CUPRINS

Motto......................................................................................................................................3Introducere.............................................................................................................................4

I. PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I Boala varicoas, definiie i generaliti....................................................7I.1. Anatomia i fiziologia sistemului venos al membrelor inferioare..................................8I.2. Etiopatogenie...................................................................................................................8I.3. Fiziopatologie.................................................................................................................11I.4. Anatomie patologic......................................................................................................12I.5. Tablou clinic..................................................................................................................13I.6. Diagnostic......................................................................................................................17I.7. Evoluie. Complicaii. Prognostic..................................................................................18I.8. Tratament.......................................................................................................................19CAPITOLUL II Explorarea paraclinic a sistemului venos.............................................12CAPITOLUL III Pregtirea preoperatorie. Anestezia......................................................24CAPITOLUL IV Metode de tratament chirurgical...........................................................27IV.1. Complicaii postoperatorii..........................................................................................29CAPITOLUL V Rolul asistentei medicale n ngrijirea bolnavilor.................................31

II. PARTEA SPECIAL

II.A. Motivaia alegerii temei...............................................................................................37II.B. Scopul lucrrii..............................................................................................................38II.C. Material i metode........................................................................................................39II.D. Rezultate i discuii......................................................................................................40 II.D.1. Cazuri clinice.......................................................................................53 II.D.2. Plan specific de ngrijire n perioada postoperatorie............................73II.E. Intervenii nursing postoperatorii.................................................................................78Concluzii...............................................................................................................................81Blibliografie.........................................................................................................................82

MOTTO:

ngrijirea medical este o art. Necesit devotament exclusiv, pregtire temeinic, talent, ca orice pictur sau sculptur. Ce este mai mult? S ai de-a face cu pnz de pictur sau cu marmur sau s ai de-a face cu organismul viu, cu fiina uman - templul duhului lui Dumnezeu? FLORENCE NIGHTINGALE

INTRODUCERE

Bolile venoase sunt foarte frecvente i afecteaz 30-50% din populaia adult. Manifestrile clinice i gravitatea acestei boli este diferit: de la simpla jen sau defect estetic la dureri intense, invalidante sau chiar deces instantaneu. Bolile venelor se produc la nivelul venelor tuturor esuturilor i organelor, dar manifestrile patologice cele mai frecvente i caracteristice sunt la urmtoarele nivele: venele membrelor inferioare: boala varicoas, boala tromboembolic, malformaiile venoase; venele membrului superior: tromboflebita membrului superior; venele pelvine: varice, tromboflebita venele hemoroidale: hemoroizi, tromboflebita hemoroidal; sistemul venei porte: tromboze de vena port, cavernomul, hipertensiunea portal; venele cerebrale: tromboflebita sinusului cavernos.

Figura 1. Varice membru inferior

I. PARTEA GENERAL

CAPITOLUL I

BOALA VARICOASDEFINIIE I GENERALITI

Definiie:Prin varice nelegem dilataii saculare venoase permanente ale venelor epifasciale nsoite de alterri parietale i care determin tulburri de hemodinamic venoas.

Generaliti:Boala este foarte frecvent, afecteaz 30-40% din populaia adult i chiar 60% la sexul feminin. Leziunile degenerative ale peretelui venos se pot extinde la artere i limfatice, cele trei sectoare constituind o unitate funcional.Asocierea varicelor membrului inferior cu varicocelul, hernia, piciorul plat, genu valgum, ptozele viscerale, demonstreaz c substratul lezional al bolii varicoase depete sistemul vascular, leziunile interesnd esutul conjunctiv n totalitate.Boala varicoas i insuficiena venoas cronic nu sunt sinonime; insuficiena venoas cronic poate aprea ntr-un stadiu avansat al bolii varicoase dar poate aprea precoce n evoluia unei boli trombembolice neglijate, a malformailor vasculare congenitale i a anevrismelor arterio-venoase. Incidena bolii varicoase este apreciat ntre 10-20% la populaia adult i este mai frecvent ntlnit la femei ntre 20-40 de ani.

Figura 2. Vene varicoase

I. 1. ANATOMIA SISTEMULUI VENOS AL MEMBRELOR INFERIOARE

Rentoarcerea venoas se realizeaz prin dou sisteme:1. Sistemul profund1. Sistemul superficial.

I. Sistemul profund: - este format din venele omonime arterelor; - are dou vene pentru fiecare arter, excepie fac venele poplitee i femural; - are un rol important n circulaia membrului inferior, deoarece dreneaz aproximativ 80% din sngele venos; - venele profunde: - arcul venos plantar - vene tibiale posterioare - vene tibiale anterioare - vena poplitee - vena femural - sunt susinute i nconjurate de masa muchilor cu rol important n circulaia de rentoarcere.

II. Sistemul superficial: - este format din: - safena intern - safena extern

Figura 3. Sistemul superficial - membre inferioare

Originea venelor safene:La originea feei dorsale a piciorului se afl o reea venoas superficial situat n jurul unui arc venos. Acesta este continuat prin dou vene marginale (vena marginal medial i vena marginal lateral) spre maleole dispuse pe faa dorsal a piciorului.Vena marginal lateral, devine safen extern, ocolind posterior maleola de aceeai parte.Vena marginal medial, se continu n vena safen intern, dup ce trece naintea maleolei mediale.

Vena safen intern:Este cea mai lung ven a corpului.Traiect:- urc pe faa medial a gambei, de la marginea anterioar a maleolei mediale, - ocolete condilul femural pe dinapoi ajungnd la coaps; aici urc n afar spre faa antero-medial a rdcinii coapsei i nainte, - la 4 cm. sub nivelul ligamentului inghinal, formeaz o curbur cu convexitatea n jos, numit crosa safenei interne ce trece prin hiatul safen n profunzime, vrsndu-se n vena femural.Colateralele crosei sunt venele superficiale ce corespund ramurilor superficiale ale arterelor femurale. n subcutisul peretelui abdominal aceste vene se anastomozeaz cu venele toraco-epigastrice. Vena femuropoplitee este cea mai important colateral anastomotic, deoarece unete crosa venei safene interne cu cea a venei safene externe stabilind o legtur indirect ntre vena femural i cea poplitee. Pe parcursul su, vena este nsoit de:- nervul safen accesoriu (la nivelul gambei)- musculo-cutanatul extern (la nivelul genunchiului)- multiple vase i ganglioni limfatici, la nivelul crosei.Vena safen intern prezint pe toat ntinderea ei, un numr variabil de valvule (10-30) care asigur fluxul sanguin unidirecional i circulaia anti-gravitaional, ultima valvul gsindu-se la vrsarea ei n vena femural.

Vena safen extern:Origine: - ia natere napoia maleolei laterale.Traiect: - urc pe faa posterioar a gambei n subcutisul acesteia, - formeaz o cros (crosa venei safene externe), la nivelul articulaiei genunchiului, perfornd lama profund a dedublrii i devenind profund se deschide n vena poplitee.Colateralele venei safene externe, provin de pe faa postero-lateral a gambei i de pe plant.Colateralele anastomotice cu vena safen intern sunt numeroase pe gamb, sngele circulnd n direcia venei safene interne.

Deosebiri ntre cele dou categorii de vene anastomotice, din motive de ordin chirurgical:A. Vena safen intern:- prezint 5 perforante, trei la nivelul gambei, una la nivelul genunchiului (venele tibiale posterioare), iar ultima la nivelul canalului adductorilor.B. Venele perforante:- realizeaz ntre venele profunde i trunchiul safen principal o legatur direct, acestea au o dispoziie constant i conin la locul de deschidere n venele profunde valvule ostiale, astfel este asigurat trecerea sngelui de la suprafa spre profunzime.C. Venele comunicante:- realizeaz ntre ramurile colaterale ale venelor safene i colateralele venoase profunde o conexiune; acestea sunt inconstante ca dispoziie i numr,- prin intermediul venelor din muchi, aceste vene se anastomozeaz direct cu reeaua profund.

I.2. ETIOPATOGENIE Tulburarea iniial n boala varicoas, este dat de insuficiena unei valvule ostiale ce este situat la confluena venelor safene cu venele profunde, des ntlnit la nivelul crosei safene interne i mai rar la nivelul unei vene comunicanteVaricele pot fi: - congenitale - primitive - secundareVaricele congenitale: sindromul Klippel-Trennaunay, sindromul Parks-Weber i aplazia congenital a valvelor venoase.Varicele primitive (hidrostatice): 1. Factori locali: gravitaia, topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei i n esutul subcutanat relativ laxe) valvulate insuficient, fr sprijin muscular. 2. Factori generali: - interni(ereditari): obezitate, cauze endocrine, sarcinile repetate; - externi(de mediu): profesia(ortostatism prelungit, efort mare), cldura, umiditatea, avitaminoze, infecii, factori alimentari.n condiiile creterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea i alungirea venelor, valvele devin atrofiate i ineficiente, dei exist i o afectare iniial a valvelor i insuficiena nchiderii lor.

Varicele secundare:- posttrombotic(obstacole pe venele principale din tromboflebita profund i n sechele), sunt cele mai frecvente;- compresiune pe trunchiuri principale (tumori, adenopatii, scleroze tisulare dup radioterapie, cicatrici vicioase);- traumatisme externe ale venelor (lovitura la coaps, de la fotbal) i interne (cateterism venos cu distrugerea valvelor);- fistule arterio-venoase.

I. 3. FIZIOPATOLOGIEFiziopatologie: insuficiena venoas superficial, profund i mixt.Hemodinamica venoas este modificat de boala varicoas. Staza sngelui n ortostatism este urmat de deschiderea i ineficiena valvelor cu refluxul sngelui de sus n jos la nivelul croselor, respectiv din sistemul venos profund spre cel superficial. Insuficiena valvular ostial la nivelul confluentului femuro-safenian sau popliteo-safenian permite rentoarcerea sngelui din sistemul venos profund n cel superficial, snge care suprancarc i mai mult sistemul venos profund i favorizeaz dilatarea i dezvoltarea n continuare a varicelor prin cercul vicios, pe care l realizeaz . Astfel, insuficiena venoas ostial se repercut pe sistemul venos superficial i insuficiena venoas superficial suprancarc sistemul venos profund ajungndu-se la insuficiena venoas mixt (superficial + profund) cu o cretere permanent a presiunii venoase. Exist i o insuficien primitiv determinat de valvele alungite congenital i ineficiente.

I. 4. ANATOMIE PATOLOGICModificrile anatomo-patologice, intereseaz n mod special teritoriul venei safene interne, mai rar al safenei externe i uneori ambele.Microscopic, aceste modificri apar prin hipertrofierea fibrelor mediale ale mediei, apoi apare scleroza fibrelor elastice i musculare, fiind nlocuite de esutul conjunctiv. Leziunile de periflebit i endoflebit sunt observate la nivelul intimei i adventiei.Macroscopic, se constat: - dilatarea venelor varicoase- perete venos iniial hipertrofic, apoi atrofic- atrofia valvelor- placarde de endoflebit vegetant- tulburri trofice tegumentare (dermatita pigmentar, celulita de gamb, ulcerul varicos).Astfel, aceste modificri cuprind tot peretele venei.

I. 5. TABLOU CLINICTabloul clinic al bolii varicoase este polimorf, aspect care impune o anamnez amnunit, efectuarea examenului obiectiv local, general i recurgerea la investigaii paraclinice atent selecionate.

AnamnezaCuprinde urmtorii timpi importani: - decelarea factorului ereditar - antecedente personale patologice - profesia bolnavului- data i condiiile de apariie a varicelor: - n copilrie - la pubertate - postpartum - post traumatic - postoperator (afeciuni medicale grave)Durerea poate conine caractere precum: - durerea varicoas tipic: senzaie de greutate accentuat vesperal, dat de ortostatismul prelungit, senzaia de arsur, iradiaz pe un traiect al pachetului varicos sau la nivelul unui punct al refluxului profund.- durerea n lovitur de bici: semnaleaz ruperea traumatic a unei valvule, urmat uneori de apariia unor varice n situ. Hipertensiunea venoas ortostatic, determin varicelor rezisten la antialgice, diminund n repaus, dup drenajul postural i mai ales dup aplicarea conteniei elastice.Acestea trebuie deosebite de simptomele sindromului dureros non venos, care pot avea alte cauze: - nevritic - genital - arterial - artrozic

Examenul obiectivA. Examen local: - inspecie - palpareInspecia permite:- o estimare a strii varicelor- aprecierea bilateralitii sau absena acesteia- sediul i tipul varicelor- existena unor varice cu localizare neobinuit ( hipogastru, regiunea median a abdomenului sau flancuri, caracteristic unei tromboze nalte iliace).Se pot evidenia, de asemenea:- rupturi ale varicelor, printr-o soluie de continuitate a peretelui venei varicoase n urma unui traumatism. Astfel hemoragia se poate evidenia subtegumentar sau la exterior.- varicoflebita, n cazuri de inflamaie- hematoame subcutanate- edemul, se ntlnete constant n stadiile tardive, este mult timp singurul semn al suferinei venoase, cu localizare iniial perimaleolar.- leziuni trofice ale tegumentelor: dermatite, dermatoze, angiodermit , hipodermit scleroas, ulcerul varicos. Vom examina: - coloraia tegumentelor - marginile piciorului - marginile ulcerului ( n general regulate, scleroase)Palparea: Se efectueaz metodic, explornd succesiv venele safene pe tot traiectul, la nivelul croselor, colateralelor i comunicantelor. Palpatoric, varicele sunt cordoane elastice (rectilinii, cilindrice, ampulare, sinuoase), depresibile care se umplu rapid dup suprimarea compresiunii, situate superficial sau n grosimea tegumentului. Astfel li se pot aprecia varicelor: - tipul - natura - localizareaPrin palpare se poate realiza gradul de insuficien a croselor. Insuficiena crosei venei safene interne va fi cutat cu bolnavul n ortostatism, coapsa n abducie, rotaie extern, la nivelul pliului de flexiune, medial de artera femural. Examenul complet al unui bolnav care prezint varice la nivelul membrelor trebuie sa efectueze o serie de probe clinice clasice.

Explorarea clinic a sistemului venos superficial1. Proba Sicard: - pacientul efectueaz un efort de tuse sau o manevr Valsava n decubit dorsal, care determin o bombare a valvulei ostiale a venei safene interne n cazul insuficienei.2. Proba Brodie-Trendelenburg: exploreaz insuficiena ostial.Se realizeaz astfel: - bolnavul n decubit dorsal - membrul inferior ridicat la 45 grade i ntins - se aplic garou la nivelul crosei ( rdcina coapsei ) - se ridic bolnavul n ortostatism i se urmrete 30 de secunde - se suprim garoul; dac venele varicoase se umplu retrograd de sus n jos rezult varice i insuficien valvular ostial.3. Proba Schwartz: manoper bimanual.- pacientul n ortostatism- se aplic lovituri uoare cu degetele la nivelul crosei safene interne.n cazul unei valvule insuficiente, percuia efectuat cranial va da natere undei pulsatile, ce se propag pe traiectul venei safene n sens caudal rezult semnul valului prezent.

Explorarea clinic a sistemului venos profund1. Proba Delbet Perthes:- se efectueaz cu bolnavul n decubit dorsal, cu membrul inferior afectat n poziie elevat, cu un garou plasat la nivelul triunghiului Scarpa i cu un dispozitiv elastic de contenie (fa, band elastic) aplicat de la nivelul degetelor pn n treimea proximal a coapsei.- se trece bolnavul n ortostatism i i se cere s mearg; dac n timpul deplasrii pacientului varicele dispar, iar durerea se atenueaz testul este negativ, sistemul venos profund fiind permeabil; cnd apare turgescena varicelor, pacientul resimte dureri intense, proba este pozitiv pentru existena unui obstacol la nivelul sistemului venos profund.

2. Proba Pratt: - evideniaz zonele de reflux la nivelul comunicantelor - pacientul n decubit dorsal cu un garou amplasat la nivelul crosei venei safene mari i un bandaj aplicat de la degete pn la rdcina coapsei.- pacientul este solicitat s treac n ortostatism, dup care bandajul se deruleaz nspre inferior, situaie n care, n condiiile existenei unor comunicante semnificative apare reumplerea varicelor dinspre profunzime spre suprafa.

Explorarea concomitent a sistemului venos superficial i profundProba celor 3 garouri: - pacientul n decubit dorsal, cu membrul inferior afectat n poziie ct mai aproape de vertical,- se aplic 3 garouri n urmtoarele zone: baza coapsei deasupra genunchiului dedesuptul genunchiului- se ridic bolnavul n ortostatism- se urmresc modificrile timp de 30 de secundeDac varicele se umplu cu cele trei garouri pe loc, ntr-un interval mai mic de 30 de secunde, putem afirma existena unei sau mai multor comunicante care determin reflux dinspre sistemul profund spre suprafa.Dup suprimarea garoului de sub genunchi, se evideniaz insuficiena ostial a venei safene externe, prin reumplerea retrograd a acestei vene.ndeprtarea garoului de deasupra genunchiului, urmat de apariia varicelor este sugestiv pentru existena unor comunicante n treimea distal a coapsei.Dup ndeprtarea garoului de la nivelul triunghiului Scarpa, varicele se umplu pe traiectul venei safene mari, este sugestiv pentru o insuficien ostial a acestei vene.

B. Examenul general:Scoate n eviden eventualele boli asociate, ce pot influena stabilirea conduitei terapeutice, cum ar fi:- alergii locale sau generalizate- hemopatiile posibile tromboze sau hemoragii- aparatul urinar nefrite acute sau cronice- aparatul respirator bolile infecioase- aparatul digestiv hernie hiatal, ulcere digestive- aparatul cardio-vascular HTA, insuficien cardiac.

I. 6. DIAGNOSTICDiagnostic pozitiv: Este uor de stabilit pe baza examenului clinic, care constat prezena unor vene superficiale dilatate. Trebuie luat n eviden dac:- cauzele sunt determinate de varice- exist insuficien ostial sau insuficiena perforantelor - sistemul venos profund este permeabil.Diagnostic diferenial: Se face cu urmtoarele entiti:- hernia femural omolateral, n condiiile unei bombri la nivelul crosei venei safene interne;- adenopatii localizate n triunghiul femural;- anevrismul arterei femurale;- fistule arteriovenoase;- sindromul posttrombotic (cnd un rol important l are anamneza care evideniaz n antecedente un episod de tromboz venoas profund, cu apariia tardiv a varicelor i explorrile paraclinice confirm repermeabilizarea parial a sistemului venos profund );- flebitele superficiale cu caracter migrant ( flebite saltatorii).

I. 7. EVOLUIE. COMPLICAII. PROGNOSTICEvoluieBoala varicoas netratat n timp util evolueaz progresiv, cu apariia modificrilor cutanate i extensia procesului varicos care poate s cuprind un ntreg membru inferior.Complicaii: - locale - distanLocale:- flebite acute i cronice care sunt de obicei benigne i evolueaz spre vindecare spontan n decurs de dou sptmni. - varicoflebite, nu embolizeaz, trebuie difereniate de tromboza venoas profund.Ruptura varicelor este o complicaie uneori sever, fiind ntlnit n varicele mari, intradermice. Ea poate aprea dup un traumatism local, uneori minim. Ruptura subtegumentar determin apariia unui hematom, iar ruptura extern poate produce o hemoragie venoas extern cu sngerare continu n jet datorit hipertensiunii venoase i care necesit hemostaz de urgen.

PrognosticEste rezervat n condiiile absenei tratamentului curativ. Succesul terapeutic apreciat prin absena recidivelor varicoase determin un prognostic excelent. Dac s-au instalat complicaiile tegumentare, prognosticul este mai rezervat deoarece leziunile cutanate descrise nu se vindec niciodat, rmnnd uneori zone hiperpigmentate, aderente la planurile subiacente, dureri, cicatrici inestetice, dup vindecarea ulcerului gambier. Suferina venoas trebuie diagnosticat i tratat precoce pentru a preveni complicaiile posibile, afectarea sistemului venos profund cu insuficien venoas, ulcer de gamb, sindrom posttrombotic; toate dificil de tratat i cu rezultate nesatisfctoare, care n timp induc grade variate de invaliditate.

I. 8. TRATAMENTTratamentul bolii varicoase vizeaz asigurarea unei circulaii de ntoarcere eficient prin combaterea stazei, suprimarea zonelor de reflux, protejarea venelor superficiale, precum i combaterea tulburrilor generale.Mijloacele prin care se realizeaz aceste obiective pot fi sistematizate astfel: tratament profilactic tratament medical tratament curativ

Tratament profilactic se adreseaz n principal:- persoanelor cu predispoziie familial- celor cu minime modificri la nivelul sistemului venos superficial, evideniate prin examenul obiectiv sau prin ultrasonografie venoas.- persoanelor cu meserii care favorizeaz apariia varicelor (ortostatism prelungit)Se recomand msuri profilactice, care vizeaz scaderea compresiei extrinseci pe sistemul venos ( obezitate, constipaie, presiune intraabdominal crescut ). n acest sens sunt utilizate:- aplicarea de fa elastic sau purtarea de ciorapi elastici- perioad de pauz n activitate- meninerea membrelor inferioare ridicate la 20-30 de grade.- adoptarea unui stil de via i activitate pentru favorizarea circulaiei venoase a membrelor inferioare. Cele trei reguli de baz sunt: dac pacientul se afl n ortostatism trebuie s circule dac se afl n poziie eznd, s ridice membrele inferioare cel puin la orizontal dac se afl culcat s menin membrele inferioare elevate peste nivelul corpului, aezat pe o pern pentru a asigura un drenaj venos decliv.Msuri simple care aplicate ndelungat previn sau combat suferina venoas.

Tratament curativ: este cel patogenetic, prin ntreruperea circuitului bolii: - combaterea refluxului- combaterea hipertensiunii venoase - combaterea stazei venoase.

Tratament medical prin compresie externEste o soluie adjuvant pre- i post- procedur chirurgical. El nu poate fi utilizat singur, deoarece nu rezolv refluxul, combtnd doar hipertensiunea venoas local i staza venoas superficial. De aceea se asociaz cu alte mijloace de tratament. Pentru compresia extern se utilizeaz, de elecie, ciorapi elastici de diferite grade de compresiune (clasa I pn la clasa IV). Ciorapii elastici trebuie nlocuii regulat la perioade de timp de maximum 4-6 luni. Trebuie avut n vedere, tolerana pacientului la utilizarea ciorapilor elastici.

Terapia sclerozant n boala varicoasConst n injectarea unei substane iritante ntr-o ven mai mic, administrare urmat de sclerozarea venei sau trombozarea acesteia n condiiile unor vene mai mari. Terapia sclerozant se face n edine succesive ncepnd din treimea distal a gambei i progresnd proximal.Complicaiile scleroterapiei sunt reprezentate de:- hiperpigmentaie (care dispare n 3-6 luni la majoritatea pacienilor)- teleangiectazii adiacente locului de injectare;- necroz focal determinat de administrarea extravascular a agentului sclerozant.Terapia intervenional n boala varicoasO soluie modern de tratament o constitue terapia cu LASER care se adreseaz pacienilor cu vene varicoase, fiind utilizat n special n cazul varicelor mici, reticulare sau a teleangiectaziilor. Laserele folosite penetreaz pn la 5 milimetri n profunzime, avnd pulsaii la 10-20 milisecunde.Ablaia venei safene se poate efectua i minim invaziv endovascular, ablaia direcionat pe cateter fiind considerat ca o alternativ procedurii chirurgicale de stripping, cu menionarea faptului c nu exist suficiente studii care s dovedeasc eficiena acestei metode. Dispozitivul laser este denumit ELVS (Endovascular Laser Venous System), cu o putere optic de 15W, fiind raportat rata de succes de 98% la un timp de urmrire de 30 de luni.

Figura 4. Terapia cu laser

Selecia pacienilor pentru tehnicile de ablaie prin cateter necesit evidenierea cert a refluxului safeno-femural, identificarea comunicantelor mari, dar mai ales excluderea trombozei venoase profunde i a sindromului posttrombotic. n prealabil, pacienii cu hipercoaguabilitate sanguin dovedit pot fi anticoagulai profilactic, utiliznd heparine cu greutate molecular mic.Rezultate neconvingtoare se obin la pacienii obezi, cnd nu se reuete compresia extern suficient pentru a realiza un contact bun al peretelui venos cu cateterul terapeutic.Complicaiile procedurii de ablaie pe cateter sunt minime comparativ cu strippingul chirurgical, pacienii putnd fi imediat externai dup procedur. Este necesar a se efectua un control ecografic la 1-2 sptmni dup tratamentul intervenional pentru a se confirma ablaia venei safene mari i absena unui tromb lng jonciunea safeno-femural.

CAPITOLUL II

EXPLORAREA PARACLINIC A SISTEMULUI VENOS

Explorarea paraclinic furnizeaz date precise cu privire la localizarea, ntinderea i evoluia leziunilor, precum i asupra eficienei terapiei aplicate.

FlebografiaSe realizeaz cu ajutorul substanelor de contrast, care se amestec cu sngele. Dup locul unde se intoduce substana de contrast distingem:- flebografii directe (injectarea substanei ntr-o ven periferic)- flebografii indirecte (injectarea substanei n arter)Este util n diagnosticul flebitelor localizate la nivelul gambelor. Injectat, izotopul se acumuleaz n fibrin fiecrui tromb format i poate fi detectat prin tehnici de scintigrafie. Dac n organism mai exist i alte concentrri de fibrin (artrit, hematom, edem, plgi pe cale de vindecare), valoarea metodei scade.

VaricografiaSe realizeaz cu ajutorul substanelor de contrast, care se administreaz direct printr-un cateter extrem de subire ntr-o ven superficial. Este o tehnic extrem de simpl i util avnd un rol foarte important n elucidarea conexiunilor anatomice a venelor varicoase recurente.

TermografiaSe realizeaz cu ajutorul cristalelor lichide, demonstreaz venele perforante incompetente ca zone fierbini. Se utilizeaz preoperator n detectarea venelor perforante incompetente. Este o metod simpl, de acuratee ridicat.

UltrasonografiaCea mai util metod pentru a detecta refluxul la nivelul jonciunii safeno-femurale, safeno-poplitee sau la nivelul unor vene bine determinate. n faa unui caz nou de varice, este dificil a exclude afectarea sistemului venos profund prin anamnez i examen fizic, de aceea, n aceste cazuri, de un deosebit folos este ecografia duplex color i cea bidimensional care poate elimina afectarea anatomic a sistemului venos profund i poate stabili un prognostic foarte bun al curei radicale de excizie a varicozitilor. Aceast metod a nlocuit flebografia ca standard de aur n diagnosticul afeciunilor venoase. Se efectueaz cu ajutorul detectorului de vitez ultrasonic care semnalizeaz i deceleaz acustic i grafic tulburrile aprute n viteza circulaiei venoase. Examenul ultrasonografic Doppler continuu cuantific incompetena valvular prin evidenierea unui zgomot care indic refluxul. Ecografic, pot fi cuantificate i rezultatele tratamentului chirurgical, verificndu-se absena crosei safene, excizia venelor perforante i se exploreaz bontul venos.

Figura 5. Ecografie Doppler vascul

CAPITOLUL III

PREGTIREA PREOPERATORIE. ANESTEZIA

Pregtirea preoperatorieExamenul complet i detaliat al bolnavului fcut naintea unei intervenii chirurgicale este de o deosebit importan. Riscul operator este considerabil atunci cnd se refer la subiecii sntoi, dar crete cnd exist o afeciune sistemic.Contraindicaii ale tratamentului chirurgical:- cardiopatiile decompensate- faza terminal a unor boli grave- neoplasmele extinse- sarcina avansatAlte boli: - obezitatea - policitemia secundar - HTA - disfunciile hepatorenale - diabetul zaharatAsocierea bolii varicoase cu diabetul zaharat este foarte ntlnit. Se intervine chirurgical atunci cnd diabetul este stabilizat iar regimul alimentar i dozele de antidiabetice orale sau injectabile sunt menionate. Nu a putut fi elaborat pn n prezent, o tehnic prin care s se deceleze cu exactitate pacienii predispui la tromboz, ns unele modificri legate de o stare posttrombotic pot fi determinate prin: numrtoarea de trombocite, adezivitatea plachetar crescut prin tehnica absorbiei fibrinogenului.n postoperator, datorit importanei pe care o are lezarea intimei, s-a argumentat c agenii ce ntresc peretele vascular pot avea aciune protectoare. n eventualitatea unor deficite hemostatice necunoscute sau a unei sngerri datorit erorii de tehnic chirurgical, este obligatorie determinarea, naintea interveniei, a grupului sanguin i a Rh-ului.

AnesteziaPregtirea pacientului pentru anestezie este un act esenial. n chirurgia venoas a membrelor inferioare toate tehnicile de anestezie pot fi folosite; n funcie de stare pacientului, de durata interveniei chirurgicale, se alege tehnica anestezic. Premedicaia, are rolul de a limita anxietatea pacientului, de ai deprima vigilena, fr ns s o aboleasc. Cu o or naintea nceperii interveniei chirurgicale, se recomand: diazepam 10 mg. i.m. sau fenobarbital 100 mg., uneori un neuroleptic ca: droperidol 5 mg. i.m., dac nu, un antihistaminic: romergan 50 mg. i.m.Anestezia local: const n blocarea prin infiltraie a receptorilor durerii.Este contraindicat s se efectueze la nivelul zonelor cu tegumente prezentnd leziuni trofico-septice, leziuni care n domeniul patologiei venoase sunt cantonate mai ales, la nivelul gambei. Pentru a evita injectarea intravascular, injectarea soluiei anestezice, trebuie s se fac cu asepsie chirurgical dup testul de aspirare. Eficacitatea anesteziei, care este complet dup 5-15 minute, trebuie s se verifice nainte de a ncepe intervenia. Anestezia troncular: poate fi utilizat n ligaturile de varice, n excizii grefe. Intereseaz cel mai adesea: - nervul mare sciatic - nervul safen intern - nervul crural - nervul femuro-cutanat Anestezia peridural unic: are ulilizare extins n chirurgia venoas a membrelor inferioare. Anestezia general: const n blocarea sistemului neuroencefalic n totalitate. Este rezervat bolnavilor pentru care o anestezie loco-regional este contraindicat sau nedorit:- cnd exist riscul unei trombembolii pulmonare,- la bolnavii sub tratament anticoagulant, - n trombectomia proximal,- n ligaturarea venelor iliace,- cnd celelalte metode nu au dat rezultate pentru prevenirea sau recidiva emboliei pulmonare,- n simpatectomia lombar uni- sau bilateral.

Supravegherea postoperatorieSe asigur aportul, transportul i necesarul de oxigen adecvate esutului cerebral, rinichiului i cordului. Supravegherea funciilor vitale se va face att clinic ct i paraclinic. Toi pacienii cu risc crescut sunt asigurai cu un cateter central, pentru refacerea volumului circulant prin tehnica hemodiluiei sau cu snge omolog conservat, atunci cnd acesta are indicaie.

CAPITOLUL IV

METODE DE TRATAMENT CHIRURGICAL

Tratamentul chirurgical al bolii varicoase a reprezentat ani de zile metoda de elecie, care bine indicat i corect executat a oferit rezultate durabile. Tratamentul intervenional n cazurile diagnosticate precoce, necomplicate poate oferi o alternativ de tratament. Tratamentul chirurgical vizeaz suprimarea sistemului venos varicos insuficient i const n: Ligatura i extirparea crosei safene interne Ligatura tuturor colateralelor Safenectomie ( stripping), flebectomie Ligatura i secionarea venei safene externe aproape de vrsarea acesteia Ligatura venelor comunicante insuficienten aplicarea tratamentului chirurgical, principiile chirurgiei sistemului venos trebuie respectate cu strictee.- msuri severe de asepsie i antisepsie, mai ales la pacienii cu tulburri trofice pentru evitarea complicaiilor septice invalidante;- hemostaz temporar (clamparea venelor) cu instrumente atraumatice;- respectarea conservarea capitalului venos neafectat de procesul patologic n vederea unuei eventuale utilizri ulterioare;-.manevre blnde, delicate n manipularea venelor pentru evitarea microtraumatismelor pe pereii venoi, generatoare de tromboze;-.indicarea i utilizarea corect a tratamentului anticoagulant perioperator, a manipulrii lichidiene i farmacologice a echilibrului fluido coagulant.Se utilizeaz mai multe procedee chirurgicale, pacientul fiind n anestezie peridural, rahidian sau general, n poziie Trendelenburg pentru combaterea stazei venoase n timpul interveniei chirurgicale.1. Safenectomie Const intr-o incizie liniar pe traiectul venei safene interne, de la rdcina coapsei pn la maleola intern, cnd se prepar i se secioneaz la vedere crosa venei safene magna, comunicantele, colateralele i vena safen imediat deasupra maleolei. Dezavantaje:- durata lung de timp- mobilizarea dificil- cicatrice inestetic.

2. Safenectomia NarathConst n crosectomie, secionarea colateralelor i excizarea venei safene interne prin incizii plasate etajat la distane de 10 cm. Dezavantaje: - abordare dificil a comunicantelor i colateralelor.

Figura 6. Crosectomia venei safene interne

3. Procedeul Babcock de crosectomie i safenectomie intern prin stripping venos are avantajul extirprii venei safene prin dou incizii: una superioar, la nivelul crosei i alta n regiunea maleolar, necesitnd uneori mai multe incizii n condiiile unor tromboze venoase supraetajate.Este o intervenie chirurgical larg rspndit, postoperator fiind necesar un pansament compresiv imediat, continuat timp de 1-2 sptmni, urmat apoi de un ciorap elastic timp de alte 4-6 sptmni. Cateterizarea venei safene se face retrograd i smulgerea se realizeaz anterograd putnd exista diferite variante.

4. Ligatura venelor comunicante insuficiente este de asemenea un obiectiv al tratamentului chirurgical.

5. Suturi transdermice izolate sau grupate desvresc obiectivele suprimrii sistemului venos insuficient sau varicos.Interveniile chirurgicale n boala varicoas au indicaie major n formele topografice sistematizate, cnd suferina pacieniilor este mare. Se indic efectuarea safenectomiei unilateral la anumite grupe de bolnavi:- tare organice multiple- boala varicoas extins.

Contraindicaii interveniei chirurgicale sunt prezente la:- pacieni vrstnici cu multiple tare asociate;- relative, la bolnavii cu afeciuni cardiace, pulmonare, renale i /sau hepatice.Se temporizeaz la pacienii cu:- boli intercurente;- pacieni arteriopai, la care segmentul venos poate fi folosit la operaii de by-pass arterial;- pacienii coronarieni, pentru aceleai considerente;- varicoflebite sau ulcer de gamb suprainfectat.Rezultatele pe termen lung ale tratamentului chirurgical n boala varicoas sunt foarte bune n condiiile unei indicaii corecte, a unei proceduri bine executate i fr complicaii.

Supravegherea postoperatorie imediatPacienii cu HTA, diabet, probleme respiratorii i la cei la care pregtirea operatorie a fost scurt sunt supravegheai n faza imediat operatorie. La pacientul bine pregtit i fr probleme majore postoperatorii se simplific supravegherea. Analgezia postoperatorie se asigur, de obicei, cu analgetice minore, mobilizarea precoce a acestor bolnavi operai fiind una din msurile importante de ngrijiri postoperatorii.

IV. 1. COMPLICAII POSTOPERATORIICele mai frecvente complicaii sunt reprezentate de: Embolii pulmonare; Hematoame postoperatorii; Limforagia din regiunea crural; Edemul membrului inferior: n general este trector i se remite prin asigurarea unui drenaj postural veno limfatic i tratament antiinflamator. Cicatrici vicioase: sunt urmarea infeciilor, necrozelor tegumentare postoperatorii. Pe aceste cicatrici vicioase se pot produce exulceraii, infecii, malignizri. Supuraia postoperatorie, poate mbrca aspect de flegmon sau abces.Recidivele sunt rare, apariia lor fiind condiionat de tehnici neadecvate (safenectomii, crosectomii joase, simple, extirpri de pachete varicoase), intervenii incomplete, anomalii venoase neidentificate preoperator ( safen dubl, cros subaponevrotic). Ulcerul varicos gambier nu se vindec definitiv dect prin aplicarea tratamentului de fond cu ligatura comunicantei satelite.

CAPITOLUL V

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE N NGRIJIREA BOLNAVILOR CU VARICE ALE MEMBRELOR INFERIOARE

Nursingul este o parte integrant a sistemului de ngrijire a sntii cuprinznd: Promovarea sntii Prevenirea bolii ngrijirea persoanei bolnave: - fizic - mental - psihic Procesul nursing cuprinde totalitatea ngrijirilor clasificate pe nevoile fundamentale ale pacientului, n funcie de suferinele acestuia. n serviciul de chirurgie procesul nursing este considerat un proces amplu, bazat att pe nevoile fiziologice, ct i psihice ale pacientului. Pregtirea psihic a bolnavului este un aspect important n pregtirea pentru intervenia chirurgical.Majoritatea ngrijirilor nursing se bazeaz pe comunicare. O comunicare bun este esenial n reuita procesului de nursing. Ea se reflect asupra unor sarcini ndeplinite de asistenta medical: primirea, transferul i externarea pacienilor, ngrijirea pre i post operatorie, educaia pentru sntate a pacienilor i a familiei, pregtirea pacientului nainte de toate procedurile de ngrijire.Rolul asistentei medicale const n a ajuta individul, fie acesta bolnav sau sntos, s-i afle calea spre sntate sau recuperare, s-i foloseasc fiecare aciune pentru a promova sntatea, cu condiiile ca acesta s aib tria, voina sau cunoaterea, necesare pentru a o face i s acioneze n aa fel nct acesta s-i poarte de grij singur ct mai repede posibiln perioada postoperatorie rolul asistenei medicale este foarte important i de lung durat. Alinarea tuturor suferinelor psihice i fizice va fi obiectul principal n ngrijirea postoperatorie. Supravegherea postoperatorie ncepe n momentul interveniei chirurgicale. Printr-o supraveghere i ngrijire postoperatorie atent sunt prevenite, recunoscute i nlturate posibilele tulburri ale funciilor vitale.

Mobilizarea bolnavilor trebuie s nceap ct mai precoce. Atunci cnd bolnavii devin cooperani i pot realiza o mobilizare ct de ct bun vor fi pui s respire adnc, s-i mobilizeze membrele. Prin mobilizarea bolnavului urmrim s prentmpinm staza venoas. Mobilizarea bolnavului are urmtoarele avantaje:- creterea ncrederii bolnavului n reuita operaiei;- combate atelectazia pulmonar i prentmpin infecia pulmonar;- faciliteaz reluarea tranzitului intestinal;- favorizeaz drenajul gastric i previne staza gastric;- evit vrsturile precoce postoperatorii; - stimuleaz contraciile musculare ale membrelor inferioare care au rol n propulsarea circulaiei de ntoarcere. Postoperator membrele inferioare vor fi aezate ntr-o poziie mai nalt pentru a evita apariia edemului.n ceea ce privete administrarea tratamentului sau pregtirea preoperatorie sau ngrijirile postoperatorii ce se acord pacientului, asistenta medical trebuie s rspund cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine la solicitrile tuturor pacienilor nct acetia s capete ncredere n serviciul n care au fost internai. Asistenta va manifesta rbdare, pricepere, n coordonarea unei discuii menite s ncurajeze bolnavul, s-l pregteasc pentru intervenia chirurgical. Ajuni ntr-o secie de chirurgie, pacienilor trebuie s li se asigure confort psihic i fizic. Pacienii internai sunt agitai, speriai, inhibai de teama interveniei chirurgicale, de diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de durere sau chiar de moarte. Asistenta medical are obligaia ca prin comportament i atitudinea ei s nlture starea de anxietate n care se gsete pacientul nainte de operaie.Rolul moral al asistentei medicale este foarte mare n ceea ce privete acceptarea de ctre bolnav a tratamentului sau a interveniei chirurgicale. n general pentru pacient nu exist intervenie chirurgical minor, o operaie fiind o experien nou pe care o triete. Teama i face pe unii pacieni s refuze operaia sub pretext c ar dori s mai ncerce un tratament medicamentos. n acest sens rolul asistentei medicale este s l liniteasc pe pacient i s-l ajute s-i rectige ncrederea n sine. Acestea se realizeaz prin:- modul de a vorbi cu pacientul;- l asigur c intervenia i anestezia sunt benigne;- i d exemple de reuit a unui operat cu aceeai intervenie.

Rolul asistentei medicale n educaia sanitar a pacienilor - purtarea de nclminte comod, - purtarea de ciorapi elastici, - masajul membrelor, - mers pe jos zilnic, - evitarea ortostatismului prelungit,- alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus, - evitarea purtrii de mbrcminte strmt care stjenete circulaia,- asanarea focarelor de infecie din organism,- alimentaia echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine,- combaterea obezitii,- regim de via echilibrat,- evitarea consumului de alcool i cafea,- suprimarea fumatului,- evitarea stresului psihic, - controlul periodic al funciilor vitale.

Rolul asistentei medicale n alimentaia pacientuluiAsigurarea aportului caloric necesar pentru susinerea forelor bolnavului, stabilirea regimului adecvat pentru asigurarea condiiilor de vindecare i administrarea alimentelor pe cale natural sau artificial, constituie sarcini elementare ale ngrijirii oricrui pacient spitalizat sau tratat la domiciliu.Alimentaia pacientului trebuie s respecte urmtoarele principii:- s acopere cheltuielile energetice de baz ale organismului cele necesare creterii ct i cele necesare acoperirii pierderilor prin cheltuieli exagerate;- s asigure aportul de vitamine i sruri minerale necesare desfurrii normale a metabolismului, creterii, i celorlalte funcii ale organismului.- s favorizeze condiii prielnice procesului de vindecare, asigurarea unui aport de substane necesar organismului bolnav. Alimentaia raional este un factor terapeutic important. Ea poate influena tabloul clinic al majoritii bolilor, caracterul procesului patologic i ritmul evoluiei acestuia.- s previn o evoluie nefavorabil n cazul unei nbolnviri latente, s mpiedice transformarea bolilor acute i cronice, precum i apariia recidivelor.- s consolideze rezultatele terapeutice obinute prin alte metode de tratament.Pacienii internai n spitale primesc de multe ori un regim dietetic, acesta reprezentnd unul din factorii cei mai importani ai tratamentului. Din acest motiv, asistenta trebuie s cunoasc bazele alimentaiei dietetice i s se orienteze pentru variantele regimului igieno-dietetic, iar la externare se va insista asupra odihnei, evitrii consumului de alcool.

Supravegherea pacientuluiAsistenta medical deine o poziie foarte important n ngrijirea acestor categorii de bolnavi. Pentru a-i ndeplini menirea, asistenta medical nu trebuie s se mulumeasc s cunoasc i s aplice, chiar perfect, diferitele tehnici de ngrijire a bolnavului, ci trebuie s cunoasc noiuni teoretice, care s-i permit depistarea unui semn precoce, interpretarea acestuia i, dac este nevoie, chiar intervenia i situaiile n care viaa bolnavului depinde de cunotinele sale.Asistenta medical este obligat s noteze toate datele referitoare la puls, urin, T.A., edeme, diet, medicaie. Ea trebuie s asigure repausul fizic i psihic al pacientului. Nu trebuie s uite ns dezavantajele repausului ndelungat la pat, fapt pentru care este necesar s se recomande alegerea poziiei ezde sau semieznd. Adeseori aceti bolnavi sunt incapabili s se ocupe singuri de dnii. Iat de ce asistenta medical este datoare s le asigure i s urmreasc poziia corect n pat, schimbarea lenjeriei, transportul, efectuarea zilnic a masajului gambelor i picioarelor, pentru prevenirea trombozelor. Toaleta zilnic a bolnavilor i revine, de asemenea, ei. Vizitatorii numeroi , discuiile cu voce tare, chemrile la telefon, ca i nenelegerile familiale sau profesionale sunt tot attea cauze care pot frna evoluia favorabil. Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale.Asistenta trebuie s se obinuiasc n timpul serviciului s in sub supraveghere pacienii.Relaiile pe care le stabilete cu pacientul n timpul ngrijirii lui, convorbirile provocate trebuie s fie tot attea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de vedere.Poziia pacientului n pat este determinat de gravitatea bolii de care acesta sufer. Dac starea pacientului este mai puin grav, el i pstreaz n pat o atitudine asemntoare cu a unei persoane sntoase. Dac starea pacientului este grav, el devine adinamic.Expresia feei pacientului poate trda gradul de inteligen, precum i anumite stri psihice ca: spaim, agitaie, durere, depresie, bucurie. Starea psihic a pacientului prezint un interes deosebit pentru asistent. Ea va observa starea lui de contient, gradul de orientare n timp i spaiu.Pofta de mncare va fi de asemeni urmrit. n caz de inapeten asistenta va cuta s afle dac lipsa apetitului este general sau dac pacientul are totui alimente preferate.Somnul pacientului trebuie urmrit calitativ i cantitativ. Ea nu se va ghida niciodat dup ceea ce afirm pacientul.Asistenta medical va urmri ndeaproape funciile vitale, intervenie care este obligatorie n cursul oricrei boli, cci modificarea lor reflect n mare msur starea pacientului, precum i evoluia i gravitatea bolii. Toate aceste observaii privind funciile vitale i vegetative se noteaz n foaia de temperatur a pacientului.

II. PARTEA SPECIAL

II. A. MOTIVAIA ALEGERII TEMEI

Am ales aceast tem pentru lucrarea mea din dorina de a acumula cunotiine din domeniul chirurgiei vasculare.In urma consultrii literaturii de specialitate de actualitate prezentat n bibliografie, am vrut s nteleg mai bine acest tip de afeciune pentru a ajuta postoperator pacienii care prezint boala varicoas.Boala varicoas fiind o tulburare a circulaiei venoase, nsoit adesea de alterri parietale care determin tulburri de hemodinamic venoas, se afl n atenia specialitilor n ncercarea de a stabili un tratament ct mai eficient i a unei strategii terapeutice care s ofere pacienilor ct mai puine complicaii i un aspect estetic plcut. De aceea, aceast tem mi-a strnit interesul i dorina de a ajuta, ntr-o oarecare msur, pacienii care se confrunt cu aceast afeciune.

II. B. SCOPUL LUCRRII

n lucrarea de fa am dorit urmrirea unor aspecte legate de rolul asistentei medicale, a ngrijirilor acordate de asistenta medical n recuperarea postoperatorie a pacienilor diagnosticai cu varice ale membrelor inferioare. Am dorit s evideniez importana i eficacitatea acestor ngrijiri prin realizarea unui plan de ngrijire cu obiective i intervenii nursing specifice, care s contribuie la o recuperare ct mai rapid i eficient a pacienilor n vederea ctigrii unui anumit grad de independen postoperator.

II. C. MATERIAL I METOD

Studiul de fa are un caracter retrospectiv, n cadrul acestuia fiind analizate foile de observaie, bilete de externare ale pacienilor internai n Spitalul Municipal Elena Beldiman Barlad. Am analizat cazuri internate cu suspiciunea de varice ale membrelor inferioare. Dintre acestea am inclus n studiu cazurile al caror diagnostic de internare a fost confirmat pe parcursul spitalizrii. Urmatoarea modalitate de selecie a pacienilor a fost analiza protocoalelor operatorii, fiind inclui n studiu pacienii cu diagnostic postoperator de varice ale membrelor inferioare. n lotul final au fost inclusi 30 de pacieni diagnosticai cu varice ale membrelor inferioare, dintre care 23 de femei i 7 brbai. Pacienii au avut vrste cuprinse ntre 21 i 83 ani, cu mediana de 43 ani i extremele 21 respectiv 82 ani. Am mai urmrit n cursul acestui studiu, durata de spitalizare (ndelungat de cele mai multe ori, avnd n vedere starea alterat a pacienilor ct i riscul crescut al apariiei complicaiilor), tratamentul medico-chirurgical i tipul de intervenii chirurgicale.

II. D. REZULTATE I DISCUII

REZULTATE:

Tabel 1: Prevalena bolii varicoase n funcie de sex:

Sex Nr. pacieni Procent

Feminin2376,7%

Masculin723,3%

Grafic 1: Prevalena bolii varicoase n funcie de sex:

DISCUII:

Din studiul efectuat reiese faptul c incidena maxim a bolii varicoase se gsete la sexul feminin (76,7%) date ce coincid cu cele din literatura de specialitate.

Tabel 2: Repartiia bolii varicoase n funcie de mediu de provenien:

MediuNr. PacieniProcent

Urban2066,7%

Rural1033,3%

Grafic 2: Repartiia bolii varicoase n funcie de mediu de provenien:DISCUII:

Din cele 30 de cazuri internate i operate la Spitalul Municipal Elena Beldiman Barlad, majoritatea provin din mediul urban (66,7% ). Din studiul efectuat se constat o inciden crescut a bolii n mediul urban comparativ cu mediul rural (33,3% ). Explicaia ar putea fi: accesibilitate mai mare n mediul urban la consult de specialitate i la tehnicile moderne practicate n centrele universitare (coagularea laser a venei safene) i nu n ultimul rnd aspectul inestetic al bolii care determin sexul feminin (76,7%) s se adreseze timpuriu specialistului. Pacienii din mediul urban dau o importan mrit bolii, fiind mai bine informaii i avnd acces mai facil la centrele medicale de specialitate comparativ cu pacienii din mediul rural care neglijeaz boala, adresndu-se medicului doar n faze avansate ale acestei afeciuni.

Tabel 3: Repartiia bolii varicoase n funcie de vrst:

Grupa de vrstNr. pacieni

21-30 ani1

31-40 ani8

41-50 ani10

51-60 ani7

61-70 ani2

> 70 ani2

Grafic 3: Repartiia bolii varicoase n funcie de vrst:

DISCUII:

n literatura de specialitate se descrie incidena bolii varicoase ca fiind apreciat ntre 10-20% la populaia adult i este mai frecvent ntlnit la femei ntre 20-40 de ani. Din studiul efectuat reiese c ncepnd cu vrsta de 31 de ani se constat o cretere a cazurilor de boal varicoas, maxima de inciden fiind raportat la grupa de vrst 41-50 de ani ( 10 pacieni), urmat de perioadele 31-40 de ani ( 8 pacieni), 51-60 de ani ( 7 pacieni), 61-70 de ani ( 2 pacieni), peste70 de ani ( 2 pacieni) i 21-30 de ani ( 1 pacient), date ce coincid cu cele din literatura de specialitate.Explicaia ar putea fi, la adultul tnr prezena unei activiti fizice i eforturi mai intense la locul de munc, contientizarea bolii precum i aspectul inestetic cu impact psiho-social, ndeosebi la sexul feminin.

Tabel 4: Repartiia bolii varicoase n funcie de topografie:

LocalizareNr. pacieni

Varice unilateral membru inferior stng11*

membru inferior drept13

Varice bilateral6

* - 3 cazuri recidive

Grafic 4: Repartiia bolii varicoase n funcie de topografie:

DISCUII:

Din studiul efectuat reiese c majoritatea cazurilor operate au prezentat localizare unilateral a bolii ( 24 de cazuri de varice cu localizare unilateral i doar 6 cazuri cu localizare bilateral). Menionm c din totalul de 30 de cazuri , 3 cazuri au prezentat varice recidivate.

Tabel 5: Boli asociate:

Boli asociateNr. pacieniTotal

Obezitate14

43

Insuficien venoas cronic11

HTA8

Dislipidemii4

Dermatit de staz, celulita2

Diabet zaharat2

Cardiopatie ischemicTulburri de ritm1

Anemie hipercrom1

Grafic 5: Boli asociate

DISCUII:

Cea mai frecvent asociere a bolii varicoase n studiul efectuat a fost cu obezitatea avand 14 cazuri urmnd n ordine descresctoare cu: insuficiena venoas cronic ( 11 cazuri ), hipertensiune arterial ( 8 cazuri ), dislipidemiile ( 4 cazuri), diabet zaharat ( 2 cazuri ) dermatita de staz ( 2 cazuri) urmate de tulburri de ritm i anemii hipercrome ntlnindu-se cte un caz pentru fiecare.

Tabel 6: Repartiia pacienilor n funcie de tratamentul chirurgical:

Metode chirurgicale Nr. pacieniTotal

Crosectomie+ safenectomie prin stripping( ligaturi etajate a venei safene interne)5

30

CrosectomieCoagulare laser unilateral18

Coagulare laser bilateral2

Excizia de pachete varicoase 27*

Scleroterapia, alte intervenii3

* - excizia de pachete varicoase ca metod unic de tratament a fost practicat doar n 2 cazuri, restul de 25 de cazuri au reprezentat intervenii de completare a tehnicilor radicale.

Grafic 6: Repartiia pacienilor n funcie de tratamentul chirurgical:

DISCUII:

n urma studiului efectuat am constatat c frecvena cea mai ridicat a interveniei chirurgicale const n crosectomie asociat cu coagularea laser unilateral ( 18 de cazuri), crosectomie+safenectomie ( 5 cazuri) urmate de alte intervenii ( scleroterapia). Excizia de pachete varicoase a fost aplicat ca i intervenie de completare a tehnicilor radicale, doar n dou cazuri fiind practicat ca tehnic izolat.

Figura 7. Varice nainte i dup operaie

Figura 8. Sclerozarea varicelor

Figura 9. Laserul endovenos si Ecograful Doppler color

Figura 10. Tratamentul varicelor cu laser endovenos

Tabel 7: Repartiia pacienilor n funcie de durata spitalizrii:

Durata de spitalizare Nr. zile de spitalizareTotal

Minim 2 zile120

Medie 4 zile

Maxim8 zile

Total zile de spitalizare: 120 zile Total cazuri: 30 cazuri Durata medie: 120:30= 4 zile

Grafic 7: Repartiia pacienilor n funcie de durata spitalizrii:

DISCUII:

n studiul efectuat se constat un numr de zile de spitalizare de 120, la un numar total de 30 cazuri. Reiese ca incidena maxim a perioadei de spitalizare este de 8 zile cu o medie de 4 zile, ns au fost i cazuri care au necesitat doar 2 zile de spitalizare, la acetia s-a intervenit chirurgical prin coagulare laser.Tabel 8: Repartiia pacienilor n funcie de complicaile bolii varicoase:

Complicaii variceNr.pacieniTotal

Ulcere varicoase3

6

Dermit de staz2

Varicoflebite1

Grafic 8: Repartiia pacienilor n funcie de complicaile bolii varicoase:

DISCUII:

n urma studiului efectuat pe un lot de 30 de pacieni, reiese faptul c 6 cazuri s-au soldat cu complicaii, dintre care tulburrile trofice (dermita de staz, ulcere varicoase ) au reprezentat complicaiile cele mai frecvente n evoluia bolii. Explicaia ar putea fi, o evoluie ndelungat i neglijat a boliiII. D. 1. CAZURI CLINICE:

Caz clinic: Nr.1

Nume: CPrenume: FVrsta: 56 aniDomiciliu: SibiuOcupaia: SalariatReligie: OrtodoxStare civil: CstoritSex: FemininCondiii de via: BuneComportament fa de mediu: CorespunztorData internrii: 14.11.2014Diagnostic la internare: Varice la ambele membre inferioare

Motivele internrii: dilataii venoase varicoase la ambele membre inferioare durere i greutate n gambe edeme posturaleAntecedente personale patologice: - bolile copilriei - HTA - cardiopatie ischemic cronicAntecedente heredo-colaterale: - mama: prezena varicelor

Istoricul bolii: Pacienta n vrst de 56 de ani, constat n urm cu 2 ani apariia de venectazii la ambele membre inferioare care n timp s-au extins i s-au grupat n pachete varicoase nsoite de dureri locale, edeme peri-maleolare posturale.Examinat de medicul de familie se prezint la Spitalul Municipal Elena Beldiman Barlad, unde n urma consultului de specialitate se precizeaz diagnosticul de varice ale membrelor inferioare recomandndu-se intervenia chirurgical.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulaie puls: 90 bti/minut respiraie: 24 respiraii/minut T.A: 140/90 mmHg torace normal conformat2. Nevoia de a mnca i a se hidrata nlime: 1,67m greutate: 96 kg orarul meselor neregulat abdomen mare, nedureros la palpare3. Nevoia de a elimina miciuni spontane, fiziologice (6-7 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal ( 1 la doua zile) transpiraii date de starea de obezitate4. Nevoia de a te mica si a avea o bun postur mersul este ingreunat datorit durerii n gambe dat de prezena varicelor i de obezitate5. Nevoia de a dormi i a se odihnii pacienta are obiceiul de a citi nainte de culcare doarme in medie 6 ore pe noapte prezint o uoar insomnie si anxietate crescut legat de starea de boal6. Nevoia de a te mbrca i dezbrca pacienta se mbrac i se dezbrac singur fr ajutor prezint interes pentru o inut curat i adecvat7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale temperatura: 36,9C evit temperaturile ridicate, nceteaz activitatea i caut refugiu n locuri mai rcoroase8. Nevoia de a menine tegumente integre si curate pacienta poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea bucal se observ prezena varicelor la membrele inferioare prezena edemelor la membrele inferioare dilataii venoase, izolate sau grupate n pachete la nivelul gambelor tributare venei safene interne semnul valului prezent bilateral (insuficiena ostial a crosei safene interne, sistemul venos profund permeabil (proba Perthes) prul este ngrijit unghile sunt ngrijite fr alte elemente patologice la examenul general9. Nevoia de a evita pericolele uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietaii fa de boal i evoluia bolii nu prezint tulburri vizuale, auditive, olfactive, tactile nu prezint tentative de siucid10. Nevoia de a comunica pacienta nu prezint tulburri de comunicare gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal limba vorbit i scris este romna este n relaii foarte bune cu familia11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine si valori religia ortodox particip n zilele de srbtoare la slujbele bisericeti nu percepe boala ca pe o pedeaps nu are nimic mpotriva altor religii12. Nevoia de a fi ocupat si realizat pacienta este preocupat s fie ct mai util n familie, vrea sa-si ajute foarte mult copiii solicit i accept ajutor este mulumit de sine13. Nevoia de a se recrea timpul liber pacienta l petrece cu familia si uneori cu vecinii care i sunt prieteni urmrete emisiunile preferate14. Nevoia de a nvaa s-i pstreze sntatea este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului.

Diagnostic de ngrijire:1.disconfort, durere i greutate n gambe date de varice. 2. alterarea somnului fiziologic legat de boal i manifestat prin oboseal. 3. tegumentul de la nivelul gambelor prezint dilataii venoase sinuose, izolate sau grupate n pachete. 4. anxietate legat de evoluia bolii, 5.diminuare mobilitii fizice.

Obiective:Readucerea nevoilor alterate la normal: Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie => pacienta s respire normal i s aib o bun circulaie. Nevoia de a mnca i a se hidrata => pacienta s aib orarul meselor regulat i s consume lichide. Nevoia de a elimina => pacienta s aib o miciune i un scaun normal. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur => pacienta s nu mai aib dureri la nivelul gambei, s se poata deplasa. Nevoia de a dormi i a te odihnii => pacienta s dorm i s se odihneasc. - pacienta s nu mai prezinte dureri i greutate n gambe, promovarea confortului. - pacienta s nu mai prezinte edeme posturale. - pacienta s nu mai prezinte dilataii venoase, s se intervin chirurgical. - pacienta s-i exprime diminuarea anxietii. Intervenii: 1. Poziionarea pacientei astfel nct s favorizeze ntoarcerea venoas i asigurarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate. 2. Am asistat la examinarea local a pacientei de ctre medic. 3. I-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: T = 36.9C TA = 140-90 mmHg R = 24 respiraii/minut P = 90 bti/minut 4. I-am asigurat un aport suficient de lichide pe 24 de ore. 5. Am administrat la indicaia medicului tratamentul medicamentos general si am urmrit efectul acestuia asupra organismului.6. Ajutarea pacientei s-i satisfac nevoile fundamentale pe toat perioada imobilizrii i aplicarea msurilor de combatere a efectelor imobilizrii la pat.7. Am discutat cu pacienta despre boala sa n vederea reducerii anxietii.8. I-am explicat rolul acestei tehnici i necesitile efecturii.9. I-am recoltat snge pentru urmtoarele analize: - glicemie = 142mg% - colesterol = 27 mg% - hemoleucograma - uree - creatinina - bilirubinemie - acid uric si coagulograma n limite normale.

Examenul bolii interne:Se propune cura chirurgical a varicelor la ambele membre inferioare sub rahianestezie.Operata pe data de 15.11.2014 s-a efectuat: - crosectomie - safenectomie intern bilateral prin stripping - excizia de varice ngrijiri postoperatorii:1. combaterea durerii cu analgezice ( algocalmin).2. heparinoterapie profilactic ( fragmin).3. antibioterapie profilactic ( oxacilin).4. observarea semnelor de complicaii ( embolie pulmonar, varicoflebite, dermatit de staz, tromboflebite).5. educaia pacientului:- mobilizarea precoce; - evitarea ortostatismului prelungit; - utilizarea de ciorapi elastici; - alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus; - masajul membrelor; - mers pe jos; - alimentaie echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine.Evaluare la externare:Varice la ambele membre inferioare => operaten urma tratamentului, se constat o evoluie favorabil a bolii i se externeaz a 5 zi postoperator, cu urmtoarele recomandri: - CM = concediu medical;- evitarea ortostatismului prelungit timp de 2 luni; - n cazul repausului la pat se menine poziia cu picioarele ridicate; - evitarea poziiei picior peste picior; - tratament cu aspirin o jumatate de comprimat /zi (cu efect antiagregant); - hepatrombin = gel local (anticoagulant cu efect local).

Caz clinic: Nr.2

Nume: DPrenume: IVrsta: 60 aniDomiciliu: SibiuOcupaia: PensionarReligie: OrtodoxStare civil: CstoritSex: MasculinCondiii de via: BuneComportament fa de mediu: CorespunztorData internrii: 13.03.2014Diagnostic la internare: Varice la membrul inferior drept

Motivele internrii: durere i greutate n gamb la membrul inferior drept senzaia de tensiune i amoreli la nivelul gambei a membrului inferior drept dureri accentuate n ortostatism i prezena edemului dup ortostatism prelungitAntecedente personale patologice: - bolile copilriei - HTA - diabet zaharat - hipercolesterolemie - hepatit cronicAntecedente heredo-colaterale: - mama: diabet zaharat Istoricul bolii: Pacientul D.I. n vrst de 60 de ani, pensionar se prezint la Spitalul Municipal Elena Beldiman Barlad, pe data de 13.03.2014 acuznd o durere intens la membrul inferior drept nsoit de prezena edemului. Pacientul este internat cu diagnosticul de varice la membrul inferior drept. I se fac o serie de analize i investigaii, n urma crora este supus la o intevenie chirurgical.

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulaie puls: 95 bti/minut respiraie: 22 respiraii/minut T.A: 160/90 mmHg torace normal conformat nu fumeaz2. Nevoia de a mnca i a se hidrata nlime: 1,76m greutate: 84 kg orarul meselor regulat abdomen suplu, nedureros la palpare nu prezint leziuni ale cavitaii bucale prezena protezei dentare3. Nevoia de a elimina miciuni spontane, fiziologice (4-5 miciuni/zi) materii fecale de culoare i aspect normal ( 1 la dou zile) transpiraii n limite normale4. Nevoia de a te mica i a avea o bun postur amplitudinea micrilor: mers deficitar datorit problemelor la nivelul membrului inferior drept sistemul ostio-articular mobil sistemul conjunctivo-adipos slab reprezentat sistemul muscular reprezentat5. Nevoia de a dormi si a se odihnii prezinta insomnie i anxietate legate de starea de boal6. Nevoia de a te mbrca i dezbrca pacientul se mbrac i se dezbrac singur fr ajutor prezint interes pentru o inut curat i adecvat7. Nevoia de a menine temperatura corpului la limite normale temperatura: 36,8C la temperatur scazut, se refugiaz n mediu cald , bea lichide calde, se mbrac mai gros la temperaturi ridicate, caut refugiu n locuri rcoroase 8. Nevoia de a menine tegumente integre si curate pacientul poate s-i efectueze singur igiena corporal precum i pe cea bucal la nivelul membrului inferior drept se observ prezena varicelor, n rest tegumentul este normal colorat prezena edemelor prul este ngrijit unghile sunt ngrijite fr alte elemente patologice la examenul general9. Nevoia de a evita pericolele este orientat temporo-spaial prezint uoar labilitate fizic i psihic datorit anxietaii fa de boal i evoluia acesteia nu prezint tulburri vizuale, auditive, olfactive, tactile nu prezint tentative de siucid10. Nevoia de a comunica pacientul nu prezint tulburri de comunicare gesturile sunt n concordan cu mesajul verbal limba vorbit i scris este romna este n relaii bune cu familia11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine si valori religia ortodox particip n zilele de srbtoare la slujbele bisericeti12. Nevoia de a fi ocupat si realizat pacientul este preocupat de treburile gospodreti solicit i accept ajutor este mulumit de sine13. Nevoia de a se recrea timpul liber pacientul l petrece cu familia i uneori cu vecinii urmrete emisiunile politice14. Nevoia de a nvaa s-i pstreze sntatea este preocupat i interesat s afle ct mai multe despre starea de sntate este dispus s coopereze la toate tehnicile la care este supus este preocupat de consecinele acestei boli asupra organismului.

Diagnostic de ngrijire:1.disconfort, durere i greutate n gamb la nivelul membrului inferior drept date de prezena varicelor.2. alterarea somnului fiziologic legat de boal i manifestat prin oboseal.3. senzaia de tensiune i amoreli la nivelul gambei a membrului inferior drept. 4. dureri accentuate n ortostatism i prezena edemului dup ortostatism prelungit. 5. anxietate legat de evoluia bolii. 6. diminuare mobilitii fizice.

Obiective: Readucerea nevoilor alterate la normal:- Nevoia de a respira i a avea o bun circulaie => pacientul s respire normal i s aib o bun circulaie.- Nevoia de a te mica i a avea o bun postur => pacientul s nu mai aib dureri la nivelul gambei, s se poata deplasa. - Nevoia de a dormi i a te odihnii => pacientul s dorm i s se odihneasc - ameliorarea durerii i disconfortului - msurarea i notarea funciilor vitale - pacientul s nu mai prezinte dureri i greutate n gambe - pacientul s prezinte temperatura corpului n limite normale - pacientul s fie echilibrat psihic i s aib un somn linitit, 6-8 ore pe noaptefr treziri. - verificarea constantelor biologice. - pregtirea general preoperatorie a pacientului. Intervenii: - linitesc pacientul n ceea ce privete starea lui i l rog s ne acorde ntreaga ncredere. - conduc pacientul n salonul indicat i l sftuiesc s stea n repaus fizic i psihic pe toat perioada dureroas. - poziionarea pacientului astfel nct s favorizeze ntoarcerea venoas i asigurarea perioadelor de repaus cu membrele inferioare ridicate. - supraveghez durerea i notez factorii care o accentueaz. - linitesc pacientul i i explic necesitatea interveniei chirurgicale. - am asistat la examinarea locala a pacientului de catre medic. - am asigurat un aport suficient de lichide pe 24 de ore. - i-am msurat, urmrit i notat n foaia de temperatur valorile funciilor vitale: T = 36.8C TA = 160-90 mmHg R = 22 respiraii/minut P = 95 bti/minut - am administrat la indicaia medicului tratamentul medicamentos general i am urmrit efectul acestuia asupra organismului, - am discutat cu pacientul despre boala sa n vederea reducerii anxietaii.

Investigaii paraclinice:Analize de laborator: - glicemie = 142mg% - colesterol = 27 mg% - hemoleucograma - uree, creatinin - probe hepatice - bilirubinemie - acid uric i coagulograma n limite normale - ecografie abdominala = > ficat mrit de volum cu ecogenitate crescut omogeni atenuare posterioar, fr alte modificri patologice.

ngrijiri i evoluie postoperatorie:1. am comunicat cu pacientul n legatur cu starea i evoluia bolii.2. am solicitat pacientului s coopereze la ngrijirile ce i se dau, felicitndu-l pentru progresele fcute.3. combaterea durerii - analgezice uzuale (algocalmin).4. monitorizarea diurezei (urineaz spontan, imediat dupa operatie).5. heparinoterapie profilactic - fragmin 2500 U.I. subcutan 4 zile postoperator.6.reluarea tranzitului intestinal i alimentaiei pe cale natural prima zi postoperator.7. sub regim de diabet, cu 200 g hidrai de carbon, valoarea glicemiei se stabilizeaz la 115-125 mg%.8. hepatoprotectoare + coleretice (pentru afectiunea hepatica:silimarin, colebil).

9. educaia pacientului:- mobilizarea precoce; - evitarea ortostatismului prelungit; - evitarea poziiei picior peste picior; - utilizarea de ciorapi elastici; - alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus; - masajul membrelor; - mers pe jos;- alimentaie echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine.

Evoluie local : - mici echimoze i hematoame pe traiectul de safenectomie care nescesit evacuri printre firele de sutur i pansament local - scoaterea firelor de sutura a 7 zi postoperator cu cicatrizare a plagilor operatorii.

Evaluare la externare:- varice la membrul inferior drept => operate - diabet zaharat - hepatita cronica - hipercoresterolemie n urma tratamentului, se constat evoluia favorabil a bolii i se externeaz a 7 zi postoperator, cu urmtoarele recomandri: - alimentaie echilibrat: fr exces de sare i grsimi, bogat n vitamine; - regim de diabet; - evitarea ortostatismului prelungit; - alternarea perioadelor de munc cu perioade de repaus; - n cazul repausului la pat se menine poziia cu picioarele ridicate; - folosirea de ciorapi elastici; - tratamentul bolilor asociate; - control clinic i biologic ambulatoriu.

Caz clinic: Nr.3

Numele: UPrenumele: NSexul: masculinData nasterii: 20.07.1946Domiciliul legal: Strada Alexandru Ioan Cuza, Nr. 10, Barlad, Jud VasluiCetatenie: romanOcupatie: agricultorLoc de munca: pensionarStare civila: casatoritTipul internarii: trimitere de la medicul de familieCriteriul internare: tratament de specialitateDiagnosticul de trimitere: vene varicoaseDiagnostic de internare: vene varicoase cu ulceratie si inflamatieDiagnostice secundare la externare: escoriatii varicoase

Motivul internarii:Dureri intense la nivelul gleznei stangi, rani deschise dureroase, miros de putrefactie, culoare purpurie a tegumentelor, imobilitate.

Anamneza:A. Antecedente heredo-colaterale: mama sa prezinta varice si tromboflebitaB. Antecedente personale, fiziologice si patologice: HTA, colesterolC. Conditii de viata si munca: satisfacatoare, dar care solicita fiziculD. Comportament(fumat,alcool) fumatorE. Medicatie de fond administrata: inainte internarii: unguente camforate, preparate farmaceutice

Istoricul bolii

In urma cu 5 ani, pacientul a fost diagnosticat cu tromboflebita. In urma cu 1 an, pacientul dezvolta varice varicoase, dureroase, acestea fiind complicatii ale tromboflebite existente. Pacientul descrie ca in urma cu 2 luni, a fost la prasit pe camp intre orele 12 15. I-a fost foarte cald, iar seara a dezvoltat o insolatie si a observat ca glezna stanga, afectata de varice si purpura, sangera. Pacientul a pus cuburi de gheata si s-a pansat. A folosit unguente amforata si ceva preparate farmaceutice, dar fara nici un rezultat. Este trimis de medicul de familie la sectia dermatologie unde este internat pentru tratament de specialitate.

Stare generala: alterataTalie: 1,80 cmGreutate: 83 kgFacies: normalTegumente si mucoase: tumefierea gleznei stangi cu ulceratie profunda, purpura, secretie galbuie, durere acuta

Evaluarea celor 14 nevoi fundamentale la internare1. Nevoia de a respira si a avea o bun circulaie-respiratie de tip costal inferior-miscari respiratorii simetrice-mucoasa umeda respiratorie-R= 19r/min-T.A.= 140/80 mmHG2. Nevoia de a mnca i a se hidrata-alimentatie ecilibrata,mixta-nu prezinta dificultate in alimentatie si hidratare3. Nevoia de a elimina-mictiuni fiziologice 4-6/zi-scaun prezent-diureza prezenta-urina de culoare deschisa, clara, transparente-densitate normala-transpiratia normala-perspiratia normala4. Nevoia de a te mica si a avea o bun postur-miscari pasive-pozitie specifica5. Nevoia de a dormi i a se odihnii-somn neconfortabil, neodihnitor, insomnii6. Nevoia de a te mbrca i dezbrca-pacientul se mbrac i se dezbrac singur fr ajutor-prezint interes pentru o inut curat i adecvat7. Nevoia de a menine temperatura corpului n limite normale -temperatura corpului este normala, T=36.5C-culoarea tegumentelor e roz-senzatie placuta de frig sau caldura-transpiratie minima8. Nevoia de a menine tegumente integre si curate-igiena corespunzatoare, cu mucoasa bucala umeda si roz-gingii aderente dintilor9. Nevoia de a evita pericolele-mediul ambiant salubru-mediul de siguranta, securitate fizica, psihologica, sociologica10. Nevoia de a comunica-este in relatii bune cu familia-gesturile sunt in concordanta cu mesajul verbal-stabileste relatii sociale cu cei din jur11. Nevoia de a aciona conform propriilor credine si valori-apartenenta religioasa-actioneaza conforma propriilor credinte-are libertate deplina de alegere12. Nevoia de a fi ocupat si realizat-solicita si accepta ajutor-este multumit de sine-familia e motivatia de a se recupera-ambitie13. Nevoia de a se recrea -timpul liber il petrece cu familia-urmareste emisiuni politice14. Nevoia de a nvaa s-i pstreze sntatea-pacientul invata repede despre caracteristicile bolii sale-este dispus sa coopereze la toate tehnicile la care este supus

Diagnostice de ingrijire:

Diagnostic de nursing:1.Dificultatea de a se deplasa datorita durerii vii prezente la nivelul gleznei stangi2.Dificultatea de a dormi si a se odihni din cauza durerii3.Dificultatea de sa se imbraca si dezbraca datorita durerii din zona afectata4.Dificultatea de a-si acorda ingrijiri igienice datorita anxietatii5.Dificultatea in evitarea pericolelor manifestat prin risc de accidentare din cauza durerii si a lipsei echilibrului produs prin schiopatare6.Dificultatea din a avea o buna circulatie manifestata prin purpura in jurul ulceratiei, inflamatia venelor7.Dificultatea de a se recrea datorita durerii, lipsa echilibrului, manifestata prin incapacitatea de a indeplini unele activitati recreative8.Dificultatea in capacitatea de invatare/memorare manifestata prin stari de confuzie, anxietate9.Nevoia de a se realiza este afectata manifestandu-se prin dificultatea in luarea deciziilor

Obiective:-pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic pe perioada spitalizarii-pacientul sa isi exprime diminuarea durerii in termen de 24 ore-pacientul sa beneficieze de un somn odihnitor-pacientul sa fie curat,sa fie imbracat corespunzator-calmarea durerii-pacientul sa prezinte o buna circulatie-pacientul sa se recreeze in masura posibilitatilor pe perioada spitalizarii-pacientul sa fie informat cu privire la boala sa si la potentialele riscuri

Interventii:-administrez la indicatia medicului tratamentul medicamentos antalgic si antiinflamator (Algocalmin 1 fiola 2ml i.m. Flamexin 20mg, 1tb/2x zi per os)-supraveghez pacientul si il ajut sa mearga singur folosind mijloacele de sustinere-suplinesc pacientul in satisfacerea nevoilor sale-identific cauza care duce la alterarea somnului si le inlatur pe cat se poate-recomand pacientului sa serveasca o cana de lapte cald sau ceai de tei inainte de culcare-schimb pansamentul la indicatia medicului sau daca acuza durere la stenoza-ii asigur pacienului un climat de incredere in ceea ce priveste echipa medicala-asigur conditiile de mediu adecvate pentru a evita pericolele prin accidentare-educ pacientul sa practice tehnici de relaxare, sa comunice cu vecinii de salon-explic importanta tratamentului-ofer informatii despre boala

Examenul bolii interne:Se propune cura chirurgical a varicelor la ambele membre inferioare sub rahianestezie.Operata pe data de 23.11.2014 s-a efectuat: -safenectomie intern bilateral prin stripping- excizia de varice

ngrijiri postoperatorii:1. combaterea durerii cu analgezice ( algocalmin).2. heparinoterapie profilactic ( fragmin).3. antibioterapie profilactic ( oxacilin).4. observarea semnelor de complicaii ( embolie pulmonar, dermatit de staz, tromboflebite).5. educaia pacientului: - evitarea ortostatismului prelungit; - utilizarea de ciorapi elastici; - alternarea perioadelor de activitate cu perioade de repaus; - masajul membrelor; - mers pe jos; - alimentaie echilibrat: fr exces de sare i grsimi, aport de vitamine.

Evaluare la externare:Varice la ambele membrul stang=> operaten urma tratamentului, se constat o evoluie favorabil a bolii i se externeaz a 5 zi postoperator, cu urmtoarele recomandri: - CM = concediu medical;- evitarea ortostatismului prelungit timp de 2 luni; - n cazul repausului la pat se menine poziia cu picioarele ridicate; - tratament cu aspirin o jumatate de comprimat /zi (cu efect antiagregant); - hepatrombin = gel local (anticoagulant cu efect local).

II. D. 2. Plan specific de ngrijire n perioada postoperatorie

Diagnostic nursing: 1. Alterarea funciilor organelorCauze: - ocul anestezico-chirurgical - boli asociate care se pot decompensaObiective nursing: - meninerea funciilor organelor n stare adecvatIntervenii nursing: - monitorizarea i evaluarea funciilor vitale - monitorizarea oxigenrii sangvine - recoltarea probelor biologice - aprecierea aspectului mucoaselor i tegumentelor (cianoz, paloare, icter) - administrarea medicaiei prescrise de medic.

2. Deficit de volum circulantCauze:- oc, hemoragie - dezechilibru n patul vascularObiective nursing: - aport volemic adecvatIntervenii nursing: - supravegherea pacientului pentru a sesiza la timp apariia semnelor de oc - monitorizare i evaluarea funciilor vitale - bilanul intrrilor i ieirilor lichidiene(hemoragii, temperatur, respiraii, volumul perfuzilor, diureza, scaunul, vrsturi). - compensarea pierderilor prin administrare de perfuzii

3. Durere legat de prezena plgii operatorii, poziia bolnavului i imobilizareObiective nursing: - ameliorarea, dispariia dureriiIntervenii nursing: - sftuirea bolnavului s-i schimbe frecvent poziia n pat, - adoptarea unor poziii antalgice, - administrarea analgezicelor prescrise de medic, - efectuarea de micri active4. HemoragieObiective nursing: - identificarea semnelor precoce ale unei hemoragii(sngerare vizibil, puls slab perceptibil, tahicardie, hipotensiune arterial, paloare, tegumente reci, umede, senzaie de lipotimie, agitaie prin hipoxie cerebral).Intervenii nursing: - observarea plgii operatorii - monitorizarea puls, tensiune, diureza, respiraie - observarea aspectului mucoaselor i tegumentelor

5. Alterarea integritii pieliiObiective nursing: - refacerea tegumentului, cicatrizarea plgilor operatoriiIntervenii nursing: - protejarea tegumentului prin pansamente sterile - schimbarea pansamentului ori de cte ori este nevoie - aprecierea evoluiei locale a plgii operatorii - schimbarea poziiei pacientului n pat pentru a preveni apariia escarelor.

6. Risc de infecie legat de plgile chirurgicale i hematoamele postoperatoriiObiective nursing: - prevenirea infecieiIntervenii nursing: - examinarea zilnic a plgii operatorii pentru decelarea semnelor i simptomelor infeciei( tumefacie, roea, cldur local, durere, secreii purulente, febr) - schimbarea pansamentelor respectnd regulile de asepsie i antisepsie, - monitorizarea temperaturii corporale, - administrarea antibioticelor prescrise n scop profilactic sau curativ, - recoltarea secreiilor cu aspect patologic pentru examen bacteriologic i antibiogram, - evacuarea hematoamelor,

7. Edemul postoperatorObiective nursing: - remisia ct mai rapid a acestuiaIntervenii nursing: - drenaj postural veno-limfatic - administrarea de antiinflamatoare - diuretice la indicaia medicului - contenie elastic (ciorapi elastici, fae elastice)

8. Varicoflebita pe vene rezidualeObiective nursing: - tratament precoce pentru a evita evoluia spre alte complicaiiIntervenii nursing: - schimbarea poziiei pacientului n pat - efectuarea de micri active - observarea aspectului tegumentului pentru depistarea traiectelor venoase restante cu fenomene de flebit (cordoane dureroase cu semne celsiene locale) - aplicarea de pansamente cu Rivanol - administrarea de antiinflamatoare nesteroidiene, anticoagulante.

9. Alterarea strii de nutriie, datorat greurilor, vrsturilor, intoleranei gastriceObiective nursing: - prevenirea sau ameliorarea vrsturilor i a senzaiei de greaIntervenii nursing: - se va permite alimentaia pe cale oral numai dup dispariia zgomotelor intestinale i restabilirea tranzitului pentru gaze - se administreaz la indicaia medicului prochinetice gastro-intestinale i antiemetice.

10. Dificultate n efectuarea igienei personaleObiective nursing: - ajutarea pacientului n autongrijireIntervenii nursing: - ajutor n efectuarea igienei personale: - a cavitii bucale - organelor genitale i regiunii perineale11. Risc de nerespectare a planului terapeutic legat de refuzul pacientuluiObiective nursing: - respectarea planului terapeuticIntervenii nursing: - explicarea fiecrui gest terapeutic i importana lui pentru o evoluie favorabil postoperatorie - ajutarea pacientului s colaboreze cu ntreaga echip medical care lucreaz n beneficiul lui, pentru recuperarea strii de sntate, - ajutarea pacientului s se adapteze la situaia prezent i s accepte toate interveniile propuse n planul terapeutic.

1. Reducerea mobilitii:Obiective nursing: - prevenirea i reducerea riscului de apariie a bolii trombembolice - prevenirea apariiei escarelorIntervenii nursing: - observarea aspectului tegumentului n regiunile expuse presiunii (regiunea maleolar, calcanean, trohanterian, presacrat, ischiatic) - micri pasive i active efectuate n pat - utilizarea miloacelor de prevenire a complicaiilor (colaci de cauciuc, saltele) - gimnastic respiratorie (creterea amplitudinii micrilor toracice favorizeaz ntoarcerea venoas din membrele inferioare) - administrarea de anticoagulante la indicaia medicului.

II. E. INTERVENII NURSING POSTOPERATORII

ngrijirea postoperatorie previne complicaiile, favorizeaz reluarea funciilor organismului i revenirea la parametrii fiziologici n timpul cel mai scurt.n tratamentul postoperator al bolnavilor supui chirurgiei venoase, pe lng msurile de combatere a durerii i de prevenire a complicaiilor comune actului chirurgical, se urmrete, n mod deosebit, prevenirea trombozei venoase postoperatorii, iar n situaiile n care ea s-a produs, aplicarea unui tratament corect al fazei acute.ngrijirile postoperatorii vizeaz calmarea durerii, profilaxia hematomului n tunelul subcutanat prin bandaj compresiv, cu membrele inferioare ridicate la 15 grade imediat postoperator. La pacienii din ambulatoriu, se va evita ortostatismul sau statul pe scaun far a ridica piciorul. Dupa 48 de ore, se ndeparteaz pansamentul i se aplic un ciorap elastic medical pan peste genunchi. Cu excepia nopii, ciorapul este purtat 2-3 sptmni pn cnd dispar edemul si disconfortul. nc de la internare trebuie avut n vedere profilaxia bolii tromboembolice, pre-, intra- si postoperator. Firele se scot dupa 5-6 zile, iar bolnavul este controlat dupa 6 sptmni pentru eventuala practicare a unei injecii sclerozante a varicelor reziduale sau recurente.

Figura 11. Ciorapi elastici

Combaterea durerii se va realiza prin administrarea de analgetice care s nu mpiedice o bun mobilizare activ imediat a bolnavului, clinostatismul fiind asociat unui risc de trombozare crescut. Tromboza venoas profund postoperatorie reprezint un factor de risc major, cu o frecven n cretere ngrijortoare, n timp ce alte complicaii postoperatorii tind s scad. Pentru a gsi metodele eficace de prevenire a trombozei venoase profunde postoperatorii trebuie, n primul rnd, anulate modificrile care se produc n timpul interveniei chirurgicale i, ca urmare, n mecanismul de coagulare normal a sngelui, i, n al doilea rnd gsite mijloacele care s suprime staza venoas de la nivelul gambei.Metodele care urmresc s reduc staza venoas se mpart n dou categorii: Metode pasive: compresiunea extern static i dinamic a membrelor i exerciii pasive ale moletului. Metode active: stimularea electric a moletului i exerciii postoperatorii.Utilizarea bandajului compresiv extern, const n aplicarea de benzi de contenie elastice sau neelastice din fie de tifon, pe gambe, n timpul i dup intervenia chirurgical; realizeaz o presiune eficace i difereniat pe diverse segmente ale gambei, obinndu-se o scurgere centripet a sngelui, a limfei i a lichidului interstiial. Prin compresia elastic extern:- se uureaz golirea sinusurilor soleare: punctul de plecare al trombozelor membrelor inferioare.- se combate refluxul venos.Utilizarea bandajului compresiv vizeaz drenarea sngelui, astfel nct nu confer o protecie suficient, cea mai bun metod de a preveni staza venoas ntr-un membru este acela de a-l pune n stare de exerciiu. Exerciiul muscular provoac reducerea stagnrii i stimularea fibrinolitic local.

Figura 12. Bandaj compresiv

Metode profilactice

Mobilizarea precoce a bolnavului chirurgical ocupa un loc important, aceasta constnd n contracii musculare ct mai frecvent. Se ncadreaz n complexul de msuri chirurgicale ce au menirea de a asigura vindecarea rapid a bolnavului chirurgical. Mobilizarea precoce, pe lng combaterea stazei venoase, mai are un efect pozitiv asupra finciilor vitale i chiar asupra psihicului bolnavului. Acioneaz asupra tuturor factorilor care particip la instalarea trombozei.- combate staza venoas - crete viteza de circulaie a sngelui- mpiedic instalarea anoxiei;-.meninerea respiraiei tisulare: evit leziunile endoteliului vascular i starea de hipercoaguabilitate postoperatorie. Repausul la pat pre i postoperator reprezint o metod de tratament, deoarece clinostatismul prin asigurarea unui drenaj venos bun, are un efect binefctor asupra procesului de vindecare.

CONCLUZII

Boala varicoas prin incidena ei,aspectul inestetic si complicatiile pe care le poate determina intr-o evolutie indelungata constituie o problema de sanatate cu multiple implicatii psiho-socio-economice.In urma studiului efectuat am constatat prezenta bolii la ambele sexe, cu preponderenta la sexul feminin.Grupele de varsta mai frecvent afectate de boala sunt 41-50 de ani, urmata de grupa 31-40 de ani si grupa 51-60 de ani semnificand perioada de activitate maxima a populatiei cu eforturi fizice mai intense si ortostatism prelungit. Desi grupa de varsta 61-70 de ani ocupa locul patru ca incidenta a bolii,are o importanta deosebita, aceasta incluzand cazurile complicate cu tulburari trofice avansate dupa o evolutie indelingata a bolii varicoase neglijate.Diagnosticul bolii intr-o faza incipienta si interventia chirurgicala corect indicata in urma investigatiilor clinice,aduce beneficii sub