Hospital Universitario“General Calixto García”

Enfermedades Cerebro vasculares en pacientes menores de 60 años recibidos en el Servicio de

Urgencias

AUTORES: Mansur Salisu Abdulkadir David Sylvanus Ovat Mónica Valdés King Ijeoma Sylvia Osuji Luís Rodríguez

TUTORES: Dr. Edilberto González Ortiz Dra. Yamile Valdés González

ASESORES: Dra. Rosa Lara Dr. Carlos Gómez Hernández

LA HABANA 2007.

RESUMEN

Se trata de un estudio descriptivo donde se revisaron las Historias Clínicas de 63 pacientes menores de 60 años egresados con el diagnostico de Enfermedad Cerebro vascular para evaluar su manejo una vez recibidos en el servicio de Urgencias del Hospital Universitario “Calixto García”. Los datos se procesaron con el método porcentual mediante cálculos en Excel. Se constato un predominio del sexo femenino entre los evaluados y el grupo de edad entre 50 y 59 años. La mayoría de los pacientes presentaban al menos una condición patológica asociada, mientras que el habito toxico mas registrado fue el tabaquismo. Los pacientes acudieron al Cuerpo de guardia en las primeras horas de iniciados los síntomas, registrándose retraso en el manejo intrahospitalario de algunos casos e incumplimientos del protocolo establecido. El ingreso, evolución y estado al alta dependieron de la evaluación inicial según tipo de Enfermedad Cerebro vascular. Se registro un bajo número de necropsias.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cerebro vasculares constituyen un problema de salud mundial con tendencia creciente. Según datos de OMS, el ictus fue responsable de 5 106 125 muertes en 1998, siendo la segunda causa de muerte para ambos sexos, para todas las edades y para los grupos de edad mayores de 60 años y entre 45 y 59 años. Es superada solamente por la enfermedad isquémica coronaria 1.

Pero el problema de las ECV no es solo debido a su alta mortalidad, sino a la discapacidad de gran parte de los pacientes que sobreviven al ictus. Esta situación afecta tanto a países de altos ingresos económicos como a países en vías de desarrollo. En la América en desarrollo, donde se encuentran los países latinoamericanos, causó 298 122 muertes y 2 830 317 años potencialmente perdidos por discapacidad 2. Puede apreciarse que en muchos países donde antiguamente predominaban las enfermedades transmisibles, se afectan más individuos debido a un ictus que en los países donde históricamente ha sido una de las causas principales.

Además de las limitaciones físicas, se asocia a problemas en la esfera emocional con alta frecuencia de depresión (> 50%); y a deterioro cognitivo de diverso grado (35%), siendo la segunda causa más frecuente de demencia 3.

Debido al envejecimiento de muchas poblaciones, especialmente aquellas con rápido crecimiento económico, las proyecciones para el año 2020 sugieren que el ictus se mantendrá como segunda causa de muerte tanto en países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo; además, en términos de discapacidad estará entre las primeras cinco causas más importantes de carga por enfermedad. Las enfermedades cerebro vasculares tienen, también, un enorme costo, por los recursos necesarios en el sistema de salud para su atención en fase aguda, además de los cuidados a largo plazo de los sobrevivientes con su consecuentes implicaciones sociales.

Según las estadísticas de nuestro país, las ECV constituyen la tercera causa de muerte, sin embargo, esto al analizar el cáncer como una sola enfermedad, cuando la OMS la analiza por localizaciones separadas. Siendo así, constituye en Cuba la segunda causa de muerte. Después de una tendencia decreciente entre 1999 (89,8 x 100 000 hab.) y 2002 (68,0), se ha incrementado nuevamente en el 2003 (72,9), el 2004 (73,6), y el 2005 (78,1), lo cual constituye una alerta 4.

El riesgo es mayor en la misma medida en que aparecen tales afecciones a edades cada vez menores. Es por eso que nos resulta interesante evaluar el comportamiento de estas enfermedades en pacientes que no arriban a la tercera edad y como son manejados en el medio hospitalario

OBJETIVOS

General:Caracterizar la conducta ante pacientes menores de 60 años con Enfermedad Cerebro vascular en el Hospital Universitario “Calixto García”

Específicos: Describir las principales características demográficas de los pacientes afectados

Determinar la presencia de enfermedades asociadas y/o hábitos tóxicos

Identificar los síntomas mas referidos al llegar al Servicio de Urgencias y el tiempo aproximado desde la aparición de los mismos

Evaluar el tiempo de espera por atención medica especializada y cumplimiento de protocolos de conducta establecidos

Relacionar el tipo de Enfermedad Cerebro vascular con el servicio en que ingresa y estado al alta

MATERIAL Y MÉTODO

Se trata de un estudio documental descriptivo, transversal y retrospectivo para el que se revisaron las historias clínicas de los casos egresados por Enfermedad Cerebro vascular entre Mayo del 2005 y Diciembre del 2006 en el Hospital Universitario “Calixto García”. De 570 pacientes que constituyeron el universo, tomamos como muestra a los 63 con edad inferior a 60 años y de los mismos analizamos su manejo en el servicio de Urgencias y posterior traslado, evolución y estado al alta en los diferentes servicios de nuestra institución. Las variables seleccionadas se procesaron utilizando el método porcentual con el apoyo de libros de cálculo en Excel, mostrándose los resultados mediante tablas y gráficos.

RESULTADOS

En el período analizado fueron atendidos 63 pacientes menores de 60 años en el Cuerpo de Guardia del citado hospital con diagnóstico de Enfermedad Cerebro vascular. Entre estos predominó el grupo de 50 – 59 anos con 38 (60,3 %) (Tabla # 1); 20 de ellos del sexo femenino (52,6 %).

Las enfermedades asociadas con más frecuencia fueron la Hipertensión Arterial, ECV previa, Diabetes Mellitus y Cardiopatía Isquemica (Tabla # 2). Se confirma que en ambos sexos predomina la relación de la aparición de un evento cerebro vascular con al menos una enfermedad (Grafico # 1). Los hábitos tóxicos mas frecuente son el hábito de fumar y consumo de alcohol, con predominio de este último en el sexo masculino (Grafico # 2).

Los síntomas referidos por los pacientes fueron secundarios en su mayoría a la afectación del sistema motor en el 85% de los casos (Grafico # 3). Otros motivos de consulta en Cuerpo de Guardia fueron la cefalea (6,3%), vomito (4,7%), las alteraciones del campo visual (3,2%), y el vértigo (1,6%).

Con relación al tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el momento de consulta, los pacientes acudieron en su mayoría durante las primeros 24hrs, fundamentalmente los hombres, destacándose que el 31,2 % de las mujeres buscaron asistencia medica pasadas las 72 horas (Tabla # 3). El tiempo de demora promedio en espera de atención especializada fue de 1-2 horas una vez que el paciente llega al Cuerpo de Guardia (Tabla # 4).

Los estudios complementarios mas indicados en el servicio de Urgencias son hemograma (90,4 %), glicemia (84,1 %) y electrocardiograma (77,7 %) (Tabla #5), mientras a la mayor parte de los pacientes (41,2 %) solo se le realiza la TAC después de estar ingresados en sala (Grafico # 4).

Se recoge uso frecuente tratamiento antihipertensivo en el Cuerpo de Guardia (69,8 %) (Tabla # 6) aun en casos que no lo requerían (Grafico # 5).

La variedad isquemica fue el diagnostico mas frecuente en ambos sexos (Tabla # 7) con un numero elevado de ingresos en salas de Medicina (76,2 %) (Tabla # 8).

Ninguno de los pacientes que ingreso en sala de Medicina con diagnostico de Enfermedad Cerebro vascular Hemorrágica tenia TAC en el Cuerpo de Guardia, mientras que los enviados a unidades cerradas independientemente de su diagnostico fueron con imágenes en el 94,4 % de los casos (Grafico # 6)

Al alta se constato un elevado número de secuelas diversas en los egresados vivos (65 %) y bajo índice de necropsias de los fallecidos (33 %) (Grafico # 7)

DISCUSION

Los síntomas asociados a Enfermedades Cerebro vasculares constituyen un motivo de consulta frecuente en nuestra institución. En el actual estudio nos concentramos en el grupo de individuos menores de 60 años egresados con este diagnostico en un periodo de 20 meses.

Coincidiendo con lo reportado hay un predominio del sexo femenino5, fundamentalmente después de los 40 años cuando la función ovárica y por ende, la protección estrogénica comienza a declinar.

También alcanza un lugar relevante la aparición de Hipertensión Arterial como enfermedad asociada mas frecuente 3, 6, aunque no deja de llamar la atención que en este grupo de personas mas jóvenes coexistan varias enfermedades previas (hasta 3 patologías diferentes en las mujeres) que determinen quizás que a edades tan tempranas el individuo se vea expuesto a un riesgo mayor y por tanto, que finalmente sufra un Ictus de cualquier etiología.

Entre los hombres predomino el consumo de bebidas alcohólicas, mientras surge por otra parte una paradoja del desarrollo y la equidad social: las mujeres de este grupo fuman tanto o más que los hombres. Aun cuando se promueven campañas contra el habito tabaquico y se divulgan sus efectos nocivos sobre la salud, constituye un problema creciente en el que hay que insistir si deseamos que nuestra población asuma hábitos y estilos de vida mas saludables. La causa más frecuente por la cual acudieron los pacientes al Cuerpo de Guardia fue la disminución de la fuerza muscular y otros síntomas fácilmente identificables fueron cefalea, vómitos y las alteraciones de campo visual.

Las manifestaciones clínicas asociadas a la isquemia cerebral se presentan cuando disminuye el flujo de perfusión cerebral a niveles de 15-25 mL/100 g de tejido por minuto y la muerte neuronal se presenta con flujos de 10-15 mL/100 g de tejido por minuto 7. Algunos ensayos clínicos han establecido la ventana terapéutica para la trombo lisis endovenosa en tres horas y hasta las seis horas en la intraarterial 8, 9. De esta manera se define como lesión neurológica irreversible aquella producida por una isquemia cerebral mayor a seis horas 10

En nuestro centro no contamos con el protocolo para Trombolisis Sistémica, no obstante, la posibilidad de intervenir sobre el tejido con lesiones reversibles está determinada por el tiempo de la ventana terapéutica 11.

El tratamiento temprano, instaurado en las primeras tres horas postictus, ha cambiado el pronóstico de los pacientes 8,12 pero existe la idea de que los pacientes con ECV llegan tarde a la consulta de urgencias 13. En nuestro estudio un número elevado de hombres acudió al Cuerpo de Guardia en las primeras horas de evolución de la enfermedad al igual que una parte de las mujeres. Sin embargo un numero importante de mujeres solo se presento en busca de asistencia medica pasadas las 72 horas de iniciados los síntomas. Esta conducta se corresponde con estudios actuales que expresan la posibilidad de que en las mujeres se diagnostique una enfermedad cerebro vascular mas tardíamente por la sobrecarga de trabajo domestico, prestar poca importancia a los síntomas o inadecuada interpretación de los mismos por la parte medica 14

De igual importancia resulta la inmediatez con que un paciente ya identificado como posible afectado por una Enfermedad Cerebro vascular es recibido y procesado para recibir asistencia medica especializada 15. Una parte de los mismos, principalmente los que entraron al servicio de Urgencias en el curso de una complicación, recibió la atención requerida en el curso de los primeros 30 minutos. Aquellos pacientes con estado general mas conservado debieron esperar entre una y dos horas para ser admitidos y procesados en sala de Observación. Esto genera la necesidad de realizar protocolos y sistemas específicos de alerta, algunos denominados ‘códigos ictus’, que permitan disminuir el tiempo de traslado y atención de los pacientes 16, 17.

Tampoco se cumplieron adecuadamente los protocolos de exámenes complementarios mínimos de urgencia establecidos para el Cuerpo de Guardia. Aunque muchos factores pueden haber influido (disponibilidad del recurso, estado del paciente que impidiera su movilización, inadecuado manejo de las normas que rigen la conducta frente a una ECV en el hospital, etc.) tampoco se recogen comentarios en la Historia Clínica que justifiquen la pobre determinación de parámetros que son fundamentales a la hora de una primera evaluación integral del paciente con sospecha clínica de Ictus. Es valido también considerar la práctica de Punción Lumbar en casos en los que se han omitido detalles en la Historia Clínica acerca de los criterios tomados en cuenta para su indicación.

La definición de la etiología isquémica o hemorrágica de un ictus se basa en parámetros clínicos y sobre la tomografía axial computadorizada (TAC) de cráneo 1. Esta última ha conducido a una reinterpretación de los signos clínicos con fines de diagnóstico etiológico, topográfico y de las complicaciones. A pesar de no estar constantemente disponible en nuestro hospital consideramos que su utilización para la definición primaria del paciente en el Cuerpo de Guardia fue pobre, predominando su empleo luego de la hospitalización. (Días después) aunque es algo ya conocido la insuficiencia de cualquier sistema de puntaje clínico para asegurar un diagnóstico causal en el ictus y sobre ese criterio basar la decisión de utilizar terapias específicas 18

Desde el punto de vista terapéutico hay una mejoría evidente en el no uso de soluciones glucosadas sin justificación, pero sigue constituyendo una dificultad el uso excesivo de hipotensores aun sin criterio clínico en el Cuerpo de Guardia 19.

En nuestro centro no contamos con Unidad de Ictus, por lo que los casos graves derivan a unidades cerradas (UCIM, UTI) y los restantes ingresan en las salas de Medicina. El fenómeno de la primera evaluación determino que varios pacientes con Ictus hemorrágico ingresaran en Medicina, demostrándose que en ninguno de ellos se hizo TAC en el Cuerpo de Guardia, con dificultades posteriores para el traslado y mayor riesgo de complicaciones.

La mayor cantidad de casos fue dado de alta con secuelas. Solo se documento la instauración de fisioterapia rehabilitadora precoz en un paciente, por lo que nos vimos limitados en la evaluación de este parámetro. En los fallecidos se practico necropsia a un número muy limitado, fundamentalmente por oposición familiar.

De este modo consideramos que a pesar de los avances en los conocimientos y practicas clínicas establecidas para enfrentarnos a un paciente con Enfermedad Cerebro vascular, aun quedan situaciones por solucionar, especialmente si tenemos en cuenta que mientras mas jóvenes sean los pacientes que recibimos, mas secuelas, invalidez y años de vida útiles perdidos están en nuestras manos evitar.

CONCLUSIONES

1. El grupo etareo mas afectado fue entre los 50 y 59 años y un mayor numero de mujeres enfermas

2. Predominaron los pacientes con al menos 1 enfermedad asociada y el tabaquismo como hábito toxico

3. El síntoma mas referido por los pacientes al llegar al C/G fue la disminución de la fuerza muscular, seguida por trastornos del lenguaje y perdida de conciencia

4. Se registro un tiempo de espera prolongado, con incumplimientos en el protocolo de complementarios y en la conducta terapéutica ante una Enfermedad Cerebro-vascular a su llegada al servicio de Urgencias

5. El ingreso adecuado de los casos en diferentes servicios de la institución y su estado al alta dependió del diagnostico inicial según tipo de Enfermedad Cerebrovascular en el Cuerpo de Guardia

RECOMENDACIONES

Promocionar y dar cumplimiento a las guías prácticas para el manejo de las Enfermedades Cerebro vasculares en los diferentes servicios

Actualizar y divulgar las normas hospitalarias que rigen la conducta ante una Enfermedad Cerebro vascular

Elevar la calidad en la confección de Historias Clínicas

Orientar a la población sobre las principales manifestaciones de la enfermedad y la importancia de recibir atención medica oportuna

Educar a la comunidad en cuanto a cambios de estilo de vida y medidas de prevención secundaria para la Enfermedad Cerebro vascular

ANEXOS

Tabla # 1. Pacientes según edad y sexo

SEXO

EDADES Femenino Masculino Total

No. % No. % No. %

<20 - - 0 0,0

20 – 29 2 6,3 1 3,2 3 4,8

30 – 39 - 3 9,7 3 4,8

40 – 49 10 31,3 9 29,0 19 30,2

50 – 59 20 62,5 18 58,1 38 60,3

Total 32 100,0 31 100,0 63 100,0Fuente: Historia Clínica

Tabla # 2. Antecedentes patológicos personales

Enfermedades Asociadas

SEXOMasculino Femenino

No. % No. %Hipertensión arterial 22 57,9 28 60,5

Diabetes Mellitus 4 10,5 5 10,9Cardiopatía Isquemia 0 0,0 3 7,0

Valvulopatia 2 5,3 2 4,3Hipertiroidismo 0 0,0 2 4,3ECV (Previa) 10 26,3 6 13,0

TOTAL 38 100,0 46 100,0

Fuente: Historia Clínica

Grafico #1 Comportamiento de los APP en los pacientes

Grafico # 2 Hábitos tóxicos

Grafico # 3　Síntomas referidos al ingreso

Tabla # 3 Inicio de los síntomas

Acude a las SexoFemenino % Masculino %

24 horas (< 6 horas) 17 53,1 23 74,148 horas 4 12,5 4 12,9

72 horas 1 3,1 1 3,2Mas 72 horas 10 31,2 3 9,6

Fuente: Historia Clínica

Tabla # 4 Tiempo que media entre la llegada del paciente al C/G

y atención medica

Fuente: Historia Clínica

Tabla # 5 Exámenes complementarios en Cuerpo de Guardia

Exámenes complementarios (C/G)

No %

TAC cráneo simple 23 36,5Hemograma 57 90,4

Glicemia 53 84,1Electrocardiograma 49 77,7

Rx de tórax 15 23,8Punción lumbar 3 4,7

Fuente: Historia Clínica

Grafico # 4 TAC de cráneo

Tiempo de demora No %Menos de 30 min. 13 20,5

1 hora 22 35,32 horas y mas 28 44,2

Tabla # 6 Manejo inicial de los casos en Cuerpo de Guardia

ConductaSi No TOTAL

No. % No. % No. %Uso de hipotensores

44 69,8 19 30,2 63 100,0Soluciones glucosazas

6 9,5 57 90,5 63 100,0Fuente: Historia Clínica

Grafico # 5 Uso de hipotensores en pacientes con menos de 6 horas de evolución

Tabla # 7. Diagnostico según tipo de ECV.

SEXODiagnostico

(tipo de ECV)Masculino

No. %

Femenino

No. % TOTALNo. %

Isquemia 22 70,9 23 71,8 45 71,4Hemorrágica 9 29,0 9 28,1 18 28,5

Total 31 100,0 32 100,0 63 100,0Fuente: Historia Clínica

Tabla # 8 Sitios de ingreso y traslado

Salas Ingresos en % TrasladosPara

%

Medicina 48 76,2 4 6,3UCIM 14 22,3 2 3,1UTI 1 1,5 0 0

Neurocirugía 0 0 1 1,5Fuente: Historia Clínica

Grafico # 6 Relación entre realización de TAC en C/G y sitio de ingreso

Grafico # 7 Estado de los casos al alta

BIBLOGRAFIA

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XXXI JORNADA CIENTIFICA ESTUDIANTIL 2007

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