braden ppt.ppt

8/15/2019 braden ppt.ppt

1/31

ANALISA INSTRUMEN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

AKUT

BRADEN SCALE UNTUK LUKADECUBITUS


2/31

Pendahuluan

• Dekubitus merupakan masalah yang sangat serius

terutama bagi pasien yang harus dirawat lama di rumah

sakit dengan keterbatasan aktifitas

• Lamanya hari perawatan serta kondisi penyakit akan

mengancam terjadinya dekubitus

• Perawatan yang cukup lama, baik di bangsal rumah

sakit maupun di rumah, terutama klien dengan keadaan

kronis dan imobilisasi, risiko terjadinya dekubitus

(pressure ulcer) akan meningkat.

• Maka diperlukan suatu perkiraan dan pencegahan

terhadap dekubitus ini secara sistematis


3/31

• Di negara maju, angka kejadian dekubitus pada pasien yang

dirawat di rumah sakit ada kecenderungan mengalami peningkatan,

terutama pasien usia lanjut dengan kasus gangguan neurologik.

• Berdasarkan studi mstrong et all, cit. !andoyo "#$$#% yang

dilakukan di merika menunjukkan bahwa &' ( )$' pasien yangdirawat di rumah sakit mengalami dekubitus.

• Di *ndonesia pasien yang dirawat di rumah sakit terutama di

bangsal penyakit bedah, dan bangsal penyakit dalam banyak yang

mengalami dekubitus.

• +ntuk deteksi dini terhadap adanya dekubitus diperlukan suatu alatpengkajian yang dapat menilai derajat luka dekubitus.


4/31

• Perawat sangat berperan dalam mencegah timbulnya

dekubitus dengan cara deteksi awal terhadap timbulnya

dekubitus dengan menggunakan berrbagai skala.

• *dentifikasi risiko dekubitus dapat dilakukan dengan

beberapa skala pengkajian risiko, seperti kala -osnell,

dan kala Braden.

• etiga skala ini bertujuan mengidentifikasi risiko tinggi/

rendahnya kemungkinan untuk terjadinya dekubitus dan

segera melakukan tindakan pencegahan agar tidak

terjadi dekubitus di kemudian hari sesuai tingkatan

risiko.


5/31

• kala Braden, dalam keperawatan dianggap

memiliki efektifitas tinggi dalam menentukan

risiko terjadinya dekubitus. Dalam skala Braden

terdapat 0 "enam% subskala untuk menentukantingkatan risiko terjadinya dekubitus.

• ubskala tersebut meliputi Persepsi ensorik,

elembapan, kti1itas, Mobilisasi, 2utrisi, serta

3riksi dan -esekan


6/31

TINJAUAN PUSTAKA

Konsep Decubitus

• Definisi

• Luka dekubitus adalah suatu area yang terlokalisir

dengan jaringan yang mengalami nekrosis dan biasanya

terjadi pada permukaan tulang yang menonjol, sebagai

akibat dari tekanan dalam jangka waktu yang lama

menyebabkan peningkatan tekanan kapiler "uriadi

#$$4%.

• Luka tekan " pressure ulcer % atau dekubitus merupakan

masalah serius yang sering tejadi pada pasien yang

mengalami gangguan mobilitas, seperti pasien stroke,

injuri tulang belakang atau penyakit degeneratif.


7/31

•Dekubitus adalah kerusakan jaringan yang terjadiapabila kulit dan jaringan lunak di bawahnya tertekan

oleh tonjolan tulang dan permukaan eksternal dalam

jangka waktu yang lama menyebabkan peningkatan

tekanan kapiler.

• Dekubitus merupakan suatu lesi iskemik pada kulit dan

jaringan di bawahnya yang disebabkan oleh adanya

tekanan yang merusak aliran darah dan limfe. eadaan

iskemia ini menyebabkan nekrosis jaringan dan akan

menimbulkan luka. Dekubitus ini bisa terjadi pada pasienyang berada dalam suatu posisi dalam jangka waktu

lama baik posisi duduk maupun berbaring "!andoyo,

#$$#%.


8/31

• Dekubitus merupakan suatu jaringan nekrosis pada area

yang terlokalisasi dan cenderung untuk terus meluas jika

jaringan lunak tertekan diantara tonjolan tulang dan

permukaan luar tertekan dalam jangka waktu yang lama.

• Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa dekubitus

adalah lesi iskemik kulit dan jaringan lunak di bawahnya

yang terlokalisasi dan cenderung untuk meluas jika diberi

tekanan yang dapat merusak aliran darah dan limfe dalam

jangka waktu yang lama.• 5ekanan yang diberikan akan mengganggu suplai darah

ke daerah yang tertekan sehingga menimbulkan kematian

jaringan "ari, #$$)#%.


9/31

3aktor/faktor yang berkontribusi terjadinya perkembangan

dekubitus sebagai berikut "6akiyyah, #$)4%7

• Mobilitas dan akti1itas

• Penurunan sensori persepsi

• elembaban

• -esekan dan 8obekan

• 2utrisi

• +sia

• Merokok

• *ndeks masa tubuh

• 5ekanan darah rendah• 5emperatur ulit

• tress 9mosional


10/31

rea decubitus


11/31

National Pressure Ulcer Advisory Panel "2P+P% mengklasifikasikan

dekubitus dalam 4 stadium berdasarkan kedalaman jaringan yang

terkena, yaitu7

• tadium *adanya eritema yang tidak menjadi pucat bila ditekan. ebelum

dekubitus stadium * ini terbentuk maka area kemerahan yang

ditekan akan menjadi pucat untuk sementara waktu dan akan

kembali menjadi eritema setelah tekanan dilepaskan, sedangkan

pada stadium * kulit tidak menjadi pucat bila ditekan. 5emperaturkulit berubah hangat atau dingin, bentuk perubahan menetap dan

ada sensasi gatal atau nyeri. rea yang tertekan bentuknya tidak

teratur, dan menggambarkan bentuk tonjolan tulang yang memberi

tekanan pada area tersebut. erusakan jaringan masih minimal dan

bersifat re1ersibel dan dapat sembuh dalam :/)$ hari.• tadium **

5erdapat kehilangan kulit parsial yang menyangkut lapisan

epidermis dan atau dermis. Luka bersifat superficial dan secara

klinis nampak seperti abrasi, melepuh atau lubang yang dangkal.


12/31

• tadium ***

5ahap ini dikarakteristikan oleh kehilangan seluruh

lapisan kulit "full thickness%. erusakan dan nekrosismeliputi lapisan dermis dan jaringan subkutan tetapi

tidak melewatinya sampai terlihat fasia. Luka terlihat

sebagai lubang dalam, luka dapat terinfeksi. Biasanya

luka terbuka dan mempunyai drainase yang terdiri daricairan dan protein. Pasien dapat mengalami demam,

dehidrasi, anemia, dan leukositosis.

• tadium *;

ehilangan lapisan kulit secara lengkap hingga tampaktendon, tulang, ruang sendi. Berpotensi untuk terjadi

destruksi dan risiko osteomyelitis. erusakan dapat

meluas, dapat terbentuk saluran sinus pada derajat ini.


13/31

Metode yang lain dari pengklasifikasian luka

dengan mengobser1asi warna7

• Blacks wounds, jika luka sudah nekrosis

• Yellow wound , jika luka dengan eksudat, serabut debris

berwarna kuning

• Red wound , jika luka dalam fase active healin dan lebih

bersih, tampilan warna mulai dari merah muda sampai

granulasi berwarna merah dan jaringan epitel mulai

tumbuh. elain sistem klasifikasi diatas, indikator lain

selain warna kulit, faktor suhu, tampilan !orane peel


14/31

Pengkajian Resiko Braden Scale• Persepsi Sensorik

• Penilaian ini didasrkan pada kemampuan untuk merespon tekananberarti yang berhubungan dengan respon terhadap ketidaknyamanan.

Pada subskala ini terdapat 4 "empat% tingkat nilai, yaitu> ) adalah nilai

terendah "risiko tinggi% dan 4 adalah nilai tertinggi "risiko rendah%.

• 2ilai ) diberikan apabila terjadi keterbatasan total, yaitu tidak adanya

respon pada stimulus nyeri akibat kesadaran yang menurun ataupunkarena pemberian obat/obat sedasi atau keterbatasan kemampuan

untuk merasakan nyeri pada sebagian besar permukaan tubuh.

• 2ilai # diberikan apabila sangat terbatas, yaitu hanya berespon hanya

pada stimulus nyeri. 5idak dapat mengkomunikasinya

ketidaknyamanan, kecuali dengan merintih dan ? atau gelisah. taumempunyai gangguan sensorik yang membatasi kemampuan untuk

merasakan nyeri atau ketidaknyamanan pada separuh permukaan

tubuh.


15/31

• 2ilai & diberikan pada saat hanya terjadi sedikit

keterbatasan yaitu dalam keadaan klien berespon pada

perintah 1erbal, tetapi tidak selalu dapat

mengkomunikasikan ketidaknyamanan atau harus

dibantu membalikkan tubuh. tau mempunyai gangguansensorik yang membatasi kemampuan merasakan nyeri

atau ketidaknyamanan pada ) atau # ektrimitas. 2ilai 4

diberikan pada saat tidak terjadi gangguan, yaitu dalam

berespon pada perintah 1erbal dengan baik. 5idak adapenrunan sendorik yang akan membatasi kemampuan

untuk merasakan atau mengungkapkan nyeri atau

ketidaknyamanan "ari, #$)#%.


16/31

• Kelembapan • ub skala ini mengukur tingkat kulit yang terpapar kelembapan.Pada

subskala ini terdapat 4 "empat% tingkat nilai, yaitu> ) adalah nilai

terendah "risiko tinggi% dan 4 adalah nilai tertinggi "risiko rendah%. • 2ilai ) diberikan apabila terjadi kelembapan kulit yang konstan, yaitu

saat kulit selalu lembab karena perspirasi, urine dsb. elembapan

diketahui saat klien bergerak, membalik tubuh atau dengan dibantu

perawat.

• 2ilai # diberi apabila kulit sangat lembab, yaitu saat kelembabansering terjadi tetapi tidak selalu lembab "Page, #$)$%. *dealnya alat

tenun dalam keadaan ini harus diganti setiap pergantian jaga.

• 2ilai & diberikan pada saat kulit kadang lembab, yaitu pada waktu

tertentu saja terjadi kelembaban. Dalam keadaan ini, idealnya alat

tenun diganti dengan ) kali pertambahan ekstra "# @ sehari%.

• 2ilai 4 diberikan pada saat kulit jarang lembab, yaitu pada saat

keadaan kulit biasanya selalu kering, alat tenun hanya perlu diganti

sesuai jadwal ") @ sehari%, "ari, #$)#%.


17/31

• Aktifitas

• Pada subskala ini terdapat 4 "empat% tingkat nilai, yaitu> ) adalah

nilai terendah "risiko tinggi% dan 4 adalah nilai tertinggi "risiko

rendah%.

• 2ilai ) diberikan kepada klien dengan tirah baring, yang beraktifitas

terbatas di atas tempat tidur saja.

• 2ilai # diberikan kepada klien yang dapat bergerak "berjalan%

dengan keterbatasan yang tinggi atau tidak mampu berjalan. 5idak

dapat menopang berat badannya sendiri dan ? atau harus dibantupindah ke atas kursi atau kursi roda.

• 2ilai & diberikan kepada klien yang dapat berjalan sendiri pada

siang hari, tapi hanya dalam jarak pendek?dekat, dengan atau tanpa

bantuan. ebagian besar waktu dihabiskan di atas tempat tidur atau

kursi.• 2ilai 4 diberikan kepada klien yang dapat sering berjalan ke luar

kamar sedikitnya # kali sehari dan di dalam kamar sedikitnya ) kali

tiap # jam selama terjaga "ari, #$)#%.


18/31

• Mobilisasi• emampuan mengubah dan mengontrol posisi tubuh. Pada subskala ini

terdapat 4 "empat%

• 2ilai ) adalah nilai terendah "risiko tinggi% dan 4 adalah nilai tertinggi"risiko rendah%.

• 2ilai ) diberikan pada klien dengan imobilisasi total. 5idak dapat

melakukan perbuahan posisi tubuh atau ekstrimitas tanpa bantuan,

walaupun hanya sedikit.

• 2ilai # diberikan kepada klien dengan keadaan sangat terbatas, yaituklien dengan kadang/kadang melakukan perubahan kecil pada posisi

tubuh dan ekstrimitas, tapi tidak mampu melakukan perubahan yang

sering dan berarti secara mandiri.

• 2ilai & diberika kepada klien yang mobilisasinya agak terbatas, yaitu

klien yang dapat dengan sering melakukan perubahan kecil pada posisi

tubuh dan ekstrimitas secara mandiri.

• 2ilai 4 diberikan kepada klien yang tidak memiliki ketidakterbatasan

dalam hal mobilisasi, yaitu keadaan klien dapat melakukan perubahan

posisi yang bermakna dan sering tanpa bantuan "ari, #$)#%.


19/31

• Nutrisi

• Pola asupan makanan yang laAim. Pada subskala ini

terdapat 4 "empat% tingkat nilai, yaitu> ) adalah nilaiterendah "risiko tinggi% dan 4 adalah nilai tertinggi "risiko

rendah%.

• 2ilai ) diberikan kepada klien dengan keadaan asupan

giAi yang sangat buruk,

• 2ilai # diberikan kepada klien dengan keadaan mungkin

kurang asupan nutrisi,

• 2ilai & diberikan kepada klien dengan keadaan cukup

asupan nutrisi,

• 2ilai 4 dinerika kepada klien yang baik asupan

nutrisinya, yaitu klien dengan keadaan makan makanan

yang diberikan. "ari, #$)#%.

F ik i ! k


20/31

• Friksi an !esekan• Pada subskala ini terdapat & "tiga% tingkat nilai, yaitu> ) adalah nilai

terendah "risiko tinggi% dan & adalah nilai tertinggi "risiko rendah%.

• 2ilai ) diberikan pada klien dengan masalah, yaitu klien yang

memerlukan bantuan sedang sampai maksimum untuk bergerak. 5idakmampu mengangkat tanpa terjatuh. eringkali terjatuh ke atas tempat

tidur atau kursi, sering membutuhkan maksimum untuk posisi kembali

ejang, kontraktur atau agitasi menyebabkan friksi terus menerus.

• 2ilai # diberikan kepada klien dengan masalah yang berpotensi, yaitu

klien yang bergerak dengan lemah dan membutuhkan bantuanminimum. elama bergerak kulit mungkin akan menyentuh alas tidur,

kursi, alat pengikat atau alat lain. ebagian besar mampu

mempertahankan posisi yang relatif baik diatas kursi atau tempat tidur,

tapi kadang/kadang jatuh ke bawah.

• 2ilai & diberikan kepada klien yang tidak memiliki masalah, yaitu klien

yang bergerak di atas tempat tidur maupun kursi dengan mandiri danmempunyai otot yang cukup kuat untuk mengangkat sesuatu sambil

bergerak. Mampu mempertahankan posisi yang baik di atas tempat

tidur atau kursi.


21/31

• 2ilai total pada pada skala Braden ini berada

pada rentang 0/#&, tergantung pada hasilpenilaian perawat tersebut.

• 5otal nilai rendah menunjukkan risiko tinggi

dekubitus, sehingga perlu pencegahan segera.

• lien dewasa di rumah sakit dengan nilai )0

atau kurang dan klien lansia dengan ) ataupun

)C dianggap berisiko. "ari, #$)#%.


22/31


23/31

• Penggunaan BradenFs cale untuk pengkajian risiko

dekubitus telah diteliti reliabilitas dan 1aliditasnya oleh

beberapa peneliti.

• Penelitian lain menyatakan #nter$rater reliability tool ini

dilaporkan berkisar antara CC' / ==', dengan spesifitas

04' / =$' dan sensitifitas C& ( )$$'. kan tetapi, tidak

semua penelitian mendukung penggunaan skala braden

pada beberapa pertimbangan dan aspek demografis

penelitian.


24/31

91idences ay..

• Penelitian yang dilakukan oleh eongsook tahun #$$# di orea

elatan untuk membandingkan 1aliditas alat risiko ulkus tiga

tekanan7 kala Gubbin dan Hackson, Braden, dan Douglas. Data

dikumpulkan tiga kali per minggu 4C/# jam setelah masuk

berdasarkan tiga skala untuk mengukur risiko dekubitus. Data

diperoleh dari ))# unit perawatan intensif "*G+% pasien di rumah

sakit pendidikan +lsan, orea selama )) Desember #$$$ untuk

)$ 3ebruari #$$). 9mpat elemen yang dilihat adalah sensiti1itas,

spesifisitas, nilai prediksi positif, nilai prediksi negatif. !asilnya

adalah sebagai berikut7 kala Gubbin dan

Hackson7 C=', 0)', :)', =#', kala Braden7 =', #0', &',=:', dan kala Douglas7 )$$', )C', &4', )$$'. ecara

keseluruhan, skala Gubbin dan Hackson menunjukkan 1aliditas

terbaik di antara skala diuji


25/31

• Penelitian lain yang dilakukan di Ghina daratan pada tahun #$$:

digunakan untuk mengembangkan skala Braden yang dimodifikasi,

untuk menge1aluasi 1aliditas prediktif,

dan untuk mengidentifikasi risiko tekanan ulkus agar lebih 1alid untukaplikasi di rumah sakit. Penerapan awal dengan skala Braden yang

dimodifikasi dengan penambahan subskala jenis kulit dan body build .

Penelitian ini.melibatkan empat ratus dua puluh sembilan subyek yang

dirawat di dua rumah sakit perawatan akut di Daratan Ghina dalam

waktu #4 jam dan bebas dekubitus pada saat masuk. !al ini diikuti

pengkajian kulit setiap hari untuk mencatat setiap luka tekan yangdilakukan oleh perawat. !asilnya sembilan subjek memiliki dekubitus

terdeteksi pada 5ahapan * "C='% dan ** "))'% setelah rata/rata dirawat

selama )) hari. Pada skala yang dimodifikasi ini, menunjukkan bahwa

jenis kulit dan body building yang tinggi adalah faktor prediktif yang

signifikan, sedangkan giAi adalah yang paling tidak berpengaruh. +ji1aliditas prediktif melaporkan bahwa skala Braden yang dimodifikasi

menunjukkan keseimbangan yang lebih baik dari sensiti1itas "C='%

dan spesifisitas ":'% pada skor skala Braden dan 2orton.


26/31

• Dalam penelitian Lahmann dkk "#$$=% di Herman,

menemukan bahwa tidak semua subskala dalam skala

Braden memiliki pengaruh yang sama dalam

menentukan risiko terjadinya dekubitus. ubskala yang

paling mempengaruhi terjadinya dekubitus menurutpenelitian tersebut adalah subskala friksi dan gesekan.

ubskala yang dianggap penting selanjutnya adalah

nutrisi dan aktifitas. edangkan yang dianggap paling

tidak mempengaruhi dalam subskala tersebut adalahpersepsi sensori.


27/31

• Dalam penelitian terbaru, oleh Page dkk "#$)$% di ustralia,

ditemukan bahwa suatu skala penilai risiko terjadinya dekubitus

yang terbaru dan memiliki keefektifitasan yang lebih tinggi daripadaskala Braden sedang dikembangkan oleh 5he 2orthern !ospital

!uman 8esearch 9thics Gommittee dan the 2orthern Glinical

8esearch Gentre and the *njury Pre1ention +nit at the 2orthern

hospital., ustarlia. kala ini dinamakan 5he 2orthern !ospital

Pressure +lcer Pre1ention Plan "52!/P+PP%. elain memilikikeefektifitasa yang lebih tinggi, skala 52!/P+PP ini lebih mudah

digunakan dan tidak memerlukan pelatihan untuk

menggunakannyaPenelitian lain dilakukan pada kelompok anak

yang beresko mengalami luka tekan, yang dilakukan oleh nthony

tahun #$)$ di *nggris yang membandingkan tiga metode penilaianresiko berupa skala Braden, -la1in dan -lamorgan, didapatkan

hasil bahwa skala -lamorgan memiliki kemampuan prediksi yang

lebih tinggi dan ebih baik dari dua skala yang lain.


28/31

• Penelitian yang dilakukan oleh eong/!i Park tahun

#$): menunjukkan bahwa penggunaan Braden cale

sebagai instrument pengkajian resiko pada luka

decubitus memiliki nilai 1aliditas menengah. Dua puluh

satu studi diagnostik dengan kualitas metodologi yang

tinggi, yang melibatkan 0$$ pasien, secara Meta/

analisis menunjukkan bahwa sensiti1itas skala bradenadalah $,# "=:' G* $,0C, $,:%> dengan spesifisitas

$,C) "=:' G* $,C$,

$.C#%, dan s8IG +G adalah $,C4 "9 J $,$#%. ebuah

analisis rinci menegaskan bahwausia dan referensi standar adalah faktor/faktor yang

mempengaruhi akurasi diagnostik

kala Braden


29/31

• Penelitian lain yang dilakukan oleh Kidodo "#$$% berjudul +ji epekaan

*nstrumen Pengkajian 8isiko Dekubitus Dalam Mendeteksi Dini 8isiko

ejadian Dekubitus dijelaskan bahwa dari beberapa instrument, termasuk

skala Braden, skala 2orton memiliki kemampuan mendeteksi risiko

kejadian dekubitus sangat tinggi yaitu pada hari ketiga sebesar #,:',hari keenam ##,:' dan pada hari ke/sembilan sebesar )#,:'. Bila

dibuat rata/rata risiko sangat tinggi kejadian dekubitus pada skala 2orton

adalah #$,', risiko tinggi :,:', dan risiko sedang #),C', serta tidak

ada responden yang di deteksi risiko rendah dengan menggunakan skala

2orton.

• !asil penelitian ini sangat rele1an dengan penelitian yang dilakukan oleh;an marum, Ioms, 8ibbe ;an 9ijk dalam !andoyo "#$$#% yang

menyimpulkan bahwa skala 2orton lebih baik mendeteksi risiko dekubitus

pada pasien yang dirawat di 2ursing home dibandingkan dengan skala

yang lain.

• karena skala 2orton merupakan skala yang paling simpel dan mudahuntuk digunakan oleh perawat dalam menentukan derajat risiko

dekubitus, sehingga hal ini akan mempermudah perawat dalam merekam

hasil dari pasien yang akan dinilai dengan skala 2orton dibandingkan

dengan skala lain yang lebih rumit seperti skala Katerlow


30/31

• !asil studi ini sama dengan studi yang dilakukan oleh Bergstrom et

al, dalam !andoyo "#$$#%. Dalam penelitiannya menyimpulkanbahwa skala Braden dan 2orton mempunyai kemampuan yang

tinggi dibanding dengan skala M2 dan Katerlow dalam

mengklasifikasikan derajat risiko terhadap kemungkinan timbulnya

dekubitus. !al ini dikarenakan beberapa faktor. Pertama jumlah

item yang ada pada skala Braden dan 2orton lebih terfokus kearah

faktor penyebab timbulnya dekubitus seperti akti1itas dan mobilitas.

edua komponen skala pada kedua skala tersebut diatas juga

sangat simpel dan mudah dimengerti. !al inilah yang

memungkinkan skala Braden dan 2orton memiliki kemampuan yang

sama. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian tersebut adalah,

bahwa dalam penelitian ini skala 2orton lebih peka dalammendeteksi dini skala dekubitus. Pada hari ketiga, keenam, dan

kesembilan, skala 2orton lebih peka dalam mendeteksi dini risiko

dekubitus pada pasien tirah baring dibanding skala Braden.


31/31

• kala Braden dan skala 2orton akan mendeteksi dini dekubitus

dengan rata/rata "mean% yang semakin mengecil. !al inimenunjukkan bahwa penilaian angka risiko dekubitus dapat

berubah/ubah setiap hari sesuai dengan kondisi pasien, dan

pelayanan perawatan yang diberikan dalam upaya mencegah risiko

dekubitus. Disamping itu, peran perawat dalam memberikan

penyuluhan kesehatan pada keluarga agar dapat merawatkeluarganya juga berpengaruh terhadap pencegahan dekubitus

pada pasien tirah baring. !al ini sesuai penelitian Dihardjo dkk.,

"#$$:% yang menyatakan bahwa keterlibatan keluarga dalam upaya

pencegahan dekubitus pada pasien defisit neurologis di ruang

Dahlia 8+P dr. ardjito ogyakarta termasuk dalam kategori baik.Peran perawat sebagai pemberi informasi yang benar dan akurat

mengenai dekubitus dan pencegahanya kepada pasien dan

keluarganya perlu ditingkatkan.

braden ppt.ppt

Documents