bpp gct 2015

Lab

Lab. Activity ManualDalam kegiatan ini, kita mempelajari gambaran histology ginjal dan saluran kemih. Anda harus melihat dan mempelajari gambaran histology sel-sel, epitel, bangunan dan jaringan serta mengetahui lokasinya dalam struktur dan organ dengan menggunakan mikroskop cahaya. Mula-mula lihat sediaan secara keseluruhan dengan menggunakan pembesaran kecil (10x4 atau10x5), kemudian untuk mengenali secara spesifik jaringan, bangunan dan sel, gunakan pembesaran besar (10x10, 10x20, 10x40, or 10x45). Selanjutnya gambarlah pada buku tugas anda.

Sediaan: Ginjal

Cari dan pelajari :

1.Kapsula ginjalKapsula jar. Lemak dan kapsula jar. Ikat padat kolagen (kapsula fibrosa)

2.Korteks ginjal Glomerulus

Korpus Malpighi (glomerulus & kapsula Bowmann)

Kutub/ polus vascular & kutub tubular

Apparatus Yuksta glomerular (sel-sel Yuksta glomerular, macula densa, sel-sel polkisen)

Tubulus kontortus proksimal

Tubulus kontortus distal

Kolumna kortikalis Bertinii

A/v arkuata (cari di antara bag. Korteks dan bag. Medulla)

A/v interlobularis

3.Medula ginjal Ansa Henle segmen tebal pars asendens

Ansa Henle segmen tipis

Ansa Henle segmen tebal pars desendens

Duktud Koligens

Duktus Papilaris Bellini

Papila renis

Prosesus Ferreini

Kaliks minor

A/v interlobaris

Sediaan: Ureter

Cari dan pelajari :

1.Tunika Mukosa Epitel transisional:

Tebal epitel (jumlah lapisan selnya)

Sel Payung

3.Lamina PropriaJaringan ikat longgar

4.Tunika MuskularisTerdiri atas 3 lapisan otot polos:

longitudinal (dalam)

sirkular (tengah)

longitudinal (dalam)

5.Tunika AdventisiaJaringan ikat longgar

Sediaan: Vesika Urinaria

Cari dan pelajari :

1.Tunika Mukosa Epitel transisional:

Tebal epitel (jumlah lapisan selnya)

Sel Payung

3.Lamina PropriaJaringan ikat longgar

4.Tunika MuskularisOtot polos berlapis-lapis, membentuk anyaman tak beraturan.

5.Tunika SeroaJaringan ikat longgar dengan sebagian diliputi peritoneum.

Sediaan: Penis

Cari dan pelajari :

1.Korpus Kavernosum Uretra (Corpus Cavernosum Urethrae = CCU)Kenali Epitel mukosanya. Epitel berlapis torak/ selapis torak/ berlapis gepeng tanpa lapisan tanduk

GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Penyakit ginjal dan saluran kemih menyebabkan berbagai keluhan subyektif berupa pegal/nyeri pinggang sampai kolik. Keluhan objektif berupa berkemih tidak lancar (menetes, mengejan atau tidak terkontrol) air kemih keruh, seperti air teh atau darah sampai gejala sistemik berupa hipertensi dan edema.

Mempelajari tentang berbagai penyakit ginjal dan saluran kemih akan mempermudah memahami patofisiologi gejala kliniknya.

Ingat sistematika cara bekerja :

Deskripsikan kelainan yang tampak.

Usahakan mengkorelasikan derajat gangguan organik yang terjadi dengan gejala klinik yang akan ditimbulkannya.

Cobalah memprediksikan perjalanan penyakit selanjutnya (prognosisnya) bila tidak ditanggulangi.

SEDIAAN YANG DIPELAJARI :

SEDIAAN MAKROSKOPIK

G 1.GINJAL TAPAL KUDA

Tampak kedua kutub bawah ginjal kanan dan kiri berpadu sehingga menyerupai bentuk tapal kuda. Perhatikan bahwa masing-masing ginjal mempunyai ureter sendiri-sendiri.

G 2.PENYAKIT GINJAL POLIKISTIK

Tampak ginjal membesar, bertonjol-tonjol mengandung kista-kista yang berukuran beraneka ragam. Kista berisi cairan serosa atau kental, kadang- kadang berwarna coklat hitam karena perdarahan.

Perhatikan bahwa hampir tidak terdapat jaringan ginjal yang normal.

G 3.GLOMERULONEFRITIS KRONIK

Tampak ginjal melisut (atrofik). Permukaannya bertonjol-tonjol halus dan rata (granuler). Ginjal melisut seperti ini harus di diagnosis banding antara "primary contracted kidney" yang disebabkan oleh arteriolosklerosis atau "secondary contracted kidney" yang disebabkan oleh glomerulonefritis kronik.

Perhatikan bahwa kelainan ini sama kerasnya mengenai kedua ginjal.

G 5.PIELONEFRITIS KRONIK

Pada penampang ini lebih jelas tampak kelainan yang terjadi pada pielonefritis kronik. Tampak mukosa susunan pelvikaliseal yang kasar dan puncak piramid ginjal yang mendatar. Pada parenkin ginjal terlihat fibrotic scar yang berbercak (patchy) diselingi oleh jaringan yang sehat.

Simpai ginjal sangat menebal.

Pemeriksaan mikroskopik diperlukan untuk membedakannya dengan glomerulonefritis kronik.

G 7.TUBERKULOSIS GINJAL

Pada sediaan ini selain mengenai parenkim ginjal, proses tbc telah menjalar ke pelvis ginjal dan ureter. Perhatikan ruang-ruang berdinding tebal dalam parenkim, mukosa kalises yang kasar dan mukosa ureter granuler tidak teratur.

Pada permukaan korteks ginjal terlihat tuberkel kecil-kecil.

Ginjal yang lain tampak normal.

G 8.HIDRONEFROSIS DAN VESIKOLITIASIS

Pada sediaan ini tampak batu dalam kandung kemih. Tampak pula akibat yang ditimbulkannya, yaitu ureter melebar (hidroureter), kaliks agak melebar (hidronefrosis ringan) dan sarang radang kronik parenkim ginjal serta penebalan simpai ginjal (pielonefritis kronik).

G 9.HIDRONEFROSIS DAN NEFROLITIASIS

Pada hidronefrosis yang keras, kaliks dan pelvis sangat melebar sehingga parenkim ginjal menipis/atrofik. juga terlihat batu dalam pelvis ginjal.

G 11.NEFROLITIASIS

Tampak batu besar yang mengisi seluruh pelvis ginjal dan bercabang mengikuti bentuk susunan pelvikaliseal (batu cetak, Staghorn Stone).

G 12.KARSINOMA SEL GINJAL

Tampak tumor yang tumbuh pada salah satu kutub ginjal. Pada sediaan yang baru warna tumor kekuningan (khas), di samping itu tampak bercak- bercak hitam oleh karena perdarahan dan nekrosis.

Kadang-kadang dapat berbatas tegas dan dapat dipisahkan dari jaringan ginjal.

G 13.DIVERTIKULUM KANDUNG KEMIH

Tampak dinding kandung kemih yang menonjol keluar. Apa saja akibat- akibat yang ditimbulkannya ?

MIKROSKOPIK

G1. PIELONEFRITIS KRONIK

Perhatikan perubahan jaringan parenkim.

Glomerulus sebagian mengalami hialinisasi. Sebagian sel yang menyusun tubulus mengalami degenerasi bengkak keruh (butir-butir halus kemerahan pada sitoplasma). Sebagian tubulus tampak atrofik dan tampak bagian yang menghilang (tubulus loss). Disamping itu tampak pula tubulus yang yang mengalami dilatasi kompensatorik. Lumen tubulus berisi bahan eosinofilik homogen sehingga gambarannya seperti folikel tiroid (tiroidisasi). Tampak pula sarang-sarang sebukan sel limfosit dan sel plasma pada interstisium.

Perhatikan daerah pyelum berlapiskan urotel yang sebagian atrofik, sebagian hiperplastik. Tampak pula epitel yang mengalami metaplasia skuamosa. Lamina propria bersebukan padat sel limfosit.

G2. KARSINOMA SEL GINJAL

Tumor ini berasal dari epitel tubulus ginjal, disebut juga sebagai Tumor Grawitz.

Tampak sel tumor tersusun dalam kelompok-kelompok kecil/alveolar yang dipisahkan oleh celah-celah pembuluh darah berdinding tipis.

Perhatikan inti sel tumor yang pada umumnya besar dengan sitoplasma yang sebagian jernih, sebagian eosinofilik. Sel-sel ini mengandung banyak lemak yang menyebabkan tumor ini secara makroskopik berwarna kuning. Perhatikan juga adanya jaringan ginjal yang normal pada bagian tepi sedaan ini.

G3. NEFROBLASTOMA (TUMOR WILMS)

Merupakan tumor ganas yang sering ditemukan pada anak-anak, kebanyakan pada usia 2 3 tahun. Tumor dapat menempati seluruh jaringan ginjal, sampai berukuran besar sekali. Tumor berasal dari blastema ginjal primitif pluripotensial metanefros sehingga secara histologik dapat ditemukan berbagai unsur, yaitu sel-sel blastemal, epitelial dan mesenkimal. Sel-sel blastemal berupa sel primitif berbentuk ovoid atau menyerupai kumparan, hiperkromatik, sitoplasma sedikit. Diantara kelompokan sel ini dapat ditemukan sel-sel epitelial yang biasanya berupa tubulus dan kadang-kadang menyerupai glomerulus (glomerulus abortif). Unsur mesenkimal biasanya berupa jaringan ikat fibrosa, kolagen, jaringan otot dan Madang-kadang juga tulang rawan.

G4. SISTITIS KRONIK

Sedan berasal dari kandung kemih.

Jaringan ini dilapisi oleh sel epitel transisional/ urotelial. Perhatikan tebalnya lapisan epitel serta epitel yang mengalami metaplasia skuamosa. Lamina propria sembab bersebukan sel-sel limfosit dan sel plasma serta mengandung banyak pembuluh darah berukuran kecil yang sebagian berisi eritrosit.

G5. KARSINOMA UROTELIAL (SEL TRANSISIONAL) KANDUNG KEMIH

Merupakan tumor saluran kemih yang paling sering ditemukan. Tumor ini kebanyakan tumbuh papiler, dapat pula tumbuh datar atau invasif.

Secara histologik penting diperhatikan jenis sel, derajat anaplasia dan dalamnya infiltrasi tumor untuk menetapkan grading dan staging tumor. Tumor didapatkan pada usia tua, lebih sering pada laki-laki.

Sedaan terdiri atas keping-keping jaringan yang pada umumnya mengandung massa tumor. Sebagian sel tumor tampak tumbuh papiler dan sebagian invasif. Sel tumor tampak berlapis-lapis dengan inti agak pleomorfik. Mitosis mudah ditemukan . Perhatikan pula keping-keping jaringan nekrosis.

MIKROORGANISME PATOGEN PADA INFEKSI SALURAN KEMIH

Objektif:

-Memahami berbagai mikroorganisme penyebab infeksi saluran kemih

-Memahami cara pengambilan specimen urin porsi tengah

-Memahami cara pengiriman specimen urin ke laboratorium Mikrobiologi

-Memahami prosedur pemeriksaan bakteriologik spesimen urin

Untuk diagnosis infeksi primer saluran kemih (uretritis) yang disebabkan oleh berbagai bakteri, seperti Staphylococcus, Streptococcus, dan Neisseria gonorrhoeae diperlukan biakan urin atau sekret uretra. Infeksi kandung kemih (sistitis) dapat pula disebabkan oleh Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas dan Candida sp. Infeksi ginjal (nefritis) biasanya merupakan infeksi sekunder yang dapat disebabkan oleh kuman-kuman tersebut di atas.

Bahan untuk biakan urin adalah urin midstream atau lazim disebut sebagai urin porsi tengah. Untuk menghindarkan kontaminasi dari luar, dapat dilakukan pencucian daerah vagina dengan antiseptic sebelum bahan diambil. Tetapi bila mungkin, bahan untuk biakan urin berasal dari supra pubic puncture.

Spesimen urin untuk pemeriksaan mikrobiologik harus ditampung dalam botol steril dan harus secepat mungkin (kurang dari 1 jam setelah pengambilan) sampai ke laboratorium untuk penanaman dan pembiakan selanjutnya.

Bakteri dan jamur yang dapat ditemukan dalam urin:

1. Staphylococcus aureus

2. Streptococcus hemolyticus

3. Escherichia coli

4. Proteus sp.

5. Pseudomonas sp.

6. Enterobacter sp.

7. Klebsiella sp.

8. Difetroid sp.

9. Leptosira sp.

Interpretasi hasil pemeriksaan biakan urin:

SkorJumlah koloniJumlah bakteri/mlArti diagnostik

+115015.000

+220020.000

>+225025.000

+330030.000

>+350050.000

+41000100.000

>+4>1000>100.000Bakteriuri signifikan

Catatan; Jika urin berasal dari suprapubic puncture, berapapun jumlah bakteri dianggap infeksi.

Pertunjukan:

1. Pemeriksaan urin rutin. Biakan bakteri yang diisolasi dari urin ditumbuhkan

pada agar darah dan agar Endo

a. Escherichia coli

b. Staphylococcus aureus

2. Hasil uji kepekaan bakteri yang diisolasi dari urin pada perbenihan

Mueller Hinton

3. Biakan Pseudomonas aeruginosa dan Proteus mirabilis pada agar darah dan agar Endo

4. Biakan Candida albicans pada agar Sabouraud

5. Pemeriksaan mikroskopik (pewarnaan Gram) dari:

a. Escherichia coli

b. Staphylococcus sp

c. Candida albicans

6. Pediatric bag

7. Kateter dan kantung

8. Pot urin steril

9. Loop urin

Tugas:

Setiap mahasiswa mencatat/menggambar pertunjukan dan membuat laporan

Hasil:

Escherichia coli pada agar darah dan agar Endo

Staphylococcus aureus pada agar darah dan agar Endo

Hasil uji kepekaan bakteri yang diisolasi dari urin pada perbenihan Mueller Hinton

Biakan Pseudomonas aeruginosa dan Proteus mirabilis pada agar darah dan agar Endo

Biakan Candida albicans pada agar Sabouraud

Pemeriksaan mikroskopik (pewarnaan Gram) dari:

Escherichia coli

Staphylococcus sp

Candida albicans

Pediatric bag

Kateter dan kantung

Pot urin steril

Loop urin

Praktikum Parasitologi Modul Ginjal dan Cairan tubuh

Tujuan Umum :

Memahami parasit yang menyebabkan kelainan ginjal dan cairan tubuh serta mengetahui cara diagnosisnya.

Tujuan Khusus :

1. Mengetahui morfologi parasit yang menyebabkan kelainan ginjal dan cairan tubuh:

Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Wuchereria

bancrofti dan Schistosoma haematobium2. Mengetahui pemeriksaan laboratorium untuk menegakkan diagnosis parasit yang

Menybabkan kelainan ginjal

Materi Praktikum :

1. Plasmodium falciparum : stadium trofozoit, skizon, gametosit dan sediaan

potongan ginjal

2. Plasmodium vivax : stadium trofozoit dan skizon

3. Plasmodium malariae : stadium trofozoit dan skizon,

4. Wuchereria bancrofti : stadium dewasa dan mikrofilaria

5. Schistosoma haematobium : stadium dewasa dan telur

6. Rapid test malaria (Pf dan non Pf)

7. Rapid test filariasis (bancroftian test)

Kegiatan praktikum :

1. Melihat sediaan demonstrasi

2. Pekerjaan individu : memeriksa sediaan darah tebal & tipis untuk diagnosis

malaria falciparum

A. SEDIAAN DEMONSTRASI :A. Sediaan DemonstrasiGambar

1. Wuchereria bancrofti Stadium mikrofilaria (dalam darah atau

cairan )

- ukuran : panjang 244- 296 m

- perbandingan ruang kepala : panjang =

lebar

- susunan inti badan teratur dan inti tidak

mencapai ujung ekor

- sarung badan tidak terpulas (pucat)

Pembesaran 10 X 40

2. Tes cepat untuk diagnosis antigen

Wuchereria bancrofti

Spesimen : Darah, serum, plasma

Interpretasi hasil :

- Hasil tes positif bila terlihat 2 garis

pada tes strip

- Hasil tes negatif bila terlihat 1 garis

paisbandistrip

3.. Schistosoma sp Cacing dewasa jantan & betina- cacing jantan lebih besar dibanding

cacing betina

- cacing isbandingnempel di canalis

gynecophorus cacing jantan

- ukuran : 12 26 mm x 0.3 0.5 mm

Pembesaran 1 X 3

4. Schistosoma haematobium telur

- ukuran : 112 170 x 40 70 (m

- bentuk oval, berisi mirasidium dan

mempunyai duri lancip di salah satu ujung

posterior

Pembesaran 10 X 40

5.. Plasmodium falciparum Stadium trofozoit

Sediaan darah tipis, pewarnaan Giemsa

- Eritrosit tidak membesar

- Ukuran parasit : 1/6 SDM

- bentuk: cincin , marginal, accole dan

multiple infection

Pemb. 10 X 100

6. Plasmodium falciparum Stadium skizon

Sediaan darah tipis, pewarnaan Giemsa

- Eritrosit tidak membesar- Parasit : terdiri dari 2 24 merozoit dan

terlihat pigmen berwarna hitam

Pemb. 10 X 100

7. Plasmodium vivax

Stadium trofozoit

Sediaan darah tipis (Pewarnaan Giemsa)

Perhatikan :

- eritrosit : membesar

titik Schuffner

- parasit : bentuk ameboid (sitoplasma

tidak beraturan), chromatin

merah dan

sitoplasma biru

Pembesaran 10 X 100

8. Plasmodium vivax

Stadium skizon

Sediaan darah tipis (Pewarnaan Giemsa)

Perhatikan :

- eritrosit : membesar

titik Schuffner

- parasit : terdiri dari 2 24 merozoit

(mengisi seluruh eritrosit),

terdapat pigmen berwarna

coklat berkumpulPembesaran 10 X 100

9. Plasmodium falciparum Potongan Ginjal

Pewarnaan HE

- Pigmen malaria pada pembuluh darah

kapiler ginjal

Pemb. 10 X 100

10. Plasmodium malariae Stadium trofozoit Sediaan darah tipis, pulasan Giemsa

-eritrosit: tidak membesar

tidak tampak titik-titik

-parasit: sitoplasma melintang pada

eritrosit, inti memanjang

Pemb. 10 X 100

11. Plasmodium malariae Stadium skizon

Sediaan darah tipis, pulasan Giemsa

-eritrosit tidak membesar

-parasit: - mengisi seluruh eritrosit

- jumlah merozoit 8 - 12, susunan

sepert bunga

pigmen kasar ditengah

Pemb. 10 X 100

12. Rapid test untuk diagnosis infeksi

Plasmodium

Spesimen : darah, serum, plasma

Antigen target: PfHRP2, LDH/Aldolase

Interpretasi :

- Plasmodium falciparum :

1). 2 garis merah pada tanda C (control)

dan T1 (PfHRP2)

2) 3 garis merah pada tanda C (control),

T1 (PfHRP2) dan T2 (LDH/aldolase)

- Non Plasmodium falciparum :

2 garis merah pada tanda C (control),

dan T2 (LDH/aldolase)

B. PEKERJAAN SENDIRI :

Pemeriksaan sediaan darah malaria : Plasmodium falciparumTugas :

Periksalah sediaan darah tersebut (darah tebal dan darah tipis) dan gambarlah parasit yang anda temukan

DIURESIS

HOMEOSTASIS DAN IMBANGAN CAIRANTUJUAN

Pada akhir percobaan ini, mahasiswa diharapkan dapat mendefinisikan dan memahami:

1. konsep homeostasis dan imbangan cairan

2. mekanisme umpan balik negatif yang mendasari homeostasis

3. pengaturan imbangan cairan yang diatur oleh ADH

(mencakup rangsang ( reseptor ( jaras aferen ( pusat ( jaras eferen ( efektor ( efek)

ALAT YANG DIPERLUKAN

1. Air putih 1 liter

2. Air teh 300 cc

3. Air gula (75 gr gula dalam 300 cc air)

4. Gelas plastik penampung urine ukuran 250 cc

5. Gelas ukur 6. Multistix

7. Jam 8. Timbangan badan9. Sfigmomanometer air raksa10. Tisu, sarung tangan

11. Ergometer sepeda (Monark)

12. Stopwatch

13. Heart rate monitor

14. Pakaian dan sepatu olahraga (khusus untuk perlakuan D)

TATA KERJA

1. Tiap golongan dibagi menjadi 10 kelompok (8 kelompok perlakuan dan 2 kelompok kontrol). Mahasiswa akan melaksanakan 4 macam perlakuan, masing-masing perlakuan dilaksanakan oleh 2 kelompok.

2. Setiap kelompok menentukan satu orang percobaan (OP) dengan kriteria jenis kelamin laki-laki, sehat, berat badan, usia dan keadaan hidrasi dalam kisaran rata-rata golongan.

3. Pagi hari OP minum air sekitar 2-3 gelas. Pk. 11.00 OP makan siang + minum di departemen Ilmu Faal.

4. Pukul 12.00 OP ditimbang berat badannya.

5. Kemudian OP buang air kecil (BAK) dan menampung urinnya. Selanjutnya OP menjalani rangkaian pemeriksaan berupa:

penimbangan berat badan (usahakan OP menggunakan pakaian dan sepatu yang sama selama percobaan berlangsung)

pengukuran tekanan darah pada lengan kanan dalam posisi duduk

pengukuran volume urin menggunakan gelas ukur

pengukuran Berat Jenis (BJ), pH dan kadar glukosa dengan menggunakan multistix(Cara menggunakan multistix dapat dilihat pada petunjuk di botol multistix)

Hasil pemeriksaan dicatat pada formulir laporan baris U-pra.

6. Pukul 13.00 OP buang air kecil dan menjalani rangkaian pemeriksaan yang sama dengan langkah #5. Hasil pemeriksaan dicatat pada formulir laporan baris U-0.7. OP menjalani salah satu perlakuan A/B/C/D, sesuai tata cara.

8. Setelah perlakuan, OP buang air kecil dan menjalani rangkaian pemeriksaan sesuai langkah #5 pada menit ke-30, menit ke-60, menit ke-90 dan menit ke-120. Hasil pemeriksaan dicatat pada formulir laporan baris U-30, U-60, U-90 dan U-120.

9. Setelah menjalani masing-masing perlakuan, OP tidak diperkenankan makan dan minum, serta aktivitas fisik minimal saja.

P-D.1.Mengapa aktivitas fisik OP dibatasi minimal?

I. PERLAKUAN A: Minum Air

1. Setelah menampung U-pra, dan U-0, OP minum 1 liter air, dalam waktu kurang dari 10 menit.

P-D.2.Apa maksud pemberian minum 1 liter air?2. Tiga puluh menit setelah selesai minum, OP buang air kecil dan melakukan rangkaian pemeriksaan sesuai tata cara yang telah dijelaskan pada tata kerja langkah #8. P-D.3.Apa efek yang diharapkan terjadi?

II. PERLAKUAN B: Minum Air Teh

1. Setelah menampung U-pra, dan U-0, OP minum 300 cc air teh, dalam waktu kurang dari 10 menit.

2. Tiga puluh menit setelah selesai minum, OP buang air kecil dan melakukan rangkaian pemeriksaan sesuai tata cara yang telah dijelaskan pada tata kerja langkah #8.

P-D.4.Apa efek yang diharapkan terjadi?

III. PERLAKUAN C: Minum Air Gula

1. Setelah menampung U-pra, dan U-0, OP minum 300 cc air gula, dalam waktu kurang dari 10 menit.

2. Tiga puluh menit setelah selesai minum, OP buang air kecil dan melakukan rangkaian pemeriksaan sesuai tata cara yang telah dijelaskan pada tata kerja langkah #8.


IV. PERLAKUAN D: Anaerobic exercise (olahraga anerobik)

1. Setelah menampung U-pra, dan U-0, OP minum 300 cc air, dalam waktu kurang dari 10 menit. Kemudian dilakukan pengukuran tekanan darah dan denyut nadi (menggunakan heart rate monitor).

2. OP melakukan pemanasan mengayuh sepeda selama 5 - 10 menit dengan cara selang-seling 30" kayuhan maksimal dengan beban dan 30" istirahat (pemberian beban dilakukan oleh pembimbing). Pemanasan dilakukan sampai denyut nadi OP mencapai ( 150/menit. Denyut nadi pemanasan dicatat.

3. Setelah selesai pemanasan, OP istirahat 3 - 5 menit.

4. OP mulai mengayuh hingga mencapai kecepatan maksimal, setelah itu anaerobic exercise dimulai dengan cara meningkatkan beban hingga maksimal sambil tetap mempertahankan kayuhan maksimal (dibutuhkan waktu 3 - 4 detik untuk mencapai kecepatan dan beban maksimal). Kemudian OP mengayuh dengan beban dan kecepatan maksimal selama 30 detik. Setelah selesai anaerobic exercise, dilakukan pencatatan denyut nadi.

5. Pendinginan dilakukan dengan cara mengayuh sepeda dengan kecepatan dan beban rendah selama 2 - 3 menit.

6. Tiga puluh menit setelah selesai anaerobic exercise, OP buang air kecil dan melakukan rangkaian pemeriksaan sesuai tata cara yang telah dijelaskan pada tata kerja langkah #8.


Skema D-1. Tata cara melakukan anaerobic exerciseV. Kontrol (E)1. Setelah menampung U-pra, dan U-0, OP minum 300 cc air putih, dalam waktu kurang dari 10 menit.

2. Tiga puluh menit setelah b.a.k untuk U-0, OP buang air kecil dan melakukan rangkaian pemeriksaan sesuai tata cara yang telah dijelaskan pada tata kerja langkah #8.

URIN

Urin dibentuk oleh ginjal. Ginjal merupakan organ yang sangat khusus dengan 2 fungsi utama yaitu mengeliminasi sisa-sisa metabolisme dalam bentuk larutan serta mempertahankan homeostasis cairan tubuh.

Dalam keadaan normal pada orang dewasa akan dibentuk 1200-1500 mL urin dalam satu hari. Secara fisiologis maupun patologis volume urin dapat bervariasi. Pembentukan urin dipengaruhi oleh cairan yang masuk dan jenis makanan. Diet tinggi protein akan meningkatkan pembentukan urin sebab urea yang terbentuk pada proses metabolisme protein mempunyai efek diuretik. Pada suhu lingkungan tinggi, volume urin berkurang. Volume urin yang diperlukan untuk mengeksresi produk metabolisme tubuh adalah 500 mL.

Poliuria (volume urin meningkat) ditemukan pada berbagai keadaan. Pada diabetes insipidus, akibat tidak adanya hormon anti diuretik, volume urin tiap hari dapat mencapai 10 20 L. Pada diabetes melitus, volume urin dapat mencapai 5 6 L dalam 1 hari.

Oligouria (volume urin berkurang) ditemukan pada keadaan demam, nefritis akut, glomerulonefritis kronis, gangguan hari akut, diare dan gagal jantung. Anuri (tidak terbentuk urin) pada suatu periode tertentu dapat terjadi pada keadaan syok, nefritis akut, keracunan air raksa atau batu ginjal.

Rasio antara urin siang hari (pk.08.00 pk. 20.00) dan urin malam hari (pk. 20.00 pk. 8.00) adalah 2 : 1, kadang-kadang 3 : 1. Pada kelainan ginjal rasio ini dapat berubah bahkan terbalik.

Pada keadaan normal, urin yang terbentuk berwarna kuning muda dan jernih dengan bau khas dan juga turut dipengaruhi oleh jenis makanan. Berat jenis urin 24 jam adalah 1,003 1,030. pH bersifat asam (pH 6.0) dan sangat bervariasi antara 4,9 sampai 8,0.

Kandungan zat pada dalam urin 24 jam adalah sebagai berikut :

Klorida sebagai NaCl : ( 10 g

Ca++ , Mg++ dan iodium : sedikit

Urea : ( 20 30 g

Kreatinin : 1,5 g

Amonia : 0,7 g

Asam urat : 0,7 g

Selain itu juga ditemukan sulfat, fosfat, oksalat, asam amino, vitamin, hormon dan enzim.

Pada keadaan abnormal dapat ditemukan glukosa, benda keton, protein dan berbagai senyawa lain, seperti pigmen empedu, darah dan porfirin yang dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosis penyakit tertentu.

Dalam saluran kemih dapat terjadi batu sebagai akibat menurunnya kelarutan senyawa tertentu dalam urin. Kira-kira satu per tiga batu saluran kemih terdiri dari Ca fosfat, Ca karbonat dan Mg-amonium fosfat. Pembentukan batu terjadi akibat peningkatan ekskresi kalsium, infeksi dan peningkatan pH. Dalam urin juga dapat ditemukan batu oksalat dan batu asam urat.

Dalam keadaan tertentu perlu dilakukan penetapan jumlah suatu zat dalam urin yang dikumpulkan selama 24 jam. Pada pengumpulan urin 24 jam ini perlu digunakan bahan pengawet seperti toluen, sebab dapat terjadi perubahan senyawa dalam urin akibat kerja bakteri dalam urin.

Pada wanita hamil dalam urin ditemukan hCG (human Chorionic Gonadotropin) yang dihasilkan oleh plasenta. Hormon ini memberi hasil positif pada uji kehamilan.

Tujuan praktikum :

1. Mengamati sifat fisik urin

2. Membuktikan adanya indikan dalam urin

3. Menetapkan kadar kreatinin urin

4. Menetukan kadar glukosa urin secara semikuantitatif (uji Benedict semikuantitatif)

5. Membuktikan adanya protein dalam urin

6. Membuktikan adanya benda keton dalam urin

7. Membuktikan adanya pigmen empedu dalam urin

Percobaan urin

1. Sifat fisik urin

1.1. Volume urin

Untuk menetapkan kadar suatu senyawa dalam urin diperlukan urin yangdikumpulkan dalam 24 jam.

Cara pengumpulan urin 24 jam :

Urin pertama hari tertentu (misalnya pk.6.00) dibuang. Semua urin mulai waktu itu sampai dengan waktu yang sama pada hari berikutnya dikumpulkan. Seluruh urin tersebut harus disimpan dalam keadaan dingin dengan toluen sebagai pengawet.

1.2. Berat jenis urin

Pada keadaan normal, berat jenis urin 24 jam (1,020 dengan kisaran 1,016 sampai 1,024. Berat jenis urin bervariasi. Setelah minum sejumlah besar air, berat jenis urin akan turun sampai 1,002 dan bila berkeringat banyak berat jenis urin dapat mencapai 1,040. Variasi berat jenis urin normal terutama diakibatkan oleh kandungan urea, NaCl dan fosfat. Berat jenis urin pada keadaan patologis akan berubah. Berat jenis urin pada penderita diabetes melitus akan meningkat akibat adanya glukosa dalam urin.

Dengan penetapan berat jenis urin ini akan dapat diperkirakan kandungan zat padat dalam urin. Jumlah zat padat urin dihitung dengan cara mengkalikan 2 angka terakhir berat jenis dengan 2,6 (=Koefisien Long). Angka yang diperoleh menyatakan gram zat pada dalam 1 liter urin.

Untuk penetapan berat jenis urin digunakan urinometer.

Pelaksanan :

Isilah gelas ukur 100 mL dengan urin (bahan pengawet harus dibuang terlebih dahulu). Letakkan urinometer di dalamnya. Urinometer akan mengapung dan tidak boleh menyentuh dinding tabung. Baca angka pada urinometer yang bersesuaian dengan permukaan urin dalam tabung. Catat suhu urin tersebut. Tiap urinometer telah ditera untuk suhu tertentu dan tertulis pada alat. Bila suhu urin tidak sama dengan suhu tera alat, perlu dilakukan koreksi pada angka yang ditunjukkan oleh urinometer.

Tiap perbedaan 3oC di atas suhu tera alat berat jenis urin harus ditambah 0,001 dan tiap perbedaan 3oC dibawah suhu tera alat berat jenis urin harus dikurangi 0,001.

Hasil :

Volume urin 24 jam:

Berat jenis

:

Zat pada total

:

2. Uji indikan (Obermeyer)

Bahan makanan akan diserap dari usus halus dan sisa makanan yang tidak diserap akan terus ke usus besar. Dalam usus besar terjadi penyerapan air sehingga secara gradual isi usus akan menjadi lebih padat. Dalam usus besar terjadi proses fermentasi dan pembusukan terhadap sisa bahan makanan oleh pengaruh enzim-enzim bakteri usus. Pada proses ini akan dihasilkan gas seperti CO2, metan, hidrogen, nitrogen dan H2S serta asam asetat, asam laktat dan asam butirat.

Dalam usus besar, asam amino akan mengalami dekarboksilasi oleh enzim bakteri usus menghasilkan amin toksik (=ptomain). Asam amino triptofan akan membentuk indol dan skatol. Indol dan skatol akan diserap dari usus, selanjutnya dalam hati akan dioksidasi menjadi indoksil. Indoksil akan berkombinasi dengan sulfat (proses konjugasi) membentuk indikan (=indoksil sulfat). Indikan akan dieksresi ke dalam urin dan merupakan salah satu sulfat etereal dalam urin.

Indikan dalam urin berasal dari proses pembusukan asam amino triptofan dalam usus, bukan berasal dari katabolisme protein dalam tubuh. Ekskresi indikan ke dalam urin memberi gambaran proses pembusukan dalam usus. Pada keadaan normal, dalam sehari diekskresi 10-20 mg. Variasi ekskresi terutama ditentukan oleh jenis makanan. Makanan tinggi protein akan meningkatkan ekskresi indikan dalamu rin dan sebaliknya pada makanan tinggi karbohidrat. Bila terjadi peningkatan proses pembusukan dalam usus atau bila ada stagnasi isi usus juga akan terjadi peningkatan ekskresi indikan urin. Peningkatan indikan dalam urin juga dapat ditemukan bila ada dekomposisi protein dalam tubuh oleh bakteri, seperti gangren.

Indikan dalam urin dapat ditetapkan dengan uji Obermeyer.

Dasar :

Pereaksi Obermeyer yang mengandung FeCl3 dalam HCl pekat mengoksidasi gugus indoksil membentuk biru indigo yang larut dalam kloroform

Reaksi pembentukan indikan :

Dalam usus :

Triptofan ( ( (

Indol dan Skatol

Dalam hati :

IndolOksidasi

SO4=

Indoksil

Indikan

(Indoksil sulfat)

Skatol

OH-

Bahan dan perekasi :

1. Urin

2. Pereaksi Obermeyer

Larutkan 6,7 g feri klorida (FeCl3.6H2O) dalam asam klorida pekat (berat jenis 1,19) dan encerkan sampai volume 1000 mL dengan asam yang sama.

3. Kloroform

Pelaksanaan :

Pipetkan ke dalam tabung reaksi

LarutanTabung

Urin8 mL

Peraksi Obermeyer8 mL

Diamkan beberapa menit

Kloroform3 mL

Campur dengan membalik-balik tabung kira-kira 10 kali (jangan dikocok).

Kloroform akan mengekstraksi biru indigo.

Hasil :

3. Penetapan kadar kreatinin urin (Folin)

Kreatinin merupakan produk katabolisme kreatin fosfat dalam otot. Dalam keadaan normal sebesar 1 1,8 g kreatinin diekskresi ke dalam urin dalam 24 jam. Bila fungsi ginjal tidak terganggu, ekskresi kreatinin dalam urin dapat dijadikan indeks masa otot. Dari hari ke hari pada satu individu ekskresi kreatinin bersifat konstan dan tidak tergandung pada diet, sehingga dapat dinyatakan sebagai koefisien kreatinin.

Koefisien kreatinin menyatakan ekskresi kreatinin dalam 24 jam (dalam mg) dibanding dengan berat badan (dalam kg). Karena besaran koefisien kreatinin konstan untuk satu individu, koefisien kreatinin dapat digunakan untuk mengetahui apakah suatu sampel urin benar merupakan urin yang dikumpulkan 24 jam.

Eksresi kreatinin dalam urin berkurang pada keadaan kelaparan dan atrofi otot dan meningkat bila terjadi peningkatan katabolisme jaringan seperti demam.

Koefisien kreatinin laki-laki : 20 26 mg/kg berat badan/24 jam

wanita : 14 22 mg/kg berat badan/24 jam

Dasar :

Kreatinin bereaksi dengan larutan pikrat alkalis (reaksi Jaffe) menghasilkan senyawa kompleks (tautomer kreatinin pikrat) berwarna kuning jingga.

Bahan dan pereaksi :

1. Urin 24 jam

2. Larutan pikrat jenuh

3. Larutan NaOH 10%

4. Larutan standar kreatinin mengandung 1 mg/mL

Larutan 1 g kreatinin dalam HCl 0,1 N dan encerkan sampai 1000 mL

Pelaksanaan :

Pipetkan ke dalam labu takar 100 mL

LarutanBlankoStandar 1Standar 2Uji 1Uji 2

Akuades1 mL----

Standar-1 mL1 mL--

Urin---1 mLmL

Larutan asam pikrat jenuh20 mL20 mL20 mL20 mL20 mL

NaOH1,5 mL1,5 mL1,5 mL1,51,5 mL

Kocok perlahan-lahan dan diamkan 25 menit. Encerkan dengan akuades sampai volume 100 mL, campur dengan membalik-balik labu. Bacalah serapan pada panjang gelombang 540 nm

Perhitungan :

AU AB Vol. Urin 24 jam

Kadar kreatinin =

x 1 x

x g/24 jam

AS AB

1 x 100

Kadar kreatinin urin 24 jam

Koefisien kreatinin =

Berat badan (kg)

Hasil :

Kadar kreatinin urin 24 jam:

Koefisien kreatinin

:

Pertanyaan :

1. Apakah tujuan penggunaan bahan pengawet pada pengumpulan urin 24 jam.

2. Apakah hubungan penggunaan bahan pengawet dengan pH urin.

3. Sebutkan 3 senyawa yang dapat ditemukan dalam urin pada keadaan patologis. Terangkan apa penyebabnya.

4. Mengapa koefisien kreatinin dapat digunakan untuk mengetahui bahwa sampel urin yang akan dianalisis betul merupakan sampel urin 24 jam.

Jawaban :

4. Uji Benedict semikuantitatif

Adanya glukosa dalam urin dapat dinyatakan berdasarkan sifat glukosa yang dapat mereduksi ion-ion logam tertentu dalam larutan alkalis. Uji ini tidak spesifik terhadap glukosa, gula lain yang mempunyai sifat mereduksi dapat juga memberi hasil yang positif.

Dasar :

Gugus aldehil atau keton bebas gula akan mereduksi kuprioksida dalam peraksi Benedict menjai kuprooksida yang berwarna.

Dengan uji ini dapat diperkirakan secara kasar (semikuantitatif) kadar gula dalam urin.


1. Urin normal

2. Larutan glukosa 0,3 %

3. Larutan glukosa 1%

4. Larutan glukosa 5%

5. Peraksi Benedict

Larutan 173 g Na sitrat dan 100 g Na karbonat dalam kira-kira 800 mL akuades (perlu pemanasan).

Larutan 17,3 g kristal tembaga sulfat dalam 100 mL akuades. Tambahkan larutan tembaga sulfat ke dalam larutan sitrat-karbonat sambil terus diaduk. Encerkan dengan akuades sampai volume 1000 mL

Pelaksanaan :


LarutanTabung 1Tabung 2Tabung 3Tabung 4

Pereaksi Benedict2,5 mL2,5 mL2,5 mL2,5 mL

Urin4 tetes---

Larutan glukosa 0,3%-4 tetes--

Larutan glukosa 1 %--4 tetes-

Larutan 5 %---4 tetes

Panaskan dalam penangas air mendidih selama 5 menit atau didihkan diatas api kecil selama 1 menit. Biarkan menjadi dingin perlahan-lahan. Endapan berwarna hijau, kuning atau merah menandakan reaksi positif, sedangkan perubahan warna larutan saja tidak berartu reaksi positif.

Hasil :

TabungWarna

1

2

3

4

Penafsiran :

WarnaPenilaianKadar

Biru jernih

Hijau/kuning hijau

Kuning/kuning kehijauan

Jingga

MerahNegatif

+

++

+++

++++0

2,0%

5. Uji protein

Uji Heller

Bahan dan peraksi :

1. urin dan urin yang mengandung protein

2. Asam nitrat pekat

Pelaksanaan :


LarutanTabung

Asam nitrat pekat5 mL

Miringkan tabung reaksi dan tambahkan perlahan-lahan

Urin jernih (normal/patologis)5 mL

Hasil positif ditandai oleh terbentuknya cincin di atas lapisan HNO3 pekat

Hasil :

Uji Koagulasi

Bahan dan peraksi

1. Urin dan urin yang mengandung protein

2. Asam asetat 2%

Pelaksanaan :


LarutanTabung

Urin jernih (bila perlu disaring terlebih dahulu)5 mL

Didihkan. Endapan yang terbentuk adalah protein atau fosfat

Asam asetat 2%5 tetes

Bila endapan tetap adan menandakan ada protein sebab fosfat akan larut dalam suasana asam

Hasil :

6. Uji benda keton (Rothera)

Benda keton (asam -hidroksibutirat, asam asetoasetat dan aseton) tidak ditemukan dalam urin normal. Pada penderita diabetes melitus, pada alkoholisme dan pada kelaparan yang berkepanjangan terjadi gangguan metabolisme karbohidrat yang disertai peningkatan metabolisme lipid. Pada keadaan ini terjadi peningkatan produksi benda keton dalam hati yang selanjutnya akan diekskresi ke dalam urin.

Benda keton dalam urin dapat ditetapkan dengan uji Rothera.


1. Urin dan urin yang mengandung benda keton

2. Kristel amonium sulfat

3. Larutan Na nitroprusid 5%

4. Amonium hidroksida pekat

Pelaksanaan :


LarutanTabung

Urin (normal/patologis)5 mL

Kristal amonium sulfatDitambah sampai jenuh

Na nitroprusid 5%2-3 tetes

Amonium hidroksida pekat1-2 tetes

Campur, diamkan 30 menit. Hasil positif ditandai oleh warna ungu.

Hasil :

PRACTICAL LABORATORY EXAMINATION

CLINICAL PATHOLOGI

Laboratory examination tests are performed to evaluate the nephrology function and to detect its abnormalities in the renal, ureter, vasica urinaria, urethra and prostate. There are specific and non specific laboratory tests. The non specific laboratory test is to detect the result of the abnormalities in the nephrology tract. For example the hematology test performed is to detect anemia due to hematuria. Specific laboratory test are test that is more specific to observe abnormalities in a certain nephrology organ, such as creatinine to detect renal function.

Objectives :

1. To know the laboratory tests used that can be used in diagnosing, monitoring the therapy, predicting the prognosis and for epidemiological purposes in nephrology disorders.

2. Know the patient preparation, method of sampling and how to transport the specimen to the laboratory.

3. To know the interpretation of laboratory results. 4. To know the limitation of laboratory interpretation

Type of laboratory tests :

1. Hematology tests (Complete Blood Count, reticulocyte count)

2. Urinalysis (Routine urinalysis, sediment manual & otomatic)

3. Clinical chemistry test (glomerular filtration rate, renal function test, tumor marker,etc)

4. Acid base/water electrolyte examination

5. Mikroalbuminuria ,proteinuriaPatient preparation

Laboratory testPatient PreparationSpecimen collection

CBC, reticulocyte count

Fasting

Stat : non fasting

Before treatment/ blood transfusion

Venipuncture

K3-EDTA

Arrive at lab < 1 hours after collection

Urinalysis

Morning fresh voided urine

Screw cap container

Arrive at lab < 1 hours after collection

Quantitative substances (uric acid, Ca, Mg, etc); renal function

24 hrs urine collection2 Ltrs collection container with toluene/thymol (preservative)

Urine cultureMidstream clean cathch urineSterile screw cap container Arrive at lab < 1 hours after collec-tion

Enzymatic and other clinical chemistry test

Fasting 8-10 hrs

For lipid profiles 10-12 hrs fasting

Venipuncture

No anticoagulant

I. Laboratory test :

Observe the laboratory results and its interpretation :

1.A 39-year-women was brought to hospital with abdominal discomfort in upper right quadrant, fever, nausea and vomiting.

2.A 46-year-old man sees his doctor and complains of concern about a yellowish discolorisation in the sclera of his eyes, fatigue, nausea, and decrease in body weight. (Mr.Aswan)

3.A female patient, 66 years old, came with fever, nausea, vomiting and epigastric discomfort. She is admitted to the hospital and has given a preliminary diagnosis of the nephritic syndrome. She has not been feeling well for the past week and has bilateral pitting edema in her lower limbs. Her admission urinalysis results follow: (Ms.Rusti)

4.A 59-year-old man with type II diabetes mellitius complains polydipsia, polyuria since 5 days ago.(Mr.Syamsudin)

5.A 62-year-old woman is seen in the emergency room. She complain of a painful burning sensation (dysuria) when urinating. She also states that she feels as if she has to go all the time, A midstream clean catch urine specimen is collected for routine urinalysis: (Ms.Martini)

6.Two days previous, a man-62-year-old saw his primary care physician, and it was determined he had a urinary tract infection. Today, he returns to the lab for checking routine urinalysis. (Mr. Isman)

II. Urinalysis :

Observe and report the urine in :

No..Pract

No. Result

(Drawing)Explanation

7. Specimen collection :

Urine container, NCCLS Lab Guidelines, recommend (*clean, inert disposable

plastic

*screw top, prevent leakage

*must have a label

Urine collection con-tainer

8. Routine urinalysis:

Macroscopic (Color:

*most commonly yellow, straw and amber (Urochrome, uroerythrin)

Report the result

Urine

9.Routine urinalysis:

Macroscopic (Specific Gravity :

*Is a physical property of urine and an expression of concentration

*Is used information about the state of the kidney and the state of hydration of the patient.

Report the result

Urino-

meter


Chemical Examination (*Protein: Foam test

Urine


Chemical Examination (*Protein SSA 20%

1+ distinct turbidity but no distinct

granulation

2+ turbidity with granulation but no

flocculation

3+ Turbidity with granulation and

flocculation

4+ clumps of precipitated protein and

solid precipitate

Report the result

Urine


Chemical Examination (*Protein Acetic acid 6%

Report the result


Chemical Examination (*Protein SSA 20%: 4+

Glomerular proteinuria is usually heavy, > 2.5 g/day ,can be develop into clinical condition termed nephrotic syndrome (proteinuria >3.5 g/day; hypoalbuminemia; hyperlipidemia; lipiduria; generalized edema)

Report the result

Urine

14.Special urinalysis:

Bence Jones Protein:

TSA 12% ( light chain immunoglobulin; can be seen in: Multiple mieloma, Macroglobu-linemia Waldenstrom

Report the result

Urine


Chemical Examination (*Glucose: BENEDICT/Copper reduction tests

Report the result

Urine


Chemical Examination ( Glucose: BENEDICT/Copper reduction testsReport the result

Urine


Chemical Examination (Ketones: acetoacetate, B-hydroxybutyrate, and ace-tone.

Rothera test (nitropru-side+acetoacetate/acetone)

Report the result

Urine


Chemical Examination (Rothera test

Report the result

Urine


Chemical Examination (Gerhart test

Report the result

Urine

20Routine urinalysis:

Chemical Examination (Gerhart test

Report the result

Urine


Chemical Examination (Bilirubin test: Harrison test (Fouchets reagent)

Report the result

Urine

22.Chemistry examination:

Commercially reagent strips for urinalysis

Strip urine kit


Commercially reagent strips for urinalysis (1. Test fresh, well-mixed, uncentrifuge urine

2. Immerse all area of the reagent strip briefly not > 1 second

3. Remove excess urine

4. Avoid possible mixing of chemicals

5. Read each chemical reaction at the time stated.

Strip urine kit


Commercially reagent strips for urinalysis (Example of marked gluco-suria reagent strip

Strip urine kit

25.Microscopic Examination:

Calcium oxalate crystal: normal crystal seen in normal urine, result from the precipitation of urinary solutes of solution

Report urine sediment

Urine

Sedi-ment


Triple phosphate crystal: normal crystal seen in normal urine, result from the precipitation of urinary solutes of solution


Urine

Sedi-ment


Red blood cells appear as biconcave disc


Urine

Sedi-ment


White blood Cells (Leukocytes):

Urine sediment from a healthy person contain a few (as many as 5/HPF )


Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment



Urine

Sedi-ment

Praktikum Histologi

Praktikum Patologi Anatomik

Praktikum Mikrobiologi

Praktikum Parasitologi

Praktikum Faal

30" 30" 30" sampai 10' istirahat 3-5' 3-4" 30" pendinginan 2-3'

PEMANASAN

(5 -- 10 menit)

waktu

beban

Praktikum Biokimia

Praktikum Patologi Klinik

Buku Panduan Praktikum (BPP), Modul Ginjal & Cairan Tubuh, PSPD FK UNPAR, 2014-201534

bpp gct 2015

Documents