bonnes pratiques de pharmacovigilance

Bonnes pratiques de pharmacovigilance

http://www.youtube.com/watch?v=Ba_Qv3wuUqA













Cosmetovigilance RISQUES CLINIQUES ?

Matériovigilance

Infectiovigilance

Anesthésiovigilance

Biovigilance

VIGILANCESToxicovigilance

Réactovigilance

Hémovigilance

Pharmacovigilance : contribue au bon usage du médicament

Pharmacodépendance…


Iatrogénése :

Ensemble des effets néfastes, conséquence d’un traitement médicamenteux

ou d ’un acte médical à visée diagnostique ou thérapeutique ou les infections acquises durant le traitement....maladies

nosocomiales : dénutrition, dépression, escarre, confusion, régression, déshydratation.

Taux de prévalence

= 10 à 20% (6% à 10% infection nosocomiale)

nosocomialévénement iatrogène médicamenteux


Iatrogénése :

population hospitalisée dans 50 hôpitaux américains31 000 dossierscomplications liées aux médicaments = 19%

liées aux infections nosocomiales = 14%liées aux actes médicaux et chirurgicaux = 13%

New England Journal of Medecine 1991aFeb. 7, 324 : 370-6


Causes de la iatrogénèse médicamenteuse : Rapport Queneau 1998

impondérable52%

imprudence ou erreur

thérapeutique30%

automédication9%

mauvaise observance

9%


Hospitalisations 128 000 par an

Nombre de journées d’hospitalisation dues à un effet indésirable (durée moyenne de séjour = 8,95 jours)

1 146 000 par an Incidence jour des effets indésirables est de 2% dont 1/3 graves

Surcoût hospitalisation : 1500 € de plus / incident grave Hôpital 500 lits MCO , coût de l’iatrogénie = 230 000 à 300 000

€/an

+ les conséquences économiques (charges de soin, IH, IR)


Iatrogénése médicamenteuse : estimation du coût annuel national toutes causes confondues

> 1.52 milliards €.

Dont coût des hospitalisations provoquées par l’iatrogénèse médicamenteuse en 1988 = 230 millions €

Assurance maladie. 2003– 10 % patients hospitalisés subissent des effets indésirables10 % patients hospitalisés subissent des effets indésirables

• (1.3 millions de patients dont 18 000 décès/an)– 12 % personnes âgées/urgences/ accident lié à la prise de médicaments– 20% hospitalisation des personnes >80 ans: du à un accident

iatrogénique– 1.2 million de journées d’hospitalisation liées à la prise de médicaments

coût estimé à 320 millions d ’euros (+ 39% !!!!!)


iatrogénèse médicamenteuse nosocomiale :

Réactions d’intolérance impondérable aux USA (1994) : – 6.7 % des traitements délivrés à l’hôpital

2 216 000 réactions sévères

0.32 % d’accidents mortels

106 000 décès Mortalité par intolérance médicamenteuse au 6ème rang des

causes de mortalité après les maladies cardiovasculaires, mais avant les affections respiratoires

En dehors de toutes erreurs de prescription ou d’utilisation

JAMA 1998,279,1200-1205.


iatrogénèse médicamenteuse : service d’onco-hématologie pédiatrique (Lyon)

prévalence 65%

la 1/2 évitable

16% d’évènements graves

68% nécessité d’une prise en charge médicamenteuse supplémentaire

allergie serait l’événement iatrogène le plus évitable, ainsi que ceux dus aux erreurs de médications

5% allergies dues aux PSL

Thérapie 2001, vol.56, n°6, pp.775-781


Iatrogénése médicamenteuse :

11 septembre tous les 2 mois

EIG liés à une erreur médicamenteuse sont répartis et dilués sur tout notre territoire national……. catastrophes en miettes

absence de médiatisation, alors que le bilan annuel en termes de préjudice humain est très largement supérieur à celui occasionné par des "catastrophes" hypermédiatisées telles que– l’explosion de l’usine AZF, – l’accident du Tunnel du Mont Blanc, – le crash du Concorde :63-47-113,


Pour lutter contre la Iatrogénèse

Vigilances

Enquête de pratique, audit

Démarche qualité du circuit du médicament, informatisation du circuit du médicament (1%)

Contrat de bon usage


Pourquoi a t’on besoin de la pharmacovigilance?Essais cliniques : évaluation imparfaite car population restreinte

triée, trop bien définie

Pharmacologie animale explore le mécanisme d’action, la toxicité non mise en évidence.

Peu de médicaments / patient, exclusion enfants, femmes enceintes, pharmacocinétique des patients âgés, yaourt, purée, exposition au

soleil (côte d’azur).

Effets non détectables (interactions médicamenteuses, problèmes hépatiques, rénaux, accidents hémorragiques, déficit en G6PD,

exposition au soleil, allergies…)

Quand nouveaux médicaments mis sur le marché nouvelles populations

6 à 12 mois pour voir apparaître accidents (1/50 000 traitements)


Comment se comporte le médicament en pratique de prescription courante= Vraie vie ?

Réponse à cette question = suivi post-AMM des médicaments

soit par la pharmacovigilance


Exemples

Thalidomide®…sédatif Ro-accutane®…acné Teldane®…antihistaminique Staltor®…hypocholestérolémiant Vioxx®...antiCOX-2 diéthyl-stilbestrol ou distilbène® …Cancer vaginaux hormone de croissance…Maladie de Creutzfeld Jacob produits sanguins… SIDA …


Mécanismes de survenue

Nocebo

Toxique : dose et/ou durée

Surdosage

Exagération de l’effet pharmacologique

Effet pharmacologique non recherché

Idiosyncrasique : caractéristiques propres au patient

Pharmacogénétique (métabolisme, cibles des mdts)

Variations inter-individuelles PK-PD

Immuno-allergique


Nocebo

essais cliniques, placebo. Essais comparatifs, portant sur des nombres suffisants de sujets.


Toxique•Lié à la dose et/ou à la durée (et qui surviendrait chez tous les malades si on augmentait suffisamment la dose) favorisé par un éventuel surdosage, relatif le plus souvent, ou absolu.

•exagération de l'effet recherché. (hypoglycémiant, anticoagulant).

•indirectement liés à l'effet recherché du fait de la présence, au niveaux d'organes multiples, de sites d'action semblables à celui qu'on vise, et se produisent du fait d'une sélectivité imparfaite des molécules existantes : ainsi, un bloqueur adrénergique alpha prescrit pour agir sur le sphincter de la vessie va, au moins occasionnellement, agir sur les vaisseaux et diminuer la tension artérielle ; un médicament prescrit pour obtenir un effet cholinomimétique central induira non rarement une hyper sialorrhée ;

•manifestation d'un effet du médicament qui n'a rien à voir avec l'effet utile, recherché ; si effet gênant, le médicament ne sera mis sur le marché que si on a jugé que sa fréquence et sa gravité sont acceptables, compte tenu du bénéfice apporté.


médicaments à marge thérapeutique étroite.

-anticonvulsivants : carbamazépine, phénytoïne, valproate de sodium, primidone ;- digitaliques : digoxine, digitaline ;- théophyllines ;- quinidiniques ;- anticoagulants oraux ;- diurétiques (surtout chez les patients très âgés)-…


Idiosyncrasiquepatients qui présentent une particularité, qui s'avère souvent, génétique, mais, chez ces sujets particuliers, il s'agit en général d'effets dose-dépendants.

Immuno-allergiqueSurvenant après une sensibilisation de plusieurs jours, ou lors d'un nième contact, et témoignant d'une tentative de protection de l'organisme contre une substance qui lui étrangère ou contre une structure de l'organisme sur laquelle s'est fixé le médicament.Ces réactions immunitaires relèvent de mécanismes intimes variés, et on ne peut pas en prévoir l'existence par l'expérimentation animale, ni prévoir chez quels sujets (hormis ceux qui l'ont déjà présenté une fois) particuliers ils se développeront, certains sujets se sensibilisant, d'autres non.Leurs manifestations sont souvent cutanéo-muqueuses (urticaire, angioedeme, éruptions variées) mais aussi bronchiques ou vasculaires (hypotension, choc), hépatiques, rénales, hématologique (destruction des éléments du sang), ou générales (fièvre, maladie sérique, etc...). La seule prévention possible passe par l'interrogatoire sur le passé médicamenteux.


Les effets indésirables qui amènent le plus souvent à l'hôpital sont : ?


Les effets indésirables qui amènent le plus souvent à l'hôpital sont :

1. les hémorragies sous anticoagulants, 1. obtenir un effet stable2. surveillance correcte avec de tels médicaments3. variabilité individuelle est importante,4. interactions nombreuses, n'est pas facile.

2. les atteintes digestives (souvent hémorragiques) liées aux AINS.1. bonne partie de ces effets serait évitable,2. les traitements continués « à vie » 3. par des sujets âgés (avec l'aide de leur médecins et de leurs

pharmaciens), alors qu'il est clair qu'ils sont certainement efficaces sur les douleurs lors des poussées d'arthrose mais qu'il n'est pas du tout démontré qu'ils soient utiles entre ces poussées, ou en tous cas plus utile que des antalgiques ayant moins de risques


Thalidomide® 1953 synthèse, aucune propriété pharmacologique utile 1956 1ère indication : épilepsie mais pas d’efficacité clinique

prouvée sauf propriété sédative et prévention nausée-vomissement au cours de la grossesse

(très faible toxicité aiguë animale) 1958 1ers effets indésirables---hypothyroïdie, neuropathie 1961 incidence malformation des membres chez le

nouveau né (phocomélie) 5000 à 10 000 cas

1964 découverte fortuite de ses effets dans l’érythème noueux, propriétés anti-inflammatoires,

immunomodulatrices 1986 ATU, réactions lépreuses, aphtoses sévères, lupus

érythémateux, réactions chroniques du greffon contre l’hôte

RENFORCEMENT (2 espèces animales) EXIGENCES TERATOGENESE AVANT OCTROI AMM

PREMIERS ORGANISMES CHARGES DE LA PHARMACOVIGILANCE


Exemples : Arrêt de commercialisation pour pharmacovigilance

1995 1996 1997 1998 1999 2002 2003 2004 2005

4 7 11 4 9 2 3 2 1

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But de la pharmacovigilance

- prévention,

- mieux connaître les effets nocifs des médicaments

- mieux les éviter,

- réduction de la iatrogénèse médicamenteuse.

- évaluation des circonstances de survenue


Mesures réglementaires

Modifications du RCP

•effets indésirables

•contre-indications (facteurs de risque)

•mises en garde et précautions d ’emploi

•interactions médicamenteuses

•Modifications des posologies (Lamictal*)

•modalités d ’administration (Eprex*)

•conditionnements (BZD)

Suspension ou retrait d ’AMM

Mise en place d’un plan de gestion du risque


Médecin

Dentiste

Sages-femme

Pharmacien

Infirmier

Patient

Basée sur la notification spontanéedevoir, déclaration obligatoire

Aide soignant

Préparateur

Manipulateur radiologie


De : façon immédiate (urgence)

Quoi : pas nécessaire d’avoir fait la prescription, c’est la constatation de l’effet qui prime, même s'il ne s'agit

que d'une suspicion.tout autre effet jugé pertinent (grossesse, allaitement,

interactions).

Si on ne le fait pas… Article L 518 du CSP

Jusqu’à 7600 € d’amende et/ou 3 mois d’emprisonnement


Quels supports ?•E01-I AQ 133•Fiche de déclaration officielle CERFA•Téléphone : poste 2508 , fax 26 39•Déclaration immédiatement et l'envoyer au CRPV du C.H.U. de Brest (tél :02 98 34 79 75, fax : fax : 02 98 34 79 77). …


En pratique

Professionnel

Constat d’un effet indésirable

CRPV

Analyse du cas

Littérature

Cas de la base nationale

Imputabilité

CORRESPONDANT LOCAL HOSPITALIER

Coordination des vigilances et gestion des risques

Recommandations de Bon Usage, Etudes ciblées via la COMEDIMS

Retour d’info

Notification

PATIENT

AFSSAPS

-Notification

-Mise en place de mesures correctives ou prévention


Documentation qualité


Complété par un compte rendu d’hospitalisation

un notificateur

un patient

un effet indésirable

un médicament


Effet indésirable

Réaction nocive, non voulue

- à posologie thérapeutique, normalement utilisée chez l’homme

pour la prophylaxie, le diagnostic,le traitement d’une maladie,la modification d’une fonction physiologique.

- ou résultant d’un mésusage (utilisation non conforme aux recommandations du RCP ) du médicament ou produit :

Domaine couvert: surveillance post AMM (phase IV), ATU, homéopathique, insecticides, et acaricides, lentilles de contact


EFFET INDÉSIRABLE ATTENDU OU LATÉRAL

observés chez la plupart des patientsex : sécheresse buccale observée avec les anti-cholinergiquessurvenue est à priori en rapport avec une propriété pharmacologique connue du principe actif.

EFFET INDÉSIRABLE INATTENDU

Nature, sévérité, ou évolution ne correspondent pas aux informations contenues dans le RCP ou le Vidal®,

Imprévisible (suivi post-AMM)

Sans relation avec la dose

Rare

Peut révéler des facteurs

de risque

Souvent inévitable

Incidence faible – mortalité possibleréactions allergiquesréactions idiosyncrasiques (déficit enzymatique)manifestations d’expression différée (Distilbène, suicide, troubles

psychiatriques)


En fonction de leur gravité

EFFET GRAVE : décès, invalidité, incapacité, hospitalisation ou prolongation d’hospitalisation, mise en jeu du pronostic vital, se manifestant par anomalie ou malformation congénitale

jugé comme tel

toute manifestation clinique grave résultant d’un surdosage accidentel ou volontaire


ABUS : usage excessif intentionnel, persistant ou sporadique, de médicaments (substances psychoactives), accompagné de réactions physiques ou psychologiques nocives (pharmacodépendance/pharmacovigilance)

MÉSUSAGE :

– Usage inapproprié par rapport aux données de référence ou en dehors des indications autorisées

– Prise d’un traitement par erreur à la place d’un autre

• Cpr de bromazepam / dextropropoxyphène-paracétamol (forme similaire)

• Sérum physiologique/chlorhexidine

• Atropine/Adrénaline

• Vit K1 0,2ml et 1ml


EFFET GRAVE

EFFET INDÉSIRABLE INATTENDU

ABUS

MÉSUSAGE


TOUT CAS DE SURDOSAGE

TOUTE EXPOSITION AU COURS DE LA GROSSESSE OU DE L’ALLAITEMENT

TOUT AUTRE EFFET OU SITUATION AYANT UNE CONSÉQUENCE NÉFASTE, POTENTIELLE OU AVÉRÉE POUR LA SANTÉ

TOUTE OBSERVATION DE PERTE D’EFFICACITÉ (VACCIN, CONTRACEPTIFS

TOUT EFFET QU’ILS JUGENT PERTINENT DE DÉCLARER


Bâillement : parfois un effet indésirable d’un médicament– 28 notifications spontanées– Antidépresseurs, Antiépileptiques…

Hyperkalièmie dû à l’ALDACTONE – Du 01/2000 au 12/2004 …….. 74 notifications, 5 DC

Abus de Tryptans – Augmentation des doses quotidiennes ou durée– céphalées chroniques induites– Effets indésirables cardiaques

Mifégyne– Utilisation par voie vaginale au lieu de voie orale– 4 cas mortels de septicémie

Érythème pigmenté fixe dû au paracétamol, sulfamides, cyclines– Zone inflammatoire limitée– Hyperpigmentation résiduelle


La Pharmacovigilance : comment ça marche ?

centralisé pour les décisions administratives et politiques et décentralisé pour les missions d’évaluation

AFSSAPS

anime, coordonne, définit principales orientations

Commission nationale de pharmacovigilance

évalue le rapport bénéfice risque du médicament, propose des mesures destinées à prévenir ou faire cesser les incidents

Commission technique de pharmacovigilance

analyse les enquêtes (50/an) / risque médicamenteux,

31 centres régionaux de pharmacovigilance

réseau chargé de recueillir et valider les observations d’effets indésirables, expertise.

Patients, Professionnels de santé, industriels


Les centres régionaux de Pharmacovigilance

Recueil•Sous notification en pharmacovigilance

•Manque d’information sur les objectifs•ressenti comme administratif long et compliqué•Sanction non connue

•évaluation des effets indésirables :

- 16 548 effets indésirables (1999) recueillis - dont 7835 sont graves (4,7%)

•« je suis étonné de la posologie de tel médicament »« puis je délivrer tel médicament à une femme enceinte ? (911 femmes enceintes 42 CI 4.6%) »http://www.lecrat.org/

une partie est transmise à l’EMEA (European Agency for the Evaluation of Medicinal Products)


Règles particulières à la pharmacovigilance exercée sur les Médicaments Dérivés du Sang.

Existence d ’un correspondant du CRPV pour les MDS,

- rôles : - dispensation,- traçabilité des MDS depuis leur réception jusqu’à leur administration aux patients,- enregistrement et conservation des informations relatives à la prescription, dispensation et administration.

- reçoit et transmet sans délai au CRPV les déclarations d’effets indésirables susceptibles d’être dû à un MDS.

- participe à la sécurité virale- autres:

- double déclaration hémovigilant et pharmacovigilant si administration de MDS ou de PSL

- participe aux travaux du Comité Sécurité Transfusion Hémovigilance.


Signalement d ’un défaut qualité sur un médicament Toute personne constatant un défaut qualité, susceptible d’entraîner

un risque pour la santé publique :– contamination microbiologique, corps étranger– conditionnement défectueux, erreur d’étiquetage…– conserver les échantillons incriminés

Exemples :– erreur de conditionnement dans une plaquette de contraceptif

oral (placebo à la place du principe actif)– Loxen® : cp friable (modif chaîne de conditionnement)– Kardégic « vert »


Tordre le coup à "allergie à l’iode "

L’allergie à l’iode en tant que telle n’existe pas

Réactions immunologiques induites par les produits iodés ne sont pas dues à l’iode mais au complexe moléculaire dans

lequel il est inclus.

Produit de Contraste Iodé et désinfectants iodés (CI à disparue)

Allergène impliqué inconnu (PCI ex viscosité, osmolarité) ou connu (antiseptique iodé ex polyvidone iodée)

Allergie aux poissons et aux crustacés (allergènes types tropomyosine de la crevette ou parvalbumine de la morue)

Plus intéressant de préciser le type de réaction et le produit incriminé


Presque tous les hommes meurent de leurs remèdes

et non pas de leurs maladies.

Le Malade imaginaire (1673)

Molière

http://www.youtube.com/watch?v=cYA-NDbIflo

http://www.youtube.com/watch?v=cYA-NDbIflo

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