FRAKTUR DASAR ORBITA

BLOW OUT

I. PENDAHULUAN

Fraktur orbita pada maksilofasial merupakan fraktur yang sering ditemui.

Perawatannya tergantung dari aspek penatalaksanaan trauma kraniofasial. Untuk

Pasien, gejala dapat melemahkan, yaitu dua akibat utama dari diplopia dan

enophthalmos. Jika penatalaksanaannya tidak benar maka masalah kosmetik dan

fungsi menjadi mustahil untuk diperbaiki.(touseef)

Fraktur dasar orbita blow out dapat merupakan trauma yang berdiri sendiri

atau merupakan bagian dari kehancuran tulang wajah yang luas. Fraktur dasar

orbita blow out dapat timbul bersamaan dengan fraktur lengkung zygomatik,

fraktur daerah midfacial Le Fort II dan III, atau bersamaan dengan fraktur dinding

medial atau orbita rim. (Cohen,2005; Williams1994)

II. ANATOMI

Orbita adalah bangunan tulang yang melindungi bola mata. Bangunan ini

berbentuk dasar piramida segiempat dengan ujung berada di apex orbital

Orbita dibentuk oleh batas antara rongga kranium dan wajah bawah.

Tulang pembentuknya adalah :

Frontal

Zygoma

Maxilla

Ethmoid

Sphenoid

Palatina

1

Lakrimal

Gambar 1. Tulang pembentuk orbita.

Tulang pembentuk orbita memiliki kekerasan yang bebeda-beda, hal ini

dapat dilihat dari tabel berikut :

Kuat LemahEthmoid +Frontal +Lacrimal +Maxilla +Palatine +Sphenoid +Zygomatic +

Tabel 1. Tujuh tulang orbita dan kekuatannya

2

Lingkar orbita dibentuk oleh tulang kortikal yang padat yang umumnya

melindungi isi orbital dan bola mata dari trauma tumpul. Adapun isi orbita

diantaranya adalah bola mata, otot, syaraf, pembuluh darah, jaringan lemak, dan

kelenjar air mata.

Otot-otot ekstrinsik bola mata berjumlah 6 otot, 4 buah otot lurus dan 2

buah otot serong, yaitu : M. rectus oculi medialis, M. rectus oculi lateralis, M.

rectus oculi superior, M. rectus oculi inferior, M. oblique oculi superior, M.

oblique oculi inferior.

Gambar 2. Muskulus ekstra okular

Muskulus ekstra okular ini disuplay oleh nervus cranialis. Nervus cranialis

III occulomotor nervus mensuplay superior, inferior, medial rektus dan muskulus

obliqua inferior, nervus cranialis IV trochlear mensuplay obliqua superior, nervus

cranialis VI mensuplay lateral rektus.

3

Orbita juga memiliki nervus penting yang melintasi sepanjang dan sekitar

struktur orbital. Contohnya nervus trigeminal yang memiliki cabang ophtalmic di

aspek superiordan cabang maksilaris yang berjalan di bawah dasar orbita.

Trauma atau kerusakan iatrogenik dapat menyebabkan hypothesia wajah.

Problematika yang umumnya ditemui pada fraktur dasar orbita adalah hypothesia

saraf infraorbita.

Gambar 3. Nervus dan arteri pada orbita

III. ETIOLOGI dan MEKANISME

Fraktur dasar orbita blow out yang murni (fraktur dasar orbita yang berdiri

sendiri), terjadi karena jejas benturan terhadap bola mata dan kelopak mata atas.

Benda yang membentur biasanya cukup besar untuk tidak mengakibatkan

perforasi bola mata dan cukup kecil untuk tidak mengakibatkan fraktur rim orbita.

Fraktur dasar orbita blow out saja atau bersamaan dengan fraktur tulang wajah

lainnya paling sering ditemukan pada fraktur midfasial, setelah fraktur nasal.

Mekanisme terjadinya fraktur blow out terbagi menjadi dua teori, yaitu :

4

1. Teori Buckling

Dalam teori ini dikemukakan bahwa jika kekuatan membentur lingkaran

orbita, kekuatan tersebut akan menyebabkan dinding orbita mengalami efek

beriak. Kekuatan yang membentur lingkar tersebut akan menyalurkan

dayanya ke tulang yang palinglemah, dinding yang tipis seperti kertas

(terutama dasar), menyebabkan tulang tersebut berubah bentuk dan bahkan

fraktur. LeFort I menjelaskan mekanisme penjalaran ini dan 70 tahun

kemudian penelitian Fujino membantu menjelaskannya

Gambar 4. Teori Buckling

2. Teori Hidrolik

Teori ini dikemukakan oleh Pfeiffer tahun 1943 sebagai perbandingan atas

hipotesis LeFort. Ia menyimpulkan bahwa sangat jelas tekanan benturan

diterima oleh bola mata disalurkannya ke dinding orbita dengan fraktur

yang lembut. Oleh karena itu dibutuhkan tekanan pada bola mata untuk

menyebabkan luka secara langsung.

5

Gambar 5. Teori hidrolik

IV. TANDA-TANDA KLINIS

Tanda klinis klasik Fraktur orbita adalah :

- Diplopia yang disebabkan oleh restrictive strabismus

- Mati rasa pada daerah infra orbita disebabkan kontusio saraf yang bersebelahan

dengan atau terletak pada lokasi fraktur

- Ekimosis periorbita

Penemuan saat pemeriksaan

- Enophthalmos atau exophthalmos

- Motility mata terbatas (terutama dengan gerakan mata terbatas) Nyeri

(terutama dengan pergerakan okular vertikal)

- Pembengkakan kelopak mata (memburuk setelah pukulan pada hidung) dengan

emphysema subcutaneous

- Parestesis infraorbital, hypesthesia gusi dan bibir atas

- Step-off yang jelas pada lingkaran tulang orbita

- Daerah yang lunak

Kebanyakan penderita yang mengalami trauma dasar orbita blow out

mempunyai gambaran sebagai berikut :

1. Berkurangnya kemampuan visual.

6

2. Blepharoptosis.

3. Diplopia binocular vertical atau oblik.

4. Hyperthesia ipsilateral, dysesthesia atau hyperalgesia sesuai dengan distribusi

n. infraorbitalis.

5. Epistaksis

6. Pembengkakan pada kelopak mata setelah meniupkan udara ke hidung

7. Edema dan ecchymosis periorbita yang disertai dengan rasa sakit merupakan

gejala dan tanda eksternal.

8. Enophtalmos mungkin juga terlihat tapi awalnya terjadi pembengkakan

jaringan disekelilingnya. Pembengkakan juga akan membatasi gerak otot

ekstraokuler

9. Proptosis juga bisa terjadi dari perdarahan retrobulbar atau peribulbar.

10. Tenderness pada saat palpasi orbita, juga dapat merasakan step pada tulang

orbital rim.

Penanganan blowout fracture

Indikasi pembedahan dari blowout fraktur :

- Diplopia

- Enopthlamos, lebih dari 2 mm

Penanganan blow out fraktur sebaiknya dilakukan sesegera mungkin setelah

kita mengetahui bahwa itu membutuhkan perbaikan. Adanya blowout fraktur itu

sendiri bukan merupakan indikasi untuk pembedahan. Jika kita dapatkan blowout

fraktur dengan diplopia, tetapi tidak terdapat enopthalmos, tunggu 5 hari untuk

melihat apakah diplopianya berubah atau tidak. Sering sekali pembengkakan dan

perdarahan didalam rongga orbita mereda, pergerakan bola mata membaik dan

diplopia menghilang. Jika diplopia tidak menghilang, lakukan force duction test

untuk menentukan apakah diplopia ini dikarenakan paresis otot atau retriksi. Jika

bola mata dapat bergerak bebas, maka didapatkan parese otot. Bandingkan mata

kanan dan kiri untuk simetrisnya jika retriksi tidak nyata.

7

Jika diplopia membaik dan retriksi minimal, tunggu beberapa hari untuk

perbaikan dipolpia. Pada anak-anak dan remaja, sebaiknya perbaikan blowout

fracture dengan restriksi dilakukan sesegera mungkin, karena jaringan parut dapat

terjadi dengan cepat. Jika restriksinya sangat nyata dan secara subyektif tidak

terdapat perbaikan seperti berkurangnya pembengkakan, sebaiknya segera

dilakukan pembedahan. Pasien dengan parese otot pembedahan bukan merupakan

indikasi.

Jika pada awal pemeriksaan didapat enophthalmos, lakukan CT scan.

Biasanya didapat fracture yang besar dasar orbita, pembedahan dilakukan untuk

mengjoreksi enopthalmos. Tidak perlu menunggu terlalu lama. Jika enohthalmos

berkembang selama minggu pertama, curiga ada fracture yang bear. Lakukan

pengukuran dengan ukuran mata kiri dan kanan lebih dari 2 mm lakukan

pembedahan untuk koreksi enophtalmosnya,

Hypestesia saraf infra orbital bukan merupakan indikasi pembedahan.

Kebanyakan mati rasa ini akan hilang dalam waktu 6-12 bulan.

Jadi tujuan dari perbaikan blowout fracture adalah :

- Membebaskan jaringan orbital yang terperangkap

- Mengembalikan volume orbital menjadi normal.

VII. PEMERIKSAAN RADIOLOGIS

Penegakan diagnosis selain dari temuan klinis dilakukan dengan bantuan

pemeriksaan penunjang, antara lain yaitu :

1. Foto AP orbita biasanya diambil dengan berbagai variasi angulasi sinar.

8

Gambar 6. Foto fraktur orbita kiri

2. Paling umum digunakan adalah proyeksi Cadwell dan Waters. Proyeksi

Caldwell memperlihatkan visualisasi dasar orbita dan prosessus zygomatiko-

orbitalis diatas densitas petrosus pyramidalis. Gambaran yang lebih luas dari

orbita bisa didapatkan dari proyeksi waters. Proyeksi ini menempatkan petrosus

piramidalis di bawah sinus maksilaris sehingga memudahkan evaluasi dasar

orbita, prolaps isi orbita, dan tingkat cairan udara dalam sinus maksilaris.

3. CT scan masih merupakan pemeriksaan imaging yang dipilih untuk

evaluasi trauma orbita karena kemampuannnya untuk melihat detail struktur

tulang, walaupun MRI bisa memperlihatkan detail regio orbita dengan sangat

halus. . (Cohen,2005; Williams1994)

Gambar 7. Fraktur dasar orbita kanan dan ekstensi posterior dasar orbita

9

Jika CT scan mempunyai hasil yang samar-samar saat mengevaluasi

pasien yang dicurigai terjadi entrapment, dilakukan test forced duction yaitu

dengan menilai secara langsung kemampuan atau ketidak mampuan lebih jauh

mata saat pasien disuruh melirik ke atas, test ini dapat menghasilkan konfirmasi

klinis yang penting mengenai adanya otot atau jaringan yang terperangkap.

Gambar 8. Forced duction test

VIII. TERAPI

Ada beberapa jalan yang merupakan akses ke dinding orbita. Hal ini

tergantung dari tipe fraktur, luas fraktur, pertimbangan estetik dan perkiraan

luasnya sayatan

Pada dasar orbita, akses surgikal terbagi menjadi

Subcilliary

Subtarsal

Transconjuctival

Pendekatan-pendekatan ini berdasarkan langkah-langkah yang dibuat dalam

bidang yang terlibat: kulit, obicularis occuli dan periosteum. Hal ini akan

10

mengurangi resiko pembentukan jaringan parut dan pemendekan kelopak mata

bawah atau pembalikan yang dikenal sebagai ectropion

Pendekatan Subcilliary dan sub tarsal sangat mirip. Perbedaannya hanya

dimana insisi dibuat.

1. Pendekatan Transkonjungtival

Pendekatan ini diawali dengan incisi curvilinear kira-kira 3 mm dibawah

tarsal plate paralel terhadap tonjolan kelopak mata (lid punctum) bawah.

Gambar 9. Pendekatan Transkonjungtival.

Keuntungan metoda ini yaitu tidak adanya jaringan parut yang terlihat dan

mengurangi resiko retraksi kelopak mata bawah. Kerugiannya adalah keterbatasan

akses.

2. Pendekatan Kutaneus

Pendekatan kutaneus dimulai dengan elevasi flap kulit-otot melalui incisi

2-3 mm di bawah kelopak mata bawah. Angkat diseksi ini ke anterior terhadap

septum orbita hingga orbita rim terlihat.

Incisi periosteum dan bebaskan dari perlekatannya terhadap tulang seperti

yang digambarkan pada pendekatan transkonjungtival.(Booth,2003; Cohen,2005;

Williams1994)

11

Gambar 10. Pendekatan Kutaneus

3. Pendekatan Transantral

Pendekatan transantral membuat akses terhadap dasar orbita melalui sinus

maksilaris.

Gambar 11. Pendekatan transantral

12

IX. KESIMPULAN

Fraktur dasar orbita blow out bisa terjadi bersamaan dengan fraktur pada

daerah wajah lainnya. Jenis fraktur ini sering menimbulkan komplikasi berupa

enophtalmos, diplopia, dan emfisema, namun pemeriksaan klinis terkadang sulit

dilakukan karena adanya edema di daerah orbita, oleh karena itu perlu dilakukan

evaluasi radiologis secara seksama.

Pendekatan bedah pada kasus-kasus yang diindikasikan harus dilakukan

dengan hati-hati mengingat kemungkinan komplikasi yang akan terjadi.

13

DAFTAR PUSTAKA

Archer, H. W. 1975. Oral and Maxillofacial Surgery. 5th ed. W. B. Saunders

Company. Philadelphia, London, Toronto.

Cohen, AJ. Facial Trauma, Orbital Floor Fracture (Blow out). Available at

www.eMedicine.com. Last updated on March 7th 2005.

Dahlan, Rinaldi. Blowout Fracture. Ocular : Media komunikasi internal Rumah

Sakit Cicendo. Edisi ke-5. Bandung. 2006

Zubair, Feharza. Orbital trauma : the blow out fracture. University of Glasbow.

2004

Kang, Do Byoung. A Case of Blowout Fracture of the Orbital All with Eyeball

Entrapped within the Ethmoid Sinus. Korean J Ophthalmo. Vol 17. 2003.

Peterson. Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. Editor : Michael Miroro.

BC Decker. London. 2004

14