borang data maklumat staf - jabatan pendaftar...2018/09/04  · 3 utmhr-sc : hm44s37 pejabat...

13
1 UTMHR-SC : HM44S02 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA MAKLUMAT STAF Maklumat Asas Nama Staf Jantina Bangsa Agama No. Sijil Pertukaran Agama Status Perkahwinan Tarikh Nikah No. Sijil Nikah Maklumat Pengenalan No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan Lama No. Pasport Tarikh Keluar Kad Pengenalan Tempat Keluar Kad Pengenalan Daerah Negeri Warna Kad Pengenalan Maklumat Kelahiran Tarikh Lahir Negara Negeri Tempat Lahir Lain-lain Maklumat Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara Taraf Permastautin YaTidak No. Sijil Kerakyatan

Upload: others

Post on 17-Nov-2020

12 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

1

UTMHR-SC : HM44S02

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT STAF

Maklumat Asas

Nama Staf

Jantina

Bangsa

Agama No. Sijil Pertukaran Agama

Status Perkahwinan

Tarikh Nikah No. Sijil Nikah

Maklumat Pengenalan

No. Kad Pengenalan Baru

No. Kad Pengenalan Lama

No. Pasport

Tarikh Keluar Kad Pengenalan

Tempat Keluar Kad Pengenalan

Daerah

Negeri

Warna Kad Pengenalan

Maklumat Kelahiran

Tarikh Lahir

Negara

Negeri

Tempat Lahir

Lain-lain Maklumat

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

Taraf Permastautin YaTidak

No. Sijil Kerakyatan

Page 2: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

2

No. KWSP

No. Penyata Pendapatan (jika ada)

Maklumat Lesen

Kategori Kelas Lesen

A - Kenderaan Orang Cacat

B - Motosikal Melebihi 500 SP

B1 – Motosikal Tidak Melebihi 500 SP

B2 – Motosikal Tidak Melebih 250 SP

C – Motosikal Tiga Roda

D – Motokar BTM Tidak Melebihi 3000 KG

E – Motokar Berat BTM Melebihi 2500 KG

E1 – Motokar Berat BTM Tidak Melebihi 7500 KG

E2 – Motokar Berat BTM Tidak Melebihi 5000 KG

F – Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Beroda) BTM Tidak Melebihi 5000 KG

G - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Berantai) BTM Tidak Melebihi 5000 KG

H - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Beroda) BTM Melebihi 5000 KG

I - Traktor/Jentera Bergerak Ringan (Berantai) BTM Melebihi 5000 KG

M – Hukuman Mahkmah

No. Lesen

Tarikh Tamat Lesen

Page 3: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

3

UTMHR-SC : HM44S37

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA ALAMAT STAF

Alamat Surat Menyurat

Alamat kediaman

Daerah : Negeri :

No. Telefon Rumah Poskod :

No. Telefon Bimbit

Alamat Tetap

Alamat kediaman

Daerah : Negeri :

No. Telefon Rumah Poskod :

No. Telefon Bimbit

Maklumat saudara mara yang perlu dihubungi semasa kecemasan.

Nama

Alamat Rumah

Daerah : Negeri :

No. Telefon Poskod :

Pertalian

Page 4: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

4

UTMHR-SC : HM44S15

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT PASANGAN

Maklumat Peribadi Pasangan

Nama Pasangan

Hubungan

No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan

Lama

No. Tentera No. Polis

No. Pasport No. Sijil Nikah

Status Perkahwinan Tarikh Perkahwinan

Bangsa Agama

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

No.Sijil Kerakyatan (jika

ada) Taraf Pemastautin Ya Tidak

Tarikh Lahir Negeri Lahir

Negara Lahir

Jenis Darah Kecacatan

Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

Maklumat Pasangan Jika Bekerja

Status Majikan

Pekerjaan

Nama Majikan

Alamat Majikan

Daerah : Negeri : Poskod :

No. Telefon Tarikh Mula Berkhidmat

No. Penyata Pendapatan

Sila buat salinan sekiranya pasangan melebihi satu (1) orang.

Page 5: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

5

UTMHR-SC : HM44S15

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT ANAK/TANGGUNGAN

Hubungan

Nama anak/tanggungan

No. Kad Pengenalan Warna Kad Pengenalan

No. Pasport No. Sijil Kelahiran

Jantina Tarikh Lahir

Negara Lahir Negeri Lahir

Taraf Perkahwinan Kecacatan

Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

Masih Bersekolah Ya Tidak

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

Taraf Pemastautin Ya Tidak Anak Yang Dituntut PCB Ya Tidak

Hubungan

Nama anak/tanggungan

No. Kad Pengenalan Warna Kad Pengenalan

No. Pasport No. Sijil Kelahiran

Jantina Tarikh Lahir

Negara Lahir Negeri Lahir

Taraf Perkahwinan Kecacatan

Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

Masih Bersekolah Ya Tidak

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

Taraf Pemastautin Ya Tidak Anak Yang Dituntut PCB Ya Tidak

Sila buat salinan sekiranya anak melebihi dua (2) orang

Page 6: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

6

UTMHR-SC : HM44S15

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT IBU

Nama Ibu

Hubungan

No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan

Lama

Warna Kad Pengenalan

Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

No. Tentera No. Polis

No. Pasport

Status Perkahwinan Bangsa

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin

Agama Jantina

Tarikh Lahir

Negeri Lahir

Alamat Ibu

Poskod Negara

Negeri Daerah

Bandar

Page 7: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

7

UTMHR-SC : HM44S15

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT BAPA

Nama Bapa

Hubungan

No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan

Lama

Warna Kad Pengenalan

Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

No. Tentera No. Polis

No. Pasport

Status Perkahwinan Bangsa

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin

Agama Jantina

Tarikh Lahir

Negeri Lahir

Alamat Bapa

Poskod Negara

Negeri Daerah

Bandar

Page 8: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

8

UTMHR-SC : HM44S15

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT PENJAGA

Nama Penjaga

Hubungan

No. Kad Pengenalan Baru No. Kad Pengenalan

Lama

Warna Kad Pengenalan

Kecacatan Sekiranya OKU,sila masukkan No. Ahli OKU

No. Tentera No. Polis

No. Pasport

Status Perkahwinan Bangsa

Kewarganegaraan Ya Tidak Warganegara

No. Sijil Kerakyatan (jika ada) Taraf Pemastautin

Agama Jantina

Tarikh Lahir

Negeri Lahir

Alamat Penjaga

Poskod Negara

Negeri Daerah

Bandar

Page 9: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

9

UTMHR-SC : HM44S10

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT SEJARAH PERKHIDMATAN LUAR UTM

Nama Jawatan

Tarikh Lantikan

Tarikh Tamat

Tarikh Sah Jawatan

Gaji Akhir (RM)

Status Majikan

Taraf Pekerjaan

Nama Majikan

Alamat Majikan

Poskod Negara

Negeri

Sebab Berhenti

Nama Jawatan

Tarikh Lantikan

Tarikh Tamat

Tarikh Sah Jawatan

Gaji Akhir (RM)

Status Majikan

Taraf Pekerjaan

Nama Majikan

Alamat Majikan

Poskod Negara

Negeri

Sebab Berhenti

Page 10: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

10

UTMHR-SC : HM44S10

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT SEJARAH PERKHIDMATAN DALAM UTM

Nama Jawatan

Tarikh Mula Berkhidmat Di Agensi Kerajaan

Tarikh Lapor Diri

Tarikh Lantikan Terkini

Tempoh Berkhidmat

Taraf Jawatan Tetap Kontrak

Status Staf (Berpindah/Bertukar ke PTJ/Lantikan dll)

Gaji Akhir (RM)

Nama Majikan

Alamat Majikan

Poskod Negara

Negeri

Sila buat salinan sekiranya ruang tidak mencukupi.

Page 11: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

11

UTMHR-SC : HM44S04

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT PENDIDIKAN PERINGKAT TINGGI

Nama Institusi (Maktab/Kolej/Universiti)

Tahap (Sijil/Diploma/Sarjana/PhD

Pengkhususan

Keputusan PNGK Keputusan/Gred

Tarikh Pengijazahan

Tarikh Mula Pengajian

Tarik Tamat Pengajian

Major Pengkhususan

Minor Pengkhususan

Nama Institusi (Maktab/Kolej/Universiti)

Tahap (Sijil/Diploma/Sarjana/PhD

Pengkhususan

Keputusan PNGK Keputusan/Gred

Tarikh Pengijazahan

Tarikh Mula Pengajian

Tarik Tamat Pengajian

Major Pengkhususan

Minor Pengkhususan

Sila buat salinan sekiranya ruang tidak mencukupi.

Page 12: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

12

UTMHR-SC : HM44S04

PEJABAT PENDAFTAR

BORANG DATA MAKLUMAT PENDIDIKAN PERINGKAT SEKOLAH

Sekolah

Tahun Mula Tahun Akhir

Tahap (PMR/SPM/STPM) Bidang

Maklumat Alamat Sekolah

Negara

Alamat Sekolah

Poskod Negeri

Daerah Bandar

Sekolah

Tahun Mula Tahun Akhir

Tahap (PMR/SPM/STPM) Bidang

Maklumat Alamat Sekolah

Negara

Alamat Sekolah

Poskod Negeri

Daerah Bandar

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. staf : Disediakan oleh : _________________________________ Tandatangan : _____________________ Tarikh : ________________

Page 13: BORANG DATA MAKLUMAT STAF - Jabatan Pendaftar...2018/09/04  · 3 UTMHR-SC : HM44S37 PEJABAT PENDAFTAR BORANG DATA ALAMAT STAF Alamat Surat Menyurat Alamat kediaman Daerah : Negeri

13