam 6 bulan.4,5Axsym adalah penanda mikropartikel dari enzim yang digunakan untuk mendeteksi secara kualitatif kadar hbsag pada serum neonatus, dewasa, dan anak-anak.Marker ini digunakan sebagai perangkat diagnosis infeksi akut maupun kronis virus Hepatitis B yang berhubungan dengan hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya.Marker ini juga dapat digunakan pada wanita hamil. Sedangkan ARCHITECT AUSAB Reagen Kit adalah marker penanda mikropartikel chemiluminescent yang digunakan untuk menentukan kadar anti hbs secara kuantitatif pada plasma dan serum orang dewasa, neonatus, dan anak-anak. Perangkat ini digunakan untuk pengukuran kuantitatif reaksi antibodi setelah vaksinasi Hepatitis B, menentukan status imun terhadap HBV, dan menegakkan diagnosis penyakit Hepatitis B jika digunakan bersama hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya.4,5

1. Adanya hbsag dalam serum tanpa adanya gejala klinik menunjukkan bahwa penderita adalah pembawa hbsag, yang merupakan sumber yang penting untuk penularan.2. Adanya hbeag dalam serum memberi petunjuk adanya daya penularan yang besar. Bila ia menetap lebih dari 10 minggu, merupakan petunjuk terjadinya proses menahun atau menjadi pembawa virus (karier).3. Adanya anti hbc igm dapat kita pakai sebagai parameter diagnostik adanya HBV yang akut, jadi merupakan stadium infeksi yang masih akut.4. Adanya anti hbc igg dapat dipakai sebagai petunjuk adanya proses penyembuhan atau pernah mengalami infeksi dengan HBV.5. Adanya anti hbsag menunjukkan adanya penyembuhan dan resiko penularan menjadi berkurang dan akan memberi perlindungan pada infeksi baru.6. Adanya anti hbeag pertanda prognosis baik.4,5

Skrining untuk hbsag maternal pada ibu karier merupakan salah satu pemeriksaan rutin antenatal. Walaupun tidak ada bukti bahwa infeksi HBV kronis memiliki efek samping terhadap kehamilan, namun ditemukan bahwa infeksi HBV kronis berhubungan dengan beberapa peningkatan kejadian pada fetal distress, kelahiran prematur, dan peritonitis akibat aspirasi mekonium. Patofisiologi pada fenomena ini belum jelas, namun faktor perbedaan etnik dan aktifitas penyakit pada ibu karier hbsag juga berperan.4,5

1. Bila ibu mengidap hbsag positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif selama masa kehamilan dan melahirkan.2. Bila status hbsag positif disertai dengan peningkatan SGOT/SGPT, ,maka status ibu adalah pengidap Hepatitis B.3. Bila diseertai dengan peningkatan SGOT/SGPT pada lebih dari lebih dari 3 kali pemeriksaan dengan interval pemeriksaan antara 2-3 bulan, maka status ibu adalah penderita Hepatitis B kronis.4,5Tes Fungsi HatiFungsi hati umumnya diukur dengan memeriksa aktivitas enzim serum (yaitu, alkali fosfatase, laktik dehidrogenase, serum aminotranferase (transaminase), dan konsentrasi serum protein, bilirubin, amonia, faktor pembekuan serta lipid. Serum aminotransferase (yang juga disebut transaminase) merupakan indikator yang sensitif untuk menunjukan cedera sel hati dan sangat membantu dalam pendeteksian penyakit hati akut seperti hepatitis. SGOT-SGPT merupakan test paling sering dilakukan untuk menunjukan kerusakan hati. Kadar SGPT meningkat terutama pada penyakit hati dan dapat digunakan untuk menunjukan kerusakan hati. Dan dapat digunakan untuk memantau perjalanan penyakit hepatitis, sirosis atau hasil pengobatan yang mungkin toksik bagi hati.6Diagnosis KerjaNeonatus Suspect Hepatitis BVirus hepatitis B termasuk suatu keluarga dari virus-virus DNA yang disebut Hepadnaviridae terdiri atas 6 genotip (A-H). Virus-virus ini terutama menginfeksi sel-sel hati. Gen-gen dari virus hepatitis B mengandung kode-kode genetik untuk membuat sejumlah produk-produk protein, termasuk hepatitis B surface antigen (hbsag), hepatitis B core antigen (hbcag), hepatitis B e antigen (hbeag), dan DNA polymerase. Penyakit hepatitis B dapat menyerang siapa saja tak pandang usia. Hepatitis jugat dapat terjadi pada bayi, anak-anak, orang dewasa dan orang tua. Hepatitis yang juga banyak melanda pada bayi dari usia 0-12 bulan, pada anak-anak diperkirakan terjadi dari mulai usia 2- 15 tahun, orang dewasa 15-20 tahun dan orang tua diatas usia 40 tahun keatas.7,8Transmisi pada neonatus pada umumnya adalah transmisi vertikal, artinya bayi mendapat infeksi dari ibunya. Infeksi pada bayi dapat terjadi apabila ibu menderita hepatitis akut pada trimester ketiga, atau bila ibu adalah karier hbsag. Bila ibu menderita Hepatitis pada trimester pertama, biasanya terjadi abortus. Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal. Kemungkinan infeksi pada masa intra uterine adalah kecil. Hal ini dapat terjadi bila ada kebocoran atau robekan pada plasenta. Dugaan infeksi intra uterine adalah bila bayi sudah menunjukkan hbsag positif pada umur satu bulan. Karena sebagaimana diketahui masa inkubasi Hepatitis B berkisar antara 40-180 hari, dengan rata-rata 90 hari.Infeksi pada masa perinatal yaitu infeksi yang terjadi pada atau segera setelah lahir adalah kemungkinan cara infeksi yang terbesar. Pada infeksi perinatal, bayi memperlihatkan antigenemia pada umur 3-5 bulan, sesuai dengan masa inkubasinya. Infeksi diperkirakan melalui maternal-fetal microtransfusion pada waktu lahir atau melalui kontak dengan sekret yang infeksius pada jalan lahir.7,8Diagnosis Banding Hepatitis BHepatitis vvirus B (HBV) di klasifikasikan sebagai hepadna virus tipe 1, mempunyai 6 genotipe (A-H), mempunyai initi nukleokapsid dan selubung luar lipoprotein dengan ketebalan 7nm. Inti HBV mengandung ds DNA dan protein polimerase DNA untuk aktivass resevers transcriptase. Selain itu, terdapat antigen hepatitis Bcore (hbcag) yang merupakan protein struktural dan antigen hepatitis Be (hbeag) yang merupakan protein non struktral, berkolerasi secara tidak sempurna dengan replikasi aktif HBV. Pada selubung lipoprotein HBV terdapat antigen permukaan (hbsag). HBV di trnasmisi memalui darah, misalnya pemakaian alat suntik atau produk darah yang terkontaminasi, HBV juga di tularkan melalui hubungan seksual, pemakaian bersama alat-alat seperti alat cukur, sikat gigi, atau melalui kontak dari mulut ke muut. Sumber penularan lain adalah dari carier asimptomatik dan penderita hepatitis B di rumah sakit. Tenaga kerja laboratorium, dan unit medikal lain mempunyai resiko tinggi untuk tertular.6,9Hepatitis CHepatitis virus C (HCV) dulu di sebut virus non A non B, genomnya sama dengan flavivirus dan pestivirus. HCV adalah satu-satunya virus dalam genus hepacivirus di dalam family flaviviridae. HCV di transmisi melewati darah (predominan)terutama pada IVDU, penetrasi jaringan dan penerima produk darah. HCV juga di transmisi lewat jalur seksual, maternal neonatal tetapi dalam frekuensi paling rendah, dan belum ada bukti transmisi fekal-oral.6,9Hepatitis DHepatitis D virus (HDV) merupakan virus RNA yang tidak lengkap, bereplikasi pada sel hepatosit dan memerlukan bantuan HBV untuk proses replikasi dan ekspresi. HDV hanya mempunyai satu seroipe dan tiga genotipe. Infeksi HDV terjadi pada individu dengan risiko HBV (superinfeksi atau ko infeksi) pada intravena drug user, pelaku homoseksual dan biseksual,, penerima donor darah, dan pasangan seksual, HDV di tularkan melauli jalu darah, transmisi seksual dan maternal neonatal.6,9SitomegalovirusCMV adalah herpesvirus terbesar, dengan diameter 200 nm. Virus ini mengandung DNA helai ganda dalam core 64 nm yang dibungkus dengan kapsid ikosahedral yang disusun dari 162 sel. Core digabung dalam nukleus sel hospes. Kapsid dikelilingi oleh penutup amorf yang kurang jelas, yang dengan sendirinya dikelilingi oleh bungkus berisi lipid yang terpasang longgar. Pembungkus didapat selama proses pertunasan melalui membran nuklear ke dalam vakuola sitoplasmik, yang berisi komponen protein pembungkus. Virus dewasa keluar dari sel dengan pinositosis terbalik.10Tanda-tanda dan gejala infeksi CMV bervariasi menurut umur, rute perjalanan, dan kemampuan imun individu. Infeksi adalah subklinis pada kebanyakan penderita, termasuk dengan infeksi kongenital. Infeksi yang didapat dari ibu dan kontak lain hampir selalu tidak bergejala dan tidak menimbulkan sekuele. Bayi prematur dengan infeksi didapat transfusi merupakan pengecualian. Jika terinfeksi, bayi seronegatif dengan berat badan 1500 gram atau kurang mempunyai risiko 40% mengalami hepatosplenomegali, pneumonitis, pucat abu-abu, ikterus, petekie, trombositopenia, limfositosis atipik, dan anemia hemolitik. Pada anak muda, infeksi kadang kadang menyebabkan pneumonitis, hepatitis, hepatomegali, dan ruam petekie. Pada anak yang lebih tua, remaja dan orang dewasa, CMV dapat menyebabkan sindrom seperti mononukleosis yang ditandai oleh kelelahan, malaise, mialgia, nyeri kepala, demam, hepatosplenomegali, kelainan uji fungsi hati, dan limfositosis atipik.10Perjalanan mononukleosis CMV biasanya ringan, berakhir 2-3 minggu. Kadang-kadang penderita datang dengan demam menetap, hepatitis tidak jelas, atau ruam morbiliform, atau kombinasi. Infeksi berulang tidak bergejala pada hospes normal. Pada individu terganggu imun, risiko penyakit CMV bertambah pada infeksi primer maupun berulang. Penyakit dengan infeksi primer berkisar pneumonitis (paling sering), hepatitis, koriorenitis, penyakit saluran cerna, atau demam dengan leukopeni sebagai wujud tersendiri sampai penyakit menyeluruh, yang sering mematikan.10EtiologiVirus Hepatitis B adalah virus (Deoxyribo Nucleic Acid) DNA terkecil berasal dari genus Orthohepadnavirus famili Hepadnaviridae berdiameter 40-42 nm. Masa inkubasi berkisar antara 15-180 hari dengan rata-rata 60-90 hari. Bagian luar dari virus ini adalah protein envelope lipoprotein, sedangkan bagian dalam berupa nukleokapsid atau core. 11 Genom VHB merupakan molekul DNA sirkular untai-ganda parsial dengan 3200 nukleotida. Genom berbentuk sirkuler dan memiliki empat Open Reading Frame (ORF) yang saling tumpang tindih secara parsial protein envelope yang dikenal sebagai selubung hbsag seperti large hbs (lhbs), medium hbs (mhbs), dan small hbs (shbs) disebut gen S, yang merupakan target utama respon imun host, dengan lokasi utama pada asam amino 100-160. Hbsag dapat mengandung satu dari sejumlah subtipe antigen spesifik, disebut d atau y, w atau r. Subtipe hbsag ini menyediakan penanda epidemiologik tambahan. Gen C yang mengkode protein inti (hbcag) dan hbeag, gen P yang mengkode enzim polimerase yang digunakan untuk replikasi virus, dan terakhir gen X yang mengkode protein X (hbx), yang memodulasi sinyal sel host secara langsung dan tidak langsung mempengaruhi ekspresi gen virus ataupun host, dan belakangan ini diketahui berkaitan dengan terjadinya kanker hati.9EpidemiologiDi seluruh dunia, prevalensi infeksi HBV tertinggi adalah Afrika subsahara, Cina, bagian Timur Tengah, lembah Amazon, dan kepulauan Pasifik. Di Amerika Serikat, populasi Eskimo di Alaska mempunyai prevalensi angka tertinggi. Diperkirakan 300.000 kasus infeksi HBV baru terjadi di Amerika Serikat setiap tahun, dengan kelompok umur 20-39 tahun pada risiko terbesar. Dan telah menurun sekitar 80% sejak diperkenalkan vaksinasi pada tahun 1980-an (CDC, 2006; Hoffnagle, 2006).2 WHO menganggap HBV sebagai karsinogen manusia nomor dua, hanya satu peringkat di bawah tembakau.4 Jumlah kasus baru pada anak adalah rendah tapi sukar diperkirakan karena sebagian besar infeksi pada anak tidak bergejala. Risiko infeksi kronis berbanding terbalik dengan umur, walaupun kurang dari 10% infeksi yang terjadi pada anak, sedangkan sekitar 70-90% pada bayi, infeksi ini mencangkup 20-30% dari semua kasus kronik. Sebanyak 1-5% dewasa, 90% neonatus, dan 50% bayi yang akan berkembang menjadi hepatitis kronik dan viremia yang persisten.10,11

Di Indonesia menurut Riset Kesehatan Dasar (Riskesda) Tahun 2013 prevalensi hepatitis adalah 1,2%, dua kali lebih tinggi dibandingkan 2007. Lima provinsi dengan prevalensi hepatitis tertinggi adalah Nusa Tenggara Timur (4,3%), Papua (2,9), Sulawesi Selatan (2,5%), Sulawesi Tengah (2,3%) dan Maluku (2,3%). Bila dibandingkan dengan Riskesda 2007, Nusa Tenggara Timur masih merupakan provinsi dengan prevalensi hepatitis tertinggi. Berdasarkan kuintil indeks kepemilikan, kelompok terbawah menempati prevalensi hepatitis tertinggi dibandingkan kelompok lainnya. Prevalensi semakin meningkat pada penduduk berusia 15 tahun. Jenis hepatitis yang banyak menginfeksi penduduk Indonesia adalah hepatitis B (21,8%) dan hepatitis A (19,3%).10,11Patofisiologi Sel hati manusia merupakan target organ bagi virus Hepatitis B. Virus Hepatitis B mula-mula melekat pada reseptor spesifik di membran sel hepar kemudian mengalami penetrasi ke dalam sitoplasma sel hepar. Virus melepaskan mantelnya di sitoplasma, sehingga melepaskan nukleokapsid. Selanjutnya nukleokapsid akan menembus sel dinding hati. Asam nukleat VHB akan keluar dari nukleokapsid dan akan menempel pada DNA hospes dan berintegrasi pada DNA tersebut. Proses selanjutnya adalah DNA VHB memerintahkan sel hati untuk membentuk protein bagi virus baru. Virus Hepatitis B dilepaskan ke peredaran darah, terjadi mekanisme kerusakan hati yang kronis disebabkan karena respon imunologik penderita terhadap infeksi. Proses replikasi virus tidak secara langsung bersifat toksik terhadap sel, terbukti banyak carrier VHB asimtomatik dan hanya menyebabkan kerusakan hati ringan. Respon imun host terhadap antigen virus merupakan faktor penting terhadap kerusakan hepatoseluler dan proses klirens virus, makin lengkap respon imun, makin besar klirens virus dan semakin berat kerusakan sel hati. Respon imun host dimediasi oleh respon seluler terhadap epitop protein VHB, terutama hbsag yang ditransfer ke permukaan sel hati. Human Leukocyte Antigen (HLA) class I-restricted CD8+ cell mengenali fragmen peptida VHB setelah mengalami proses intrasel dan dipresentasikan ke permukaan sel hati oleh molekul Major Histocompability Complex (MHC) kelas I. Proses berakhir dengan penghancuran sel secara langsung oleh Limfosit T sitotoksik CD8+.9Gejala KlinisManifestasi klinis infeksi VHB pada pasien hepatitis akut cenderung ringan. Kondisi asimtomatis ini terbukti dari tingginya angka pengidap tanpa adanya riwayat hepatitis akut. Apabila menimbulkan gejala hepatitis, gejalanya menyerupai hepatitis virus yang lain tetapi dengan intensitas yang lebih berat.12Gejala hepatitis akut terbagi dalam 4 tahap yaitu: 1. Fase Inkubasi Merupakan waktu antara masuknya virus dan timbulnya gejala atau ikterus. Fase inkubasi Hepatitis B berkisar antara 15-180 hari dengan ratarata 60-90 hari. 2. Fase prodromal (pra ikterik) Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan pertama dan timbulnya gejala ikterus. Awitannya singkat atau insidous ditandai dengan malaise umum, mialgia, artalgia, mudah lelah, gejala saluran napas atas dan anoreksia. Diare atau konstipasi dapat terjadi. Nyeri abdomen biasanya ringan dan menetap di kuadran kanan atas atau epigastrum, kadang diperberat dengan aktivitas akan tetapi jarang menimbulkan kolestitis. 3. Fase ikterus Ikterus muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul bersamaan dengan munculnya gejala. Banyak kasus pada fase ikterus tidak terdeteksi. Setelah timbul ikterus jarang terjadi perburukan gejala prodromal, tetapi justru akan terjadi perbaikan klinis yang nyata. 4. Fase konvalesen (penyembuhan) Diawali dengan menghilangnya ikterus dan keluhan lain, tetapi hepatomegali dan abnormalitas fungsi hati tetap ada. Muncul perasaan sudah lebih sehat dan kembalinya nafsu makan. Sekitar 5-10% kasus perjalanan klinisnya mungkin lebih sulit ditangani, hanya.12Hepatitis B kronis didefinisikan sebagai peradangan hati yang berlanjut lebih dari enam bulan sejak timbul keluhan dan gejala penyakit. Perjalanan hepatitis B kronik dibagi menjadi tiga fase penting yaitu : 1. Fase Imunotoleransi Sistem imun tubuh toleren terhadap VHB sehingga konsentrasi virus tinggi dalam darah, tetapi tidak terjadi peradangan hati yang berarti. Virus Hepatitis B berada dalam fase replikatif dengan titer hbsag yang sangat tinggi. 2. Fase Imunoaktif (Clearance) Sekitar 30% individu persisten dengan VHB akibat terjadinya replikasi virus yang berkepanjangan, terjadi proses nekroinflamasi yang tampak dari kenaikan konsentrasi ALT. Fase clearance menandakan pasien sudah mulai kehilangan toleransi imun terhadap VHB. 3. Fase Residual Tubuh berusaha menghancurkan virus dan menimbulkan pecahnya sel-sel hati yang terinfeksi VHB. Sekitar 70% dari individu tersebut akhirnya dapat menghilangkan sebagian besar partikel virus tanpa ada kerusakan sel hati yang berarti. Fase residual ditandai dengan titer hbsag rendah, hbeag yang menjadi negatif dan anti-hbe yang menjadi positif, serta konsentrasi ALT normal.12Faktor ResikoFaktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status hbsag positif.Resiko akan menjadi lebih besar apabila sang ibu juga berstatus hbeag positif. 70-90% dari anak-anak mereka akan tumbuh dengan infeksi HBV kronis apabila tidak diterapi. Pada masa neonatus, antigen Hepatitis B muncul dalam darah 2.5% bayi-bayi yang lahir dari ibu yang telah terinfeksi. Hal ini menunjukkan bahwa penyebaran infeksi dapat terjadi pula intra uterine. Dalam beberapa kasus, antigenemia baru timbul kemudian. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada saat janin melewati jalan lahir. Virus yang terdapat dalam cairan amnion, kotoran, dan darah ibu dapat merupakan sumber. Meskipun umumnya bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemis sejak usia 2-5 tahun, adapula bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan hbsag positif tidak terpengaruh hingga dewasa.8Anak-anak yang mengidap infeksi kronis Hepatitis B memiliki resiko tinggi untuk memiliki penyakit hati yang berat, termasuk karsinoma primer sel hati, seiring dengan bertambahnya usia. Pada umumnya jarang terjadi karsinoma sel hati pada anak-anak karena puncaknya adalah pada dekade ke-5 kehidupan, namun beberapa kasus dapat pula terjadi pada anak-anak. Resiko tertinggi umumnya terjadi pada bayi-bayi yang terpapar infeksi saat lahir atau pada awal-awal masa kanak-kanak.8Banyak penelitian telah dilakukan mengenai transmisi yang terjadi pada anak-anak dengan ibu yang memiliki status hbsag negatif.Transmisi dapat terjadi sebelum anak-anak tersebut menerima vaksinasi Hepatitis B sesuai jadwalnya. Resiko tertinggi terjadinya transmisi pada anak-anak dengan ibu yang status hbsagnya negatif adalah melalui terjadinya imigrasi.Ditemukan bahwa tanpa resiko persalinan yang tinggi, maka jarang terjadi infeksi virus Hepatitis B kronis pada perinatal, kecuali pada bayi-bayi dengan nilai Apgar yang rendah. Hal ini mungkin berhubungan dengan terjadinya peningkatan dan perbaikan pada perawatan sebelum kelahiran (antenatal care /ANC). Bagaimanapun juga, status karier pembawa hbsag positif merupakan faktor resiko ibu dan neonatus, terutama pada negara-negara berkembang dimana tingkat karier hbsag cukup tinggi. Dibutuhkan penelitian lebih lanjut untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya infeksi virus Hepatitis B kronis pada kehamilan dengan komplikasi pada populasi dengan tingkat infeksi virus Hepatitis B kronis yang tinggi.8,13Komplikasi Gagal hati akut , pada keadaan ini bisa di temukan adanya tanda-tanda ensefalopati, edema serebral tanpa edema papil, koagulopati dengan pemanjangan masa protombin, mutiple organ failure (acute distress syndrome (ARDS), aritmia jantung, asidosis metabolik, hipotensi, pendarahan gastro intestinal track, dan sindrom hepatorenal), asites, gagal hati akut lebih banyak terjadi pada wanita trisemester tiga dengan infeksi hepatitis E (10%-20%). Hepatitis kolestasis pada keadaan ini bisa di temukan ikterus disertai pruritus, anoreksia dan diarepersisten Hepatitis relaps, pada keadaan ini bisa di temukan artritis, vaskulitis (purpura), krioglobulinemia, pada sebagian kecilhepatitis A mengalami relaps dalam minggu-bulan setelah sembuh. Hepatitis fulminan Sirosis hat Hepatoma.6

Penatalaksanaan bayi dengan ibu hbsag positifPada umumnya bayi dengan ibu hbsag + memiliki nilai Apgar 1 menit dan 5 menit yang lebih rendah dibandingkan bayi normal. Hal ini dimungkinkan karena adanya kecenderungan bahwa bayi dengan ibu hbsag+ lahir prematur sebelum 34 minggu.4,8Status MaternalBayi dgn berat >= 2000 gramBayi dengan berat < 2000 gram

Hbsag (+) positifVaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahiranVaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahiran

Vaksinasi sebanyak 3 kali, yaitu pada usia 0, 2, dan 6 bulanVaksinasi sebanyak 4 kali, yaitu pada usia 0, 1, 2-3 bulan, dan 6-7 bulan

Periksa kadar anti hbs dan hbsag pada usia 9 dan 15 bulanPeriksa kadar anti hbs dan hbsag pada usia 9 dan 15 bulan

Jika hbsag dan anti hbs pada bayi negatif (-), berikan vaksinasi ulang 3 kali dengan interval 2 bulan, kemudian kembali periksa.Jika hbsag dan anti hbs pada bayi negatif (-), berikan vaksinasi ulang 3 kali dengan interval 2 bulan, kemudian kembali periksa

Jika kadar hbsag tidak diketahuiVaksin Hepatitis B (dalam 12 hari) dan HBIG (dalam 7 hari) jika hasil tes menunjukkan ibu hbsag +.Vaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam.

Segera periksa kadar hbsag ibuJika hasil tes hbsag ibu belum diketahui dalam 12 jam, berikan bayi vaksin HBIG.

Hbsag negatif (-)Sebaiknya tetap lakukan vaksinasi Hepatitis B segera setelah lahirVaksinasi Hepatitis B pertama dalam 30 hari setelah kelahiran jika keadaan klinis baik.

Vaksinasi 3 kali pada usia 0-2 bulan, 1-4 bulan, dan 6-18 bulan.Vaksinasi 3 kali pada usia 1-2 bulan, 2-4 bulan, dan 5-18 bulan.

Vaksinasi kombinasi Hepatitis B lainnya dapat diberikan dalam waktu 6-8 minggu.Vaksinasi kombinasi Hepatitis B lainnya dapat diberikan dalam waktu 6-8 minggu

Tidak diperlukan tes ulang terhadap kadar anti hbs dan hbsagTidak diperlukan tes ulang terhadap kadar anti hbs dan hbsag

Apabila status hbsag ibu tidak diketahui, maka bayi preterm dan BBLR harus divaksin Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. Karena reaksi antibodi bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram masih kurang bila dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gram, maka bayi-bayi kecil tersebut juga harus mendapat vaksin HBIG dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. Bayi-bayi dengan berat badan lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin HBIG secepatnya setelah status hbsag positif ibu diketahui, namun sebaiknya vaksin diberikan sebelum tujuh hari setelah kelahiran bayi tersebut.4,8Apabila diketahui bahwa ibu dengan hbsag positif, maka seluruh bayi preterm, tidak tergantung berapapun berat badan lahirnya, harus menerima vaksin Hepatitis dan HBIG dalam 12 jam setelah kelahirannya. Bayi dengan berat badan lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin Hepatitis B sesuai dengan jadwal, namun tetap harus diperiksakan kadar antibodi anti-hbs dan kadar hbsag nya dalam jangka waktu 3 bulan setelah melengkapi vaksinasinya. Jika kedua tes tersebut memberikan hasil negatif, maka bayi tersebut dapat diberikan tambahan 3 dosis vaksin Hepatitis B (ulangan) dengan interval 2 bulan dan tetap memeriksakan kadar antibodi anti-hbs dan hbsag nya. Jika kedua tes tersebut tetap memberikan hasil negatif, maka anak tersebut dikategorikan tidak terinfeksi Hepatitis B, namun tetap dipertimbangkan sebagai anak yang tidak berespon terhadap vaksinasi. Tidak dianjurkan pemberian vaksin tambahan.4,8Bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram dan lahir dari ibu dengan hbsag positif mendapatkan vaksinasi Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahiran, dan 3 dosis tambahan vaksin Hepatitis B harus diberikan sejak bayi berusia 1 bulan. Vaksin kombinasi yang mengandung komponen Hepatitis B belum diuji keefektifannya jika diberikan pada bayi yang lahir dari ibu dengan hbsag positif. Semua bayi dengan ibu hbsag positif harus diperiksan kadar antibodi terhadap antigen Hepatitis B permukaan (anti-HBS, atau Hepatitis B surface antigen) dan hbsag pada usia 9 bulan dan 15 bulan, sesudah melengkapi serial imunisasi HBV. Beberapa pendapat mengatakan bahwa tes serologis terhadap antigen dan antibodi tersebut dapat dilakukan 1-3 bulan setelah selesai melaksanakan serial imunisasi Hepatitis B.4,8Menurut meta-analisis terkini pemberian segera vaksin baik berupa rekombinan maupun vaksin plasma yang diikuti pengulangan pada bulan kedua dan keenam sejak kelahiran bayilahir dari ibu dengan hbsag positif dapat mengurangi kejadian dari Hepatitis B bila dibandingkan dengan pemberian placebo (RR 0,28, 95% CI 0,20-0,40), sedangkan vaksinasi ditambah pemberian hbig mengurangi kejadian lebih banyak lagi (RR 0,54, 95% CI 0,41-0,73). Angka dari penelitian ini menegaskan pemberian vaksinasi dapat menurunkan kejadian sebanyak hampir 30%, sedangkan pemberian vaksin ditambah hbig dapat menurunkan angka kejadian hingga 50%.4,8Banyak alasan yang mendukung pemberian vaksin Hepatitis tersebut. Bayi-bayi preterm yang dirawat di rumah sakit seringkali terpapar oleh berbagai produk darah melalui prosedur-prosedur bedah yang secara teoritis tentu saja meningkatkan predisposisi terkena infeksi. Pemberian vaksin lebih awal juga akan memperbaiki jika status maternal hbsag positif dan juga menghindarkan terpaparnya bayi dari anggota keluarga lainnya yang juga hbsag positif. Hal ini juga menyingkirkan kemungkinan adanya demam yang disebabkan oleh pemberian vaksin lainnya.Usia kehamilan kurang bulan dan kurangnya berat badan lahir bukan merupakan pertimbangan untuk menunda vaksinasi Hepatitis B. Beberapa ahli menganjurkan untuk tetap melakukan tes serologis 1-3 bulan setelah melengkapi jadwal imunisasi dasar.4,8

Imunoprofilaksis untuk Hepatitis BImunisasi sesuai jadwal pada anak-anak dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi. Untuk mengurangi dan menghilangkan terjadinya transmisi Hepatitis B sedini mungkin, maka dibutuhkan imunisasi yang sifatnya universal. Secara teoritis, vaksinasi Hepatitis B dianjurkan pada semua anak sebagai bagian dari salah satu jadwal imunisasi rutin, dan semua anak yang belum divaksinasi sebelumnya, sebaiknya divaksin sebelum berumur 11 atau 12 tahun.8Imunoprofilaksis dengan vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin Hepatitis B segera setelah terjadinya kontak dapat mencegah terjadinya infeksi setelah terjadi kontak dengan virus Hepatitis B. Sangat penting dilakukan tes serologis pada semua wanita hamil untuk mengidentifikasi apakah bayi yang dikandung membutuhkan profilaksis awal, tepat setelah kelahirannya untuk mencegah infeksi Hepatitis B yang terjadi melalui transmisi perinatal.Bayi yang menjadi karier HBV kronis karena imunoprofilaksis yang tidak sempurna, kemungkinan besar terinfeksi saat berada dalam kandungan, atau ibu bayi tersebut memiliki jumlah virus yang sangat banyak atau terinfeksi oleh virus yang telah bermutasi dan lolos dari vaksinasi.Apabila infeksi telah terjadi transplasenta, vaksin hbig dan HBV tidak dapat mencegah infeksi.8Prognosis Virus hepatitis B menyebabkan hepatitis akut dengan pemulihan dan hilangnya virus, hepatitis kronis nonprogresif, penyakit kronis progresif yang berakhir dengan sirosis, hepatitis fulminan dengan nekrosis hati masif, keadaan pembawa asimtomatik, dengan atau tanpa penyakit subklinis progresif. Virus ini juga berperan penting dalam terjadinya karsinoma hepatoselular.2KesimpulanBayi dan anak-anak memiliki faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV melalui transfer perinatal dari ibu dengan status hbsag positif. Transmisi virus secara vertikal atau dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal. Imunisasi kepada neonatus harus segera di berikan serta pemberian imunisasi sesuai jadwal pada orang-orang dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi. Daftar pustaka 1. Manuaba iac, manuaba bgf, manuaba idg. Buku ajar patologi obsetri. Jakarta; penerbit buku kedokteran egc. 2009. H 252. Supartondo. Setiyohadi b. Anamnesis. In: aru w.s, bambang s, idrus a, marcellus sk, siti s, editors. Ilmu penyakit dalam. 6th ed, jilid 1. Jakarta: interna publishing; 2009.p.25-8.3. Bickley l.s. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. 5th ed. Jakarta: egc; 2006. H.155-75.4. Baley Jl, Leonard Eg, 2005,The Immunologic Basis For neonatalimmunizations,http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/6/10/e463#sec25. Coleman PF, 2006, Detecting Hepatitis B Surface Antigen Mutants,http://www.medscape.com/viewarticle/522896_4, di unduh 09 juni 20146. Ndraha S. Bahan ajar gastroenterohepatologi. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana; 2013.h.144.7. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit dalam Edisi 4, jilid I. Jakarta: Interna Publishing. 2009. H.653-8.8. Freij BJ, Sever JL. 1999, Hepatitis B. In: Avery GB, Fletcher MA, macdonald MG, eds.Neonatology, Pathophysiology and Management of the Newborn.5th ed.Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; p1146-9.9. . Hardjoeno, H. 2007. Interprestasi Hasil Tes Laboraturium Diagnostik. Jakarta : EGC. H124-4610. Behrman RE & Kliegman RM. Ilmu kesehatan anak nelson. Vol. 2. Wahab AS, penerjemah. Jakarta: EGC; 2000. Hal. 1120-3.11. Sanityoso A. Hepatitis viral akut. Dalam: Sudoyo AW dkk, penyunting. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Edisi Ke-4. Jakarta; Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI: 2006. Hal. 429-434.12. Juffrie M, soenarto SSY, oswari H, et all. Buku ajar gastroenterologi hepatologi jilid 1, cetakan 1IDAI. Jakarta; badan penerbit IDAI.2010.h.105-16 13. Hidayat B, 2001, Hepatitis B. In:Ranuh IGN et.al., Buku Imunisasi di Indonesia, 1sted.IDAI:Jakarta, p83-617