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BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON
Dr V BOISSERIE-LACROIXAQUIRESPI13-10-2012
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PLAN• Définition• Étiologie• Épidémiologie• Physiopathologie• Clinique• Évolution• Détresse respiratoire• Reflux gastro-oesophagien• Critères d’hospitalisation• Traitement
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Définition
• Infection virale respiratoire épidémique saisonnière du nourrisson
• Caractérisée par une obstruction bronchiolaire prédominante
• Conférence de consensus de l’ANAES 2000
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Diagnostic
• Âge < 24 mois• Polypnée avec toux et distension
thoracique suivant un épisode aigu des VAS
• Râles crépitants fins, diffus et bilatéraux en fin d’inspiration
• Frein expiratoire avec sibilants diffus• 1° ou 2° épisode
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Étiologie
• Virus respiratoire syncytial (60-90%) :– Paramyxovirus à ARN– A et B– Cycles d’environ 5 ans
• Virus para-influenza de type 3 (5-20%)• Adénovirus, rhinovirus, virus influenza,
métapneumovirus humain, virus émergent
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Épidémiologie
• Épidémies fin d’automne, hiver• Maximum en décembre-janvier• Début dans le nord• 500 000 cas /an en France = 1/3 des
nourrissons; 1-2% hôpital• 500 cas/an au CHU de Bordeaux• 95% des nrs ont des Ac anti-VRS < 2 ans
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Epidémiologie (données ANAES 2006)
0
100
200
300
400
500
600
700
Ne
novembre
Décedécembrembre
décembre
Janv
janvier
FévrirF
février
Mar
mars
Avrilav
avril
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Épidémie de VRS en Aquitaine 2011-2012
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• Réservoir humain :– transmission directe (toux, manuportée) – et par le matériel
• Contagiosité maximale :– survie 30 mn dans les gouttelettes de Pflügge– 1h30 sur les gants– 7 heures sur matériau non poreux
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Anatomie• Bronches
• Bronchioles • Lobule • Acinus
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Anatomie• Bronchiole terminale• Ble respiratoire
– 1°, 2°, 3° ordres• Alvéoles • Atlas de Franck
Netter (Masson)
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Particularités du nourrisson
• Poumon en devenir 4 ans• Compliance pulmonaire faible• Diamètre bronchique inférieur chez le
garçon• Résistances des petites bronches élevées
(50% ≠ 20% > 7-10 ans)
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même répartition que l’adulte quantité faible
Les voies aériennes du nourrisson sont très facilement collabables
Le cartilage trachéo-bronchique
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densité de glandes muqueuses plus élevée que dans le poumon adulte
l’hypersécrétion de mucus est l ’élément dominant de l’obstruction bronchique chez le petit enfant
L’épithélium respiratoire
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les connexions interalvéolaires, et bronchioalvéolaires n’existent pas chez le nourrisson obstruction, atélectasies…
Pas de ventilation collatérale
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Chez le nourrisson et le petit enfant :• Très compliante, très déformable• Côtes horizontales•Thorax rond
asynchronisme ventilatoire
tirage, efficacité diaphragme
travail ventilatoire
La cage thoracique
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Impact du diamètre bronchique
• L’étroitesse du diamètre bronchique majore l’obstruction en rapport avec le puissance 4 du rayon (loi de Poiseuille)
• R = 8nl/πr4
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Physiopathologie
• Nécrose et desquamation cellulaires• Afflux de cellules inflammatoires (PNN,
macrophages)• Infiltration péribronchiolaire par des
lymphocytes• Libération d’IgE anti-VRS
– Cytotoxiques– Marqueur de gravité
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• Œdème pariétal, altération du tapis muco-ciliaire
• Obstruction de la lumière• Lésions hétérogènes
– Atélectasies– Distension localisée
• Surinfection – H influenzae– M catarrhalis– S pneumoniae
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Bronchioles normales
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Bronchiolite
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Clinique
• Incubation :– 2-8 jours
• Rhinopharyngite peu fébrile, toux sèche• Dans 20% des cas, bronchiolite :
– Dyspnée, polypnée– Râles crépitants– Sibilants (wheezing, parfois absents)
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• Distension • Signes de lutte :
– Tirage intercostal, sus-claviculaire– Entonnoir xiphoïdien– Battement des ailes du nez– Balancement thoraco-abdominal (respiration paradoxale)
• Geignement expiratoire
Signes cliniques de la bronchiolite
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• Recherche d’une cyanose• Signes digestifs ++ :
– Abdomen distendu– Ptose hépatique (≠ hépatomégalie)– Intolérance alimentaire, fausses routes
• État général conservé– Température < 38°5
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Fréquences respiratoire et cardiaque
Nouveau-né 1 mois 6-12
mois 1-2 ans
Fréquence respiratoireCycle/mn
60-80 40-60 25-40 23-30
Fréquence cardiaqueBat/mn
140 ± 25 135 ± 18 138 ± 18 105 ± 16
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Dyspnée
• Polypnée > 60/mn– Compter la fréquence sur 1 minute
• Bradypnée < 20/mn• Irrégularités, pauses respiratoires• Apnées obstructives ≥ 10 s• Apnées centrales plus péjoratives
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Hypoxémie
• Diminution de la PaO2 < 90-95 mm Hg• La saturation de l’hémoglobine n’est pas
parallèle (courbe de Barcroft), > 97%
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Courbe de Barcroft
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Hypoxémie
• Diminution de la PaO2 < 90-95 mm Hg• La saturation de l’hémoglobine n’est pas
parallèle (courbe de Barcroft), > 97%• La cyanose apparaît dès que Hb réduite > 3 g/dL ≈ SaO2 < 85%• oxymétrie de pouls, seuil de 94% au
repos
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Insuffisance respiratoire• Hypoxémie ≤ 70 mm Hg :
– Cyanose– Battement des ailes du nez– SaO2 < 92%
• Hypercapnie ≥ 60 mm Hg :– Pâleur– Sueurs, extrémités froides– Tachycardie, HTA– Hypotension, collapsus
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Évolution 1
• Régression spontanée en 5-10 jours• Toux résiduelle ≈ 20 jours• Portage du VRS 2-4 semaines
– Contagiosité • Immunité transitoire en 3-4 semaines
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Évolution 2
• Rechute dans les 2 ans (23-60%)• Surinfection bactérienne (5-60%) :
– Otite moyenne aiguë– Pneumopathie (cliché)– Fièvre > 38°5
• Co-infection virale (rotavirus)
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Évolution 3
• Bronchiolite traînante > 21 jours (20%) :– Terrain particulier– Surinfection (fièvre)– RGO– Trachéobronchomalacie– Environnement (tabac)– Nécessite des investigations
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Inspiration calme Expiration - Toux
PROFIL
Trachéomalacie Dyskinésie trachéale
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Évolution 4
• Asthme du nourrisson (23-71%) :– 3 épisodes de bronchiolite
• ± atopie personnelle ou familiale– Pathologie préexistante ?– Déséquilibre balance Th1-Th2 vers Th2– Bilan indispensable (diagnostic différentiel)
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Éléments qui doivent faire évoquer la présence d’un asthme
• Toux nocturne en 2° partie de nuit• Toux ou sibilants après l’effort, pleurs ou
rires• Toux, sibilants ou gêne respiratoire après
exposition à des allergènes ou polluants• Rhume « descendant sur les bronches »
ou durant plus de 10 jours
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Éléments qui doivent faire évoquer la présence d’un asthme
Antécédents personnels• Eczéma (dermatite atopique)• Allergie alimentaire
Antécédents familiaux• Asthme• Rhinites allergiques, dermatite atopique
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Nourrisson Siffleur ATCD
prématurité Réa néonatale
Dysplasie broncho -pulmonaire
ATCD cardiopathie congénitale avec
shunt Gauche Droit
Atteinte mixteDyskinésie associée ?
fibroscopieAbsence de signes
d’alarmeClinique ou radiologique
“ Asthme du nourrisson ” probable
traitement
Rx thorax FACE insp/exp
Efficace
Diagnostic compatible
Echec
Investigations larges
Pr C. Marguet, Dr L. Couderc Hôpital Ch. Nicolle ; CHU Ro
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• Le sexe masculin• Le jeune âge, la prématurité (< 33 SA, gémellité)• La sévérité des symptômes• L’allergie : eczéma, allergie alimentaire, atteinte
familiale de 1er degré• L’étroitesse des voies aériennes (tabagisme in
utero)• Les viroses respiratoires (rhinovirus)
Facteurs de risque de la persistance d’un asthme du nourrisson
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Relations entre bronchiolite, syndrome obstructif expiratoire récidivant et asthme, lien direct
Bronchiolite à VRS
Syndrome obstructif expiratoireEFR anormale Allergie IgE dépendante
Dutau Labbé, 2007
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Lien indirect
Réduction des voies aériennesHRB
atopie
Bronchiolite à VRS
AsthmeSyndrome obstructif expiratoire récidivant
Dutau Labbé, 2007
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Évolution 5
• Bronchiolite oblitérante (<1%) :– Pronostic gravissime
• Obstruction bronchique distale irrécupérable et inventilable
• Séquelles – DDB– Obstruction fixée
• Mortalité globale = 0,005% à 0,2% (1-3% à l’hôpital)
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Reflux gastro-œsophagien
• Physiologique < 12 mois• Majoré par la distension abdominale et la
compression manuelle• Responsable d’une toux de décubitus• Controverse (pas de parallélisme RGO
acide-toux)• RGO pathologique si mal toléré
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RGO, traitement
• kiné à distance des repas• Traitement diététique :
– Proclive à 30°– Fractionnement des repas– Épaissir– Pas de médicament spécifique
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Terrain à risque
• Nouveau-né, nourrisson < 6 semaines• Ancien prématuré (< 34 SA)• Pathologie cardiaque cyanogène (HTAP)• Pathologie respiratoire (mucoviscidose,
DBP)• Déficit immunitaire
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• Troubles digestifs
• Refus alimentaire
• Changement de comportement
• Détérioration de l ’état respiratoire
• Elévation thermique > 38°5
Consignes de surveillance pour la famille
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Critères d’hospitalisation• Âge < 6 semaines• Aspect toxique, fièvre > 3 jours• Apnée, polypnée > 60/mn, SAo2 < 94%• Trouble de la conscience, hypotonie• Difficultés alimentaires, perte de poids >
5%• Cardiopathie, mucoviscidose, DBP• Problème socio-économique
– Insalubrité – Non assistance (maltraitance?)
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À l’hôpital
• Cliché thoracique :– Élimine une complication (pneumopathie,
trouble de ventilation…)– De face, en inspiration ± expiration
• Monitorage de la saturation + gaz du sang• Traitement adapté
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Prise en compte de la douleur• Dyspnée intense avec tirage et toux• Atteinte pleurale exceptionnelle• Pathologie pariétale (fracture de côte)• Attention aux douleurs digestives
rapportées• Hétéro-évaluation• Attitude antalgique, passivité, excitation• Se référer à un enfant sain du même âge
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Traitement 1• Kinésithérapie :
– Désobstruction– Diminution de la distension
• Mesures hygiéno-environnementales :– Température ambiante, hygrométrie– Hydratation ++– Désobstruction des VAS– Tabagisme passif ++– Alimentation fractionnée
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Traitement 2
• Bronchodilatateur : NON• Corticoïde : NON• Anti-tussif : NON• Mucolytique : NON• Antibiotique si :
– Surinfection ( fièvre ≥ 48 h)– Efficace sur H influenzae, S pneumoniae
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Traitement 3
• Nébulisations de sérum salé hypertonique– SSH 3%– Recommandé par l’ERS task force (2009)– Niveau de preuve faible– Études en cours
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Mesures de prévention• Médicamenteuse
– Antiviraux (Synagis®, palavizumab)• Ac recombinants murins humanisés
• Anciens prématurés < 32 SA, < 6 mois en début d’épidémie
• DBP < 2 ans
• Vaccins : aucun
• Corticothérapie inhalée au décours d ’un premier épisode de bronchiolite = NON
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Surveillance
• Nécessité d’un suivi régulier et d’une réévaluation clinique ++
• Adapter la technique à l’état de l’enfant• Rassurer et informer les parents• Bien remplir les fiches • Savoir contacter le médecin prescripteur
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Controverse
• Étude bronkinou (2009)– Pas d’efficacité de l’AFE chez NRS
hospitalisés– Mais sous-groupe des atopiques
• Pratique anglo-saxonne : PAS DE KINE– Clapping
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France et Belgique, irréductibles villages gaulois ?
![Page 61: BRONCHIOLITE AIGUË DU NOURRISSON - raban.frraban.fr/pdf/diaporama/prel1.pdf · MARGUET C Bronchiolite aiguë in Pneumologie pédiatrique, de Blic J et Delacourt C, Flammarion, 2009](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022021718/5b98236c09d3f2b16c8b5c47/html5/thumbnails/61.jpg)
• « Messieurs, il ne faut pas nous décourager; l’histoire de la médecine est pleine de successions de périodes heureuses et malheureuses. »
21-12-1922
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BibliographieDUTAU G, LABBE A. De la bronchiolite à
l'asthme, Doin, 2007
MARGUET C Bronchiolite aiguë in Pneumologie pédiatrique, de Blic J et Delacourt C, Flammarion, 2009GAJDOS V Bronchiolite aiguë du nourrisson in pneumologie pédiatrique, Beydon N, Elsevier Masson, 2011