bonati - le incertezze in medicina
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Farmaci off label in pediatriaTRANSCRIPT
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LE INCERTEZZE IN MEDICINA:
Farmaci off-label in pediatria
Milano, 23 Novembre 2009
Dipartimento di Salute PubblicaLaboratorio per la Salute Materno Infantile
Maurizio BonatiMaurizio Bonati
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DICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSIDICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSI
Nome: Maurizio BonatiEnte di appartenenza: Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Impiego nell’industria farmaceutica nel corso degli ultimi cinque anni; appartenenza al personale; attività varie (consulenza, etc.); interessi finanziari nel capitale; benefici diretti o indiretti; altri interessi o fatti a beneficio del proprio nucleo familiare: NESSUNO
In fede:
Maurizio Bonati Milano, 23 novembre 2009
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Bambino… ?
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La salute “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente un’assenza di malattia o infermità”
OMS, 1949
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Salute in Età Evolutiva
•
lo stato di salute in età evolutiva è frutto di un’interazione
dinamica, complessa e multifattoriale tra fattori di rischio e fattori protettivi
Non vi è una sola fonte di resilienza o di vulnerabilità, dal momento che entrambe costituiscono l’esito
dell’interazione di diversi fattori
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Dahlgren G and Whitehead M (1991)
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bambinoadolescente
famiglia scuola
contesti di vita
servizi sociali
servizi sanitari
PLS/MMG
…
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SVILUPPO COMPLESSIVOBAMBINO/ADOLESCENTE
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Nature Immunology 2008;9:109-13
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Neonati pretermine
< 36 settimane di
gestazione
Neonati a termine
0-27 giorni
Lattanti e bambini piccoli
28 giorni -23 mesi
Bambini
2 - 11 anni
Adolescenti
12 - 17 anni
Sopravvivenza Adattamento Crescita Differentziazione Riproduttività
La vita è un continuum
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Spesa Totale classe A-SSN
Fascia d’età % % cum
0-4 0,9 0,9
5-14 1,6 2,5
15-24 1,8 4,3
25-34 3,8 8,1
35-44 7,1 15,2
45-54 10,5 25,7
55-64 18,6 44,2
65-74 26,7 70,2
75 29,1 100,0
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Gruppi terapeutici (N.)
Principi attivi (N.)
75
542
66
620
60
247
Confronto tra il numero di principi attivi prescritti (2006) in
ambito extra ospedaliero e quelli riportati nella Guida all’uso dei Farmaci per i bambini
Clavenna A et al. Eur J Ped 2008;168:173-180
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Pre
vale
nza
(%)
Età (anni)
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
<1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Progetto ARNO 2006
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Farmaco utilizzazione pediatrica
Anno dello studio Età (anni)
N. bambiniNazionePrevalenza (%)
1991
1992-93
1997
1998
1998
1998
2001
2006
Groenlandia
USA
Danimarca
Italia
Olanda
Danimarca
Groenlandia
Italia
≤14≤ 17
≤ 15 ≤ 11≤ 16≤ 18≤ 14≤ 13
2,836
3,144
95,189
9,917
25,020
104,897
3,296
923,353
60.0
59.1
50.6
64.7
60.0
52.6
70.4
61.0
60(56-64)
Clavenna A , Bonati M Eur J Clin Pharmacol 2009; 65:749–55
≤14
≤ 16
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Survey lombarda: andamento della prevalenza (% assistibili)
delle prescrizioni rimborsabili nei <18 anni
625Principi attivi
604 principi attivi
0-17
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prevalenza (%) dei 10 farmaci rimborsabili più prescritti
Amoxi-clav 23,6
Beclometasone 14,8
Amoxicillina 14,1
Claritromicina 11,4
Salbutamolo 10,4
Azitromicina 8,8
Betametasone 7,7
Cefaclor 4,1
Cefixima 2,9
Flunisolide 2,0
Amoxicillina 18,0
Beclometasone 16,9
Cefaclor 13,2
Amoxi-clav 12,2
Claritromicina 11,7
Cefixima 8,0
Azitromicina 7,6
Salbutamolo 6,0
Ceftibuten 4,5
Salbutamolo +al 4,1
2006
Σ pezzi (%) 63 Σ pezzi (%) 64
1998
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10 20 30 40 50 60Prevalenza (%)
2001
2004
2001
1999-2000
AssistibiliAssistibili
1.154.171
1.031.000
76.010
168.396
0
X
Prevalenza degli antibiotici nei bambini
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0 10 20 30 40 50 60 70
Altro
tetracicline
trimetoprim/sulfonamidi
macrolidi
cefalosporine
penicillinespettro ristretto
penicillineampio spettro
%
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Anno
N. Bambini
(<14 anni)Regione
2000
2002
2003
2004
2004
2005
2006
2007
2007
Emilia Romagna
ULSS Alto Vicentino
ASL Lecco
ARNO
ASL NA1, 4; CE
Lombardia
ARNO
Umbria
Lazio
414,880
26,912
42,892
1,154,171
350,445
1,206,847
923,353
109,711
759,514
Prevalenza(%)
52.9
40.8
39.5
55.3
63.5
44.8
52.4
54.2
40.8
49(45-54)
Prevalenza (% assistibili) della prescrizione di antibiotici
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Prevalenza (% di assistibili) nelle ASL lombarde
45,4-52,8
52,9-54,8
37,8-45,3
Sondrio
Valle Camonica
Brescia
MantovaCremonaLodi
Pavia
Varese
Como
Lecco
MI 3
MI 2
Bergamo
MI 1Milano
Clavenna A et al Br J Clin Pharmacol 2009 ; 67:565-71
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Tassi di mortalità neonatale e infantile (2006)
Infantile Neonatale
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Giudizio sul Servizio Sanitario Regionale – (2005) (per 100 persone della stessa regione – tassi standardizzati)
1-4
5-6
7-10
Non risponde
Punteggio:
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La maggioranza dei farmaci in commercio,
nuovi e datati, non sono registrati per l’uso in età
pediatrica
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Off-label
Uso di un farmaco al di fuori di quanto riportato nella sua “licenza di uso”, in particolare in riferimento a:
età
indicazione
dosaggio (dose/frequenza)
via di somministrazione
formulazione
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Unlicensed
Uso di un farmaco :
con licenza d’uso solo per l’adulto
ricostituito o importato (senza licenza d’uso nella nazione)
sostanze/elementi chimici a scopo terapeutico
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Pandolfini C, Bonati M. Eur J Ped 2005;164:552-8
Tasso di prescrizione off-label/unlicensed (%) per contesto prescrittivo
0
20
40
60
80
100
Italia
Europa
Comunità Reparti pediatrici Neonatologie
%
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UNA STRADA DELIMITATA DA ALTI FILARI: I DOCUMENTI, I
PROVVEDIMENTI LEGISLATIVI E LE INIZIATIVE PRODOTTE
RECENTEMENTE PER DISPORRE DI FARMACI SICURI
ED EFFICACI PER I BAMBINIUn terzo dei circa 650principi attivi prescritti
a carico del Servizio SanitarioNazionale ai bambini
non ospedalizzati è utilizzatocon modalità off-label.
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in ospedale 10.0% (7.1%-12.9%)
extra-ospedale 1.4% (0.8%-2.0%)
ospedalizzazioni per ADR 2.0% (1.2%-2.9%)
Incidenza di reazioni avverse nei bambini
Clavenna A, Bonati M. Arch Dis Child (submitted 2009)
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41 /1619 bambini (2.5%) hanno sviluppato ADR.
In 29 bambini (1.8%) durante la degenza, 11 conseguenti ad uso off-label (38%).
12 bambini ricoverati per ADR (10.3% dei ricoveri dal pronto soccorso) , 5 conseguenti ad uso off-label (42%).
GIFC 2001;15:11-14
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Pharmacoepidemiology and drug safety 2004;13:159–165
Adjusted*
Drug characteristics OR (95%CI)
Systemic drug 3.0 (1.9–4.8)
Off-label drug range 0.6–3.0
Unlicensed drug 0.1 (0.0–0.4)
Frequently used drug 0.3 (0.2–0.5)
New drug 2.4 (1.6–3.7)
Anti-infective drug 1.7 (1.1–2.7)
Respiratory drug range 0.2–2.4
Nervous system drug 2.1 (1.3–3.5)
Alimentary tract drug 0.9 (0.4–1.8)
Dermatological drug 0.1 (0.0–0.4)
Other target organ classes 1.1 (0.7–1.7)
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![Page 32: Bonati - Le incertezze in medicina](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051609/547d68a5b4af9fe2158b5432/html5/thumbnails/32.jpg)
Dear Doctor Letter – 2001-2007
10 agenzie regolatorie internazionali
28 farmaci
5 psicofarmaci
20 farmaci
9 farmaci
11 farmaci
Clavenna A , Bonati M. Arch Dis Child 2008
![Page 33: Bonati - Le incertezze in medicina](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051609/547d68a5b4af9fe2158b5432/html5/thumbnails/33.jpg)
Dear Doctor Letter – 2001-2007
Farmaco ADR
Antidepressivi ↑ rischio ideazioni suicidarie
Aspirina Sindrome di Reye
Cefaclor Gravi reazioni allergiche
Ceftriaxone Reazioni fatali per precipitati Ca
Decongestionanti Rezioni SNC
Desmopressina intranasale Intossicazione idrica
Dolansetron ↑ QT
Domperidone ↑ Rischio sintomi extrapiramidali
Metoclopramide ↑ Rischio sintomi extrapiramidali
Lopinavir/ritonavir Overdose accidentale
Oseltamivir Sintomi neuropsichiatrici
Clavenna A , Bonati M. Arch Dis Child 2008
![Page 34: Bonati - Le incertezze in medicina](https://reader034.vdocuments.net/reader034/viewer/2022051609/547d68a5b4af9fe2158b5432/html5/thumbnails/34.jpg)
Attività regolatorie (prontuari terapeutici)
Educazione, informazione, aggiornamento (protocolli, linee guida)
Ricerca (studi collaborativi, network)
Mondo
Nazione
Regione
ASL
Distretto
• Attitudine del medico• Malattia• Caratteristiche del paziente• Caratteristiche del farmaco/terapia• …
Variabili che influenzano l’attuale prescrizione pediatrica
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Farmaci migliori per I bambini: un ossimoro?