boli vasculare cerebrale -ischemic

5/22/2018 Boli Vasculare Cerebrale -Ischemic

1/69

Ateroscleroza


2/69

Ateroscleroza

Boal a pereilor arterelorcu diametru mai mare de1 mm

Declanat i potenat

de factorii de risc Cauza principal a AVC

ischemice

Debuteaz dup 40 ani


3/69

Ateroscleroza


4/69

Ateromatoz

Tromboz

Displaziefibromuscular


5/69

Factori de risc

Nemodificabili Varsta

Sexul

Caracteristici genetice

Modificabili HIperlipidemia

Hipertensiunea

Fumatul

Diabetul zaharat Hiperhomocisteinemia

Factori care afecteaza hemostaza si trombogeneza

Obezitate, sedentarism, stress

Inflamatia


6/69

Perete arterial normal


7/69

Placa de aterom
http://www.robbinspathology.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F011007&ImgBody=graphics/S01871-011-f007.jpg&ID=iBoxhttp://www.robbinspathology.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F011007&ImgBody=graphics/S01871-011-f007.jpg&ID=iBoxhttp://www.robbinspathology.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F011007&ImgBody=graphics/S01871-011-f007.jpg&ID=iBoxhttp://www.robbinspathology.com/content/lightbox.cfm?action=add&ImgID=F011007&ImgBody=graphics/S01871-011-f007.jpg&ID=iBox


8/69

Formarea si evolutia leziunilor ateromatoase


9/69

Placi fibroase Leziuni complicate


10/69

Leziuni complicate


11/69

Infarctul cerebralmecanismul ocluziv

Ateroscleroza Proces infiltrativ-degenerativ

depozite lipidice n intim i

reacie fibroconjunctiv

Leziunile arterelor cerebralesurvin trziu n evoluia bolii

Distribuie inegal Sistemul carotidian: originea

AICI, sinusul carotidian,

sifonul carotidian, poriuneainiial a ACM

Sistemul vertebro-bazilaroriginea trunchiului bazilar,bifurcaia acestuia n ACP


12/69

Manifestrile clinice ale aterosclerozei

Pseudoneurastenia aterosclerotic Sindrom cefalalgic care se accentueaz n cursul activitilor psihice

Suferine din partea analizatorilor

Discrete elemente piramidale, extrapiramidale, senzitive

AIT

Accidentul ischemic constituit

Sindromul pseudobulbar aterosclerotic Lezarea fascicolului cortico-nuclear bilateral

Disfuncii motorii, tulburri de mers, de deglutiie, de fonaie, psihice

Demenele vasculare Volum distrus peste 100 ml sau zone strategice

Encefalopatia subcortical aterosclerotic (b. Binswanger) Infarcte corticale multiple bilateral, mai ales temporal i occipital,

demielinizarea i atrofia substanei albe


13/69

AVC

clinica si investigatii


14/69

Etapele diagnosticului AVC

Recunoaterea accidentului vascular

caracter ischemic sau hemoragic

profil evolutiv

investigaii complementare pentru precizarea

diagnosticului etiologic

schemei terapeutice i de preveniesecundara


15/69

Recunoaterea unui AVC

Instalare rapid(secunde, minuterareori 1-2 zile)a unui def ic i t neurolog ic focal

Evoluia tulburrilorctre stabilizare sau regresiune

Prezena factorilor de riscpentru boala vascularcerebral: HTA, cardiopatii emboligene, prezena suflurilor la

nivelul traiectelor arterelor cervicale


16/69

Caracterul ISCHEMIC / HEMORAGIC

Pacient n general peste 60 ani

Instalare n decurs de ore/zile(mailent)

Sindrom caracteristic care evoc osuferin sistematizatdup teritoriulunei artere cerebrale

Instalare mai frecvent n cursul nopii

Posibil precedat de accidenteischemice tranzitorii

Deficit maxim, cu pstrareacontienei

Absena tulburrilor vegetativelainstalare

Absena redorii de ceaf

Sufluri la nivelul vaselor cervicale,cardiopatii emboligene, tulburri deritm

Examenul LCR normal

Vrsta sub 60 ani

Instalarea bruscsau rapid progresiva deficitului neurologic focal (n maipuin de 2 ore)

De obicei hemiplegie

n cursul zilei, dup un efort, mas

copioas, ingestie de alcool

Asocierea tulburrilor de contien(obnubilarecom profund)

Cefalee violent, vrsturi(dacinstalarea comei nu a fost fulgertoare)

Redoare de ceaf

HTA prezent n antecedente

LCR hemoragic n 70-80% din cazuri


17/69

Caracterulischemic / hemoragic

CT fr substan de contrast: Zon hipodens

Uneori o hiperdensitatearterial prezena unuicheag vascular de originetrombotic sau embolic

IRM: Arie cu semnal crescut n

T2, imagine cu densitate marei semnal slab pe T1

DWI (imagine difuziune-poderat ) poate arta uninfarct la 30 minute de lainstalarea ischemiei

CT: Zon spontan hiperdensfr injectare de

contrast rsunet asupra ventriculilor(efect de mas,

trecerea sngelui, hidrocefalie) Hiperdensitatea diminu dup aproximativ o

sptmn, iar dup 15-21 zile las loc uneiimagini izodense, apoi nlocuit de o imaginehipodens, nespecific

IRM: Iniial (zilele 1-7)hipointensitaten T1 i

T2 Dup 7 zileimagine hipointens n centru i

hiperintens la periferie n T1 i o imaginehipointens la periferie n T2(methemoglobina are proprietiparamagnetice)

Zilele 15-21inelul de hiperintensitate creten T1 i T2

Dup 21 zile hiperintens n centru i

hiperintens la periferie (dureaz mai multeluni)


18/69

Profil evolutiv

Accidente tranzitorii:

Accidente n evoluie

Accidente constituite


19/69

AVC - etiopatogenie


20/69

Infarctul cerebralmecanismul ocluziv Evoluia trombului mural:

Fragmentare Resorbie

Organizare fibroas i nglobare n intim

Extensie

Fragmentare i embolizare


21/69

Infarctul cerebral aterosclerotic

Vrsta instalarea accidentului n trepte

adesea precedat de AIT

Semne de ateromatoza sistemica

absena cardiopatiilor emboligene

prezena factorilor de risc

Paraclinic: Examenul fundului de ochi

Examen cardiovascular complet Arteriografiacel mai performant;

atunci cnd se pune problemaunei intervenii chirurgicale

CTimagine hipodens dupaprox. 48 ore; IRMhiposemnal

n T1 i hipersemnal n T2


22/69

Infarctul cerebralmecanismul embolic

Cardiopatii emboligene Mai frecvent n sistemul carotidian (frecven mai mare n ACM

stng)

Embolizri n mai multe teritorii

Transformare hemoragica

Valvulite reumatismale, IMA recent sau vechi (persistena

trombilor murali), endocardite infecioase, endocardite vegetante

nebacteriene din cancer, fibrilaia atrial paroxistic sau

permanent, chirurgia cardiac, cardiomiopatiile, mixomul

cardiac, prolapsul de valv mitral

Afeciuni ale sistemului venos periferic, ale cordului drept

(leziuni tricuspidiene) Foramen ovale patentembolii paradoxale

Embolia tumoral, grsoas, gazoas


23/69

Infarctul cerebralalte obstrucii

Angeite inflamatorii (boala Takayasu, arteritatemporal Horton, panarterita nodoas, LED,angeita granulomatoas)

Angeite infecioase (lues, tuberculoz)

Disecii arteriale

Stenoze asociate radioterapiei, displazieifibro-musculare

Hemopatiipoliglobulie esenial,sindroame mieloproliferative


24/69

Infarctul cerebral prin embolie cardiac

instalare brutal (demblee) aunui deficit maxim

existena de embolii ntr-un altteritoriu arterial

prezena unei cardiopatii

valvulare, FA sau IMA

Paraclinic: ECG, echografie transtoracic

sau esofagian,

CT: atingerea mai multorteritorii sau prezena maimultor hipodensiti n acelaiteritoriu separate prin zone dedensitate normal emboliisuccesive sau simultane sauembol fragmentat; eventualcaracter hemoragic


25/69

Infarct cu caracter hemoragic


26/69

Infarctul cerebralmecanismul hemodinamic

Hipoperfuzie focal Hipoperfuzie global

Acut, TAs


27/69

Infarctul cerebral - fiziopatologie

Creterea extraciei de oxigen

perfuzie de mizerie Necroza celularprbuirea extraciei de oxigen,

vasodilataie paralitic prin acidozperfuzie de lux Cu hiperperfuzie absolutdup recanalizare precoce sau

tardiv, cu recanalizare sau neovascularizaiesau relativ, cu

debit normal care depete nevoile metabolice ale esutului

necrozat

Zon de penumbr

Debit la nivel critic, cu abolirea activitii sinaptice, dar cu

meninerea integritii celulare i echilibrului transmembranar Recuperabil dac debitul crete peste 20 ml/100g/min


28/69


29/69

Accidentul ischemic tranzitor


30/69

Accidentul ischemic tranzitor (AIT)

Deficitul neurologic focal cu durata sub 24de ore i rezoluie complet (fr sechele

clinice i fr infarct) Prin ntreruperea provizorie sau critic a

fluxului arterial ceebral Sindrom de alarm


31/69

AITsimptomatologie clinic

Criterii de diagnostic ale AIT Deficit focal al SNC

Instalare instantanee sau n cteva secunde

Durata minutemaxim 24 ore

Reversibilitatea total a simptomatologiei cu examen neurologic

normal

Lipsa semnelor de HIC

Caracter repetitiv


32/69

AIT carotidian

Cel mai frecvent Hemiparez

Tulburri de sensibilitate (n special parestezii) ntr-unhemicorp

Hemianopsie omonim lateral (ACM sau artera

coroidian anterioar)

Cecitate monocular tranzitorie (tot cmpul vizual sau

doar o poriune) Afazie (parafazie, jargonofazie, tulburri de lectur sau

scris. Tulburrile izolate de expresie verbal pot fi uneori dificil de

distins de o disartrie


33/69

AIT vertebro-bazilar

Paralizia n bascul a unuia sau mai multor membre,tetraplegie

Parestezii ale feei, membrelor, cu diverse topografii, nbascul sau bilaterale

Fenomene de drop-attacks

Ataxie cu tulburri de echilibru, fr vertij

Hemianopsie homonim lateral

Tulburri de vedere bilaterale totale sau pariale (dubl

hemianopsie sau cecitate cortical) Diplopie, vertij i disartrie


34/69

Lacune ischemice


35/69

AIT - tratament

Combaterea factorilor de risc Tratamentul etiologic

Anticoagulante pe termen scurt Trombus pe o plac ulcerat

Leziune aterosclerotic sever neoperabil Antiagregent plachetar

Anticoagulare n emboliile cardiace, i rezolvarea afeciunilor de

baz

Tratamentul specific al cauzelor


36/69

Sindromul de ACA


37/69

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Poriune

bazal/precomunicant Artera comunicant

anterioar la nivelulgenunchiului corpuluicalos

Poriune cudat (arc cu

convexitateaanterioar)

Artera pericaloas

(mulat pe corpul

calos, n fundul scizuriiinteremisferice


38/69

Anatomia arterei cerebrale anterioare Teritoriu de vascularizaie:

Teritoriul cortico-subcortical: faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire

a feei externe a emisferelor,

partea intern a feei inferioare a lobului frontal,

4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului,comisura alb anterioar

Teritoriul profund(prin artere centralescurte i arterecentrale lungiarteralui Heubner):

capul nucleului

caudat, partea anterioar anucleului lenticular,

jumtatea inferioara braului anterior alcapsulei interne,

hipotalamusul

anterior


39/69

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial Hemiplegie predominnd la membrul inferior (saumonoplegie),

hemihipoestezie cu aceeai distribuie,

mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea

este stng) cu tulburri ale funciilor superioare,

tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale,

reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxieunilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui

Heubner i ramurilor striate anterioare: hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un

deficit al vlului i al limbii,

dizartrie,

tulburri dismetabolice i vegetative


40/69

Leziuni bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poateiriga i teritoriul controlateral) mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i

emotive),

incontinen urinar,

reflex de prehensiune bilateral,

uneori paraplegie


41/69

Sindromul de ACM


42/69

Artera cerebral mijlocie Calibru de 4-5 mm

Traiect bazal, transversal, sprenafarpliul de pasaj fronto-temporalvalea sylvianartera plicii curbe (parieto-occipital)

Teritoriul cortico-subcortical al ACM Cea mai mare parte a feelor

externe ale emisferelor, cu excepiaextremitii anterioare i a marginiisuperioare (ACA), polului posteriori a circomvoluiilor temporale 3,4 i5

Partea extern a feei inferioare a

lobului frontal Insula Substana alb subjacent i o

parte dintre radiaiile optice

Teritoriul profund

Cea mai mare parte a nucleilorcenusii (putamen, partea extern apalidumului, capul i corpulnucleului caudat)

Capsula intern (partea superioara braului anterior i posterior)

Capsula extern i antezidul


43/69


44/69

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian superficial total

Hemiplegiecu predominan facio-brahial (aria motorie primar),

hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i

o astereognozie;

Hemianopsiehomonim lateral (i agnozie spaial unilateral ncaz de interesare a emisferului minor),

anosognozie sauhemiasomatognozie(leziunea emisferului minor,

afazieBroca sau afazie total,

apraxieideomotorie n leziunea emisferului major


45/69


Infarctul anterior (al ramurilor ascendente) Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial

tulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic,

discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar); paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus

(cortexul frontal extern),

afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic

stng (piciorul F3)


46/69


Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente) Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice

n profunzimea T2)

Leziunea emisferului dominant: afazie senzorial (Wernicke),

apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexie-agrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga)(cortexul temporal posterior i plica curb)

Leziunea emisferului minor: anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng,

apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietalposterior i plica curb)


47/69


Infarctul sylvian profund

Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe iinterne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de

circulaia de suplean

Hemiplegie controlateral masiv i proporional(capsulaintern);

uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitivediscrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de

expresie oral cu elemente dizartrice

Infarctul sylvian total

Frecvent Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie

omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor

oculari spre leziune

Tulburri precoce de contien

Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal


48/69


49/69


50/69

Artera comunicant posterioar Reunete ACI cu ACP

Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiuneainfundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne,

regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Lung, calibru mic Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral,

urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat extern

Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsuleiinterne),

hemihipoestezie,

hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele

geniculo-calcarine)

Artera choroidian anterioar


51/69

Sindromul de ACP


52/69

Artera cerebral posterioar

Bifurcarea trunchiului bazilar

ACP nconjoar piciorul i faaextern a pedunculului cerebral

faa inferioar a lobului

occipito-temporalposteriorspre scizura calcarinartercalcarin

Ramuri colaterale: Irig mezencefalul, talamusul,

hipotalamusul posterior

Ramuri terminale: irig faa intern a lobului

occipital, spleniusul corpuluicalos, parial corpul geniculat

extern, circumvoluiile

temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale


53/69

Infarctele n teritoriul arterei cerebraleposterioare

Infarctul total de ACP Att teritoriul superficial, ct i celprofund (1/3 posterioar a feelor

intern i inferioar a emisferelor

cerebrale, poriunea nalt a

pedunculului cerebral (cu nucleul ro,

locus niger, nucleii oculomotori),talamusul, hipotalamusul posterior i

inferior, corpul lui Luys, radiaiile

optice, partea posterioar a corpului

calos (spleniumul), glanda pineal

Hemiplegie cu hemianopsie,

hemianestezie masiv,

tulburri cerebeloase i

afaziesenzorial (emisferadominant)


54/69

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul superficial unilateral de ACP

Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior icu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice

vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie,

agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP Origine comun a ACP!

Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii

maculare. Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc

reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul

optokinetic.

Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent

asociatcu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale,dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate nreprezentarea vizuala culorilor, formelor geometrice,

obiectelor; tulburri psihice, apatie.


55/69

Infarct n teritoriul ACP


56/69

Sindroame alterne

Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromul


57/69

Infarctul laterobulbar (retroolivar) sindromulWallemberg

Cel mai frecvent

Ocluzia arterei vertebrale, aarterei cerebeloase postero-inferioare, sau a arterei foseteilaterale a bulbului Debut brusc, cu vertij intens,

vrsturi, tulburri de echilibru,sughi, parestezii ntr-ohemifa

Evoluie cel mai adeseafavorabil, eventual cu semnClaude Bernard-Horner sau

sindrom senzitiv altern restant Secundar pot aparehiperpatie, dureri de tipspinotalamic in hemicorpul cuhipoestezie

Variante ale sistemului arterialsindroame incomplete sau

sindroame extinse

Sindrom De partea leziunii:


58/69

SindromWallenberg

De partea leziunii: anestezie termo-algezic, cu

parestezii, n hemifacies (posibildoar n teritoriul oftalmic al

trigemenului, cu abolirea reflexuluicorneean), sindrom vestibular cu nistagmus

rotator sau orizontal, deviaiaindexului,

tulburri de deglutiie cu vocebitonal (paralizia nervilor IX, X iXI, cu semnul cortinei, paralizie dehemivl i coard vocal),

sindrom Claude BernardHorner, hemisindrom cerebelos (lezarea

pedunculului cerebelos inferior) De partea opus leziunii:

hemianestezie termoalgezic amembrelor i corpului;

uneori i o frust hemiparez

Sindromul Millard Gubler


59/69

Sindromul Millard-Gubler(protuberential inferior)

De partea leziunii Paralizie faciala de tip periferic

Uneori paralizie de oculomotorextern

De partea opusa leziunii

hemiplegie


60/69

Sindromul Foville

Paralizii de lateralitate ale globilor oculari

Hemiplegie controlaterala

Sindromul Foville protuberential inferior Sindrom Millard Gubler (paralizie faciala periferica (completa)

homolaterala si hemipareza controlaterala) Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari - ochii privesc

spre partea hemiplegica (afectarea cailor oculogire dupa incrucisare)

Sindromul Foville protuberential superior Hemiplegie controlaterala care intereseaza si fata (paralizie faciala

centrala (inferioara) controlaterala) Paralizia miscarilor de orizontalitate ale globilor oculari spre partea

sanatoasa (ochii privesc leziunea) Sindrom Foville peduncular

Sindrom Weber (paralizia oculomotorului comun homolateral sihemipareza controlaterala)

Paralizia privirii laterale (ochii privesc leziunea/partea opusahemiparezei)

Sindromul Foville-Millard-


61/69

Gubler Homolateralparalizia

micrilor conjugate spre

partea leziunii, paralizie denervi VI i VII ihemisindrom cerebelos.Controlateralhemiparezi hemianestezie global

Sindrom pontin dorso-lateralsindromul artereicerebeloase mijlocii: Homolateral: hemisindrom

neocerebelos, hipoestezietermoalgezic la fa,

surditate, sindrom ClaudeBernardHorner, uneoriafectarea trigemenuluimotor

Heterolateral:hemihipoestezietermoalgezic la trunchi i

membre

Si d W b


62/69

Sindrom Weber

Homolateral

paralizie de nerv oculomotor comun Controlateral

hemiplegie cu paralizie facial contralateral

Sindroame de nucleu rosu


63/69

Sindroame de nucleu rosu

Sindromul de nucleu rouinferior:

Homolateral paralizie deoculomotor comun heterolateral sindrom neocerebelos

(sindromClaude Loyez)sau

heterolateral micri involuntare

coreoatetozice, tremor de postursau intenional (posibil dup ohemiparez tranzitorie- debut caun sindrom Weber) (sindromBenedikt)

Sindromul de nucleu rou

superior(Chiray Foix si Niculescu) sindrom cerebelos controlateral

(tremor intentional, ataxie) micri involuntare de tip coreic Tulburari de sensibilitate de tip

talamic

Sindroamele de nucleu rou suntdeterminate de leziuni n teritoriulpediculului arterial retromamilar, n timpce sindromul Weber se datoreazocluziei arterelor paramediane ce nascdin artera bazilar comunicant

Si d l P i d


64/69

Sindromul Parinaud

Rar ischemic (mai frecvent tumoral, traumatic, infectios)

Paralizia micrilor de verticalitate, paralizia convergenei,

areflexie pupilar


65/69

Tratamentul AVC

T t t l AVC f t


66/69

Tratamentul AVC - faza acuta

Tromboliza Certitudinea etiologiei trombotice Interval util de 3 ore de la debut Contraindicatii legate de antecedente hemoragice, interventii

chirurgicale

tPA (activator tisular al plasminogenului), pro-urokinaza Anticoagulante

Infarct in evolutie, embolii cardiace

Tratament chirurgical

AVC hemoragice - in functie de localizare si evolutie Oprirea hemoragiei (cliparea unui anevrism, Interventii decompresive (craniotomie, eventual evacuarea

hematomului)

Interventii de revascularizare, de dezobstructie arteriala(endarterectomie in boala aterosclerotica a vaselor mari)

T t t l AVC f t


67/69

Tratamentul AVC - faza acuta

Interventii de sustinere (tensiune arteriala, echilibruhidroelectrolitic, masuri generale de combatere a

complicatiilor decubitului prelungit) Combaterea edemului cerebral

Neuroprotectoare (limitarea leziunilor tisulare)

T t t l AVC f t t i i


68/69

Tratamentul AVC - faza postacuta si cronica

Neurotrofice

Vasodilatatoare cerebrale

Preventia secundara

Tratament recuperator

T t t l AVC P ti d


69/69

Tratamentul AVC - Preventia secundara

Antiagregante plachetare Aspirina, clopidogrel, aspirina+dipiridamol, ticlopidina,

Anticoagulante Indicatii limitate de efectele secundarefibrilatia atriala, alte

cardiopatii emboligene (infarct miocardic, valvulopatii, proteze)

Trombozele venoase cerebrale

Controlul strict al factorilor de risc Hipertensiune arterialaregimuri terapeutice cu eficienta

dovedita (perindopril + Indapamida)

Diabet zaharat

Hipercolesterolemie

Fumat

Consum cronic de cantitati moderate/mari de alcool

boli vasculare cerebrale -ischemic

Documents