Blok Kedokteran Komunitasdr. Alfaina Wahyuni, Mkes,SpOG

Setiap peristiwa obgin bersifat multifaktorial perlu pendekatan aspek sosialObginsos = obgin + ilmu humaniora epidemiologi klinik, antropologi, seksualitas, hak reproduksi, demografi, dll

Obginsos Ilmu yg mempelajari timbal balik antara alat & fungsi reproduksi dan lingkungannya terutama lingkungan sosial

Tujuan makro: hospital without a wall Tujuan mikro: penyelesaian problem individu melalui pendekatan biomedis & psikososiospiritual

Ruang lingkupHak reproduksi perempuanKeluarga BerencanaAngka Kematian IbuAudit Maternal PerinatalKehamilan Risiko Tinggi Kesehatan Remaja dan Reproduksi

Perlindungan hak reproduksi perempuan

Kesehatan reproduksi perempuan merupakan hak dasar perempuanHak kesehatan perempuan terkait dengan pendidikan dan hak kesehatan anak perempuan

International Conference on Popoulation & Development (Kairo, 1994)Tiap wanita mempunyai hak untuk menentukan kapan dia hamil, berapa jumlah anak yang diinginkan, jenis kontrasepsi dan bagaimana dia ingin merencanakan keluarganya

Status subordinasi perempuan terhadap laki-laki menyebabkan mereka tidak terbiasa & berani menentukan nasib kesehatan mereka sendiri

3 kepincangan sosial yg berpengaruh terhadap kespro perempuanKepincangan status ekonomiBertahannya ketidaksetaraan gender dan diskriminasiKepincangan lainAnak perempuan ditolak haknya dlm memenuhi standart kesehatannya (budaya boy preference, female genital mutilation)Mengawinkan perempuan diusia muda, edukasi seks remaja yang kurang

Kepincangan lain....Perempuan tidak punya hak memilih kontrasepsiDilema aborsi amanBelum terpenuhinya hak untuk menjalani kehamilan & persalinan yang amanKekerasan terhadap perempuan, KDRT

Perlu sistem pelayanan yang peka terhadap isu gender dan memperhatikan kebiasaan & budaya perempuan yang merugikanTiap wanita mempunyai akses pelayanan kesehatanPerlu hubungan baik antara dokter- pasien perempuan yang baik Menunjukkan respek terhadap perempuanMendorongnya untuk berani menceritakan kondisinya

4 Prioritas Kesehatan Reproduksi Kesehatan Ibu dan Anak Baru LahirKeluarga BerencanaKesehatan Reproduksi RemajaPencegahan PMS, HIV / AIDS

Paket Kesehatan Reproduksi EsensialPONEK dan PONED diadakan bertujuan untuk menghindari rujukan yang lebih dari 2 jam dan untuk memutuskan mata rantai rujukan itu sendiri. PONED (Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Dasar) di puskesmasPONEK (Pelayanan Obstetri Neonatus Esensial Kegawatan) di RS

PONEDPelayanan Obstetri Neonatus Essensial Dasar. PONED dilakukan di Puskesmas induk dengan pengawasan dokter. Petugas kesehatan yang boleh memberikan PONED yaitu dokter, bidan, perawat dan tim PONED Puskesmas beserta penanggung jawab terlatih. Pelayanan PONED: 1.Injeksi antibiotika 2.Injeksi uterotonika 3.Injeksi sedativa 4.Plasenta manual 5.Ekstraksi vacuum

PONEDPuskesmas PONED adalah puskemas yang memiliki fasilitas atau kemampuan untuk melakukan penanganan kegawatdaruratan obstetri dan neonatal dasar serta termasuk dalam Puskemas yang harus siap 24 jam.puskesmas perawatan dan sudah berfungsi menolong persalinan, dapat dijangkau dengan waktu tempuh paling lama 2 jam dengan transportasi umum setempat dan minimal terdiri dari 1 dokter, 1 bidan dan 1 orang perawat yang tinggal di sekitar lokasi Puskesmas.1.558 Puskesmas PONED tapi hanya 1.330 yang aktif, setiap kabupaten diharapkan ada 4 Puskesmas PONED.

Indikator kelangsungan dari PUSKESMAS PONED adalah : 1.Kebijakan tingkat PUSKESMAS 2.SOP (Sarana Obat Peralatan) 3.Kerjasama RS PONED 4.Dukungan Diskes 5.Kerjasama SpOG 6.Kerjasama bidan desa 7.Kerjasama Puskesmas Non PONED 8.Pembinaan AMP 9.Jarak Puskesmas PONED dengan RS

PONEKPelayanan Obstetri Neonatus Essesnsial Komprehensif.Kriteria Rumah Sakit PONED yaitu : 1.Ada rawat inap 2.Ada Puskesmas binaan Rumah Sakit tipe C

*Evaluasi PONED & PONEK (Tety Rachmawati, dkk< 2006)SDM : jumlah dan penempatan belum memenuhi kebutuhanSarana , prasarana masih kurangPemanfaatan puskesmas PONED dan RS PONEK belum maksimalMasyarakat cukup puas thdp keberadaan pusk PONEDMasih ada Hambatan dalam pelaksanaan pusk PONED dan RS PONEK

PONED dan PONEK Jakarta, 7 Agustus 2006.*RekomendasiPuskesmas PONEDSK penempatan peserta pelatihan PONEDKebijakan yang mendukung pelaksanaan PONED dan adanya perlindungan hukumPelatihan dan pembinaan berkesinambunganMemaksimalkan Marketing Public RelationMemaksimalkan Program Pelayanan Emergensi Neonatal Rumah Sakit PONEKSK PONEKKoordinasi Dinas kesehatan dan Rumah sakitKoordinasi dalam upaya ketersediaan darah dengan PMI

PONED dan PONEK Jakarta, 7 Agustus 2006.

KEHAMILAN DAN PERSALINAN RISIKO TINGGI

Definisi

Ibu hamil dengan risiko tinggi Ibu hamil yang mengalami risiko atau bahaya yang lebih besar pada waktu kehamilan maupun persalinan, bila dibandingkan dengan ibu hamil yang hamil normal.

Kehamilan & persalinan risiko tinggi

Faktor risiko:DemografiMedisObstetrikPerilaku

Demografi1. Umur ibu 352. Tinggi badan ibu

Faktor medis & obstetrik Riwayat penyakit (DM, tiroid, infeksi, penyakit jantung & paru, hipertensi, dll)Riwayat abortus & kehamilan ektopikRiwayat penyakit trofoblasRiwayat JTL(janin tumbuah lambat), IUFD atau kematian neonatalRiwayat bayi besar, SCRiwayat kelainan kongenital

7. Riwayat perdarahan setelah melahirkan8. Perdarahan pada waktu hamil9. Adanya kesulitan pada kehamilan atau persalinan yang lalu 10.Kepala pusing hebat11.Pembengkakan pada tubuh12.Keluar air ketuban pada waktu hamil

Kondisi obstetrik sekarangGrandemultigravidaANC < 4 kaliPersalinan preterm & postterm KPD (ketuban pecah dini)Preeklamsia & eklamsia

6. Polihidramnion & oligohidramnion7. Perdarahan antepartum8. Anemia (Hb 13 g/dL)

Perilaku1. Merokok2. Alkohol3. Pecandu obat-obatan

Persalinan risiko tinggiPartus lama atau macetEkstraksi vakum, forsepGawat janinSC atau riwayat SCInduksi & stimulasi

MalpresentasiJTL atau janin besar8. Gemeli9. DKP atau ibu pendek (

Bahaya apa saja yang dapat ditimbulkan akibat Ibu hamil dengan risiko tinggi ?

Bayi lahir belum cukup bulanBayi BBLRKeguguran (abortus)Persalinan tidak lancar/macetPerdarahan sebelum dan sesudah persalinanPreeklamsia/EklamsiaKematian Janin, bayi atau ibu

Bagaimana pencegahan kehamilan risiko tinggi dapat dilakukan ?

ANC sedikitnya 4 kali (1x TM I, 1x TM 2, 2x TM 3)Pelayanan standar minimal ----- 7 T: Timbang, Tekanan darah, Tinggi fundus uteri, Toxoid tetanus lengkap, Tablet besi, Tes terhadap PMS, Temu wicara.Risiko tinggi pemeriksaan harus lebih sering dan lebih intensif. Sistem Rujukan : bidan puskesmas dirujuk ke RS

BANYAK KENDALA

Kematian MaternalDefinisi: kematian ibu yang ada hubungannya dengan kehamilan, persalinan dan nifas sampai 42 hari post partumPenyebab:Kematian obsteri langsung (Direct obstetric death) perdarahan, PE/E, infeksiKematian obsteri tidak langsung (Indirect obstetric death) penyakit jantung , DM dllKematian yang tidak berhubungan dengan obstetri (Non related obstetric death) kecelakaanSifat: Avoidable atau unavoidable, di tingkat mana (primer, sekunder atau tersier)

PENYEBAB LANGSUNGPerdarahan (52-67%)Preeklamsia/eklamsia (30,43%)Infeksi/sepsis (17,39%)

NO.Kab/KotaJUMLAH KASUS KEMATIAN IBUJUMLAH TOTALKEMATIANHAMILMELAHIRKANNIFASIBU 1234561.Kota Yogyakarta12472.Kab. Bantul091103.Kab. Kulonprogo01344.Kab.Gunungkidul41495.Kab. Sleman101213Provinsi DIY 6132443

Faktor yang mempengaruhi Kematian MaternalDeterminant jauh (Faktor demografik) Umur, paritas, jarak kehamilanDeterminant dekat (Faktor medis)Penyakit dan komplikasi kehamilan: PE/E, Perdarahan, infeksi, trauma persalinan dllDeterminant antara Faktor social, ekonomi, geografi: Ketidak tahuan, kebodohan, kemiskinan, keterlambatan mengambil keputusan, jarak, transportasi dllFaktor pelayanan kesehatan: Infrastruktur, SDM, Koordinasi antar instansi, Keterlibatan stake holder (Bupati, Camat, Lurah, Dokter, Bidan dll)Sistem rujukan

FAKTOR-FAKTOR PENYEBAB TINGGINYA AKI Penyebab langsung obstetri perdarahan, pre/eklampsia, infeksi, partus lamaKeadaan-keadaan yang memperburuk kesehatan ibu hamil dan melahirkan dan secara tidak langsung ikut mempengaruhi tingginya AKI.Penyakit infeksi (malaria, TBC) Nutrisi yang jelek, anemiaJarak kelahiran terlalu dekatParitas tingiUmur ibu melahirkan terlalu muda atau terlalu tua.

Faktor-faktor lain yang melatarbelakangi kematian:Perilaku masyarakat yang belum mempraktekkan pola hidup sehat, yang dipengaruhi oleh:Sosio budaya/tradisiEkonomiPendidikanStatus wanitaLingkunganKomitmen politis pemerintah Geografi/transportasi

Kemampuan dan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan.Masih adanya kelemahan yang mencakup :Manajemen operasional pelayanan obstetri (Asuhan Persalinan Normal/Standar Pelayanan Kesehatan, PONED dan PONEK).Kemampuan dan jumlah petugas kesehatanSarana, prasarana dan obat-obatan terutama untuk kegawatdaruratan

4 TerlaluTerlalu mudaTerlalu tuaTerlalu seringTerlalu banyak

Terlambat DETEKSI DINI adanya risiko tinggi pada ibu hamil di tingkat keluarga.Terlambat untuk MEMUTUSKAN mencari pertolongan pada tenaga kesehatan.Terlambat untuk DATANG di fasilitas pelayanan kesehatanTerlambat untuk mendapatkan PERTOLONGAN PELAYANAN KESEHATAN yang CEPAT dan BERKUALITAS di fasilitas pelayanan kesehatan.4 TERLAMBATAmbulan antik

Menurunkan AKI1987: International Conference on Maternal Death di Kenya: Safe motherhood tidak berhasil karena program terlalu luas2000, Making Pregnancy safer terbatas pada sektor kesehatan2000: 8 Millenium Development Goals (2014: AKI 118/100.000 kelahiran hidup; AKB 24/100.00 kelahiran hidup)

Peningkatan pelayanan kesehatan primer menurunkan AKI 20%Sistem rujukan yang efektif menurunkan sampai 80 %

MENURUNKAN AKIAKI turun 20%AKI turun 80%

Safe motherhood (1994): Suatu usaha untuk menyelamatkan kehamilan yang mengancam jiwa ibu/janin sebagai akibat langsung kehamilan/persalinannya

PELAYANAN KESEHATAN PRIMERPEMBERDAYAAN WANITAPELAYANAN KEBIDANAN DASARASUHAN ANTENATALPERSALINAN BERSIH & AMANSAFE MOTHERHOOD, 1994SAFE MOTHERHOOD

Safe Motherhood (1994) ada lima pilarKeluarga BerencanaAsuhan antenatal penilaian risiko tinggiPersalinan bersih dan amanAsuhan pasca keguguranPenatalaksanaan kegawatdaruratan obstetri

Making Pregnancy Safer

Strategi sektor kesehatan yang berfokus pada perencanaan sistematis & terpadu dalam melakukan intervensi klinsTarget: tahun 2010 AKI 125/100.000 & AKP 35/1000

Strategi : Rencana Strategis Nasional MPS 2001-2010

3 Pesan kunci MPS1. Setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih/terampil;2. Setiap komplikasi obstetri dan neonatal memperoleh pelayanan rujukan yang adekuat.3. Setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan dan penanganan komplikasi keguguran

Program Kesehatan untuk MEMPERCEPAT PENURUNAN AKI1. Peningkatan deteksi dan penanganan RISTI2. Peningkatan cakupan pertolongan/pendampingan3. Peningkatan sarana dan prasarana PKM4. Peningkatan pembinaan teknis bidan5. Pemantapan kerjasama Din Kes dan RS6. Pemantapan kemampuan pengelola KIA7. Peningkatan peran serta lintas program, sektor

INDIKATOR KEBERHASILAN1. Jumlah KM dan penyebab makin akurat2. Cakupan akses dan pelayanan ANC3. Cakupan persalinan yg ditolong/didampingi4. Adanya fasilitas pelayanan PONED&PONEK5. Proporsi RISTI yg ditangani adekuat6. Case fatality rate: kemat RISTI per th dibagi jumlah RISTI yg ditangani X 100%7. Persentasi bedah sesar thd seluruh persalinan

DESA SIAGA

PENGERTIAN DESA SIAGASI=SIAPPendataan dan mengamati seluruh ibu hamilSiap mendampingi ibu dan siap menjadi Donor DarahSiap memberikan bantuan kendaran untuk rujukanSiap membantu pendanaanBides selalu siap memberikan pelayanan MEMBANGUN KESADARAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM MENINGKATKAN KESEHATAN IBU, BAYI & ANAK

A = ANTARWarga desa, Bides dan Komponen lainnya dengan cepat dan sigap mendampingi dan mengantar ibu yg akan melahirkan bila memerlukan tindakan gawat darurat ke RSKelompok Bank Darah Desa siap mengirimkan minimal 4 orang calon Donor darah

GA = JAGAMenjaga ibu pada saat dan setelah melahirkanMenjaga kesehatan bayi yang baru dilahirkan

UNSUR DESA SIAGABidan desaFasilitatorPuskesmasAparat desaTokoh masyarakatTokoh agama

AMP: DefinisiAudit medis: analisis kritis, sistematik, berdasar bukti, untuk menilai:Outcome (Kematian dan kesakitan)Kualitas pelayanan (efektif dan efisien, aman, relevan, dan memuaskan)Prosedur SDMInfrastruktur Regulasi, dllSebuah proses yang siklik

Tujuan AMPUmumMenurunkan AKM dan AKPMeningkatkan mutu pelayananSebagai forum komunikasi dan koordinasi lintas sektoral

KhususMenentukan sebab kematian dan kesakitanMenelusuri jenis tindakan, dari sejak diagnosis, terapi sampai terjadi kematian (kesakitan)Menentukan jenis penyimpanganMenentukan di mana terjadi penyimpangan,Menilai ketersediaan alat, bahan, dan infrastruktur lainMenilai apakah avoidable atau unavoidableMenentukan jenis intervensiBukan untuk menyalahkan

AMP di Tingkat DATI IIAMP di RS tipe C Din Kes Dati II, direktur RS tipe C, dokter kebidanan dan anak, bidan terkait, dihadiri 20-30 orangHasil: Rekomendasi yang hrs dilaksanakan dan dievaluasi pd AMP berikutnyaAMP di PuskesmasKajian tingkat kecamatan, sekitar 20-30 orang, terdiri dari dokter Puskesmas & staf, Bidan desa dan Dukun yang terkait serta masyarakatKegiatan AMP dilakasanakan secara rutin tiap bulan.

ISI PERTEMUAN AMP DATI IILaporan tindak lanjut Rekomendasi AMP sebelumnyaInformasi statistik KM-P satu bulan terakhirKajian kasus morbid/mortal yang dianalisis secara sistematik, berdasarkan fakta (bukan opini), dengan melakukan cross-check kepada petugas terkaitNara sumber: dari RS Pendidikan Rekomendasi: kesimpulan hasil kajian kasus untuk dilaksanakan peningkatan pengetahuan & ketrampilan, sikap, tatalaksana, sarana, tenaga dan dana

Beberapa masalah AMPSumber dana tidak tepat waktu pencairannyaLaporan Otopsi Verbal Maternal-Perinatal tidak tepat waktu, kurang fokusDi beberapa Puskesmas dukun bayi masih berperan dalam pertolongan persalinan.

Kebijakan AMPPeningkatan mutu pelayanan KIA dilakukan secara terus menerus sambil meluaskan jaringanPeningkatan fungsi Dati II agar dapat memanfaatkan semua potensi untuk meningkatkan mutu pelayanan KIAPeningkatan kesinambungan antara pelayanan dasar (puskesmas) dan pelayanan di tingkat rujukan (RS Kabupaten)Peningkatan kemampuan manajerial dan ketrampilan teknis pada pengelola dan pelaksanaan KIA

Strategi AMPPeningkatan pelayanan program KIA melalui kendali mutu (salah satu dengan AMP)DKK sebagai fasilitator bekerja sama dengan RS Kabupaten dengan melibatkan Puskesmas dan unit KIAMembentuk tim AMP yang selalu mengadakan pertemuan rutin, termasuk menindak lanjuti temuan yang adaProgram KIA dibuat dengan mempertimbangkan temuan audit, sehingga berorientasi pada pemecahan masalah setempatPembinaan Puskesmas oleh DKK bekerja sama dg RS Kabupaten, dilaksanakan secara rutin sesuai kesepakatan AMP

Pelaksanaan AMP

1. Persiapan: menentukankasus yang menariklokasi dan kapan dilakukan AmpFormat pencataan dan pelaporan2. Pelakasanaan kegiatan: kegiatan berkalaKa Puskesmas dan Pelak. pelay. KIA di Puskesmas.SpOG dan SpA RS Kab dan staf pengelola terkait.Kadinkes dan staf pengelola program yang terkait.Pihak lain: bidan praktik swasta, petugas RM RS Kab.Konsultan Ahli dari RS Pendidikan3. Rekomendasi (rencana tindak lanjut)

Dapat diketahui penyebab medis dan non medis satu kematian maternalMendekatkan para pelaku KIA, hubungan lebih serasi, komunikasi (rujukan) lancarDinkes Kab dapat memberikan rekomendasi yang tepatTerkesan bahwa bidan banyak dipojokkanKesimpulan AMP di daerah, sering merupakan opini SpOGKeterbukaan, kejujuran dan kerahasiaan adalah inti dari satu audit. Jangan hasil audit disalah gunaan untuk kepentingan legal (tuntutan)Seseorang yang di audit, rasanya seperti seorang pesakitan

Pelajaran dari pelaksanaan AMP di beberapa daerah di Indonesia

**