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LUNES 14 DE MARZO DE 2016B.O.C.M. Núm. 62 Pág. 47

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BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRIDBOCM

ANEXO 1.- Datos de el/la solicitante: NIF / NIE Nombre Primer apellido Segundo apellido Fecha nacimiento Sexo: � Hombre � Mujer Estado civil NIF / NIE cónyuge Nombre y Apellidos cónyuge Nacionalidad Segunda nacionalidad Domicilio Tipo de vía Nombre de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP Localidad Provincia Tfno fijo Tfno móvil Correo electrónico

2.- Datos de el/la representante: NIF / NIE Nombre Primer apellido Segundo Apellido Tfno fijo Tfno móvil Correo electrónico Relación con solicitante Representante legal: � Sí � No

3.- Medio de notificación: � Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas

de la Comunidad de Madrid) � Deseo ser notificado/a por correo certificado

Tipo de vía Nombre de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP Localidad Provincia País

4.- Otros datos de el/la solicitante:

4.1.- Datos sobre la situación de dependencia:

¿Tiene reconocido grado de discapacidad? � Sí Año � No Si la respuesta es afirmativa, indique el tipo de discapacidad y el porcentaje:

� Física % � Intelectual % � Física-Intelectual % � Enfermedad mental (*)

¿Tiene reconocida la necesidad de asistencia de tercera persona (ATP)? � Sí Año � No Si la respuesta es afirmativa, indique los puntos ATP que tiene reconocidos

¿Tiene reconocida una incapacidad en grado de gran invalidez? � Sí Año � No

(*) Si se señala esta opción no habrá que cumplimentar la ficha de trámite de consulta, ya que el acceso al servicio de atención social, rehabilitación psicosocial y soporte comunitario para personas afectadas de enfermedad mental grave y crónica se realiza a través de los servicios de salud mental.

Solicitud de reconocimiento de la situación de dependencia

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4.2.- Datos de convivencia:

Señale una opción (x): �¿Vive solo? �¿Ingresado en centro residencial? �¿Convive con otras personas?(*)

(*) Si señala esta opción, indique los datos de las personas con las cuales convive actualmente

NOMBRE APELLIDOS DNI FECHA NACIMIENTO RELACIÓN AÑO DE INICIO

CONVIVENCIA

4.3.- Datos sobre prestaciones públicas:

¿Percibe una asignación económica por hijo a cargo con complemento por necesidad de otra persona? � Sí � No Si la respuesta es afirmativa indique: NOMBRE Y APELLIDOS PERCEPTOR NIF/NIE CUANTÍA MENSUAL ENTIDAD QUE LA RECONOCE

�INSS �ISFAS �MUFACE �MUGEJU (Reg. Gral.) (*)

¿Percibe algún tipo de prestación pública de algún Régimen Especial de la Seguridad Social? � Sí � No Si la respuesta es afirmativa indique: CUANTÍA MENSUAL ENTIDAD QUE LA RECONOCE �ISFAS �MUFACE �MUGEJU (*)

5.- Documentación requerida:

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Autorizo Consulta (*) NIF/NIE del solicitante en vigor � � NIF/NIE del representante en vigor, en su caso � � Certificado/s de empadronamiento que acredite/n que el solicitante reside en un municipio de la Comunidad de Madrid, así como que ha residido al menos cinco años en España, los dos últimos inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud

�

En el caso de extranjeros no comunitarios, certificado del Ministerio del Interior que acredite que el solicitante dispone de residencia legal en España, y que la ha tenido al menos por cinco años, los dos últimos inmediatamente anteriores a la fecha de solicitud

�

Informe de salud actualizado � Informe social (aportar por los Servicios Sociales municipales) �

En caso de que el solicitante sea pensionista de gran invalidez, copia del documento que lo acredite � �

En el caso de tener reconocido algún grado de discapacidad:

Documento emitido por el órgano competente de la Comunidad de Madrid que lo acredite. � �

Documento emitido por el órgano competente de otra Comunidad Autónoma que lo acredite. �

Declaración de la Renta del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud � �

Certificado de pensiones del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud � �

Declaración del Impuesto sobre Patrimonio, en caso de estar obligado

�

Documento para la autorización de consulta de datos

�

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar en mi nombre los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.


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6.- Entidad bancaria (*):

IBAN Entidad Oficina D.C Número de Cuenta

(*) En la cuenta aportada debe aparecer como titular el solicitante de reconocimiento de la situación de dependencia. Con la firma de esta solicitud se autoriza a que, en su caso, se abonen en esta cuenta corriente/libreta de ahorro las prestaciones económicas que pudieran ser reconocidas, o se carguen en ella los recibos emitidos por la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, como pago de la estancia en un centro de atención residencial a personas mayores perteneciente a la red pública de la Comunidad de Madrid.

7.- Declaraciones responsables del solicitante / representante:

DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: - Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. La ocultación o falsedad en los datos o informaciones que figuran en la

solicitud así como en la documentación que se acompaña podrán ser consideradas causa suficiente para proceder al archivo de la solicitud, previa resolución motivada del órgano competente.

- Que quedo enterado/a de la obligación de comunicar a la Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo respecto de los datos declarados.

Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid � No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, órgano ante el que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención.

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de………… Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Sistema de Información de Dependencia de Madrid (SIDM)”, cuya finalidad es el reconocimiento de la situación de dependencia y su valoración y la gestión de las prestaciones y servicios derivados de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. Los datos podrán ser cedidos a otras Administraciones Públicas, exclusivamente en el ámbito de aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

DESTINATARIO Consejería de Políticas Sociales y Familia Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor

FIRMA SOLICITANTE / REPRESENTANTE


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1.- Datos del profesional:

Trabajador/a social Centro de servicios sociales Teléfono

Municipio / Mancomunidad Fax

Fecha Correo electrónico

2.- Datos del solicitante:

NIF / NIE Nombre Apellido 1 Apellido 2

Nº expediente Fecha de solicitud

* En caso de no conocer el nº de expediente, indique la fecha de entrada en la Consejería de la solicitud de reconocimiento de situación de dependencia 3.- Datos de el/la representante:

NIF / NIE Nombre Apellido 1 Apellido 2 Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo electrónico Relación con solicitante Representante legal � Sí � No

4.- Medio de notificación:

� Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas de la Comunidad de Madrid)

� Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Nombre de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP Localidad Provincia País

5.- Lugar para realizar la valoración (si aún no ha tenido lugar):

� Domicilio particular � Hospital de larga estancia � Residencia � Otro (especificar): Tipo de vía Nombre de vía Nº de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP

Localidad Teléfono 1 Teléfono 2

6.- Breve descripción de la situación de urgencia que motiva la solicitud. (Se consignarán aquellas circunstancias que conlleven una grave situación de riesgo para la integridad física o psíquica del solicitante)

Solicitud de aplicación de la tramitación de urgencia a los procedimientos de reconocimiento de la situación de dependencia y de elaboración del Programa Individual de Atención


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Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid. � No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En ……………………….., a……..... de……..…………..… de………… Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Sistema de Información de Dependencia de Madrid (SIDM)”, cuya finalidad es el reconocimiento de la situación de dependencia y su valoración y la gestión de las prestaciones y servicios derivados de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. Los datos podrán ser cedidos a otras Administraciones Públicas, exclusivamente en el ámbito de aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.


FIRMA


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1.- Datos de el/la solicitante: NIF / NIE Nombre Primer apellido Segundo apellido Domicilio Tipo de vía Nombre de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP Localidad Provincia Teléfono fijo Teléfono móvil Correo electrónico

2.- Datos del representante:

NIF / NIE Nombre

Apellido 1 Apellido 2 Teléfono Fijo

Teléfono Móvil Correo electrónico

Relación con solicitante Representante legal � Sí � No



� Deseo ser notificado/a por correo certificado

Tipo de vía Nombre de vía

Número Bloque Escalera Piso Puerta CP

Localidad Provincia País

4.- Información adicional requerida: Nº expediente Grado reconocido � Grado I � Grado II � Grado III

5.- Documentación aportada: Informe de salud donde se indiquen los diagnósticos que acreditan el agravamiento / mejoría del / de la solicitante, se certifique que su situación de salud es estable, y se especifique la ayuda que precisa para realizar las actividades básicas de la vida diaria. �

Documento para la autorización de consulta de datos �

Otra documentación �





Solicitud de revisión del grado de dependencia


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Información Institucional

Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid. � No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En………………………………, a……..... de……..…………..… de………… Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Sistema de Información de Dependencia de Madrid (SIDM)”, cuya finalidad es el reconocimiento de la situación de dependencia y su valoración y la gestión de las prestaciones y servicios derivados de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. Los datos podrán ser cedidos a otras Administraciones Públicas, exclusivamente en el ámbito de aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.


FIRMA


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1.- Datos del profesional:

Trabajador/a social

Centro de servicios sociales Teléfono

Municipio / Mancomunidad Fax

Fecha Correo electrónico

2.- Datos del solicitante:

NIF / NIE Nombre Apellido 1 Apellido 2

Nº expediente Grado y Nivel

3.- Datos de el/la representante:

NIF / NIE Nombre Apellido 1 Apellido 2 Teléfono Fijo Teléfono Móvil Correo electrónico Relación con solicitante Representante legal � Sí � No



� Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Nombre de vía Número Bloque Escalera Piso Puerta CP Localidad Provincia País

5.- Modalidades de intervención de las que disfruta, incluyendo en todo caso las determinadas en el PIA:

Solicitud de revisión del Programa Individual de Atención (PIA)


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6.- Variaciones que motivan la revisión del PIA:

7.- Propuesta de nuevos servicios:

8.- Documentación requerida

Documento para la autorización y/o presentación de solicitud �

Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid. � No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, ante este órgano podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

En…………………, a……..... de……..…………..… de…………

Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Sistema de Información de Dependencia de Madrid (SIDM)”, cuya finalidad es el reconocimiento de la situación de dependencia y su valoración y la gestión de las prestaciones y servicios derivados de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. Los datos podrán ser cedidos a otras Administraciones Públicas, exclusivamente en el ámbito de aplicación de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.


FIRMA SOLICITANTE FIRMA TRABAJADOR/SOCIAL


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1.- Beneficiario de la prestación:

D/Dª NIF/NIE IBAN Entidad Oficina DC Número de cuenta

2.- Datos del cuidador no profesional:

D/Dª Con �NIF �NIE �PASAPORTE Nº Fecha nacimiento (dd/mm/aaaa): Sexo: � Hombre � Mujer DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD:

a. Que es mayor de edad. b. Que no tiene reconocida situación de dependencia ni un grado de discapacidad igual o superior al 75%. c. Que tiene con el beneficiario el siguiente parentesco:

� Cónyuge/Pareja de Hecho � Padre/Madre � Hijo/Hija

� Hermano/Hermana � Abuelo/Abuela � Nieto/Nieta

� Tío/Tía � Sobrino/Sobrina � Primo/Prima

� Yerno/Nuera � Cuñado/Cuñada � Otro:___________________

d. Que reside legalmente en España y se encuentra empadronado en un municipio de la Comunidad de Madrid. e. Que desde hace al menos un año antes a la fecha de solicitud de reconocimiento de la dependencia y hasta la fecha actual, convive con el

solicitante y los cuidados se han estado prestando ininterrumpidamente y de forma adecuada en su entorno familiar. Dirección Tipo vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad

f. Que se compromete a seguir prestando a la persona en situación de dependencia los cuidados que precisa en su entorno habitual, salvo que se determine, tras variación en las condiciones de salud o en la situación de su entorno social, una nueva modalidad de intervención distinta en su Programa Individual de Atención.

g. Que se destinará la totalidad del importe de la prestación a contribuir a la cobertura de los gastos derivados de la atención prestada a la persona en situación de dependencia.

3.- Documentación requerida:

TIPO DOCUMENTO Se aporta en solicitud Autorizo Consulta (*)

NIF/NIE del cuidador no profesional � �

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar en mi nombre los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos. Y para que así conste y surta efectos firmo la presente Declaración.

En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………


FIRMA BENEFICIARIO/A DE LA PRESTACIÓN FIRMA CUIDADOR/A NO PROFESIONAL

……………………………………

……………………………………

ANEXO DECLARACIÓN PARA LA ACREDITACIÓN DE LOS REQUISITOS DEL CUIDADOR NO PROFESIONAL


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Nº Expte:_______________

SOLICITANTE:______________________________________ 1.- La persona solicitante del reconocimiento de la situación de dependencia recibe en la actualidad los siguientes SERVICIOS:

Servicio Centro y domicilio Tipo de plaza (pública/privada)

Aportación económica del usuario

� Teleasistencia

---------------------€/mes

� Ayuda a domicilio: � Atención necesidades hogar � Cuidados personales

Nº horas/mes:………

---------------------€/mes

� Servicio Atención Diurna

Nº días/semana:……..

---------------------€/mes

� Servicio Atención Residencial

---------------------€/mes

� Otros servicios (especificar):

---------------------€/mes

2.- Dentro de la tipología de servicios y prestaciones del Catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad de Madrid, la persona en situación de dependencia o su representante, manifiesta su PREFERENCIA por (señale sólo una opción):

� SERVICIO DE ATENCIÓN RESIDENCIAL PARA PERSONAS MAYORES (Sólo Grados III y II)

� SERVICIO DE ATENCIÓN DIURNA PARA PERSONAS MAYORES, compatible con

� SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO NO INTENSIVO (Sólo Grados III y II)

� TELEASISTENCIA El solicitante del reconocimiento de la situación de dependencia debe cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder al servicio seleccionado.

3.- Datos del SERVICIO DE ATENCIÓN RESIDENCIAL PARA MAYORES que se solicita como preferencia: Tipo de Financiación: �Total � Parcial � Indiferente

Utiliza silla de ruedas: � No � Sí

Solicitud de plaza: � Individual: � Hombre � Mujer

� Conjunta: Nombre y Apellidos: DNI/NIE: Parentesco: F. Nacimiento: Sexo: � Hombre � Mujer

Zona preferencia (indicar del 1º al 3º): � General (C.M.) � Norte � Sur � Oeste � Este � Madrid capital

En caso de no señalar ninguna opción, se entenderá que el tipo de financiación es total, la plaza solicitada individual y la zona de preferencia toda la Comunidad de Madrid. 4.- Datos del SERVICIO DE ATENCIÓN DIURNA PARA MAYORES que se solicita como preferencia:

Utiliza silla de ruedas: � No � Sí

Intensidad: � Intensivo (de L a V) � No intensivo (2-3 días/ semana)

¿Está ya ingresado en algún centro se atención diurna? � No � Sí (� Intensivo �No intensivo) Si la respuesta es afirmativa, indique cuál: Domicilio a efectos de adjudicación del Centro de Día: Centro de servicios sociales de referencia:

En caso de no señalar ninguna opción, se entenderá que el servicio es intensivo.

Trámite de consulta para la elaboración del Programa Individual de Atención y acceso a centros de atención para personas mayores


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5.- Prestación transitoria hasta la adjudicación de la plaza pública del servicio solicitado (marcar sólo una opción): � Prestación económica vinculada al servicio o cheque servicio (Cuando el solicitante se encuentre o desee ser atendido de forma privada en cualquier centro o recurso del catálogo a que tenga derecho en función del grado y nivel de dependencia reconocido ) Si selecciona esta opción, deberá adjuntar copia del contrato o recibo que justifique la contratación del servicio privado

� Mantenerse con los actuales servicios/prestaciones


IBAN Entidad Oficina D.C. Número de Cuenta

(*) En la cuenta aportada debe aparecer como titular el solicitante de reconocimiento de la situación de dependencia. Con la firma de esta solicitud se autoriza a que, en su caso, se abonen en esta cuenta corriente/libreta de ahorro las prestaciones económicas que pudieran ser reconocidas, o se carguen en ella los recibos emitidos por la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, como pago de la estancia en un centro de atención residencial a personas mayores perteneciente a la red pública de la Comunidad de Madrid.


Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención.

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………

(1) Deberá aportar el documento para la autorización de consulta datos.






FIRMA CÓNYUGE (si se solicita el servicio de atención residencial) (1)

FIRMA TRABAJADOR/A SOCIAL (si la solicitud se ha tramitado por los servicios sociales municipales)

Nombre y apellidos: Tlfno. de contacto:


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1.- La persona solicitante del reconocimiento de la situación de dependencia recibe en la actualidad los siguientes SERVICIOS:

Servicio / Centro Denominación / domicilio Tipo de plaza (pública/privada)


� Teleasistencia ---------------------€/mes


Nº horas / mes:……………

---------------------€/mes

� Servicio de Atención Diurna

Nº días / semana:….……..

---------------------€/mes

� Centro Ocupacional


---------------------€/mes

� Servicio de atención residencial

---------------------€/mes � Tratamientos ambulatorios

Nº horas/ semana:….…..

---------------------€/mes � Servicio socioeducativo

(transición a la vida adulta, …)

---------------------€/mes � Otros servicios sociosanitarios

o socioeducativos (especificar):

---------------------€/mes

2.- Dentro de la tipología de servicios y prestaciones del Catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad de Madrid y teniendo en cuenta el calendario de aplicación de la Ley así como el régimen de compatibilidades, la persona en situación de dependencia o su representante, manifiesta su PREFERENCIA por el

� SERVICIO DE ATENCIÓN RESIDENCIAL PARA PERSONAS CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD (Sólo Grados III y II)

� SERVICIO DE ATENCIÓN DIURNA PARA PERSONAS CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDAD, compatible con

� SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO NO INTENSIVO (Sólo Grados III y II) � TELEASISTENCIA

El solicitante debe cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder a este tipo de recurso.

3.- Datos de la plaza de ATENCIÓN RESIDENCIAL para personas con algún tipo de discapacidad que se solicita como preferencia: Tipo de plaza (elija sólo una opción) � Discapacidad intelectual � Discapacidad física y/o sensorial Utiliza silla de ruedas: � Sí � No Centro/s de preferencia: Municipio 1.- 2.-

Trámite de consulta para la elaboración del Programa Individual de Atención y acceso a plazas de atención para personas con algún tipo de discapacidad menores de 65 años


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4.- Datos de la plaza de ATENCIÓN DIURNA para personas con algún tipo de discapacidad que se solicita como preferencia: Tipo de plaza (marque sólo una opción): Discapacidad intelectual:

� Centro de Día (CD) � Centro Ocupacional (CO) � Tratamientos ambulatorios

Discapacidad Física y/o sensorial: � Centro de Día � Tratamientos ambulatorios

Utiliza silla de ruedas: � Sí � No Centro/s de preferencia: Municipio: 1.- 2.-

5.- Prestación transitoria hasta la adjudicación de la plaza de atención residencial (marcar sólo una opción):

� Prestación económica vinculada al servicio o cheque servicio (Cuando el solicitante se encuentre o desee ser atendido de forma privada en cualquier centro o recurso del catálogo a que tenga derecho en función del grado y nivel de dependencia reconocido ) Si selecciona esta opción, deberá adjuntar copia del contrato o recibo que justifique la contratación del servicio privado






Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención. Autorizo a la Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor a verificar los datos consignados en este documento con los que obren en poder de las Administraciones Públicas

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………



FIRMA TRABAJADOR/A SOCIAL (si la solicitud se ha tramitado por los servicios sociales municipales)

Nombre y apellidos: Tlfno. de contacto:


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Nº Expte:_______________

SOLICITANTE:______________________________________



Aportación económicadel usuario



Nº horas /mes:…………… ---------------------€/mes

� Servicio de Atención Diurna: Nº días / emana:….…….. ---------------------€/mes


Nº días / semana:….…. ---------------------€/mes

� Centro de Atención Temprana

Nº horas / mes:………… ---------------------€/mes

� Servicio de Atención Residencial:

---------------------€/mes

� Tratamientos ambulatorios

---------------------€/mes

� Otros servicios sociosanitarios o socioeducativos

---------------------€/mes

2.- Dentro de la tipología de servicios y prestaciones del Catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad de Madrid y teniendo en cuenta el calendario de aplicación de la Ley así como el régimen de compatibilidades, la persona en situación de dependencia o su representante, manifiesta su PREFERENCIA por la

� PRESTACIÓN ECONÓMICA VINCULADA A CUALQUIER SERVICIO DEL CATÁLOGO al que pueda tener derecho según el grado y nivel de dependencia que se reconozca:

� ATENCIÓN RESIDENCIAL

� ATENCIÓN DIURNA compatible con

�SAD NO INTENSIVO (Grado II o III) � TELEASISTENCIA

� AYUDA A DOMICILIO compatible con

� TELEASISTENCIA

� PROMOCIÓN AUTONOMÍA PERSONAL compatible con

�SAD NO INTENSIVO � TELEASISTENCIA

(Se podrá señalar más de una opción, siempre que los servicios sean compatibles entre sí, y el proveedor de todos ellos sea el mismo)

� PRESTACIÓN ECONÓMICA DE ASISTENCIA PERSONAL,

compatible con � TELEASISTENCIA

Trámite de consulta para la elaboración del Programa Individual de Atención y acceso a la prestación económica vinculada a un servicio o de asistencia personal


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3.- Datos de la PRESTACIÓN ECONÓMICA DE ASISTENCIA PERSONAL: D/Dª (beneficiario prestación)

DECLARA BAJO SU RESPONSABILIDAD (marque lo que proceda):� Que se compromete a no contratar como asistente personal a su cónyuge o persona con parentesco hasta el tercer grado (por consanguinidad o afinidad). � Que tiene contratados los servicios de asistencia personal con: � Empresa acreditada (indicar):

� Trabajador dado de alta en Régimen Trabajadores Autónomos de la Seguridad Social

Que se compromete a destinar la prestación a la contratación de un asistente personal que facilite el acceso a la educación y al trabajo, así como a una vida más autónoma en el ejercicio de las ABVD.


IBAN Entidad Oficina D.C. Número de Cuenta

(*) En la cuenta aportada debe aparecer como titular el solicitante de reconocimiento de la situación de dependencia. Con la firma de esta solicitud se autoriza a que, en su caso, se abonen en esta cuenta corriente/libreta de ahorro las prestaciones económicas que pudieran ser reconocidas, o se carguen en ella los recibos emitidos por la Consejería de Políticas Sociales y Familia de la Comunidad de Madrid, como pago de la estancia en un centro de atención residencial a personas mayores perteneciente a la red pública de la Comunidad de Madrid. 5.- Documentación requerida:

TIPO DOCUMENTO Se aporta en solicitud Autorizo Consulta (*) Copia del contrato del servicio de atención acreditado o del servicio de asistencia personal �

NIF/NIE del asistente personal � �


DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: - Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. La ocultación o falsedad en los datos o informaciones que figuran

en la solicitud así como en la documentación que se acompaña podrán ser consideradas causa suficiente para proceder al archivo de la solicitud, previa resolución motivada del órgano competente.


Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención. Autorizo a la Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor a verificar los datos consignados en este documento con los que obren en poder de las Administraciones Públicas

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………



FDO:

FIRMA TRABAJADOR/A SOCIAL (si la solicitud se ha tramitado por los servicios sociales municipales) Nombre y apellidos: Tlfno. de contacto:


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SOLICITANTE:______________________________________





� Ayuda a domicilio: � Atención personal � Tareas domésticas

Nº horas/mes:………

---------------------€/mes

� Servicio de Atención Diurna

Nº días/semana:……..

---------------------€/mes


Nº días/semana:….….

---------------------€/mes

� Servicio de atención residencial

---------------------€/mes

� Otros servicios sociosanitarios/socioeducativos (especificar):

---------------------€/mes

2.- Dentro de la tipología de servicios y prestaciones del Catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad de Madrid y teniendo en cuenta el calendario de aplicación de la Ley así como el régimen de compatibilidades, la persona en situación de dependencia o su representante, manifiesta su PREFERENCIA por el SERVICIO DE AYUDA A DOMICILIO INTENSIVO, compatible con

� TELEASISTENCIA

El solicitante debe cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder a ambos recursos.

Trámite de consulta para la elaboración del Programa Individual de Atención y acceso a los servicios de ayuda a domicilio intensivo y teleasistencia


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3.- Prestación transitoria hasta la puesta en marcha del servicio (marcar sólo una opción): � Prestación económica vinculada al servicio o cheque servicio (Cuando el solicitante se encuentre o desee ser atendido de forma privada en cualquier centro o recurso del catálogo a que tenga derecho en función del grado y nivel de dependencia reconocido )



DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: - Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. La ocultación o falsedad en los datos o informaciones que

figuran en la solicitud así como en la documentación que se acompaña podrán ser consideradas causa suficiente para proceder al archivo de la solicitud, previa resolución motivada del órgano competente.


Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención. Autorizo a la Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor a verificar los datos consignados en este documento con los que obren en poder de las Administraciones Públicas.

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………


FIRMA SOLICITANTE / REPRESENTANTE FDO:

FIRMA TRABAJADOR/A SOCIAL (si la solicitud se ha tramitado por los servicios sociales

municipales) Nombre y apellidos: Tfno. de contacto:


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Nº Expte:_______________

SOLICITANTE:______________________________________




� Teleasistencia

---------------------€/mes

� Ayuda a domicilio:

� Atención necesidades hogar � Cuidados personales

Nº horas /mes:…………… ---------------------€/mes

� Servicio de Atención Diurna:

Nº días / emana:….…….. ---------------------€/mes


Nº días / semana:….…. ---------------------€/mes

� Centro de Atención Temprana

Nº horas / mes:………… ---------------------€/mes

� Servicio de atención residencial:

---------------------€/mes

� Tratamientos ambulatorios

Nº horas/ semana:….….. ---------------------€/mes

� Otros servicios sociosanitarios o socioeducativos (especificar):

---------------------€/mes

2.- Dentro de la tipología de servicios y prestaciones del Catálogo del Sistema para la Autonomía y Atención a la Dependencia en la Comunidad de Madrid y teniendo en cuenta el calendario de aplicación de la Ley así como el régimen de compatibilidades, la persona en situación de dependencia o su representante, manifiesta su PREFERENCIA por la PRESTACIÓN ECONÓMICA PARA CUIDADOS EN EL ENTORNO FAMILIAR Y APOYO A CUIDADORES NO PROFESIONALES, compatible con

� TELEASISTENCIA

El solicitante del reconocimiento de la situación de dependencia debe cumplir con todos y cada uno de los requisitos establecidos en la normativa vigente para acceder a esta prestación. Asimismo, será preciso que los Servicios Sociales de Atención Social Primaria propongan dicha prestación al no ser posible el reconocimiento de un servicio adecuado a sus necesidades. No olvide adjuntar el anexo del cuidador debidamente firmado y cumplimentado.

Trámite de consulta para la elaboración del Programa Individual de Atención y acceso a la prestación económica para cuidados en el entorno familiar


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DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD: - Que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. La ocultación o falsedad en los datos o informaciones que figuran

en la solicitud así como en la documentación que se acompaña podrán ser consideradas causa suficiente para proceder al archivo de la solicitud, previa resolución motivada del órgano competente.


Con la firma de esta solicitud doy mi consentimiento para que se puedan ceder los datos personales que figuran en mi expediente a la entidad gestora del servicio y/o prestación económica reconocidos en el Programa Individual de Atención. Autorizo a la Dirección General de Atención a la Dependencia y al Mayor a verificar los datos consignados en este documento con los que obren en poder de las Administraciones Públicas.

En ……………………………………………………, a……..... de……..…………..… de…………


FIRMA TRABAJADOR/A SOCIAL (si la solicitud se ha tramitado por los servicios sociales municipales) Nombre y apellidos: Tlfno. de contacto:

FIRMA SOLICITANTE / REPRESENTANTE FDO:


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1- Datos del solicitante: NOMBRE: APELLIDOS: D.N.I.: FECHA DE NACIMIENTO: 2- Problemas de salud en activo, de carácter permanente o crónico, que inciden sobre la situación de dependencia del solicitante (ordenar por importancia en relación a la incidencia sobre dicha situación):

ORDEN DIAGNÓSTICOS ACTUALES CIE-9 / CIE-10 FECHA

1º 2º 3º

DIAGNÓSTICOS PREVIOS

1º 2º 3º 4º 5º

� Enfermedad mental �Discapacidad intelectual � Trastornos graves del comportamiento

� Limitaciones sensoriales � Enf. infecciosas activas � Afección de la capacidad perceptivo-cognitiva

3- Tratamientos que tiene prescritos actualmente (señalar los que tienen relevancia):

FARMACOLÓGICOS PSICOTERAPÉUTICOS REHABILITADORES AYUDAS TÉCNICAS CUIDADOS ENFERMERÍA

4- Marcar lo que proceda (poner una X o un círculo donde corresponda):

1. SE ENCUENTRA EN SITUACIÓN BASAL SÍ NO 2. PRESENTA DISMINUCIÓN DE VISIÓN Y/O AUDICIÓN SÍ NO 3. PRESENTA INCONTINENCIA URINARIA SÍ NO 4. PRESENTA INCONTINENCIA FECAL SÍ NO 5. PRESENTA DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LOS MMII SÍ NO 6. PRESENTA DIFICULTAD EN EL MANEJO DE LOS MMSS SÍ NO 7. PRESENTA ALTERACIÓN DE CONDUCTA SÍ NO 8. TIENE CAPACIDAD PARA TOMAR DECISIONES SÍ NO 9. SE RESPONSABILIZA DE SU TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO SÍ NO 10. SE PREVÉ MEJORÍA EN LOS PRÓXIMOS 6 MESES SÍ NO 11. SE ENCUENTRA ENCAMADO DE FORMA PERMANENTE SÍ NO 12. PRECISA SILLA DE RUEDAS DE FORMA PERMANENTE SÍ NO

IINNFFOORRMMEE DDEE CCOONNDDIICCIIOONNEESS DDEE SSAALLUUDD PPAARRAA SSOOLLIICCIITTAARR EELL RREECCOONNOOCCIIMMIIEENNTTOO DDEE LLAA SSIITTUUAACCIIOONN DDEE DDEEPPEENNDDEENNCCIIAA

((MMAAYYOORREESS DDEE 33 AAÑÑOOSS))


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5- Valoración de las ABVD Se valorará (de 0 a 3) la capacidad que tiene el/la solicitante para desempeñar por sí mismo/a las actividades anteriormente mencionadas, así como la necesidad de apoyo:

0 - INDEPENDIENTE: No precisa ninguna ayuda. 1 - SUPERVISIÓN/PREPARACIÓN: Solo necesita una preparación, por parte del cuidador/a habitual, de los elementos necesarios para realizar la tarea, o bien se le proporciona vigilancia, se le anima o se le da indicaciones para que la ejecute. 2 - AYUDA PARCIAL O LIMITADA: La persona participa en la realización de la tarea. Comprende cómo tiene que hacerlo y se implica en la ejecución/desarrollo de la misma. 3 - AYUDA TOTAL: Realización por parte del cuidador de la totalidad de la actividad. Inmovilizado/encamado o ausencia de capacidad de comprensión.

ACTIVIDAD Autonomía / Apoyo

COMER: Hacer uso correcto de los cubiertos, llevarse los alimentos a la boca. Incluye la ingesta de alimentos a través de otros medios (sonda, nutrición parenteral total)

MICCIÓN/DEFECACIÓN: Acudir al baño, usar el retrete (adoptar la postura adecuada), limpiarse correctamente y ajustarse la ropa. Incluye cambiarse el absorbente y el manejo de la sonda u ostomía.

ASEO PERSONAL: Lavarse y secarse todo el cuerpo, o partes del mismo. Incluye acceder a la bañera o plato de ducha por sí solo.

VESTIDO: Ponerse/quitarse todas las prendas de vestir y el calzado. Incluye abrochar botones/cremalleras así como ponerse las prótesis y órtesis prescritas.

TRANSFERENCIAS: Como se mueve entre superficies hacia o desde: la cama, la silla. Incluye sentarse/levantarse de la silla, la cama.

DESPLAZAMIENTOS DENTRO DEL HOGAR: Andar/moverse en el domicilio habitual: dentro de una habitación o entre diferentes estancias.

DESPLAZAMIENTOS FUERA DEL HOGAR: Acceder al exterior de la vivienda. Caminar y/o moverse cerca o lejos de la propia vivienda.

6- Otras observaciones de interés relacionadas con el estado de salud de el/la solicitante y su situación de dependencia.

7- Identificación del profesional que emite el informe: Dr / Dra: Nº de Colegiado: Sello y firma:

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1- Datos del solicitante: NOMBRE: APELLIDOS: D.N.I.: FECHA DE NACIMIENTO: 2- Antecedentes personales solo rellenar si la persona es menor de 6 meses Peso al nacer (en gramos): 3- Problemas de salud en activo, de carácter permanente o crónico, que inciden sobre la situación de dependencia del solicitante (ordenar por importancia en relación a la incidencia sobre dicha situación):

ORDEN DIAGNÓSTICOS PRINCIPALES CIE-9 / CIE-10 FECHA

1º 2º 3º

4- Tratamientos que tiene prescritos actualmente (señalar los que tienen relevancia):

FARMACOLÓGICOS PSICOTERAPÉUTICOS REHABILITADORES CUIDADOS ENFERMERÍA OTROS

5- Cuidados y medidas de soporte para funciones vitales (marcar lo que proceda con una X).

1- ALIMENTACIÓN

� Sonda nasogástrica exclusiva � Sonda nasogástrica complementaria de la vía oral

� Parenteral exclusiva � Parenteral complementaria de la vía oral

� PEG exclusiva � PEG complementaria de la vía oral

� Estoma permanente

2- RESPIRACIÓN

� Respirador mecánico � Aspiración continuada

� Oxigenación de mas de 16 horas � Monitor de apneas

3- FUNCIÓN RENAL Y/O URINARIA

� Diálisis � Sondaje vesical permanente � Estoma permanente

4- FUNCIÓN ANTIÁLGICA

� Bomba de perfusión continua � Catéter epidural permanente

IINNFFOORRMMEE DDEE CCOONNDDIICCIIOONNEESS DDEE SSAALLUUDD PPAARRAA SSOOLLIICCIITTAARR EELL RREECCOONNOOCCIIMMIIEENNTTOO DDEE LLAA SSIITTUUAACCIIOONN DDEE DDEEPPEENNDDEENNCCIIAA

((DDEE 00 AA 33 AAÑÑOOSS))


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5- FUNCIÓN INMUNOLÓGICA

� Aislamiento � Semiaislamiento/mascarilla permanente

6- MEDIDAS PARA LA MOVILIDAD (PARA NIÑOS DE 6 A 35 MESES)

� Fijación vertebral externa � Fijación pelvipédica

� Fijación a la cintura pélvica � Tracción esquelética continúa

� Prótesis /órtesis de MMII/MMSS � Vendaje compresivo (> 50% superficie corporal)

� Casco protector � Protección lumínica permanente

� Procesador de implante coclear

7- OTROS CUIDADOS

� Adaptaciones por déficit sensorial � Adaptaciones de movilidad

6- Otras observaciones de interés relacionadas con el estado de salud de el/la solicitante y su situación de dependencia.

7- Identificación del profesional que emite el informe: Dr. / Dra.: Nº de Colegiado: Sello y firma:

En Madrid, a de de 201


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Trabajador/a social D/Dª________________________________________________________________ Centro de Servicios Sociales______________________________________________________________ Entidad Local: Ayuntamiento / Mancomunidad de_____________________________________________

I. DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRE: APELLIDOS: EDAD: DNI/NIE: DOMICILIO: LOCALIDAD: PROVINCIA: TELÉFONO: CORREO ELECTRÓNICO: OCUPACIÓN: � Estudiante � Trabaja cuenta propia � Trabaja cuenta ajena � Pensionista � Sin ocupación II. SITUACIÓN DE CONVIVENCIA A. Reside de forma permanente/temporal en un Centro (centro residencial, viviendas comunitarias, pisos tutelados, hospital de larga estancia)

Denominación del Centro……………………………………………………………………………………………………… Dirección:……....…………………………………………….Nº…….Localidad…………………………………CP……….. A.1. Apoyos familiares: A.2. Opinión de la persona o familiares sobre la atención

recibida en el centro: A.3. Posibilidades de retorno al domicilio: En el supuesto de que la persona regresara a su domicilio (o al de algún familiar), y teniendo en cuenta los apoyos (servicios y prestaciones) que puede recibir en el mismo, ¿reúne éste las condiciones necesarias para adecuada atención de la persona? *Buenas condiciones en el entorno físico (condiciones de habitabilidad y accesibilidad, barreras en el interior y exterior de la vivienda) � Sí � No *Buenas condiciones entorno convivencial (apoyos familiares, cuidados básicos, ausencia de relaciones conflictivas) � Sí � No

B. Reside en domicilio particular B.1. Situación de Convivencia � La persona vive sola � La persona reside de forma itinerante en varios domicilios � La persona convive de manera habitual y/o permanente con:

Nombre y Apellidos Edad Relación o parentesco Cuidados que presta Intensidad/frecuencia

(horas/mes)*

Identificación del cuidador principal: NOMBRE Y APELLIDOS: ________________________________________________________________________________________ TRABAJO FUERA DEL HOGAR � No � Sí HORARIO: ___________OTRAS RESPONSABILIDADES _____________________ B.2. Apoyos informales B.2.1.Caracterización general de apoyos: B.2.2.Consistencia/Fragilidad del apoyo familiar

B.2.3.Dinámica familiar. Indicadores de posible maltrato

INFORME SOCIAL PARA EL RECONOCIMIENTO DE LA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA Y EL ACCESO A LAS PRESTACIONES DEL

SISTEMA EN LA COMUNIDAD DE MADRID

� Recibe apoyo familiar regularmente con carácter: �diario �semanal �otros

� Recibe apoyo vecinal regularmente con carácter: � diario �semanal � otros

� Recibe apoyo esporádico � No recibe apoyos

Estado de salud del cuidador principal: � Cuidador mayor de edad y en plenas facultades para el

ejercicio de la tarea � Cuidador con situación de dependencia reconocida con

grado: � Signos de agotamiento físico y/o emocional

�No tiene familiares directos (hijos/padres) �Los tiene, pero no pueden/no se hacen cargo de la persona. �Visitan a la persona regularmente �Se implican en los cuidados y en la atención de sus necesidades

� Excelente � Buena � Regular � Deficiente �Muy deficiente


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III. CARACTERÍSTICAS DEL ENTORNO A. Situación de la vivienda Régimen de tenencia: � Propia � Alquilada � Cedida � En casa de familiares Tipo: � Piso en altura: � con ascensor � sin ascensor � Unifamiliar: � de planta baja � varias plantas sin mecanismos de elevación � Otros (chabola, vivienda prefabricada, especificar: ________________________)

Observaciones_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________

* Equipamiento de la vivienda: � Agua caliente � Calefacción � Electrodomésticos básicos � Teléfono -Dispone de ayudas técnicas y adaptaciones del hogar � Sí � No -Barreras arquitectónicas � Sí � No -Elementos de protección (detección y/o protección de incendios, gas, agua) � Sí � No B. Entorno del domicilio habitual *Condiciones de Accesibilidad: ¿existen de barreras arquitectónicas para acceder al domicilio?� Sí � No *Comunicaciones y servicios: ¿existen transportes y servicios públicos próximos? � Sí � No IV. APOYOS INSTITUCIONALES QUE ESTÁ RECIBIENDO

Servicio/Centro Modalidad Tipo de plaza (pública/privada)

Aportación del usuario

Teleasistencia ---------------------€/mes

Ayuda a domicilio: � Atención necesidades hogar � Cuidados personales

Nº horas / mes:……………

---------------------€/mes

Centro de atención diurna: � Personas mayores � Menores de 65 años � Atención especializada


---------------------€/mes

Centro Ocupacional

---------------------€/mes Centro de Atención Temprana

---------------------€/mes

Servicio de atención residencial:

� Personas mayores � Personas con discapacidad

---------------------€/mes

Otros (especificar): ---------------------€/mes

Condiciones de habitabilidad Buena Regular Mala Higiene Ventilación Iluminación Mantenimiento

Existencia de relaciones deterioradas/conflictivas: � Sí � No � No observables Incidencia de la unidad de convivencia en la persona

solicitante: � Positiva � Negativa Otros aspectos: � Falta de cuidados básicos � No se le permite hablar/dar su opinión � Se insiste ante él/ella en los problemas que causa � La persona pasa sola varias horas al día

Conocimientos del cuidador sobre la adecuada prestación de cuidados y el proceso de la enfermedad (valorar del 1 al 5): _____________

Otras circunstancias: Concurrencia de enfermedad/discapacidad con necesidad de apoyos en otros miembros de la unidad de convivencia � No � Sí Periodos de descanso del cuidador � No � Sí (especificar____________)


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V. VALORACIÓN DIAGNÓSTICA Y PROPUESTA (de acuerdo con el catálogo de servicios y prestaciones del SAAD) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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…………………

En caso de que se valore que ningún servicio del catálogo es adecuado a las necesidades del solicitante y se proponga la prestación

económica para cuidados en el entorno familiar, deberá constar expresamente.

En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………

FIRMA TRABAJADOR SOCIAL


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AUTORIZACIÓN PARA LA CONSULTA DE DATOS PERSONALES Y/O PRESENTACIÓN DE SOLICITUD

1.- Datos del autorizante:

2.- Datos del autorizado:

3.- Datos del procedimiento:

Nombre del Procedimiento

D./Dña .......................................... autoriza a la Comunidad de Madrid a realizar la consulta de sus datos personales necesarios para la

tramitación de este procedimiento, a verificar los datos consignados con los que obren en poder de las Administraciones Públicas, y a obtener de

las mismas cuanta información económica se precise para el reconocimiento de las prestaciones económicas y servicios a los que pueda tener

derecho.

Autoriza a D.Dña..........................................................a la presentación de la solicitud en su nombre, y sólo a los efectos de su presentación.

En Madrid, a……..... de……..…………..… de…………

Fdo.: Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados por el órgano responsable del fichero al que dirige la solicitud enunciada, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

NIF/NIE Apellidos Nombre Dirección Tipo vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

NIF/NIE Apellidos Nombre Dirección Tipo vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia


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1.- Datos del interesado:

NIF/NIE Apellido 1 Apellido 2 Nombre Correo electrónico Dirección Tipo vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia Fax Teléfono fijo Teléfono móvil

2.- Datos del representante:

NIF/NIE Apellido 1 Apellido 2 Nombre Razón Social Correo electrónico

Fax Teléfono fijo Teléfono móvil



� Deseo ser notificado/a por correo certificado Tipo de vía Nombre vía Nº Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.- Hechos que motivan la solicitud:

Nº Expediente

Solicitud de revisión de la capacidad económica de las personas en situación de dependencia


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http://www.bocm.es BOLETÍN OFICIAL DE LA COMUNIDAD DE MADRID D. L.: M. 19.462-1983 ISSN 1989-4791


5.- Documentación que se aporta:

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Autorizo Consulta (*)

Declaración de la Renta del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud � �

Certificado de pensiones del último año fiscal exigible a la fecha de presentación de esta solicitud � �

Declaración del Impuesto sobre Patrimonio, en caso de estar obligado �

Otra documentación (especificar):

�

�

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximiéndome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artículo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.

En Madrid, a……..... de……..…………..… de………… Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en el fichero “Sistema de Información de Dependencia (SIDM)” cuya finalidad es el reconocimiento de la situación de dependencia y su valoración y la gestión de las prestaciones y servicios derivados de la Ley 39/2006, de 14 de diciembre, y podrán ser cedidos en los casos previstos en la Ley. El responsable del fichero es el órgano que figura en este documento, ante él podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.


Información Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid. � No deseo recibir Información Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarán en el fichero “Información Institucional” cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordándole que usted podrá revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Dirección General de Calidad de los Servicios y Atención al Ciudadano, órgano ante el que podrá ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, todo lo cual se informa en cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.

FIRMA

(03/8.437/16)

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