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Bloqueios neuraxiais
Getulio R de Oliveira Filho Professor Doutor de Anestesiologia Departamento de Clínica Cirúrgica
Universidade Federal de Santa Catarina
Plano de aula • Definição • Tipos • Indicações • Anatomia aplicada • Técnica • Efeitos • Complicações transanestésicas e seu tratamento • Complicações tardias
Aula - bloqueios neuraxiais
• Interrupção temporária da condução nervosa nas raízes nervosas dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésico local nos espaço subaracnóideo ou peridural.
Aula - bloqueios neuraxiais
Definição
Uso clínico Indicações
• Procedimentos – Ginecológicos – Obstétricos – Hemorróidas – Membros Inferiores – Urológicos – Perineal e anal – Cirurgia torácica – Analgesia pós-‐operatória
• Torax • Abdome/pelve • membros
Vantagens • Analgesia normalmente
excede o tempo cirúrgico • Menor interferência com a
função pulmonar • Menor sangramento • Menor incidência de TEP • Menor reação endócrino-‐
metabólica ao trauma
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Anatomia aplicada
Aula - bloqueios neuraxiais
Coluna vertebral
aspectos posterior e
lateral
Anatomia aplicada
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Corte longitudinal da
coluna vertebral
Anatomia aplicada
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Corte longitudinal da
coluna vertebral
Anatomia aplicada
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Nervos espinhais
Anatomia aplicada
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Corte transversal da
coluna vertebral
Anatomia aplicada
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Corte transversal da coluna lombo sacral A medula do adulto termina em L2. A medula da criança termina em L3. O saco dural extende-se até S2
Sistema nervoso autônomo
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Ramos comunicantes do sistema nervoso simpáTco toracolombar
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Efeitos dos bloqueios neuraxiais • Cardiovascular
– Diminuição do retorno venoso – Diminuição da resistência vascular periférica – Diminuição da contraTlidade cardíaca (T1-‐T4)
• Respiratório – Mínimos se não houver bloqueio do nervo frênico (C3-‐C5)
• Trato GI – Aumento da moTlidade do tubo digesTvo – Discinesia gástrica = náuseas e vômitos
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Efeitos dos bloqueios neuraxiais • Atenuação da resposta neuroendócrina ao estresse cirúrgico por bloqueio da liberação de: – ACTH – corTsol – Adrenalina / noradrenalina – vasopressina – renina-‐angiotensiona-‐aldosterona
• Sistema urinário – Diminuição do fluxo sanguíneo renal
• dependente do débito cardíaco – Disfunção do músculo detrusor da bexiga (atonia)
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Efeitos respiratórios das cirurgias torácicas e abdominais
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Diminuição da função diafragmática
Diminuição d capacidade residual funcional
Atelectasia e hipoxemia
Oxigênio suplementar
O líquido cefalorraquidiano
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• Absorção de impacto no SNC • Volume (135 a 150ml) • Celularidade baixa • Pressão 5 a 15cm H2O (DL) • Densidade 1003 a 1009
O líquido cefalorraquidiano produção, circulação absorção
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O líquido cefalorraquidiano
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• volume (135 a 150ml) • celularidade baixa • pressão 5 a 15cm H2O (DL) • densidade 1003 a 1009
Anatomia aplicada Dermátomos
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Anatomia aplicada Tipos de fibras nervosas
Tipo Mielina Diâmetro (µ) Função
A - α ++ 6 -22 Motor eferente Propriocepção aferente
A - β ++ 6 - 22 Motor eferente Propriocepção aferente
A - γ ++ 3 -6 Reflexo espinhal eferente
A - δ ++ 1 - 4 Dor, temperatura Toque aferente
B + <3 Preganglionar autonômico
C - 0,3 – 1,3 Dor ,temperatura Pósganglionar autonômico Aula - bloqueios neuraxiais
• Fármacos – Raquianestesia
• Lidocaína 5% • Bupivacaína 0,5%
– Anestesia peridural • Lidocaína 2% com adrenalina 1:200.000 • Bupivacaína 0,5 ou 0,75% com ou sem adrenalina 1:200.000 • Ropivacaína 0,75% ou 1%
• Baricidade – Relação entre a densidade do anestésico local e a densidade do LCR
• Classificação quanto à baricidade – Isobáricos – Hipobáricos – Hiperbáricos Aula - bloqueios neuraxiais
Anestésicos uTlizados
Anestésicos uTlizados
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Preparo do paciente • Visita Pré-‐anestésica
– ConsenTmento – Contra-‐indicações – Medicação pré-‐anestésica
• Preparação do material – Fonte de oxigênio – Aparato para venTlação – Laringoscópio e lâminas – Tubos endotraqueais – Guias, cânulas – Cateteres para venopunção, etc
• Monitores • Desfibrilador • Resolução CFM 1806/2006
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Contra-‐indicações
Absolutas • Recusa. • Infecção local. • Distúrbio de Coagulação. • AnTcoagulantes
Rela5vas • Bacteremia. • Hipovolemia. • Desordens psicológicas e
neurológicas. • Infecção generalizada • Anormalidades anatômicas
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Posicionamento
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Bloqueio peridural
• Injeção do anestésico local no espaço peridural
• Ação predominante nas raízes dos nervos espinhais
• Bloqueio simpáTco pós-‐ganglionar – Fibras C
• Passagem trans-‐dural de anestésico local – Bloqueio medular
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Agulhas e catéteres para bloqueio peridural
Bloqueio peridural técnica
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Teste do Dogliotti -
Anestesia peridural técnica idenTficação do espaço peridural
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TESTE DE GUTIERREZ
Anestesia peridural sacral
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Bloqueio subaracnóideo raquianestesia
• Injeção de AL no espaço subaracnóideo • Ação nas raízes e na medula • Bloqueio simpáTco pré-‐ganglionar
– Fibras B
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Raquianestesia técnica
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Raquianestesia agulhas
Traumáticas
Atraumáticas
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Anestesia combinada raqui-‐peridural
Bloqueio diferencial • Fibras nervosas com diferentes funções possuem sensibilidade disTnta aos anestésicos locais
• Fatores implicados – Diâmetro e mielinização da fibra – Número dos canais de Na+ por unidade de superocie
– Comprimento da fibra exposto ao anestésico local – Posição da fibra na raíz-‐nervo
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Bloqueio diferencial
sensibilidade das fibras de acordo com a concentração do anestésico local no
meio
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Con
cen
traç
ão d
o A
L
Simpáticas
Dor
Tato
Motricidade
Bradicardia • Causa
– Bloqueio simpaTco cardíaco – Reflexo de Bezhold-‐Jarish
• Fatores prediTvos – Sexo masculino – Jóvem – ASA I – Nível de bloqueio sensiTvo > T7
• Tratamento: – Atropina – adrenalina
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Hipotensão arterial • Causa
– Bloqueio simpatico extenso – Hipovolemia
• Fatores preditivos – Sexo feminino – Idade superior a 45 anos – Nível de bloqueio sensitivo > T7
• Tratamento: – Efedrina – Fenilefrina – Noradernalina – Volume
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Complicações
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• Peridural – Punção de duramater
• Cefaléia pós-‐punção dural – Injeção subdural ou subaracnóidea acidental – Injeção intravascular de AL
• Toxicidade sistêmica do AL
• Raquianestesia – Cefaléia pós-‐punção dural – Lisão medular
• Punções acima de L2 – Sintomas neurológicos transitórios – Aracnoidite adesiva
Cefaleia pós-‐punção dural
• Causada por hipotensão liquórica • Cefaléia ortostáTca
– Occipital, retro-‐ocular, frontal – Tração de dura mater e nervos cranianos
• Estrabismo convergente – Tração de nervo abducente
• Zumbido e surdez – Tração do VIII par craniano
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Cefaleia pós-‐punção dural
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lesões durais causada por agulha de Touhy e por agulha atraumáTca
Cefaléia pós-‐punção dural fatores prediTvos
• Idade inferior a 40 anos • Sexo feminino • Gestação • Punções múlTplas • Agulhas calibrosas
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Cefaleia pós-‐punção dural incidência por faixa etária
IDADE INCIDÊNCIA (%) 10-‐19 10 20-‐29 16 30-‐39 14 40-‐49 11 50-‐59 8 60-‐69 4 70-‐79 2 80-‐89 3
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Cefaleia pós-‐punção dural incidência por calibre da agulha
CALIBRE DA AGULHA INCIDÊNCIA 16 18 19 10 20 14 22 9 24 6 25 3-‐4 27 <1
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Cefaléia pós-‐punção dural tratamento
• Repouso • Analgésicos:
– Acetaminofen – Dipirona
• Cafeína • Tampão sanguíneo peridural
– Cefaléia duradoura (>5-‐7 dias) – Incapacitante – Sinais neurológicos
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Conclusões • Definição • Tipos • Indicações • Anatomia aplicada • Técnica • Efeitos • Complicações transanestésicas e seu tratamento • Complicações tardias
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