boli chirurgicale ale colonului si rectului (2)

42
BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI 1. 1. Megadolicocolonul Megadolicocolonul Reprezintă o anomalie caracterizată prin alungirea Reprezintă o anomalie caracterizată prin alungirea segmentară sau totală a colonului (dolicocolonul) coexistând segmentară sau totală a colonului (dolicocolonul) coexistând deseori cu mărirea în diametru a acestuia (megacolonul). deseori cu mărirea în diametru a acestuia (megacolonul). Megadolicocolonul poate fi : Megadolicocolonul poate fi : A. C A. C ongenital ongenital B. D B. D obândit obândit A. A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung) Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung) Desi descoperita de H.Harald încă din 1887, abia in 1948 Desi descoperita de H.Harald încă din 1887, abia in 1948 a fost stabilită corelarea clinico-patologică dintre a fost stabilită corelarea clinico-patologică dintre aganglionoză şi obstructia colonica incompletă. aganglionoză şi obstructia colonica incompletă. Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se asociaza o forma de obstructie malformatie in care se asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor ganglionare in neurogenica intestinala cu absenta celulelor ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner). plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner). Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece în perioada fetală, dar se poate continua pina spre petrece în perioada fetală, dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de viaţă. sfirsitul celui de-al II - lea an de viaţă. Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si relaxarea sfincterului anal intern. a peristalticii si relaxarea sfincterului anal intern.

Upload: andreea-tanase

Post on 05-Sep-2015

255 views

Category:

Documents


6 download

DESCRIPTION

Boli Chirurgicale Ale Colonului Si Rectului (2)

TRANSCRIPT

  • BOLI CHIRURGICALE ALE COLONULUI SI RECTULUI

    1.Megadolicocolonul

    Reprezint o anomalie caracterizat prin alungirea segmentar sau total a colonului (dolicocolonul) coexistnd deseori cu mrirea n diametru a acestuia (megacolonul).Megadolicocolonul poate fi :

    A. Congenital

    B. Dobndit

    A. Megadolicocolonul congenital (boala Hirschprung)

    Desi descoperita de H.Harald nc din 1887, abia in 1948 a fost stabilit corelarea clinico-patologic dintre aganglionoz i obstructia colonica incomplet.Megacolonul congenital este recunoscut azi ca o malformatie in care se asociaza o forma de obstructie neurogenica intestinala cu absenta celulelor ganglionare in plexul mienteric (Auerbach) si submucos (Meissner).Maturarea neuroblastilor la celule ganglionare se petrece n perioada fetal, dar se poate continua pina spre sfirsitul celui de-al II - lea an de via.Plexurile nervoase sunt responsabile de faza de relaxare a peristalticii si relaxarea sfincterului anal intern.

    *

  • Studiile histopatologice au relevat o crestere de acetilcolinesteraz in colonul aganglionar.Incidena bolii este de 1 la 5000 de nasteri, nu depinde de ras, fiind de 4 ori mai frecvent la sexul masculin dect la cel feminin.De obicei este o boala singular a nou-nascutului, dar in 15% din cazuri se poate asocia cu alte maladii, cum ar fi cele cardiace congenitale sau sindromul Down.Portiunea aganglionar variaz pornind de la sfincterul anal, putnd implica numai rectul inferior, i mergnd pn la ntreg colonul i uneori chiar pe intestinul subire.S-a demonstrat ca asa-numitele zone normale ntre poriuni de aganglionoz nu exist i c tranziia dintre zone este abrupt, ocazional putnd exista o poriune de tranziie cu hipoganglionoz.

    Extinderea ariei aganglionare este de :

    76% sigmoid inferior10% colon descendent3% colon transvers> 10% tot colonul +/- intestin subire
  • Tabloul clinic.

    - majoritatea cazurilor sunt diagnosticate dup vrst de 2 ani.

    - primul simptom este reprezentat de ntrzierea cu pn la 36 de ore a pasajului spontan de meconiu.

    - obstructia complet cu distensie abdominal i vom poate s apar rapid dup nastere.

    Alti pacieni pot avea episoade repetate de ocluzie, rezolvate fie spontan, fie dup clisma, sau manifestari subocluzive timp de mai multe luni, urmate de obstructie acut. Se poate asocia cu perforatia diastazic de cec si apendicit acut.Cea mai serioas complicaie a aganglionozei este enterocolita, care apare la 10-30% dintre pacienti, pus pe seama stazei cu proliferare bacterian, ducnd la inflamarea mucoasei si eventual necroz transmural deasupra segmentului afectat, i de obicei interesnd ntregul colon.Ca agent patogen a fost incriminat clostridium difficile. Netratat, aceast complicaie poate duce la perforaie, septicemie i chiar deces, mortalitatea asociat fiind de 25%. Se impune un tratament precoce, prompt, cu antibiotice, reechilibrare hidroelectrolitic i evacuare prin clisme.Diagnosticul este clinico-paraclinic si histopatologic.
  • Investigaiile radiologice :

    1. Radiografia abdominala simpla evidentiaza absenta aerului la nivelul rectului si distensie colonic.

    2. Irigografia cu bariu n past subire poate evidenia tranziia dintre segmentul aganglionar ngustat i cel supraiacent, dilatat, precum i retenia bariului pentru 2-3 zile.

    3. Diagnosticul maladiei Hirschprung este completat de biopsia de mucoas rectal, unde se observ absena celulelor ganglionare i a plexurilor nervoase. Biopsia trebuie facut la cel putin 2 cm. proximal de linia dinat.

    Diagnosticul diferenial n aceast boal se face :

    a. la nou-nscut cu :

    - ileusul meconial

    - atrezia ileal sau colonic

    b. la copii cu :

    - displaziile neuronale intestinale

    - constipaie funcional, etc

    Biopsia joac un rol important n aceast difereniere.
  • Tratament.

    Dei uneori un pacient nediagnosticat cu aganglionoz poate ajunge la vrsta adolescenei doar cu o constipaie cronic ca unic simptom, majoritatea cazurilor necesita tratament chirurgical n primele luni-2 ani de la natere.Tratamentul chirurgical la nou-nscut implic iniial efectuarea unei colostomii si biopsii seriate pentru delimitarea zonei de aganglionoz, pentru ca n timpul doi s se practice rezecia poriunii aganglionare, de obicei rectosigmoidiene prin unul din cele trei mari procedee :

    A. Endorectal (Soave)

    B. Retrorectal (Duhamel-Martin)

    C. Rectosigmoidectomie (Swenson)

    Alegerea unuia sau altuia dintre procedee ine mai mult de experiena i preferintele chirurgului dect de rezultatele (asemanatoare) postoperatorii.

    Ca si complicaii postoperatorii notm :

    1. fistulele si stenozele anastomotice

    2. abcesul pelvic

    3. enterocolita (cu o frecven de 15% din cazuri)

  • Rezultatele postoperatorii la 5 ani releva 80-90% de cazuri vindecate chirurgical, indiferent de procedeul folosit.Pe lng maladia Hirschprung, la copii s-au descris i alte 2 tipuri de megacolon:

    A. Megacolonul idiopatic

    B. Megacolonul simptomatic

    A. Megacolonul idiopatic, sau megarectul , este denumit astfel dupa dimensiunile mari pe care le ia rectul n care stagneaz materiile fecale.

    Studiile histologice au incercat sa individualizeze citeva cauze :

    - o aganglionoz joas, pe canalul anorectal

    - existenta unor fascicule fibroscleroase care disociaz musculatura canalului anorectal

    - tulburari psihice : schizofrenie, oligofrenie, debili mintali, care nu dau curs actului defecaiei

  • Aceasta maladie este caracterizata printr-o frecventa mai mare ca boala

    Hirschprung, i debut dupa vrsta de 1 an, prin constipaie.

    n cazul prezenei aganglionozei joase, reflexul sfinctero-anal este absent iar copilul nu are senzaie de defecaie, chiar dac tueul rectal evidentiaza ampula rectala plina cu materii fecale. In cazul malformatiei prin prezena tracturilor fibroscleroase, doar reflexul sfincterian este prezent, iar n cazurile psihogene exist att senzaia de defecaie ct i reflexul sfinctero-anal.Evolutia este frecvent spre instalarea encomprezisului, adic evacuarea pe lnga fecalom, sub forma unei pseudodiarei, a materiilor fecale fermentate si degradate.Pe irigografie putem uneori observa o aganglionoz joas, pe canalul ano-rectal, si o dilataie mare a rectului megarect.Examenul clinic, tuseul rectal i irigografia pot, de cele mai multe ori, s explice cauza megacolonului.Diagnosticul diferential se face cu constipaiile habituale, megacolonul Hirschprung si megacolonul simptomatic.Ca tratament chirurgical se practica :

    1. Sfinctero-recto-miotomia extramucoas Duhamel

    2. Miotomia anorectala posterioara Betley

    3. Miotomia Lynn

    Tratamentul chirurgical nu da rezultate in megacolonul psihogen.

  • B. Megacolonul simptomatic.

    Apare ca urmare a unor :

    - malformaii anorectale (stenoza anorectal prin diafragm incomplet, cicatrici postoperatorii dup malformatii anorectale operate)

    - stenoze anorectale (dup procese inflamatorii vindecate prin scleroz sau dup operaia Swenson)

    - alte cauze, mai rare, sunt teratoamele sacroccigiene, meningocelele cu dezvoltare anterioar, etc.

    Scaunul este de calibru redus i puin cantitativ, tueul rectal evideniind zona de stenoz, iar irigografia, dilataia rectului supraiacent.Diagnosticul diferential se face cu alte tipuri de megacolon.Tratamentul este chirurgical i const n ndepartarea obstacolului individualizat in funcie de cauz.Rezultatele funcionale sunt uneori nesatisfctoare, putnd aprea incontinen anal pe fondul procesului de scleroz loco-regional.
  • 2. Diverticuloza colic

    Termenul de diverticul definete o formaiune sacular ce protruzioneaz prin peretele unui organ cavitar cum este i colonul.diverticuli adevrai - sacul conine toate straturile peretelui intestinal (foarte rari) diverticuli fali - le lipsete din constituie cel puin un strat (de obicei cel muscular).La nivel colonic diverticulii sunt de obicei fali, reprezentnd practic o herniere a mucoasei printre fibrele musculare i protruzionnd sub seroasa peritoneal.Boala apare rar la tineri, fiind frecvent descoperit la vrstnici (pn la 75%). Diverticulii sunt n general multipli, cu dimensiuni de la civa milimetri la civa centimetri.
  • Etiopatogenia bolii este necunoscut, dar se evoc slbirea musculaturii intestinale odat cu creterea n vrst. Astfel, locul de predilecie n apariia diverticulilor este cel n care arteriolele penetreaz stratul muscular; de altfel aici arteriolele se i divid astfel nct una din ramuri se poziioneaz pe domul diverticulului, justificnd accidentele hemoragice din aceast boal.Ca localizare, mai mult de jumtate sunt situai pe sigmoid.Anatomopatologic, diverticulii apar ca nite proeminene piriforme, sesile sau pediculate, la nivelul seroasei colice. La nivelul mucoasei se poate observa orificiul de comunicare, cu aspect de caruncul mucos.
  • Dintre semnele clinice citm :

    - dureri difuze abdominale predominent n fosa iliac stng

    - constipaie, flatulen

    - grea

    - uneori scaun coninnd mucus sau striuri sangvine

    Diagnosticul diverticulozei necomplicate sugerat de semnele clinice este precizat de:

    - irigografie care evideniaz aspectul caracteristic de bile sau balonae suspendate pe peretele colic

    - fibrocolonoscopia, care poate decela prezena diverticulilor n diverse stadii evolutive

    - in cazurile cu sangerare este utila angiografia de artera mezenterica inferioara ce poate preciza sediul hemoragiei si poate ajuta la oprirea ei (prin embolizarea arteriala selectiva sau injectare locala de vasopresina)

    n cazul apariiei complicaiilor inflamatorii :

    - ecografia

    - CT

    pot preciza diagnosticul.

    Simptomatologia este srac, boala evolund timp ndelungat asimptomatic
  • Imagini irigografice
    Fig. 1 Diverticul gigant de unghi drept colic
    Fig. 2 Diverticuloza pe toata intinderea colonului
    Fig. 3 Diverticuloza cu localizare sigmoidiana
    Fig. 4 Irigografie cu insuflatie

  • Complicaiile diverticulozei

    A. Complicaii inflamatorii

    Diverticulita

    Inflamaia unuia sau mai multor diverticuli dintr-un segment al colonului (de cele mai multe ori sigmoid) se poate prezenta fie ntr-o form simpl, procesul fiind localizat doar la mucoas i submucoas, fr interesarea seroasei, fie, din contr, poate evolua cu afectarea acesteia spre formarea unui abces sau unei peritonite generalizate.Simptomatologia clinic :

    a. n diverticulita simpl, fr iritaie peritoneal

    - criz dureroas n fosa iliac stng, iradiat hipogastric sau lombar

    - vrsturi

    - meteorism abdominal

    - modificri de tranzit intestinal (constipaie)

  • Simptomatologia cedeaz dup cteva zile, de multe ori dup un debaclu diareic, cu mucus i snge. Poate evolua n pusee repetate la interval de luni sau ani.b. n diverticulita cu afectarea seroasei, la acestea se adaug :

    - febr, frison, leucocitoz

    - fenomene urinare (polakiurie, disurie)

    - semne de iritaie peritoneal (Blumberg prezent n fosa iliac stng)

    - palparea colonului ca o coard dur, dureroas

    Repetarea unor astfel de pusee poate duce la formarea unui proces de perisigmoidit, uneori cu aspect pseudotumoral, simulnd un cancer.

    Tratament.

    Depinde de stadiu i este de principiu medical.n forma cu semne minime se recomand tratament ambulator, cu antibiotice cu spectru larg 7-10 zile i diet de cruare, fr reziduuri celulozice.Dac semnele devin mai zgomotoase, se impune internare, tratament antibiotic cu spectru larg i.v., antialgic, antispastic i antiinflamator.Sub tratament, evoluia este obinuit favorabil n 48-72 ore. Reluarea unei diete normale i eventual completarea investigaiilor poate ncepe dup 2-3 sptmni.n caz de recuren frecvent a unor astfel de episoade se poate pune n discuie extirparea chirurgical a segmentului afectat, la 4-6 sptmni de la ultimul episod.
  • Perforatia diverticulara

    - poate sa apara in evolutia unui proces de divertculita acuta sau ca prima manifestare clinica a bolii diverticulare.

    Clasificarea Hinchey cuprinde patru stadii :

    Stadiul I abces pericolic sau mezenteric

    Stadiul II abces pelvin

    Stadiul III peritonita purulenta generalizata

    Stadiul IV peritonita fecaloida generalizata

  • c. diverticulita complicat cu peritonit localizat(abces)

    Simptomatologia :

    - durere cu semne de iritaie peritoneal n fosa iliac stng

    - palparea unei mase tumorale sensibile la acest nivel

    - sensibilitate la T.V. sau T.R. dac abcesul este situat n pelvis

    - febr, leucocitoz

    Examenele paraclinice :

    - ecografia abdominal

    - C.T. confirm diagnosticul, localiznd abcesul.

    Tratamentul are tendina actual de a evita laparotomia, preferndu-se drenajele percutane sau transrectale sub control ecografic sau C.T., combinate cu tratament medical antibiotic, antalgic, antiinflamator i de reechilibrare.Dup rezoluia procesului inflamator, se poate interveni practicndu-se rezecia segmentar a poriunii afectate, de preferin cu restabilirea continuitii intestinale n acelai timp.
  • d. diverticulita complicat cu peritonit generalizat.

    Este reprezentat fie de o peritonit fecal produs prin perforaia colonului la nivelul diverticulului inflamat, fie de o peritonit n 2 timpi, prin ruperea n marea cavitate a unui abces peridiverticular (aceasta din urm poate s nu fie stercoral).Perforaia intestinal se produce prin nsumarea mai multor factori :

    - creterea presiunii intraluminale

    - obstrucie la nivelul gtului diverticulului

    - ischemierea mucoasei herniate

    Simptomatologia este brutal cu :

    - durere abdominal generalizat sever

    - aprare sau contractur muscular generalizat

    Paraclinic :

    - hiperleucocitoz

    - eventual pneumoperitoneu (absena sa nu infirm diagnosticul)

    Sunt contraindicate investigaiile radiologice cu bariu, suprapunerea peritonitei barice peste cea stercoral fiind extrem de grav.
  • Tratament

    Se impune intervenia chirurgical de urgen, netratat, peritonita mai ales cea stercoral fiind rapid fatal.Se poate opta, pe lng lavajul i drenajul larg al cavitii peritoneale, pentru 2 atitudini :

    - dac starea general a bolnavului o permite, se poate practica o operaie Hartmann, cu rezecia segmentului afectat i anus iliac stng, urmat ntr-o etap ulterioar de reintervenie pentru restabilirea continuitii (reintegrare).

    - dac nu, se poate recurge la o colostomie temporar n continuitate la locul perforaiei, urmnd ca dup rezoluia procesului septic s se practice rezecia zonei afectate cu anastomoz.

    Toate aceste eventualiti vor fi nsoite de susinere energic, antibiotic i de reechilibrare.

    e. diverticulita complicat cu fistula

    Complicaie nu foarte rar, aceasta se produce prin deschiderea perforaiei, direct, sau prin intermediul unui abces intr-un alt organ (fistul intern), fie la piele (fistul extern).Fistulele colo-vezicale din diverticulit apar mai frecvent dect n cancere ori boala Crohn.
  • Simptomatologia combin semnele diverticulitei cu :

    - infecii urinare repetate

    - fecalurie

    - pneumaturie

    Paraclinic diagnosticul este susinut de :

    - examenul C.T. ca metod de elecie

    - examene radiologice cu substan de contrast

    - cistoscopia, ce arat modificri de cistit i edemul din jurul orificiului fistulos

    Tratament.

    Dei drenajul natural oferit de fistul mbuntete pe moment starea bolnavului, rezolvarea chirurgical se impune.Ea trebuie precedat de antibioterapie i de investigaii care s fac distincia de un cancer cu fistul colo-vezical.Rezecia sigmoidian, ca loc de pornire a fistulei, este combinat cu nchiderea defectului vezical ( dac acesta este important), ori doar cu meninerea unei sonde vezicale, defectele mici nchizndu-se astfel spontan.
  • B. Complicatiile hemoragice

    Apar relativ frecvent, sub form de HDI (rectoragii).Atunci cnd se produc prin erodarea unui ram arterial (n special de la nivelul domului diverticular) pot deveni hemoragii masive cu periclitarea vieii bolnavului.De multe ori ns, mai ales la vrstnici se produc hemoragii medii i repetate, cu anemie cronic secundar, impunnd diagnosticul diferenial cu un cancer colic.Diagnosticul este fibrocolonoscopic i irigografic.Tratamentul este iniial conservator, de suplinire a pierderilor, hemostatic i beneficiind de ajutorul salazopirinei combinate cu metronidazol.n caz de evoluie nefavorabil sau de hemoragii masive, intervenia chirurgical se impune cu rezecia segmentului afectat.
  • C. Stenoza colica

    - apare prin vindecarea prin fibroza a puseelor repetate de diverticulita acuta.

    Clinic : semne de subocluzie sau ocluzie intestinala joasa.

    Imagistic:

    radiografie abdominala simpla (ce evidentiaza prezenta de imagini hidroaerice)irigografie si colonoscopie (care precizeaza diagnosticul de stenoza de colon).

    Stenoza colica pune cele mai mari probleme de diagnostic diferential cu cancerul de colon, in situatiile de dubiu interventia chirurgicala avand indicatie majora.

    Tratamentul este medical si chirurgical.

  • 3. Volvulusul colic

    Volvulusul de colon este reprezentat de torsionarea unui segment de intestin gros n jurul axului su mezenteric. Reprezint circa 10-20% din cauzele de ocluzie intestinal.El se produce pe segmente colice mobile, fie prevzute normal, anatomic cu mezou (sigmoid, colon transvers), fie n caz de anomalii de fixaie ( cec, colon ascendent sau descendent).Apariia sa este favorizat pe de o parte de unele condiii anatomice (dolico sau megadolicocolon, mezosigmoidite retractile, aderene postoperatorii), i pe de alta, se pare, de regimurile alimntare bogate n reziduuri celulozice, fermentescibile. Acestea ar provoca o distensie gazoas a unui segment colic care, contrabalansat de un alt segment greu, cu materii fecale, are tendina de rsucire. n cazuri rare pot apare prin acelai mecanism, volvulusuri complexe, ileo-colice, angrennd poriuni importante din colon i intestinul subire.

    A.Volvulusul de sigmoid

    Reprezint circa 90% din volvulusurile de intestin gros, frecvent ca o complicaie a dolicocolonului, mai ales n prezena unui mezosigmoid lung i cu inserie ngust.S-a observat cu o mai mare frecven la vrstnici i la bolnavi cu tulburri neurologice.
  • Mecanismul de producere pare a fi cel de mai sus, prin schimbarea centrului de greutate datorit cderii segmentului cu materii fecale, n timp ce partea cu coninut gazos are tendina de ridicare. Se produce astfel o torsionare cu 180 de grade, pe care peristaltismul o poate completa uneori pn la 270-360 de grade.Anatomie patologic.n funcie de sensul torsionrii sunt descrise :

    a. volvulus n sens antiorar (cu rectul nainte)

    b. volvulus n sens orar ( cu rectul napoi)

    n funcie de gradul compresiunii pe pediculii vasculari, se deosebesc :

    - volvulusuri cu leziuni de mezenterit i evoluie spre necroz i sfacel n cteva zile

    - volvulusuri acute, cu alterri parietale rapide i gangren n cteva ore.

    Aspectul ansei sigmoidiene volvulate este cel al unei dilataii enorme(ct o camer de cauciuc), ocupnd uneori ntreg abdomenul i ducnd la dificulti de exteriorizare, cu perete congestiv, rou-violaceu, pn la aspect de gangren, de culoarea frunzei vetede. Uneori se gsesc zone de perforaie cu peritonit stercoral.
  • Simptomatologie.

    Depinde de gradul de torsiune al ansei i de timpul scurs de la producere:

    - debutul este de multe ori brutal, cu oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze, distensie abdominal marcat i dureri abdominale difuze.

    - vrsturile sunt inconstante.

    - la palpare se constat distensie abdominal uneori asimetric, predominent n dreapta (acolo unde se orienteaz balonul de sigmoid volvulat), ori se evideniaz cele dou proeminene paralele ale ramurilor ansei torsionate.

    - la percuie se constat timpanism.

    Tueul rectal sensibil poate evidenia tumefacia ansei destinse ori spira de torsiune a mezoului.Muli bolnavi relateaz episoade asemntoare (volvulus intermitent) finalizate spontan printr-un debaclu abundent de fecale i gaze.
  • Hiperleucocitoza i febra ca i semnele de iritaie peritoneal sugereaz gangrena cu sfacelare i perforaie.

    Examenul radiologic abdominal simplu arat de obicei, o voluminoas imagine aeric ocupnd ntreg abdomenul, cu 2-3 incizuri sau o imagine de U inversat.

    La bolnavii la care, rar, absena semnelor peritonitice permite o tentativ de clism baritat, apare imaginea caracteristic de stop n cioc de pasre.

    Tratament.

    n cazurile recente, fr peritonit, i mai ales la cele repetitive, se poate tenta o devolvulare printr-o rectosigmoido sau colonoscopie; uneori simpla clism poate face acest serviciu.n caz de eec ori n situaiile peritonitice, intervenia se impune.Uneori devolvularea este suficient. n cazuri de megadolicocolon se poate practica o sigmoidopexie pentru prevenirea recidivelor.n cazurile de gangren-perforaie se impune rezecia sigmoidian fie cu anus iliac stng, fie, cnd situaia o permite, cu anastomoz colo-colic.
  • B.Volvulusul de cec.

    Cu frecven mai redus, sub 20% din volvulusurile colice, apare n special la tineri i doar n condiii de fixare anormal a cecoascendentului, ducnd la o mobilitate exagerat a cecului. Se pot produce astfel fie torsionri n jurul axului mezoului (n acest caz, de multe ori ileocolice), fie plieri ale cecului pe ascendent.Simptomatologia prezint multiple asemnri cu ocluzia pe intestin subire, diagnosticul preoperator fiind dificil.Bolnavii prezint :

    - dureri abdominale

    - grea, vrsturi

    - constipaie sau uneori diaree

    - distensie abdominal

    Examenul radiologic poate arta imagini hidroaerice pe intestinul subire ce nu orienteaz diagnosticul, sau, uneori, o imagine aeric reniform.Tratamentul este chirurgical ( de altfel diagnosticul este practic intraoperator). n unele cazuri se poate tenta devolvularea cu o cecopexie, dar numeroasele recidive fac s fie preferat hemicolectomia dreapt.
  • C.Volvulusul de colon transvers.

    Este rar i clar favorizat de anomalii anatomice cu dolicocolon i mezocolon transvers lung i cu baz ngust de implantare.Clinica este asemntoare volvulusului de sigmoid, doar irigografia putnd preciza sediul obstacolului.Tratament. ncercrile de devolvulare prin colonoscopie au dat unele rezultate. n general ns, intervenia precizeaz diagnosticul, iar simpla devolvulare fiind grevat de un procent mare de recidive, se impune rezecia excesului colic. Volvulusul de unghi splenic al colonului este excepional, i se datoreaz aproape exclusiv absenei congenitale sau postoperatorii a ligamentelor gastrocolic, splenocolic i frenocolic, ce creeaz fixitatea specific acestui segment colic.

  • Boli inflamatorii ale colonului

    n cadrul bolilor inflamatorii ale colonului sunt cuprinse 2 entitti cu multe elemente comune (etiopatogenice fenomene autoimune, clinice, histologice), dar si cu multe deosebiri : colita ulceroas si boala Crohn.Prefernd pentru prima, denumirea uzitat la noi de rectocolit ulcerohemoragic, le vom prezenta separat.

    A. Rectocolita hemoragic.

    Entitate cuprins actual n grupul colitelor ulcerative, rectocolita hemoragic (cu sinonimele rectocolit ulcerohemoragic sau rectocolit hemoragic i purulent) este definit ca o boal colonic de lung durat, atingnd colonul parial sau n totalitate, cu o predominen a leziunilor n suprafa, i prinznd practic ntotdeauna poriunea sa terminal. Boala evolueaz n pusee, caracterizat de emisii mucohemoragice ntrerupte de perioade de remisie.Afecteaz mai frecvent populaiile anglo-saxone, dar este prezent i n rest, cu precdere la tineri (16-40 ani), i cu uoar predominen la sexul feminin.
  • Etiopatogenic, boala (ca i celelalte colite ulcerative), este de cauz necunoscut.S-au incriminat factori infecioi i imunologici, fr a se putea trage o concluzie ferm. Inconstant este prezent n declanarea afeciunii factorul psihic.

    Anatomie patologic.

    Leziunile ating rectul n mai mult de 95% din cazuri i, n scdere procentual, afecteaz colonul de la stnga la dreapta. Ele cuprind circumferina colic simetric i nu las zone sntoase. Implicarea peretelui colic ncepe la nivelul mucoasei i se menine timp ndelungat la acest nivel, fr a induce elemente de fibroz ci, din contr, evolund cu o friabilitate crescut muco-submucoas.Examinat macroscopic, mucoasa colic apare tears, acoperit cu granulaii, ulceraii largi superficiale i confluente (n formele acute) i coexistnd cu pseudocolite inflamatorii.
  • Clinic, maladia apare ca o suferin de lung durat, cu pusee acute i ntrerupte de perioade de remisie, mai mult sau mai puin complete.

    - debutul este de obicei brutal, de multe ori legat de un oc afectiv i caracterizat de evacuri rectale imperioase de snge i glere, deseori afecale, alteori amestecate cu fecale lichide sau pstoase.

    - n funcie de importana puseului apar febr, astenie i alterarea strii generale.

    - la palpare, abdomenul este suplu, dar dureros pe cadrul colic.

    - tueul rectal nu remarc modificri de perete, dar arat ntotdeauna prezena sngelui.

  • Diagnosticul, orientat de simptomatologia clinic, este confirmat prin trei examene :

    a. examenul materiilor fecale elimin din discuie bacilul dizenteric i paraziii intestinali, evideniind doar germeni de suprainfecie i testndu-le sensibilitatea.

    b. rectosigmoidoscopia, respectiv colonoscopia, relev atingerea rectal i ntinderea leziunilor colonice. Ele arat mucoasa roie, congestiv, cu secreii sanvinolente i depozite purulente a cror ndeprtare las s se vad ulceraii n numr i ntindere variabil.n formele cu evoluie ndelungat apar pseudopolipi burjeoni crnoi cu aspect inflamator, nsoind scleroza peretelui rectocolic i pierderea supleii acestuia. Rectosigmoidoscopia repetat permite pe de o parte, prin biopsie, diagnosticul anatomopatologic al leziunii excluznd alte rectite - i pe de alta, urmrirea evoluiei bolii, cu orinetarea atitudinii terapeutice.

    c. examenul baritat (irigografia) permit aprecierea ntinderii atingerii colice, uneori n totalitate. Dincolo valva ileocecal leziunile sunt ntlnite la mai putin de 5% din cazuri.

    Colonoscopie foto-

  • Imaginile radiologice arat n functie i de vechimea bolii :

    - o disparitie parial sau total a haustraiei colice ;

    - aspect tubular cu diminuarea calibrului si scurtarea zonelor afectate ;

    - anomalii de contur cu disparitia lizereului de sigurant si aparitia de spiculi cu aspect dantelat, reticular ;

    - lipsa de omogenitate a colonului cu aspect marmorat sau pseudopolipoid.

  • Tratament.

    a. Medical urmreste limitarea si rrirea puseelor de activitate prin viz local si general. Local se utilizeaz pansamente intestinale,cicatrizante locale (vit. A) si corticoizi.Tratamentul antiinfectios este bazat pe sulfamide(tip sulfasalazine-salazopirin) si metronidazol. Corticoizii administrati per oral(cu precautia riscului de perforatie si infectie) sau i.v. sunt de mare eficienta n formele severe.Asocierea psihoterapiei si a medicatiei psihotrope pare necesar dat fiind implicarea psihogen n debutul bolii.Combinatia de sulfamide,tranchilizante si corticoizi n doze mici poate fi utilizat discontinuu ca tratament de ntretinere.b. Chirurgical se adreseaz pe de o parte formelor supraacute ce nu rspund unei reanimri sustinute si celor complicate cu perforatie si dilatatie acut de colon,si pe de alt parte celor cronice cu resute din ce n ce mai frecvente si la care examenele paraclinice indic o extindere permanent a leziunilor.n aceste cazuri colectomia total reprezint metoda de electie.Nu este mai putin adevrat ns c extirparea rectului-ntot-deauna atins-n cadrul unei colectomii totale impune o ileostomie definitiv foarte greu de ngrijit si invalidant,practic,la subiectii ndeobste tineri atinsi de aceast boal.De aceea,pe lng diverse metode chirurgicale de obtinere a unui rezervor ileal de contentie, unii autori recomand pstrarea rectului n circuit considernd anastomoza ileo-rectal ca favoriznd vindecarea leziunilor rectale .Exceptie fac cazurile de rect stenozat,cu fistule si dubii de malignizare ce impun proctectomia total.Combinarea tratamentului medical cu excluderea chirurgical a segmentului afectat printr-o coloproctie situat deasupra acestuia a dat unele rezultate bune prin punerea sa n repaus.
  • BOALA CROHN COLIC

    Boal cu origine necunoscut,descris de Crohn n 1932 cu localizarea sa pe intestinul subtire, a fost individualizat ulterior i la nivel colic trebuind difereniate de rectocolit cu care au multe elemente asemntoare clinic, anatomopatologic, radiologic si evolutiv.

    Actualmente se cunoaste faptul c boala poate afecta orice segment al tubului digestiv de la cavitatea bucal la rect. Apare la subiecii tineri i se ntlneste mai frecvent la populatia anglo-saxon.Afectarea colic este gsit la circa din cazuri, asociate frecvent leziunilor ileale, n 30% din cazuri afectat fiind colonul drept.Leziunile colice segmentare sunt separate de potiuni de organ sntos,totusi n jumtate din cazuri tot colonul putnd fi afectat. Formele rectale pure sunt foarte rare ceea ce impune un control sistemic al ntregului colon.

    Anatomopatologic, macroscopic peretele colic apare ngrosat, congestiv, edematos, adesea fibros ducnd la stenoze si acompaniat de o sclerolipomatoz a mezoului ca si o adenopatie regional.

    La deschidere,mucoasa colic este sediul unor ulceratii desprite ntre ele de mucoas, fie sntoas, fie edematoas sau hemoragic, realiznd un aspect de pavaj; fisurile profunde pot duce la fistule.
  • Histologic, caracteristic sunt:

    - granulomul epiteloid cu celule de tip histiocitar si celule gigante predominent n submucoas;

    - ulceratii evolund ctre submucoas si muscular;

    - ganglioni hipertrofici regionali.

    Clinic afectiunea poate debuta acut sau progresiv, cu diaree deseori sngernd dar fr glere sau puroi-dureri abdominale, stare general alterat cu febr, astenie-toate cu att mai accentuate cu ct colonul este mai mult atins.

    Examenul clinic poate fi sugestiv sau poate evidentia mas tumoral cu aspect inflamator, fistule parietale si leziuni fistuloase ano-perianale ce pot fi i primul semn.Leziunile ano-perianale recidivante, cronice cu aspect multilezional trebuind s indice practicarea unei biopsii ce va descoperi boala.Exist si manifestri asociate ca :

    - articulare-artrite,sacroileite;

    - cutanate-eritem nodos;

    - oculare-irite,conjunctivite

  • Clasificarea Viena a bolii Crohn

    Varsta la care a fost diagnosticat pacientul

    A1 < 40 ani

    A2 Peste 40 ani

    Localizarea leziunii

    L1 Ileonul terminal

    L2 Colon

    L3 Ileo-colonul

    L4 Tract digestiv superior

    Complicatii

    B1 Fara stenoza, fara perforatie

    B2 Stenoza

    B3 perforatie

  • Imagistic

    - irigografia relev leziuni discontinu etajate ce asociaz imagini lacunare si ulceratii.Precoce,predomin imaginile lacunare marginale,n evolutie acestea lund aspect de buton de cmas si apoi fistuloase.n stadii tardive apar stenoze ce pot evolua spre obstacol.

    - rectoscopia arat atingerile(inconstant) ale rectului cu ulceratii ovalare sau neregulate pe mucoas sntoas.

    - biopsia relev aspectele anatomopatologice caracteristice.

    - colonoscopia descoper aspecte identice permitnd descoperirea leziunilor mici,la debut.

    Evolutia bolii este imprevizibil cu forme usoare,controlate medicamentos,dar si forme acute,dramatice.Ea este dominat de recidive ce pot apare la intervale variabile de timp.Acestea apar deseori si dup tratamentul chirurgical, pe colonul rmas si considerat indemn.
  • Incidene anteroposterioar (A) i lateral (B) ce arat fistule presacrate

  • EVOLUTIE SI COMPLICATII

    Boala Crohn are evolutie cronica, progresiva, cu pusee de acutizare si remisiuni aparente.

    Complicatii:

    - ocluzia intestinala apare mai frecvent in localizarea pe ileonul terminal.- abcese intraabdominale apar prin extensia fisurilor prin peretele intestinal- fistule interne entero-enterale, entero-colice, colo-vezicale, colo-vaginale.- fistule externe entero-cutanate , mai frecvent in localizarile ileale- cancerul colonic are o incidenta mai mare la pacientii cu boli inflamatorii cronice, in formele extinse si cu evolutie indelungata (10 ani)- colita fulminanta, megacolonul toxic, rectoragiile importante sunt posibile complicatii dar apar mult mai rar decat in RCUH
  • Tratamentul medical asociaz alimentaie hipercaloric i srac n reziduuri medicatiei antidiareice si antiinfectioase(salazopirin,metronidazol).Tratamentul chirurgical se impune n faa ineficientei celui medical i n prezen complicatiilor, i implic rezectii colice segmentare sau chiar totale.