CASO CLINICO

BRADIARRITMIASJESUS SALVADOR SERRATO OJEDA

INTRODUCCION DEFINICION: Se definen arbitrariamente por una frecuencia cardiaca inferior a 60 l/min.

Pueden ser fisiolgicas o patolgicas

Patolgicas resultan de una falla en la generacin o la conduccin elctrica de impulsos

BRAUNWALD: tratado de cardiologia: texto de medicina cardiovascular. ELSEVIER ESPAA, S.A., 2009

ANATOMIA FISIOLOGICA El ndulo SA es el marcapasos del corazn pared posterolateral y superior de la AD

Bradiarrtimias son resultado de la falla o retardo del automatismo cardiaco

se clasifican segn el nivel de alteracin en el sistema de conduccin

GUYTON, C.G. and HALL, J.E.Tratado de Fisiologa Mdica. 11 Edicin. Elsevier, 2012.

BRADIARRTIMIASCausa frecuente bradicardia patolgica

Disfuncin del ndulo sinusalBloqueo Auriculo-ventricularFrecuente entre el 5 -6 dcada

afectar entre 10 a 15 % de los pacientes con IAM

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.

DISFUNCION DEL NODULO SINUSAL Incluye diversos trastornos afectan a la generacin del impulso del NSA, y su transmisin

Pueden cursar con bradiarritmias y taquiarrtimias

Bradicardia sinusal persistente. Pausas o paradas sinusales. Bloqueo de salida senoauricular. Incompetencia cronotropica sndrome de bradicardia-taquicardiaJ. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667

ETIOLOGIA Se clasificar en 2 tipos intrnsecas y extrnsecas Extrnsecas intrnsecas Autonmicas Fibrosis degenerativa idiopticaArteriopata coronaria hipersensibilidad del seno carotideoInflamatoriaspericarditisMioacarditisCardiopata reumticaColagenopatia vascularesMedicamentos BetabloqueadoresAntagonista de los canales de calcioDigoxinaClonidinaCimetidinaamitriptilinaHipotiroidismoCardiopata congnitasApnea del sueoIatrogenasRadioterapia, postoperatoriaHipoxiaTraumatismo torcicoshipotermia hereditarias (HCN4)Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.

MANIFESTACIONES CLINICAS

disfuncin del ndulo sinusal puede ser asintomticaManifestarse por alteraciones electrocardiogrficas

Mareo, aturdimiento, vrtigolipotimias, sincope, Fatiga letrgiaAngina, disneaIncapacidad mentalJ. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667

ELECTROCARDIOGRAFIA DE LA DISFUNCION DEL NODULO SINUSALBRADICARDIA SINSUSAL

se define por una frecuencia cardiaca < 60 lpm.

electrocardiogrficamente las ondas P tiene contorno normal y ocurren antes de cada complejo QRS

Intervalo PR > 120 milisegundos

puede ser fisiolgica

J. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667

ELECTROCARDIOGRAFIA DE LA DISFUNCION DEL NODULO SINUSALBLOQUEO SINUSAL

Fallas intermitente de la conduccin del ndulo SA y detiene su actividad estimuladora al menos por un ciclo completo

se reconoce por la ausencia de onda Pde describen 3 tipos de acuerdo a su gravedad

Bloqueo SA 1 gradoBloqueo SA 2 gradotipo 1 tipo 2Bloqueo SA 3 grado

BRAUNWALD: tratado de cardiologia: texto de medicina cardiovascular. ELSEVIER ESPAA, S.A., 2009

ELECTROCARDIOGRAFIA DE LA DISFUNCION DEL NODULO SINUSALBLOQUEO SINUSAL 1 GRADO: no tiene expresin electrocardiografica

BLOQUEO SINUSAL 2 GRADO TIPO 1: Intervalo P-P se acortan progresivamente antes de la pausa, la cual dura menos que dos ciclos P-P

BLOQUEO SINUSAL 2 GRADO TIPO 2: por intervalo sin ondas P el cual dura 3 o 4 veces mal que el ciclo P-P normal

BLOQUEO SINUSAL 3 GRADO: por a usencia de ondas P

Bloqueo Sino-AuricularAV de 2 grado tipo I:

PAUSAS SINUSALES implican un fallo de la activacin auricular esperada.

las pausas de 3 s o mas justifican la implantacin de un marcapasos en los pacientes sintomticos

las pausas son frecuentes que se asocien con episodios intermitente de taquicardia supraventricular

Sndrome de bradicardia-taquicardia

INCOMPETENCIA CRONOTROPICADEFINICION: incapacidad del corazn de ajustar adecuadamente su frecuencia en respuesta al aumento de la actividad fsica o el cambio de las demandas metablicas .

El criterio utilizado para su diagnostico

no alcanzar el 80% de la frecuencia cardiaca mxima esperada en ejercicio mximo en una prueba de esfuerzo

J. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667

DIAGNOSTICO Es a menudo clnico y electrocardiogrfico

EKG, Holter de 24 horas = Correlacionar los sntomas con el ritmo cardiaco

los estudio electrofisiolgicos se recomiendan en anomalas de la conduccin no concluyentes con EKG y el holterJ. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667

TRATAMIENTO Descartar causas reversibles extrensicas

El tratamiento definitivo es la colocacin de marcapasos definitivo

RESUMEN DE LOS LINEAMIENTO PARA LA IMPLANATACION DE MARCAPASOS EN LA DNSClase IDisfuncin del ndulo sinusal con bradicardia sintomtica o pausas sinusales Disfuncion sintomatica del nodulo sinusal como resultado de la farmocoterapia esencial a largo plazo sin alternativas aceptablesInsuficiencia cronotropa sintomaticaFA con bradicardia y pausas > 5 sClase IIADisfuncion del NSA con FC < 40 lpm sin una relacin clara y constante entre bradicardia y sntomasSincope de origen desconocido cuando se descubren anormalidades de disfuncin del nodulo sinusal o se desencadena con las pruebas electrofisiolgicas Fuente: Modificado de epstein et al, J, AM, Coll. Cardiol, 51: e1, 2008 y gregoratos et al J. Am. Coll, Cardiol. 40: 703, 2002BLOQUEO -AURICULO VENTRICULAR Corazn normal

El ndulo AVSistema de conduccin especializado

Trastorno pueden variarRetraso en la conduccinFalla intermitente Falla completa en la conduccin

J. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667EPIDEMIOLOGIAEl bloqueo AV primer grado ocurren con una frecuencia de 5% en personas con edad avanzada

Su incidencia aumente en personas con cardiopata estructural hasta 10 %

Bloqueo AV de segundo grado en todos sus tipos oscila entre el 2.7 %

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.EPIDEMIOLOGIABloqueo AV III grado este ocurre con mayor frecuencia personas mayores de 50 aos con cardiopata estructural

Histricamente fue la primera indicacin para uso de marcapasos cardiacos

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.ETIOLOGIA puede tener causas diversas Se puede clasificar

Funcionales Estructurales

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.CLASIFICACION BLOQUEO AV DE 1 (primer grado)

BLOQUEO AV 2 (segundo grado)Mobitz 1Mobitz 2

BLOQUE AV 3 ( tercer grado)

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.MANIFESTACIONES CLINICAS Puede tener un curso asintomticoManifestar sntomas relacionados con bajo gastoFatiga debilidadLipotimiasSincopes

EF:

A la auscultacin rea Precordial

Reforzamiento intermitente del 1 ruido cardiaco (ruido de caon)

Soplos expulsivos pulmonar o artico

Regurgitante a nivel mitral y tricuspideo

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesDIAGNOSTICO se basa por medioEKGGravedad trastorno de conduccinDeducir donde se ubica el bloqueo

EKG ambulatorio de 24 horas (monitoreo holter)Bloqueo AV intermitente

Estudio electrofisiolgico invasivoPacientes con sincope y se sospeche en un bloque AV noDemostrado y se hayan excluido otras causas

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesCARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS segmento P-R normalmenteMide 0.12-0.20 seg

ProlongacinMayor 0.20 seg

CARACTERISTICAS ELECTROCARDIOGRAFICAS BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO bloqueo intermitente en la conduccion AVOndas p son conducidas y otras no

Existen dos tiposMobitz 1Mobitz 2

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 1

Fauci As, et al. Harrison. Princpios de Medicina Interna, 1 8.a e d . M x i c o . M c G r a w - H i l l , 2012.BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 1DUBIN: interpretacin de ECG, COVER publishing Co , 2007

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 2EKG: Se caracteriza Por un Serie normales P-QRS-T Precedidos de ondas P que fallan al conducir puede producir raciones de 2-1 (2 ondas P con un QRS)

Puede llegar a producir una frecuencia ventricular baja

BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO MOBITZ 2

DUBIN: interpretacin de ECG, COVER publishing Co , 2007COMO DIFERENCIARLOS

DUBIN: interpretacin de ECG, COVER publishing Co , 2007BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 3 GRADOOndas P que no conducen

BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 3 GRADODe acuerdo a la ubicacin del bloqueo

J. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667BLOQUEO AURICULO-VENTRICULAR 3 GRADOIndependiente del foco de escape que estimule los ventriculos

Las aurculas permanecen estimuladas por el NSA

EKG:

Observar ondas P independienteFrecuencias ventriculares lentaDisociacin AV J. Vogler et al / Rev Esp Cardiol. 2012;65(7):656667BLOQUEO AV DE 3 GRADOEn el EKG

Se registra como una onda P sper impuesta

Sobre una frecuencia QRS mas lenta

Mal pronostico riesgo de asistolia

TRATAMIENTOLos marcapasos permanentesConstituyen el tratamiento mas fiable

Pacientes con disfuncin sintomtica de la conduccionAV

Excluir causas reversibles del bloqueo

Farmacoterapia con atropina e isoproterenol suele limitarse a situaciones agudasACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesTRATAMIENTOMARCAPASOS: Son dispositivos electrnicos programables, conectados a uno ms electrocatteres que se colocan en las cavidades cardacas

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesINDICACIONES PARA MARCAPASOSLINEAMIENTOS ACORDADOS POR LA AHA (American Heart Association)

Fuente: Modificado de epstein et al, J, AM, Coll. Cardiol, 51: e1, 2008 y gregoratos et al J. Am. Coll, Cardiol. 40: 703, 2002INDICACIONES PARA MARCAPASOSLINEAMIENTOS ACORDADOS POR LA AHA (American Heart Association)

Fuente: Modificado de epstein et al, J, AM, Coll. Cardiol, 51: e1, 2008 y gregoratos et al J. Am. Coll, Cardiol. 40: 703, 2002TRATAMIENTODiferentes tipos marcapasos

UNICAMERALESBICAMERALES

Se emplean cdigo de para designar los distintos tipos de marcapasos que puede ser hasta 5 letrasletra corresponde a la cmara estimulada (A,V, D)Letra corresponde a la cmara que sensa (A,V, D O)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesTRATAMIENTO3. Letra se refiere al tipo de programacin del marcapasos (I, T, D)4.- letra programaciones especiales (R, respuesta fisiolgica)5.- se refiere a la presencia de varios punto de estimulacin en una misma camera ( A, V, D

Marcapasos mas utilizas son el VVI y el AAIACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac RhythmAbnormalitiesVVI