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Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R T A S E P I D E M I O L Ó G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

Enfermedades Emergentes B O L E T Í N D E A L E R TA S E P I D E M I O LÓ G I C A S I N T E R N A C I O N A L E S

Este boletín revisa las alertas de Junio 2009. Fuentes: Pro MED, OMS, Tropi-Med News, TropNet Europ, santé-voyages, Eurosurveillance, European CDC (PRU)

Francesca Norman, José Antonio Pérez-Molina, Rogelio López-Vélez. Medicina Tropical. Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. Centro perteneciente a la Red de Investiga-ción en Enfermedades Tropicales (RICET:RD06/0021/0020)

http://www.fi bio-hrc.org/pub_boletines.htm

http://www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalRamonCajal/Page/HRYC_home

Infl uenza A H1N1

Gripe aviar (H5N1)

Dengue

Plasmodium knowlesi

Yersinia pestis

Hepatitis E

Virus Lujo (Arenaviridae)

Coxiella burnetii

Chromobacterium violaceum

Coccidioides immitis

Shigella sonnei

Chikungunya

Fasciolosis

ALERTAS PERLAS

Infl uenza A H1N1

Datos globales: según cifras de la OMS, se han confi r-

mado más de 94.500 casos totales en más de 100 países

y más de 400 fallecidos a nivel mundial. En España ya

se han notifi cado más de 750 casos y han fallecido dos

personas a causa de la enfermedad.

En la actualidad se ha alcanzado la fase 6 o situación de

pandemia, establecida por la OMS cuando se detecta que

el mismo virus identifi cado ha producido brotes manteni-

dos a nivel comunitario en 2 o más países de una región

de la OMS y al menos en otro país en otra región de la

OMS. Por el momento se considera que la severidad glo-

bal de la pandemia es moderada refl ejando que:

• la mayoría de las personas se recuperan tras la in-

fección sin precisar hospitalización ni asistencia mé-

dica específi ca;

• los niveles generales de enfermedad severa por

H1N1 a nivel nacional son por el momento similares

a los observados durante los periodos de gripe esta-

Nº 6 |JUNIO 2009

Fasciola hepatica

Fuente: Adam Cuerden

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consideraban raras, pero recientemente se están detectan-

do con mayor frecuencia.

Yersinia pestis

Libia (Al Butnan): brote de peste bubónica en el pueblo

costero de Tubruq, con 16-18 casos sospechosos (in-

cluido un caso mortal). La OMS ha enviado un equipo

Dengue

Europa: se dan a conocer los datos de dengue reportados

a TropNetEurop, una de las redes europeas de vigilancia de

enfermedades infecciosas importadas, identifi cándose un

aumento de casos en viajeros internacionales. De los 116

casos notifi cados a la red en el año 2008, un 43% había viaja-

do al sudeste asiático, un 14% se importaron desde Latino-

américa, 12% desde el subcontinente Indio, 11% del Caribe

y 4% de África. Se prevé que a medida que el vector (Aedes

spp) se vaya adaptando a nuevos habitats, la transmisión de

la infección va a ser más difícil de controlar. Está actualmen-

te en desarrollo una vacuna tetravalente específi ca.

Plasmodium knowlesi

Indonesia: se han detectado los primeros casos reconoci-

dos de infección por P. knowlesi en Kalimantan, Indonesia.

El primer caso de este tipo de malaria fue detectado en 1965

en un militar estadounidense al regreso del sudeste asiático.

Hasta hace poco las infecciones naturales por P. knowlesi se

cional local (aunque se han dado tasas altas de enfer-

medad localizadas en algunas áreas e instituciones); y

• actualmente los hospitales y centros sanitarios en la

mayoría de los países afectados han sido capaces de

atender al volumen de pacientes que han solicitado

asistencia.

Son motivo de preocupación los patrones actuales de

casos graves que han ocurrido principalmente en adul-

tos jóvenes, tanto en los previamente sanos como en las

embarazadas o aquellos pacientes con enfermedades de

base. Se considera que se desconoce todavía el espectro

clínico completo de la infección.

La severidad de una pandemia puede cambiar y pueden

existir diferencias entre zonas y en poblaciones distintas.

En la actualidad la OMS no recomienda restricciones

en cuanto a los viajes y no existe evidencia de riesgo de

transmisión con la ingesta de carne porcina cocinada.

Gripe aviar (H5N1)

Egipto: se notifi ca un nuevo caso en un niño de 4 años:

con este se alcanzan ya un total de 80 casos en el país.

Yersinia pestis

Fuente: CDC

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han ocurrido en Madagascar, Tanzania, Mozambique, Malawi,

Uganda y R.D. Congo.

Hepatitis E

Uganda: se han declarado más de 1.000 casos con 160

fallecidos desde el inicio del brote en el 2008. El distrito

de Kitgum ha sido el principal afectado. La escasez de

agua potable y de otras medidas para evitar la transmi-

sión oro-fecal han sido los mayores impedimentos para

controlar el brote.

Virus Lujo (Arenaviridae)

Se caracteriza en EEUU un nuevo arenavirus del Viejo

Mundo tras el brote de fi ebre hemorrágica detectado en

5 personas en septiembre-octubre de 2008 en África. El

primer caso se dio en un paciente que enfermó en Zambia

y que posteriormente se evacuó a Sudáfrica. El brote se

caracterizó por la existencia de transmisión nosocomial y

la elevada tasa de mortalidad ya que fallecieron 4 de los

en EEUU de este año. Se han realizado estudios en la residen-

cia familiar para determinar el posible foco de infección y se

han enviado pulgas para análisis a los CDC.

La infección se transmite habitualmente por la picadura de

una pulga infectada pero también tras contacto directo con

animales, como roedores y conejos, infectados.

Según datos de los CDC se notifi can en EEUU una media de

10-15 casos anuales. A nivel global la OMS estima 1.000-3.000

casos anuales, y la mayoría de casos en los últimos 5 años

de investigación y quedan pendientes los resultados de

estudios de confi rmación pero en principio sería el pri-

mer brote en más de dos décadas en el país. Tubruq está

a aproximadamente 125 km de la frontera con Egipto y

esta misma zona fue el escenario de otro brote de peste

hace décadas. En 1976, un brote de peste en Libia se

relacionó con el consumo de carne de camello infectada.

EEUU (Nuevo Méjico): se notifi can dos casos de peste bubó-

nica en dos hermanos de Nuevo Méjico. El niño de 8 años ha

fallecido. Estos serían los primeros casos de peste humana

Al Butnan

Nuevo México

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la vacunación de unas 130.000 cabras en las provincias de

rabant del norte, Limburg y Gelderland.

Chromobacterium violaceum

EEUU: se notifi ca un caso de infección por Chromobacterium

violaceum en un niño de 14 años de Carolina del Norte que se

había bañado en un lago local. Según los CDC se han notifi -

cado menos de 150 casos de esta infección bacteriana a nivel

mundial desde la descripción del primer caso en humanos en

Malasia en 1927. La mayoría de casos se diagnostican en zo-

nas tropicales, se suelen dar durante los meses estivales y se

asocian a un contacto con medio acuático como en este caso.

La infección es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos,

especialmente en los que padecen una enfermedad granulo-

matosa crónica. La mayoría de infecciones cursa con abscesos

cutáneos/viscerales y en algunos casos con shock séptico.

Coccidioides immitis

Taiwan: se notifi ca el primer caso importado del año de

5 infectados. El virus se ha nombrado provisionalmente

virus Lujo (Arenaviridae) en reconocimiento a su origen

geográfi co (Lusaka, Zambia y Johanesburgo, Sudáfrica).

Coxiella burnetii

Holanda: en lo que va de año se han diagnosticado más

de 1.400 casos de fi ebre Q, incluidas 3 muertes (todos los

fallecidos tenían enfermedades médicas de base). Para

controlar la propagación de la enfermedad está prevista

Tipos de esférulo y endospora de Coccidioides immitis

Fuente: CDC

coccidioidomicosis en un ciudadano que había regresado

de EEUU, donde la infección es endémica. Sería el tercer

caso diagnosticado en Taiwan: los otros dos casos también

fueron importados y ocurrieron en 1991 y en el 2005. Cocci-

dioides immitis es un hongo que se encuentra con frecuen-

cia en la tierra de zonas desérticas de los EEUU, Méjico

y Centro y Sur América. La infección se adquiere tras la

inhalación de esporas fúngicas y no se transmite de perso-

na a persona. Un 60% de las infecciones cursan de forma

asintomática y menos del 5% desarrollan enfermedad pul-

monar progresiva o diseminación extrapulmonar.

Coxiella burnetii, el agente de la Fiebre Q

Fuente: National Institutes of Health

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Shigella sonnei

NoruegaNoruega

DinamarcaDinamarca

Shigella

Fuente: CDC

Noruega, Dinamarca: se notifi can 2 brotes recientes de in-

fección por Shigella sonnei que se asociaron al consumo

de guisantes importados desde África (probablemente los

dos se originaron por productos contaminados importa-

dos desde Kenia, pero esto aún estaría por confi rmar). A

diferencia de otras infecciones alimentarias en humanos,

como las producidas por Salmonella (salvo la fi ebre tifoi-

dea), E. coli O157 y Campylobacter, la shigellosis se asocia

con la contaminación con heces humanas y no animales.

Chikungunya

India: aumento reciente de casos en Sirsi, Siddapur, Ye-

llapur y Mundgod.

El mosquito Aedes aegypti, transmisor de la enfermedad.

Fuente: US Department of Agriculture

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IntroducciónLa fasciolosis es la infección causada por

Fasciola hepática o por Fasciola gigantica. F.

hepática es más frecuente y tiene distribución

mundial, mientras que F. gigantica ocurre principalmente

en zonas tropicales. Ambos trematodos tienen ciclos si-

milares, con manifestaciones clínicas parecidas, siendo

el humano un hospedador accidental.

FASCIOLA HEPÁTICA F. hepática es un patógeno común en ovejas y vacas, ocu-

rriendo con mayor frecuencia en zonas templadas donde

hay ganado ovino, especialmente en partes de Centro y

Suramérica, Europa, China, África y Oriente medio. Se es-

tima que hay hasta 2,4 millones de infectados en el mun-

do en más de 60 países. Los humanos se infectan habi-

tualmente al ingerir berros que crecen en zonas donde

pastan ovejas. Otras plantas acuáticas, como la alfalfa y

el perejil, también pueden transmitir la infección. Oca-

sionalmente la infección se adquiere al beber agua conta-

minada con metacercarias fl otantes viables si no ha sido

hervida.

Fasciolosis

Los hospedadores defi nitivos habituales son las ovejas y

las vacas pero también pueden infectarse cabras, caba-

llos, búfalos, camellos, ciervos y conejos. Una especie de

caracoles (género Lymnaea) actúa de hospedador inter-

mediario. Al ingerir los humanos las metacercarias infec-

tivas presentes en plantas acuáticas, estas se enquistan

en el duodeno y emergen las larvas. Las larvas a su vez

penetran la pared intestinal migrando a la cavidad peri-

toneal, posteriormente penetrando la cápsula hepática y

pasando por el tejido hepático a la vía biliar. Dentro de los

conductos biliares y aproximadamente 12 semanas tras

la infección se desarrollan a los helmintos adultos y em-

piezan a producir huevos. Se estima que las formas de F.

hepática adultas sobreviven de 9-13 años en los humanos.

Manifestaciones ClínicasLa mayoría de las infecciones en humanos son leves, pero

aumenta la morbilidad con la carga parasitaria.

Fase aguda/ fase hepática: la fase precoz de migración de

los parásitos por el hígado se asocia a fi ebre, dolor en hipo-

condrio derecho y hepatomegalia. Los síntomas aparecen de

6-12 semanas después de la ingesta de las metacercarias.

En algunos casos aparece ictericia e incluso hemobilia y he-

matomas subcapsulares hepáticos. Los síntomas agudos

suelen desaparecer en unas semanas, pero si la infección

es intensa, puede producir necrosis hepática extensa. Pue-

de haber eosinofi lia importante en esta fase. Pueden ocu-

rrir otras manifestaciones extra-hepáticas como derrames

pleurales, pericarditis y afectación meníngea probablemen-

te mediadas por mecanismos inmunológicos/ alérgicos.

Lymnaea stagnalis

Fuente: CDC

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Fase crónica/ fase biliar: suele ser asintomática, pero las

formas adultas pueden causar obstrucción biliar. La in-

fección crónica puede producir cólicos biliares, colangitis,

colelitiasis, ictericia obstructiva, colangitis esclerosante y

cirrosis biliar.

Fasciolosis ectópica: aunque tiene tropismo por el híga-

do, el parásito puede afectar otros órganos. El parásito

puede migrar al tejido subcutáneo de la pared abdomi-

nal, los pulmones, corazón, cerebro, músculo, tracto ge-

nitourinario y piel.

Fasciolosis faríngea: la afectación faríngea es rara, pero

en algunos países de oriente medio donde pueden ingerir-

se hígados crudos de animales infectados el parásito vivo

puede adherirse a partes del tracto respiratorio o gastro-

intestinal superior produciendo faringitis con edema. En

algunos casos severos el paciente puede ahogarse.

DiagnósticoSe realiza al identifi car los huevos característicos en heces,

aspirado duodenal o muestras biliares. Los huevos no se

detectan en heces durante la fase aguda de la infección.

Puede ser difícil distinguir entre los huevos de F. hepática

y F. gigantica (los primeros suelen ser de menor tamaño

‹120 μ que los segundos ›150 μ). Las pruebas serológicas

(HAI, ELISA, fi jación de complemento...) son sensibles pero

la especifi cidad es subóptima pudiéndose producir reac-

ciones cruzadas con otras infecciones parasitarias. La se-

rología suele volverse positiva durante la fase de migración

hepática y puede ser útil en el diagnóstico precoz antes de

que aparezcan huevos en heces y en los casos de enferme-

dad ectópica. Aunque el tratamiento se asocia a una dismi-

nución de títulos de ELISA, se pueden detectar anticuerpos

durante años después de la infección. Existe otros métodos

como una técnica ELISA de captura de antígenos que de-

tecta antígenos circulantes con sensibilidad y especifi cidad

muy alta de especial utilidad en el diagnóstico durante la

fase aguda. Las pruebas de imagen como el TC hepático

pueden demostrar nódulos e incluso tractos producidos

por la migración hepática del parásito. La ecografía y la

CPRE son más útiles en la fase biliar.

TratamientoEl triclabendazol es actualmente el fármaco de elección,

aunque no está disponible en algunos países. La dosis ha-

bitual de 10mg/kg durante 1-2 días se suele tolerar bien,

y es efectiva frente las formas adultas y las formas inma-

Adulto de Fasciola hepatica

Fuente: Parasite Image Library. CDC

Huevos de Fasciola hepatica

Fuente: CDC

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duras. Al producir parálisis del helminto y su eliminación

por la vía biliar se puede asociar a dolor en hipocondrio

derecho e incluso obstrucción.

El bithionol (30-50mg/kg días alternos hasta un total de 10-

15 dosis) y la nitazoxanida pueden ser alternativas. En la fase

hepática aguda se pueden asociar corticoides al tratamiento

antiparasitario si los síntomas son severos. Existen estudios

de vacunas en modelos animales, pero actualmente no hay

vacunas para uso en humanos. Como medida de prevención

se debería evitar la ingesta de plantas de agua dulce crudas

en zonas endémicas.

FASCIOLA GIGANTICAF. gigantica típicamente infecta ganado domestico en zo-

nas tropicales y subtropicales de África, el Pacífi co occi-

dental, Hawai y el sureste Asiático. Los mamíferos herbí-

voros actúan como hospedadores defi nitivos y el humano

es un hospedador accidental. Las manifestaciones clíni-

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1. Leder K, Weller PF. Liver fl ukes: Fascioliasis. UpToDate, ver-

sion 17.1

2. Drugs for Parasitic Infections. Med Let Drugs Ther 2007

3. Briese T, Paweska JT, McMullan LK et al. Genetic detection

and characterization of Lujo virus, a New Hemorrhagic Fever

Associated Arenavirus from Southern Africa. PLoS Pathogens.

2009; 5 (5): e 1000455.

4. Jelinek T. Trends in the epidemiology of dengue fever and their

relevance for importation to Europe. Euro surveill. 2009; 14

(25): pii=19250.

BIBLIOGRAFÍA

cas son parecidas a las producidas por F. hepática en la

fase aguda, biliar y en localizaciones ectópicas. Con fre-

cuencia no hay huevos en las heces y el serodiagnóstico

puede ser inconcluyente. La identifi cación de las formas

adultas y los antecedentes epidemiológicos pueden con-

fi rmar o excluir el diagnóstico. Se están desarrollando

nuevas técnicas de detección de antígenos específi cos. El

tratamiento y las medidas de prevención son las mismas

que para F. hepática.