BOLILE CHIRURGICALE ALE TORACELUI

TRAUMATISMELE TORACELUI Peretele toracic este compus din plastronul streno-costal - muchii intercostali. Acesta poate fi sediul a numeroase traume, de diferite grade. CONTUZIILE TORACICE PRIN COMPRESIUNE Sunt urmarea unui traumatism care produce o compresiune prelungit a cutiei toracice, ca n cazul accidentailor ngropai sub drmturi. Dei nu se produc leziuni osoase i viscerale, datorit imposibilitii mplinirii excursiilor respiratorii normale, se instaleaz un deficit de oxigenare, care se asociaz unei hipertensiuni n sistemul venos jugular. Accidentatul are o nfiare particular (masca echimotic), constnd n cianoza feei, a gtului i a umerilor. Dup ce compresiunea toracic nceteaz, fenomenul de staz venoas cedeaz n cteva zile. FRACTURILE COSTALE Traumatisme puternice asupra cutiei toracice, se nsoesc de multe ori de fracturarea uneia sau a mai multor coaste. Bolnavul simte o durere violent n punct fix, care corespunde focarului de fractur. Durerea este accentuat la presiune, ceea ce face pe bolnav s execute micri respiratorii superficial. La palpare se poate simi crepitaia osoas sau deplasarea pe care o face segmentul de coast fracturat. Constatarea deplasrii fragmentului de coast fracturat este foarte important, deoarece poate expune bolnavul la complicaii foarte grave. Dac o fractur de coast fr deplasare este un accident simplu de tratat, o leziune asemntoare , la care survine o deplasare a unuia dintre fragmentele de fractur, poate afecta pediculul vascular intercostal, pleura sau plmnul. Lezarea pedicului vascular intercostal se manifest prin formarea unui hematom de volum variabil care uneori, necesit intervenie chirurgical pentru efectuarea hemostazei. Rnirea pleurei viscerale i a plmnului se manifest prin apariia unui revrsat sanguin n cavitatea pleural (hemotorax). Rnirea plmnului cu deschiderea cilor aeriene prin ptrunderea aerului n cavitatea pleural (pneumotorax), sau ptrunderea aerului pn sub piele determin producerea emfizemului subcutanat, recunoscut dup crepitaiile caracteristice ce se percep la palpare. TABLOUL CLINIC poate fi deosebit de grav atunci cnd fracturile costale sunt multiple sau leziunile viscerale sunt grave, deoarece funcia respiratorie este grav afectat n acest caz. TRATAMENTUL fracturilor costale ar trebui , teoretic, s se fac prin imobilizare, aa cum se procedeaz , de fapt, n cazul oricrei fracturi. Dar, n realitate, imobilizarea absolut a unei fracturi costale nu se poate realize din cauza excursiilor respiratorii. Bandajul toracic realizeaz o imobilizare relativ, i nu poate fi strns prea mult deoarece acesta constituie o piedic n efectuarea schimburilor respiratorii. De aceea , unii au renunat complet la bandajul toracic n cazul unei fracturi de coast.

1

Pentru a permite o amplitudine apropiat de normal a micrilor respiratorii ale cutiei toracice este necesar s se suprime durerea din focarul de fractur. Cel mai efficient mijloc n acest sens, mai ales n fractura simpl este infiltraia local cu soluie de Novocain 1%. n cazurile complicate cu hemotorax, se iau msuri pentru prevenirea infectrii acestuia, iar dac revrsatul sanguine este mai mare, el se va evacua prin puncie. PNEUMOTORAXUL produce tulburri respiratorii importante, datorit colabrii plmnului, aerul existent ntre foiele pleurale trebuie evacuat prin aspiraie cu un aparat special. Apariia complicaiilor impune ca orice fractur costal, orict de benign ar fi, trebuie s se pstreze un repaus de 20-30 zile, necesar consolidrii fracturii. PLGILE TORACICE Plgile toracice depind de natura agentului vulnerant i de fora de ptrundere a acestuia. Plgile toracelui pot avea 3 aspecte legate de situaia topografic a esuturilor lezate: 1.Plaga nepentrant produs de un agent vulnerant cu o for de ptrundere slab, sau care acioneaz tangenial cu toracele. Caracteristica principal a unei astfel de leziuni este faptul c pstreaz integre cavitile pleurale. Din punct de vedere clinic, astfel de plgi nu pun probleme deosebite i se trateaz ca orice plag a esuturilor superficial. 2.Plaga penetrant produs de un agent vulnerant cu o for mare de ptrundere, care creaz o comunicare ntre cavitatea pleural i mediul extern care constituie caracteristica principal a unei astfel de leziuni. Aerul atmosferic ptrunde brusc n cavitatea pleural comprimnd plmnul respectiv. Acest accident pune organismul n situaia de a asigura hematoza cu un singur plmn, lucru posibil numai dup o perioad de adaptare. Scoaterea din funciune a unui plmn se manifest prin cianoz i sete de aer care dispare treptat, odat cu acelerarea compensator a ritmului respirator. Tratamentul plgilor penetrante are ca prim obiectiv nchiderea comunicaiei ntre cavitatea pleural i mediul extern, care trebuie fcut la locul accidentului, cu ajutorul unui pansament strns pe torace, astfel nct aerul din afar s nu poat ptrunde n torace. n aceste condiii, accidentatul poate fi transportat la spital, unde se face nchiderea chirurgical a plgii penetrante. 3.Plaga perforant este o leziune complex, n care sunt afectate esuturile de nveli ale cutiei toracice, cavitatea pleural i viscerele toracelui (plmnii). Semnele care nsoesc plaga penetrant toracic sunt funcie de organul toracic interesat i de felul leziunii produse. ntr-o plag perforant, leziunile viscerale pot s nu fie proporionale cu aspectul plgii parietale. n plgile penetrante produse de proiectile ale armelor de foc de calibru mic, orificiul extern al plgii, care reprezint poarta de comunicare cu cavitatea pleural poate fi astupat de esuturile din jur. Totui, leziunea visceral poate fi grav, ducnd la decesul pacientului. Plaga perforant ce produce o leziune superficial a plmnului se nsoete de pneumotorax i hemotorax. ntr-o plag n care se produc leziuni pulmonare mai profunde, n care se deschid ci aeriene, bronhiole, bronhii, scurgerea de snge se poate face ctre acestea, i accidentatul poate prezenta hemoptizie. n cazul plgilor n care , prin leziunea plmnului, se deschid ci aeriene importante, aerul din acestea ptrunde n cavitatea pleural i pneumotoraxul care se produce ia aspect diferite, funcie de felul plgii parietale. Dac pleura parietal este deschis, aerul circul liber ntre cile aeriene superioare i mediul extern este cazul pneumotoraxului deschis. Cnd pleura parietal este nchis, aerul ptruns n cavitatea pleural nu mai poate iei i se2

colabeaz plmnul este cazul pneumotoraxului nchis. Dac pleura parietal este nchis, i deschiderea cii aeriene are un aspect valvular, aerul intr n cavitatea pleural la fiecare inspiraie, dar nu mai poate iei acesta este pneumotoraxul cu supap. Aceasta este forma cea mai grav deoarece se mrete continuu presiunea intrapleural, cu rezultatul deplasrii de parte opus a mediastinului. Aerul din cavitatea pleural, comprimat de micrile respiratorii, poate ptrunde prin plaga parietal sub piele producnd emfizem subcutanat ce poate fi localizat , sau se poate ntinde la distan de locul leziunii. TRATAMENT majoritatea plgilor pleuro-pulmonare se vindec fr intervenie chirurgical, ns , sunt multe cazurile n care intervenia chirurgical devine necesar. De aceea, orice accidentat cu plag toracic trebuie spitalizat i inut sub supraveghere. n cazul plgilor cu torace nchise se recomand repaus la pat, se administreaz Morfin i tonice cardiace- care sunt suficiente pentru a face s cedeze semnele de alarm de la nceput. Medicaia antibiotic este util i indicat n aceste cazuri. n cazurile cnd respiraia se face cu dificultate, sau nu se face din cauza durerii sau a hipersecreiei bronice, se poate face traheostomie. Plgile cu torace deschis trebuie tratate prin curirea chirurgical i sutur pentru a suprima tulburrile respiratorii i a diminua riscul infeciei. ngrijirea traumatizailor toracici trebuie fcut de ctre personal competent, care s tie s interpreteze correct semnele (cele respiratorii), pe care le prezint aceti bolnavi n cursul evoluiei strii lor. Existena complicaiilor respiratorii care survin brusc i care cer o intervenie prompt din partea personalului medical: administrarea de oxigen, aspiraie bronic, decomprimarea sistemului de drenaj pleural care , pn la sosirea medicului , trebuie fcute de asistenta medical. CHISTUL HIDATIC PULMONAR Este o bola parazitar provocat de Taenia Echinococcus, iar infectarea se fce pe cale digestiv, de unde parazitul, pe cale sanguin ajunge n plmn. Localizarea pulmonar este de obicei unic i se prezint sub forma unei formaiuni chistice nvelit ntr-o membran cu aspect sidefiu. n jurul chistului organismul creaz o membran perichistic, n interiorul chistului se afl o membrano proliger i un lichid limpede ca apa de stnc n care plutesc vezicule. Uneori chistul hidatic se poate deschide ntr-o bronhie, n care i golete coninutul, acesta ajungnd n mediul extern prin vomic .Alteori, chistul se poate calcifica. SIMPTOME Semnele chistului hidatic pulmonar necomplicat nu au nimic caracteristic. Cel mai adesea boala este descoperit ntmpltor, cu ocazia unui examen radiologic pulmonar pe care bolnavul l face pentru o durere toracic vag, pentru tuse uscat sau pentru mici hemoptizii. Aceste fenomene sunt consecina compresiunii pe care dezvoltarea chistului o produce asupra parenchimului pulmonar, consecutiv creia se produc leziuni ale vaselor i ulceraii ale bronhiilor. Ruptura chistului i deschiderea cu golirea sa pe calea unei bronhii se face printr-un accident dramatic i acut. Bolnavul resimte o durere toracic violent i o tuse incoercibil, dispnee, stare se dufocaie cu cianoz i, pe gur, prin vomic, evacueaz un lichid clar ca apa de stnc, n care se gsesc vezicule mici, sau , dac chistul a fost infectat, puroi urt mirositor. Ruptura chistului hidatic poate fi urmat de o reacie alergic violent. Dup vomic, cavitatea restant se consider a fi infectant, bolnavul prezentnd o expectoraie abundent purulent.3

Pentru diagnosticul bolii hidatice se folosesc probe de laborator. La examenul microscopic, m expectoraie se pot gsi scoleci i fragmente de membran proliger. Pentru a se face diagnosticul diferenial cu alte afeciuni pulmonare care pot da imagine radiologic i semne clinice asemntoare se folosesc reacii biologice: reacia Wiedberg-Prvu i reacia Cassoni (cea mai fidel din punct de vedere al rezultatului). TRATAMENTUL chistului hidatic pulmonar este chirurgical i trebuie aplicat ct mai urgent dup descoperirea bolii, pentru a se preveni complicaiile care ngreuneaz actul operator. Intervenia chirurgical const n ablaia chistului hidatic. PLEUREZIA PURULENT ACUT NETUBERCULOAS Prin pleurezie se nelege prezena unui revrsat n cavitatea pleural. n afara hemotoraxului, succesiv unui traumatism toracic, revrsatul pleural septic reprezint o complicaie a unei infecii pulmonare generale sau de vecintate. Cel mai adesea infecia pulmonar se propag de la pleur , din aproape n aproape, pe calea vaselor limfatice subpleurale, sau se face brusc prin deschiderea unui focar piogen situat cortical. Orice pneumopatie acut ( pneumonie, bronhopneumonie, abces pulmonar), se poate complica cu pleurezie purulent. Dac infecia pleural este produs pe cale sanguin n cursul unei septicemia, alteori infecii localizate ale peretelui thoracic, ale diafragmei sau ale cavitii peritoneale, sau retroperitoneale, pot determina reacia septic pulmonar. Este important de cunoscut evoluia revrsatului pleural, cci acesta dicteaz atitudinea terapeutic. ntr-o prim perioad, revrsatul pleural este difuz, predominant n anul laterovertebral. Presiunea exercitat de revrsat poate fi negative, plmnul i pstreaz ampliaiile respiratorii sau poate fi pozitiv iar nivelul lichidului creste brusc , producndu-se compresiunea plmnului i a inimii. n aceast perioad leziunile pulmonare sunt eruptive i se va ine seama c, dpdv chirurgical , singurul gest medical n vederea obinerii decompensrii pulmonare este puncia evacuatorie. Puncia pleural TORACOCENTEZA- este manevra prin care se evacueaz n parte, sau tot lichidul coninut n cavitatea pleural. Puncia pleural este indicat n revrsatul pleural neinfectat, cnd cantitatea de lichid produce fenomenul de compresiune sau cnd revrsatul pleural nu are tendina de resorbie spontan. n pleurezia purulent, Toracocenteza se face n scop diagnostic, bacterian sau de evacuare parial a puroiului , atunci cnd evoluia leziunii pulmonare nu permite toracotomie cu drenaj. Pentru efectuarea toracotomiei este necesar un trocar subire cu mandren sau un ac de puncie venoas gros, care s se adapteze la un sistem aspirator-respingtor, cu care s se poat extrage lichidul, evitndu-se ptrunderea aerului din afar n cavitatea pleural. Mai este necesar i material pentru dezinfecia pielii i materialenecesare efecturii anesteziei locale - toate acele i trocarele se sterilizeaz la autoclav. Cantitatea de lichid extras nu trebuie s depeasc 1litru ntr-o edin, iar evacuarea trebuie s se fac lent. Dup extragerea trocarului este nevoie de pansament se pune o compres fixat cu lecuplast. n a doua perioad evolutiv, revrsatul se colecteaz ntre foiele pleurale, care se ngroa, i tind s se alipeasc. Se formeaz de fapt, un abces pleural, care n evoluia sa spontan, se poate nchista, trecnd spre cronicizare, fie se deschide spontan n mediul extern, sau, n bronhii, evacuarea coninutului fcndu-se n acest caz, prin vomic. SIMPTOME Recunoaterea apariiei i a evoluiei unei pleurezii purulente nu este simpl, deoarece semnele sunt mascate de simptomele bolii de baz.4

Complicaia se bnuiete dup apariia, n cursul unei pneumopatii , a unei oscilaii febrile n jurul lui 39C, asociat cu alterarea strii generale. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor de matitate la percuia toracelui, prin constatarea de tulburare a transmiterii vibraiilor vocale, pe datele furnizate de radiologie i prin analiza lichidului de puncie extras. TRATAMENT Tratamentul pleureziei purulente netuberculoase este variabil, n funcie de stadiul evolutiv al bolii. Atitudinea terapeutic este: -drenajul n pleurezii care succed unor infecii pulmonare gangrenoase, n care gravitatea infeciei nu permite temporizarea. - se impune evacuarea prudent prin puncii repetate, n cazul n care cantitatea revrsatului pleural produce fenomene de compresiune pulmonar. - n general, intervalul de evacuare trebuie temporizat pn la stingerea fenomenelor pulmonare, sau pn ce revrsatul purulent s-a colectat, ceea ce permite evacuarea abcesului fr tulburarea dinamicii toracice. Revrsatele pulmonare mici, limitate, pot beneficia de tratament conservator, bazat pe puncie evacuatorie , urmat de introducerea unor substane antibiotic pn la sterilizarea focarului. Drenajul pleural Principiul drenajului pleural const n evacuarea coninutului patologic pleural, mpiedicnduse ptrunderea aerului n cavitatea pleural adic stabilirea unui drenaj ireversibil. n urma unui astfel de drenaj se asigur reexpansiunea plmnului i se evit trecerea leziunii n faza de cronicizare. Instalarea drenajului ireversibil se face prin introducerea n cavitatea pleural, dup o prealabil puncie exploratorie a unui tub de dren, cealalt extremitate a tubului e introdus ntr-un borcan cu ap, astfel nct lichidul din pleur se scurge sub nivelul acestuia. n felul acesta, se execut sifonajul sistemul cel mai practic ce permite coninutului pleural s ias, interzicnd aerului s intre. Prin sifonaj se evit scurgerea n pansament a lichidului i se poate efectua spltura pleural. Introducerea tubului de dren n cavitatea pleural se face printr-o pleurotomie minim obinndu-se o etaneitate perfect. Exist i trocare specifice, de diverse calibre, prin lumenul crora se poate introduce tubul de dren. Extremitatea liber a tubului de dren se adapteaz la un tub de sticl adaptat la un tub de cauciuc prelungitor, care ajunge la un borcan cu lichid aseptic, scurgerea se va face sub nivelul lichidului din borcan. Sistemul de drenaj trebuie s realizeze un montaj permeabil, de calibru suficient, pentru a nu se astupa, i destul de rigid, pentru a nu fi turtit la traversarea spaiului intercostal. Cel mai indicat este un tub de lungime 30cm i diametru de 1cm, iar montajul trebuie s fie etan i steril, la fel i borcanul de scurgere a coninutului. Introducerea extremitii libere a tubului n lichid asigur sistemul de supap, care nu permite aerului s intre n cavitatea pleural. n timpul expiraiei crete presiunea intratoracic, ceea ce face ca coninutul pleural s fie mpins ctre borcan. n cursul decompresiunii expiratorii, lichidul urc cu 10-20cm n tub i poate atinge 40-50cm n cursul eforturilor mai violente. Pentru a fi mpiedicat orice aspiraie intratoracic, borcanul trebuie aezat sub orificiul de ieire a tubului de dren. El nu trebuie ridicat peste acest nivel. Sistemul de drenaj poate fi adaptat la un sistem de aspiraie. n mod normal, n vasul de drenaj se constat bule de aer care urc, iar n cazul revrsatelor, la fundul vasului se acumuleaz lichidul care s-a scurs. Controlul ansamblului de drenaj trebuie fcut zilnic, verificndu-se permeabilitatea i observndu-se dac , n timpul respiraiei sau al tusei, nivelul lichidului oscileaz n tub sau n5

borcan. Se verific astfel dac drenul este liber. Durata de meninere a drenajului toracic este dictat de indicaia pentru care a fost pus i evoluia leziunilor pleuro-pulmonare. ABCESUL PULMONAR Este o boal caracterizat prin prezena n grosimea parenchimului pulmonar a unei colecii septice format dintr-o cavitate neregulat, de mrime variabil, ce conine puroi i esuturi mortificate. Abcesul este nconjurat de un perete dur, scleros, format prin reacia esutului nconjurtor, localizat cel maiadesea la nivelul lobului inferior al plmnului drept. Abcesul survine ca o complicaie a unei boli septice generale, a unei pneumopatii acute sau fr o cauz precis. n faza incipient a bolii apar semne funcionale i generale ca n orice pneumonie acut: stare bebril, junghi thoracic, tuse, expectoraie. Dup o anumit evoluie(4-5 spt), se poate produce vomica , prin care este evacuate coninutul procesului. Evacuarea printr-o singur vomic sau fracionat, ntre acestea persistnd o expectoraie purulent este de o abunden variabil n funcie de zile i de poziia bolnavului n 3 sptmni. Straturile sputei expectorate sunt: spumos, seros i purulent., fazele de expectoraie alternnd cu faze de retenie. TRATAMENTUL n abcesul pulmonar se bazeaz iniial pe tratament antimicrobian cu antibiotic, pe drenajul de atitudine, aspiraie i bronhoscopie. Aceste metode pot adduce vindecarea. Dac vindecarea nu se obine n 2-3 luni este indicat intervenie chirurgical ce const n deschiderea direct a abcesului la exterior sau exereza lobului pulmonar care conine abcesul cronicizat .

BOLILE CHIRURGICALE ALE PERICARDULUI, INIMII I VASELOR MARI

*PERICARDITA CONSTRICTIV- este o afeciune care apare consecutiv unei infecii reumatice, tuberculoase, sau de alt natur. Caracterizat prin ngroarea periodic a sacului pericardic, care devine scleros, i se calcific. n aceste condiii inima este prins ntr-o carapace inextensibil, nu mai poate pulsa n condiii normale, i se ajunge apoi la insuficien cardiac. Simptomatologie - tulburri determinate de funcionarea defectuoas a cordului , se manifest n special n sistemul venos cav inferior. -bolnavul prezint edeme ale membrelor inferioare, diurez sczut, revrsat n cavitatea peritoneal i pleural, ficat mrit de volum, consecutive stazei venoase, iar cnd este interesat i circulaia din sistemul cav superior, bolnavul este cianotic. La examenul radiologic se constat modificarea formei inimii care devine piramidal, nu mai este animat de pulsaii ritmice.

6

Tratament tratarea pericarditei n faza constrictiv este numai chirurgical i const n exereza carapacei pericardice fibroase, pericardectomie, crendu-se posibilitatea cordului de a funciona n condiii normale. *PERICARDITA SUPURAT este o afeciune care apare ca o complicaie n cursul unor afeciuni septice, n special la copii i tineri, fiind determinat de localizarea la nivelul pericardului a germenilor piogeni. n prima faz de evoluie a bolii, ca rezultat al inflamaiei seroasei n cavitatea pericardic se acumuleaz o cantitate variabil de lichid seros care, treptat devine purulent. Boala se nsoete de semnele generale ale unei infecii i de semne cardiace, datorit fenomenului de compresiune. Pulsul este slab i rapid, bolnavul are sete de aer, respiraiile sunt frecvente. Ficatul crete n volum, dureros la palpare, aria cardiac se mrete, zgomotele cardiace sunt asurzite. Pentru precizarea diagnosticului se practic o puncie pericardic n urma creia, prin nsmnarea lichidului extras, pot fi identificai germenii cauzali. Datorit aparatelor cord-plmn, care permit scoaterea temporar din circulaie a cordului i plmnilor, ca i mijloacele de refrigerare care diminu reaciile organismului i n special a creierului la anoxie, se poate realize oprirea cordului, deschiderea sa, permind chirurgului s abordeze cu succes afeciunea. BOLILE CARDIACE CONGENITALE CIANOGENE a)Tetralogia Fallot este o boal congenital cianogen care const n: - stenoza arterei pulmonare, - comunicarea intraventricular, - comunicarea aortei cu ambele caviti ventriculare - dilataie dreapt consecutiv. Stenozarea arterei pulmonare are ca efect o hematoz insuficient, cu anorexie tisular general, hipertensiune n cavitile drepte ale cordului i, consecutive, trecerea sngelui venos n cel arterial, prin comunicarea intraventricular. Acest unt dreapta-stnga d semnul esenial al bolii care este cianoza i care se accentueaz la orice efort. b)Trilogia Fallot este o malformaie congenital cianogen care const n : -stenoza arterei pulmonare asociat cu -comunicare interatrial i cu -hipertrofie a ventricolului drept. Semnul dominant al acestei boli este tot cianoza. Dferenierea dintre tetralogie i trilogia Fallot se face cu ajutorul unor examene special radiografice i angiocardiografie precum i prin dozri special ale saturrii n Hemoglobin a sngelui, recoltat separate prin cateterizare din cavitatea inimii. Tratament tratamentul chirurgical al acestor afeciuni este complex, i const n corectarea malformaiilor, n special n scurtcircuitarea sau corectarea stenozei arterei pulmonare. Printre bolile congenital ale inimii i vaselor mari exist i unele malformaii congenital necianogene care nu se nsoete de cianoz: stenoz izolat a arterelor pulmonare, comunicare interatrial, comunicare interventricular. c)Stenoza mitral o boal cardiac dobndit, determinat de reducerea ca volum a orificiului de comunicaie atrioventricular stng, n urma localizrii la nivelul valvulei atrioventriculare stng a unui process inflamator, de obicei de origine reumatismal. Boala se caracterizeaz prin greutate la respiraie (n special la efort), crize de edem pulmonar, staz sanguin n atriul stng, apoi n plmn, n inima dreapt i ficat. Tratament tratamentul chirurgical const n ndeprtarea digital sau instrumental a celor 2 valvule lipite sau n seciunea lor cu ajutorul unor instrumente speciale.7

d)Canalul arterial o malformaie congenital care const n persistena dup natere a canalului de legtur dintre artera aort i artera pulmonar. Aceast malformaie este cea mai frecvent dintre cardiopatiile congenital. De obicei este bine tolerat, nu se manifest dect prin uoar dispnee de efort i uneori prin ntrziere n dezvoltare. Este uor de pus n eviden prin existena unei diferene mari ntre valoarea TAmax i TAmin. Tratamentul chirurgical const n ligatura i secionarea canalului arterial. d)Stenoza istmului aortic (coarctaia de aort) este o malformaie congenital localizat la originea aortei descendente, la nivelul implantrii canalului arterial i are o ntindere variabil. Boala se manifest printr-o HTA deasupra stenozei, ceea ce produce clinic dispnee, migrene, tulburri vizuale i printr-o hTA dedesubtul stenozei, ceea ce determin o irigaie arterial insuficient, marcat clini n special prin apariia claudicaiei intermitente. Tratamentul este numai chirugical i const n repetiia segmentului aortic stenozat i refacerea continuitii vasculare prin anastomoz cap-la-cap sau nlocuire cu ajutorul unui grefon dac stenoza este ntins. BOLILE CHIRURGICALE ALE SNULUI Snul este format din glanda mamar, esutul adipos din jur, areol i mamelon. Are forma unei piramide cu baza pe muchii pectoral i vrful n mamelon. Snul este situate ntre coastele 3-7, compus din 10-20 lobi, fiecare avnd un canal propriu galactofor, vizibil la nivelul mamelonului cnd este privit cu o lup. Areola mamar trebuie s fie , cnd bolnava st n picioare, la nivelul jumtii braului. Are o culoare roz la nulipare , maronie la femeile care au nscut. Pe areol se gsesc foliculi piloi, glande sebacee i glande sudoripare. Localizarea unor infecii poate s produc inflamaii sau modificri caracteristice. Glandele sebacee sunt hipertrofiate n timpul sarcinii. Muchii subareolelor produc erecia mamelonului facilitnd excreia laptelui. Mamelonul are un diametru de 1 cm i nlime de 1 cm, cu ajutorul lupei se pot vedea canalele galactofore. Prin pori se pot scurge diverse lichide normale sau patologice. Retracia mamelonului este un semn important n tumorile mamare maligne. Mastodinia se manifest prin senzaie de durere i tensiune la nivelul snului, mai frecvent n perioada premenstrual, sau menstrual. La femeile care nu au tulburri endocrine Ginecomastia reprezint hipertrofia snilor la brbai. -cuprinde glanda i canalele galactofore, fr acinii secretori. -este mai frecvent la pubertate i are un volum de 2-3 cm Ginecomastia este bilateral i cedeaz dup aproximativ 1 cm. Dup 65 de ani Ginecomastia este mai frecvent la brbaii supraponderali, sau care se ngra brusc, cause favorizante fiind i ciroza hepatic, tratamentul cu estrogeni, hipertiroidia, boala Addison, tumora de testicol i suprarenale. n apariia ginecomastiei mai sunt incriminate i medicamente:estrogeni, androgeni, Spironolactona, Digitala, Cimetidina, Izoniazida, citostatice, Diazepamul. Examenul snului la femei se face obligatoriu n 3 poziii:-ortostatism, decubit dorsal i poziia eznd cu capul aplecat nainte, pentru a ajuta la detaarea snilor de pe torace. Inspecia snilor evideniaz aspectul mamelonului, staza venoas, coaja de portocal. Palparea snului se face cu palma i degetele reunite, apsnd snul pe torace, i comprimnd uor glanda. n acest fel , tumorile sunt mai uor decelabile. Alte investigaii necesare pentru diagnostic mamografia bilateral, cu 2 incidene (bilateral i de sus n jos), echografia-evideniaz formaiuni solide sau lichide de la nivelul8

snului, Computer Tomograf evideniaz formaiunile foarte mici (2 mm) , i d relaii despre organele vecine. Examenul secreiei mamelonare se face prin frotiu pe lam i prin examinare bacteriologic i citologic. Puncia bioptic permite stabilirea structurii histologice de la nivelul snului. Biopsia ganglionar- permite descoperirea unor metastaze sau face diagnostic diferenial cu adenopatiile regionale.

INFLAMAIILE SNULUI Mastitele acute sunt inflamaii ale glandei mamare; reprezint inflamaii ale esuturilor din jurul glandei, dar se pot extinde la tot snul. *Mastita de alptare este cea mai frecvent inflamaie a snului, este cauzat de traumatismul mamelonului provocat de sugar i prin care microbii ptrund n gland. Inflamaiile snului sunt datorate lipsei de igien amamei (splarea snului nainte de supt) sau a gurii sugarului. De asemenea contribuie la apariia mastitei de alptare i lipsa de pregtire a mamelonului nc din perioada graviditii. Microbii cei mai frecveni sunt stafilococi i streptococi, mai rar colibacili, gonococci i germeni anaerobi. Iniial se produce o glandoforit inflamaie a canalelor galactofore care , treptat cuprinde lobul i acinii glandei. Cnd inflamaia se maturizeaz se produce abcesul glandei. Simptome semnele sunt tipice pentru orice inflamaie acut:rugor, tumor, dolor, calor la care se adaug adenopatii dureroase i scurgeri de puroi prin mamelon. Adenopatia este precedat de treneuri de limfangit dungi roii orientate ctre ganglion din axil. Semnele generale sunt: febr, frison, alterarea strii generale, iar laboratorul evideniaz Leucocitoz crescut i VSH crescut. Tratamentul profilactic const n igiena snului i a gurii sugarului; -curativ oprirea alptrii i mulgerea snului pentru evitarea stazei; - aplicarea de comprese umede cu soluii antiseptic precum i pungi cu ghea n prima faz a inflamaiei; - reducerea secreiei lactate prin administrarea de Antipirin i Sintofolin, Antibiotice cu spectru larg, apoi, pe baza antibiogramei din secreiile mamelonare. Cnd apare fluctuena tratamentul este chirurgical prin incizii paralele cu areola mamar i drenaj. *Mastitele cronice sunt mai rare i pun dificulti de diagnostic difernial cu tumorile. Cele mai importante mastite cronice sunt: -mastite cronice tuberculoase care apar ca nite abcese reci cu tendin la fistulizare; scurgerile purulente au aspect de cazeum; -mastitele luetice apar sub forma unor gone sifilitice de form rotund i care pot ulcera tegumentul. TUMORILE BENIGNE ALE SNULUI *Adenofibromul mamar cea mai frecvent tumoare de sn ; reprezint 20% din tumorile benign ale snului. Adenofibromul mamar este mei frecvent la femei ntre 18 i 30 ani, tumora poate fi n interiorul sau n jurul canalului galactofor; are 1-5cm, este bine delimitat, ncapsulat, ferm, mobil i nedureroas. Prezint fluctuaii de volum legate de ciclul menstrual.

9

Mamelonul este nemodificat i nu apar niciodat scurgeri mamelonare. Poate fi multipl sau bilateral n 10% din cazuri. Adenofibromul mamar are potenial de malignizare, de aceea trebuie extirpat ct mai devreme, nainte de a degenera. Tumora extirpat trebuie analizat obligatoriu histologic. Rolul autocontrolului i al autodepistrii este foarte important. *Mamela secretant- reprezint 5-10% din afeciunile glandei mamare, se manifest prin scurgeri mamare n afara perioadei de lactaie. n ordinea frecvenei sunt cauzatoare de neoplasm, papilom intraductal i displazie mamar. Scurgerile seroase sau serosanguinolente printr-un singur canal galactofor reprezint posibilitatea unui papilom intraductal i, mai rar, al unui neoplasm. Tumorile pot aprea dup luni, ani, de la producerea scurgerilor mamelonare. Ele se descoper la palparea atent a areolei mamare. Scurgerile sanguinolente printr-un singur canal galactofor sunt cauzate, de obicei de neoplasm i, mai rar de papilom intraductal. Scurgerile mamare prin mai muli pori galactofori sunt caracteristice pentru displazia mamar. Scurgerile lactescente prin mai multe canale galactofore, n afara perioadei de lactaie au , de obicei cauze endocrine, scurgerile de puroi sunt prezente n mastite acute sau cronice, iar scurgerea seroas incolor este frecvent n primele luni ale sarcinii i poart numele de colostru. Pentru a stabili cauza exact sunt obligatorii o serie de investigaii : examene citologice, galactografia, mamografia, la nevoie biopsia. *Tumorile PHYLLODES Aceste tumori sunt adenofibroame gigantice, ajungnd pn la 5-7kg, de consisten neomogen, cu zone dure alternate cu zone elastice sau moi sau chiar fluctuente, care se dezvolt n straturi, asemntoare cu varza, sunt dureroase din cauza greutii lor snul atrn, lund aspect de sn n pictur, tegumentele invadate de tumor sunt destinse, lucioase, cu venele dilatate, Tumorile Phyllodes se malignizeaz n 20% din cazuri. *Tumorile intracanaliculare (papiloamele intraductale) Se dezvolt n canalele galactofore, n apropierea areolei mamare; frecvena e mai mare la femeile ntre 30 i 50 ani, i se manifest prin scurgeri mamare care pot precede cu mult timp apariia tumorii. Frotiul efectuat din secreiile mamelonare poate s evidenieze celulele tumorale; sunt tumori ce se pot maligniza de aceea este bine s fie extirpate din timp mpreun cu areola mamar i mamelon. Biopsia este obligatorie. *Displazia mamelonului (Mastita fibrochistic) Este la fel de frecvent ca i adenofibromul , apare la femeile ntre 30-50 ani, mai rar la cele tinere, caracterizat prin prezenaunor formaiuni tumorale multiple, un aspect de noduli asemntori cu alicele sau bilele, de dimensiuni diferite. Cnd sunt numeroase, au aspect de ciorchine de strugure. Durerile i variaiile de volum dau aspect frecvent de mastodinie mai frecvent n perioadele premenstruale. Desenul venos subcutanat este mai accentuat scurgerile seroase sau lactescente prin mamelon sunt frecvente. Mamografia i echografia arat noduli multipli rotunzi, dimensiuni de 2-10mm, evoluia este lent, dependent de strile de hiperfoliculinemie i de expunerea la soare. Evoluia lor se oprete odat cu instalarea menopauzei. Reprezint o stare precanceroas de aceea este bine ca nodulii s fie extirpai din timp. TUMORILE MALIGNE ALE SNULUI Tumorile maligne ale snului sunt de 2 feluri: -epitelioame maligne; -tumori conjunctive (sarcoame).10

*Epitelioamele maligne (carcinoamele) sunt cele mai frecvente. Ele pot fi primitive sau secundare, prin transformarea unor tumori (benigne iniial), care se malignizeaz. Peste 70% din tumorile snului sunt hormonodependente. Glanda mamar este un esut int pentru hormonii sexuali. Iniial apre clonul malign care se transform treptat n microcancer. Clonul nu este microscopic i este format din celule de acelai fel. Evoluia sa spre tumor poate fi oprit cnd sistemul imunologic este robust, puternic. Acesta poate s recunoasc i s blocheze dezvoltarea celulelor neoplazice. n mamelonul n care clonul malign capt vascularizaie proprie, apare tumora canceroas. Din acest moment, celulele maligne pot ptrunde n circulaia sanguin i limfatic, s se fixeze pe ganglionii regionali sau la distan, dnd metastaze. Uneori celulele neoplazice pot sri etapa ganglionar, producnd direct metastaze n viscera, oase; tumora canceroas mamar invadeaz glanda ctre suprafa dnd aspect de coaj de portocal. La nivelul snului mamela se retract i apar ulceraii tegumentare. n profunzime, invazia tumorii produce fixarea acesteia la muchii pectoral. Semnele de malignizare ale tumorii sunt: - duritatea tumorii - conturul difuz i neregulat - aderena profund la muchii pectorali - retracia mamelonului - coaja de portocal care apare atunci cnd limfaticile superficial sunt invadate - adenopatiile regionale axilare i supraclaviculare. Examenele paraclinice pot oferi date preioase: - termografia cutanat arat temperature crescut la nivelul tumorii; - mamografia evideniaz opacitate crecut a tumorii, conturul neclar i neregulat cu aspect crenelat sau dinat i prelungiri ca spicele paralele cu canalele galactofore i canalele limfatice cu direcia orientat spre mamelon; - retracia tegumentelor, edemul tegumentar, ngroarea mamelonului i adenopatiile sunt evideniate la mamografie - mamografia complet evideniaz tumori fo arte mici i face diferena ntre tumorile benigne i cele maligne ale snului. - radiocaptarea cu fosfor radioactiv permite descoperirea metastazelor; - echografia snului evideniaz tumori i metastaze incipiente; - Computer Tomograf-ul evideniaz tumorile foarte mici precum i relaiile acestora cu esuturile din jur. Factorii de risc sunt externi i interni. Factorii externi cei mai importani sunt: iradierea nainte de 30 de ani; obezitatea , excesul alimentar(dulciuri fine), helioterapie (expunerea snului la raze UV), traumatisme mamare mici i repetate (alcool, fumat, stres), contraceptivele orale- mai ales nainte de prima natere, virusurile ARN de tip B i C. Factorii interni : vrsta (45-49 ani), menarha precoce (sub 13 ani), menopauze tardive (peste 50 ani), nuliparitatea sau prima sarcin dup 30 ani, lipsa alptrii, obezitatea dup 60 ani, stri precanceroase, tulburri endocrine, factori genetici. CARCINOMUL INFLAMATOR Este cea mai grav form de cancer de sn aspectul acestuia fiind asemntor cu mastita acut inflamatorie ; la examenul histologic se evideniaz cellule nedifereniate; evoluia este rapid prin invazii limfatice i vasculare care duc la apariia metastazelor.

11

BOALA PAGET Reprezint 1-4% din totalul cancerelor mamare i apare mai frecvent ntre 40- 60 ani; se manifest prin cruste i vegetaii la nivelul mamelonului. Crustele sunt uscate i aderente, ruperea lor las ulceraii uor sngernde, care au tendinala extindere ctre areola mamar. Cu timpul, ulceraiile iau aspect exematos, cu margini dure, neregulate. La nivelul acestor leziuni bolnava resimte o mncrime scitoare, senzaie de arsur i, prin grataj, agraveaz leziunea. Cu timpul apar mugurii crnoi care iau locul ulceraiilor. Dup o evoluie ndelungat apare tumora profund cu aspect de nodul aderent la piele. Ganglionii sunt invadai tardiv. Boala Paget este o degenerescen diskeratozic a pielii care reprezint un stadiu precanceros i care se transform n cancer prin propagare n canalele galactofore. Examenul histologic evideniaz celule epiteliale Malpighiene mari, modificate- celule Paget, care au o citoplasm vacuolar i nuclei atipici. Evoluia este de 10-20 ani. Tratamentul const n extirparea areolei mamare i a mamelonului cu canalele galactofore de dedesubt. n stadiul avansat al bolii se amputeaz snul cu evidare ganglionar. *SCHIRUL ATROFIC Este o form de cancer infiltrativ , frecvent la bolnavele n vrst, tumora retract i deformeaz mamelonul. Are evoluie lent, de pn la 10 ani. Cancerul mamar la brbai este de 100 de ori mai rar, i apare la bolnavi cu ginecomastie; tumora se afl sub areola mamar, este dur; evoluia este mai rapid deoarece glanda are dimensiuni mici; invazia cuprinde pielea, producnd ulceraii. Adenopatiile sunt prezente n 50% din cazuri prognosticul este mai grav ca la femei. Tratamentul const n extirparea tumorii mpreun cu glanda i ganglionii interesai. TRATAMENTUL CANCERULUI DE SN 1.Tratament chirurgical mastectomie simpl la tumorile depistate precoce; la tumorile depistate tardiv mastectomie radical, dup tehnici diferite. Mastectomia radical const n extirparea n bloc a tumorii i a snului, muchii pectorali i ganglionii regionali. 2. Radioterapia pre i postoperatorie pe gland, perete toracic i ganglioni; se folosete Cobalt n acceleratoare liniare. 3. Tomografie computerizat (CT) adjuvant. CT se poate face mpreun cu radioterapia nainte sau dup operaie. CT adjuvant se practic n tumorile mici neagresive sau neinvadante. CT paliativ se face n tumorile inoperabile. Cele mai frecvente citostatice : 5Fluorouracil; Ciclofosfamida, Metotrexat, Cisplatinul, Doxoruvicina. 4. Hormonoterapia justificat, avnd n vedere c majoritatea tumorilor de sn sunt hormono-dependente. Inhibiia ovarian influeneaz bine evoluia i simptomele metastazei: - radiografic prin iradierea ovarelor; - chirurgical prin extirparea lor; - medicamentos Tanoxifen, Zoladex pn la 2 ani.

12