Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia

ชญญา พงษปฏพทธ

นกศกษาแพทยชนปท 6

ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน

โรงพยาบาลรามาธบด

ผปวยหญงไทยค อาย 58 ป ม underlying disease right Paracardiac anterior Mediastinal

mass S/P biopsy เมอวนท 22/6/53 ผลเปน chronic inflammation with interstitial fibrosis เคยทา

CTA chest : no PE เรองผาตดยงไมมกาหนดวน เคยมา admit ลาสด 3 เดอนกอน วนจฉยเปน

Pneumonia เคยทา Sputum Culture ขน Acinetobacter baumannii, Corynebacter ผล sense ตอ

Tazocin จงไดยา Tazocin หลงจากนน step oral form เปน Augmentin หลงกลบไปอาการดขน ครง

นมาดวยเหนอยหอบ 2 วน ไมมไข เหนอยหอบ หายใจเรว เวลาเดนใกลๆ จะเหนอยมาก พนยา

อาการไมดขนมแนนหนาอก 2 ขาง ไมมเจบราว แนนไมมาก ไมมปวดทอง ไมมทองเสย ไอเลกนอย

เสมหะขาวไมมาก วนนเหนอยมากขนจงมาโรงพยาบาล

ตรวจรางกายพบ mild pale conjunctivae, tachycardia, coarse crepitation at lower lung zone

Rt. > LT., no lymphadinopathy

เคยทา Bronchioalvolar lavage (22/5/55) ผลเปน chronic inflammation with interstitial

fibrosis และทา mediastinal mass biopsy (24/5/55) ผล suggestive thymoma, diffused positive of

tumor cell for AE1/AE3, focal positive for vimentin, negative for CD341 ไดรบการวนจฉยวาเปน

Brochiolitis Obliterans Organising pneumonia และไดรบการรกษาโดยให antibiotic เปน

Augmentin รวมกบ Dexamethasone และ supportive treatment ดวยการพนยาขยายหลอดลม

Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia

คาวา BOOP หรอ Bronchiolitis Obliterans Organising Pneumonia เปนทรจกครงแรกในป

คศ. 1985 โดย Epler et al ผดารงตาแหนง Chairman of the Department of Medicine at the New

England Baptist Hospital จากการศกษาตวอยางทงหมด 2500 คนททา open lung biopsy พบวาม 57

case ทผลทาง histopathology เขาไดกบ BOOP และในจานวน 57 case นม 50 case ทเกดขนแบบไม

รสาเหต และอก 7 case ทเกดรวมกบพยาธสภาพอนๆดวย จากผลการศกษานทาใหทวโลกใหความ

สนใจกบโรคน และแยกโรคนออกจากกลม idiopathic pulmonary fibrosis (IPF)หรอ usual

interstitial pneumonitis (UIP)

อยางไรกตามในระยะเวลาใกลเคยงกนกอนหนานไดมคนคนพบพยาธสภาพในลกษณะ

เดยวกนนแตใชคาเรยกทตางออกไป เชน Bronchiolitis interstitial pneumonia (BIP) โดย Liebow

and Carrington หรอ cryptogenic organising pneumonia (COP) โดย Davison et al ผซงคนพบการ

ตอบสนองของโรคตอการรกษาดวย steroid และในป1901 ไดมการตพมพบทความเรอง BOOP ใน

หนงสอของ Lange

Incidence and Epidemiology

- โรคนมอตราการเกดเทากนทงในผชายและผหญง ปจจยทางเพศไมมสวนเกยวของ

- มกพบโรคนในชวงกลมอาย 40-70 ป

- มการคนพบวาการสบบหรไมมผลตอการเกดโรคน ไมจดเปนปจจยเสยงของโรค

- ในประเทศสหรฐอเมรกา พบโรคนประมาณ 20-30 % ของผปวยทมาดวย chronic

infiltrative lung disease

Pathophysiology

Pathogenesis ของ BOOP เปนโรคทเกดจาก fibrosis process เชนเดยวกบ inflamatory lung

disease ทวไปอนๆ เชนใน อยางไรกตาม กลไกการเกดการอกเสบของ BOOP นนแตกตางจากโรค

อนตรงท การรกษาโดยใช Corticosteroid สามารถรกษาอาการไดทงหมด ซงอธบายจากการม new

fibromyxoid connective formation ซงในปจจบนยงไมสามารถเขาใจถงกลไกไดชดเจน แตสงท

สามารถอธบายไดในขณะนนนคอ BOOP เกดจากการม inflammation ใน airway หลงจากนนจะ

เกดกระบวนการ fibrosis ยนเขาไปใน small airway ซงใน BOOP มการเพมขนของ Capillarization

ในเนอเยอของ airway fibromyxoid ซงสมมตฐานนเชอวาการมการเพมขนของ vascular growth จะ

ไปกระตนการเกด การตายของเซลล หรอ Apoptosis ซงการอกเสบนจะไปทาให airway

fibromyxoid ไปอดตน airway ทาใหมอาการขนมา

ซงเมอมาดลกษณะ Cytokine ของ BOOP จะพบวามการทางานทเพมขนของ Macrophage

และ Lymphocyte ซงเกดจากการตอบสนองจากการกระตนของ T-1

Clinical

อาการทสาคญสวนมากคอผปวยมกจะมาดวย progressive non-productive cough, mild

dyspnea on exertion, fever, shortness of breath ซงอาการจะคลายกบผปวยทเปน viral pneumonia

แตอาการจะเปนมานานกวา เปนสปดาหหรอเปนเดอน บางคนอาจจะมาดวยอาการใดอาการหนง

หรอเปนทง 3 อาการเลยกได โดยในชวงแรกทเรมมอาการ จะเรมจาก malaise, fever, fatique และ

cough โดยโรคนจะเดนไปท non-productive cough และมอาการเปนมานานแบบ persistent

ลกษณะของโรคนจะทาใหเกดพยาธสภาพทปอดแบบ obstructive แตมกจะไมไดยนเสยง

wheeze และไมพบ clubbing finger สวนการตรวจรางกายทสาคญคอจะฟงไดเสยง crakles แตบาง

คนกอาจตรวจไมพบความผดปกตได

Investigation

Imaging

โดยทวไปแลวนน การวนจฉย BOOP มกจาเปนจะตองทา lung biopsy ซงจะกลาวตอไป แต

การทา imaging กอนทจะทาการ biopsy มประโยชนทงชวยในการวนจฉยและการชวยในการวาง

ตาแหนงทจะทา biopsy ซงimaging ทจะใชแบงเปน

1. Chest x-ray

2. CT

3. อนๆ เชน MRI เปนตน

ซงขอเดนทสาคญในการเลอก imaging ในแตละอยางกมความแตกตางกน ซงโดยทวไปการ

ทา CT หรอ HRCT มประโยชนมากทสด เพราะนอกจากจะใหรายละเอยดของพยาธสภาพทชดเจน

กวาตวอนแลว ยงสามารถใชวางตาแหนงในการ biopsy ไดอกดวยซงอาจใช ultrasound ในการวาง

ตาแหนงกอนกได นอกจากนนแลวในบางครง ในระยะแรกๆอาจจะไมสามรถแยก BOOP ออกจาก

โรคinflammatory lung disease อนๆได การใช HRCT มาชวยจะสามารถชวยในการวนจฉยแยกโรค

ได สวน MRI โดยทวไปไมนยมนามาใชในการวนจฉยเนองจากใน BOOP อาจพบวาปกตได แต

สามารถนามาใชประโยชนในการตดตามการรกษา

Chest X-ray

ภาพถายรงสทรวงอกทเปนลกษณะเฉพาะคอจะเหนเปน bilateral patchy infiltration with

ground glass appearance โดยบางครงอาจเรมจากเปนแค focal lesion และมการขยายลกลามออก

เมอเวลาผานไป

สวนลกษณะอนๆเชน cavity, effusion และ hyperinflation มกจะไมคอยพบ

ลกษณะของ chest x- ray ทเขาไดกบ BOOP มดงน

- พบลกษณะเปน Bilateral หรอ unilateral patchy aveolar airspace consolidation ซงมกพบ

มาก บรเวณ Lower lung zone

- อาจพบเปน generalize infiltrate หรอพบวามการขยายขนของ infiltrate เดม

- ลกษณะ consolidation มกไมเปน segment ซงขนาดเปนไดตงแต 2-6 cm หรอบางครงพบ

เปน lobar consolidation กได

- อาจพบเปน pulmonary nodule ขนาดเปนไดตงแต 3-5mm ซงหากพบวาเปน nodule จะพบ

ลกษณะกนทเคลอนท เปลยนตาแหนงได

- ลกษณะทพบไดนอยอาจพบเปน pleural effusion/ pleurral thickening หรอเปนลกษณะ

miliary pattern ได ซงบางครงอาจมลกษณะเปน cavity like lesion ได แตพบไดนอย มบางรายงานท

พบผปวยทม immunocompromised เชนในผปวยทเปลยนปอด ซงตองกนยากดภมคมกน

มงานวจยศกษามากมายทพยายามแยก BOOP ออกจากโรคในกลมใกลเคยงกนโดยการดจาก

ภาพถายรงสทรวงอก เชน การแยก BOOP ออกจาก UIP โดยมการศกษาพบวาลกษณะภาพถายรงส

ของ BOOP จะเหนเปน alveolar opacities without lung volume loss ในขณะทกลม UIP จะเหนเปน

bilateral diffuse interstitial opacities with occasional honeycomb changes and loss of lung volume

สวนขอแตกตางทสาคญทสดทพบใน BOOP แตไมพบใน UIP หรอ small airway disease อนๆ ก

คอเหนเปน patchy air space consolidation

Pulmonary function test

เมอทา pulmonary function test จะพบลกษณะทเปน restrictive pattern นนคอม reduced

lung volume เนองจากมการเปลยนแปลงของ lung parenchyma จากการทม inflammation และเกด

fibrosisตามมาหรอม debris และ exudative สะสมใน lung space ทาให total lung capacity, vital

capacity และ resting lung capacity ลดนอยลง แต air flow และ airway resistance ยงคงเทาเดม

นอกจากนยงทาใหเกด impaired diffusionและมการลดลงของ diffusing capacity

High-resolution CT

ลกษณะทพบใน HRCT มดงน

- พบลกษณะทเปน patchy ground glass opacity ท subpleural และ/หรอ

peribronchovascular

- bilateral basal consolidation( BOOP จะพบลกษณะทเปน Peripheral airspace

consolidation ทเดนบรเวณ Lower lung zone ซงสามารถใชแยกกบ CEP ซงมกจะเดนทาง upper

lung zone มากกกวา)

- พบเปน bronchial thickening หรอพบวามการขยายของ broncial

- พบลกษณะทเปน Atoll sign นนคอเหนลกษณะเปน ground glass like density บรเวณ

centralและพบลกษณะ consolidation บรเวณ peripheral หรอม perilobular pattern นนคอ มการ

หนาตวของ interlobular septum และมลกษณะ reticular pattern

- พบลกษณะ nodule โดยเฉพาะบรเวณ Centrilobular ซงขนาดพบไดตงแต 1-10mm

- พบวาม pleural effusion หรออาจพบวาม ตอมนาเหลองโตจากการทา HRCT ได

- สวนลกษณะทพบไดไมบอยเชน มลกษณะเปน cavity

- BOOP จะพบลกษณะทแตกตางจากกากโรค interstitial lung disease อนๆ นนคอจะไมพบ

ลกษณะทเปน Honey- combing หรอ irregular reticular pattern

1. 2.

1. จะพบวา peripheral opacity ทพบไดบอยโดยมกพบวาเปน bilateral basal infiltration

2. พบลกษณะ bilateral interstitial infiltration

Nodular pattern of bronchiolitis obliterans with organizing pneumonia showing ill-defined nodule

in periphery of right upper lobe. Air bronchogram is noted in midst of nodule, suggesting that it is

an air-space nodule. (1)

High-resolution CT scan shows multiple patchy areas of ground-glass opacity in right lung.

Opacities are noted along bronchi and are seen in both peripheral and central zones.

High-resolution CT scan shows consolidation along bronchovascuar bundle. Loss of normal

tapering of bronchi is noted, suggesting traction bronchiectasis. Note nonseptal linear opacities in

ventral portion of right middle lobe (arrows).

Intralobular reticular opacity showing fine reticular opacity associated with ground-glass opacity

and dilation of bronchi.

Diagnosing

การทา lung biopsy ถอเปนการวนจฉยทดทสด แตการวนจฉยทอาจจะทางายกวาเชนการซก

ประวต กาตรวจรางกาย รวมถงการใช imaging เขาชวยกสามารถจะใชในการ exclude โรคอน

ออกไปรวมทง การทา imaging กสามารถใชในการวางตาแหนงในการทา biopsy ดงทกลาวขางตน

แลว ดงนนการอาศยการซกประวต ตรวจรางกาย รวมถงการทา Serologic test เชน Bronchoaveolar

lavage รวมกบการไดผล Hitologyเชนจากการทา transbronchial lung biopsy กสามารถนามาชวย

ในการวนจฉยเบองตนได ซงโดยทวไปแลวมกจะเพยงพอในการวนจฉย แตในบางรายอาจ

จาเปนตองทา Open lung biopsy หรอการใช technique ใหม คอการทา video-assisted

thoracoscopic ซงจะทาใหลดการทา Open lung biopsy ทมความเสยงในการทามากกวาลงได

Differential Diagnosis

• collagen vascular disease

• lung metastases

• infective pneumonias

• Wegener granulomatosis

• eosinophilic pneumonia

• primary bronchogenic neoplasm

• tuberculosis.

Treatment of BOOP

โดยทวไปแลว BOOP สามารถหายเองได แตการใช Corticosteroid กเปนการรกษา

มาตรฐานทใชรกษากน โดยทวไป ซงหากเปนในรายทไมมอาการ บงเอญพบจากการ Check up

หรอเปนโรคทไม progressive การเฝาระวงกอาจเพยงพอ หลงจากการรกษา ผปวยทเปน BOOP

มกจะหายไดในเวลาไมกวนจนถงเปนอาทตย ซงพบวาประมาณ 50-86% จะมการเปลยนแปลงทด

ขนจากการทา imaging ตดตามการรกษา ประมาณ 30% จะมโอกาสเปนซ าขนมาใหมได

Dose

Prednisolone 0.75mg/kg/day 1-3 เดอนแรก จากนนใช 0.5 mg/kg/day อก 3 เดอน

แลวให 10-20 mg/day ตอไปอก 1 ป

References:

1. “Bronchiolitis Obeliterans with Organizing Pneumonia and Chronic Eosinophillic Pneumonia:

High-resolution CT Findings in 81 Patients” by Hiroaki Arakawa, Yasuyuki Kurihara, Hiroshi

Niimi, Yasuo Nakajima, Takeshi Johkoh, and Hironobu Nakamura. Published by American

journal of Roentgenology, ARJ176 April 2001.

2. "Low-dose/Long-term Eryromycin for Treatment of Bronchiolitis Obliterans Organizing

Pneumonia (BOOP)"by Yoichiro ichikawa, Hideaki Ninomiya, Malp Kasuki, Mariko Hotta,

Masako Tanaka, and Kotaro Oizumi.The Kurume Medical Journa Vol.40, p. 65-67, 1993

3. “Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Manifesting as Multiple Large Nodules or

Masses” by Masanori Akira, Satoru Yamamoto, and Mitsunori Sakatani. Published by American

journal of Roentgenology, ARJ170 Febuary 1998.

4. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia* Clinical Features and Differential Diagnosis"

by Takateru Izumi, M.D.; Masanori Kitaichi, M.D.; Koichi Nishimura, M.D.;

and Sonoko Nagai, M. D. published on September 1992.

5. "A novel cause for bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: exposure to paint aerosols in

textile workshops" by Ph. Camus, and B. Nemery Published on European Respiratory Journals

1998; 11: 259-262.

6. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia Diagnosis by Transbronchial Biopsy" by

Zaher S. Azzam, M.D.; Lea Bentur, M.D., Anti-Hay E. Rubin, M.D, FC.C.P.; Offer Ben-lzhak,

M.D., and Gideon Alroy, M.D. December1993.

7. "Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia after adjuvant radiotherapy for breast

carcinoma"

J. M. VAN LAARM, H. C. HOLSCHERT, J. H. J. M. VAN KRIEKENT AND J. STOLK5

Departments of General Internal Medicine, 'Radiology, *Pathology and 5Pulmonology,

Leiden University Hospital, The Netherlands

RESPIRATORY MEDICINE (1997) 91, 241-244

8. "BOOP - BRONCHIOLITIS OBLITERANS ORGANIZING PNEUMONIA" by Y C Chee

Singapore Medical Journal 1990; Vol 31: 415 - 417

9. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia" by Gary R. Epler, MD

10. "Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia: Clinicopathologic Review of a Series of 45

Korean Patients Including Rapidly Progressive form" by Joon Chang, Joungho Han, Dong Won

Kim2, Inchul Lee, Kyo Young Lee, Soonhee Jung, Hye Seung Han, Bong Kwon Chun, Seong Jin

Cho, Kibeom Lee, Beom Jin Lim, and Dong Hwan Shin Journal of Korean Medical Science 2002;

17: 179-86