LAMPIRAN ABorang Am JPA (Saraan) TW97 Pind. HRPZ 11l 08.

BORANG PERMOHONAN TAMBANG MENGUNJUNGI WILAYAH ASAL( Tandakan di petak berkenaan dan/ * potonq vanq mana berkenaan - Untuk di isi dalam 02 salinan )

Kelavakan: Kali Peftama- 09 9ulan selepas tarikh Lapor Diri

Kepada:

Tuan/Puan

Saya memohon menggunakan kemudahan Tambang Mengunjungi Wilayah Asal .sebagaimana pekeliling yang berkuatkuasa seperli berikut:

I I Saya ke * Kuala Lumpu-/Kuehrrqll(qta_KinabaluArVP Labuan;

Saya dan *isteri/suami/anak ke " Kuala Lumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan:

" lsteri/suami/anak ke * Kuala Lumpur/Kuchinq/Kota KinabaluA//P Labuan melawat saya;t l

2.0) Maklumat Pemohon

a ) Nama : . . . . . .

b) No. l(P (B) : . . . . No.KP(Lama):

c) Tarikh Lahir: . . . . . Tempat Lahir:.

d ) A lamat Rumah . . . . . . . . .

e) Tarikh Pertukaran/Lapor Diri Tarikh TerakhirDar i Wi layah Asal : . . . . . . . . . . . . Kelayakan Digunakan: . .

f) Taraf Kahwin: * Buianq/Kahwin/Duda/Janda:( Jika Berkahwin, si la penuhkan maklumat pasangan )

2.1) Maklumat Pasangan Pemohon:a) Nama . l

b) No. l(P (B)

c) Tarikh Lahir

No. l (P (Lama): . . .

: . . . . . . . . . Tempa tLah i r :

d) Pekerjaan :e) Alamat Pejabat.

No. Tel :

Perkara Bapa lbu

1) Nama

2) No. KadPenqenalan

Baru:Lama:

Baru :Lama:

3)Tarikh Lahir4) Tempat Lahir

2.2) Maklumat lbubapa Pemohon:

2.31 Maklumat Keluarga Pemohon (Kecuali Pasangan(Suami/lsteri):

(Salinan dokumen berkaitan seperti Sijil Kelahiran Anak , Sijil Perkahwinan dll , diperlukan untuk pengesahan bagi permohonan kalipertama)

Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar. Sekiranyadidapati bahawa maklumat yang diberikan itu tidak benar, saya akan kehilangan kemudahan inidalam tempoh saya berkhidmat di Wilayah ini dan akan dikutip balik serta tindakan tatatertibboleh diambil terhadap saya.

Tandatangan Pemohon TarikhNo. Tel:UniVJabatan:

9

Bi l Nama No.kad Pengenalan Umur Pertalian

2.41 Untuk Kegunaan Pejabat (Sumber Manusia)

Berdasarkan maklumat dalam Buku Perkhidmatan/Fail Peribadi pemohon, didapati pemohon*belum pernah / telah menggunakan kemudahan tersebut kal i *112131415/ pada .

Disahkan bahawa pemohon adalah:

t l| | Layak Menggunakan kemudahan ini:

E Tidak layak menggunakan kemudahan ini kerana (Nyatakan)

Nama dan Cop Jawatan Pegawai Tarikh

2.5) Untuk Kegunaan Kefua Jabatan

Berdasarkan maklumat dan pekeli l ing berkenaan, permohonan di atas * di lulus / t idak lulus.

Nama dan Cop Jawatan Pegawai( Ketua JabatanA//akil )

Tarikh

2.61 Untuk Kegunaan Bahagian Kewangan

2.6.1) l lkuan Pemohon

Saya telah menerima tiket penerbangan sebagaimana tarikh yang ditempah/yang telah diubahdan akan menghantar salinan tiket pengesahan penerbangan dalam tempoh 14 hari selepassaya menggunakan kemudahan ini ke Unit Sumber Manusia untuk rekod dalam BukuPerkhidmatan.

Tandatangan Pemohon Tarikh

10

2.6.21 Akuan PT(Waran Udara)

Tiket Pemohon telah diberikan kepada pemohon sebagaimana tarikh yang dipohon dan telahdiberikan.kepada pemohon pada ... .........dan telah makluri untuk menghantartiket tersebui selepas menggunakannya kepada erlsumuer Manusia).

Nama dan Cop Jawatan

2.71 Untuk Kegunaan Bahagian Sumber Manusia

Salinan Tiket telah diterima pada dan

Tarikh

pemohon telahCatatan telah

:.

menggunakan:dibuat dalamkemudahante rsebu tpada . . ' . . . . . . . . . ' . h ingga

Buku Perkhidmatan pemohon pada. . . . . . . . . :_. .

Nama dan Cop Jawatan Tarikh

catatan : Borang ini hendaklah disimpan dalam fail Peribadi pemohon selepas semua urusan berkaitan selesai.

nhmn/frn-ptwa-mw 200g

11