BRONCHIOLITIS

I. PENDAHULUANBronchiolitis adalah peradangan di bronchiolus. Penyalit ini sering

didapatkan pada anak usia < dari 2 tahun. Selain itu bronchiolitis juga merupakan penyebab tersering perwatan RS pada bayi di bawah 1 tahun, terutama usia antara 2-6 bulan. Ditandai oleh sindrome klinik berupa napas cepat, retraksi dada,dan wheezing.

Bronchiolitis adalah peradangan pada bronchiolus (merupakan saluran pernapasan kecil dengan diameter <2 mm dan merupakan bagian akhir yang dilalui udara sebelum memasuki alveoli) yang menyebabkan kesulitan bernafas terjadi sebagai akibat dari penebalan dinding bronchiolus, hasil-hasil proses peradangan seperti mukus ataupun debris selluler (eksudat) yang kemudian menutupi lumen dari bronchiolus dan menghambat aliran udara masuk- keluar paru.

Walaupun dapat disebabkan oleh banyak faktor, peradangan pada penyakit ini didominasi oleh infeksi, terutama virus. Virus yang tersering menyebabkan bronchiolitis adalah respiratory syncytial virus (RSV).Umumnya penyakit ini bersifat self limiting disease sehingga hanya memerlukan pengobatan simtomatik, namun pada bebrapa kasus resiko tinggi ( seperti BBLR yang premature, sosioekonomi rendah, anomaly pada saluran pernapasan, bayi-bayi di tempat penitipan dan lingkungan bayi. Gejala dapat menjadi berat dan menyebabkan kematian. Kematian terutama disebabkan oleh dehidrasi dan kegagalan napas.

II. INSIDENSDi amerika serikat, kira-kira 50000-80000 anak usia , 1 tahun yang

dirawat di RS tiap tahunnya diakibatkan bronchiolitis, dan angka kematiannya mencapai 200-500 tiap tahunnya. Data lain menunjukkan bronchiolitis mengenai 11 dari 100 anak dalam populasi.

25 % dari anak-anak di bawah usia satu tahun dan 13% anak-anak dari usia 1-2 tahun dapat mengalami infeks pernapasan. Maka dari itu sebagian akan menderita penyakit pernapasan. Sepertiga pasien yang menderita RSV mendapat perawatan rawat jalan dan 80% harus dirawat di rumah sakit kurang dari 6 bulan. Diantara yang sembuh semuanya bayi, 80% yang datang berobat ke rumah sakit adalah bayi dan 50% yang datang berobat ke rumah sakit adalah anak-anak berusia 1-3 tahun. Kurang dari 5 % yang datang berobat pada 30 hari pertama, mungkin telah terjadi pemindahan antibody dari ibu. Faktor resiko yang mempercepat terjadinya penyakit dan kemudian berobat ke rumah sakit dengan riwayat berat badan yangrendah,

III. EPIDEMIOLOGIPenyakit ini relatif jarang ditemukan pada usia dewasa dan lebih sering

pada anak usia < 2 tahun serat bayi < 6 bulan, dengan puncak insidens terjadi pada usia 2-3 bulan. Lebih banyak pada laki-laki 1,25 kali dibandingkan perempuan, yang tidak mendapatkan ASIdan yang tinggal di lingkungan padat penduduk. Keluarga yang lebih tua sering menjadi sumber penularan walaupun mereka hanya memiliki gejala gangguan respirasi ringan. Bronchiolitis lebih sering menjadi epidemik pada musim semi, akhir musim gugur dan awal musim dingin namun jarang ditemukan kasusnya selama musim panas.

IV. ETIOLOGI

Bronkiolitis akut menimbulkan angka morbiditas terbanyak dari semua infeksi saluran napas bawah pada anak-anak. Etiologi yang paling sering adalah Respiratory syncytial virus (RSV), berkisar antara 45--55% dari total kasus yang ada. Sedangkan virus-virus lainnya, seperti Parainfluenza virus, Rhinovirus, Adenovirus dan Enterovirus sekitar 20%. Bronkiolitis juga dapat disebabkan oleh Eaton agent (Mycoplasma pneumoniae) dan bakteri, walau frekuensinya relative sedikit yang sampai menyebabkan bronkiolitis pada bayi.

Sekitar 70% kasus kejadian bronkiolitis pada bayi terjadi gejala yang berat sehingga harus dirawat di rumah sakit, sedangkan sisanya biasanya dapat dirawat di poliklinik. Sebagian besar infeksi saluran napas transmisinya melalui droplet infeksi. Infeksi primer oleh RSV biasanya tidak menimbulkan gejala klinik, tetapi infeksi sekunder pada anak-anak di tahun-tahun pertama kehidupan yang bermanifestasi berat. RSV lebih virulen daripada virus lain dan imunitas yang dibentuk oleh tubuh tidak dapat bertahan lama. Infeksi ini pada orang dewasa tidak menimbulkan gejala klinis. Hal ini mungkin dikarenakan toleransi yang lebih tinggi.

RSV adalah golongan paramiksovirus dengan envelope lipid serupa dengan virus parainfluenza, tetapi RSV hanya mempunyai satu antigen permukaan berupa glikoprotein dan nukleokapsid RNA heliks linear. Tidak adanya genom yang bersegmen dan hanya mempunyai satu antigen envelope menandakan bahwa komposisi antigen RSV relatif stabil dari tahun ke tahun.

Infeksi virus sering berulang terutama pada bayi. Hal ini disebabkan oleh: 1. Kegagalan sistem imun host untuk mengenal epitope protektif dari

virus. 2. Kerusakan sistem memori respons imun untuk memproduksi

interleukin I inhibitor dengan akibat tidak bekerjanya sistem APC (antigen presenting cell).

3. Penekanan pada sistem respons imun sekunder oleh infeksi virus dan kemampuan virus dalam menyebabkan infeksi, baik pada makrofag maupun limfosit. Akibatnya, terjadi gangguan fungsi seperti kegagalan produksi interferon, interleukin I inhibitor, hambatan terhadap antiobodi neutralizing dan kegagalan interaksi dari sel ke sel.

Bronkiolitis yang disebabkan oleh virus jarang terjadi pada masa neonatus. Hal ini karena neutralizing antibody ibu masih tinggi pada 4 - 6 minggu kehidupan, yang akan menurun pada bulan-bulan berikutnya. Antibodi tersebut mempunyai daya proteksi terhadap infeksi saluran napas bawah, terutama terhadap virus.

V. ANATOMISecara anatomi saluran penghantar udara dimulai dari cavum nasi,

yang dilanjutkan ke pharing melalui nasopharing, kemudian dari pharing dilanjutkan ke struktur laring yang terbentuk dari rangkaian cincin tulang rawan, dihubungkan oleh otot-otot yang mengandungpita suara (plica vocalis). Setelah melewati laring , udara akan mengalir sepanjang struktur yang disokong oleh tulang rawan hialin (cartilages trachealis) berbentuk tapal kuda / U yang membuka kearah posterior dimana antarujung posterior yang satu dengan yang lain dijembatani oleh serat-serat otot polos ( M.trachealis). struktur tersebut diatas dikenal dengan nama Trachea.

Pada gambar diatas Tampak bahwa trachea bercabang menjadi bronchus principalis dextra dan sinistra. Bronchus pricipalis dextra becabang menjadi 3 superior, medius, dan inferior. Sedangkan bronchus sinistra hanya bercabang dua yaitu superior dan inferior. Setiap bronchus lobaris bercabang menjadi bronchus segmentalis yang pada bagian kanan berjumlah 10 cabang dan kiri 10 cabang. Selanjutnya bronchus segmentalis akan bercabang lagi menjadi cabang-cabang bronchiolus . bagian dari bronchiolus yang lebih mikroskopik disebut bronchiolus terminalis,dan merupakan saluran pernapasan bagian akhir yang dilalui udarasebelum memasuki alveoli yang menjadi tempat pertukaran gas nanti.

VI. PATOFISIOLOGI

Invasi virus pada percabangan bronkus kecil menyebabkan edem, akumulasi mukus dan debris seluler (eksudat) hingga terjadi obstruksi saluran napas kecil (bronkiolitis). Karena perbandingan nilai resistensi aliran udara saluran napas berbanding terbalik dengan radius pangkat empat dari saluran nafas, maka sedikit penebalan dinding bronkus sudah memberikan akibat cukup besar terhadap aliran udara pada saluran nafas, terutama pada saluran nafas bawah.

Resistensi aliran udara pada saluran napas kecil sama-sama meningkat baik pada fase inspirasi maupun ekpirasi. Tetapi, oleh karena radius pada saluran napas lebih kecil selama fase ekpirasi bial dibandingkan dengan fase inspirasi, maka terdapat suatu mekanisme klep, dimana udara yang ada akan terperangkap (air trapping). Keadaan ini pada akhirnya dapat menimbulkan hiperinflasi dari rongga dada.

Obstruksi pada saluran bronkiolus dapat terjadi secara parsial maupun total. Apabila obstruksi hanya sebagian, maka dapat timbul emfisema. Atelektasis dapat terjadi bila terjadi obtruksi total dan dari udara yang diserap sebelumnya. Proses patologik ini akan menimbulkan gangguan pada proses pertukaran udara di paru, ventilasi berkurang, dan hipoksemia. Pada umumnya, hiperkapnia tidak terjadi kecuali pada keadaan yang sangat berat.

Pada dinding bronkus terdapat infiltrat-infiltrat sel radang. Selain itu, terdapat peradangan pada daerah peribronkial dan di jaringan interstitiel.

Berbeda dengan bayi, anak besar dan orang dewasa dapat mentoleransi edem saluran napas dengan lebih baik. Oleh karena itu, angka morbiditas untuk terjadinya bronkiolitis pada anak besar dan orang dewasa jarang terjadi

VII. DIANGNOSIS

Brochiolitis merupakan penyakit yang banyak menyebabkan penderita umur < 1 tahun harus dirawat di RS, terutama pada bayi berumur 2- 6 bulan.

Anak menunjukkan gejala infeksi virus seperti rinorea ringan (meler), batuk,demam tidak tinggi setelah 1-2 hari gejala tersebut diikuti napas cepat , retraksi dada,dan wheezing. Bayi menjadi gelisah dan tidak mau makan

VII.1 Pemeriksaan FisisFrekuensi napas meningkat di atas 50-60 kali/ menit. Denyut nadi

juga biasanya meningkat. Suhu badan biasa normal atau meningkat tinggi sampai 41 C. Pada beberapa pasien dapat ditemukan konjungtivitis dan otitis, juga faringitis. Seringkali dijumpai ekspirasi memanjang, tetapi sura pernapasan normal. Pada auskultasi bisa terdengar ronkhi dan wheezing biasanya terdengar di seluruh permukaan paru. Pada beberapa pasien didapatkan sianosis.

Frekuensi pernapasan yang meningkat merupakan gangguan pertukaran gas dan frekuensi napas > 60x/menit menunjukkan adanya penurunan PaO2 dan peningkatan PaCO2. Saturasi oksigen < 96% didapatkan pada anak dengan frekuensi napas wheezing dan retraksi.

VII.2 Gambaran radiologi Bronchiolitis tidak spesifik, biasa normal atau terdapat hiperinflasi

paru-paru difus disertai diafragma datar,penonjolan ruang retrosternal dan penonjolan rongga interkostal. Bercak infiltrat atau infiltrat peribronchial menandakan adanya pneumonial intertisial pada kebanyakan bayi. Penebalan dan cairan pleura sangat jarang ditemukan, kalaupun ada biasanya minimal. Beberapa penderita yang tampak sakit berat secara klinis dan memelurkan perawatan dan menunjukkan gambaran foto thorax normal.

Gambaran radiologik foto toraks dapat memberikan gambaran normal atau hiperinflasi (hiperaerasi) paru dengan diameter anteroposterior meningkat pada foto lateral.Jadi gambaran yang bisa didapatkan adalah normal, penebalan peribronchial, atelektasis kolaps segmental atau hiperinflasi

Pada gambaran CT scanmemberikan gambaran lebih spesifik yaitu diffuse ground glass opacities non spesifik

VII.3 Identifikasi virusIdentifikasi virus bila dilakukan dengan memeriksa sekresi nasal

dengan menggunakan teknik imunoflouresens atau RSV dan beberapa virus lain, namun pemeriksaan ini mahal dan terbatas. Pemeriksaan rapid office tehnicques saat ini dimungkinkan dengan menggunakan kit virus tertentu.

VII.4 Darah rutinPemeriksaan laboratorium rutin tidak spesifik adalah jumlah

leukosit yang berkisar antara 5000-24000 sel/ ml. Pada keadaan leukositosis, batan dan PMN banyak ditemukan.

VIII. DIAGNOSIS BANDINGBerdasarkan manifestasi klinisnya yang khas tersenut, maka

bronkiolitis akut harus dibedakan dengan asma yang juga dapat timbul pada usia muda. Dalam hal ini, dua keadaan ini dapat dibedakan dengan pemberian bronkodilator. Pada asma didapat respon terhadap pengobatan dengan bronkodilator, sementara pada bronkiolitis akut tidak didapat respon tersebut. Selain asma, keadaan ini harus dapat dibedakan dengan bronkopneumonia yang disertai emfisema obstruktif dan keadaan gagal jantung.

IX. PENGOBATAN DAN TATALAKSANA

Infeksi oleh virus RSV biasanya bersifat self limiting disease, sehingga pengobatan yang ditujukan biasanya hanya berupa pengobatan suportif. Prinsip pengobatannya adalah: 1. Oksigenasi

Oksigenasi sangat penting untuk menjaga agar jangan sampai terjadi hipoksia jaringan yang justru akan lebih memperberat penyakitnya. Hipoksia jaringan terjadi akibat gangguan perfusi ventilasi dari paru-paru. Oksigenasi harus tetap diberikan walaupun anak belum dalam keadaan sianosis.

Oksigenasi dengan kadar oksigen 30 - 40% sering digunakan untuk mengatasi keadaan ini. Apabila tidak terdapat oksigen, maka anak harus ditempatkan dalam ruangan dengan kelembaban udara yang tinggi, sebaiknya dengan uap dingin (mist tent). Tujuannya unutuk mencairkan sekret pada tempat peradangan.2. Cairan

Pemberian cairan sangat penting untuk mengoreksi keadaan asidosis metabolic dan respiratorik yang mungkin timbul dan mencegah terjadinya dehidrasi akibat keluarnya cairan melalui mekanisme penguapan tubuh (evaporasi), karena pola pernapasan yang cepat dan kesulitan minum. Jika tidak terjadi dehidrasi, dapat diberikan cairan rumatan.

Cara pemberian cairan ini bisa melalui intravena atau nasogastrik. Akan tetapi, harus kita harus hati-hati, khususnya pada pemberian cairan melalui lambung karena dapat terjadi aspirasi yang dapat memperberat sesak napas yang ada, akibat lambung yang terisi cairan menekan diafragma ke paru-paru. 3. Obat-obatan

a. Antivirus (Ribavirin)

Bronkiolitis paling banyak disebabkan oleh virus sehingga ada pendapat untuk mengurangi beratnya penyakit dapat diberikan antivirus. Ribavirin adalah obat antivirus yang bersifat virus statik. Tetapi, penggunaan obat ini masih kontroversial baik mengenai efektivitas maupun keamanannya.

The American of Pediatric merekomendasikan penggunaan ribavirin pada keadaan yang diperkirakan penyakitnya akan menjadi lebih berat seperti pada penderita bronkiolitis dengan kelainan jantung, fibrosis kistik, penyakit paru-paru kronik, immunodefisiensi, dan pada bayi-bayi premature. Penggunaan ribavirin terhadap penderita bronkiolitis dengan penyakit jantung, didapatkan bahwa ribavirin dapat menurunkan angka morbiditas dan mortalitas jika diberikan sejak awal.

Penggunaan ribavirin biasanya dengan cara nebulizer aerosol 12 - 18 jam per hari atau dalam dosis kecil.

b. Antibiotik

Penggunaan antibiotik biasanya tidak diperlukan pada penderita bronkiolitis, karena sebagian besar disebabkan oleh virus, kecuali bila didapat adanya tanda-tanda infeksi bacterial sekunder. Antibiotik yang dipakai biasanya yang bersifat broad-spectrum.

Bila diketahui etiologi penyebabnya adalah Mycoplasma pneumoniae, maka dapat dengan pemberian eritromisin.

Penggunaan antibiotik justru akan meningkatkan infeksi sekunder oleh kuman yang resisten terhadap antibiotik tersebut.

c. Bronkodilator dan Antiinflamasi (kortikosteroid)

Kedua macam obat tersebut masih kontroversial penggunaannya pada bronkiolitis. Bronkodilator merupakan kontra indikasi, karena dianggap dapat memperberat keadaan anak, karena menyebabkan anak menjadi lenih gelisah sehingga kebutuhan oksigennya akan ikut meningkat.

Namun, ada beberapa penelitian yang mengatakan bahwa penggunaan bronkodilator dan antiinflamasi dapat mengurangi beratnya penyakit dan mencegah terjadinya mengi di kemudian hari

d. Sedativa

Penggunaan golongan sedative tidak diperbolehkan, karena dapat menimbulkan depresi pernafasan. Bila memang diperlukan, maka dapat dipertimbangkan untuk penggunaan kloralhidrat.

X. PROGNOSISSerangan bronkiolitis akut ini dapat segera teratasi setelah 48 – 72

jam. Angka mortalitasnya kurang dari 1 persen. Kematian dapat terjadi dikarenakan anak jatuh dalam keadaan apnoe yang berlangsung lama atau pada keadaan asidosis respiratorik yang tidak terkoreksi atau pada keadaan dehidrasi yang timbul karena takipnoe dan kurangnya intake makanan dan minuman. Komplikasi seperti otitis media akut, pneumonia bakterialis dan gagal jantung relatif jarang dijumpai.