bronkiolitis obliterans

7/16/2019 Bronkiolitis Obliterans

1/14

1

Tinjauan tentang Sindrom Bronkiolitis Obliterans dan Strategi

Pengobatannya

Don Hayes

Abstrak:

Transplantasi paru merupakan pilihan pengobatan yang penting bagi pasien

dengan penyakit paru kronik luas. Lamanya kemampuan bertahan hidup pada

resipien transplantasi paru telah meningkat, akan tetapi, keterbatasan bertahan

hidup akibat Sindrom Bronkiolitis Obliterans (BOS) masih menjadi masalah yang

belum dapat diselesaikan. Pada decade belakangan ini, kemampuan kemampuan

hidup setelah transplantasi paru telah meningkatkan lamanya hidup bagi resipien

transplantasi dengan BOS. Tulisan ini meninjau tentang BOS dengan strategi

pengobatannya saat ini, termasukoutcome transplantasi paru saat ini.

PENDAHULUAN

Transplantasi paru merupakan pilihan pengobatan bagi pasien dengan

penyakit paru yang kronik luas atau kegagalan pulmoner ireversibel. Walaupun

kemajuan tehnik bedah berkembang luas, pemeliharaan paru, imunospuresan, dan

penanganan iskemia/reperfusi serta infeksi, penolakan transplantasi allograftakut

dan kronik menjadi masalah besar saat ini. Insidensi dan keparahan penolakan

terhadap transplantasi paru melebihi semua organ transplantasi padat

lainnya.[1,2]. Penolakan kronik sering disebut sebagai Sindrom Bronkiolitis

Obliterans (BOS) yang dapat menyebabkan kematian pada tahun-tahun pertama

setelah transplantasi paru [3,4]. Tanda-tanda klinis yang penting pada BOS

adalah obstruksi jalan nafas dengan reduksi volume ekspirasi paksa dalam 1 detik

(FEV1) yang tidak berespon terhadap bronkodilator (Tabel 1) [5,6]. Temuan

histologist dari penolakan kronik adalah obliterative bronkiolitis (OB) yang

ditandai dengan proses inflamasi pada jalan nafas non kartilago [7,8]. Gambar 1

adalah contoh dari histopatologi OB. Perkembangan BOS sangat jarang dalam 1

tahun pertama setelah transplantasi paru, tetapi insidensi kumulatif berkisar dari

43 hingga 80% dalam 5 tahun pertama setelah transplantasi [4.9-11].


2/14

2

DIAGNOSIS

Diagnosis BOS ditegakkan melalui parameter klinik, fisiologi dan

radiografi. Karena keterlibatan OB jarang terjadi, diagnosis patologi dapat

dibantu melalui biopsy transbronkial (TBB) [5], yang dapat mengeklusikan

diagnosis lainnya termasuk penolakan akut atau infeksi. Secara histologi, lesi

awal BOS menunjukkan inflamasi limfositik submukosa dan kerusakan epitel

jalan nafas, diikuti dengan pertumbuhan jaringan granulasi fibromiksoid dalam

lumen jalan nafas, mengakibatkan obstruksi parsial atau total. Selanjutnya,

jaringan granulasi menyebabkan pola sikatrik dengan hasilnya adalah fibrosis dan

selanjutnya obliterasi lumen jalan nafas [12]. Secara ringkas, hanya histology

residual BOS yang menyebabkan cincin sirkumferensial elastin disekitar jalan

nafas yang tidak dapat dideteksi, yang disebut sebagai vanishing airway disease

[12].

Sebagai hasil variabilitas histology, International Society for heart and

Lung Transplant (ISHLT) mengembangkan standar nomenklatur dan membuat

pemisahan antara OB dan BOS [13]. ISHLT juga bertujuan untuk

mengembangkan system aplikasi klinis BOS dalam rekomendasinya tahun 1993

[13]. Kelompok ini yang menyimpulkan bahwa FEV1 merupakan penting dan

dipercaya sebagai penanda BOS dan merupakan indicator konsisten disfungsi

allograft diserta dengan adanya atau tidak adanya kelainan patologi OB [12].

Kelompok ini juga mendefenisikan 4 stadium BOS dengan 2 subkategori untuk

mengindikasikan apakah patologi OB telah diidentifikasi [13].

Tabel 1 Klasifikasi Sindrom Bronkiolitis Obliterans (BOS)

Stadium BOS Klasifikasi

0 FEV1 > 90% dari garis dasar & FEV 25-75% > 75% dari

garis dasar

0-p* FEV1 81-90% dari garis dasar dan/atau FEV 25-75%

75% dari garis dasar

1 FEV1 60-80% dari garis dasar

2 FEV1 51-65% dari garis dasar

3 FEV1 50% dari garis dasar

0-p* = potensial BOS, dimodifikasi dari referensi #6


3/14

3

Tanda klinis BOS bervariasi dari onset awal (tersembunyi) dan penurunan

bertahap dalam fungsi paru selama berbulan-bulan hingga bertahun-tahun hingga

akhirnya penurunan berat fungsi paru selama beberapa minggu [14,16].

Diagnosis klinik BOS memerlukan penurunan pulmoner yang terus-menerus

dengan turunnya FEV1 selama lebih dari 3 minggu dan mengeklusikan

penolakan allograft akut, komplikasi anastomosis atau striktur, infeksi, dan

penyakit infeksi lainnya yang mempengaruhi fungsi paru. Sebagai perbandingan,

penolakan allograft akut didefenisikan sebagai inflamasi perivaskular atau

peribronkial mononuclear yang berhubungan dengan reduksi fungsi pulmoner

akut. Presentasi klinis penolakan allograft akut bervariasi dari pasien

asimptomatik dengan gejala non spesifik seperti batuk, sesak nafas, produksi

sputum, demam, hipoksia, dan suara nafas tambahan pada saat auskultasi [8,15].

Klasifikasi BOS saat ini berdasarkan perubahan FEV1 dengan maksimum post

transplant FEV1 ditandai dengan 100% nilai prediksi (rata-rata nilai FEV1 post

operasi diukur sedikitnya 3 minggu) dan rata-rata ekspirasi paksa turun hingga

setengah dari kapasitas vital paksa (FEF 25-75%), nilai ini digunakan sebagai

penanda awal potensial BOS [5]. Saat ini, klasifikasi ISHLT untuk BOS

dijabarkan dalam Tabel 1.

Saat ini, pencitraan radiografi tidak digunakan sebagai alat diagnostic

dalam resipien transplantasi saat mengevaluasi BOS, akan tetapi high resolution

computed tomography (HRCT) dengan tampilan inspirasi dan ekspirasi sangat

membantu dalam menegakkan diagnosis penyakit ini. Beberapa abnormalitas

dampat dilihat seperti hiperlusens atau udara yang terjebak, bronkiektasis,pemendekan garis septum [17]. Mengumpulkan CT ekspirasi dapat membantu

melihat adanya udara yang terjebak yang tidak terlihat pada saat scan inspirasi

[17,18]. Oleh karena itu, udara yang terjebak dengan jumlah besar berkorelasi

dengan derajat keparahan BOS [18].


4/14

4

Gambar 1 Histopatologi representatif bronkiolitis obliterans dengan

inflamasi dan fibrosis jalan nafas disekitar alveoli (pewarnaan hematoksilin

eosin)

PATOGENESIS DAN FAKTOR RESIKO BOS

Patogenesis BOS adalah hal yang rumit dan melibatkan mekanisme

alloimun dan non alloimun yang dapat terjadi secara sendiri-sendiri atau

kombinasi. Penolakan kronik diklasifikasikan secara patologi berdasarkan

penolakan vascular kronik atau penolakan jalan nafas kronik [7]. Penolakan

vascular kronik bermanifestasi umum sebagai aterosklerosis dalam vaskulatur

paru [1]. Penolakan jalan nafas didefenisikan sebagai histology OB yang sering

dapat dilihat dan menyebabkan peningkatakn mortalitas dan morbiditas [7,19].

Tabel 2 meringkaskan tentang faktor resiko yang dilaporkan saat ini yang

berhubungan dengan perkembangan BOS dalam resipien transplantasi paru.

Faktor resiko mayor berhubungan dengan BOS ditampilkan dalam paragraph

dibawah ini.


5/14

5

Penolakan Akut

Penolakan akut didefenisikan sebagai faktor resiko primer dalam

perkembangan BOS [9,20-25]. Berikutnya, episode keparahan penolakan akut

berhubungan dengan meningkatnya resiko BOS. Selain itu, Hachem et al [26]

saat ini mendemonstrasikan bahwa episode tunggal penolakan minimal akut

tanpa rekurensi atau progresi hingga stadium penolakan yang lebih tinggi

merupakan prediktor penting faktor resiko BOS lainnya.

Tabel 2 Faktor Resiko Sindrom Bronkiolitis Obliterans (BOS) setelah

transplantasi paru

Kemungkinan Potensial

Penolakan akut Kolonisasi aspergillus pada jalan nafas bawah

Pneumonitis CMV Aspirasi

HLA-mismatching Infeksi CMV (tanpa pneumonitis)

Bronchitis

limfositik/bronkiolitis

Aktivitas spesifik antigen donor

Noncompliance dengan

pengobatan

Reaktivasi Epstein Barr Virus

Disfungsi graft primer Etiologi penyakit paru dasar

Refluks gastroesofageal

Usia donor lebih tua

Pneumonia (gram negative, gram positif, jamur)

Iskmeia allograft memanjang

Infeksi berulang selain CMV

Kolonisasi jalan nafas/Pneumonia

Pneumonia dan/atau kolonisasi jalan nafas dengan pathogen gram positif

atau gram negatif sama seperti jamur sebagai determinan disfungsi allograft

kronik [27]. Dalam suatu penelitian, serologi Chlamydia pneumonia dalam donor

dan resipien berhubungan dengan perkembangan resipien tranplantasi paru BOS.

Faktanya, BOS terjadi lebih sering dan lebih awal pada C.pneumoniae donor


6/14

6

seropositifdan berkebalikan dengan donor seropositifC.pneumoniae[28]. Dalam

penelitian lainnya, kolonisasi jalan nafas bawah dengan Aspergillus juga

menentukan peranan kausatif potensial dalam perkembangan transplantasi post

lung BOS [29]. Bronkiolitis eksudatif ditentukan dengan pencitraan HRCT yang

berhubungan dengan meningkatnya resiko BOS pada resipien transplantasi [30].

Jenis Transplan

Jenis transplant, apakah tunggal atau bilateral, merupakan faktor resiko

perkembangan BOS. Dalam tinjauan retrospektif terhadap 221 resipien transplant

paru dengan penyakit paru obstruktif krinik (PPOK), resipien transplant bilateral

mirip dengan resipien transplant tunggal BOS 3 tahun (57,4% vs 50,7%) dan 5

tahun (44,5% vs 17,9%) setelah transplantasi (P=0,024) [31].

Infeksi Virus

Infeksi saluran nafas bawah disebabkan virus yang diperoleh dari

komunitas yang dilaporkan telah meningkatkan resiko BOS termasuk rinovirus,

corona virus, respiratory syncytial virus, influenza A, parainfluenza, human

metapneumovirus, dan human herpes virus-6 [32-35]. Oleh karena itu,

pengobatan infeksi virus ini secara teoritis dapat mengurangi insidensi BOS,

tetapi ketersediaan datanya sangat terbatas [36]. Infeksi Cytomegalovirus (CMV)

juga digambarkan sebagai faktor resiko yang berpotensial dalam perkambangan

BOS; [19,37,38] akan tetapi, satu penelitain menunjukkan bahwa secara

histopatologi CMV pneumonia yang diobati dengan ganciclovir bukanlah faktor

resiko BOS atau pasien yang bertahan hidup bukanlah kelompok resipien/donor

CMV tertentu [39]. Pengobatan CMV dan pencegahan selanjutnya BOS masihbelum jelas seluruhnya. Dalam penelitian saat ini, reaktivasi Eisptein Barr Virus

(EBV) dideteksi melalui analisis berulang DNA EBV dari darah donor transplant

paru yang berhubungan dengan perkembangan BOS [40].

Disfungsi Graft Primer

Jejas reperfusi iskemia setelah transplantasi paru atau disfungsi graft

primer berhubungan dengan perkembangan selanjutnya BOS [41-43]. Daud et al


7/14

7

[43] melaporkan bahwa 334 resipien allograft paru, 269 orang mempunyai

disfungsi graft: 130 orang adalah stadium 1, 69 orang stadium 2, 70 orang

stadium 3. Model multivariabel menunjukkan bahwa meningkatnya resiko BOS

dengan disfungsi graft primer tergantung pada penolakan akut, bronchitis

limfositik, dan infeksi virus yang diperoleh dari komunitas [43]. Oleh karena itu,

ini akan meningkatkan resiko BOS secara langsung yang berhubungan dengan

keparahan disfungsi graft primer.

Refluks Gastroesofageal

Refluks Gastroesofageal (GE) sangat sering terjadi setelah transplant paru

dan dapat berkontribusi dalam penolakan allograft kronik. Mekanisme apakah

GE refluks menyebabkan BOS masih merupakan hal yang belum jelas

seluruhnya. Keberadaan asam empedu dan pepsin dalam cairan bronchoalveolar

lavage (BAL) dari resipien transplant paru mengungkapkan bahwa aspirasi dapat

menimbulkan jejas jalan nafas [44,45]. Selain itu, pengobatan dengan proton

pump inhibitor mengurangi refluks asam tetapi tidak mempengaruhi refluks non

asam termasuk empedu atau pepsin, mengungkapkan keberadaan elemen ini

dalam jalan nafas bagian bawah sebagai faktor yang berhubungan dengan BOS

[45]. Pengobatan bedah awal refluks GE dengan fundoplikasi setelah

transplantasi paru berhubungan dengan bebas dari BOS dan telah memperbaiki

lamanya masa hidup [46,47]. Suatu Institusi tunggal telah melaporkan bahwa

93/128 (73%) resipien transplant paru mempunyai anbomal pH esophageal 24

jam [46]. Setelah fundoplikasi, 16 pasien mengalami perbaikan skor BOS,

dengan 13 pasien tidak lagi mengalami criteria BOS [46]. Penelitian lainnya

mendemonstrasikan bahwa pengobatan bedah agresif dini terhadap refluks GEdengan fundoplikasi akan memperbaiki tingkat BOS dan lamanya masa hidup

pasien [47].

Human Leukocyte antigen mismatches

Efek Human Leukocyte antigen mismatches (HLA) selama

perkembangan BOS telah dilaporkan walaupun masih kontrovesial.

Perkembangan anti HLA antibody kelas I dan II berhubungan dengan BOS


8/14

8

[15,48,49]. Oleh karena itu, hubungan antara BOS dan mismatchespada lokus A

[21,50], 2 DR mismatches [51], atau tota; mismatches pada lokus A, lokus B,

atau lokus DR [9,50] juga telah dilaporkan. Akan tetapi, mismatches lokus HLA

A bukan lokus B berhubungan dengan penolakan seluler akut tetapi bukan BOS

[52]. Penelitian selanjutnya dibutuhkan untuk menginvestigasi masalah penting

ini.

Autoimunitas

Konsep penting BOS adalah kemungkinan autoimunitas dibandingkan

alloimunitas untuk menyembunyikan epitop kolagen tipe V. Epitop ini tampak

sebagai hasil jejas iskmemia atau reperfusi atau kerusakan lainnya epitel respirasi

[53]. Penelitian selanjutnya akan menginvestigasi temuan penting ini.

Terapi BOS

Terapi Immunosupresan

Sejumlah penelitian telah menilai perbedaan modalitas terapetik yang

dilaporkan bermanfaat pada pasien ini. Penyesuaian terapi immunosupresan dan

penggunaan pengobatan immunomodulasi berpotensial sebagai pilihan

pengobatan. Penyesuaian dalam agen immunosupresan telah menunjukkan

outcome positif [54.58]. Cairn et al [54] melaporkan bahwa konversi

cyclosporine hingga tacrolimus mentabilisasikan pengukuran spirometrik pada

pasien dengan BOS sementara Whyte et al [55] menunjukkan hasil yang sama

dengan pengenalan mycophenolate mofetil. Dalam satu penelitian, BOS mungkin

lebih sering berkembang ketika sirolimus disubsitusikan terhadap azathioprine

dalam 37 resipien transplant paru yang menerima cyclosporine atau tacrolimus,tetapi sirolimus telah dihentikan karena mempunyai banyak efek samping [56].

Ide atau Munculnya Terapi

Penggunaan terapi immunosupresan dapat memperbaiki outcome BOS.

Hal ini meliputi penelitian dalam penggunaan aerosolized cyclosporine [59-61]

suatu penelitian acak double blind tunggal meneliti placebo dan percobaan

terkontrol aerosolized cyclosporine yang ditampilkan dengan inisiasi obat dalam


9/14

9

6 minggu setelah transplant paru dengan imunosupresan sistemk rutin [59].

aerosolized cyclosporine tidak memperbaiki penolakan akut tetapi memperbaiki

lamanya masa hidup dan periode lamanya masa hidup dari penolakan kronik

[59]. Saat ini, penelitian pusat acak tunggal menunjukkan perbaikan dalam fungsi

paru pasien transplant paru yang menerima aerosolized cyclosporine selama2

tahun pertama setelah transplantasi dibandingkan dengan placebo [60]. Suatu

penelitian kasus saat ini melaporkan bahwa aerosolized cyclosporine

berhubungan dengan perbaikan fungsional kapasitas dan oksigenasi pada pasien

dengan BOS [62]. Terdapat terapi lain dibawah investigasi penelitian, termasuk

alemtuzumab yaitu suatu anti CD 52 antibodi yang signifikan memperbaiki

stadium histology BOS pada 7 dari 10 pasien yang tidak mempunyai efek pada

fungsi paru.

Terapi Azithromycin

Azithromycin mempunyai efek immunomodulator yang bermanfaat

dalam gangguan paru, termasuk BOS. Beberapa penelitian menunjukkan nilai

Azithromycin jangka panjang (250 mg secara oral setiap hari) dan totalnya 34

pasien dengan BOS dengan perbaikan FEV1 untuk beberapa pasien tetapi tidak

semuanya [64-66]. Dalam suatu penelitian observasional yang lebih lama,

Gottlieb et al [67] mendemonstrasikan bahwa 24/81 (30%) pasien dengan BOS

mempunyai perbaikan dalam FEV1 setelah 6 bulan terapi Azithromycin; 22 dari

24 responden membaik setelah 3 bulan terapi. Dengan analisis univariat,

responden Azithromycin pada 6 bulan mendemonstrasikan pengobatan awal

neutrofil BAL yang lebih tinggi [67]. Neurohr et al (68) juga mendemonstrasikan

bahwa neutrofil BAL dalam resipien transplant paru stabil memiliki nilaiprediktif dalam identifikasi BOS.

Terapi Statin

Statin (3-hidroksi-3-methylglutaryl koenzim inhibitor reduktase) secara

luas digunakan untuk menurunkan agen lemak yang juga menunjukkan efek

immunomodulator. Resipien transplant paru yang hidup selama 6 tahun

menerima yang terapi statin mempunyai masa hidup lebih lama dibandingkan


10/14

10

yang tidak menerima terapi statin [69]. Penolakan akut sering ditemukan pada

kelompok statin, tidak ada satupun dari 15 resipien memulai terapi statin selama

post operasi pertama dimana kumulasi insidensi diantara kelompok kontrol

adalah 37%.

Ekstrakorporeal Fotoferesis

Terdapat fakta bahwa Ekstrakorporeal Fotoferesis adalah metode efektif

dalam pengobatan gangguan inflamasi yaitu sel T dependent termasuk BOS.

Dalam akhir tahun 1990, 2 penelitian menunjukkan stabilisasi obstruksi jalan

nafas disebabkan BOS dengan Ekstrakorporeal Fotoferesis pada 4/5 pasien [70]

dan 5/8 pasien [71]. Diharapkan tidak ada komplikasi yang terjadi melalui

prosedur ini. Salerno et al [71] melaporkan 2 pasien mengalami penolakan

histology. Stabilisasi fungsional diamati pada 3/5 pasien dengan BOS bersama

dengan sejumlah peningkatan atau stabilisasi sejumlah darah perifer CD4 (+)

CD25 (tinggi) sel dengan in vitrosel Treg dimana 2 lainnya adalah pasien non

responsif dengan BOS menunjukkan penurunan dalam subset Treg perifer [72[.

Suatu penelitian terhadap hewan coba menunjukkan bahwa CD4(+) CD25 (+) sel

T memegang pernan penting dalam efek immunomodulator Ekstrakorporeal

Fotoferesis [73]. Selama periode 10 tahun, satu penelitian melaporkan bahwa 12

pasien dengan BOS yang diobati dengan Ekstrakorporeal Fotoferesis mempunyai

perbaikan signifikan dalam penurunan FEV1, 112 ml/bulan sebelum terapi dan

12 ml/bulan setelah 12 siklus terapi (P=0,011) [74]. Efek Ekstrakorporeal

Fotoferesis pada FEV1 absolut pada kelompok 12 pasien tidak signifikan dan

terapi ditoleransi [74].

Saat ini, 60 resipien transplant paru mengalami reduksi dalam tingkatpenurunan fungsi paru yang berhubungan dengan BOS progresif dengan terapi

Ekstrakorporeal Fotoferesis [75]. Penurunan FEV1 selama 6 bulan pertama

terhadap pengobatan Ekstrakorporeal Fotoferesis adalah 116,0 ml/bulan, tetapi

nilai ini menurun hingga 28,9 ml/bulan selama periode 6 bulan setelah inisiasi

terapi dengan perbedaan rata-rata penurunan menjadi 87,1 ml/bulan ({


11/14

11

setelah memulai Ekstrakorporeal Fotoferesis dengan peningkatan rata-rata 20,1

ml/bulan [75].

Penanganan Strategis BOS

Suatu strategi penting dalam mengobati BOS adalah pencegahan awal dan

pengobatan agresif faktor yang berhubungan, yang sama seperti identifikasi BOS

dengan untuk memberikan terapi awal dengan cepat. Awalnya, penanganan klinis

pasien ini sebaiknya berfokus pada reduksi resiko disfungsi graft primer melalui

waktu penurunan ventilasi mekanik bagi donor dan menurunkan waktu iskemia

allograft, dimana juga membatasi bypass kardipulmonar dan transfuse produk

darah selama transplantasi [76].

Skrining rutin untuk mendefenisikan onset BOS sangat penting karena

disana tampak adanya jendela pengobatan bagi beberapa pilihan pengobatan yang

tersedia. Jain et al [77] mendemonstrasikan bahwa pengobatan azithromycin yang

dimulai sebelum perkembangan BOS stadium 2 berhubungan dengan reduksi

signifikan resiko kematian. Oleh karena itu, klinisi seharusnya melakukan

pemantauan resipien transplant paru secara hati-hati pada awal penolakan akut.

Spirometri sebaiknya dilakukan secara rutin pada resipien transplant paru,

melihat adanya perubahan dalam pengukuran FEV1 dan FEV 25-75%

berdasarkan system klasifikasi ISHLT (Tabel 1). Penggunaan pencitraan HRCT

dengan tampilan ekspirasi dan ekspirasi paru untuk menilai udara yang terjebak

dapat membantu berdasarkan penelitian awal [18,78], tetapi penelitian

selanjutnya kurang konklusif dalam mempertanggungjawabkan nilai ini [78-81].

Saat ini, pencitraan radiografik adalah penunjang dalam avaluasi diagnostic dan

penanganan BOS. Gambar 2 menunjukkan kegunaan pencitraan HRCT dalammendiagnosa BOS pada pasien berumur 55 tahun yang mengalami transplantasi

tunggal paru kanan pada tahun 1992 untuk defisiensi alpha 1 antitripsin tetapi

secara tiba-tiba mengalami reduksi 25% FEV1 3 tahun setelah mengalami

transplantasi tunggal paru kiri untuk BOS. Allograft kanan secara signifikan jelas

menunjukkan nronkiektasis karena BOS yang lama, tetapi allograft saat ini pada

sisi kiri mempunyai tanda bronkiektasis dengan udara terjebak, selanjutnya

mendukung diagnosis BOS dalam allograft.


12/14

12

Gambar 2 Resolusi CT Scan dada tingkat tinggi mendemonstrasikan

bronkiektasis bilateral (kanan lebih berat dibandingkan kiri) pada pasien

yang mengalami transplantasi paru tunggal kanan pada tahun 1992 untuk

defisinesi alpha-1-antitripsin dan transplantasi tunggal paru kiri pada tahun

2003 pada Sindrom Bronkiolitis Obliterans (BOS)

Pengobatan agresif refluks GE, menghindari infeksi, dan vaksinasi

merupakan cara untuk menangani resipien transpaln paru. Penelitian

eksperimental faktor resiko melaporkan bahwa dalam BOS sebaiknya

dipertimbangkan tanda klinis selama evaluasi resipien transplant termasuk

bronkoalveolar yang lebih luas (BAL) neutrofilia dan tingkat IL-8 [82,83] yangsama dengan kolonisasi jalan nafas dengan Pseudomonas aeruginosa [84,85].

Penlitian selanjutnya dibutuhkan untuk mendefenisikan peranan klinis yang lebih

baik terhadap keterlibatan faktor-faktor ini.


13/14

13

Tabel 3 Retransplantasi Paru pada Sindrom Bronkiolitis Obliterans (BOS)

Penulis

pertama

Usia rata-rata

(tahun)

Jumlah pasien Kemampuan

bertahan

hidup

referensi

Brugiere et al 50 15 60% (1 tahun)

53% (2 tahun)

45% (5 tahun)

73

Martnu et al 40 12 75% (1 tahun) 74

Strueber et al 42 37 78% (1 tahun)

62% (1 tahun)

75

Aigner et al 36 19 72% (1 tahun)

61% (5 tahun)

76

Osaki et al 44 12* 67% (1 tahun)

67% (2 tahun)

44% (5 tahun)

77

*1 pasien mangalami retransplantasi sebanyak 2 kali

Retransplantasi BOS

Pengobatan defenitif BOS dan bronkiektasis adalah retransplantasi. Akan

tetapi, retransplantasi paru masih merupakan hal yang controversial disebabkan

terbatasnya organ dan tingkat kemampuan bertahan hidup lebih rendah

dibandingkan transplant awal. Pada tahun 1995, Novick et al [86] meninjau

rekaman 72 pasien yang mengalami retransplantasi BOS pada 26 pusat kesehatan

di Amerika Utara dan Eropa. Pada penelitian Cohor, tingkat bertahan hidup

actual adalah 71% pada 1 bulan, 43% pada 1 tahun, dan 35% pada 2 tahun [86].

Dalam 90 hari, 63% pasien masih hidup dan 2 tahun setelah retransplantasi [86].

Penelitian Cohort berikutnya pada 139 pasien retransplant pada tahun 1995 dan

230 penerima retransplant pada tahun 1998 mendemonstrasikan angka statistic

bertahan hidup yang mempunyai nilai yang sama [87,88]. Walaupun tingkat

bertahan hidup untuk retransplantasi paru lebih rendah dibandingkan transplant

awal, retransplantasi par uterus dilakukan pada pasien yang mengalami BOS.

Saat ini, kemampuan bertahan hidup setelah retransplantasi paru telah membaik


14/14

14

[84-94]. Suatu penelitian Cohort retrospektif pada 205 pasien yang mengalami

retransplantasi paru antara bulan Januari 2001 dan Mei 2006 di United States

mendemonstrasikan 1 tahun bertahan hidup adalah 62%, 3 tahun bertahan hidup

adalah 49%, %, dan 5 tahun bertahan hidup adalah 45% [89]. Penulis tidak

menilai outcome pasien yang mengalami retransplantasi secara spesifik untuk

BOS, tetapi terdapat bukti dalam outcome pasien yang mengalami retransplantasi

paru dalam era modern. Selain itu, terdapat penelitian yang lebih kecil yang

membahas kemampuan hidup retransplantasi paru pada BOS pasien dewasa;

Tabel 3 menjabarkan penelitian-penelitian yang telah dipublikasi sejak tahun

2000. Terdapat 5 penelitian yang melaporkan tingkat bertahan hidup 1 tahun dan

5 tahun pada 60-75% dan 44-62%, perbandingan terhadap tingkat bertahan hidup

yang tidak disesuaikan saat ini untuk tranplan awal adalah 79% pada 1 tahun dan

52% pada 5 tahun seperti yang dipublikasikan oleh Christie et al [4].

Kesimpulan

Untuk resipien tranplan paru, BOS merupakan penyebab utama mortalitas

setelah 1 tahun pertama. Dalam skor alokasi paru saat ini dalam era transplantasi

paru, resipien secara signifikan mempunyai 3 hari bebas BOS setelah 3 tahun di

foolow up[95]. Penelitian berikutnya diperlukan dalam mendefenisikan

mekanisme patofisiologi BOS untuk mencegah onset tertunda gangguan ini.

Terapi yang tersedia untuk BOS saat ini sangat terbatas dan hanya penurunan

lambat fungsi paru. Retranplantasi paru juga masih controversial, tetapi tingkat

bertahan hidup telah meningkat pada pasien ini dengan BOS selama beberapa

decade dan selanjutnya harus dipertimbangkan sebagai pilihan pengobatan bagi

populasi pasien ini.

.

bronkiolitis obliterans

Documents