book ljks pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 pm€œlaporan ini mengandungi maklumat terperingkat dan...
TRANSCRIPT
Book_LJKS_Pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 PM
“Laporan ini mengandungi maklumat terperingkat dan adalah untuk kegunaan rasmi
sahaja. Tiada mana-mana bahagian penerbitan ini boleh dihasilkan atau
diedarkan dalam apa-apa bentuk atau apa-apa cara, atau disimpan
dalam sistem pangkalan data atau diperolehi semula tanpa
kebenaran Kementerian Perumahan dan Kerajaan
Tempatan terlebih dahulu.”
Dihasilkan oleh:
Jawatankuasa Siasatan
Kes Kematian Enam (6) Orang Anggota Bomba
Di Lombong Taman Putra Perdana
Puchong, Selangor.
ii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 2 28/02/2019 3:46 PM
PENAFIAN
Laporan yang dikemukakan ini adalah pandangan Jawatankuasa Siasatan dan tidak
semestinya mewakili pandangan Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan
(KPKT) mahupun Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM).
Walaupun Jawatankuasa Siasatan telah cuba sedaya yang mampu untuk
memastikan semua maklumat yang terkandung dalam laporan ini adalah tepat dan
sempurna, Jawatankuasa ini tidak bertanggungjawab terhadap sebarang liabiliti
berkenaan ketepatan laporan yang dipaparkan.
Gambar-gambar, petikan kenyataan atau artikel tertentu serta imej daripada video
dan sebagainya yang ada dalam laporan ini mungkin berasal daripada pelbagai sumber,
termasuk media sosial. Jawatankuasa ingin merakamkan penghargaan kepada pihak-
pihak yang berkenaan. Hak cipta sepenuh dipegang oleh sumber-sumber tersebut.
iii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 3 28/02/2019 3:46 PM
PENGHARGAAN
iv
Book_LJKS_Pruf 6.indb 4 28/02/2019 3:46 PM
Segala pujian ke hadrat Ilahi kerana berkat limpah kurniaNya, Jawatankuasa Siasatan
telah berjaya menyiapkan Laporan Siasatan Kes Kematian Enam (6) Orang Anggota
Bomba Semasa Operasi Mencari dan Menyelamat di Lombong Taman Putra Perdana,
Puchong, Selangor dalam tempoh masa yang ditetapkan.
Jawatankuasa ingin merakamkan setinggi-tinggi penghargaan kepada semua
organisasi dan individu yang telah memberi sokongan padu ke arah menyempurnakan
siasatan yang amat penting ini.
Penghargaan yang tidak terhingga ditujukan kepada YB Puan Hajah Zuraida binti
Kamaruddin, Menteri Perumahan dan Kerajaan Tempatan dan Jemaah Menteri yang
telah memberikan kepercayaan sepenuhnya kepada Jawatankuasa Siasatan ini untuk
melaksanakan amanah yang dipertanggungjawabkan.
Jutaan terima kasih juga diucapkan kepada YBhg. Dato’ Sri Haji Mohammad
bin Mentek, Ketua Setiausaha KPKT atas segala sokongan dan kemudahan yang
diberikan kepada Jawatankuasa Siasatan untuk menghasilkan laporan ini.
Tidak dilupakan juga kepada semua tenaga kerja KPKT terutamanya YBrs Dr. Mary
Wong Lai Lin, YBrs Dr. Siti Muhaza binti Sheikh Zainal, Encik Khoh Joo Bee, Encik
Kamarul Arriffin bin Abu Yahma, Puan Nor Azhan binti Ahmad, Encik Muhamad Atif bin Abdullah, Puan Nur Syahida binti Mohammad Fauzi dan Puan Nurul Atiqah binti
Basri yang telah bertungkus-lumus dalam membantu proses siasatan dan penyediaan
laporan.
Sekalung penghargaan kepada pihak pengurusan dan anggota-anggota Jabatan
Bomba dan Penyelamat Malaysia (JBPM) yang diketuai oleh YAS Dato’ Mohammad
Hamdan bin Haji Wahid kerana memberikan kerjasama sepenuhnya dalam menjayakan
proses siasatan ini.
Ucapan terima kasih juga ditujukan kepada semua jabatan dan agensi Kerajaan
di peringkat persekutuan,negeri dan daerah yang telah memberi kerjasama dan
membekalkan maklumat yang diperlukan. Sesungguhnya data dan maklumat yang
dikongsikan oleh Ibu Pejabat Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS) dan JPS Selangor,
Polis DiRaja Malaysia (PDRM), Institut Penyelidikan Hidraulik Kebangsaan Malaysia
(NAHRIM), Jabatan Meteorologi Malaysia (MET), Hospital Serdang, Hospital Putrajaya,
Agensi Remote Sensing Malaysia (ARSM), Universiti Pendidikan Sultan Idris
(UPSI), Majlis Perbandaran Sepang (MPS) dan agensi-agensi lain telah membantu
Jawatankuasa Siasatan dalam menghasilkan laporan ini.
Sesungguhnya segala kerjasama, bantuan, sokongan dan maklumat yang
diberikan oleh semua pihak telah melancarkan siasatan serta penyediaan laporan ini.
Terima kasih.
Prof. Madya Dr. Md. Amin bin Md Taff
Prof. Dr. Krishnan Rajam
Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin Haji Ibrahim
Dato’ Azlan bin Abdul Halim
Kol (Dr) Muhd Yusof bin Abu Bakar
En. Sham @ Zahary bin Sudin
En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar
En. Geh Thuan Tek
30 Januari 2019
KATA PENGANTAR
v
Book_LJKS_Pruf 6.indb 5 28/02/2019 3:46 PM
GLOSARI
2 or 4 boat
tether rescue
Outwash
Floating tag
line rescue
Grappling iron
Human chain
Cardiopulmonary
resuscitation (CPR)
Komander operasi
(Incident Commander)
Boil line
Live bait rescue
Low head dam
(LHD)
Putaran hidraulik
Root cause
analysis
Backwash
Penggunaan rakit penyelamat dari jenis inflatable dan diikat
dengan tali pada 2 atau 4 penjuru.
Kawasan sempadan air di boil line yang arusnya menolak
objek ke hilir.
Kaedah penyelamatan dengan menggunakan tali bantuan
(tag line) yang terapung.
Alat besi dengan mata cangkuk yang diikat dengan tali dan
digunakan untuk mencari objek di dalam air.
Satu formasi rantaian manusia saling berpegang tangan
yang digunakan dalam teknik pencarian dan penyelamatan.
Satu prosedur penyelamatan nyawa yang dilakukan
semasa kecemasan apabila jantung berhenti mengepam.
Pegawai atau anggota terkanan dari segi pangkat
yang mengetuai suatu operasi.
Boil line adalah garis pemisah antara backwash dan
outwash. Kawasan ini mempunyai buih-buih kecil seperti
air sedang mendidih.
Kaedah penyelamatan yang melibatkan penyelamat
yang diikat dengan tali untuk masuk ke dalam air bagi
menyelamatkan mangsa.
Sebuah empangan limpah yang tidak melebihi 15 kaki,
dibina merentasi badan air untuk tujuan pengairan, tebatan
banjir dan sebagainya.
Putaran air yang terjadi akibat jatuhan air dari muka LHD.
Kuasa putaran bergantung kepada isi padu air, kederasan
dan ketinggian jatuhan air.
Suatu kaedah penyelesaian masalah yang digunakan
untuk mengenal pasti punca sebenar dan penyebab
sesuatu insiden.
Arus yang menarik semula objek ke arah kawasan jatuhan air
ke LHD. Morfologi backwash ini boleh menyedut mangsa ke
dalam putaran hidraulik dan menyebabkan lemas.
vi
Book_LJKS_Pruf 6.indb 6 28/02/2019 3:46 PM
Vertical rescue
Sweeping
Surface water
rescue
Tebing kiri/
Tebing kanan
Tender line
Water body
Throwbag line
Throwbag rescue
Wet suit
Satu teknik penyelamatan yang dilakukan secara vertical.
Konsep pencarian secara berpasukan di mana semua anggota
penyelamat bergerak dalam satu barisan dan melaksanakan
kaedah mencari secara konsep sapuan (sweep).
Kerja-kerja mencari dan menyelamat mangsa di permukaan
air dengan menggunakan bot, jet ski, teknik berenang atau
menyelam tanpa menggunakan peralatan penyelaman.
Sebelah kiri sungai ketika menghadap ke hilir (downstream)/
Sebelah kanan sungai ketika menghadap ke hilir
(downstream).
Tali yang dipasang pada penyelamat dan dikawal oleh
tender (orang yang memegang tali yang diikat kepada
penyelamat). Tali biasanya dari jenis synthetic polymer.
Mana-mana kawasan yang mengandungi air seperti
sungai, tali air, parit, laut, tasik, air terjun, empangan, dan
sebagainya.
Beg khas untuk balingan yang mengandungi tali dan
digunakan untuk aktiviti penyelamatan di air. Tali biasanya
diperbuat daripada polypropylene yang boleh terapung.
Satu teknik penyelamatan yang melibatkan pembalingan
tali menggunakan throwbag kepada mangsa tanpa
penyelamat perlu memasuki ke badan air.
Pakaian menyelam yang diperbuat daripada foam
neoprene dan dari jenis tight-fitting permeable suit yang
digunakan untuk mengekalkan suhu badan penyelam
semasa menjalankan kerja-kerja menyelam.
vii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 7 28/02/2019 3:46 PM
AKRONIM
AED
APM
ARSM
BBP
CPD
CPR
DOSH
EMRS
FRT
IC
JBPM
JPS
KPKT
LHD
LSSM
LUAS
MET
NAHRIM
MKAA
NAUI
MPS
NGO
MSC
NIOSH
Automated External Defibrillator
Angkatan Pertahanan Awam Malaysia
Agensi Remote Sensing Malaysia
Balai Bomba dan Penyelamat
Continuing Professional Development
Cardiopulmonary Resuscitation
Jabatan Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan
Emergency Medical Rescue Services
Fire Rescue Tender
Incident Commander
Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia
Jabatan Pengairan dan Saliran
Kementerian Perumahan dan Kerajaan Tempatan
Low Head Dam
Persatuan Penyelamat Kelemasan Malaysia
Lembaga Urus Air Selangor
Jabatan Meteorologi Malaysia
Institut Penyelidikan Hidraulik Kebangsaan Malaysia
Majlis Keselamatan Aktiviti Air
National Association of Underwater Instructors
Majlis Perbandaran Sepang
Badan Bukan Kerajaan
Multimedia Super Corridor
Institut Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan Negara
viii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 8 28/02/2019 3:46 PM
PB
PBK
PBT
PFD
PGO
RAMS
PPE
SAR
PPDA
SOP
PPO
TSTC
UMT
Pegawai Bomba
Pegawai Bomba Kanan
Pihak Berkuasa Tempatan
Personal Floatation Device
Pusat Gerakan Operasi
Risk Assessment Management System
Personal Protective Equipment
Search and Rescue
Pasukan Penyelamat Di Air
Standard Operating Procedure
Pusat Pengurusan Operasi
Terengganu Safety Training Centre
Universiti Malaysia Terengganu
ix
Book_LJKS_Pruf 6.indb 9 28/02/2019 3:46 PM
SENARAI RAJAH
Rajah 1
Rajah 6
Rajah 12
Rajah 17
Rajah 23
Rajah 3
Rajah 4
Rajah 5
Rajah 10
Rajah 11
Rajah 16
Rajah 22
Rajah 27
Rajah 29
Rajah 8
Rajah 14
Rajah 20
Rajah 25
Rajah 2
Rajah 9
Rajah 15
Rajah 21
Rajah 26
Rajah 28
Rajah 7
Rajah 13
Rajah 19
Rajah 18
Rajah 24
Tempoh Gerak Kerja Jawatankuasa Siasatan
Kronologi Insiden
Kumpulan Paramedik Hospital Putrajaya, EMRS dan APM Memberi Bantuan CPR
Lukisan Skematik LHD (Pandangan Sisi)
Hydraulic Jump dalam Senario D
Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan
Saat Cemas Kelima-lima Anggota PPDA ditarik oleh Putaran Hidraulik
Taburan Kematian di LHD di Amerika Syarikat
Hydraulic Jump dalam Senario C
Analisis Penilaian Risiko oleh IC
Insiden Lemas Berulang di Lokasi
Lima Anggota PPDA Memasuki Air
Keadaan LHD semasa Air Sederhana Tinggi
Hydraulic Jump dalam Senario A
Keadaan LHD Semasa Air Rendah
Sesi Lawatan Pendedahan Jawatankuasa ke Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya
Lima Anggota PPDA telah Melepasi Boil Line
Keadaan LHD semasa Air Cetek
Hydraulic Jump dalam Senario B
Buku-Buku Garis Panduan Penyelamatan Dalam Air JBPM
Punca Insiden Lemas Berulang di Lokasi
Senario Penyelamatan
Permandangan Lombong dan LHD Taman Putra Perdana
Morfologi Low Head Dam
Lukisan Skematik LHD (Pandangan Atas)
Keadaan LHD Pada Hari Insiden
Sesi Lawatan Tapak dan Taklimat Ringkas oleh Agensi Berkaitan di Lokasi Kejadian
Percubaan Anggota Keenam PPDA Memberikan Bantuan
Sesi Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis di Lokasi Kejadian
x
Book_LJKS_Pruf 6.indb 10 28/02/2019 3:46 PM
SENARAI JADUAL
Jadual 1
Jadual 3
Jadual 6
Jadual 2
Jadual 5
Jadual 4
Jadual 7
Kronologi Insiden Secara Terperinci
Senarai Modul Dalam Kursus PSD
Komen Jawatankuasa Berkenaan Peralatan dan Kelengkapan PPDA
Jumlah Presiptasi Mengikut Stesen Rakaman Meteorologi
Maklumat Berkaitan Kompetensi Tahap Fizikal Anggota-anggota PPDA
Maklumat Berkaitan Kompetensi Anggota-anggota PPDA
Cadangan Pelan Komunikasi Berdasarkan Pemegang Taruh
xi
Book_LJKS_Pruf 6.indb 11 28/02/2019 3:46 PM
Insiden enam (6) anggota Pasukan Penyelamat Di Air (PPDA), Jabatan Bomba dan
Penyelamat Malaysia (JBPM) yang lemas pada 3 Oktober 2018 telah menggemparkan
seluruh negara. Sebuah Jawatankuasa Siasatan telah ditubuhkan untuk mengenal
pasti punca sebenar kejadian seterusnya mencadangkan langkah penambahbaikan
agar insiden sebegini tidak berulang lagi.
Punca insiden ini telah dikaji dengan menggunakan kaedah Risk Assessment
Management System (RAMS) yang diubah suai dan Root Cause Analysis memfokuskan
kepada lima faktor utama iaitu: (i) persekitaran, (ii) manusia, (iii) peralatan, (iv) polisi/
prosedur dan (v) faktor-faktor lain.
Ringkasan penemuan dan cadangan Jawatankuasa Siasatan ialah seperti berikut:
Lombong Taman Putra Perdana ialah sebuah kawasan tadahan air yang luas, iaitu
466.14 ekar atau 1.9 km2 dengan perimeter sepanjang 5.82 km. Terdapat sebuah
low head dam (LHD) yang menjadi kawasan tumpuan ramai kerana reka bentuknya
yang nampak selamat dan menarik namun risikonya kurang diketahui umum.
Keadaan persekitaran yang tidak berpagar dan tiada papan tanda amaran
keselamatan menyebabkan orang ramai tidak menyedari risiko yang wujud di
kawasan tersebut. Kawasan tersebut juga tidak diselenggara dengan baik dan
dipenuhi dengan semak samun. Hal ini mungkin disebabkan oleh pertindihan
bidang kuasa oleh Lembaga Urus Air Selangor (LUAS), Jabatan Pengairan dan
Saliran (JPS) Selangor dan/atau pihak berkuasa tempatan (PBT).
Berdasarkan rekod, terdapat empat kes lemas yang menyebabkan lima
kematian orang awam (2012 hingga Mei 2018) di sekitar kawasan lombong
tersebut. Kes-kes ini mungkin didorong oleh kurangnya kefahaman masyarakat
tentang bahaya dan risiko yang terdapat di kawasan itu.
Jawatankuasa Siasatan mencadangkan agar kawasan ini diselenggara dengan
baik dan dilengkapkan dengan papan tanda amaran, dipagari serta dikawal selia.
Reka bentuk LHD juga haruslah mengambil kira keselamatan orang awam.
Berdasarkan dokumen dan keterangan siasatan, kesemua enam (6) anggota
Bomba yang lemas mempunyai kecergasan fizikal, status kesihatan dan mental yang baik. Mereka juga berpengalaman dan memenuhi tahap kompetensi yang
telah ditetapkan oleh JBPM. Berdasarkan rekod latihan, kesemua anggota
telah menjalani latihan mandatori PPDA. Mereka juga telah menjalani latihan
profesional berterusan (CPD). Semakan mendapati bahawa latihan PPDA yang
dilaksanakan lebih menjurus kepada aspek penyelaman.
RINGKASAN LAPORAN
SIASATAN
i.
ii.
PERSEKITARAN
MANUSIA
xii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 12 28/02/2019 3:46 PM
Jawatankuasa Siasatan telah mengkaji dengan teliti pelbagai peralatan yang
digunakan semasa operasi tersebut iaitu pelbagai jenis tali, personal protective
equipment (PPE) seperti personal floatation device (PFD), booties dan wetsuit
serta alatan pencahayaan di kawasan operasi. Jawatankuasa Siasatan
berpandangan bahawa peralatan yang digunakan adalah memuaskan dan
sesuai digunakan ketika operasi menyelamat.
Walau bagaimanapun, Jawatankuasa Siasatan berpendapat peralatan dan
kelengkapan tersebut boleh ditambah baik berdasarkan pengkhususan aktiviti
penyelamatan di air.
Jawatankuasa Siasatan mendapati bahawa JBPM mempunyai standard
operating procedure (SOP) yang bertajuk ‘Mencari dan Menyelamat di
Permukaan Air’. JBPM juga mempunyai bahan rujukan yang bersesuaian
seperti garis panduan, panduan asas serta Manual Keselamatan dan Kesihatan
Pekerjaan. Jawatankuasa Siasatan juga bersetuju bahawa tiada unsur kecuaian
atau pelanggaran SOP dan garis panduan yang disengajakan ketika operasi
dilakukan pada 3 Oktober 2018.
Walau bagaimanapun, Jawatankuasa Siasatan juga bersetuju bahawa SOP
perlu disemak semula. Topik LHD dan sebagainya perlu dimasukkan sebagai
bahan rujukan serta harus disebarluaskan kepada semua anggota Bomba.
Jawatankuasa Siasatan mendapati bahawa harapan yang tinggi oleh orang
awam dan ahli keluarga boleh memberi tekanan kepada anggota Bomba untuk
menjalankan operasi dengan segera tanpa mengira masa, cuaca dan risiko.
Kesedaran orang awam (public awareness) perlu dipertingkatkan supaya
tekanan sebegini dapat dielakkan bagi membolehkan anggota penyelamat
melaksanakan operasi dengan berkesan.
Terdapat jurang penyelarasan dan komunikasi inter dan intra agensi semasa hari
kejadian. Jawatankuasa Siasatan berpandangan bahawa jurang ini harus diatasi.
Jawatankuasa Siasatan mencadangkan agar Majlis Keselamatan Aktiviti Air
(MKAA) memainkan peranan dalam meningkatkan kesedaran masyarakat
berkenaan keselamatan aktiviti di air. Satu sistem notifikasi, siasatan dan pangkalan data insiden lemas yang komprehensif dan berpusat perlu
diwujudkan. Inisiatif ini perlu dilaksanakan supaya perancangan dan langkah-
langkah pencegahan yang lebih berkesan dapat dilaksanakan.
iii.
iv.
v.
PERALATAN
POLISI/PROSEDUR
FAKTOR-FAKTOR LAIN
Walaupun anggota-anggota PPDA memahami dan berpengalaman dalam
operasi menyelamat di kawasan air terjun dan air deras, namun mereka tidak
pernah didedahkan dengan keadaan LHD dan risikonya.
Sehubungan itu, Jawatankuasa Siasatan berpendapat bahawa latihan
berkaitan LHD, swiftwater rescue dan lain-lain kemahiran menyelamat di air
perlu dipertingkatkan.
xiii
Book_LJKS_Pruf 6.indb 13 28/02/2019 3:46 PM
Kematian enam (6) anggota PPDA semasa operasi menyelamat adalah insiden
pertama dalam sejarah penubuhan 135 tahun JBPM. Siasatan mendapati bahawa
tiada pelanggaran SOP atau kecuaian yang disengajakan yang dilakukan oleh anggota
JBPM ketika insiden tersebut.
Insiden ini berpunca daripada pelbagai faktor yang telah dikenal pasti sebelum dan
semasa kejadian. Pelbagai cadangan penambahbaikan dan strategi komunikasi
antara agensi digariskan dalam laporan ini agar insiden sebegini dapat dielakkan di
masa hadapan.
RUMUSAN
xiv
Book_LJKS_Pruf 6.indb 14 28/02/2019 3:46 PM
PENAFIAN
PENGHARGAAN
KATA PENGANTAR
GLOSARI
AKRONIM
SENARAI RAJAH
SENARAI JADUAL
RINGKASAN LAPORAN SIASATAN
RUMUSAN
PENGENALAN
SENARAI AHLI JAWATANKUASA
TERMA RUJUKAN
MODEL SIASATAN
METODOLOGI SIASATAN
KRONOLOGI KEJADIAN INSIDEN
ANALISIS DAN PENEMUAN SIASATAN
CADANGAN PENAMBAHBAIKAN
TINDAKAN SUSULAN SELEPAS INSIDEN
CADANGAN PELAN KOMUNIKASI
DAPATAN SIASATAN DAN KESIMPULAN
LAMPIRAN 1
LAMPIRAN 2
LAMPIRAN 3
LAMPIRAN 4
LAMPIRAN 5
LAMPIRAN 6
RUJUKAN
iii
iv
v
vi
viii
x
xi
xii
xiv
1
1
2
2
3
8
14
34
39
40
42
44
45
55
56
58
62
63
ISI KANDUNGAN
xv
Book_LJKS_Pruf 6.indb 15 28/02/2019 3:46 PM
Book_LJKS_Pruf 6.indb 16 28/02/2019 3:46 PM
Pada 3 Oktober 2018, jam 5:19 petang, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia
(JBPM) telah menerima panggilan kecemasan kes lemas seorang mangsa bernama
Mohd. Ilham Fahmi bin Mohd. Azam yang berlaku di kawasan Lombong Taman Putra
Perdana, Puchong, Selangor.
Pasukan Penyelamat Di Air (PPDA) dari JBPM Negeri Selangor telah hadir ke lokasi
kejadian untuk melaksanakan operasi mencari dan menyelamat (search and rescue
- SAR). Malangnya, semasa operasi tersebut dilaksanakan, enam (6) anggota PPDA
telah terperangkap di dalam putaran hidraulik dan lemas. Keenam-enam anggota
PPDA tersebut adalah seperti di Lampiran 1.
Berikutan insiden ini, Jemaah Menteri telah melantik Jawatankuasa Siasatan Kes
Kematian Enam (6) Orang Anggota Bomba Semasa Operasi Mencari dan Menyelamat
di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor untuk mengenal pasti punca
kejadian tersebut dan mencadangkan langkah-langkah penambahbaikan.
2.1 Mesyuarat Jemaah Menteri pada 11 November 2018 telah meluluskan
penubuhan Jawatankuasa Siasatan yang terdiri daripada pakar akademik,
profesional, badan bukan Kerajaan (NGO), dan individu-individu yang mahir
dalam bidang masing-masing, iaitu:
PENGENALAN
SENARAI AHLI
JAWATANKUASA
Prof. Dr. Krishnan Rajam
Ketua Jabatan Perubatan Keluarga
Royal College of Surgeons of Ireland and
University College Dublin Malaysia Campus
(RCSI & UCD), Pulau Pinang
Kol (Dr) Muhd Yusof bin Abu Bakar
Pakar Perubatan Selam
Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik
Hospital Angkatan Tentera Lumut
En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar
Jurulatih Kanan
Terengganu Safety Training Centre (TSTC)
YBhg. Dato’ Azlan bin Abdul Halim
Wakil Jabatan Peguam Negara
YBhg. Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin
Haji Ibrahim
Pakar Kebombaan
En. Sham @ Zahary bin Sudin
Pakar Teknikal Keselamatan dan
Kesihatan Pekerjaan
Institut Keselamatan dan Kesihatan
Pekerjaan Negara (NIOSH)
En. Geh Thuan Tek
Pemeriksa dan Ketua Jurulatih
Penyelamat, Keselamatan & Kesihatan
Persatuan Penyelamat Kelemasan
Malaysia (LSSM)
YBhg. Prof. Madya Dr. Md. Amin bin Md Taff
Pakar Arus Deras
Timbalan Naib Canselor
Universiti Pendidikan Sultan Idris
PENGERUSI
AHLI-AHLI
2.2 Latar belakang pengerusi dan ahli-ahli Jawatankuasa boleh dilihat di
Lampiran 2.
1
Book_LJKS_Pruf 6.indb 1 28/02/2019 3:46 PM
3.1 Terma rujukan yang ditetapkan oleh Jemaah Menteri bagi Jawatankuasa ini adalah seperti berikut:
i. Membangunkan pelan siasatan yang komprehensif;ii. Melaksanakan kajian senario bagi mendapatkan pemahaman berkaitan
keadaan semasa insiden berlaku;iii. Mengumpul data yang relevan dengan insiden untuk penyiasatan seperti
bilangan anggota keseluruhan yang terlibat, peralatan yang digunakan dan lain-lain perkara yang berkaitan;
iv. Menganalisis data yang diperolehi bagi mengenal pasti punca insiden dari punca sebenar (underlying causes) dan punca kejadian (direct causes);
v. Menyediakan hasil laporan setelah siasatan selesai dijalankan termasuk menggariskan cadangan penambahbaikan untuk dibentangkan dalam Mesyuarat Jemaah Menteri; dan
vi. Menyediakan pelan komunikasi strategik kepada pihak-pihak berkepentingan lain bagi memastikan langkah-langkah kawalan, pencegahan dan penambahbaikan bagi mengelakkan insiden yang sama berulang.
4.1 Bagi mendapatkan hasil siasatan yang komprehensif dan jitu, Jawatankuasa telah bersetuju untuk menggunakan model Risk Assessment Management System (RAMS) yang diubah suai serta Root Cause Analysis.
4.2 Model RAMS telah dibangunkan oleh Catthye Haddock (1993). Model ini telah diguna pakai secara meluas dalam pelbagai kajian pengurusan dan penilaian risiko kerana sistematik, mudah diinterpretasi serta mengambil kira semua elemen penyebab risiko. RAMS membolehkan pengkaji menganalisis pelbagai faktor yang mengakibatkan sesuatu insiden kemalangan berlaku. Secara umumnya, RAMS memperincikan tiga (3) elemen penyebab utama insiden kemalangan, iaitu: (i) persekitaran (environment), (ii) manusia (human) dan (iii) peralatan (equipment). Seterusnya, data berkenaan ketiga-tiga elemen ini telah dikaji dengan lebih mendalam untuk mengenal pasti punca sebenar yang mengakibatkan berlakunya insiden kemalangan tersebut.
4.3 Walau bagaimanapun, sesetengah pengkaji berpendapat bahawa faktor insiden kemalangan adalah dinamik dan juga dipengaruhi oleh faktor-faktor lain seperti polisi/prosedur dan sebagainya. Sehubungan itu, ramai pengkaji yang menggabungkan model RAMS bersama model Root Cause Analysis untuk mendapatkan dapatan kajian/siasatan yang lebih komprehensif.
4.4 Berdasarkan rasional ini, Jawatankuasa telah sebulat suara memutuskan untuk menggunakan gabungan model RAMS yang diubah suai bersama Root Cause Analysis bagi menghasilkan dapatan siasatan yang lebih menyeluruh. Model RAMS yang diubah suai dalam siasatan ini menyenaraikan lima faktor yang mungkin menjadi penyebab kepada insiden yang berlaku. Faktor-faktor tersebut ialah: (i) persekitaran (environment), (ii) manusia (human), (iii) peralatan (equipment), (iv) polisi/prosedur (policy/procedure), dan (v) faktor-faktor lain (others).
TERMA RUJUKAN
MODEL SIASATAN
2
Book_LJKS_Pruf 6.indb 2 28/02/2019 3:46 PM
Rajah 1: Tempoh Gerak Kerja Jawatankuasa Siasatan
5.1 Secara keseluruhannya, Jawatankuasa telah mengambil masa 80 hari untuk
menyelaras, menjalankan siasatan dan menghasilkan laporan yang komprehensif.
5.2 Pelbagai kaedah telah digunakan oleh Jawatankuasa untuk menjalankan
siasatan dengan terperinci bagi menghasilkan laporan yang komprehensif.
Berikut ialah kaedah siasatan yang telah dilaksanakan:
5.2.1 Mesyuarat Perbincangan Siasatan dan Lawatan Tapak
Sesi gerak kerja telah berjalan lancar melalui penetapan beberapa mesyuarat
penyelarasan, mesyuarat utama dan diskusi siasatan dalam kalangan ahli
jawatankuasa yang dilantik. Melalui gerak kerja ini, Jawatankuasa telah
mengadakan sesi lawatan tapak ke lokasi insiden bagi tujuan pemerhatian
dan pemahaman lanjut berkenaan struktur reka bentuk LHD serta keadaan
persekitaran kawasan tersebut. Selain itu beberapa sesi lawatan pendedahan
juga telah diadakan pada 28 November 2018 di lokasi seperti berikut:
i. Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya;
ii. Balai Bomba dan Penyelamat (BBP) Pelabuhan Klang, Selangor; dan
iii. BBP Shah Alam, Selangor.
METODOLOGI SIASATAN
Rajah 2: Sesi Lawatan Pendedahan Jawatankuasa ke Ibu Pejabat JBPM, Putrajaya
3
Book_LJKS_Pruf 6.indb 3 28/02/2019 3:46 PM
5.2.2 Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan
Bagi membolehkan ahli-ahli Jawatankuasa memahami isu yang sedang
disiasat, sesi taklimat khusus mengikut kepakaran masing-masing telah
diadakan pada 27 dan 28 November 2018. Tajuk taklimat yang disampaikan
oleh ahli-ahli jawatankuasa ialah seperti berikut:
i. Tatacara Penyelamatan oleh Encik Geh Thuan Tek;
ii. SOP dan Garis Panduan Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air oleh
YBhg. Dato’ Sri Haji Wan Mohd Nor bin Haji Ibrahim;
iii. Akta dan Peraturan berkaitan Akta Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan
oleh Encik Sham @ Zahary bin Sudin; dan
iv. Taklimat Perubatan oleh Prof. Dr. Krishnan Rajam.
5.2.3 Penilaian dan Semakan Dokumen
Jawatankuasa telah membuat penilaian dan semakan terhadap lebih 30 jenis
dokumen seperti berikut:
i. Laporan Siasatan Dalaman JBPM;
ii. SOP Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air JBPM;
iii. SOP Pasukan Penyelam JBPM;
iv. Garis Panduan Mencari Mangsa Lemas di Air JBPM;
v. Panduan Asas Penyelamatan di Arus Deras JBPM;
vi. Manual Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan JBPM;
vii. Laporan Powerpoint Infografik oleh JBPM;viii. Laporan Interim JBPM;
ix. Ringkasan Laporan JBPM;
x. Buku Log Peribadi Anggota Semua Mangsa;
xi. Rekod Pemeriksaan Perubatan Selam;
xii. Buku Log Latihan Selaman di TSTC;
xiii. Laporan Koroner; dan
xiv. Bacaan literatur bertulis dan atas talian (online) seperti di Lampiran 3.
Rajah 3: Sesi Taklimat Bidang Kepakaran Jawatankuasa Siasatan
4
Book_LJKS_Pruf 6.indb 4 28/02/2019 3:46 PM
5.2.4 Semakan dan Ujian Peralatan
Jawatankuasa turut melaksanakan semakan dan ujian ke atas peralatan
sebenar yang digunakan semasa operasi tersebut iaitu:
i. PPE (jaket keselamatan, booties, wetsuit);
ii. Lampu limpah dan generator mudah alih;
iii. Lampu suluh kalis air (underwater torchlight);
iv. Tali; dan
v. Pelampung
Jawatankuasa juga telah melaksanakan tinjauan terhadap peralatan yang
terdapat dalam kenderaan EMRS JBPM.
Rajah 4: Sesi Lawatan Tapak dan Taklimat RIngkas oleh Agensi Berkaitan di Lokasi Kejadian
5.2.5 Tinjauan dan Lawatan Lokasi Kejadian
Pada 29 November 2018, Jawatankuasa telah membuat lawatan ke tempat
kejadian di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor dari jam 10.00
pagi hingga 1.00 petang. Sesi lawatan ini turut dihadiri oleh wakil-wakil daripada
beberapa agensi yang berkaitan iaitu JBPM, JPS Selangor, NAHRIM, ARSM
dan MPS. Agensi-agensi yang hadir telah memberi taklimat yang berkaitan
dengan skop agensi dan analisis terhadap kawasan kejadian.
5.2.6 Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis
Simulasi pencahayaan serta time and motion analysis telah dilaksanakan
pada 5 Disember 2018 dari jam 9.00 hingga 11.30 malam di lokasi kejadian.
Peralatan pencahayaan yang sama ketika insiden telah diuji ketika simulasi
ini. Tujuan simulasi ini khusus untuk mengenal pasti aspek pencahayaan serta
menganalisis masa yang diambil oleh IC untuk menjalankan penilaian risiko di
lokasi, size up dan operasi pencarian. Sesi simulasi ini telah disertai oleh 18
anggota Bomba dari BBP Cyberjaya dan IC yang terlibat dalam insiden tersebut.
5
Book_LJKS_Pruf 6.indb 5 28/02/2019 3:46 PM
Rajah 5: Sesi Simulasi Pencahayaan serta Time and Motion Analysis di Lokasi Kejadian
5.2.7 Sesi Temu Bual Anggota JBPM
Seramai enam (6) anggota JBPM yang berada di lokasi semasa insiden
tersebut berlaku telah dipanggil. Sesi temu bual ini mengambil masa lebih
kurang 10 jam 22 minit, melibatkan:
i. PBK II Nik Mustafa bin Nik Hussein, BBP Shah Alam;
ii. PBK II Sharel bin Mohamad, BBP Cyberjaya;
iii. PB Mohd Faizal bin Bukhori, BBP Cyberjaya;
iv. PB Mohd Frizzal bin Juhai, BBP Shah Alam;
v. PB Roslan bin Long, BBP Cyberjaya; dan
vi. PB Mohd Azlan bin Mohd Nor, Pasukan EMRS BBP Cyberjaya.
5.2.9 Taklimat Kepakaran dan Khidmat Nasihat oleh Agensi-
Agensi Berkaitan
Agensi-agensi yang mempunyai kepakaran berkaitan insiden ini turut dipanggil
untuk sesi penyampaian taklimat kepakaran dan perbincangan dalam menilai
insiden tersebut. Pegawai yang hadir mewakili agensi masing- masing adalah
seperti berikut:
5.2.8 Sesi Temu Bual Bersama Pihak Pengurusan JBPM
Jawatankuasa telah memanggil pihak pengurusan JBPM untuk memberi
penjelasan tentang pelbagai aspek yang merangkumi latihan dan SOP. Sesi
temu bual ini telah mengambil masa lebih kurang 10 jam dan melibatkan
pegawai berikut:
i. YAS Dato’ Mohammad Hamdan bin Haji Wahid, Ketua Pengarah JBPM;
ii. YS Dato’ Abdul Wahab bin Mat Yasin, Pengarah Bahagian Operasi
Kebombaan dan Penyelamat;
iii. Tuan Nordin bin Pauzi, Pengarah JBPM Kuala Lumpur;
iv. Tuan Abdul Razak bin Muda, Pengarah Bahagian Latihan; dan
v. Tuan Syufa’at bin Kamaron, Bahagian Operasi Kebombaan dan
Penyelamat.
6
Book_LJKS_Pruf 6.indb 6 28/02/2019 3:46 PM
5.2.10 Sesi Temu Bual Saksi-Saksi Lain
Jawatankuasa turut memanggil seorang penduduk tempatan yang merupakan
saksi semasa insiden tersebut berlaku iaitu Encik Khairul Anuar bin Mohd
Salleh. Sesi bersama beliau mengambil masa lebih kurang 1 jam 20 minit.
Jawatankuasa juga memanggil saksi-saksi lain yang terlibat semasa operasi
menyelamat iaitu Cik Efi Cassey Kristus dan Encik Mohamad Bukhari bin Jusoh. Kedua-duanya merupakan Penolong Pegawai Perubatan dari Hospital
Putrajaya yang berada di lokasi semasa insiden dan membantu operasi
penyelamatan. Sesi temu bual ini mengambil masa lebih kurang 1 jam 43 minit.
5.2.11 Analisis Rakaman Video
Jawatankuasa juga telah membuat analisis ke atas rakaman video insiden
tersebut yang dimuat turun dari internet, video simulasi pencahayaan dan video
yang dikemukakan oleh salah seorang daripada saksi yang ditemu bual. Berikut
ialah senarai video yang dianalisis:
i. 10 rakaman video kejadian lemas anggota PPDA daripada saksi di tempat
kejadian dan media sosial;
ii. 3 video Youtube berkaitan dinamik hidrologi LHD;
iii. 1 rakaman video kejadian lemas mangsa pertandingan dragon boat di
China; dan
iv. 9 rakaman video sewaktu simulasi pencahayaan dan time and motion
analysis.
i. YBhg. Dato’ Ir. Hj. Nor Hisham bin Mohd Ghazali, Bahagian Pengurusan
Sumber Air dan Hidrologi, JPS;
ii. Encik Aizuddin bin Anuar, JPS Negeri Selangor;
iii. Encik Mohd Afzaihelmi Mohd Ariff, Pusat Kajian Kualiti Air dan Alam
Sekitar, NAHRIM;
iv. Encik Zureimi bin Sulaiman, Bahagian Pembangunan Aplikasi Remote
Sensing, ARSM;
v. Encik Ahmad Zaki bin Mohamad Saad, Pusat Operasi Cuaca dan Geofizik Nasional, MET; dan
vi. Dr. Mazuki bin Mohd Yasim, Pakar Swiftwater Rescue.
Jadual sesi temu bual dan taklimat kepakaran adalah seperti di Lampiran 4.
7
Book_LJKS_Pruf 6.indb 7 28/02/2019 3:46 PM
6.1. Melalui perbandingan pelbagai rekod insiden tersebut seperti Laporan
Siasatan Dalaman JBPM, log panggilan kepada Pusat Gerakan Operasi
(PGO) Selangor, log BBP Cyberjaya, Laporan Eksekutif Pusat Pengurusan
Operasi (PPO) Putrajaya dan log pegawai paramedik Hospital Putrajaya,
Jawatankuasa bersetuju bahawa kronologi insiden adalah seperti di Rajah 6
dan Jadual 1 di bawah:
KRONOLOGI KEJADIAN
INSIDEN
Rajah 6: Kronologi Insiden
Rajah 7: Senario penyelamatan
Situasi
Lokasi A
Lokasi C
Lokasi D
Lokasi E
Lokasi B
Tempat Lead Line dan boya diturunkan ke dalam air.
Tempat mangsa lemas.
Tempat lampu limpah.
Tempat sepatutnya IC berada.
Tempat 5 anggota PPDA memasuki air; 2 anggota
PPDA memegang tali Tender Line; tempat mangsa
diberikan CPR.
Lokasi
8
Book_LJKS_Pruf 6.indb 8 28/02/2019 3:46 PM
Jadual 1: Kronologi Insiden Secara Terperinci
MASA
4.30 petang
5.22 petang
5.52 petang
6.31 petang
5.19 petang
-
5.21 petang
6.25 petang
6.33 petang
5.50 petang
Kejadian remaja bernama Mohd. Ilham Fahmi lemas di lokasi kejadian di LHD Taman Putra Perdana.
PB Faizal yang tidak bertugas mendapat panggilan daripada bapa mangsa. PB Faizal bersama-sama En. Khairul dan dua orang rakan mangsa lemas pergi ke lokasi kejadian dan masuk ke dalam air untuk mencari mayat mangsa tetapi tidak berjaya.
Sebuah FRT dengan empat anggota Bomba dan sebuah
kenderaan EMRS dengan dua anggota EMRS (Pasukan B)
berlepas dari BBP Cyberjaya ke lokasi kejadian.
Pasukan diketuai oleh PB Roslan bin Long. Pasukan ini
mengikuti aplikasi Waze tetapi tidak menjumpai lokasi kejadian.
Ketua Operasi telah menghubungi pemanggil asal (PB Faizal)
untuk membawa mereka ke lokasi kejadian.
Ketua Pasukan B membuat tinjauan lokasi dan berpendapat
keadaan air yang deras dan berbahaya untuk membenarkan
anggota-anggotanya memasuki badan air bagi tujuan membuat
operasi penyelamatan.
Pasukan B menggunakan grappling iron untuk mencari mangsa
lemas dan membuat tinjauan di permukaan air di sekitar lokasi
kejadian.
Anggota PPDA dari BBP Shah Alam yang diketuai oleh PBK II
Nik Mustafa bergerak ke lokasi dengan menaiki kenderaan utiliti
Nissan Urvan. Turut bersama ialah PB Adnan, PB Hifdzul, PB
Frizzal dan dua pegawai attachment gred KB29, PPgB Khairul
dan PPgB Akmal.
PBK II Nik Mustafa telah mendapat pandangan daripada
jirannya, Ketua Unit PPDA Selangor, PKPgB Juyana, berkenaan
pengalamannya mencari dua mangsa lemas di tempat yang
sama pada 20 Mei 2018 sebelum berlepas dari BBP Shah Alam.
PGO Selangor menerima panggilan melaporkan ada kes
lemas melalui 999. PGO terus melaporkan kes lemas tersebut
kepada BBP Cyberjaya. Pemanggil adalah PB Faizal yang tidak
bertugas pada hari tersebut.
Ketua Pasukan B menghubungi PGO Selangor untuk memohon
bantuan PPDA.
PB Rosli dari Pasukan B dihantar balik ke BBP Cyberjaya untuk
mendapatkan generator dan lampu mudah alih kerana anggota
PPDA dijangka menjalankan operasi hingga ke malam.
PGO Selangor menghubungi pusat kawalan Pelabuhan Klang
untuk bantuan tambahan anggota PPDA.
Pasukan B tiba di lokasi kejadian.
SITUASI/INSIDEN
9
Book_LJKS_Pruf 6.indb 9 28/02/2019 3:46 PM
MASA
6.50 petang
8.53 malam
9.15 malam
8.00 malam
8.58 malam
Anggota PPDA dari BBP Pelabuhan Klang yang terdiri daripada
PB Fatah, PB Yahya, PB Mazlan dan PB Izatul Akma berlepas
ke lokasi kejadian dengan menaiki lori HICOM.
Pasukan C tiba di lokasi kejadian. Taklimat ringkas dan
penyerahan tugas oleh Ketua Pasukan B, PB Roslan kepada
Ketua Pasukan C, PBK II Sharel telah dijalankan.
Lima anggota PPDA memasuki air dalam bentuk human chain
dari lokasi B dengan PB Fatah sebagai first man manakala
empat penyelamat yang lain berada di belakangnya ialah PB
Izatul Akma dan PB Mazlan diikuti oleh PB Hifdzul Malik dan PB
Adnan sebagai anggota kelima.
Pasukan C masuk bertugas di BBP Cyberjaya. Setelah bersiap
sedia, Pasukan C yang diketuai oleh PB Sharel bin Mohamed
bergerak dari BBP Cyberjaya menuju ke arah lokasi kejadian
dengan menaiki Hilux. Mereka membawa bersama generator
dan lampu limpah.
PPDA dari BBP Pelabuhan Klang (empat anggota) dan PPDA
BBP Shah Alam (empat anggota) yang diketuai oleh PBK II Nik
Mustafa Ketua Operasi sampai di lokasi kejadian.
PBK II Nik Mustafa terus mendapatkan maklumat berkenaan
operasi yang hendak dijalankan serta maklumat-maklumat lain
mengenai kawasan operasi.
Anggota-anggota PPDA diarah membuat persiapan untuk
melaksanakan operasi search and retrieval (SAR) secara surface
water rescue dengan menggunakan teknik sweeping. Mereka telah
memakai wetsuit dan booties serta jaket keselamatan (life jacket).
Ketua Operasi PPDA membuat tinjauan kawasan operasi
bersama-sama PBK II Shahrel dan telah mengukur kedalaman
air di empangan dari atas jambatan. Anggota PPDA membawa
peralatan lampu suluh, Lead Line, Tender Line dan boya (life
buoy) ke tebing untuk bersiap sedia turun ke dalam air (Lokasi B).
Pasukan C BPP Cyberjaya menurunkan generator dan lampu
limpah dan membawanya ke kawasan berdekatan dengan
jambatan. Beliau yakin bahawa walaupun keadaan air deras,
dengan pengalaman dan kemahiran yang ada pada anggota PPDA,
operasi surface water rescue adalah selamat untuk dijalankan.
PB Faizal membawa Lead Line dan boya ke atas jambatan
(Lokasi A). Beliau mengikat satu hujung Lead Line kepada tiang
besi jambatan dan hujung tali yang satu lagi kepada boya. Boya
dibaling ke dalam air untuk dihanyutkan ke tempat anggota
PPDA sedang menunggu di Lokasi B. Lead Line ini dipegang
oleh PB Faizal bersama-sama dengan PB Herman, PB Rahmat,
PB Alex dan PB Azlan yang berada di atas jambatan.
SITUASI/INSIDEN
10
Book_LJKS_Pruf 6.indb 10 28/02/2019 3:46 PM
MASA
9.21 malam
9.19 malam
PB Fatah telah memegang kepada pelampung (boya) yang ditarik
oleh anggota-anggota di atas jambatan untuk membantunya
bergerak ke hadapan mengatasi arus air. Badan PB Fatah dililit
kepada tender line sebagai tali keselamatan yang dipegang oleh
PB Yahya dan PB Frizzal sebagai anchorman. Mereka berdiri di
belakang di pergigian air tempat anggota-anggota memasuki air
di Lokasi B.
Melihatkan situasi ini, seorang lagi anggota PPDA (PB Yahya)
yang berperanan sebagai anchorman pertama bergerak turun
ke dalam badan air untuk membantu rakan-rakannya. Beliau
dilihat menghampiri kawasan putaran hidraulik dan cuba
menarik tender line. Walau bagaimanapun, beliau turut ditarik
ke dalam putaran hidraulik.
Anggota PPDA tunggal yang menjadi anchorman (PB Frizzal)
tidak terdaya menahan kekuatan tarikan putaran hidraulik dan
terlepas tender line. PB Faizal telah mengambil Throwbag Line
dan membalingnya dari atas jambatan ke arah tempat anggota
PPDA yang berada di dalam air. Kemudian beliau menyerahkan
tali itu kepada PBK II Sharel.
Apabila anggota-anggota PPDA melepasi boil line, tiba-tiba
PB Fatah disedut ke dalam putaran hidraulik. PB Izatul dan PB
Hifdzul yang berada di belakang PB Fatah cuba menariknya
tetapi kedua-dua orang penyelamat itu turut ditarik ke dalam
putaran hidraulik.
PB Mazlan dan PB Adnan yang menjadi penyelamat keempat
dan kelima juga cuba menyelamat rakan-rakan mereka tetapi
mereka turut ditarik ke dalam putaran hidraulik. Semua peristiwa
ini berlaku dalam masa yang singkat.
SITUASI/INSIDEN
Situasi
Lokasi A
Lokasi C
Lokasi D
Lokasi E
Lokasi B
Tempat Lead Line dan boya diturunkan ke dalam air.
Tempat mangsa lemas.
Tempat lampu limpah.
Tempat sepatutnya IC berada.
Tempat 5 anggota PPDA memasuki air; 2 anggota
PPDA memegang tali Tender Line; tempat mangsa
diberikan CPR.
Lokasi
11
Book_LJKS_Pruf 6.indb 11 28/02/2019 3:46 PM
MASA
PBK II Sharel meniti tembok untuk cuba menarik keluar mangsa-
mangsa tetapi tidak berjaya. Beliau bergerak balik ke jambatan
dan bersama-sama PB Azlan membawa lead line dan throwbag
line ke arah tempat anggota PPDA masuk ke dalam air (lokasi
B).
SITUASI/INSIDEN
9.25 malam
9.45 malam
9.26 malam
11.12 malam
Kedua-dua tali ditarik dari kawasan berdekatan lokasi B. Seorang
anggota PPDA (PB Adnan) telah terkeluar dari putaran hidraulik
dan dihanyutkan oleh arus air. PB Frizzal dan PB Faizal menarik
PB Adnan ke tebing. CPR terus diberi oleh anggota-anggota
lain yang menunggu di tebing.
Semua enam anggota PPDA telah disahkan meninggal dunia
oleh pegawai perubatan dari Hospital Putrajaya.
Lima anggota PPDA tiba-tiba terkeluar dari putaran hidraulik
dan ditarik oleh anggota penyelamat ke arah lokasi B. PBK
II Nik Mustafa, PB Faizal dan PB Frizzal turun ke air untuk
menarik kesemua lima orang itu ke tepi. CPR terus dilakukan
oleh pegawai EMRS, pegawai perubatan Hospital Putrajaya
dan anggota APM. PB Faizal dan PBK II Nik Mustafa memotong
tali yang tersimpul pada kaki mangsa yang ditarik keluar
daripada air dengan menggunakan parang yang diambil dari
FRT Cyberjaya.
Jenazah kesemua enam anggota PPDA dihantar ke Hospital
Serdang dengan kenderaan JBPM dari BBP Pelabuhan Klang
untuk dibedah siasat.
12
Book_LJKS_Pruf 6.indb 12 28/02/2019 3:46 PM
6.2. Kronologi peristiwa-peristiwa yang berlaku boleh dipaparkan dalam bentuk
infografik seperti di Lampiran 5 manakala gambar sorotan kejadian pula
adalah seperti berikut:
Rajah 8: Lima Anggota PPDA Memasuki Air
Rajah 9: Lima Anggota PPDA telah
Melepasi Boil Line
Rajah 10: Saat Cemas Kelima-lima Anggota
PPDA ditarik Putaran Hidraulik
Rajah 12: Kumpulan Paramedik Hospital
Putrajaya, EMRS dan APM
Memberi Bantuan CPR
Rajah 11: Percubaan Anggota Keenam
PPDA Memberikan Bantuan
13
Book_LJKS_Pruf 6.indb 13 28/02/2019 3:46 PM
7.1. Berdasarkan kronologi di atas, Jawatankuasa telah melaksanakan siasatan
yang terperinci dengan menggunakan kaedah dan strategi yang dinyatakan
di atas. Bagi mengenal pasti punca sebenar insiden, bahagian ini akan
menganalisis dapatan hasil dari siasatan berdasarkan model Modified RAMS yang memperincikan lima faktor utama insiden iaitu: (i) persekitaran
(environment), (ii) manusia (human), (iii) peralatan (equipment), (iv) polisi/
prosedur (policy/procedure), dan (v) faktor-faktor lain (others).
7.1.1 Faktor Persekitaran
Model Modified RAMS menegaskan bahawa persekitaran adalah antara faktor
utama yang menjadi penyebab berlakunya sesuatu insiden kemalangan.
Proses lawatan, kajian, siasatan dan pemerhatian yang dilaksanakan oleh
Jawatankuasa mendapati penemuan seperti berikut:
i. Latar Belakang Lokasi Insiden
Lombong Taman Putra Perdana adalah tasik takungan air yang luas, iaitu
466.14 ekar ataupun 1.9 km2 dengan perimeter sepanjang 5.82 km (Sumber:
Jabatan Pengairan dan Saliran (JPS)). Lombong ini menjadi kawasan tumpuan
orang awam untuk rekreasi dan memancing kerana persekitarannya yang
cantik. Persekitaran yang tidak berpagar dan tiada papan tanda amaran juga
menyebabkan orang ramai bebas untuk keluar masuk dan melakukan aktiviti
di lokasi tersebut.
ANALISIS DAN PENEMUAN
SIASATAN
Rajah 13: Permandangan Lombong dan LHD Taman Putra Perdana
Sumber: Berita Harian, Jumaat, 5 Oktober 2018
14
Book_LJKS_Pruf 6.indb 14 28/02/2019 3:46 PM
ii. Kawal Selia Lokasi Insiden
Kawal seliaan tadahan air seperti Lombong Taman Putra Perdana, Puchong,
Selangor dan kawasan sekitarnya adalah di bawah tanggungjawab bersama
LUAS dan JPS.
a. LUAS ialah sebuah agensi pengurusan sumber air Negeri Selangor. Di
bawah Enakmen Lembaga Urus Air Selangor 1999, LUAS dilengkapi dengan
peruntukan perundangan dan penguatkuasaan untuk melaksanakan
tanggungjawab serta fungsinya dengan berkesan.
b. Fungsi-fungsi utama LUAS berdasarkan Enakmen tersebut ialah:-
Menyelaras perhubungan dan kerjasama pelbagai agensi dalam negeri;
Menerima pakai dan melaksanakan dasar-dasar, pelan dan projek
kerajaan;
Menjaga kepentingan negeri dalam hal ehwal sumber air;
Pengawalseliaan perlesenan tentang sebarang kegiatan dan aktiviti
yang berkaitan dengan sumber air; dan
Pengawalseliaan melalui penguatkuasaan.
c. Selain LUAS, JPS Selangor juga merupakan entiti yang bertanggungjawab
dalam sistem persaliran air termasuk Lombong Taman Putra Perdana,
Puchong, Selangor ini. Antara fungsi JPS ialah bertanggungjawab dalam
pengurusan sungai, pantai, banjir serta sumber air dan hidrologi.
d. Berkenaan dengan fungsi JPS dalam pengurusan Sumber Air dan Hidrologi
ialah seperti berikut:
Memastikan sistem saliran jabatan sentiasa berfungsi dengan berkesan;
Menyiasat sebarang masalah yang berkaitan dengan sistem saliran
dalam tempoh 72 jam dan mengambil tindakan susulan sewajarnya;
Mengambil tindakan pembaikan kecemasan kepada kemudahan-
kemudahan penting sekurang-kurangnya dalam tempoh 48 jam apabila
berlaku kerosakan.
e. Berdasarkan fungsi-fungsi LUAS dan JPS yang dapat dilihat di atas
LUAS merupakan entiti yang mempunyai kuasa dan tanggungjawab ke
atas badan air mengikut Enakmen LUAS dan JPS bertanggungjawab ke
atas struktur kejuruteraan air di badan air seperti Lombong Taman Putra
Perdana, Puchong, Selangor ini.
f. Jawatankuasa mendapati sebelum insiden tersebut berlaku, kawasan LHD
tersebut tidak diselenggara dengan baik kerana kawasan sekelilingnya
dipenuhi dengan semak samun dan belukar. Kawasan Lombong Taman
Putra Perdana ini juga tidak mempunyai papan tanda amaran yang
menerangkan tentang bahaya risiko LHD dan tidak dipagar. Di luar musim
hujan, paras air LHD ini adalah amat cetek, dan kuantiti air yang melimpah
dari permukaan empangan adalah amat sedikit. Kebiasaannya, terdapat
orang awam yang mandi di empangan tanpa sebarang masalah lalu
memberi tanggapan bahawa kawasan ini tidak berbahaya.
g. Jawatankuasa percaya kelonggaran kawalan dan pengurusan di kawasan
tersebut mendorong terjadinya insiden remaja lemas pada petang tersebut.
15
Book_LJKS_Pruf 6.indb 15 28/02/2019 3:46 PM
Rajah 14: Keadaan LHD Semasa Air Sederhana Tinggi
Rajah 15: Keadaan LHD Semasa Air Cetek
iii. Low Head Dam
Risiko LHD kurang difahami oleh
orang ramai di Malaysia dan juga di
seluruh dunia. Ini kerana kawasan
LHD kelihatan tenang, tidak
berbahaya dan menarik. Tambahan
pula, tidak banyak literatur yang
ditulis mengenai risiko LHD.
Namun, dapatan kajian yang
dilaksanakan di Amerika Syarikat
mendapati bahawa dari tahun
1960 – Ogos 2016, sebanyak 377
kes mati lemas telah direkodkan
di kawasan LHD hingga ada pihak
yang menggelarkannya sebagai
drowning machine (Robinson, M,
2014).
Sumber: Berita Harian
Jawatankuasa juga mendapati insiden lemas tersebut bukanlah kes yang
pertama berlaku di sekitar kawasan tersebut malah sudah terdapat empat
kes lemas yang menyebabkan lima kematian orang awam (tahun 2012
sehingga Mei 2018) di sekitar kawasan lombong tersebut.
h. Jawatankuasa mencadangkan agar LUAS, JPS dan juga entiti-entiti
lain yang bertanggungjawab dapat segera melaksanakan tindakan
penyelarasan tentang kawal selia kawasan lombong Taman Putra Perdana
dan lokasi-lokasi lain agar insiden sebegini tidak berulang lagi.
16
Book_LJKS_Pruf 6.indb 16 28/02/2019 3:46 PM
Rajah 16: Taburan Kematian di LHD di Amerika Syarikat
"....most civil engineers are unaware that low-head
dams can present a danger to the general public. A
review of the civil engineering literature on the topic
finds very little written about the safety concerns of low-head dams".
Robinson, M. (2014), Dangerous Dams. Civil + Structural Engineering Magazine: http:/csengineermag.com/article/dangerous-dams
Robinson, M. (2014)
LHD adalah empangan yang tidak melebihi 15 kaki ketinggiannya. Antara
fungsi LHD ialah sebagai kawasan takungan air dan tebatan banjir. Sekiranya
hujan lebat dan paras air naik, muka/head empangan akan membebaskan
lebihan air yang bertakung dalam empangan tersebut.
Berdasarkan struktur kejuruteraan, bahagian limpahan LHD direka untuk
membentuk putaran hidraulik bagi menyerap tenaga air yang turun dari
bahagian atas LHD. Ini khusus untuk mengelakkan hakisan dasar dan tebing
sungai. Putaran hidraulik ini terhasil melalui binaan konkrit khusus ataupun
menggunakan bongkah batu berukuran 1 meter yang dinamakan armour rocks
seperti LHD di Lombong Putra Perdana seperti Rajah 17.
377 KEM ATIAN - USA
State Distribution Of 377 Low-head Dam F atalities : 1960s - Aug 2016
(includes 2 in w as h.DC)
377 Deaths - USA
17
Book_LJKS_Pruf 6.indb 17 28/02/2019 3:46 PM
Rajah 17: Lukisan Skematik LHD (Pandangan Sisi)
Sumber: JPS Malaysia
18
Book_LJKS_Pruf 6.indb 18 28/02/2019 3:46 PM
Reka bentuk kejuruteraan yang khusus ini akan menyebabkan sebarang objek
yang berada dalam hidraulik itu akan diputar (disedut ke atas dan ke bawah)
berulang kali tanpa berupaya keluar dari kawasan tersebut. Morfologi putaran
hidraulik di kawasan LHD diperincikan dengan lebih lanjut melalui rajah berikut:
Rajah 18: Lukisan Skematik LHD (Pandangan Atas)
Rajah 19: Morfologi Low Head Dam
Sumber: JPS Malaysia
7.1.2 Fenomena Paras Air di LHD
Risiko di LHD adalah sentiasa bersifat dinamik dan dipengaruhi oleh isi padu
air. Jika isi padu air rendah, risiko di LHD adalah rendah. Manakala jika paras
air tinggi maka risikonya juga meningkat tinggi. Berdasarkan rujukan, terdapat
empat tahap risiko yang boleh berlaku di LHD iaitu: (i) isi padu air rendah, (ii)
isi padu air sederhana, (iii) isi padu air tinggi, dan (iv) isi padu air sangat tinggi
(banjir). Rajah 18-21 menerangkan tentang keempat-empat senario dan risiko
bahaya LHD pada setiap fasa tersebut.
19
Book_LJKS_Pruf 6.indb 19 28/02/2019 3:46 PM
Senario A, isi padu aliran air adalah kecil dan paras air di bahagian hiliran
adalah rendah. Hydraulic jump yang terbentuk adalah tidak berbahaya.
Dalam Senario B, kadar isi padu air adalah sederhana dan paras air di
bahagian hiliran air telah meningkat. Hydraulic jump semakin meningkat dan
kesan putaran hidraulik/hidraulik mula wujud di bahagian bawah LHD. Walau
bagaimanapun, keadaan ini kurang berbahaya kepada mereka yang mahir
berenang.
Dalam Senario C, kadar aliran air adalah deras dan isi padu air adalah besar.
Paras air di bahagian hiliran turut meningkat. Hydraulic jump menyebabkan
pusaran yang ganas dan sangat berbahaya. Putaran hidraulik yang kuat
terhasil dan back wash akan menyedut kembali sebarang objek yang berada
di kawasan boil line.
Hydraulic Jump
Senario B
Air intrainment
The “Hydraulic” Senario C
Stand waves
Senario D
Rajah 21: Hydraulic Jump dalam Senario B
Rajah 22: Hydraulic Jump dalam Senario C
Rajah 23: Hydraulic Jump dalam Senario D
Hydraulic Jump
Senario A
Rajah 20: Hydraulic Jump dalam Senario A
20
Book_LJKS_Pruf 6.indb 20 28/02/2019 3:46 PM
b. Laporan pihak MET kepada Jawatankuasa mendapati bahawa hujan lebat
ini telah mengakibatkan peningkatan isi padu dan paras air yang tinggi di
LHD tersebut. Paras air yang tinggi ini dibuktikan melalui gambar LHD yang
diambil sejurus selepas kejadian. Kesemua armour rock tidak kelihatan
pada malam kejadian (Rajah 24) berbanding keadaan paras air ketika
rendah.
Stesen Air Itam PuchongStesen Rakaman Meteorologi
Stesen Ladang Bukit CheedingStesen Rakaman Meteorologi
2Oktober
2018
67mm
84mm
Dalam senario D, apabila paras air di bahagian hiliran sudah tinggi dan separas
dengan ketinggian empangan, hidraulik dan backwash tidak lagi terbentuk.
LHD tidak lagi memerangkap sebaliknya mengalirkan sebarang objek yang
melaluinya dengan deras.
Jadual 2: Jumlah Presiptasi Mengikut Stesen Rakaman Meteorologi
Rajah 24: Keadaan LHD Pada Hari Insiden Rajah 25: Keadaan LHD Semasa Air Rendah
7.1.3 Analisis LHD pada hari kejadian
a. Semakan data daripada MET, ARSM dan temu bual mendapati bahawa
sewaktu kejadian, negara sedang mengalami musim peralihan monsun
yang menyaksikan taburan hujan yang tinggi. Menurut bacaan stesen MET
yang berhampiran iaitu di Stesen Air Itam Puchong dan Stesen Ladang
Bukit Cheeding, hujan lebat yang turun di kawasan tadahan Lombong
Taman Putra Perdana pada 2 Oktober ialah antara 67mm hingga 84mm.
c. Dapatan ini disokong dengan kenyataan temu bual bersama anggota
dan saksi yang majoritinya menyatakan bahawa paras air adalah tinggi
pada waktu kejadian. Ini dibuktikan dengan lakaran rajah saksi yang
membuktikan tiada batu armour yang kelihatan pada malam tersebut.
21
Book_LJKS_Pruf 6.indb 21 28/02/2019 3:46 PM
d. Berdasarkan maklumat di atas, Jawatankuasa berpendapat situasi putaran
hidraulik dalam senario C telah terbentuk pada malam kejadian, sekaligus
menghasilkan putaran hidraulik yang besar, kuat dan berbahaya.
e. Adalah dipercayai bahawa faktor putaran hidraulik inilah yang telah
memerangkap dan mengakibatkan keenam-enam anggota tersebut lemas.
7.1.4 Lokasi Melakukan CPR
a. Terdapat pelbagai pandangan bahawa lokasi pasukan bantuan melakukan
CPR (lokasi B) adalah tidak sesuai kerana bentuk muka buminya yang
tidak rata dan berbatu. Senario ini boleh menjadikan proses CPR tidak
berkesan dan mungkin mencederakan mangsa.
b. Petugas Hospital Putrajaya dan pasukan EMRS berpendapat bahawa lokasi
tersebut adalah sesuai. Ini kerana kelima-lima mangsa terbelit dengan tali
antara satu sama lain. Adalah amat sukar untuk mengangkat kelima-lima
mangsa sekaligus. Tambahan pula, lokasi tersebut bercerun tinggi, berbatu
dan dipenuhi belukar. Keadaan muka bumi sebegini menyukarkan pasukan
penyelamat untuk mengangkat mangsa ke lokasi yang rata.
c. CPR haruslah dilakukan dengan segera dan sebarang kelewatan akan
mengakibatkan risiko kehilangan nyawa. Sehubungan itu, Jawatankuasa
berpuas hati dengan rasional pasukan bantuan untuk melaksanakan CPR
di lokasi B.
7.2 FAKTOR MANUSIA
Jawatankuasa telah melaksanakan siasatan, temu bual, pemantauan dan semakan
terhadap pelbagai elemen yang berkait rapat dengan faktor manusia dan menemui
perkara-perkara berikut:
i. FaktorBiofizikaldanKesihatan
Jawatankuasa telah meneliti rekod peribadi dan kesihatan kesemua mangsa dan
memperolehi dapatan seperti berikut:
a. Faktor Biofizikal
Jawatankuasa mendapati kesemua mangsa berumur di antara 24 dan 34
tahun dan mempunyai fizikal yang baik. Kesemua mangsa mempunyai BMI kurang daripada 30. Rekod IPPT terkini kesemua mangsa adalah
memuaskan dan penerangan lanjut seperti di bawah sub-seksyen Faktor
Kompetensi. IPPT ialah ujian yang mengukur keupayaan kecergasan fizikal yang wajib dijalani oleh semua anggota bomba.
b. Faktor Kesihatan
Jawatankuasa mendapati kesemua mangsa telah menjalani pemeriksaan
perubatan tahunan bagi anggota penyelam yang telah dilakukan oleh
pegawai perubatan selam dari Hospital Angkatan Tentera, Lumut.
22
Book_LJKS_Pruf 6.indb 22 28/02/2019 3:46 PM
Pemeriksaan perubatan selam meliputi pemeriksaan fizikal, pemeriksaan gigi, pemeriksaan x-ray dan makmal, ECG, spirometri dan audiometri. Aspek
kesihatan mental dan psikologi juga diambil kira semasa konsultasi oleh
pegawai perubatan selam. Pemeriksaan tersebut mengesahkan kesemua
mereka tidak menghidap apa-apa masalah kesihatan dan didapati layak
untuk menyelam.
Kesemua mangsa juga tidak mengalami sebarang masalah kesihatan pada
hari kejadian. Mereka juga tidak terlibat dalam tugas operasi lain pada hari
kejadian atau hari sebelumnya yang boleh menyebabkan tekanan (stress)
atau mengurangkan tahap kecergasan mereka. Berdasarkan siasatan
dan semakan dokumen yang dilaksanakan, Jawatankuasa berpuas hati
dengan tahap kecergasan dan kesihatan kesemua lapan anggota PPDA.
ii. Kompetensi Anggota Pasukan Penyelamat
Jawatankuasa mendapati bahawa JBPM mempunyai dasar yang ketat berhubung
pemilihan dan kelayakan anggota, lebih-lebih lagi bagi pegawai yang akan
menganggotai PPDA. Setiap anggota Bomba perlu menjalani latihan asas kebombaan
selama 18 minggu di lima buah akademi Bomba iaitu di Kuala Kubu Baharu, Wakaf
Tapai, Tronoh, Kuching dan Kota Kinabalu. Di sini mereka akan didedahkan dengan
latihan seperti:
a. Teknik Memadam Pelbagai Kebakaran;
b. Teknik Menyelamat seperti kemalangan jalan raya, bangunan runtuh, asas
bahan kimia berbahaya, asas menyelamat di air dan lain-lain;
c. Pencegahan dan Keselamatan Kebakaran; dan
d. Asas Emergency Medical and Rescue Services (EMRS).
Setelah melepasi tapisan di atas, pegawai perlu menghadiri dan lulus kursus
mandatori Public Safety Diver (PSD) selama sebulan yang dikendalikan oleh
Terengganu Safety Training Centre (TSTC). TSTC dipilih kerana ia merupakan satu-
satunya institusi latihan yang diiktiraf oleh International Technical Diving Agency
(ITDA) di negara ini. Modul yang dipelajari oleh pegawai di dalam Kursus PSD
adalah seperti di Jadual 3.
23
Book_LJKS_Pruf 6.indb 23 28/02/2019 3:46 PM
Jadual 3: Senarai Modul Dalam Kursus Public Safety Diver (PSD)
Bil. Perkara
1. Sub-Aquatic Fitness and Chamber Orientation Presentation
2. Health Assessment and Fit to Dive Assesment
3. Assembly and Disassembly of SCUBA Unit Practice
4. SCUBA Diving Skills Introduction, Skills, I, II & III
5. Chamber Dive
6 Seamanship
7. Diving First Aid
8. Under Water Hazard
9. Open Water Skills – Compass Swim/Rescue Carry
10. USN Air Decompression Tables
11. Communication
12. FFM Introduction/Rescue- Net Roll
13. Diving Physics
14. Diving Physiology
15. FFM Hardwire Comms Introduction
16. FFM LLDS/ Comms Diving/Rescue Pulley & Net Roll
17. Under Mission – Search Technique Overview
18. Mission Preparation – Documentation Forms
19. Under Water Mapping and Depth Sounding
20. Circular and Sweep Search Pattern – Float Line
21. Modified Jack Stay
22. Lift Bag Skills
23. Underwater Swim & Underwater Problem Solving
24. Self Rescue
25. CIDB Safety Induction
26. Open Water Rescue, Search & Recovery Mission
27. Final Theory Exam Review/Retake
Sumber: JBPM
24
Book_LJKS_Pruf 6.indb 24 28/02/2019 3:46 PM
Rekod lapan orang anggota PPDA yang terlibat dalam insiden ini mendapati maklumat
seperti berikut:
Jadual 4: Maklumat Berkaitan Kompetensi Anggota-anggota PPDA
Bil. Nama Pegawai
Kursus
Selam
TSTC
Rekod
Latihan
(Jam)
Pengalaman
Menghadiri
Operasi
(Kes)
Kelayakan
1.PB Mohamad Fatah bin
Hashim29/02/2012 57.5 1
Public
Safety
Diver
(ITDA)
2.PB IzatulAkma bin Wan
Ibrahim26/7/2016 575.25 -
3.PB Mazlan bin Omar
Baki22/10/2015 57.5 1
4.PB Hifdzul Malik bin
Shaari22/10/2015 394.99 6
5. PB Adnan bin Othman 29/2/2012 433.4 3
6 PB Yahya bin Ali 20/2/2017 80/83 -
7.PB Mohd Frizzal bin
Juhai22/10/2015 140.09 7
8.
PBK II Nik Mustafa bin
Nik Hussein 6/5/2007 140.9 16
Assistant
Instructor
(NAUI)
Anggota yang diserap ke Unit PPDA, layak dibayar elaun menyelam sebanyak
RM100.00 sebulan. Untuk mengekalkan kecekapan pasukan ini, setiap anggota
diwajibkan menjalani latihan secara berterusan (minimum 10 jam sebulan) dalam
aktiviti menyelamat di air dan menyelam. Setiap aktiviti yang berkaitan perlu direkodkan
di dalam buku log peribadi. Semakan terhadap buku log pegawai terlibat mendapati
penemuan berikut:
a. Semua anggota melaksanakan latihan penyelamatan di air dan menyelam
sebagaimana yang ditetapkan oleh Jabatan;
b. Pegawai yang berpengalaman telah menyertai PPDA selama 11 tahun dan pegawai
muda selama 1 tahun pengalaman; dan
c. Tidak semua pegawai menyelenggara buku lognya dengan baik.
Mereka juga dikehendaki menjalani pemeriksaan kesihatan mental dan fizikal setiap tahun di Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik, Pangkalan Tentera Laut DiRaja
Malaysia, Lumut. Di antara 8 orang yang terlibat, lima daripadanya telah menjalani
pemeriksaan kesihatan pada bulan Julai 2018 dan tiga lagi dijangka akan menjalani
pemeriksaan pada bulan Disember 2018. Ringkasan rekod perkhidmatan dan tahap
fizikal pegawai-pegawai berkenaan adalah seperti Jadual 5.
25
Book_LJKS_Pruf 6.indb 25 28/02/2019 3:46 PM
Jadual 5: Maklumat Berkaitan Kompetensi dan Keadaan Fizikal Anggota-anggota PPDA
Bil. Nama Pegawai Umur
Tempoh
Perkhidmatan
(Tahun)
Tinggi
(cm)
Berat
(kg)BMI IPPT
1.PB Mohamad
Fatah bin Hashim34 13 175 76 24.8 14
2.PB IzatulAkma
bin Wan Ibrahim32 11 167 69 24.7 17
3.PB Mazlan bin
Omar Baki25 6 160 63 24.6 19
4.PB Hifdzul Malik
bin Shaari25 6 162 68 25.9 17
5.PB Adnan bin
Othman33 11 172 82 27.7 14
6 PB Yahya bin Ali 24 4 170 70 24.2 16
7.PB Mohd Frizzal
bin Juhai27 7 165 66 24.2 21
8.
PBK II Nik
Mustafa bin Nik
Hussein
56 31 165 70 25.72 1
(Catatan: Ujian IPPT atau individual physical proficiency test ialah ujian kecergasan
semua pegawai Bomba yang ditetapkan oleh JBPM)
IC (PBK II Nik Mustafa) telah berkhidmat di dalam JBPM selama 31 tahun dan
mempunyai pengalaman selama 11 tahun sebagai penyelam. Beliau telah diiktiraf
sebagai Assistant Instructor oleh National Association of Underwater Instructors
(NAUI) dan telah melaksanakan 16 operasi menyelamat di air.
Secara keseluruhannya, Jawatankuasa berpuas hati dengan tahap kompetensi
kesemua lapan anggota PPDA berkenaan. Namun Jawatankuasa juga mendapati
bahawa kebanyakan latihan yang dilakukan oleh anggota PPDA lebih tertumpu kepada
latihan menyelam tetapi kurang penekanan kepada aspek latihan penyelamatan di air
deras.
iii. Nilai Setiakawan Anggota Penyelamat
Jawatankuasa mendapati anggota PPDA mempunyai nilai setiakawan yang unik
kepada pasukan ini dan mungkin mempengaruhi tindakan mereka semasa insiden.
Analisis video mendapati kehilangan nyawa enam anggota PPDA secara serentak
dalam insiden ini antara lain berpunca apabila empat anggota lain cuba menyelamatkan
anggota pertama yang ditarik masuk ke putaran hidraulik, menyebabkan kelima-limanya
terperangkap. Melihat rakan-rakannya sedang bergelutan, PB Yahya yang berperanan
sebagai anchorman meninggalkan posisinya turun ke dalam air untuk membantu
rakan-rakannya. Beliau turut melepasi boil line dan telah terkorban bersama-sama
dengan rakan-rakannya.
26
Book_LJKS_Pruf 6.indb 26 28/02/2019 3:46 PM
iv. Tekanan/Rayuan Keluarga Mangsa Lemas
Siasatan mendapati bahawa tekanan keluarga dan masyarakat juga merupakan salah
satu faktor yang mungkin mempengaruhi IC membuat keputusan menjalankan operasi
pada waktu tersebut. Berdasarkan keterangan IC, ibu mangsa telah berjumpa dengan
beliau dan memaklumkan telah menunggu sejak petang di tempat kejadian. Namun
mangsa belum ditemui. Gesaan keluarga mangsa sedikit sebanyak memberi tekanan
kepada anggota PPDA untuk melaksanakan operasi.
Jawatankuasa mencadangkan agar pada masa hadapan, pihak JBPM dapat
memberikan kefahaman kepada keluarga mangsa tentang risiko dan pelan
penyelamatan yang ingin dilaksanakan untuk meredakan gesaan mereka.
v. Kehadiran Orang Awam
Siasatan mendapati bahawa hampir 100 orang awam dilaporkan telah berkumpul di
kawasan insiden. Kehadiran orang awam yang ramai boleh menganggu operasi yang
sedang berjalan. Kehadiran mereka menyukarkan pergerakan anggota penyelamat
sehingga mengakibatkan keadaan yang panik dan bising serta mungkin menghalang
proses pencahayaan.
Jawatankuasa mencadangkan agar di masa hadapan, kehadiran orang awam di
kawasan operasi haruslah dikawal. Kaedah ini boleh dilaksanakan melalui taklimat
penyelarasan antara agensi sebelum operasi menyelamat dijalankan.
vi. Penglibatan Orang Awam
Jawatankuasa mendapati bahawa tiada bukti kukuh terdapat orang awam yang terlibat
dalam insiden tersebut, sebagaimana yang dinyatakan oleh pihak akhbar atau orang
awam. Telahan ini mungkin wujud kerana keterlibatan PB Faizal yang off duty dan tidak
memakai pakaian seragam Bomba semasa insiden itu. PB Faizal bertindak membantu
operasi di atas rasa tanggungjawab. Tambahan pula mangsa lemas tersebut adalah
anak jiran beliau.
7.3 PERALATAN DAN KELENGKAPAN
Jawatankuasa telah membuat semakan dan penilaian terhadap peralatan dan
kelengkapan yang digunakan oleh anggota PPDA semasa operasi tersebut. Antara
peralatan yang disemak dan diuji ialah PPE yang terdiri daripada PFD, booties dan
wetsuit, lampu suluh, lampu limpah, generator, throwbag line, tender line dan lead
line serta pelampung (boya). Selain itu, Jawatankuasa juga mengadakan simulasi
pencahayaan dan analisis time and motion di lokasi kejadian.
27
Book_LJKS_Pruf 6.indb 27 28/02/2019 3:46 PM
Jadual 6: Komen Jawatankuasa Berkenaan Peralatan dan Kelengkapan PPDA
Peralatan/Kelengkapan Ulasan
Jaket Keselamatan
(Personal Flotation
Device)
PFD yang dibekalkan adalah sesuai untuk tujuan operasi
SAR. Walau bagaimanapun, 3 daripada 6 PFD tidak
mempunyai Scoth Strap manakala 2 PFD tidak mempunyai
Scoth Strap Buckle.
WiselPFD bagi PB Adnan tidak mempunyai wisel. Model wisel
boleh ditambah baik.
BootiesSesuai dan boleh digunakan. Model booties boleh ditambah
baik.
Lead Line Sesuai
Tender LineMemadai dan boleh ditambah baik. Tali ini mestilah boleh
terapung di permukaan air.
Throwbag LineModel throwbag line yang digunakan lebih sesuai untuk
penyelamatan di kawasan berbukit.
Pelampung (Boya) Sesuai dan boleh terapung.
Wetsuit Sesuai.
Generator Berfungsi.
Lampu LimpahUjian simulasi yang dijalankan pada 5 Disember 2018
adalah memuaskan.
Lampu SuluhSesuai dan boleh diguna pakai untuk operasi pada waktu
malam.
Butiran lengkap ujian peralatan adalah seperti di Lampiran 5 dan komen Jawatankuasa
berkenaan peralatan kelengkapan PPDA seperti di Lampiran 6.
Jawatankuasa bersetuju bahawa penggunaan peralatan keselamatan semasa
insiden tersebut adalah bersesuaian berdasarkan keperluan teknik penyelamatan
di permukaaan air. Walaupun peralatan dan kelengkapan yang dibekalkan boleh
digunakan bagi tujuan penyelamatan di dalam air, amalan penyelenggaraan secara
berkala dan cara pemakaian/penggunaan yang sempurna hendaklah diamalkan.
7.4 PROSEDUR DAN PROSES OPERASI
i. Standard Operating Procedures (SOP)
Jawatankuasa mendapati JBPM mempunyai dua SOP utama iaitu:
a. SOP No. 6.2: Pasukan Penyelam, terbitan 2007; dan
b. SOP No. 2.4: Mencari dan Menyelamat di Permukaan Air, terbitan 2012.
Jawatankuasa telah menyemak kedua-dua SOP ini dan membuat perbandingan
dengan SOP dari Pocono Search and Rescue SOP for Swiftwater and Flood Evacuation
28
Book_LJKS_Pruf 6.indb 28 28/02/2019 3:46 PM
No. 202.01, 2005 dan mendapati SOP yang dikeluarkan oleh JBPM adalah menepati
standard di peringkat antarabangsa.
Bagaimanapun SOP No. 2.4 hanyalah berfokuskan terhadap aktiviti penyelamatan di
permukaan air sahaja. Bagi aktiviti penyelamatan di air yang khusus seperti arus deras,
Jawatankuasa mencadangkan agar SOP No. 2.4 ini dibaca bersama dengan buku
Panduan Asas Penyelamatan Air Deras, terbitan Akademi Bomba dan Penyelamat
Malaysia.
Jawatankuasa juga mencadangkan agar JBPM melaksanakan semakan berkala
terhadap dokumen SOP dan garis panduan sedia ada. Sekiranya perlu, SOP atau garis
panduan yang baharu perlu disediakan untuk aktiviti penyelamatan di air yang berisiko
tinggi seperti LHD, kolam air panas, air yang tercemar dan sebagainya. Melalui sesi
soal siasat yang dijalankan terhadap pasukan yang bertugas pada masa kejadian,
Jawatankuasa mendapati pasukan penyelamat mematuhi SOP yang dikeluarkan oleh
JBPM dan telah membuat penilaian risiko yang diperlukan.
ii. Garis Panduan dan Panduan Asas
Siasatan mendapati bahawa JBPM mempunyai pelbagai dokumen yang lengkap
berkaitan aktiviti kebombaan dan penyelamatan. Bagi tujuan panduan penyelamatan
dan keselamatan di air, Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia telah menerbitkan
dua buah buku garis panduan iaitu:
a. Panduan Asas Penyelamatan di Arus Deras, terbitan 2010; dan
b. Garis Panduan Mencari Mangsa Lemas di Air, terbitan 2016.
Kedua-dua buah buku ini telah menjadi rujukan utama anggota PPDA dan diaplikasikan
semasa latihan. Buku-buku ini memberi penjelasan yang terperinci tentang bahaya
Rajah 26: Buku-Buku Garis Panduan Penyelamatan Dalam Air JBPM
29
Book_LJKS_Pruf 6.indb 29 28/02/2019 3:46 PM
dan risiko aktiviti penyelamatan di air serta teknik menyelamat yang boleh dipraktikkan
bagi pasukan penyelamat. Walau bagaimanapun, Jawatankuasa mendapati tidak
semua anggota JBPM mengetahui tentang garis panduan tersebut. Jawatankuasa
mencadangkan supaya kedua-dua buku Garis Panduan dan Panduan Asas ini diguna
pakai di setiap balai dan dihebahkan kepada semua anggota JBPM seluruh negara.
Jawatankuasa juga mendapati bahawa kedua-dua buku tersebut tidak menerangkan
risiko berkaitan LHD, weir, empangan limpah atau seumpamanya. Soal siasat yang
dijalankan terhadap anggota PPDA dan pegawai-pegawai kanan JBPM mengakui
bahawa risiko LHD adalah perkara yang baharu buat mereka.
Jawatankuasa mencadangkan agar topik LHD dan lain-lain topik kaedah penyelamatan
terkini dimasukkan ke dalam Garis Panduan. Latihan dan modul berkaitan LHD
hendaklah diadakan dan latihan serta praktikal hendaklah dijalani oleh semua anggota
PPDA di Akademi Latihan Bomba dan Penyelamat di seluruh negara.
iii. Kaedah Penyelamatan
Jawatankuasa telah menganalisis dengan teliti tentang aspek penilaian risiko yang
dilaksanakan dan strategi penyelamatan yang dipilih oleh IC. Kedua-dua analisis
tersebut diperincikan seperti di bawah:
a. Penilaian Risiko
Walaupun tiada bukti dokumen bertulis, sesi temu bual siasatan mendapati
bahawa IC telah melaksanakan analisis penilaian risiko berdasarkan Rajah 27:
Jawatankuasa mencadangkan agar pasukan penyelamat melaksanakan sistem
dokumentasi penilaian risiko. Ia boleh dilaksanakan sebelum, semasa atau selepas
sesuatu misi penyelamatan (bergantung kepada situasi insiden). Dokumentasi ini
adalah penting untuk melindungi liabiliti anggota dan agensi penyelamat.
Rajah 27: Analisis Penilaian Risiko oleh IC
30
Book_LJKS_Pruf 6.indb 30 28/02/2019 3:46 PM
b. Analisis Strategi Pencarian Mangsa
Semasa operasi, IC telah memilih strategi pencarian mangsa menggunakan
kaedah sweeping with human chain. Kaedah ini dipilih kerana ia membolehkan
liputan kawasan pencarian yang sistematik dan menjimatkan masa.
Teknik sweeping with human chain yang digunakan melibatkan lima (5) elemen
utama iaitu:
1. Lead line yang dipandu dari atas jambatan dengan menggunakan boya
untuk memandu anggota PPDA ke arah lokasi mangsa. Kaedah ini bertujuan
untuk memudahkan anggota PPDA melawan arus dan memastikan mereka
sampai ke lokasi mangsa yang dipercayai terperangkap.
2. Barisan lima anggota PPDA yang membentuk human chain, berjalan di
dalam air dan dipandu oleh lead line yang diikat kepada boya. Kesemua
anggota memegang tender line yang berfungsi sebagai tali keselamatan.
3. Dua orang anchormen memegang tender line.
4. Teknik sweeping (gagau) menggunakan kaki dari kawasan tengah ke
tebing sungai untuk mencari mangsa yang terperangkap.
5. IC yang memantau dan memberikan arahan dari atas tebing lokasi pencarian.
Jawatankuasa bersependapat bahawa insiden tersebut berlaku, antara lain, kerana
keterbatasan komunikasi di antara anggota penyelamat. Maklumat dan arahan yang
disampaikan oleh IC kepada anggota PPDA mungkin tidak sampai kepada Pasukan
JBPM Cyberjaya yang menarik lead line. Akibatnya anggota PPDA telah dipandu
melebihi had boil line.
Menyedari PB Fattah disedut ke dalam putaran hidraulik, anggota PPDA yang lain telah
berusaha membantu menarik dan menyelamatkan rakan mereka. Faktor ini didorong
oleh naluri menyelamat yang diterapkan oleh JBPM terhadap semua anggotanya.
Akibatnya kelima-lima anggota PPDA telah disedut masuk ke dalam putaran hidraulik.
PB Yahya yang berfungsi sebagai anchorman pertama telah meninggalkan PB Frizzal
keseorangan untuk menyelamatkan anggota PPDA yang berada di dalam putaran
hidraulik. Akibatnya tender line yang berfungsi sebagai tali keselamatan telah terlepas
kerana bebanan yang amat tinggi.
Berdasarkan senario di atas, Jawatankuasa berpendapat bahawa teknik sweeping
with human chain yang digunakan oleh anggota PPDA lebih sesuai untuk SAR di
permukaan air tenang tetapi kurang sesuai untuk penyelamatan dalam situasi LHD.
Antara kaedah yang sesuai digunakan untuk penyelamatan dan pencarian di LHD
ialah:
a. Floating Tag Line Rescue;
b. 2 or 4 Boat Tether Rescue;
c. Live Bait Rescue; dan
d. Vertical Rescue.
(Sumber: Les Beschel & Slim Ray, 2009)
31
Book_LJKS_Pruf 6.indb 31 28/02/2019 3:46 PM
7.5 FAKTOR-FAKTOR LAIN
i. Operasi Penyelamatan di Waktu Malam
SOP JBPM tidak melarang operasi penyelamatan di permukaan air untuk dilaksanakan
pada waktu malam. Walau bagaimanapun, IC boleh menangguhkan operasi
menyelamat sekiranya beliau berpendapat bahawa keadaan tidak selamat dan berisiko
tinggi. Jawatankuasa mendapati terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi IC
untuk meneruskan operasi pada waktu malam.
1. Radius Pencarian
Sekiranya operasi ditangguhkan, dikhuatiri radius pencarian akan menjadi
semakin luas kerana mayat mangsa mungkin dihanyutkan oleh arus air yang
deras. Radius pencarian yang luas akan melibatkan pertambahan kos, tenaga
kerja dan masa pencarian yang panjang.
2. Maklumat Operasi Penyelamatan yang Lepas
Berdasarkan rekod, terdapat kejadian dua mangsa lemas di lokasi yang sama
pada 20 Mei 2018. Operasi SAR telah dijalankan oleh anggota PPDA BBP
Pelabuhan Klang tetapi dari pasukan yang berlainan. Mayat kedua-dua mangsa
telah dijumpai di lokasi yang sama. Maklumat lampau yang disampaikan
kepada IC telah mendorong beliau mengambil pendekatan yang sama untuk
mencari mayat mangsa di lokasi kejadian.
3. Pencahayaan Memadai
IC berpendapat bahawa aspek pencahayaan adalah memadai untuk beliau
dan pasukannya untuk melaksanakan operasi pencarian.
4. Operasi Pencarian di Permukaan Air
Operasi tersebut ialah operasi pencarian di permukaan air dan tidak dilarang
dalam SOP Penyelamatan Bomba untuk dilaksanakan pada waktu malam.
ii. Komunikasi dan Koordinasi
a. Komunikasi dalam Kalangan Anggota Bomba Semasa Operasi
Semasa taklimat operasi, IC menegaskan bahawa beliau telah memberikan arahan
kepada anggota PPDA dan pasukan Bomba Cyberjaya supaya beroperasi pada jarak
10 kaki dari dinding kanan LHD dan tidak melebihi kawasan boil line.
Jawatankuasa tidak dapat memastikan sama ada pasukan Bomba Cyberjaya yang
menarik lead line memahami arahan berkenaan. Analisis video yang ada mendapati
lead line telah ditarik melepasi boil line mengakibatkan pasukan PPDA ditarik masuk
ke dalam putaran hidraulik.
Posisi IC di belakang pasukan penyelamat tidak membolehkan beliau melihat dengan
jelas boil line dan tidak kedengaran beliau memberi arahan supaya pasukan berhenti
32
Book_LJKS_Pruf 6.indb 32 28/02/2019 3:46 PM
sebaik sampai di boil line. Jawatankuasa berpendapat sekiranya beliau berada di lokasi
E, beliau akan dapat melihat dan memberi arahan dengan jelas kepada pasukannya.
Ini dapat mengelakkan senario lead line ditarik melepasi kawasan boil line.
b. Komunikasi dan Koordinasi Antara Agensi
Pada ketika kejadian, terdapat empat (4) buah agensi terlibat dalam operasi tersebut.
Walau bagaimanapun, Jawatankuasa mendapati bahawa penyelarasan operasi
mencari tidak dilaksanakan dalam kalangan agensi yang terlibat. Akibatnya, agensi
tersebut kurang jelas tentang:
1. Peranan dan tugasan masing-masing;
2. Strategi penyelamatan yang hendak digunakan;
3. Di mana mereka patut berada di zon operasi penyelamat; dan
4. Urusan pengawalan orang awam.
Jawatankuasa berpendapat perlu diwujudkan mekanisme penyelarasan antara agensi
bagi setiap operasi penyelamatan.
iii. Laporan Bedah Siasat
Berdasarkan laporan bedah siasat yang diterima daripada Hospital Serdang terhadap
enam (6) anggota Bomba yang terkorban, Jawatankuasa mendapati:
a. Sebab kematian kesemua mangsa adalah akibat lemas;
b. Tiada mangsa yang mengalami kecederaan tengkorak atau pendarahan
intrakranial;
c. Tiada mangsa yang mengalami kecederaan leher dan tulang belakang;
d. Sebilangan mangsa mengalami kecederaan kecil seperti luka-luka dan lebam
tetapi tidak serius sehingga boleh menyebabkan kematian;
e. Ujian toksikologi menunjukkan semua mangsa bebas daripada pengaruh alkohol
dan dadah; dan
f. Tiada tanda akibat belitan tali pada mana-mana anggota badan kesemua mangsa.
33
Book_LJKS_Pruf 6.indb 33 28/02/2019 3:46 PM
Berdasarkan hasil siasatan, keterangan lisan serta dokumen yang telah diteliti,
Jawatankuasa ingin mengemukakan cadangan-cadangan penambahbaikan seperti
berikut:
8.1 FAKTOR PERSEKITARAN
i. Tanggungjawab Agensi/Badan Penguasa Air
Semua badan air (water bodies) hendaklah ditadbir oleh pihak yang
dipertanggungjawabkan, sama ada oleh perbadanan yang ditubuhkan oleh Kerajaan,
PBT mahupun pihak swasta. Pihak tersebut harus bertanggungjawab terhadap akses
dan penyelenggaraan kawasan berkenaan. Contohnya, mendirikan papan tanda
amaran, mengawal akses dan menyediakan alat pengukur ketinggian air.
Dalam kes Lombong Taman Perdana Putra, pihak LUAS dan JPS hendaklah
memainkan peranan yang lebih berkesan dalam aspek pemantauan dan keselamatan
di badan air tersebut.
ii. Reka Bentuk LHD
Pihak yang menyediakan reka bentuk dan membina LHD perlulah mengambil kira
aspek keselamatan orang awam. Ciri-ciri keselamatan hendaklah dimasukkan dalam
reka bentuk LHD.
iii. Pengetahuan dan Kesedaran Awam Berkenaan Bahaya LHD
Bahaya LHD perlu dihebahkan melalui pendidikan dan program kesedaran kepada
orang awam. Jawatankuasa mencadangkan MKAA, PBT, badan profesional dan NGO
untuk menjadi agen penyebaran kesedaran LHD kepada orang awam.
8.2 FAKTOR MANUSIA
i. Latihan JBPM
JBPM perlu memperbanyakkan latihan dan memasukkan silibus khusus berhubung
kemahiran menyelamat swiftwater rescue, LHD dan lain-lain kemahiran penyelamatan
di air. Dalam hal ini, Jawatankuasa mencadangkan supaya peruntukan latihan
kemahiran dipertingkatkan dan diberi keutamaan. Selain itu, JBPM juga dicadangkan
supaya:
a. Mengamalkan budaya perkongsian ilmu bersama agensi penyelamat lain,
NGO dan masyarakat;
CADANGAN
PENAMBAHBAIKAN
34
Book_LJKS_Pruf 6.indb 34 28/02/2019 3:46 PM
b. Anggota PPDA dicadangkan melalui proses pentauliahan semula secara
berkala bagi memastikan kemahiran dan kecergasan anggota sentiasa
berada di tahap terbaik. Anggota-anggota juga perlu melalui proses CPD bagi
memastikan mereka sentiasa didedahkan dengan perkembangan teknologi
dan teknik-teknik operasi penyelamatan terkini.
c. Menyemak semula kursus dan latihan, khususnya berkaitan dengan pengurusan
dan penilaian risiko kepada anggota penyelamat. Amalan terbaik berhubung
prosedur dan kaedah penyelamatan terkini perlulah diterapkan oleh akademi
bagi tujuan latihan dan kursus;
d. Jawatankuasa menyokong sepenuhnya penubuhan Unit Prestasi Tinggi (High
Performance Unit) di JBPM khusus untuk meningkat, mengekalkan kecergasan
fizikal serta kesihatan anggota bomba; dan
e. Melaksanakan latihan kolaborasi strategik antara agensi penyelamat. Ini
bertujuan untuk meningkatkan keberkesanan koordinasi dan komunikasi
dalam sesuatu operasi menyelamat.
f. Kemahiran penilaian risiko harus dimasukkan ke dalam silibus latihan kepada
semua anggota Bomba.
ii. Latihan Luar Negara
Jawatankuasa juga mengesyorkan supaya KPKT menimbangkan keperluan anggota
JBPM menjalani latihan di peringkat antarabangsa berkaitan dengan bidang
penyelamatan di air. Bidang ini juga boleh dijadikan sebagai salah satu bidang
kepakaran perkhidmatan Bomba.
iii. Penyelidikan
Jawatankuasa juga mengesyorkan supaya JBPM mengadakan kerjasama dengan
institusi-institusi pengajian tinggi tempatan berhubung pengkhususan dalam bidang
keselamatan dan penyelamatan di air. Penyelidikan dan inovasi (R&D) dalam bidang
penyelamatan di air harus dihebahkan kepada masyarakat.
iv. Pusat Kecemerlangan Penyelamatan Di Air
Jawatankuasa mengesyorkan supaya Akademi Bomba dan Penyelamat
Malaysia Wilayah Timur di Wakaf Tapai, Terengganu dibangunkan sebagai Pusat
Kecemerlangan yang memiliki simulator penyelamatan di air. Akademi ini boleh
menjalinkan kerjasama strategik dengan Universiti Malaysia Terengganu (UMT)
dalam bidang penyelidikan dan inovasi .
8.3 PERALATAN DAN KELENGKAPAN
i. Kelengkapan dan peralatan yang dibekalkan kepada anggota PPDA perlu dikaji
semula dan dinaik taraf, bagi menjamin keselamatan anggota serta membolehkan
mereka memberi perkhidmatan yang terbaik. Cadangan penambahbaikan kepada
peralatan dan kelengkapan yang digunakan oleh PPDA JBPM termasuk:
35
Book_LJKS_Pruf 6.indb 35 28/02/2019 3:46 PM
a. Helmet – yang bersesuaian bagi tujuan penyelamatan di air;
b. Bootie – yang bersesuaian untuk aktiviti swiftwater rescue;
c. Pisau penyelam;
d. Diving glove perlulah dipakai semasa operasi; dan
e. Tali – jenis polypropylene (boleh terapung) digunakan bagi tujuan penyelamatan
di air.
Lain-lain peralatan dan kelengkapan yang boleh dipertimbangkan dalam operasi
PPDA JBPM ialah:
a. Alat pembesar suara (loud hailer);
b. Walkie talkie (kalis air); dan
c. Alat perakam video (keupayaan storan dan beresolusi tinggi serta berwarna)
– dapat merekod secara rasmi setiap operasi yang dilaksanakan.
ii. Peralatan pencahayaan untuk operasi menyelamat perlu ditambah baik dan perlu
diselenggarakan dengan baik.
iii. Peralatan menyelamat EMRS boleh dipertingkatkan dengan menambah peralatan
automated external defibrillator (AED).
iv. Penyelenggaraan peralatan menyelamat perlu dititikberatkan oleh anggota Bomba
dan syarikat penyelenggaraan. Pihak pengurusan JBPM perlu memastikan
penyelenggaraan dan penggantian alat dilaksanakan secara berjadual.
v. Pegawai-pegawai Kanan JBPM perlu membuat pemeriksaan berkala dan
pemeriksaan mengejut bagi memastikan semua kelengkapan dan peralatan
berada dalam keadaan sempurna dan diselenggara dengan betul.
8.4 PROSEDUR DAN PROSES
i. Memandangkan dokumen SOP 6.2 dikeluarkan pada tahun 2007 dan SOP
2.4 dikeluarkan pada tahun 2012, semakan semula secara berkala haruslah
dilaksanakan. Setiap penemuan baharu berkaitan langkah prosedur, maklumat
terkini dan sebagainya perlulah ditambah baik dan dimasukkan di dalam SOP
dan Garis Panduan JBPM. Jawatankuasa mencadangkan supaya JBPM
membangunkan SOP atau Garis Panduan berkaitan penyelamatan di air berisiko
tinggi seperti LHD, kolam air panas, kawasan air tercemar dan sebagainya.
ii. Buku Panduan Penyelamatan di Arus Deras perlu ditambah baik dan dimasukkan
elemen penilaian risiko, topik berkaitan LHD dan lain lain teknik penyelamatan
yang terkini.
iii. Pelbagai garis panduan dan SOP yang dibangunkan oleh JBPM haruslah
disebarluaskan ke seluruh balai dan anggota JBPM seluruh negara.
8.5 LAIN-LAIN
Jawatankuasa ingin mengemukakan beberapa cadangan lain bagi pertimbangan
pihak-pihak berkuasa yang berkaitan:
36
Book_LJKS_Pruf 6.indb 36 28/02/2019 3:46 PM
i. Analisis Faktor Penyebab Insiden Lemas di Malaysia
Jawatankuasa mendapati bahawa statistik insiden lemas mencatatkan
peningkatan di Malaysia. Salah satu punca ialah ketiadaan satu sistem
penyiasatan atau pencegahan insiden lemas. Model di bawah memperincikan
tentang pelbagai faktor penyebab insiden lemas di Malaysia, termasuk di LHD
Lombong Putra Perdana seperti Rajah 24.
Selepas beberapa insiden lemas yang lalu, beberapa faktor dikenal pasti menjadi
punca insiden lemas berulang di beberapa lokasi termasuk di Lombong Taman Putra
Perdana, Puchong, Selangor. Antaranya, didapati ketiadaan sistem penyiasatan atau
pangkalan data oleh mana-mana agensi.
Oleh yang demikian, tiada maklum balas tentang bahaya lokasi tersebut kepada pihak
berkuasa dan juga tiada langkah pencegahan yang diambil seperti meletakkan papan
tanda amaran dan memagar kawasan tersebut. Tambahan pula, orang awam masih
melakukan aktiviti seperti berekreasi dan memancing di lokasi tersebut kerana tiada
pendedahan dan kesedaran tentang bahaya lokasi ini. Justeru, kesemua faktor ini
menjadi penyebab insiden ini berulang.
ii. Pangkalan Data Insiden Kelemasan
Majlis Keselamatan Aktiviti Air (MKAA) perlu membuat pengumpulan data secara
berpusat untuk semua insiden lemas. Satu sistem notifikasi, pusat pangkalan data dan penyiasatan kes lemas perlu diwujudkan. Maklumat tersebut perlu
disebarluaskan segera kepada agensi berkaitan serta dihebahkan kepada
masyarakat. Langkah ini bertujuan supaya tindakan pencegahan dapat
dilaksanakan secara berkesan.
Rajah 28: Punca Insiden Lemas Berulang di Lokasi
Tiada sistem
penyiasatan dan
sistem pangkalan
data
Kurang pendedahan
tentang bahaya lokasi ini
pada orang awam
Tiada maklum balas
kepada pihak berkuasa
Orang awam masih
melakukan aktiviti seperti
berekreasi dan memancing di
tempat tersebut
INSIDEN
LEMAS
BERULANG
LOKASI
Peranan serta bidang
kuasa badan air tidak
dilaksanakan oleh agensi
37
Book_LJKS_Pruf 6.indb 37 28/02/2019 3:46 PM
ii. Siasatan Kes-Kes Kelemasan
Semua kes lemas di Malaysia perlu disiasat tentang punca dan akibat insiden
tersebut. Jawatankuasa mencadangkan agar inisiatif ini dipertanggungjwabkan
kepada JBPM yang berfungsi sebagai agensi penyelamat utama di Malaysia.
Dapatan daripada siasatan tersebut perlu disebarkan kepada semua agensi
yang berkaitansupaya langkah-langkah pencegahan awal dapat dilaksanakan.
iii. Program Kesedaran Awam
MKAA dengan kerjasama JBPM, APM, Badan Profesional dan NGO disyorkan
untuk menganjurkan pelbagai program kesedaran awam secara berkala.
Penganjuran program ini diharapkan dapat meningkatkan kesedaran
keselamatan air dalam kalangan orang awam.
iv. Kawalan Orang Awam Ketika Operasi
Kawalan ke atas orang awam (crowd control) oleh agensi yang
dipertanggungjawabkan di kawasan kejadian perlulah dipertingkatkan supaya
tidak mengganggu operasi. Orang awam perlu memberi kerjasama supaya
tidak mengganggu operasi penyelamatan dilaksanakan.
v. Gesaan Keluarga Mangsa Sewaktu Operasi SAR
Jawatankuasa mendapati terdapat elemen gesaan keluarga mangsa supaya
operasi penyelamatan dilaksanakan pada malam tersebut. Namun demikian,
keluarga mangsa juga perlu mengambil kira aspek keselamatan dan risiko
yang bakal dihadapi oleh pasukan penyelamat. Jawatankuasa mencadangkan
agar keluarga mangsa diberikan kefahaman tentang status dan risiko operasi
agar dapat meredakan gesaan sebegini.
vi. Pemerkasaan Majlis Keselamatan Aktiviti Air
Peranan serta fungsi penubuhan MKAA perlu diperkasakan sehingga ke
peringkat PBT. Isu keselamatan aktiviti di badan air hendaklah dijadikan agenda
tetap Jawatankuasa Keselamatan Negeri dan Jawatankuasa Keselamatan
Daerah. Selain itu, Jawatankuasa ini mengesyorkan supaya dipertimbangkan
penstrukturan semula MKAA di bawah Jabatan Perdana Menteri. Ini
dapat meningkatkan keberkesanan kerjasama antara agensi dalam aktiviti
keselamatan di air.
vii. Mewujudkan Undang-Undang Berkaitan Keselamatan di Air
Jawatankuasa mencadangkan agar diwujudkan akta khusus berkaitan
keselamatan di air. Akta ini bertujuan untuk menguatkuasakan bidang
keselamatan air di Malaysia.
38
Book_LJKS_Pruf 6.indb 38 28/02/2019 3:46 PM
ii. Manusia
a. Anggota yang terlibat semasa insiden telah diberikan khidmat sokongan
kaunseling;
b. JBPM telah menganjurkan sesi debriefing tentang insiden ini bersama
komander operasi dari seluruh negara di Akademi Bomba Kuala Kubu
Baharu pada 23 Oktober 2018;
c. JBPM telah menghulurkan bantuan kewangan dan sokongan moral kepada
keluarga mangsa yang terlibat;
d. Pihak Hospital Putrajaya telah menjalankan satu sesi briefing yang
melibatkan anggota paramedik yang terlibat semasa insiden tersebut;
iii. Polisi/ Prosedur
JBPM telah menubuhkan sebuah Jawatankuasa siasatan dalaman untuk
mengkaji punca insiden tersebut dan memberikan cadangan penambahbaikan.
JBPM telah menjalankan satu kursus swiftwater rescue untuk komander PPDA
pada 22-24 Oktober 2018 di Akademi Bomba Kuala Kubu Baharu.
Jawatankuasa mendapati tindakan susulan berikut telah diambil oleh pihak yang
berkepentingan:
i. Persekitaran
a. Kawasan empangan telah ditutup kepada orang awam atas arahan YAB
Menteri Besar Selangor. Pintu berkunci, pagar pada jambatan, kawad besi
dan papan tanda amaran keselamatan telah dipasang oleh JPS Selangor.
Belukar di kawasan saluran limpahan (overflow channel) dan di sekitar
empangan turut dibersihkan.
TINDAKAN SUSULAN
SELEPAS INSIDEN
Rajah 29: Insiden Lemas Berulang di Lokasi
39
Book_LJKS_Pruf 6.indb 39 28/02/2019 3:46 PM
Jawatankuasa ingin mencadangkan supaya pelan komunikasi berikut dilaksanakan
berdasarkan oleh pemegang taruh yang berkenaan seperti di Jadual 7.
Jadual 7: Cadangan Pelan Komunikasi Berdasarkan Pemegang Taruh
Bil. Pemegang Taruh Perkara Tempoh
1.
Pihak Berkuasa
Tempatan dan
pihak-pihak yang
bertanggungjawab
berkenaan badan
air.
• Kawal selia di kawasan badan air.
• Pemasangan penghalang kepada kawasan
berbahaya dan papan tanda amaran
mengikut piawaian ISO.
• Penyelarasan dengan agensi lain berkaitan
reka bentuk LHD, termasuk mengubahsuai
bagi mengurangkan tahap risiko kepada
orang awam;
• Penguatkuasaan;
• Data lokasi kawasan berisiko lemas; dan
• Mewujudkan undang-undang berkaitan
keselamatan di air.
Segera
2.
MKAA • Kesedaran dan pendidikan awam tentang
risiko LHD dan badan-badan air;
• Membangunkan sistem pangkalan data,
siasatan dan penyelidikan tentang insiden
lemas;
• Menempatkan MKAA di bawah JPM.
Segera
3.
JBPM • Mengemas kini struktur latihan dan CPD;
• Mengemas kini dan menambah baik SOP
dan garis panduan;
• Mengamalkan sistem penyelenggaran
peralatan yang sistematik;
• Menganjurkan program kesedaran awam
berkenaan risiko badan air;
• Menubuhkan Unit Berprestasi Tinggi; dan
• Menubuhan Pusat Kecemerlangan
Penyelamatan Di Air
1-3 tahun
4.
Badan-badan
Penyelamat yang
lain
• Perkongsian ilmu tentang keselamatan di
air kepada orang awam; dan
• CPD dan kerjasama antara agensi.
1-3 tahun
5.
Institut Pengajian
Tinggi
• Penyelidikan, penerbitan dan latihan dan
pembangunan SOP; dan
• Kerjasama strategik dengan agensi-agensi
penyelamat.
1-3 tahun
CADANGAN PELAN
KOMUNIKASI
40
Book_LJKS_Pruf 6.indb 40 28/02/2019 3:46 PM
Bil. Pemegang Taruh Perkara Tempoh
6
Badan
Pengurusan
Bencana
Kebangsaan
Pelaksanaan program dan inisiatif keselamatan
air di peringkat negeri dan daerah.1-3 tahun
7.
Badan
Professional /
NGO
Penyebaran kesedaran keselamatan air. Segera
8.
Orang awam • Membudayakan keselamatan di air;
• Menjadi agen masyarakat dalam pendidikan
keselamatan di air;
• Memberikan kerjasama agar tidak
menggangu operasi penyelamatan; dan
• Memahami risiko yang bakal dihadapi oleh
agensi penyelamat semasa pencarian
mangsa.
Segera
41
Book_LJKS_Pruf 6.indb 41 28/02/2019 3:46 PM
Kematian enam (6) anggota PPDA semasa operasi menyelamat adalah pertama
kali berlaku dalam sejarah penubuhan 135 tahun JBPM.
Secara keseluruhannya, Jawatankuasa bersependapat bahawa insiden ini adalah
suatu kejadian yang tidak dijangka dan disumbangkan oleh pelbagai faktor yang
telah diperincikan dalam siasatan ini.
Root Cause Analysis mendapati insiden tersebut berpunca daripada pelbagai
faktor yang wujud sebelum dan semasa kejadian.
Jawatankuasa mendapati bahawa ketiadaan sistem penyiasatan kematian lemas dan
langkah pencegahan bersepadu antara faktor yang menyumbang terhadap insiden
ini. Sebelum ini, telah berlaku insiden lemas di lokasi yang sama pada 20 Mei 2018.
Malangnya, ketiadaan penguatkuasaan atau langkah pencegahan dilaksanakan
telah menyebabkan lokasi tersebut terus menjadi tumpuan orang awam.
Jawatankuasa juga mendapati bahawa orang awam dan anggota-anggota PPDA
yang terlilbat kurang memahami tentang risiko dinamik LHD yang boleh meragut
nyawa. Ini kerana, morfologinya yang kelihatan tenang dan tidak berbahaya
sedangkan ia amat berisiko tinggi.
Pada malam kejadian, Jawatankuasa berpendapat bahawa kurangnya kefahaman
anggota JBPM yang terlibat terhadap risiko dinamika LHD telah mengakibatkan
insiden malang tersebut berlaku. Kesannya, penilaian risiko dan pemilihan teknik
penyelamatan agak tersasar. Siasatan juga mendapati bahawa berlakunya
kekeliruan komunikasi dalam kalangan pasukan penyelamat, manakala pelan
tindakan kecemasan tidak berlaku seperti yang dirancang.
Berdasarkan fakta siasatan dan penelitian, Jawatankuasa mendapati bahawa
tiada unsur kecuaian atau pelanggaran SOP yang disengajakan oleh anggota
JBPM dalam insiden malang ini. Berdasarkan analisis RAMS dan Root Cause
Analysis, Jawatankuasa merumuskan bahawa insiden ini tidak seharusnya dilihat
dari satu sudut kejadian sahaja. Sebaliknya, ia berpunca daripada pelbagai faktor
yang telah dinyatakan di atas. Berdasarkan rasional ini, maka Jawatankuasa telah
mengemukakan pelbagai cadangan penambahbaikan agar insiden sebegini tidak
berulang lagi.
Disediakan oleh:
Jawatankuasa Siasatan
Insiden Kematian Lemas Enam (6) Orang Anggota Bomba
di Lombong Taman Putra Perdana, Puchong, Selangor
Tarikh: 30 Januari 2019
DAPATAN SIASATAN
DAN KESIMPULAN
42
Book_LJKS_Pruf 6.indb 42 28/02/2019 3:46 PM
43
LAMPIRAN
Book_LJKS_Pruf 6.indb 43 28/02/2019 3:46 PM
PEGAWAI-PEGAWAI
BOMBA YANG TERKORBAN
IZATUL AKMA BIN WAN IBRAHIM, 32
JBPM Perlabuhan Klang
Tempat asal: Pasir Mas, Kelantan
MUHAMMAD HIFDZUL BIN
MALIK SHAARI, 25
BOMBA SHAH ALAM
Tempat asal: Pasir Mas, Kelantan
MAZLAN BIN OMARBAKI, 25
JBPM Perlabuhan Klang
Tempat asal: Tawau, Sabah
MOHD FATAH BIN HASHIM, 34
JBPM Perlabuhan Klang
Tempat asal: Kuantan, Pahang
YAHYA BIN ALI, 24
JBPM Perlabuhan Klang
Tempat asal: Mukah, Sarawak
ADNAN BIN OTHMAN, 33
Bomba Shah Alam
Tempat asal: Port Dickson,
Negeri Sembilan
LAMPIRAN 1
1 2
43
5 6
2
3
4
5
6
1
44
Book_LJKS_Pruf 6.indb 44 28/02/2019 3:46 PM
BUTIR-BUTIR PERIBADI
AHLI-AHLI JAWATANKUASA
PENYIASATAN
LAMPIRAN 2
Nama : Prof. Madya Dr. Md Amin bin Md Taff
No. Kad Pengenalan : 710726016295
Jawatan Sekarang/ : Timbalan Naib Canselor
(Hal Ehwal Pelajar & Alumni)
Universiti Pendidikan Sultan Idris,
Perak
Kepakaran : Pakar Swift Water Resque
Bil. INSTITUT PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN
1. University Putra Malaysia PHD in Parks & Outdoor Recreation
2. University of Otago, New Zealand Masters in Physical Education
3. University of Otago, New Zealand Postgraduate Diploma in Outdoor
Education
4. Universiti Pendidikan Sultan Idris Ijazah Sarjana Muda Pendidikan Sains
Sukan
5. Maktab Perguruan Temenggong Ibrahim Diploma Pendidikan Jasmani
6. Maktab Perguruan Sri Pinang Sijil Pendidikan
Bil. INSTITUT PENGAJIAN BIDANG PENGAJIAN TAHUN
1.Timbalan Naib Canselor
(Hal Ehwal Pelajar & Alumni)
Universiti Pendidikan Sultan Idris 2017 - kini
2. Menteri Penasihat (Pendidikan)
merangkap Pengarah Education
Malaysia
Kedutaan Besar Malaysia
Washington DC,USA
2014-2017
3. Pengarah Pusat Sukan Universiti Pendidikan Sultan Idris 2010-2014
4. Pensyarah Kanan DS54 dan Universiti Pendidikan Sultan Idris 2001-2014
5. Guru Bukan Siswazah (DG 6) Kementerian Pendidikan Malaysia 1993-2001
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
PENGALAMAN KERJA
45
Book_LJKS_Pruf 6.indb 45 28/02/2019 3:46 PM
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1.Timbalan ketua projek membangunkan Jeram Besu, Pahang sebagai
Pusat Latihan Arusderas Kebangsaan
1993
2. Penasihat Pertandingan Kayak Tasik Bera – Tasik Chini, Pahang 1994
3. Ketua misi menyelamat banjir di Paloh Inai, Pahang 2007
4. Penasihat Teknikal kepada Persatuan Kayak Pahang 1992-1997
5. Atlet dan Johan Sukan Kayak Kebangsaan & Malaysia 1991-2004
6. Menteri Penasihat di Kedutaan Besar Malaysia Washington DC 2014-2017
7. Pelajar UPSI yang telah mengharumkan nama UPSI dan Malaysia dalam
sukan kayak diperingkat kebangsaan dan antarabangsa
1998-2000
8. Mengilham dan mengusahakan pembangunan UPSI SPORTS CITY untuk
kegunaan pelajar dan masyarakat sekitar Tanjong Malim.
2012-2107
9. Alumni Ibu Kandung Suluh Budiman yang pertama dilantik memegang
jawatan utama di Universiti Pendidikan Sultan Idris
2018 - kini
10. Membantu pembangunan ekonomi dan pelancongan di Pahang &
Malaysia melalui penerokaan beberapa sungai baharu untuk aktiviti kayak
dan whitewater rafting
11. Menjadi pakar rujuk utama dalam bidang kayak dan rekreasi luar sama
ada diperingkat kebangsaan mahu pun antarabangsa
12. Terlibat aktif dalam aktiviti kesukarelawanan sukan dan pembangunan
belia di Negeri Perak sehingga dianugerahkan Anugerah Sukarelawan
Sukan Negeri Perak
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
46
Book_LJKS_Pruf 6.indb 46 28/02/2019 3:46 PM
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1.Technical Officer for Injury and Violence Prevention, World Health Organization Regional Office for the Western Pacific Region
2008
2. Perunding dalam bidang pencegahan kecederaan kepada beberapa buah kerajaan
di rantau Asia
3. Dianugerahkan the Royal College of Physicians of the United Kingdom
4. Dianugerahkan Academy of Medicine Research Award of Malaysia Medal
for outstanding contribution to medicine
1994
5. Ahli Majlis Keselamatan Aktiviti Air (MKAA) Malaysia 2016 - kini
6. Menteri Penasihat di Kedutaan Besar Malaysia Washington DC 2014-2017
7. Menjalankan kajian dalam bidang-bidang:
1. Penjagaan primer; 2. Mengelakkan kecederaan; dan 3. Keselamatan jalan raya.
8. Menyumbang kepada pelbagai penerbitan dalam bidang penyelidikan, kesihatan dan
keselamatan.
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
Nama : Prof. R. Krishnan
Jawatan Sekarang/ : Ketua Jabatan
RCSI UCD Malaysia Campus,
Pulau Pinang
Kepakaran : Perubatan Keluarga dan Keselamatan di Air
Bil. BIDANG PENGAJIAN
1. Bachelor of Medicine and Bachelor of Surgery (MBBS) (India)
2. Doctor of Medicine (MD) (India)
3. Fellowship of the Royal College of Physicians of London (FRCP)
4. Fellowship of the Royal Australian College of General Practitioners (FRACGP)
5. Fellowship of College of General Practice (FCGP)
6. Fellow of Academy of Medicine Malaysia (FAMM)
7. Diploma in Child Health (DCH)
Bil. KERJAYA TAHUN
1. Memulakan kerjaya di University of Malaya, Kuala Lumpur 1982
2. Bersara sebagai Professor of Primary Care Medicine, University of Malaya 2008
3. Menyertai Kolej Perubatan Penang 2013
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
PENGALAMAN KERJA
47
Book_LJKS_Pruf 6.indb 47 28/02/2019 3:46 PM
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1. Peguasa Bomba A22-KB2, Ibu Pejabat,JBPM 2008
2. Pengarah JBPM, Negeri Selangorr 1997 - 2000
3. Timbalan Ketua Pengarah(Pengurusan), Ibu Pejabat,JBPM 2000 - 2008
4. Timbalan Ketua Pengarah(Pembangunan), Jabatan Bomba dan
Penyelamat Malaysia.
2008 - 2010
5. Ketua Pengarah, Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia. 2010 - 2018
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
Nama : Dato’ Sri Hj. Wan Mohd Nor Bin Hj. Ibrahim
No. Kad Pengenalan : 580502-03-6083
Jawatan Sekarang : Mantan Ketua Pengarah
Jabatan Bomba dan Penyelamat
Malaysia
Kepakaran : Pakar Kebombaan
Bil. BIDANG PENGAJIAN
1. B. Sc. / UKM / 1984
2. Diploma Sains Pengurusan / INTAN / 1990
3. Brigade Command Course/ Fire Service College, UK/ 1997
4. M. Sc./ UPM/ 2000
Bil. KERJAYA TAHUN
1. Memulakan kerjaya di University of Malaya, Kuala Lumpur 1982
2. Bersara sebagai Professor of Primary Care Medicine, University of Malaya 2008
3. Menyertai Kolej Perubatan Penang 2013
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
PENGALAMAN KERJA
48
Book_LJKS_Pruf 6.indb 48 28/02/2019 3:46 PM
Bil. KERJAYA
1.Ditauliahkan sebagai Pegawai Perubatan dalam Kor Kesihatan Di Raja pada 1997 dan
mula berkhidmat di Hospital Angkatan Tentera, Lumut pada 1998
2. Ditugaskan sebagai Pegawai Pemerintah di Rumah Sakit Angkatan Tentera, Port
Dickson pada 2004 setelah tamat pengajian ijazah sarjana di National University of
Singapore
3. Ditukarkan ke Rumah Sakit Angkatan Tentera, Tanjung Pengelih sebagai Pegawai
Memerintah di pada 2006
4. Ditukarkan ke Hospital Angkatan Tentera, Lumut sebagai Pakar Perubatan Selam dan
Ketua, Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperbarik pada 2007 sehingga sekarang
PENGALAMAN KERJA
Nama : Kol (Dr.) Muhd Yusof bin Abu Bakar
Jawatan Sekarang/ Kepakaran :
Pakar Perubatan Selam
Institut Perubatan Bawah Air dan Hiperberik
Hospital Angkatan Tentera Lumut, Perak
MAKLUMAT PERIBADI
Bil. BIDANG PENGAJIAN TAHUN
1. Master of Medicine, National University of Singapore 2004
2. Doctor of Medicine, Universiti Sains Malaysia 1997
3. Diving Med Course, HMAS Penguin, Australia 2001
4. Submarine Medicine Course, France 2009
5. NBC Defence Course, Poland 2005
6. Advance Psychology Course, Australia 2004
TAHAP PENDIDIKAN
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1.Anggota tim penulisan SIRIM Malaysia Standard untuk Compressed Air
Worker
2015
2. Ketua koordinator bagi Pacific Partnership Exercise bersama kapal hospital Tentera Laut Amerika Syarikat USNS Mercy
2016
3. Setiausaha Asia Hyperbaric and Diving Medicine Association 2015 - 2016
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
49
Book_LJKS_Pruf 6.indb 49 28/02/2019 3:46 PM
Nama : En. Sham@Zahary bin Sudin
No. Kad Pengenalan : 690715-09-5041
Jawatan Sekarang/ Kepakaran :
Pakar Teknikal di Institut Keselamatan dan
Kesihatan Pekerjaan Negara (NIOSH)
Bil. BIDANG PENGAJIAN TAHUN
1.Master of Science in Occupational Safety and Health Management,
Universiti Utara Malaysia, Kedah
2008 - 2009
2. Bachelor of Applied Science (Honours), Majoring in Environmental
Biology, Universiti Sains Malaysia,Penang
1989 - 1994
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1.Trainer and facilitator for Certificate of Safety and Health Officer (SHO) course with NIOSH
2002 - kini
2. Chairmanof Examination Committee for program Train The Trainer for
Construction Industry and NIOSH Passport System
2006 - kini
3. Chairman of Module Developmentfor OSHMS Lead Auditor course
offered by NIOSH Certification Sdn Bhd2006 - kini
4. Chairman of Examination Committee for OSHMS Lead Auditor 2006 - kini
5. Examiner and Assessor for Safety and Health Officer (SHO) Examination Paper 4 (workplace assignment, oral presentation and viva)
2006 - kini
6. Advisor for NIOSHOSHMS Steering Committee for the establishmentof OSH
ManagementSystem
7. SubjectMatter Expertfor OSH ManagementSystem modulewriter for NIOSH andlocal
university
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
Bil. KERJAYA TAHUN
1. Memulakan kerjaya di University of Malaya, Kuala Lumpur 1982
2. Bersara sebagai Professor of Primary Care Medicine, University of Malaya 2008
3. Menyertai Kolej Perubatan Penang 2013
PENGALAMAN KERJA
50
Book_LJKS_Pruf 6.indb 50 28/02/2019 3:46 PM
Bil. PENGALAMAN TAHUN
1. IDC Staff Instructor 29 Nov 2006
2. Distinctive Instructor (Oxygen First Aid) 19 Jul 2006
3. Emergency First Response Instructor( CPR/AED/First Aid – Infant/Child/Adult) 4 Jun 2002
4. Master Scuba Diver Trainer 22 Jan 2002
5. Specialty Instructor 16 Jan 2002
6. Specialty Instructor 16 Jan 2002
7. Enriched Air Diver 28 Sep 2001
8. Open Water Scuba Instructor 19 Feb 2001
9. Medic First Aid Instructor 28 Jan 2001
10. Rescue Diver 15 Oct 1999
11. Advance Open Water Diver 17 Feb 1999
12. Open Water Diver 15 May 1998
LAIN-LAIN PENGALAMAN PROFESIONAL/BERKAITAN
Nama : En. Mohamed A’kil bin Abu Bakar
No. Kad Pengenalan : 690607-66-5043
Jawatan Sekarang/ Kepakaran : Jurulatih International
Technical Diving Agency (ITDA)
Bil. BIDANG PENGAJIAN
1. Pass Primary School Leaving Examination (PSLE)
2. Singapore-Cambridge General Certificate of Education (GCE) ‘N’ Level
3. National Technical Certificate (NTC) Grade 3 (Motor Vehicle Mechanic)
4. National Service (Vehicle Mechanic Class 2)
5. Professional Diploma in Teacher and Trainer
6. Advanced Certificate In Training And Assessment (ACTA Cert. No. 15Q000000014695)
7. Compressed Air Work Chamber Manlock and Medical Lock Attendant Course (MOM)
8. Conduct Competency Based Assessment Course (WSQ)
9. Underwater Remotely Operated Vehicle Pilot Technician (IMCA)
10. Seaeye Panther Plus course certificate
11. Maintain and Repair Hydraulic Systems
12. Seaman Book: SI No. 36815
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
51
Book_LJKS_Pruf 6.indb 51 28/02/2019 3:46 PM
Nama : Geh Thuan Tek
Jawatan Sekarang/ Kepakaran : Pemeriksa dan Ketua
Jurulatih Penyelamat, Keselamatan & Kesihatan, Life
Saving Society Malaysia (LSSM)
Bil. KERJAYA
1. Ultimate Instructor by The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN
2. I.L.S. Pool Lifeguarding Certificate
3. I.L.S. Open Water Lifeguarding Certificate
4. Appointed Grade One Examiner and Chief Instructor for International Lifesaving Training
Courses (1997 - 2020)
5. Appointed Instructor for International Lifesaving Training Courses in MALAYSIA by
LSSM
6. Chairman for Professional Lifeguarding Training in MALAYSIA by LSSM
7. Appointed Examiner for International Lifesaving Courses in MALAYSIA by LSSM
8. Appointed Committee Member for Training & Development, Commonwealth Life Saving
Society, UK
9. Sport Coaching Development Workshop in Australia (ILS/SLSA)
10. CPR Instructor Certification
11. Basic Life Support (BLS) – Jurulatih CPR (2006)
12. Inflatable Rescue Boat Driver Certificate (SLS Australian) (2000)
13. Open Water & Beach Lifeguarding Certificate (RLSSA/SLS Australia) (1997)
Bil. BIDANG PENGAJIAN TAHUN
1. Green Book (Competence) OSH Officer - JKKP IS 127/438/2/8101 2015
2. Certification in Occupational, Safety & Health by NIOSH 2014
3. Certificate of Achievement Sports Tourism 2006
4. Corporate Secretary Certificate 2005
5. Bachelor of Arts In Business Studies 2001
6. Advance Diploma in Business & Management 1998
7. Diploma in Audio Engineering, Maintenance & Troubleshooting 1997
8. Diploma of Recreation Management 1996
MAKLUMAT PERIBADI
PENGALAMAN KERJA
TAHAP PENDIDIKAN
52
Book_LJKS_Pruf 6.indb 52 28/02/2019 3:46 PM
Bil. KERJAYA
14. Community Surf Rescue Certificate (SLS Australia)
15. Beach Life Guarding Certificate, Malaysia
16. Certificate & Bronze Medallion (RLSS, UK)
17. Certificate Train The Trainer (TTT - NIOSH) (2017)
18. Level 1 & 2 Life Saving Sports Coaching (SLSA/ILS)
19. Sijil Mualim < 500 GT Domestik (Terhad) – Lesen Boat Driver, Jabatan Laut Malaysia
(2008 - 2010)
20. Future Leaders in Lifesaving Programme (RNLI, UK / SLSA)
21. Hit the Surf Certificate (RNLI, UK / SLSA)
22. Juruaudit Perbadanan Putrajaya untuk Keselamatan dan Kesihatan di Tasik Putrajaya
(2018)
23. Panel Pengubal untuk Univesiti Malaysia Terengganu untuk Manual Keselamatan Air
24. Pengerusi “The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN” di MALAYSIA
25. Pengerusi “The Society of Water Rescue and Survival Research, JAPAN” di MALAYSIA
26. AJK Keselamatan untuk Aktiviti Air, Bahagian Dasar, Kementerian Pelancongan
Malaysia
27. "Industry Expert" & ahli "Development of LIFEGUARDING Panel" untuk National
Occupational Skills Standard (NOSS) in LIFEGUARDING Skills Development
28. Malaysia Chairman & Instructor, Ultimate by The Society of Water Rescue and Survival
Research, JAPAN (2015 - 2019)
29. Lantikan Panel Pengubal untuk Univesiti Malaysia Terengganu untuk Manual
Keselamatan Air (2017)
30. Lantikan Panel Pengubalan soalan aktiviti untuk “e-learning” untuk UPM bersama
“Open e-learning, Australia” (2017)
31. Lantikan ke AJK Pengubalan Garis Panduan Pengurusan & Penyenggaraan Kolam
Renang untuk Pihak Berkuasa Tempatan, Jabatan Kerajaan Tempatan, KEMENTERIAN
KESEJAHTERAAN BANDAR, PERUMAHAN DAN KERAJAAN TEMPATAN MALAYSIA
(Ministry of Urban Wellbeing, Housing & Local Government, Malaysia) (2015)
32. Lantikan AJK Pengubalan Garis Panduan Keselamatan & Kesihatan Untuk Aktiviti Air,
Jabatan Keselamatan & Kesihatan Perkerjaan (DOSH), Kementerian Sumber Manusia,
Malaysia (Department of Occupational Safety & Health, Ministry of Human Recourses)
(2015)
33. Lantikan ke AJK Keselamatan untul Aktiviti Air, Bahagian Dasar, Kementerian
Pelancongan Malaysia (Ministry of Tourism, Malaysia) (2014)
34. "Industry Expert" & ahli "Development of LIFEGUARDING Panel" untuk National
Occupational Skills Standard (NOSS) in LIFEGUARDING Skills Development (2013)
35. Future Leaders in Lifesaving Programme (RNLI, UK) (2013)
53
Book_LJKS_Pruf 6.indb 53 28/02/2019 3:46 PM
Nama : Dato’AzlanBinAbdulHalimNo. Kad Pengenalan : 610913-02-5551
Jawatan Sekarang : Wakil Jabatan Peguam Negara
Kepakaran : Bidang Undang-Undang
Bil. BIDANG PENGAJIAN TAHUN
1. Ijazah Sarjana Muda Undang-Undang (Dengan Kepujian) 2014
2. LLB 1985
MAKLUMAT PERIBADI
TAHAP PENDIDIKAN
Bil. JAWATAN JABATAN TAHUN
1.Majistret Mahkamah Majistret, Petaling Jaya
Selangor
1985
2. Timbalan Pendakwa Raya Jabatan Peguam Negara, Kuala Lumpur 1985-1987
3. Peguam Persekutuan Kementerian Kerja Raya, Kuala Lumpur 1987-1989
4. Peguam Persekutuan Kementerian Kerja Raya, Kuala Lumpur 1989-1998
5. Peguam Persekutuan Kementerian Tanah dan Pembangunan
Koperasi, Kuala Lumpur
1992-1998
6. Pengubal Kanan Parlimen Jabatan Peguam Negara, Kuala Lumpur 1998-2000
7. Hakim Mahkamah Sesyen Mahkamah Sesyen Kuala Lumpur 2000-2001
8. Hakim Mahkamah Sesyen Mahkamah Sesyen Ampang, Selangor 2001
9. Peguam Kanan Persekutuan Bahagian Penasihat Antarabangsa, Jabatan
Peguam Negara, Putrajaya
2001-2003
10. Peguam Kanan Persekutuan Kementerian Tenaga, Komunikasi dan
Multimedia, Putrajaya
2003-2007
11. Peasihat Undang-undang
negeri Kelantan
Pejabat Penasihat Undang-undang, Negeri
Kelantan, Kota Bharu
2007-2104
12. Penasihat Undang-undang Kementerian Kesejahteraan Bandar,
Perumahan dan Kerajaan Tempatan,
Putrajaya
2014-2019
13. Pengerusi Tribunal Rayuan
kastam
Tribunal Rayuan Kastam, Kementerian
Kewangan Malaysia
2019 - kini
PENGALAMAN KERJA
54
Book_LJKS_Pruf 6.indb 54 28/02/2019 3:46 PM
SENARAI DOKUMEN
TAMBAHAN LAIN YANG
BERKAITAN
LAMPIRAN 3
BIL CATATAN
1 Konsep RECEO dalam Pelan Strategik JBPM
2
Salinan Buku Harian Balai
Borang panggilan baris
Boring Serah Tugas Jentera dan Peralatan BBP Cyberjaya, BBP Shah Alam, BBP
Pelabuhan Klang
3 Jadual pertukaran shif tugasan
4 Senarai Program Latihan
5 Salinan Buku Log Latihan PPDA
6 Rekod perkhidmatan PPDA dan IC di Buku Rekod Perkhidmatan (BRP)
7 Rekod panggilan telefon berkenaan kejadian di Call card (CAD) MERS 999
8 Rekod komunikasi dengan PGO Negeri Selangor
9 Gambar Pos Kawalan Bomba (PKB) di kawasan operasi
10 Senarai semak pakaian keselamatan yang digunakan
11 Dasar Keselamatan dan Kesihatan Pekerjaan JBPM
12 Dokumen JBPM/PS/33 (Pengurusan Risiko)
13 Dokumen HIRARC
14 Salinan Buku Harian PGO
55
Book_LJKS_Pruf 6.indb 55 28/02/2019 3:46 PM
JADUAL SESI TEMU BUAL
DAN TAKLIMAT KEPAKARAN
LAMPIRAN 4
SESI 1 : 30 NOVEMBER 2018 (JUMAAT)
SESI 2 : 1 DISEMBER 2018 (SABTU)
SESI 3 : 3 DISEMBER 2018 (ISNIN)
Bil. MASA AGENSI NAMA
1.9.00 – 10.12 pagi
(1 jam 12 minit)
BBP Cyberjaya PB Mohd Faizal bin Bukhori
2. 11.00 – 12.38 tengah hari
(1 jam 38 minit)
3.00 – 3.33 petang
(33 minit)
BBP Shah Alam PBK II Nik Mustafa bin Nik
Hussein
3. 1.48 – 5.30 petang
(1 jam 40 minit)
BBP Shah Alam PB Mohd Frizzal bin Juhai
Bil. MASA AGENSI NAMA
1.9.10 – 10.03 pagi
(53 minit)
BBP Cyberjaya PB Roslan bin Long
2. 11.00 – 12.20 tengah hari
(1 jam 20 minit)
BBP Cyberjaya PBK II Sharel bin Mohamad
3. 2.37 – 3.35 petang
(58 minit)
Pasukan EMRS
BBP Cyberjaya
PB Mohd Azlan bin Mohd Nor
Bil. MASA AGENSI NAMA
1.9.40 – 11.00 pagi
(1 jam 20 minit)
Wakil Penduduk
Taman Putra Perdana
PB Mohd Faizal bin Bukhori
2. 11.30 – 12.22 tengahari
(52 minit)
BBP Cyberjaya PB Mohd Faizal bin Bukhori
12.34 – 1.50 tengahari
(1 jam 16 minit)
BBP Cyberjaya PBK II Sharel bin Mohamad
3.
3.00-5.15 petang
(2 jam 15 minit)
Pusat Kajian Kualiti Air dan
Alam Sekitar NAHRIM
Encik Mohd Afzaihelmi
Mohd Ariff
Pegawai Penyelidik
4. Bahagian Pengurusan
Sumber Air dan
Hidrologi JPS
Dato’ Ir. Hj. Nor Hisham Bin
Mohd Ghazali
Jurutera
5. JPS Negeri Selangor Encik Aizuddin Bin Anuar
Jurutera
56
Book_LJKS_Pruf 6.indb 56 28/02/2019 3:46 PM
Bil. MASA AGENSI NAMA
6. Bahagian Pembangunan
Aplikasi Remote Sensing
ARSM
Encik Zureimi bin Sulaiman
Pengarah
7. Pusat Operasi Cuaca dan
Geofizik Nasional METEncik Ahmad Zaki bin
Mohamad Saad
8. 8.30 – 10.15 malam
(1 jam 45 minit)
Swiftwater Rescue Dr. Mazuki bin Mohd Yasim
Pakar Swiftwater Rescue
SESI 4 : 4 DISEMBER 2018 (SELASA)
SESI 5 : 5 DISEMBER 2018 (RABU)
SESI 6 : 6 DISEMBER 2018 (KHAMIS)
Bil. MASA AGENSI NAMA
1.9.43 – 11.26 pagi
(1 jam 43 minit)
Wakil Penduduk
Taman Putra Perdana
Cik Efi Cassey KristusPenolong Pegawai Perubatan
2. Encik Mohamad Bukhari bin
Jusoh
Penolong Pegawai Perubatan
3. 11.45 – 1.51 tengah hari
(2 jam 6 minit)
Bahagian Operasi
Kebombaan dan
Penyelamat
JBPM
Tuan Syufa’at bin Kamaron
Penolong Pesuruhjaya Bomba
4. 1.09 – 5.48 petang
(2 jam 39 minit)
JBPM Wilayah Kuala
Lumpur
Tuan Nordin bin Pauzi
Pengarah
Bil. MASA AGENSI NAMA
1. 11.10 – 1.00 tengah hari
(1 jam 50 minit)
Ibu Pejabat JBPM Datuk Mohammad Hamdan
bin Haji Wahid
Ketua Pengarah
2. 1.53 – 4.15 petang
(1 jam 25 minit)
Bahagian Operasi
Kebombaan dan
Penyelamat
JBPM
Dato’ Abdul Wahab bin Mat
Yasin
Pengarah
Bil. MASA AGENSI NAMA
1. 9.21 – 11.12 pagi
(1 jam 51 minit)
Bahagian Latihan
JBPM
Tuan Abdul Razak bin Muda
57
Book_LJKS_Pruf 6.indb 57 28/02/2019 3:46 PM
BAHAN-BAHAN BUKTI
YANG DIUJI
LAMPIRAN 5
NO. PERKARA BAHAN BUKTI APUNGANGAMBAR
SIMULASI
SAIZ/ GARIS PUSAT/
ULASAN
SOP/ GARIS
PANDUAN
1. JAKET KESELAMATAN (BAHAN BUKTI)
1.1 JAKET
KESELAMATAN
(USA)
G4, G5, G6
SESUAI
L/XXL-Type V,Tiada Crotch Strap.
G4, G5 –
Tiada wisel di jaket.
Boleh dikaji semula
mengikut kesesuai
aktiviti menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.1.
1.2 JAKET
KESELAMATAN
(SIRIM)
G1, G2, G3,
SESUAI
Free Size –SIRIM
(Mempunyai Crotch
Strap tetapi 2 Jaket
Keselamatan. G3 &
G2 tidak mempunyai
buckles manakala
G2 tidak mempunyai
Wisel.
Boleh Dikaji Semula
Mengikut Kesesuai
Aktiviti Menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.1.
2. TALI-TALI (BAHAN BUKTI)
2.1 THROW BAG &
LINE 8 MM
Polyester (Bukti)
SESUAI
Perlu mengkaji
kesesuaian tali dari
aspek kepanjang dan
ketebalan mengikut
kesesuaian aktiviti
menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.3.
2.2 TENDER LINE
12 MM (Nylon)
Kernmantle
Rope (Bukti)
TAK SESUAI
Perlu mengkaji
kesesuaian tali dari
aspek kepanjang dan
ketebalan mengikut
kesesuaian aktiviti
menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.3.
2.3 LEAD LINE 12.7
MM
Polypro-pylene
SESUAI
Perlu mengkaji
kesesuaian tali dari
aspek kepanjang dan
ketebalan mengikut
kesesuaian aktiviti
menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.3.
X
58
Book_LJKS_Pruf 6.indb 58 28/02/2019 3:46 PM
NO. PERKARA BAHAN BUKTI APUNGANGAMBAR
SIMULASI
SAIZ/ GARIS PUSAT/
ULASAN
SOP/ GARIS
PANDUAN
3. LAIN-LAIN
3.1 HELMET TIADA TB Tidak dibekalkan
Perlu mendapat
bahan yg ringan dan
boleh terapung.
Helmet yang terdapat
di stor balai ada
untuk kegunaan
semasa kebakaran
Boleh dikaji semula
mengikut kesesuai
aktiviti menyelamat
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 3,
Seksyen 3.2.
dan Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS : 2.4
Subjek :
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
4.6.3.
3.2 BAJU SELAM
(WET SUIT)
1.5 mm
NEOPRENE
Menolong
mengekalkan
haba badan
SESUAI
Boleh dikaji semula
mengikut kesesuai
aktiviti penyelamatan,
persekitaraan dan
cuaca
Garis
panduan
mencari
mangsa
lemas di
air bab 3
Sekyen 3.5.
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS : 2.4
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
5.5.4.
3.3 KASUT (SHOES
– BOOTIES)
NEOPRENE
Mencegah
kaki daripada
luka atau
kecederaan
SESUAI
Boleh ditambah
baik dengan booties
khas untuk aktiviti
swiftwater rescue
yang bertapak keras
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS : 2.4
Subjek :
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
4.6.5.
3.4 PISAU SELAM TIDAK DIBAWA
BERSAMA
TB Untuk memotong
objek yang
menghalang
atau
tersangkut dan
membahayakan
penyelamat
SESUAI
Tidak dibawa semasa
operasi
Garis
Panduan
mencari
mangsa
lemas di
air Bab 5,
Seksyen 5.5.
59
Book_LJKS_Pruf 6.indb 59 28/02/2019 3:46 PM
NO. PERKARA BAHAN BUKTI APUNGANGAMBAR
SIMULASI
SAIZ/ GARIS PUSAT/
ULASAN
SOP/ GARIS
PANDUAN
3.5 SARUNG
TANGAN
NEOPRENE
TIDAK DIBAWA
BERSAMA
TB Mencegah
tangan daripada
luka
SESUAI
Tidak dibawa semasa
operasi
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS : 2.4
Subjek :
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
4.6.2.
3.6 Lampu suluh TB Pencahayaan SESUAI
400 LUMEN dan
berkalis air.
Unit ini tidak berfungsi
3.7 Lampu suluh TB Pencahayaan SESUAI
400 LUMEN dan
berkalis air.
3.8 BOYA SESUAI
NO. PERKARA BAHAN BUKTITUJUAN
PEGGUNAAN
SAIZ/ GARIS PUSAT/
ULASAN
SOP/ GARIS
PANDUAN
4. ALATAN/ MAKLUMAT SOKONGAN
4.1 LAMPU LIMPAH Pencahayaan untuk
operasi SAR waktu
malam
Jumlah kekuatan
keseluruhan adalah
1,500 watts.
SESUAI
Tetapi dua daripada tiga mentol
berfungsi.
Perlu memastikan alatan-alatan
berfungsi setiap masa dan
dalam dengan keadaan baik.
Boleh dikaji semula mengikut
kesesuai aktiviti menyelamat.
contoh : menukar mentol ke
LED dan cahaya yang lebih
terang
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS :
2.4 Subjek
: MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
5.3.1.7.
LSSMPG :
ADAPTED
POCONO
2005 –
PROCEDURE
NO: 202.01-
VI. 4.
60
Book_LJKS_Pruf 6.indb 60 28/02/2019 3:46 PM
NO. PERKARA BAHAN BUKTITUJUAN
PEGGUNAAN
SAIZ/ GARIS PUSAT/
ULASAN
SOP/ GARIS
PANDUAN
4.2 HONDA
GENERATOR
1.6 KW
Untuk menyalakan
lampu limpah yang
sedia ada.
SESUAI
Perlu di naiktaraf mengikut
tenaga lampu
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS :
2.4.
Subjek :
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
5.3.1.7.
4.3 POS KAWALAN Untuk berfungsi
sebagai pusat
operasi dan
penyelarasan antara
agensi
SESUAI
Perlu disediakan sebelum
sesuatu operasi bermula.
Prosedur
Operasi
seragam
(POS) JBPM
Bhg II :
Pemadaman/
Menyelamat
no. POS :
2.4.
Subjek :
MENCARI
DAN
MENYELAMAT
DI
PERMUKAAN
AIR Sekyen
4.2. &
5.3.1.7.
MKN 20
4.4 CAMERA TIADA HAILER
PROBING STICK
WALKIE-TALKIE
SESUAI
TIDAK DIBEKALKAN
Perlu diadakan untuk rekod
data menyelamat/operasi
61
Book_LJKS_Pruf 6.indb 61 28/02/2019 3:46 PM
KOMEN JAWATANKUASA
BERKENAAN PERALATAN
DAN KELENGKAPAN
PASUKAN PENYELAMAT
DALAM AIR
LAMPIRAN 6
Bil. AGENSI NAMA
1. Jaket keselamatan
(personal flotation device – PFD)
PFD yang dibekalkan adalah sesuai untuk tujuan operasi SAR.
Walau bagaimanapun, 3 daripada 6 PFD tidak mempunyai
Scotch Strap manakala 2 PFD tidak mempunyai Scotch Strap
Buckle
2 Wisel PFD bagi G5 tidak mempunyai wisel. Model wisel boleh
ditambah baik.
3. Helmet Tidak digunakan walaupun kedua-dua buku garis panduan dan
SOP mewajibkan untuk SAR permukaan air.
4. Sarung tangan Tidak digunakan walaupun kedua-dua buku garis panduan dan
SOP mewajibkan untuk SAR permukaan air.
5. Pisau selam Tidak digunakan walaupun digalakkan dalam SOP.
6. Bootie Digunakan dan boleh terapung. Model yang digunakan boleh
ditambah baik.
7. Walkie-Talkie Tidak dibekalkan
8. Alat Pembesar Suara Tidak digunakan.
9. Lead Line Sesuai
10. Tender Line Tali ini hendaklah dari jenis synthetic polimer.
11. Throw Bag Line Model Throw Bag Line yang digunakan lebih sesuai untuk
penyelamatan di kawasan berbukit.
12. Pelampung (boya) Sesuai dan boleh terapung.
13. Wet suit Sesuai
14. Genset Berfungis.
15. Lampu Limpah Menurut pegawai-pegawai penyelamat dan saksi yang hadir
pencahayaan adalah mencukupi untuk operasi dan dibuktikan
melalui ujian simulasi. Walau bagaimanapun satu daripada tiga
mentol tidak menyala menunjukkan perlunya dipertingkatkan
budaya penyelenggaraan.
16. Lampu suluh 7 unit lampu suluh telah digunakan.
62
Book_LJKS_Pruf 6.indb 62 28/02/2019 3:46 PM
Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia (2010). Panduan Asas Penyelamatan di
Arus Deras. Wakaf Tapai: Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia.
Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia (2016). Garis Panduan Mencari Mangsa
Lemas di Air. Wakaf Tapai: Akademi Bomba dan Penyelamat Malaysia.
Charles Walbridge & Wayne A. Sundmacher, Sr. (1995). Whitewater Rescue Manual.
Massachusets: McGraw Hill Publishing
Department of Interior, US National Park Service (1997). Swiftwater Rescue Manual.
Washington DC: US National Park Service.
Graeme Addison (2001) Essential Guide: Whitewater Rafting. Cambridge: Stackpole
Books.
Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2012). Prosedur Operasi Seragam 2.4.:
Mencari dan Menyelamat di permukaan Air. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan
Penyelamat Malaysia
Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2007). Prosedur Operasi Seragam 6.2.:
Pasukan Penyelam. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2013). Pelan Strategik Jabatan Bomba
dan Penyelamat Malaysia (Pindaan Pelan Tindakan) 2013-2015. Kuala Lumpur:
Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia (2005). Manual Keselamatan dan
Kesihatan Pekerja. Kuala Lumpur: Jabataan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
Kementerian Pengangkutan Malaysia (2014). The Independent Advisory Panel to The
Minister of Transport Malaysia Report on Genting Highlands Bus Crash. Kuala
Lumpur: Kementerian Pengangkutan Malaysia.
River Rescue 4th Edition Book. Michigan: Appalachian Mountain Club Books
Pesuruhjaya Penyemak Undang-Undang Malaysia (2009).
Akta Perkhidmatan Bomba 1988. Kuala Lumpur: Percetakan Nasional Malaysia
Berhad.
Slim Ray (2013). Swiftwater Rescue: A Manual for the Rescue Professional. California:
CFS Press 2013
Detik cemas 6 bomba terperangkap di pusaran air dan terbelit tali sebelum mati lemas.
(2018). Retrieved from http://www.abuleman.com/2018/10/detik-cemas-6-bomba-
sebelum-mati-lemas.html
RUJUKAN
63
Book_LJKS_Pruf 6.indb 63 28/02/2019 3:46 PM
(Detik-Detik) - 6 Anggota Bomba Maut | Ketika Operasi Di Lombong, Arus Air
Yang Sangat Deras. Ngeri. (2018). Retrieved from https://www.youtube.com/
watch?v=dD_0spWqwQU
Fatal Currents - Low Head Dam Presentation. (2013). Retrieved from https://www.
youtube.com/watch?v=XsYgODmmiAM
Robinson, M. (2012). Definition of a Low-Head Dam. Retrieved from http://lowheaddams.
blogspot.com/2012/01/blog-post.html
Fungsi LUAS. (2016). Retrieved from https://www.luas.gov.my/v3/my/luas/profil/fungsi
Pengurusan Sumber Air dan Hidrologi JPS Negeri Selangor. (2019). Retrieved from
http://water.selangor.gov.my/index.php/ms/
Google map. (2018). Retrieved from https://www.google.com/maps/place/D’island,+4
7100+Puchong,+Selangor/@2.9629176,101.5983777,994m/data=!3m1!1e3!4m5!
3m4!1s0x31cdb3e33d7ac8f1:0x8f080df2696f32d4!8m2!3d2.9596939!4d101.
6029795
Wanxiang. (2018, 0ctober 11). Fire Department to Be Sued, Experts’ Analysis of 6
Firemen Deaths Will Make You Question the SOP. Retrieved from https://www.feedme.com.my/fire-department-to-be-sued-experts-analysis-of-6-firemen-
deaths-will-make- you-question-the-sop/2/
64
Book_LJKS_Pruf 6.indb 64 28/02/2019 3:46 PM