Nêu co thăc măc vê IFSP nay hoăc vê bât ky ngươi nao lam viêc vơi con va gia đinh quy vi, hay liên lac vơi điêu phôi viên dich vu cua quy vi.Tên Điêu phôi viên Dich vu:

Cơ quan:

Đia chi:

Điên thoai Cơ quan: E-mail:

Thông tin vê Tre em va Gia đinh

CHƯƠNG TRINH TRE SƠ SINH VA TRE TÂP ĐI MARYLAND

Kê hoach Dich vu Gia đinh Ca nhân hoa (IFSP)

Tên cua Tre (Tên/Tên lot/Ho):

Ngay sinh: Sô ID: Sô MA:

Đia chi: Điên thoai Nha:

Tên Phu huynh/Ngươi giam hô/Ngươi đai diên:

Đia chi: Điên thoai Nha:

Đia chi: Điên thoai Cơ quan:

E-mail: Điên thoai Di đông:

Thơi gian Liên lac Thich hơp nhât: Cách Liên lac Thich hơp nhât: q ĐT Nha q ĐT Cơ quan q ĐT Di đông q E-mail

MD IFSP Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

Ngay Giơi thiêu: Ngay Hop IFSP: Loai hinh Hop IFSP: q Tam thơi q Ban đâu q Đánh giá Hang năm

Ngay Dư đinh Kiêm tra IFSP 6 Thang:

Ngay Dư đinh Kiêm tra IFSP Hang năm:

Pham vi Ngay Dư đinh Hop Lâp kê hoach Chuyên tiêp:

Thông tin vê Điêu phôi viên Dich vu

Ngay Hop IFSP Dư đinh

BÔ GIAO DUC TIÊU BANG MARYLAND • BAN GIAO DUC ĐĂC BIÊT/DICH VU CAN THIÊP SƠM

Môi cơ quan hoăc ngươi co vai tro trưc tiêp trong viêc cung câp dich vu can thiêp sơm đêu co trách nhiêm hô trơ cho tre em va gia đinh đu tiêu chuân đat kêt qua trong IFSP nay.

________________________________________________Điêu phôi viên Dich vu Ngay

________________________________________________Điêu phôi viên Dich vu Tam thơi/Thay thê Ngay

________________________________________________Đai diên Cơ quan Lanh đao Ngay

________________________________________________Phu huynh/Ngươi giam hô/Ngươi đai diên Ngay

________________________________________________Ngươi đanh gia/Thâm đinh (hoăc liên quan khac, nêu thich hơp) Ngay

________________________________________________Ngươi tham gia Khac Cơ quan/Chưc vu Ngay

________________________________________________Ngươi tham gia Khac Cơ quan/Chưc vu Ngay

________________________________________________Ngươi tham gia Khac Cơ quan/Chưc vu Ngay

Chư ky cua Ngươi tham gia Nhom

MD IFSP Part 1-A Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

PHÂN I – THÔNG TIN VÊ SƯ PHAT TRIÊN CUA CON TÔIPhân A – Thông tin Sưc khoe

Thơi gian mang thai cua quy vi la bao lâu? _________ Tuân __________ Ngay

Trong cua tre khi sinh la bao nhiêu? _________ Pound __________ Ounce HOĂC _________ Gram

Ai la bác si chăm soc chinh cua quy vi hoăc chuyên viên chăm soc sưc khoe khác? Điên thoai:

CHUNG NGƯAQuy vi co ban sao sô theo doi chung ngưa cua con minh không? q Co q KhôngNêu KHÔNG, vui long cho biêt kê hoach lây ban sao sô theo doi chung ngưa cua con quy vi.

Hô sơ chung ngưa nay co yêu câu chung ngưa theo tuôi không? q Co q KhôngNêu KHÔNG, vui long cho biêt kê hoach se thưc hiên đê con quy vi đươc chung ngưa theo yêu câu?

Hay cho biêt các thuôc chung ngưa đa nhân (thuốc chung ngưa viêt băng CHỮ IN ĐÂM là băt buôc cho trương công):q DTaP/DT q Polio q Hib q HepB q PCV7 q Rotavirus q MCV4 q Hep A q MMR q Varicella

Hay cho biêt các thuôc chung ngưa cân nhân (thuốc chung ngưa viêt băng CHỮ IN ĐÂM là băt buôc cho trương công):q DTaP/DT q Polio q Hib q HepB q PCV7 q Rotavirus q MCV4 q Hep A q MMR q Varicella

KIÊM TRA/THƯ NHIÊM CHICon quy vi đa thư mưc nhiêm chi chưa? q Co q Không nêu CÓ, mưc đô nao? _________________Co quan ngai gi vê mưc nhiêm chi cua con quy vi không? q Co q Không nêu CÓ, vui long giai thich. _______________________________________________________________________________________________________________

DINH DƯƠNGCo quan ngai gi vê ăn uông, dinh dương chung hoăc tăng trương cua con quy vi không? q Co q Khôngnêu CÓ, vui long giai thich.

NHƯNG QUAN NGAI VÊ SƯC KHOE TÔNG QUATCo điêu gi vê sưc khoe cua con quy vi (thông tin vê dung cu đăc biêt, di ưng, tinh thân hoăc thê chât khác) ma nhom cân biêt đê co kê hoach va cung câp dich vu tôt hơn cho gia đinh va con quy vi?

Sưc khoe Tông quat

MD IFSP Part 1-B Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN I – THÔNG TIN VÊ SƯ PHAT TRIÊN CUA CON TÔIPhân B – Mưc Phat triên Hiên tai

Linh vưc Ngay Đanh gia (Thang/Ngay/Năm)

Tên Dung cuĐanh gia Theo Tuôi Mưc Tuôi/

Đô Tuôi Mô ta Đinh tinh

Y thư

c

Y thưc (Chơi, tư duy va khám phá)

Giao

tiêp

Giao tiêp (Hiêu ngươi khác va thê hiên ban thân)

Xa hô

i hoă

cCa

m xu

c

Xa hôi hoăcCam xuc(Cam xuc, tinh cam va tương tác vơi ngươi khác)

Thich

nghi

Thich nghi (Ăn, uông, vê sinh va tư lam viêc khác)

Thê c

hât

Vân đông Tinh (Sư dung tay đê chơi, ăn hoăc hoat đông khác)

Vân đông Chung (Di chuyên đê thay đôi tư thê hoăc vi tri)

Sưc nghe Con quy vi co đat Kiêm tra Sưc nghe Chung cho Tre sơ sinh không? q Co q Không q Không Ap dungCon quy vi co phai đên nha thinh hoc đê đánh giá sưc nghe toan diên không? q Co q KhôngCo quan ngai gi vê sưc nghe cua con quy vi không? q Co q KhôngKêt qua Đánh giá/Quan sát:

Thi lưc Con quy vi đa kiêm tra thi lưc chưa? q Co q KhôngCo quan ngai gi vê thi lưc cua con quy vi không? q Co q KhôngKêt qua Đánh giá/Quan sát:

Mưc Phat triên Hiên tai

Tinh trang Đanh gia: q Băt đâu q Tam thơi (Tư luc sinh đên 3 tuôi) q Đâu ra (Tư luc sinh đên 3 tuôi) q Tam thơi (Tư 3 tuôi đên Tuôi Mâu giáo) q Đâu ra (Tư 3 tuôi đên Tuôi Mâu giáo)

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

MD IFSP Part 1-C Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN I – THÔNG TIN VÊ SƯ PHAT TRIÊN CUA CON TÔI Phân C – Đu tiêu chuân cho Dich vu Can thiêp Sơm

Con quy vi đu tiêu chuân cho dich vu can thiêp sơm dưa trên kêt qua cua qua trinh đanh gia. Sư hôi đu tiêu chuân dưa trên MÔT loai đươc đanh dâu dươi đây.

q CHÂM PHAT TRIÊN IT NHÂT 25%

Con tôi đu tiêu chuân cho dich vu can thiêp sơm vi châm phát triên it nhât 25% ơ môt trong nhưng linh vưc phát triên sau. Đanh dâu tât ca nhưng trương hơp ap dung:

q Y thưc q Giao tiêp q Xa hôi hoăc Cam xuc q Thich nghi q Thê chât:____Vân đông Tinh ____Vân đông Chung

q SƯ PHAT TRIÊN HOĂC TINH CACH KHÔNG ĐIÊN HINH

Con tôi đu tiêu chuân cho dich vu can thiêp sơm vi co thê hiên sư phát triên hoăc tinh cách không điên hinh ơ môt trong nhưng linh vưc phát triên sau, dê dân đên châm phát triên sau nay. Đanh dâu tât ca nhưng trương hơp ap dung:

q Y thưc q Giao tiêp q Xa hôi hoăc Cam xuc q Thich nghi q Thê chât:____Vân đông Tinh ____Vân đông Chung

q TINH TRANG THÊ CHÂT HOĂC TINH THÂN ĐƯƠC CHÂN ĐOAN CO XAC XUÂT CAO VÊ CHÂM PHAT TRIÊN

Con tôi đu tiêu chuân cho dich vu can thiêp sơm vi tinh trang thê chât hoăc tinh thân đươc chân đoán la co xác xuât cao vê châm phát triên. Danh muc nay không bao gôm tât ca. Đanh dâu tât ca nhưng trương hơp ap dung:

q Rôi loan nhiêm săc thê: ______Hôi chưng Down________Khác:_________________________________________ q Bênh phôi man tinh(CLD)q Nhiêm di truyên co triêu chưng (vi du: nhiêm HIV)q Sai lêch chuyên hoa sơ sinh kem theo vân đê thân kinh trung ương CNS (vi du: bênh nươc tiêu dang si-rô va galactose máu)q Tre sơ sinh cho thây bi anh hương năng cua viêc nghiên rươu trươc khi sinh (vi du: Hôi chưng Thai Nhiêm rươu)q Tre sơ sinh bi anh hương bơi phơi nhiêm thuôc trong tư cung cân điêu tri hoăc cho thây băng chưng vê giơi han phát triên trong tư cungq Xuât huyêt nôi – Đô III hoăc IVq Nhiêm đôc chi, vơi mưc chi 20 ug/dL hoăc lơn hơnq Bênh nao trung binh đên năng dân đên tôn thương naoq Bênh rôi loan thân kinh vơi sư xuât hiên bênh ơ tuôi vi thanh niên va tuôi âu thơ (vi du: teo vo thương thân, bênh TaySachs)q Chưng nhuyên bach câu quanh nao thât (PVL)q Thai gia sơm vơi trong lương dươi 1200 gram (2 lb. 10 oz.)q Đông kinh thương xay ra hoăc kho kiêm soát hoăc bênh tiêm ân kem theo mât y thưc thương xuyên (vi du: co thăt ơ tre thơ)q Suy giam giác quan q Mu hoăc khiêm thi q Điêc hoăc khiêm thinhq Di dang di truyên năng (vi du: thoát vi mang tuy – tuy sông va nao ung thuy)q Viêm ruôt Hoai tư do Phâu thuât (NEC)q Khác: _______________________________________________________________________________________ q Khác: _______________________________________________________________________________________ q Khác: _______________________________________________________________________________________

Đu tiêu chuân

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

Bản Tóm tắt về Những Ưu điểm và Những Nhu cầu cơ bảnĐể cho trẻ em trở thành những người tham gia tích cực và thành công ở nhà, trong cộng đồng, và ở những nơi như nơi chăm sóc trẻ em hoặc chương trình giáo dục mầm non, chúng cần phải phát triển các kỹ năng trong ba chức năng sau đây: (1) phát triển kỹ năng xã hội, cảm xúc tích cực, (2) đạt được và sử dụng kiến thức và kỹ năng, và (3) có hành động thích hợp để đáp ứng những nhu cầu cơ bản. Chúng tôi sử dụng thông tin về mức độ phát triển hiện tại của con em quý vị , mối quan tâm của gia đình, các nguồn trợ giúp và những sự ưu tiên, và thói quen hàng ngày của quý vị để hiểu sự tiến bộ cá nhân của con em quý vị trong mối quan hệ của chính bé trai/ bé gái và các bạn đồng lứa tuổi . Thông tin này hỗ trợ sự phát triển của kết quả có ý nghĩa cho con em và gia đình của quý vị

CON TÔI LÀM NHƯ THẾ NÀO…

ƯU ĐIỂM CỦA CON TÔI NHU CẦU CƠ BẢN CỦA CON TÔI

SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CON TÔI LIÊN HỆ ĐẾN CÁC BẠN ĐỒNG LỨA TUỔI NHƯ THẾ

NÀO?

Một vài điều gì con tôi thích làm? Những kỹ năng gì con tôi bày tỏ

hoặc đang bắt đầu bày tỏ?

Những kỹ năng hoặc hành vi nào con tôi không làm được hoặc quá khó cho con tôi ? Trong những hoạt động hoặc lĩnh vực kỹ năng gì mà con tôi cần sự hỗ trợ đáng kể và/hoặc cần

luyện tập?

PHÁ

T TR

IỂN

KH

Ả Q

UA

N

KỸ

NĂ

NG

TÂ

M L

Ý XÃ

HỘ

I • Tham gia cùng mọi người?

• Quan hệ với những thành viên trong gia đình?

• Quan hệ với những người trưởng thành khác?

• Quan hệ với những trẻ con khác?

• Biểu lộ cảm xúc?• Đáp ứng việc tiếp xúc?

Con của tôi có bày tỏ bất kỳ kỹ năng mới hoặc các hành vi liên quan đến phát triển khả quan về tâm lý xã hội kể từ Bản Tóm tắt Ưu điểm và Nhu cầu cơ bản lần trước hay không? Có (bao gồm “Ưu điểm”) Không Không áp dụng

ĐẠ

T Đ

ƯỢ

C V

À S

Ử D

ỤN

G

KIẾ

N T

HỨ

C V

À K

Ỹ N

ĂN

G • Nhận thức và đáp ứng các hướng dẫn và / hoặc yêu cầu từ những người khác?

• Suy nghĩ, ghi nhớ, lý trí và giải quyết vấn đề?

• Tiếp cận với sách, tranh ảnh, bản in ấn?

• Nhận thức được các khái niệm cơ bản như “nhiều hơn”, “to lớn”, “nóng”?

Con của tôi có bày tỏ bất kỳ kỹ năng mới hoặc các hành vi liên quan đến phát triển khả quan về tâm lý xã hội kể từ Bản Tóm tắt Ưu điểm và Nhu cầu cơ bản lần trước hay không? Có (bao gồm “Ưu điểm”) Không Không áp dụng

DÙ

NG

HÀ

NH

ĐỘ

NG

TH

ÍCH

HỢ

P Đ

Ể Đ

ÁP

ỨN

G N

HU

CẦ

U

CẦ

N T

HIẾ

T

• Chăm sóc những nhu cầu cơ bản của (bé trai/bé gái), chẳng hạn như ăn uống và mặc quần áo?

• Bé trai/bé gái di chuyển cơ thể từ nơi này đến nơi khác?

• Bé trai/be gái dùng tay để chơi đồ chơi và tô màu?

• Truyền đạt sự mong muốn và nhu cầu?

• Bé trai/bé gái góp phần và sự an toàn sức khỏe cho chính mình?

Con của tôi có bày tỏ bất kỳ kỹ năng mới hoặc các hành vi liên quan đến phát triển khả quan về tâm lý xã hội kể từ Bản Tóm tắt Ưu điểm và Nhu cầu cơ bản lần trước hay không? Có (bao gồm “Ưu điểm”) Không Không áp dụng

KHÁC

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

PHẦN III – KẾT QUẢ CỦA CON TÔI / GIA ĐÌNH CHÚNG TÔI LIÊN QUAN ĐẾN SỰ PHÁT TRIỂN CỦA CON TÔIMục A – Bản Tóm tắt về Những Ưu điểm và Những Nhu cầu cơ bản

Bản Tóm tắt Ưu điểm và Nhu cầu cơ bản (Phần III, Mục A) - Rev 6/11 MD IFSP 7/1/13

MD IFSP Part 2-A Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN II – THÔNG TIN VÊ GIA ĐINH TÔIPhân A – Quan ngai, Ưu tiên va Nguôn lưc

Đê hô trơ tôt nhât cho con va gia đinh quy vi, cân phai biêt nhưng vân đê va quan ngai nao la quan trong cho gia đinh quy vi. Nhưng quan ngai, ưu tiên va nguôn lưc se đươc sư dung lam cơ sơ cho sư phat triên kêt qua va nhân diên cac chiên lươc va hoat đông đê giai quyêt nhu câu cua con va gia đinh quy vi. Quy vi co thê tuy y lưa chon cung câp sô lương thông tin.

QUAN NGAI CUA GIA ĐINH TÔI ƯU TIÊN CUA GIA ĐINH TÔI NGUÔN LƯC CUA GIA ĐINH TÔIQuan ngai cua tôi vê sưc khoe va sư

phát triên cua con tôi. Thông tin, nguôn lưc, sư hô trơ ma tôi cân hoăc muôn cho

con va/hoăc gia đinh tôi.

Hy vong va ươc mơ vê con tôi. Nhưng điêu quan trong nhât cho con va/hoăc

gia đinh tôi ngay bây giơ.

Nhưng nguôn lưc ma con/gia đinh tôi co đê hô trơ, kê ca con ngươi, hoat đông,

chương trinh/tô chưc.

q Thông tin nay đươc thu thâp qua sư đánh giá trưc tiêp tư gia đinh sư dung công cu sau. Đanh dâu tât ca nhưng trương hơp ap dung:q Công cu phong vân gia đinh phát triên tai đia phương q Ban câu hoi theo Tuôi va Giai đoan (ASQ)q Phong vân Theo Thoi quen (RBI) q Công cu/phương pháp khác:

q Gia đinh tư chôi đánh giá trưc tiêp tư gia đinh

Quan ngai, Ưu tiên va Nguôn lưc

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

MD IFSP Part 2-B Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN II – THÔNG TIN VÊ GIA ĐINH TÔIPhân B – Môi trương Tư nhiên

Dich vu can thiêp sơm đươc cung câp trong nhưng môi trương tư nhiên. Môi trương tư nhiên la nơi ma con va gia đinh quy vi sư dung thơi gian tai đo, như ơ nha, chương trinh chăm soc tre em hoăc cơ sơ công đông khac. Môi trương tư nhiên la nơi phat triên điên hinh ma tre chơi va hoc. Thông tin dươi đây se giup chung tôi xac đinh (nhưng) môi trương tư nhiên trong đo con va gia đinh quy vi se nhân dich vu can thiêp sơm.

Con/gia đinh quy vi sư dung thơi giơ ơ đâu? Đánh dâu tât ca nhưng trương hơp áp dung:

q Nha cua treq Trung tâm chăm soc tre em q Cơ sơ tôn giáo q Chăm soc tre em tai nha

q Nơi chăm soc Tre Băt đâu/Băt đâu Sơmq Thư viênq Nha cua thanh viên gia đinhq Sân chơi cho tre tâp điq Trung tâm Judy

q Trung tâm Hô trơ Gia đinhq Cơ quan cua phu huynhq Nơi cư truq Khác:_____________________

Nhưng hoat đông nao quy vi muôn cung lam như môt gia đinh?

Co viêc gi quy vi muôn cung lam như môt gia đinh, nhưng không thê lam luc nay?

Thoi quen hang ngay cua con va gia đinh quy vi la gi? Nhưng thoi quen nay co kho khăn không? Co thoi quen nao khác ma gia đinh quy vi muôn thiêt lâp không?

Nhưng chương ngai nao ngăn gia đinh va con quy vi tham gia vao thoi quen va hoat đông hang ngay?

Lam thê nao đê chương trinh nay hô trơ tôt nhât cho gia đinh quy vi vê mong muôn cai thiên hoăc tao ra nhưng thoi quen quan trong?

Thoi quen Trong Môi trương Tư nhiên

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

MD IFSP Part 3 Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN III – KÊT QUA CUA CON/GIA ĐINH TÔI LIÊN QUAN ĐÊN SƯ PHAT TRIÊN CUA CON TÔI

Kêt qua cho Tre va Gia đinhDưa trên thông tin tư mưc phat triên hiên tai va bao cao chung vê con quy vi, nhưng ưu điêm va nhu câu cua con quy vi, quan ngai, ưu tiên, nguôn lưc cua gia đinh quy vi va thoi quen hang ngay, kê hoach nay phac thao nhưng viêc chung tôi muôn đat đươc va cac bươc cu thê cân thiêt. Vui long thao luân nhưng kêt qua ưu tiên cua quy vi vơi con va/hoăc gia đinh cua quy vi bao gôm cac ky năng va trương hơp cu thê. Điên môt mâu “Kêt qua cho Tre va Gia đinh” riêng cho môi kêt qua.

KÊT QUA CHIÊN LƯƠC/HOAT ĐÔNG/CƠ HÔI HOC TÂP TIÊU CHI ĐO LƯƠNG ĐƯƠC

Chung ta mong muôn điêu gi? Nhưng bươc cân lam đê giup đat đươc kêt qua ưu tiên?

Cách đê chung ta biêt khi nao đat kêt qua?

KHUNG THƠI GIAN

NGƯƠI THAM GIA - Ai se tham gia?Tên: Chưc vu: Điên thoai/E-mail:

Tên: Chưc vu: Điên thoai/E-mail:

Tên: Chưc vu: Điên thoai/E-mail:

Tên: Chưc vu: Điên thoai/E-mail:

KIÊM TRA TIÊN ĐÔ ĐAT KÊT QUAMa Kiêm tra: Chon ma thich hơp nhât.1- Thanh thao - Chung tôi đa làm xong!2- Đang thưc hiên - Chung tôi đang tiên bô.3- Cân phát triên - Hay điêu chinh.4- Không cân nưa5- Hoan

Ma: Ngay: Ky tăt: Nhân xet:

ĐAP ƯNG VƠI TIÊN ĐÔ ĐAT KÊT QUA - (CHI CÂN CHO MA KIÊM TRA TIÊN ĐÔ 3)Ma Kiêm tra: Chon ma thich hơp nhât.1- Điêu chinh kêt qua2- Thay đôi chiên lươc/hoat đông3- Thay đôi dich vu4- Khác: ___________________________

Ma: Ngay: Ky tăt: Nhân xet:

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

MD IFSP Part 4 Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN IV – DICH VU CAN THIÊP SƠM CUA CON TÔI

Dich vu Can thiêp Sơm

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

Dich vu can thiêp sơm lam gia tăng sư phat triên cua con quy vi va kha năng cua gia đinh đap ưng cac nhu câu cua con quy vi. Môi dich vu can thiêp sơm đêu hô trơ kêt qua cua tưng tre va gia đinh. Điên môt mâu “Dich vu Can thiêp Sơm” riêng cho môi dich vu/hô trơ/cơ sơ.

LOAI DICH VUMÔ TA DICH VU

CƠ SƠSô Lân Tân suât Cương đô Phương phap

Vui long ghi ro: q 1q 2q 3q 4q 5q 6q Khác: ___________

q Hang ngayq Hang tuân q Hang tháng q Hang nămq Môt lân Duy nhâtq Hang quyq Môi 6 tháng

Số phut môi lân:q 15 q 30 q 45 q 50 q 60 q 90 q 120 q 180 q 240q Khác:___________

q Nhomq Cá nhân

q Nha (Nơi cư ngu chinh cua gia đinh hoăc ngươi chăm soc tre)

q Cơ sơ Dưa trên Công đông (Vui long ghi ro): _____________________________

_____________________________

q Khác (Vui long ghi ro): ________ _____________________________

Nhân xet vê Cơ sơ Khác: ____________________________

____________________________

Loai Dich vu Cơ sơ Dưa trên Công đông(Nơi tre em không bi khuyêt tât)

Cơ sơ Khac(Không dưa trên công đông hoăc nhà)

1. Thinh hoc2. Tư vân/Đao tao Gia đinh3. Sưc khoe4. Y tê (chi chân đoán & đánh giá)5. Điêu dương6. Dinh dương7. Điêu tri băng nghê nghiêp8. Vât ly Tri liêu

9. Tâm ly hoc10. Chăm soc Thay phiên11. Công ich12. Hương dân Đăc biêt13. Điêu tri băng Ngôn ngư/ Lơi noi14. Dich vu Thi lưc15. Khác

1. Trung tâm chăm soc tre em (kê ca chăm soc ban ngay tai nha)

2. Chương trinh tiên hoc đương3. Trương mâu giáo thông

thương4. Trung tâm tre âu thơ5. Nơi chăm soc Tre Băt đâu/Băt

đâu Sơm6. Trung tâm Judy7. Thư viên

8. Tiêm tap hoa9. Công viên/Sân chơi10. Nha hang11. Trung tâm Công đông/ Giai tri12. Cơ quan cua phu huynh13. Nơi cư tru14. Khác:

1. Trung tâm Can thiêp Sơm/Lơp cho tre khuyêt tât

2. Cơ sơ cua Nha cung câp Dich vu (vi du: Phong khám Ngoai tru, Phong Thinh hoc)

3. Bênh viên (Bênh nhân nôi tru)4. Cơ sơ nôi tru5. Khác

Trach nhiêm Tai chinh: Đá nh dâu một cơ quan chiu trách nhiêm thanh toán dich vu.q Hê thông Trương Đia phươngq Phong Y tê Đia phươngq Phong Dich vu Xa hôi Đia phươngq Khác (Vui long ghi ro): __________________________________

Cơ quan Cung câp Dich vu: Ghi tên cua cơ quan cung câp dich vu. Sư dung tên tiêu chuân trong môi cơ quan.

______________________________________________________

______________________________________________________

Nguôn Bôi hoan: Chi đánh dâu một nguôn bôi hoan khi cơ quan chiu trách nhiêm tai chinh co y đinh yêu câu thanh toán cho dich vu tư môt nguôn khác.

q Hô trơ Y têq Khác (Vui long ghi ro):__________________________________

Tên Nha cung câp Dich vu/Sô Điên thoai: Ghi tên va sô điên thoai cua ngươi cung câp dich vu.______________________________________________________

______________________________________________________

Ngay Băt đâu Dich vu Dư đinh: Ghi ngay dich vu dư đinh băt đâu.

_____________________________________________________________Tháng/Ngay/Năm

Ngay Kiêm tra Dich vu Dư đinh: Ghi ngay dich vu dư đinh se đươc kiêm tra. _____________________________________________________________

Tháng/Ngay/Năm

Thơi gian Dư đinh: Ghi thơi gian dich vu se đươc cung câp.

_____________________________________________________________Tháng/Năm

Ngay Kêt thuc Dich vu: Ghi ngay kêt thuc dich vu.

_____________________________________________________________Tháng/Ngay/Năm

PHẦN IV TIẾP THEO – DỊCH VỤ CAN THIỆP SỚM CHO CON TÔI

Dịch vụ Can thiệp Sớm (tiếp theo)DỊCH VỤ DÀNH CHO TRẺ EM BỊ MÙ/KHIẾM THỊ HOẶC BỊ ĐIẾC/KHIẾM THÍNHBậc phu huynh đã cung cấp thông tin liên quan tới Trường học dành cho Người Mù của Tiểu bang Maryland chưa? Có Không Không áp dụng

Bậc phu huynh đã cung cấp thông tin liên quan tới Trường học dành cho Người Điếc của Tiểu bang Maryland chưa? Có Không Không áp dụng

CÔNG NGHỆ HỖ TRỢCon tôi có cần các dịch vụ công nghệ hỗ trợ hoặc các thiết bị để gia tăng, duy trì, hoặc cải thiện khả năng hoạt động của chúng hay không?

Có Không

Các loại Công nghệ Hỗ trợ Đánh dấu vào tất cả các chổ được áp dụng:

o Các Hoạt động Hằng ngày (ADL)o Thích ứng Phần cứng Máy vi tínho Thích ứng Phần mềm Máy vi tínho Dụng cụ Hỗ trợ Thích giáco Sử dụng Giao tiếp Tăng cường và Thay thế (ACC)o Bộ Điều khiển Kiểm soát Môi trường (ECUs)o Dụng cụ ỗH trợ Di chuyểno Vui chơi, Giải trí và Dụng cụ Hỗ trợ Giải trío Ngồi và Xác định vị trío Hỗ trợ An toàn Vận chuyểno Hỗ trợ Thị giáco Khác _________________________________________________________________________________________

Nhà Cung cấp

Tên của Nhà Cung cấp:

Điện thoại: E-mail:

PHƯƠNG TIỆN CHUYÊN CHỞ

Chương trình này có bao gồm việc phương tiện chuyên chở cần thiết để cho phép con tôi và/hoặc gia đình tôi tiếp nhận các dịch vụ can thiệp sớm hay không?

Có Không

Các loại Phương tiện Chuyên chở

Bồi hoàn tiền chuyên chở cho phụ huynh Xe buýt của Trường học Taxi

Bồi hoàn tiền chuyên chở khi sử dụng giao thông công cộng Khác (Xin ghi rõ)____________________________

Có những dụng cụ đặc biệt dành cho việc chuyên chở con tôi? Có Không

Nếu CÓ, xin ghi rõ loại dụng cụ được sử dụng: ______________________________________________________________

Nhà Cung cấp

Tên của Nhà Cung cấp:

Điện thoại: E-mail:

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

Dịch vụ Can thiệp Sớm cho Con Tôi (Phần IV tiếp theo) – Rev /13 MD IFSP 7/1/13

Liên kêt dich vu la nhưng dich vu công đông va hô trơ đươc thiêt kê đê gia tăng sư phat triên cua tre va kha năng cua gia đinh quy vi đap ưng nhu câu cua tre va gia đinh. Điên môt mâu “Liên kêt Dich vu” riêng cho tưng thanh viên gia đinh.

Liên kêt dich vu đươc cung câp cho thanh viên gia đinh sau đây. (Chi đanh dâu MỘT trong nhưng muc sau.)

q Tre Đu tiêu chuân q Anh chi em ruôt q Gia đinh q Phu huynh/Ngươi giám hô q Thân nhân Khác

LIÊN KÊT DICH VU ĐƯƠC CUNG CÂP (Đanh dâu TẤT CẢ nhưng trương hơp ap dung.)Chăm soc/Nuôi dương Treq Trươc/Sau khi Chăm

soc Tre q Trai, Cơ sơ/Ban ngay q Nơi chăm soc Tre Băt

đâu/Băt đâu Sơmq Chăm soc Ban ngay tai

Nhaq Trung tâm Chăm soc

Tre theo Nhomq Chăm soc Tre tai Nha q Chương trinh Tiên hoc

đương q Hoc phu đaoq Khác __________

Hô trơ Thu nhâpq Hô trơ Tai chinh

Khân câpq Tư vân Tai chinhq Phiêu Thưc phâmq Hô trơ Công côngq SSIq Khác _________Tư vânq Thanh thiêu niênq Viêc lamq Gia đinh q Di truyên q Nha ơ q Hôn nhânq Đăc biêtq Khác__________

Y tê/Sưc khoeq Đánh giáq Dich vu Nha khoaq Phong Chân đoán/Tư vânq Thiêt bi/Dung cuq Bao hiêm Sưc khoeq Chăm soc Sưc khoe tai Nhaq Nhâp viênq Chung ngưaq Dich vu Sưc khoe Tâm thânq Chăm soc Tiên sinhq Thuôc Theo toaq Chăm soc Sưc khoe Ban đâuq Kiêm tra sưc khoeq Điêu tri Nghiên Rươu va

Ma tuyq Thu thuât Phâu thuâtq Chương trinh Phu nư,

Tre sơ sinh va Tre em(WIC)q Khác________________

Khacq Giáo duc Ngươi lơnq Trung tâm Nguôn lưc Chăm soc

Tre em, Đia phươngq Trung tâm Hô trơ Gia đinhq Mang lươi Hô trơ Gia đinh, Đia

phươngq Mang lươi Hô trơ Gia đinh, Tiêu

bangq Chương trinh Viêng thăm tai Nha.

(Vui long ghi ro) __________ q Nha ơq Trung tâm Judyq Dich vu Pháp lyq Giáo duc Phu huynhq Dư án Đôc lâpq Chương trinh Giai triq Nhom Hô trơq Khác___________________

NHA CUNG CÂP DICH VU LIÊN KÊTTên Nha cung câp: Tên Nha cung câp:

Điên thoai/E-mail: Điên thoai/E-mail:

Tên Nha cung câp: Tên Nha cung câp:

Điên thoai/E-mail: Điên thoai/E-mail:

NHƯNG CHIÊN LƯƠC GIUP BAO ĐAM LIÊN KÊT DICH VU CHO GIA ĐINH

NGUÔN THANH TOAN (Đanh dâu tât ca nhưng trương hơp ap dung.) (NHƯNG) NGƯƠI LIÊN QUAN ĐÊN BAO ĐAM LIÊN KÊT DICH VUq Tô chưc Duy tri Sưc khoe (HMO)q Hô trơ Y têq Miên phiq Bao hiêm Sưc khoe Khácq Phu huynh: Thanh toán Đây đuq Phu huynh: Phi Giamq Khác: ______________________________________

Tên: Tên:

Chưc vu: Chưc vu:

Điên thoai: Điên thoai:

E-mail E-mail

MD IFSP Part 5 Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN V – LIÊN KÊT DICH VU

LIÊN KÊT DICH VU

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

PHẦN VI - ỦY QUYỀNMục B – Đồng ý Hỗ trợ Y tế (MA)

Ủy quyềnCHẤP THUẬN CỦA PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ/NGƯỜI ĐẠI DIỆN

Phải nhận được sự chấp thuận của phụ huynh trước khi các cơ quan cung cấp tiết lộ, cho mục đích thanh toán hóa đơn, số thông tin cá nhân cho Bộ Sức khỏe và Vệ sinh Tinh thần của Tiểu bang Maryland và (DHMH), các Cơ quan Tiểu bang chịu trách nhiệmcho việc quản lý Chương trình Hỗ trợ Y tế (MA), phù hợp với Đạo luật Bảo vệ Quyền Riêng tư và Quyền Giáo Dục Gia Đình (FERPA) và Đạo Luật Giáo Dục dành Người Khuyết Tật (IDEA).Với sự đồng ý, quý vị hiểu và đồng ý bằng văn bản mà cơ quan công cộng có thể truy cập Medicaid của con quý vị để thanh toán cho các dịch vụ đã được cung cấp.

Để cung cấp các dịch vụ can thiệp sớm cho con quý vị, cơ quan cung cấp dịch vụ bắt buộc:• Yêu cầu quý vị phải đăng ký hoặc ghi danh trong chương trình MA của Tiểu bang để cho con quý vị nhận các dịch vụ

theo Đạo luật IDEA;• Yêu cầu quý vị phải tự thanh toán chi phí chẳng hạn như thanh toán một số tiền khấu trừ hoặc số tiền phụ phí khi nộp

hồ sơ yêu cầu bồi hoàn cho dịch vụ đã sử dụng;• Sử dụng quyền lợi cho con của quý vị theo chương trình Hỗ trợ Y tế nếu có thể sử dụng:

° Có thể giảm bớt bảo hiểm suốt đời hoặc bất kỳ quyền lợi bảo hiểm nào khác, ° Do bởi trong gia đình của quý vị trả tiền cho dịch vụ mà lẽ ra sẽ được tài trợ bởi chương trình Hỗ trợ Y tế và yêu

cầu giải thích lý do khi con quý vị không đi học, ° Tăng chi phí bảo hiểm hoặc dẫn đến việc chấm dứt trợ cấp hoặc bảo hiểm, hoặc ° Những khấu trừ cho những điều kiện rủi ro cho nhà và tổ chức cộng đồng, dựa trên tổng số liên quan đến phí tổn của y tế.

Quý vị có quyền rút lại sự chấp thuận để tiết lộ các thông tin cá nhân cho Chương trình Hỗ trợ Y tế của Tiểu bang vào bất cứ lúc nào. Nếu quý vị rút lại sự chấp thuận cho các cơ quan cung cấp dịch vụ tiết lộ thông tin cá nhân của con quý vị, nó không làm giảm đi các trách nhiệm của các cơ quan cung cấp dịch vụ để đảm bảo rằng tất cả các dịch vụ cần thiết được cung cấp miễn phí cho con của quý vị. Đứa bé có đủ điều kiện cho chương trình MA không? o Có o Không Số MA __________________________• Tôi đồng ý Chương trình Quản lý Trường hợp Dịch vụ Can thiệp Sớm và Điều phối viên dịch vụ được xác định trong

chương trình IFSP này có thể được bổ nhiệm làm Điều phối viên Dịch vụ chương trình MA (COMAR 10.09.40). Tôi hiểu rằng tôi được tự do lựa chọn một điều phối viên dịch vụ chương trình MA cho con tôi. Tại thời điểm này, tôi chấp nhận các Điều phối viên dịch vụ sau đây (s):

Tên của Điều phối viên dịch vụ MA _________________________________________________________________

Tên của Điều phối viên dịch vụ MA _________________________________________________________________

• Tôi hiểu rằng nếu tôi muốn thay đổi Điều phối dịch vụ MA trong tương lai, tôi có thể liên lạc chương trình can thiệp sớm để thay đổi.• Tôi hiểu rằng mục đích của dịch vụ này là hỗ trợ trong việc tiếp cận y tế, xã hội, giáo dục, và các dịch vụ cần thiết khác.• Tôi đồng ý cho các cơ quan cung cấp dịch vụ tiết lộ thông tin cá nhân của con tôi cho Chương trình Hỗ trợ Y tế của Tiểu

bang để truy cập vào các Phúc lợi Hỗ trợ Y tế.• Tôi cho phép các cơ quan cung cấp dịch vụ để thu hồi chi phí từ Medicaid cho dịch vụ kết hợp, cũng như các dịch vụ liên

quan tới y tế, liên quan đến việc thực hiện những mục tiêu IFSP của con tôi. • Tôi hiểu rằng nếu tôi từ chối cho phép các cơ quan cung cấp dịch vụ truy cập vào các tiền quỹ của MA, nó không làm

giảm đi các trách nhiệm của các cơ quan cung cấp dịch vụ để đảm bảo rằng tất cả các dịch vụ cần thiết được cung cấp miễn phí cho con của quý vị.

• Tôi hiểu rằng dịch vụ này không hạn chế hoặc ảnh hưởng đến việc hội đủ điều kiện của con tôi cho các lợi ích của chương trình MA khác . Tôi cũng hiểu rằng con tôi có thể không nhận được một loại quản lý trường hợp tương tự theo chương trình MA nếu bé trai/bé gái hội đủ điều kiện cho nhiều loại dịch vụ khác.

_________________________________________________________________________________________________Chữ ký của Phụ huynh/người giám hộ/người đại diện Ngày

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

Chấp thuận Hỗ trợ Y tế (Phần VI, Mục B) – Rev 6/13 MD IFSP 7/1/13

PHẦN VI - ỦY QUYỀNMục A – Chấp thuận theo Đạo luật IDEA

Ủy quyềnCHẤP THUẬN CỦA PHỤ HUYNH/NGƯỜI GIÁM HỘ/NGƯỜI ĐẠI DIỆN

• Tôi/Chúng tôi đã có cơ hội để tham gia vào sự phát triển của Kế hoạch Dịch vụ cho Gia đình Cánhân (IFSP) và đã được cung cấp cho một thông báo hợp lý về cuộc họp IFSP.

• Tôi/Chúng tôi đã được thông báo về quyền của phụ huynh trong chương trình này thông qua việc thu nhận từ Các Quyền của Phụ huynh: Hướng dẫn Biện pháp Tự vệ của Tiểu bang Maryland và Cẩm nang gia đình về hệ thống can thiệp sớm của Tiểu bang Maryland.

• Các dịch vụ can thiệp sớm sẽ được cung cấp như được trình bày trong IFSP. Tôi /Chúng tôi hiểu rằng IFSP sẽ xem xét lại ít nhất trong vòng mỗi sáu (6) tháng.

• Tôi /Chúng tôi hiểu rằng sự chấp thuận của tôi/chúng tôi là tự nguyện và Tôi/chúng tôi có thể rút lại sự chấp thuận này bất cứ lúc nào.

• Tôi/Chúng tôi hiểu rằng các biên bản sẽ không được đưa ra mà không có sự đồng ý bằng ký kết và văn bản của tôi/chúng tôi theo quy định của Đạo luật Bảo vệ Quyền Riêng tư và Giáo Dục Gia Đình (FERPA). Đạo luật này cho phép tiết lộ những hồ sơ về can thiệp sớm cho các cơ quan tham gia vào hệ thống can thiệp sớm.

• Tôi/Chúng tôi hiểu rằng các cơ quan công cộng sẽ gửi thông tin thông qua một cơ sở dữ liệu trên toàn tiểu bang. Cơ sở dữ liệu này sẽ được sử dụng bởi Bộ Giáo dục của Tiểu bang Maryland (MSDE) và các cơ quan khác của tiểu bang, nếu thích hợp, để cho phép tài trợ cho các chương trình.

• Tôi/Chúng tôi đã được thông báo về việc xác định của Ban IFSP bằng ngôn ngữ chính của tôi/chúng tôi hoặc bằng phương tiện liên lạc khác.

• Kế hoạch này phản ánh những kết quả quan trọng đối với con của tôi/chúng tôi và gia đình.

• Tôi/Chúng tôi hiểu được các quyền phụ huynh và kế hoạch và cho phép IFSP này thực hiện những chương trình.

____________________________________________________________________________________________Chữ ký của Phụ huynh/người giám hộ/người đại diện Ngày

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

Chấp thuận theo Đạo luật IDEA (PHẦN VI, Mục A) - Rev 5/12 MD IFSP 7/1/13

PHÂN VII – THÔNG TIN CHUYÊN TIÊP CUA CON TÔI Phân A – Chuyên tiêp Luc 3 Tuôi

MD IFSP Part 7-A Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry • Blue: Part B Eligibility Determination

NGAY HOP LÂP KÊ HOACH CHUYÊN TIÊP: ____________________________________________

GIAI THICH VÊ VIÊC HOAN CUÔC HOPNêu Cuôc hop Lâp kê hoach Chuyên tiêp đươc tô chưc sau khi tre đat 33 thang tuôi, thi đánh dâu câu tra lơi dươi đây đê giai thich. (Chi đanh dâu môt ô.)q Nô lưc tiêp xuc vơi gia đinh không thanh công.q Tre đươc giơi thiêu luc 31.5 tháng tuôi trơ lên.q Gia đinh yêu câu sưa lai lich hoăc hoan cuôc hop.q Khác: ___________________________________

Nêu Cuôc hop Lâp kê hoach Chuyên tiêp không đươc tô chưc trươc ngay sinh cua tre, thi đánh dâu câu tra lơi dươi đây đê giai thich. (Chi đanh dâu môt ô.)q Nô lưc tiêp xuc vơi gia đinh không thanh công.q Tre đươc giơi thiêu luc 34.5 tháng tuôi trơ lên.q Gia đinh tư chôi tham gia cuôc hop.q Khác: __________________________________

XEM XET ĐU TIÊU CHUÂN CHO GIAO DUC ĐĂC BIÊT TIÊN HOC ĐƯƠNG VA DICH VU LIÊN QUAN (PHÂN B)q Phu huynh muôn xem xet sư hôi đu tiêu chuân Phân B. q Phu huynh KHÔNG muôn xem xet sư hôi đu tiêu chuân Phân B.

DICH VU CÔNG ĐÔNGGia đinh co đươc giơi thiêu đên dich vu công đông không? q Co q Không Nêu CÓ, đanh dâu dich vu ap dung.

Phat triên/Y tê/Sưc khoe:q Liêu pháp Phát triên (khác Phân C

va B)q Thiêt bi/Dung cuq Chăm soc Sưc khoe tai Nhaq Chung ngưaq Dich vu Sưc khoe Tâm thânq Chăm soc Sưc khoe Ban đâuq Chương trinh Phu nư, Tre sơ sinh

va Tre em (WIC)

Chăm soc/Nuôi dương Treq Traiq Chăm soc Ban ngay tai Nhaq Chăm soc Tre theo Nhomq Băt đâu Dê dang (Even Start)q Trươc luc Băt đâuq Nhom Chơiq Chương trinh Tiên hoc đương: _____Công công _____Tư nhânq Chương trinh Giai triq Trung tâm Judyq Hương dân tai Nha cho Phu huynh cua

Tre em Tiên hoc đương (HIPPY)

Hô trơ Gia đinhq Trung tâm Hô trơ Gia đinhq Chương trinh Thăm viêng tai Nha (Vui

long ghi ro)_____________________Giáo duc Phu huynhq Nhom Hô trơq Khác: _________________________

Dich vu Công đông Khac:________________________________________________________________________________________________

BIÊN BAN HOP LÂP KÊ HOACH CHUYÊN TIÊP/CAC BƯƠC TRONG TƯƠNG LAIHoat đông Khung thơi gian (Nhưng) Ngươi chiu Trach nhiêm

KÊT QUA CUÔC HOP XAC ĐINH ĐU TIÊU CHUÂN IEP BAN ĐÂU (DANH CHO NHÂN VIÊN GIAO DUC ĐĂC BIÊT ĐIÊN)NHÂN VIÊN GIAO DUC ĐĂC BIÊT: Điên muc nay va nôp vao phân Nhâp Dư liêu Phân C ngay sau cuôc hop xác đinh đu tiêu chuân IEP ban đâu. Đanh dâu câu thê hiên kêt qua cuôc hop xac đinh đu tiêu chuân IEP ban đâu.q Tre nay đươc xác đinh ĐU TIÊU CHUÂN cho dich vu liên tuc qua IFSP hoăc giáo duc đăc biêt tiên hoc đương va nhưng

dich vu liên quan qua IEP.q Tre nay đươc xác đinh KHÔNG ĐU TIÊU CHUÂN cho dich vu liên tuc qua IFSP hoăc giáo duc đăc biêt tiên hoc đương va

nhưng dich vu liên quan qua IEP.

Chuyên tiêp Lúc 3 tuôi

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

QUAN TÂM TỚI GIÁO DỤC ĐẶC BIỆT VÀ CÁC DỊCH VỤ LIÊN QUAN (PHẦN B)Trước khi bắt đầu năm học sau lần sinh nhật thứ 4 của đứa trẻ:

Phụ huynh muốn xem xét chương trình giáo dục đặc biệt của trường mẫu giáo và các dịch vụ liên quan đến chương trình IEP. Phụ huynh không muốn xem xét chương trình giáo dục đặc biệt của trường mẫu giáo và các dịch vụ liên quan qua tới chương trình IEP.

Vào đầu năm học sau lần sinh nhật thứ 4 của đứa trẻ: Phụ huynh muốn xem xét chương trình giáo dục đặc biệt của trường mẫu giáo và các dịch vụ liên quan đến chương trình IEP. Phụ huynh không muốn xem xét chương trình giáo dục đặc biệt của trường mẫu giáo và các dịch vụ liên quan qua tới chương trình IEP.

CÁC DỊCH VỤ CỘNG ĐỒNGCó phải gia đình được chỉ dẫn tới dịch vụ cộng đồng không? o Có o Không Nếu CÓ, đánh dấu vào các dịch vụ được áp dụng.

Phát triển/Y tế/Sức khỏe:Điều trị cho sự Phát triển

(khác với Phần C và Phần B)Thiết bị / Dụng cụChăm Sóc Sức Khỏe tại Nhà Chủng ngừaCác Dịch vụ Sức khỏe Tâm thầnChăm sóc Sức khỏe Ban đầuChương trình dành cho Phụ nữ,

Trẻ Sơ Sinh và Trẻ Em (WIC)

Chương trình Chăm sóc Trẻ em / Bồi dưỡngCắm trạiChương trình Phát triển học tậpTrung tâm Chăm sóc Trẻ emNhóm hCăm sóc Trẻ emChương trình Phát triển Năng lực Cẩm nang Hướng dẫn cho Phụ

huynh cách dạy con ở nhà (HIPPY) Trung tâm JudyNhóm Chơi cùng với nhauChương trình Mầm non: __ Trường công __ Trường tưChương trình Giải trí

Hỗ trợ Gia đìnhTrung tâm Hỗ trợ Gia đình Chương trình Thăm viếng tại Gia

(Xin vui lòng ghi rõ) ______________________________

Chương trình Giáo dục cho Phụ huynhNhóm Hỗ trợCách Khác: _____________________

Các Dịch vụ Cộng đồng khác:________________________________________________________________________________________________

GHI CHÚ CHO CUỘC HỌP KẾ HOẠCH CHUYỂN TIẾP/ CÁC KẾ HOẠCH KẾ TIẾPPhạm vi hoạt động Thời hạn Người chịu Trách Nhiệm

Chuyển đổi sau khi 3 tuổi

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

PHẦN VII – THÔNG TIN CHUYỂN TIẾP CHO CON TÔIMục B – Chuyển đổi sau khi 3 tuổi

NGÀY HỌP CHO KẾ HOẠCH CHUYỂN ĐỔI

GIẢI THÍCH VIỆC TRÌ HOÃN CUỘC HỌP CHO KẾ HOẠCH CHUYỂN ĐỔI Nếu cuộc họp cho kế hoạch chuyển tiếp được tổ chức trể hơn 90 ngày trước khi đứa trẻ không còn hội đủ điều kiện, kiểm tra những câu trả lời dưới đây và đưa ra một lời giải thích. (Chỉ đánh dấu cho một câu trả lời.)

Các nổ lực để liên lạc với gia đình không thành công Gia đình yêu cầu sắp xếp lại hoặc trì hoãn cuộc họp Lý do khác: ___________________________________

Nếu cuộc họp cho kế hoạch chuyển tiếp không được tổ chức trước khi đứa trẻ không còn hội đủ điều kiện nữa, kiểm tra những câu trả lời dưới đây và đưa ra một lời giải thích. (Chỉ đánh dấu cho một câu trả lời.)

Các nổ lực để liên lạc với gia đình không thành công Gia đình đã chọn dịch vụ IEP trước khi thời hạn 90 ngày Gia đình đã từ chối tham gia cuộc họp Lý do khác: ____________________________________

Quá trình Chuyển đổi Sau 3 Tuổi (Phần VII, Mục B) – Rev 4/13 MD IFSP 7/1/13

MD IFSP Part 8 Rev.1/2010 White: Early Intervention Record • Yellow: Family • Pink: Data Entry

PHÂN VIII – THOA THUÂN CUA PHU HUYNH (Lúc 3 tuổi hoặc Trước 3 tuổi)Lưa chon cua Gia đinh: Đông y Tiêp tuc Hoăc Yêu câu Châm dưt Dich vu IFSP

• Tôi/Chung tôi đa nhân môt ban sao Thông báo Hang năm, “Hướng dân Cac bước Tiêp theo cho Gia đinh Khi Con Quy vi Trong Chương trinh Can thiêp Sớm Đa đươc 3 Tuôi– Gia đinh co quyên lưa chon.”

• Tôi/Chung tôi đa đươc thông báo vê sư khác biêt giưa các dich vu can thiêp sơm qua Kê hoach Dich vu Gia đinh Cá nhân hoa (IFSP) theo Đao luât Giáo duc cho Ngươi Khuyêt tât (IDEA) va dich vu giáo duc đăc biêt tiên hoc đương qua Chương trinh Giáo duc Cá nhân hoa (IEP) theo IDEA.

• Tôi/Chung tôi hiêu la con minh đang co IFSP va con cua tôi/chung tôi đu tiêu chuân cho giáo duc đăc biêt tiên hoc đương cho tre khuyêt tât theo IDEA.

• Tôi/Chung tôi đa đươc thông báo vê quyên lưa chon trong sô Tuy chon IFSP đê tiêp tuc nhân dich vu can thiêp sơm qua IFSP hoăc băt đâu dich vu giáo duc đăc biêt tiên hoc đương qua IEP.

• Tôi/Chung tôi hiêu răng nêu chon cho con minh nhân dich vu qua IFSP va châm dưt dich vu IFSP, thi con tôi/chung tôi va gia đinh se không con đu tiêu chuân qua IFSP nưa.

• Tôi/Chung tôi hiêu răng nêu chon cho con minh nhân dich vu qua IFSP, thi bât cư luc nao tôi/chung tôi cung co thê ngưng tham gia dich vu can thiêp sơm qua IFSP va chon băt đâu dich vu giáo duc đăc biêt tiên hoc đương qua IEP.

• Tôi/Chung tôi hiêu răng cơ quan lanh đao tai đia phương băt buôc phai tiêp tuc cung câp dich vu IFSP theo Tuy chon IFSP Mơ rông cho đên ngay dich vu qua IEP băt đâu. Tuy nhiên, nêu tôi/chung tôi chon tuy chon IEP nhưng tư chôi giáo duc đăc biêt va dich vu liên quan đươc phát triên bơi nhom IEP, thi tôi/chung tôi hiêu răng dich vu IFSP se châm dưt.

• Tôi/Chung tôi hiêu răng thoa thuân cho tiêp tuc dich vu IFSP cua minh la tư nguyên va tôi/chung tôi co thê thu hôi thoa thuân nay bât cư luc nao.

LƯA CHON CUA GIA ĐINHĐanh dấu MÔT ô.q Tôi/Chung tôi đông y tiêp tuc dich vu can thiêp sơm cho con tôi/chung tôi va gia đinh qua IFSP sau sinh nhât thư

ba cua con tôi/chung tôi.q Tôi/Chung tôi yêu câu châm dưt dich vu can thiêp sơm cho con tôi/chung tôi va gia đinh qua IFSP luc 3 tuôi.

_____________________________________________________________________________________________________Chư ky Phu huynh/Ngươi giam hô/Ngươi đai diên Ngay

_____________________________________________________________________________________________________Điêu phôi viên Dich vu Ngay

_____________________________________________________________________________________________________Ngươi tham gia Khac Cơ quan/Chưc vu Ngay

_____________________________________________________________________________________________________Ngươi tham gia Khac Cơ quan/Chưc vu Ngay

Gia đinh Co quyên Lưa chon

Tên cua Tre: Sô ID: Ngay Hop IFSP:

THAY ĐỔI THÔNG TIN CHO TRẺ CON VÀ GIA ĐÌNH Xem xét lại Chương trình IFSP(Thay đổi thông tin nhân khẩu KHÔNG đòi hỏi chữ ký của phụ huynh.)

THÔNG TIN CỦA TRẺ EM:

Tên của Trẻ em: ____________________________________________

Địa chỉ: ____________________________________________________

____________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________

Ngày sinh: __________________________________________________

Số Hỗ trợ Y tế: ______________________________________________

THÔNG TIN CỦA GIA ĐÌNH:

Tên: _______________________________________________________

Địa chỉ: ____________________________________________________

____________________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________

Mối quan hệ: _______________________________________________

THÔNG TIN ĐIỀU PHỐI VIÊN DỊCH VỤ:

Tên: _______________________________________________________

Cơ quan: ___________________________________________________

Điện thoại: _________________________________________________

E-mail: _____________________________________________________

NHỮNG LOẠI XEM XÉT LẠI: Chọn mộtNgày Họp: ______________________________________________

Sáu Tháng Xem xét lại Hằng năm Yêu cầu của Nhà Cung cấp Yêu cầu của Phụ huynh Yêu cầu của Nhà Cung cấp/Phụ Huynh

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG: Chọn một để tiếp tục, sửa đổi hoặc chấm dứt các chương trình IFSP.

Tiếp tục Chương trình IFSP Sửa đổi Chương trình IFSP: Chọn tất cả nếu được áp dụng.

Bổ sung Dịch vụ Sửa đổi Dịch vụ Chấm dứt Dịch vụ Bổ sung/Sửa đổi Kết quả Kế hoạch Chuyển tiếp- Lúc 3 Tuổi Kế hoạch Chuyển tiếp- Sau 3 Tuổi

Chấm dứt Chương trình IFSP: Nếu đã chọn, hãy hoàn tất “LÝ DO CHO TÌNH TRẠNG KHÔNG HOẠT ĐỘNG” lựa chọn dưới đây.

LÝ DO CHO TÌNH TRẠNG KHÔNG HOẠT ĐỘNG: Chọn một.NGÀY KHÔNG HOẠT ĐỘNG: __________________________

Các nổ lực để liên lạc không thành công (Lúc ra đời tới lúc 4 Tuổi) Hoàn tất chương trình IFSP trước khi được ba tuổi (Mới sinh ra cho tới 3 Tuổi)

Đã qua đời (Mới sinh ra cho tới 4 Tuổi) Xác định những trẻ con không đủ điều kiện con là không bao giờ đủ điều kiện (Mới sinh ra cho tới 3 Tuổi)

Xác định không đủ điều kiện khi chỉ kiểm tra (Mới sinh ra cho tới 3 Tuổi)

Di chuyển ra khỏi Tiểu bang (Mới sinh ra cho tới l 4 Tuổi) Di chuyển đến phạm vi thẩm quyền khác (Mới sinh ra cho tới 4 Tuổi)TÊN CỦA PHẠM VI THẨM QUYỀN: __________________

Phụ huynh xin rút ra (Mới sinh ra cho tới 4 Tuổi) Chuyển tiếp lúc ba tuổi không tiếp tục chương trình IFSP (Mới sinh ra cho tới 3 Tuổi)

Chuyển tiếp sau khi ba tuổi (Tuổi 3 tới Tuổi 4) Hoàn tất chương trình IFSP sau khi ba tuổi (Tuổi 3 Tuổi 4) Chuyển đổi vào đầu năm học tiếp theo lần sinh nhật lần thứ 4

Kế hoạch Dịch vụ của Gia đình Cá nhân (IFSP) BỔ SUNG/THAY ĐỔI MẪU ĐƠN

Xét lại IFSP

Tên của trẻ em: Số ID: Ngày Họp với IFSP:

Bổ sung/Thay đổi Mẫu đơn – Rev 5/13 MD IFSP 7/1/13

Tôi/Chúng tôi đã được cung cấp thông báo hợp lý của việc xem xét lại của chương trình IFSP này. Tôi/Chúng tôi đã có cơ hội để tham gia vào việc xem xét các chương trình IFSP này. Tôi/Chúng tôi đã được thông báo về quyền làm phụ huynh của tôi/chúng tôi thông qua các QUYỀN CỦA PHỤ HUYNH: HƯỚNG DẪN BIỆN PHÁP TỰ VỆ CỦA TIỂU BANG MARYLAND và cho phép chương trình can thiệp sớm để thực hiện bất kỳ sửa đổi chương trình IFSP dựa trên những nhận xét này._________________________________________________________________________________________________________________Chữ ký của Phụ huynh/Người Giám hộ / Người Đại diện Ngày_________________________________________________________________________________________________________________Điều Phối viên Dịch vụ Ngày_________________________________________________________________________________________________________________Người Tham dự khác Cơ quan/ Chức vụ Ngày_________________________________________________________________________________________________________________Người Tham dự Khác Cơ quan/Chức vụ Ngày