PERSATUAN SURI DAN ANGGOTA WANITA PERKHIDMATAN

AWAM MALAYSIA (PUSPANITA)

BORANG PERMOHONAN AHLI

(Untuk diisi oleh pejabat PUSPANITA)

MULA MENJADI AHLI :_______________ SEHINGGA :_______________ -

1. JENIS AHLI (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan) 12.CAWANGAN (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

1 Ahli Seumur Hidup (ASH) 2 Ahli Biasa 1 Pusat 2 Kementerian

3 Negeri 4 Jabatan

2. NAMA 13. STATUS (Tandakan ( _/ ) di petak berkenaan)

1 Kahwin 2 Bujang 3 Janda

3. NO. KAD PENGENALAN LAMA 14. NAMA SUAMI

4. NO. KAD PENGENALAN BARU 15. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN SUAMI

- -

5. ALAMAT RUMAH

POSKOD

16. NO. TEL PEJABAT -

POSKOD 17. NO. FAX -

6. NO. TEL. RUMAH - 18. HOBI

7. NO. H/P -

8. PEKERJAAN GAMBAR WARNA

BERUKURAN KAD

GRED/KUMP: PENGENALAN

9. ALAMAT TEMPAT PEKERJAAN ( 2 KEPING )

BERSAMA-SAMA INI DISERTAKAN WANG TUNAI/CEK

POSKOD BERJUMLAH RM .... UNTUK BAYARAN BERIKUT:

10. NO. TEL PEJABAT - (Tandakan ( _/ ) di petak yang berkenaan)

11. NO. FAX - 1 Yuran Masuk 2 Ahli Biasa 3 ASH

TARIKH: TARIKH: TARIKH:

( T/TANGAN PEMOHON ) ( T/TANGAN SETIAUSAHA/COP CAWANGAN ) ( T/TANGAN PENGERUSI/COP CAWANGAN )

PERMOHONAN INI DILULUSKAN/TIDAK DILULUSKAN ( T/TANGAN SETIAUSAHA AGUNG )

TARIKH: