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Bronquiectasias não Fibrose Quistica
Aspectos microbiológicos microbiológicos
relevantes
Leiria,28 MAIO 2011
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Bronquiectasias não Fibrose Quistica
• afectam uma população heterogénea de doentes com etiologias muito diferentes, incluindo as de causa desconhecida
• grande susceptibilidade para contrair infeções • grande susceptibilidade para contrair infeções brônquicas e desenvolver resposta inflamatória
• ausência de normas sobre bronquiectasias
• estratégias de atuação >>>>>>>colonização-infeção
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• Entidade com características clínicas e microbiológicas claramente definidas, que se desenvolve no contexto fisiopatológico determinado por certas doenças crónicas, como as bronquiectasias, a doença pulmonar crónica obstrutiva e a fibrose quistíca
Colonização – infecção
obstrutiva e a fibrose quistíca
• As alterações anatómicas e fisiológicas das vias respiratórias nestas patologias (como a dilatação brônquica anormal e irreversível) traduzem-se na presença persistente, numa localização habitualmente estéril, de microrganismos potencialmente patogénicos
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Colonização – infecção
• Não há necessariamente um mecanismo virulento ativo, nem está implicada uma invasão bacteriana dos tecidos
• Efeito patogénico passivo pela presença continuada • Efeito patogénico passivo pela presença continuada de microrganismos na mucosa brônquica e suas secreções, com elevada densidade de células bacterianas por unidade de superfície, estando a capacidade de eliminação por parte do hospedeiro muito diminuída
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Colonização – infecção
• Redução física no acesso do oxigénio aos alvéolos
• água, oxigénio e nutrientes são disputados (processos metabólicos do hospedeiro versus crescimento bacteriano)
• processos catabólicos e autólise das bacterias com • processos catabólicos e autólise das bacterias com libertação substâncias indutoras de proinflamação local
• Altas densidades bacterianas favorecem aparecimento de estirpes variantes com altos níveis de resistência aos antimicrobianos e variantes com hiperexpressão de mecanismos de virulência
efeito patogénico ativo
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Colonização – infecção
• colonização bronco pulmonar basal com frequentes exacerbações agudas, pelo sobrecrescimento do próprio microrganismo colonizador
• deterioração progressiva da função pulmonar, com difícil erradicação dos microrganismos colonizadoreserradicação dos microrganismos colonizadores
• Objectivos da nossa estratégia:
• Manutenção de uma carga bacteriana basal o mais baixa possível
• Redução rápida do inóculo bacteriano nas exarcebações
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Microrganismos mais frequentes
• poucos dados publicados sobre o perfil microbiológico dos doentes com bronquiectasias
Bronchiectasis. CHEST, 2008Anne E. O´Donnell, MD
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• Inicial :Haemophilus influenzae 47%; Pseudomonas aeruginosa 12%; sem patogénios isolados 21%
• follow-up: Haemophilus influenzae 40%; Pseudomonas aeruginosa 18%; sem patogeneos isolados 26%
Microrganismos mais frequentes
• Prevalência da resistência antibiótica: de 13% para 30%
• Indivíduos sem microrganismos isolados apresentam a forma mais moderada da doença e os que têm Pseudomonas aeruginosa apresentam a mais grave
• Registo de doentes colonizados pelo mesmo microrganismo ao longo dos 5 anos
Microbiologic follow-up study in adult bronchiectasis.
King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW.
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Microrganismos mais frequentes
• estudo de 2010 que envolve uma revisão das amostras de 143 doentes com bronquiectasias não FQ de um período de 12 anos.
• sem patogeneos isolados 20%
• Isolamentos:» Haemophilus influenzae 52%; » Pseudomonas aeruginosa 43%;» Pseudomonas aeruginosa 43%;» Streptococcus pneumoniae 34%» Enterobactereaceas 30%» Moraxella catarrhalis 27%» Staphylococcus aureus 24%
• Colonização:» Haemophilus influenzae 33%; » Pseudomonas aeruginosa 35%
THORAX 2010
P240 Longitudinal study of sputum microbiology in adult non-CF bronchiectasis
JGMacfarlene; PMcAlinden; ADeSoyza
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ADULTOS:
• Haemophylus influenza
• Pseudomonas aeruginosa
• Streptococcus pneumoniae
CRIANÇAS:
• Haemophylus influenza
• Streptococcus pneumoniae
Microrganismos mais frequentes
• Streptococcus pneumoniae
• Staphylococcus aureus
(se colonizador crónico requer reavaliação)
• Outros bacilos Gram negativo • Micobacterias• Fungos
• Pseudomonas aeruginosa
(se colonizador crónico é necessário descartar a
hipótese de FQ)
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Microrganismos mais frequentesPseudomonas aeruginosa
• dos mais frequentes
• maior gravidade (mais exacerbações, mais hospitalizações)
• deterioração mais rápida da função pulmonar
• pior qualidade de vida• pior qualidade de vida
• padrão de colonização surge similar nas diferentes doenças pulmonares obstrutivas já referidas
• recomendações estabelecidas para os doentes com FQ
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Pseudomonas aeruginosa
• Morfotipos não mucoides; sensíveis aos antimicrobianos; baixa densidade bacteriana
• Aparecimento intermitente em amostras sucessivas
• Uma vez estabelecida a colonização-infeção crónica é quase impossível a sua irradicação
• Processo adaptativo responsável pela persistência destas estirpes nas vias respiratórias, envolve alterações fisiológicas e genéticas
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• importante diversificação fenotípica como processo adaptativo ao novo nicho ecológico
• Alta prevalência de estirpes hipermutadoras
Pseudomonas aeruginosa
• Alta prevalência de estirpes hipermutadoras(mutação espontânea até 1000 vezes superior ao normal, para qualquer gene) >> raras nas infeções agudas
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Pseudomonas aeruginosaResistência antibiótica
• A elevada prevalência da resistência aos antimicrobianos deve-se às estirpes hipermutadoras
• estudos in vivo e in vitro demonstram que estas estirpes podem desenvolver resistência a quase todos os antibióticos, em apenas algumas horas, quando usados antibióticos, em apenas algumas horas, quando usados em monoterapia
• Capacidade de desenvolver resistência mediante mutações cromossómicas a praticamente todos os antibióticos usados, incluindo betalactâmicos, fluoroquinolonas e aminoglicosidios
• Seleção de estirpes multirresistentes como consequência do uso prolongado de antibioterapia
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Pseudomonas aeruginosaMutações adaptativas
• Transição de um estado de crescimento de células livres suspensas em meio aquoso para o crescimento em biofilmes
• estructuras supracelulares (comunidades multicelulares) complexas e bem organizadas, espacial e funcionalmente, que crescem sobre uma superfície e funcionalmente, que crescem sobre uma superfície viva ou inerte
• Matrix impenetrável em torno das bactérias>>> proteção contra antimicrobianos e sistema imunitário do hospedeiro >>> graves lesões pulmonares
• Esta transição depende da ação dos sistemas de comunicação intercelular, que são activados quando a população bacteriana atinge densidade suficiente; sistemas sensores de quorum (quorum sensing)
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Pseudomonas aeruginosaMutações adaptativas
• Da intensa adaptação emergem variantes fenotípicas, caracteristícas da infeção crónica entre os quais o morfotipo mucoso (hiperprodução de alginato), as variantes de crescimento lento (small colony variants, SCV) e os mutantes aflagelados ou com alterações da camada de lipopolissacarideoscamada de lipopolissacarideos
• Morfotipo mucoide correlaciona-se com produção de anticorpos e alterações importantes nos parâmetros pulmonares (maior morbilidade e mortalidade)
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Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de Pseudomonas aeruginosa
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Laboratório de microbiologia
• Esputo é a amostra que melhor reflete o padrão de colonização infeção, com melhor representatividade das diferentes localizações do trato respiratório
• Um achado consistente em vários estudos é que apesar da presença de esputo purulento, em cerca de 30-40% da presença de esputo purulento, em cerca de 30-40% das amostras, não são isolados microrganismos
• Recolha de modo a evitar contaminação com flora do trato respiratório superior
• Transporte imediato para melhor recuperação (Streptococcus pneumoniae e Haemophylus influenza)
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Laboratório de microbiologia
• Recolha de uma amostra em cada visita e nas agudizações (importante na deteção precoce da colonização por Pseudomonas aeruginosa, para tentar a sua irradicação)
• Micobacterias é recomendada a sua pesquisa anual de • Micobacterias é recomendada a sua pesquisa anual de forma sistemática e sempre que haja uma deterioração da situação clínica sem justificação
• Fungos é recomendada a sua pesquisa anual de forma sistemática
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Laboratório de microbiologia Valorização de amostras:
Exame direto
• coloração Gram
• formação de aglomerados de microrganismos presentes ou de células inflamatórias
• Não descartamos más amostras• células > 10/cp (ampliação de100)• leucócitos < 10/cp (ampliação de100)• Presença de população microbiana polimorfa abundante
• Aplicamos os mesmos critérios para todas as situações de colonização - infeção crónica
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Coloração Gram-
• Coloração de Gram – Esputo ( 100x ) abundantes células inflamatórias e bacilos
GRAM negativo
• Amostra não representativa do trato respiratório inferior. Enviar nova amostra.
• Amostra com numerosas células epiteliais de descamação e ausência de células inflamatórias e flora bacteriana multipla
- www.monografias.com/.../image004.jpg
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Amostra não representativa do trato respiratório inferior. Amostra com numerosas células epiteliais de descamação, ausência de células inflamatórias e flora bacteriana multipla
Amostra com raras células epiteliais de descamação, numerosas células inflamatórias e cocos gram negativo
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Laboratório de microbiologia
Exame cultural
• culturas quantitativas são controversas
( tempo / mão de obra necessária versus a potencial utilidade dos dados obtidos)utilidade dos dados obtidos)
• Deveriam usar-se no entanto na avaliação de novos tratamentos
• Sementeira utilizando meios de enriquecimento, selectivos e diferenciais
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Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos Garm negativo
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Meio de MacConkey com crescimento de bacilos Garm negativo
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Meio de MacConkey com crescimento de 2 tipos de bacilos Garm negativo
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Meio de gelose sangue com crescimento de colónias alfa hemolíticas (verde) e colónias beta hemolíticas (amarelo)
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Laboratório de microbiologia
Medios de cultivo recomendables, condiciones óptimas de incubación y objetivo de éstos
• Agar sangre 35 °C, 48 h Puede prolongarse su incubación en condiciones adecuadas dehumedad hasta 5-7 días para el aislamiento de Nocardia spp.
• Agar chocolate 35 °C, 48 h, CO2; aislamiento de H. influenzaeSi hay colonización concomitante por P. aeruginosa, se recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar Si hay colonización concomitante por P. aeruginosa, se recomienda incubar en anaerobiosis o sustituir este medio por agar chocolate com bacitracina
• Agar de MacConkey 35 °C, 48 h Medio selectivo diferencial para bacilos gramnegativos, incluido P. aeruginosa
• Sabouraud ± com antibióticos 30 °C, Medios selectivos para el crecimiento de hongos
• Löwenstein-Jensen/medios líquidos selectivos de enriquecimiento 35 °C, 4semanas; aislamiento de
micobacteria
VENDRELL M ET AL. DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS BRONQUIECTASIAS• Arch Bronconeumol. 2008;44(11):629-40 633
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Laboratório de microbiologia
• Os tempos de incubação são superiores aos estabelecidos para outras patologias
• Também a valorização da cultura é diferentediferente
• Sensibilidade manual das estirpes mucoides, implicando um maior tempo de incubação
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Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide
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Meio de MacConkey com crescimento de Pseudomonas aeruginosa mucoide
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Laboratório de microbiologia
• A presença de diferentes morfotipos de um mesmo microrganismo obriga ao isolamento e ao isolamento e realização de teste de sensibilidade para cada um deles
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Laboratório de microbiologia
• Os resultados dos testes de sensibilidade são essenciais para estabelecer o tratamento adequado
• Nem sempre se verifica uma boa correlação entre a sensibilidade in vitro e a resposta ao tratamento vitro e a resposta ao tratamento
• quando se usam antibióticos inalados os valores de corte teriam que ser diferentes, porque esta forma de administração permite alcançar concentrações mais elevadas do fármaco na mucosa brônquica
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Muito obrigada
Leiria, 28 MAIO 2011