Borang Portofolio

No. ID dan Nama Peserta : dr. Rozi Yuliandi

No. ID dan Nama Wahana : RSUD Dr. M Zein Painan

Topik :

Tanggal (kasus) : 23 September 2011

Nama Pasien : Ny. A No. MR 12.00.48

Tanggal Presentasi : 22 November 2011 Pendamping : dr. Rahman Gusdiardi

Tempat Presentasi : Aula RSUD Dr. M Zein Painan

Objektif Presentasi :

Keilmuan √ Keterampilan Penyegaran Tinjauan

Pustaka

Diagnostik √ Manajemen √ Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa

√

Lansi

a

Bumil

Deskripsi

:

Pasien perempuan usia 31 tahun datang ke IGD RSUD M.Zein Painan

dengan keluhan:

- Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu, darah

berwarna merah segar

- Os. mengaku tidak haid sejak 6 bulan yang lalu.

- Sering merasa lapar walau baru siap makan.

- Sering merasa haus.

- Buang air besar tidak ada keluhan, buang air kecil sering.

- Penurunan berat badan tidak ada.

- Kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua kaki.

- Gatal-gatal terutama di daerah kelamin disangkal.

- Mata kabur tidak ada.

Tujuan Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata

laksana dari Diabetes Melitus.

Bahan

Bahasan :

Tinjauan Pustaka Riset Kasus √ Audit

Cara

Membahas :

Diskusi Presentasi dan Diskusi

√

E-mail Pos

Data

Pasien :

Nama : Ny. A No. Registrasi : 12.00.48

Nama Klinik : RSUD M Zein Painan Telp : - Terdaftar sejak :

Data Utama untuk Bahan Diskusi :

1. Diagnosis /Gambaran Klinis : Perdarahan pervaginam + Hipertensi stage II +

Diabetes Melitus tipe II Baru Dikenal

2. Riwayat Pengobatan : Pasien belum pernah mendapat pengobatan Diabetes Mellitus

sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit : Pasien mengalami obesitas sejak kecil, riwayat

penyakit lain tidak diketahui. Pasien pernah mengalami perdarahan pervaginam

sekitar 2 bulan yang lalu,berobat ke bidan.

4. Riwayat Keluarga : Tidak ada anggota keluarga sakit seperti pasien

5. Riwayat Pekerjaan : Pasien ibu rumah tangga

6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik : -

7. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) : -

Lain-lain : Status generalisata :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 180/120 mmHg

Nadi : 88x/mnt

Nafas : 22x/mnt

Suhu : 36,5

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan penyingkir diagnosis banding :

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : tampak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal

Ektremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Pemeriksaan Penunjang : -

Laboratorium :

Darah rutin :

Hb : 14,8 gr%

Leukosit : 7.700/mm3

Hematokrit : 40,2 %

Trombosit : 171.000/mm3

GDR : 315 mg/dl

Pemeriksaan Urine Lengkap :

Leukosit : 1-2

Eritrosit : (-)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : 4-5

Protein : (-)

Glukosa : (+++)

Bilirubin : (-)

Urobilin : Normal

Planotest : (-)

Daftar Pustaka :

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3

2. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Melitus Tipe 2 di Indonesia 2006

3. Panduan Terapi Diabetes Mellitus Tipe 2 Terkini, Sub Bagian Endokrinologi &

Metabolisme Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran UNPAD.

4. Medical Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes : A Consensus Algorithm

for the Initiation and Adjustment of Therapy

Hasil Pembelajaran :

1. Diagnosis Perdarahan pervaginam + Hipertensi stage II + Diabetes Melitus tipe II

Baru Dikenal

2. Penatalaksanaan Diabetes Melitus tipe II

- Perubahan Pola Hidup

- Intervensi farmakologis

- Edukasi penyebab diabetes mellitus tipe II dan pengelolaannya.

- Terapi Gizi Medis

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

Subjektif :

Pasien perempuan usia 31 tahun datang ke IGD RSUD M.Zein Painan dengan keluhan:

- Keluar darah dari kemaluan sejak 1 hari yang lalu, darah berwarna merah segar

- Os. mengaku tidak haid sejak 6 bulan yang lalu.

- Sering merasa lapar walau baru siap makan.

- Sering merasa haus.

- Buang air besar tidak ada keluhan, buang air kecil sering.

- Penurunan berat badan tidak ada.

- Kadang-kadang merasa kesemutan pada kedua kaki.

- Gatal-gatal terutama di daerah kelamin disangkal.

- Mata kabur tidak ada.

Objektif :

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tekanan Darah : 180/120 mmHg

Nadi : 88x/mnt

Nafas : 22x/mnt

Suhu : 36,5

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan penyingkir diagnosis banding :

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor

Thoraks : paru dan jantung dalam batas normal

Abdomen : tampak membuncit, hepar dan lien tidak teraba, BU (+) normal

Ektremitas : akral hangat, refilling kapiler baik

Pemeriksaan Penunjang : -

Laboratorium :

Darah Rutin :

Hb : 14,8 gr%

Leukosit : 7.700/mm3

Hematokrit : 40,2 %

Trombosit : 171.000/mm3

GDR : 315 mg/dl

Pemeriksaan Urine Lengkap :

Leukosit : 1-2

Eritrosit : (-)

Silinder : (-)

Kristal : (-)

Epitel : 4-5

Protein : (-)

Glukosa : (+++)

Bilirubin : (-)

Urobilin : Normal

Planotest : (-)

Assestment :

1. Diabetes melitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik

hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-

duanya.

2. Beberapa faktor resiko yang bisa menyebabkan terjadinya diabetes mellitus antara

lain:

- Pola makan

Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan

oleh tubuh dapat memacu timbulnya diabetes mellitus.Pasien mengaku tidak

pernah mengontrol pola makannya dari kecil.

- Obesitas(Kegemukan)

Orang gemuk cenderung memiliki peluang lebih besar untuk terkena penyakit

diabetes melitus. Kadar lemak yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya

resistensi insulin. Pasien memiliki berat badan sekitar 100 kg dan tinggi badan

160 cm. Pasien digolongkan menderita Obesitas II dengan IMT 39 (> 30).

- Faktor genetik

Diabetes Melitus tipe 2 juga cenderung diturunkan secara genetik dalam

keluarga. Dari anamnesa tidak ditemukan adanya riwayat diabetes mellitus

dalam keluarga. Hal ini mungkin saja disebabkan karena pasien dan

keluarganya tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan, sehingga riwayat

penyakit dalam keluarga tidak bias digali lebih dalam.

- Pola hidup

Pola hidup juga sangat mempengaruhi faktor penyebab diabetes mellitus. Jika

orang malas berolah raga memiliki resiko lebih tinggi untuk terkena penyakit

diabetes melitus karena olah raga berfungsi untuk membakar kalori yang

berlebihan di dalam tubuh. Pasien jarang melakukan olahraga seperti jogging,

bersepeda ataupun berenang

- Penyakit dan infeksi pada pankreas

Adanya penyakit atau infeksi pada pankreas bisa menyebabkan gangguan

sekresi insulin. Pada pasien tidak diketahui ada atau tidaknya penyakit atau

infeksi pada pankreasnya.

3. Untuk menegakkan diagnosis Diabetes Melitus dapat dengan menggunakan algoritma

berikut:

Pasien memiliki keluhan klasik penyakit Diabetes Melitus, yaitu polifagia, poliuria

dan polidipsi. Pada pemeriksaan kadar Gula Darah Sewaktu (GDS) tinggi, yaitu 315

mg/dl. Berdasarkan algoritma di atas, maka pada pasien sudah bisa ditegakkan

diagnosa Diabetes Melitus tipe II.

4. Penatalaksanaan pada pasien ini meliputi

Edukasi

Edukasi pada pasien ini merupakan penyuluhan untuk pencegahan sekunder. Penyuluhan

untuk pencegahan sekunder perlu diberikan pada mereka yang baru terdiagnosa diabetes,

Kelompok pasien diabetes ini masih sangat perlu diberi pengertian mengenai penyakit

diabetes supaya, mereka dapat mengendalikan penyakitnya mengontrol gula darah,

mengantur makanan dan melakukan aktifitas olah raga sesuai dengan keadaan dirinya

sehingga pada akhirnya pasien akan merasa nyaman, karena bisa mengendalikan gula

darahnya.

Materi penyuluhan pada tingkat pertama adalah:

- Diabetes : Apakah itu diabetes mellitus.

- Penatalaksanaan diabetes secara umum.

- Obat-obat untuk mengontrol glukosa darah (tablet dan insulin).

- Perencanaan makan dengan menggunakan bahan makanan penukar.

- Diabetes dan kegiatan jasmani (olah Raga).

Materi Penyuluhan pada tingkat lanjutan adalah:

- Mengenal dan mencegah komplikasi akut diabetes.

- Pengetahuan mengenai komplikasi kronik diabetes.

- Penatalaksanaan diabetes selama menderita penyakit lain.

- Pemeliharaan kaki diabetes.

Terapi Gizi Medis

Terapi gizi medis merupakan salah satu terapi non farmakologi yang sangat

direkomendasikan bagi penyandang diabetes. Terapi gizi medis ini pada prinsipnya adalah

melakukan pengaturan pola makan yang didasarkan pada status gizi diabetisi dan melakukan

modifikasi diet berdasarkan kebutuhan individual.

Pertama-tama pada pasien ini dilakukan penentuan status gizi berdasarkan IMT :

IMT = BB = 100 kg = 39

TB2 (1,6)2m

Pasien diklasifikasikan Obes II karena IMT > 30

Sebelum menentukan kebutuhan kalori pada pasien ini perlu dihitung berat badan ideal pada

pasien ini.

BB ideal = (TB cm-100) kg – 10%

= 60kg – 6kg

= 54kg

Kebutuhan kalori harian pada pasien ini :

Kalori basal : BB ideal x 25 kkal

= 54 x 25 = 1350 kkal

Koreksi atau penyesuaian :

Aktivitas ringan : + 10%

BB gemuk : - 20%

Stres metabolik : 0%

Jumlah : - 10% = - 135 kkal

Kebutuhan Kalori = 1350kkal – 135kkal = 1.215kkal 1.200kkal (dibulatkan)

Distribusi makanan:

1. Karbohidrat 60% : 60% x 1200 kkal = 720 kkal = 180 gram karbohidrat

2. Protein 20% : 20% x 1200 kkal = 240 kkal = 60 gram protein

3. Lemak 20% : 20% x 1200 kkal = 240 kkal = 26,6 gram lemak

Makanan pada pasien dibagi dalam 3 porsi besar untuk makan pagi (20%), makan siang

(30%), makan malam (25%) serta 2-3 porsi ringan (10-15%) di antara makan besar.

Contoh pilihan makanan pada pasien:

Jenis makan Persentase Kalori Contoh makanan

Makan pagi 20% 240kkal Roti putih + kacang hijau

Makan siang 30% 360kkal Nasi + daging sapi + bayam merah + jeruk

manis

Makan malam 25% 300kkal Nasi + ikan + apel

Selingan 10% 120kkal Susu sapi

Selingan 10% 120kkal Yoghurt

Selingan 15% 180kkal Krekers

Note : Untuk pilihan makanan yang lainnya bisa dilihat di Daftar Bahan Makanan Penukar

(Lampiran)

Pasien juga dianjurkan diet rendah garam karena pasien juga menderita hipertensi.

Latihan Jasmani

Latihan jasmani yang teratur dapat memperbaiki kendali glukosa darah, mempertahankan

atau mengurangi berat badan. Latihan jasmani dibagi 3-4x aktivitas/minggu dikerjakan

sedikitnya 150 menit/minggu. Pasien dianjurkan melakukan latihan aerobic sedang seperti

jogging dan bersepeda.

Intervensi farmakologis

Alur Penatalaksanaan Diabetes Melitus

Untuk penatalaksanaan awal pada pasien ini seharusnya meliputi penerapan pola hidup

sehat dengan cara menurunkan berat badan, mengatur diit, latihan jasmani teratur.Penerapan

pola hidup sehat tersebut dikombinasikan dengan pemberian metformin. Pemberian terapi

farmakologis dengan golongan sulfonylurea, seperti glibenklamid tidak dianjurkan karena

glibenklamid bisa menyebabkan terjadinya peningkatan berat badan pada pasien. Dosis

metformin dimulai dengan 500mg satu atau dua kali sehari bersama makanan, dosis bisa

ditingkatkan menjadi 850mg dua kali sehari.

Plan :

Diagnosis : Perdarahan pervaginam + Hipertensi stage II + Diabetes Melitus tipe II Baru

Dikenal

Pengobatan :

• Asam traneksamat 3x1 tab

• Captopril 25 mg 2x1 tab

• Amlodipine 5 mg 1x1 tab

• Glibenklamid 5 mg 1x1 tab (pagi)

• Metformin 500mg 2x1 tab

Pendidikan :

Dilakukan kepada pasien penyuluhan untuk pencegahan sekunder dari diabetes melitus

Konsultasi :

Konsultasi dilakukan dengan bagian Kebidanan untuk mengetahui adanya kelainan lain yang

berkaitan dengan keluhan perdarahan pervaginam pada pasien.Dari konsultasi didapatkan

tidak ada kelainan akut di bidang kebidanan.

Rujukan

Saat ini pasien belum perlu di rujuk.

Kontrol

Kegiatan Periode Hasil yang diharapkan

Kepatuhan minum obat

dan pemantauan efek

samping obat

- Tiap 2 minggu

untuk 1 bulan

pertama

- 1 kali sebulan

untuk bulan

berikutnya

- Dapat diketahui apakah pasien

mau mengkonsumsi obat secara

teratur, dosis yang sesuai, dan

mengetahui jika ada efek

samping obat terhadap pasien

Pemeriksaan fisik

- Berat badan

- Tekanan darah

Setiap kunjungan - Diharapkan berat badan pasien

berkurang bertahap seiring

dengan pengaturan pola makan

dan olahraga teratur sesuai

dengan Berat Badan Ideal

- Tekanan darah diharapkan dapat

terkendali < 120/80 mmHg

Pemeriksaan Khusus

- Mata

- Jantung dan

pembuluh darah

- Saraf tepi

Segera setelah

terdiagnosis DM

- Tidak terdapat komplikasi

makro dan mikrovaslular pada

pasien

- Menangani sesegera mungkin

jika sudah terjadi komplikasi

Laboratorium

- Gula darah

- Profil Lipid

- Urine lengkap

- Pemeriksaan

EKG dan

- Setiap

Kunjungan

- Segera setelah

terdiagnosis DM

dan selanjutnya

minimal 1x

setahun

- Segera setelah

terdiagnosis DM

- \Segera setelah

terdiagnosis DM

- Diharapkan parameter

laboratorium semuanya normal

Diharapkan parameter laboratorium

semuanya normal

Diharapkan tidak ada kelainan pada

EKG dan kelainan jantung

Rontgen dan selanjutnya

minimal 1x

setahun