bloqueos av
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Bloqueos aurículo-ventricularesR1C Javier Domínguez
Bloqueos AV
Manifestación de trastornos de la conducción AV.
Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
Bloqueos AV
Todos los grados de bloqueo pueden ser intermitentes o persistentes
El grado de defecto de conducción puede variar en ocasiones
Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
Bloqueos AV
Puede existir bloqueos por ejemplo avanzados o de tercer grado en ausencia de bloqueos de primer o segundo grado premonitorios
Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
CausasEnfermedad isquémica cardíaca• Con o sin Infarto
Enfermedades cardíacas infecciosas e inflamatorias• AR, LES,
esclerodermia, endocarditis, miocarditis
Enfermedades infiltrativas• Amiloidosis,
sarcoidosis
Procesos degenerativos• Fibrosis y esclerosis de
sistema de conducciónMalformaciones
congénitas Drogas y toxinas
Trastornos electrolíticos
Trastornos neuromiopáticos• Distrofia muscular
Procedimientos de ablación quirúrgica o con catéter• Trauma, isquemia
Issa ZF. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology. A Companion to Braunwald’s Heart Disease. 2nd Ed. Elsevier Saunders. 2012. Cp 9. 175-195
Presentación clínica
Síntomas a causa de Bradicardia Pérdida de sincronía AV
Síntomas episódicos Bloqueos paroxísticos
Bloqueos avanzados Intolerancia al ejercicio, fatiga, marieo,
angina, disnea, síncope.
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Historia natural Depende de la condición cardiaca subyacente Sitio del bloqueo y trastornos de ritmo contribuyen a
pronóstico Bloqueo 1er grado
Excelente pronóstico Poca progresión a bloqueo de 3er grado
Mobitz I Generalmente benigno
Mobitz II Alto riesgo de progresión a bloqueo avanzado o completo
Tercer grado Sin marcapasos: malo Con marcapasos: depende de enfermedad subyacente
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1er grado
Se manifiesta con PR mayor a 200mseg
Onda P no prematura
Todas las ondas P se conducen pero con retraso
QRS sigue a onda P posterior a intervalo PR prolongado y constante
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Sitio de bloqueo
Nodo AV
• Sitio mas común
• 87% de los casos con QRS angosto
• 90% de los casos cuando PR es mayor a 300mseg
Sistema HIS-Purkinje
• 45% de los casos en bloqueo de 1er grado + bloqueo de rama.
Atrio
• Alargamiento de onda P
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Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
Mobitz I
Se caracteriza por la prolongación sucesiva del intervalo PR hasta que una onda P se bloquea Fenómeno de Wenckebach
La onda P regresa a su valor de base y la secuencia comienza de nuevo.
Uribe Arango W. Duque Ramírez M. Medina Durango E. Electrocardiografía y arritmias. P. LA. Export Editores. Colombia. 2005.
Mobitz I
Este tipo de bloqueo usualmente se asocia a condiciones reversibles IAM inferior Fiebre reumática Betabloqueadores y la digital.
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DiagnósticoSe observa en los
monitoreos ambulatorios de 24
horas (Holter) durante las horas de la noche
No tiene implicación terapéutica.
Paciente asintomático con este tipo de
bloqueo.
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Mecanismo
Demora en alcanzar los ventrículos
El impulso se demora cada vez más y más en penetrar al nodo
Cada latido sucesivo cae cada vez más cerca del período refractario del nodo AV
El enlentecimiento progresivo
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Mecanismo
Periodo refractario relativo
anormalmente largo del nodo AV
Depende del tiempo de llegada de impulso al nodo
AV
Si llega de manera temprana al nodo AV tarda más en propagarse por el mismo – PR más
largo
Cada impulso atrial llega cada
vez más temprano
Prolongación del PR progresiva
Un impulso llega en periodo refractario absoluto
No conduce
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Mecanismo
El máximo incremento en la prolongación del intervalo PR ocurre entre el primero y el segundo ciclo
En los ciclos subsiguientes el incremento es cada vez menor
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EKG
Acortamiento de los intervalos RR a partir de la pausa que sigue al latido de escape
El ciclo largo (que contiene el latido de escape) es menos de dos veces el ciclo más corto
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Características
Incremento progresivo del PR
Intervalos R-R progresivamente menores
Pausa entre los complejo QRS de la onda P no conducida que es menor a
la suma de dos intervalos R-R
Acortamiento del intervalo PR después del bloqueo, comparado con el PR
previo al bloqueo
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Sitio de bloqueo
Casi siempre en nodo AV con QRS estrecho
En presencia de bloqueo de rama aun más probable que se encuentre en nodo AV
Intervalo PR muy largo, consistente con bloqueo en nodo AV
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Mobitz II
Presencia súbita de una onda P que no conduce a los
ventrículos
Sin prolongación previa del
intervalo PR
Nivel de bloqueo usualmente es
infranodal.
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EKG
Al menos dos impulsos auriculares regulares y consecutivos se conducen con el mismo intervalo PR antes de que se presente la onda P bloqueada
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Características
Intervalo PR
constante
Normal o prolonga
do
Todas las ondas P conducid
as
Falla súbita de un onda P por ser conducid
a
P-P constant
e
Pausa en la onda P
no conducida es igual al doble
del intervalo
P-P
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Características
No se puede diagnosticar si La primera P después de un latido
bloqueado está ausente Si el intervalo PR que sigue a la pausa es
más corto que los otros intervalos PR
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Características
Es menos común que el tipo 1 pero es más grave.
Usualmente se asocia con un patrón de bloqueo de rama. En presencia de un bloqueo de rama, puede progresar a un bloqueo AV completo con síncope
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Clínica
En la mayor parte de los casos este tipo de bloqueo se acompaña de síntomas Mareo Presíncope Síncope
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Sitio del bloqueo
Sistema HIS-Purkinje Casi siempre por debajo del nodo AV 30% en Has de Hiz, resto en las ramas
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Sitio de bloqueo
• Probablemente intranodal 2:1 con QRS angosto
• Probablemente intranodal 2:1 con QRS ancho
• Sugieren localización intra o infra Hisiano PR menor a 160mseg
• Sugieren intranodal PR mayor a 300 mseg
• Sugiere bloqueo intranodal La presencia de bloqueo de Wenckebach antes o después de episodio de
bloqueo 2:1
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Bloqueo AV 2:1Después de un complejo PQRS
normal sigue una onda P que no
genera complejo QRS
Se repite una y otra vez
Por lo tanto no hay forma de saber si este bloqueo es tipo Mobitz I ó
Mobitz IIUribe Arango W. Duque Ramírez M. Medina Durango E. Electrocardiografía y arritmias. P. LA. Export Editores. Colombia. 2005.
Características
PR es constante para los latidos conducidos
Tanto bloqueo tipo 1 y 2 pueden progresar a 2:1
2:1 puede regresar a tipo 1 o tipo 2
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Grado avanzado o alto grado
Presencia de dos o más impulsos
auriculares consecutivos que no alcanzan los
ventrículos
En presencia de frecuencia
auricular normalNo se presenta
latido de escape
Dos o más ondas P consecutivas que no se acompañen de complejo QRS
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Significado
Este tipo de bloqueo se considera como premonitorio de la inminencia de un bloqueo AV completo
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Sitio del bloqueo
Puede ser en nodo AV o sistema His-Purkinje cuando hay QRS estrecho
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3er grado
Ninguna onda P conduce hacia los ventrículos
El ECG muestra disociación AV Intervalos PP que no coinciden con los
intervalos RR Actividad auricular independiente de la
ventricular
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Características
Ondas P y complejos
QRS disociados
Cada uno a su ritmo de marcapaso
Relación P-R cambiante
constantemente
Ondas P a través de
todo el ciclo ventricular
Ritmo atrial siempre mayor al
ventricular
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Causas
Causas más comunes
Enfermedad de Lev• Calcificacióndel
sistema de conducción
Enfermedad de Lenegre • Cambios
esclerodegenerativos
Producen bloqueo de
rama bilateral.
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Causas
CardiomiopatíasEnfermedad
isquémica cardíaca aguda o crónica
Intoxicación digitálica
Combinación de medicaciones con potente efecto cronotrópico negativo• Betabloqueadores y
verapamilo o amiodarona
Fiebre reumática
El bloqueo AV congénito es causado por el ataque de los
anticuerpos matemos anti-Ro sobre el nodo
AV y el sistema de conducción.
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Causas Un estímulo vagal aumentado puede desencadenar bradicardia o bloqueo AV con función normal de los nodos SA y AV.• Intubación• Succión• Aumento de la presión intracraneana• Aumento marcado de la presión arterial • Micción• Defecación• Arqueadas • Vómito • Sueño
Estas bradiarritmias usualmente no requieren tratamiento pero en caso necesario responden muy bien a la atropina
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Sitio del bloqueo
La mayoría localizados en nodo AV Asociado a IAM, Beta bloqueadores,
bloqueadores de canales de Ca. His-Purkinje
QRS ancho con FC 20 a 40 lpm
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Surawicz, B. et al. Chou’s electrocardiography in clinical practice. Elsevier Saunders. 6th ed. Chap. 19. pp 456-480
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Ritmo de escape
Uno de los marcapasos subsidiarios o latentes asume el comando de la actividad eléctrica cardíaca
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Ritmo de escape
Si el comando lo toma el tejido de la
unión• Complejo QRS será
de aspecto y duración normal (ritmo idiojuncional)
Si el comando lo toma el Purkinje
ventricular • Complejo QRS será
de aspecto bizarro y el intervalo QRS estará prolongado
• Semejante a una extrasístole ventricular (ritmo idioventricular).
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