Borang MS-1Borang Penilaian Status Amalan Keselamatan Pengubatan

Bahagian PerkhidmatanFarmasi KKMTahun 2013

Nama PTJ : PKD BATU PAHAT, KK PT YAANINegeri : JOHOR

Semua fasiliti farmasi KKM perlu menjalankan penilaian ini satu (1) kali setahun. Penilaian ini hendaklah dihantar ke Bahagian Perkhidmatan Farmasi KKM melalui TPKN(F) sebelum 15 Oktober setiap tahun.Sila tandakan ( √ ) pada ruangan yang berkaitan.

Bil. KriteriaYa(a)

Tidak(b)

Tidak ber-

kenaan (TB)

JikaTidak / TB, sila nyatakan

1. Look Alike Sound Alike (LASA)

1.1 Fasiliti mengenalpasti ubat-ubatan Look Alike Sound Alike (LASA) sekurang-kurangnya sekali setahun dan senarai LASA dikemaskini mengikut keperluan semasa

√

1.2 Maklumat mengenai ubat-ubatan LASA disampaikan kepada anggota kesihatan √

1.3 PenggunaanTall Man lettering/ pelekat amaran/ lain-lain pada ubat-ubatan LASA √

1.4 Ubat-ubatan LASA disimpan secara berasingan antara satu sama lain dan tempat yang bersesuaian.

√

2. High Alert Medications

2.1 Rak atau bekas penyimpanan High Alert Medication di semua lokasi dilabel “HIGH ALERT MEDICATION”

√

Lampiran A

Bil. KriteriaYa(a)

Tidak(b)

Tidak ber-

kenaan (TB)

JikaTidak / TB, sila nyatakan

2.2 Bekas-bekas/pakej produk/vial atau ampul HAM yang dibekal kepada wad/unit dilabel High Alert Medication

√

2.3 Semak silang dilakukan bagi semua ubat-ubatan High Alert Medication semasa proses penyediaan, pendispensan dan administrasi kepada pesakit.

√

2.4 Semak silang secara berasingan* dilakukan bagi persediaan ubat-ubatan sitotoksik terhadap:

• Data pesakit pada preskripsi/ borang permohonan CDR

• Ubat yang betul (termasuk regimen/ dos/ frekuensi)

• Pengiraan• Label

√

2.5 Semak silang secara berasingan* dilakukan bagi persediaan nutrisi parenteral terhadap:

• Data pesakit pada preskripsi/ borang permohonan nutrisi parenteral

• Ubat yang betul (termasuk regimen/ dos/ frekuensi)

• Pengiraan• Label

√

2.6 Semak silang secara berasingan* dilakukan bagi persediaan ekstemporaneus terhadap:

• Data pesakit pada preskripsi• Ubat yang betul (termasuk dos/

frekuensi)• Pengiraan

√

Bil. KriteriaYa(a)

Tidak(b)

Tidak ber-

kenaan (TB)

JikaTidak / TB, sila nyatakan

• Label2.7 Larutan elektrolit berkepekatan tinggi (concentrated electrolyte solutions) disimpan di kawasan tentuan (designated area). √

3. Pengurusan Alahan Ubat-ubatan Pesakit

3.1 Amalan bertanya pesakit mengenai alahan ubat-ubatan dilaksanakan oleh anggota farmasi √

3.2 Kad alahan ubat diberi kepada pesakit yang disahkan mempunyai alahan ubat √

4. Pengurusan kesilapan pengubatan

4.1 Penyiasatan dijalankan terhadap semua kesilapan pengubatan serius [kategori E (kemudaratan) hingga I (kematian) berdasarkan NCC MERP]

√

4.2 Kesilapan pengubatan atau kesan advers berkaitan ubat-ubatan dipantau dan dianalisis √

4.3 Faktor risiko, langkah pembetulan dan pencegahan dari kejadian kesilapan pengubatan disebarkan kepada semua anggota

√

5. Notifikasi mengenai pertukaran jenama/ warna produk disampaikan kepada anggota kesihatan.

√

6. Aspek amalan keselamatan pengubatan (LASA, HAM, pengurusan alahan ubat dan pengurusan kesilapan pengubatan) turut disemak semasa menjalankan pemeriksaan

√

Bil. KriteriaYa(a)

Tidak(b)

Tidak ber-

kenaan (TB)

JikaTidak / TB, sila nyatakan

berkala di wad/ unit.7. Terdapat kaedah pemantauan terhadap ubat-

ubatan yang hampir luput atau rosak di farmasi. √

8. Semua anggota farmasi diberi orientasi berkaitan semua perkara di atas. √

JUMLAH

* Semak silang secara berasingan melibatkan dua orang pegawai, yang mana data pesakit, ubat, pengiraan dan label disemak secara berasingan dan pemadanan keputusan dilakukan.

Pemarkahan

Jumlah (a)x 100% = Jumlah (a+b)

Tandatangan Ketua Pegawai Farmasi:

Nama & Cop:

Tarikh:

Tahap kepatuhan

Kepatuhan Penuh 80– 100%

Kepatuhan Separa 60– 79%

Tidak patuh ≤ 59%