borang pencalonan anugerah langkawi...1.0 ringkasan kegiatan/sumbangan calon mengikut...
TRANSCRIPT
BORANG PENCALONAN INDIVIDU
Tahun : /
No. Rujukan : -
Tarikh Terima : _____________________________
Diterima Oleh : _____________________________
Jawatan : _____________________________
Tandatangan : _____________________________
BORANG PENCALONAN
ANUGERAH LANGKAWI
BAHAGIAN I - Butir-Butir Calon
BAHAGIAN II - Laporan Penilaian Oleh Pencalon
BAHAGIAN III - Butir-Butir Pencalon Dan Penyokong
KANDUNGAN
1.0 BIODATA CALON
1.1 Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)
1.2 Nama Kad Pengenalan: (sertakan salinan K/P)
Baru - -
Lama
1.3 Tarikh Lahir:
- -
1.4 Tempat Lahir:
1.5 Kewarganegaraan:
Malaysia Penduduk Tetap Lain-lain:
(nyatakan)
1.6 Bangsa:
Melayu Cina India Lain-lain:
(nyatakan)
1.7 Jawatan:
1.8 Organisasi:
1.9 Alamat Pejabat:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
BUTIR-BUTIR CALON
passport yang
terkini & berwarna
BAHAGIAN I
Gambar berukuran
1.10 Alamat Rumah:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
1.11 Pendidikan Tertinggi:
SRP/PMR SPM STPM DIPLOMA
IJAZAH SARJANA PHD
Nyatakan bidang pengkhususan (Jika ada) :_______________________________________________
1.12 Pengalaman Bekerja (Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi) :
2.0 PERAKUAN CALON
Yang benar,
OrganisasiJawatan
(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (No. Kad Pengenalan)
Tahun
Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan saya bersetuju
dicalonkan sebagai penerima Anugerah Langkawi.
1.0 Ringkasan kegiatan/sumbangan calon mengikut Kriteria-Kriteria Anugerah Langkawi.
1.1 Penglibatan dan sumbangan calon dalam bidang alam sekitar.
[LAMPIRAN II (2.1)]
1.2 Sumbangan calon yang kreatif, proaktif dan inovatif dari segi tenaga, kepakaran, masa, pendapat
atau sumber dalam bidang alam sekitar.
[LAMPIRAN II (2.2)]
1.3 Kegiatan calon ke arah meningkatkan penyertaan orang awam dalam perlindungan alam sekitar,
menghasilkan kesan yang signifikan, berjaya menyelesaikan masalah perlindungan alam sekitar
di peringkat tempatan mahupun antarabangsa dan membawa perhatian masyarakat kepada masalah
alam sekitar yang signifikan atau menggerakkan tindakan semua pihak ke arah penyelesaiannya.
[LAMPIRAN II (2.3)]
2.0 Senarai penerbitan yang berkaitan dengan bidang alam sekitar (Jika ada) .
[LAMPIRAN II (2.4)]
LAPORAN PENILAIAN OLEH PENCALON
BAHAGIAN II
LAMPIRAN II (2.3)
1.
2.
3.
(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)
Kesan signifikan yang dihasilkan.
penyelesaian isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.
* Nota : Isikan setiap pencapaian di dalam Lampiran yang berbeza.
KRITERIA III
SUMBANGAN CALON KE ARAH MENINGKATKAN PENYERTAAN ORANG AWAM DALAM
PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR, MENGHASILKAN KESAN YANG SIGNIFIKAN,
Bagaimana calon dapat menyelesaikan / menggerakkan tindakan pihak-pihak yang berkenaan ke arah
Isu / masalah alam sekitar yang dihadapi.
BERJAYA MENYELESAIKAN MASALAH PERLINDUNGAN ALAM SEKITAR DI PERINGKAT
TEMPATAN MAHUPUN ANTARABANGSA DAN MEMBAWA PERHATIAN MASYARAKAT
KEPADA MASALAH ALAM SEKITAR YANG SIGNIFIKAN ATAU MENGGERAKKAN
TINDAKAN SEMUA PIHAK KE ARAH PENYELESAIANNYA.
44
4
LAMPIRAN II (2.4)
(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)
Penerbitan
SENARAI PENERBITAN YANG BERKAITAN DENGAN BIDANG ALAM SEKITAR
Bil.
1.0 BUTIR-BUTIR PENCALON
1.1 INDIVIDU
Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)
Jawatan:
Organisasi:
Alamat Pejabat:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
Hubungan dengan calon:
Bilangan Tahun dikenali:
akan dibatalkan.
Yang benar,
Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas
adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini
(Tandatangan) (Nama & Jawatan) (No. Kad Pengenalan)
BAHAGIAN III
BUTIR-BUTIR PENCALON DAN PENYOKONG
1.2 PERTUBUHAN / ORGANISASI
Nama Pertubuhan / Organisasi:
No. Pendaftaran Pertubuhan / Organisasi:
Alamat Pertubuhan / Organisasi:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
Hubungan dengan calon:
Bilangan Tahun dikenali:
akan dibatalkan.
Yang benar,
(Tandatangan) (Nama & Jawatan)
Dengan ini sesungguhnya saya mengaku bahawa segala keterangan yang saya nyatakan di atas
adalah benar belaka. Saya sedar, sekiranya terdapat maklumat yang tidak benar, pencalonan ini
(Cop Rasmi Pertubuhan /
Organisasi)
2.0 BUTIR-BUTIR PENYOKONG
2.1 PENYOKONG PERTAMA
Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)
Jawatan:
Organisasi:
Alamat Pejabat:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
2.2 PENYOKONG KEDUA
Nama Penuh: (seperti di dalam K/P)
Jawatan:
Organisasi:
Alamat Pejabat:
No. Tel:
-
No. Faks:
-
3.0 SURAT SOKONGAN
3.1 SURAT SOKONGAN PERTAMA
Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Pertama bagi menyokong pencalonan calon.
3.2 SURAT SOKONGAN KEDUA
Sila sertakan Surat Sokongan Penyokong Kedua bagi menyokong pencalonan calon.
LAMPIRAN II (2.1)
Dari Hingga
(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)
* Nota : Sila nyatakan bidang / kegiatan sama ada bidang pengurusan, perniagaan, penyelidikan saintifik, akademik, penulisan atau bidang-bidang lain
yang berkaitan. Setiap bidang perlu diisi di dalam borang yang berasingan.
Antarabangsa
Setempat
Kebangsaan
Negeri
KRITERIA I
PENGLIBATAN DAN SUMBANGAN CALON DALAM BIDANG ALAM SEKITAR
TempohOutput / PencapaianBidang / Kegiatan * Peringkat
LAMPIRAN II (2.2)
(Sila gunakan helaian yang lain sekiranya ruangan tidak mencukupi)
organisasi, sumber seperti kewangan, harta benda, tenaga dan masa dan sebagainya.
Sumbangan Peranan Calon
KRITERIA II
SUMBANGAN CALON YANG KREATIF, PROAKTIF DAN INOVATIF
DALAM BIDANG ALAM SEKITARSumbangan berbentuk penulisan, kepakaran, pendapat, keahlian / jawatan kuasa dalam pertubuhan /