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BRONQUIOLITIS 1: PEDIATRICS IN REVIEW TAMARA WAGNER

INTRODUCCION

La bronquiolitis es definida como la inflamación de los bronquiolos, por lo general es causada por una infección aguda viral. La bronquiolitis es la más común de las infecciones del tracto respiratorio inferior en lactantes y niños menores o iguales a 2 años de edad .Los agentes infecciosos más comúnmente idententificado es el virus respiratorio sincitial (VRS). Otros patógenos identificados incluyen adenovirus, metapneumovirus humano, virus de la influenza y el virus parainfluenza.

La fisiopatología de la bronquiolitis comienza con una infección aguda del epiteliocelular que recubren las vías respiratorias pequeñas en los pulmones. Esta infección da como resultado el edema, el aumento de la producción de moco, y la necrosis posterior y la regeneración de estas células. La presentación clínica de la bronquiolitis incluye rinitis, tos, taquipnea, uso de músculo respiratorios accesorios, la hipoxia y variabilidad entre sibilancias y estertores crepitantes en la auscultación.

La evaluación y el tratamiento de la bronquiolitis varían sustancialmente. Aunque la bronquiolitis es un síndrome clínico bien reconocido, las pruebas adicionales tales como el aislamiento viral, la serología sanguínea y las radiografías de tórax a menudo están ordenadas estas tienen poco impacto en el diagnóstico. La mayoría de las intervenciones clínicas no tienen impacto significativo sobre la duración de la estancia hospitalaria, la gravedad de la evolución clínica, o los resultados posteriores, tales como episodios de sibilancias recurrentes y diagnóstico final de asma. En 2006, la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó una guía de práctica clínica para el diagnóstico, pruebas y tratamiento de la bronquiolitis. (1) Estas recomendaciones se basan en la evidencia actual disponible y la opinión de expertos cuando sea necesario (Tabla 2). La adhesión a  la guía de práctica clínica AAP puede disminuir las pruebas diagnósticas innecesarias, dichas guías se centran en los profesionales de intervenciones terapéuticas eficaces, y dar consejos preventivos adecuados para las familias que cuidan a un niño que está con bronquiolitis.

EPIDEMIOLOGIA

La infección por  VSR es la causa más común de  bronquiolitis, lleva a  más de 90.000 hospitalizaciones al año. (2) El costo de las hospitalizaciones por ejemplo para los niños  menores de 1 año ha sido estimada en más de $ 700 millones. La

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hospitalización por bronquiolitis en los Estados Unidos ha ido en aumento durante la última década. Para la mayoría de los pacientes previamente sanos, la bronquiolitis es una enfermedad autolimitada que responde bien al tratamiento con apoyo en el hogar. Sin embargo, los pacientes jóvenes y pacientes con condiciones médicas pre-existentes  de una población vulnerable  pueden requerir hospitalización.

El factor de riesgo más común de hospitalización es la edad. La mayoría de las hospitalizaciones son en pacientes menores de 1 año. Los niños menores de 3 meses de edad están en mayor riesgo de apnea y dificultad respiratoria severa. La prematuridad es otro factor de riesgo importante para la bronquiolitis severa, especialmente si se asocia con un diagnóstico previo de síndrome de dificultad respiratoria neonatal. Los niños que tienen sin reparar cardiopatías congénitas, en particular si se asocia con hipercirculación pulmonar, y los niños afectados por la enfermedad pulmonar crónica han disminuido su reserva pulmonar, lo que aumenta la probabilidad de hospitalización durante un episodio de bronquiolitis aguda. Los niños que nacen con anormalidades en las vías respiratorias, tales como laringomalacia, traqueomalacia, y el labio leporino o el paladar hendido pueden necesitar cuidados de apoyo para manejar el aumento de las secreciones en las vías respiratorias superiores asociadas a las bronquiolitis. Los pacientes que tienen anormalidades neurológicas asociadas con distonía pueden también necesitar cuidados de apoyo adicional para el manejo de la secreción.

La mejora en el reconocimiento y los avances en las medidas de apoyo de cuidados intensivos han disminuido la mortalidad en los últimos 20 años. Las muertes asociadas al VSR  son raras, representando menos de 500 muertes por año en los Estados Unidos. A pesar de que los niños que tienen condiciones médicas pre-existentes mencionadas anteriormente se encuentran en mayor riesgo de bronquiolitis grave, la mayoría de las muertes  asociadas al VSR ocurren en niños que no tienen condiciones médicas pre-existentes.

DIAGNOSTICO

La bronquiolitis se diagnostica sobre la base de la historia clínica y examen físico. Estudios de laboratorio de rutina o radiológicos no se recomiendan para apoyar el diagnóstico. Los pacientes suelen presentar con una historia reciente de síntomas del tracto respiratorio superior. Los hallazgos de las vías respiratorias bajas que incluyen tos, taquipnea, y aumento del esfuerzo respiratorio, siguen al pródromo respiratorio superior. Los hallazgos físicos en la inspección visual incluyen congestión nasal, rinorrea, tos, taquipnea, y el aumento de esfuerzo respiratorio. El aleteo nasal, los gruñidos, y las retracciones intercostales, supracostal y subcostal demuestra un aumento en el esfuerzo respiratorio.

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La obstrucción de las vías respiratorias superiores puede contribuir significativamente al aumento del esfuerzo respiratorio. La aspiración nasal y el reposicionamiento pueden ayudar a disminuir el esfuerzo respiratorio y permitir una evaluación más precisa de la afectación del tracto respiratorio inferior. La auscultación revela una serie de hallazgos, entre estertores, sibilancias y ruidos que se refieren a  la vía aérea superior. En los niños muy pequeños, especialmente en aquellos que tienen un historial de prematuridad, la apnea por sí sola puede ser el signo de presentación, así como una complicación de la bronquiolitis.

La presentación clínica de la bronquiolitis puede variar de taquipnea leve hasta una insuficiencia respiratoria inminente. Los hallazgos físicos reflejan la naturaleza dinámica de la enfermedad. La variabilidad significativa entre los exámenes en serie es común. Una frecuencia respiratoria elevada es el cambio más temprano y más sensible en los signos vitales. Además, los pacientes pueden tener taquicardia debido a la deshidratación y grados variables de hipoxemia. En la actualidad, no hay guías de apoyo firmes para los parámetros de signos vitales o hallazgos físicos que se correlacionan con los resultados clínicos existentes, probablemente debido a la alta variabilidad de los hallazgos físicos en los pacientes afectados. La frecuencia respiratoria, el esfuerzo respiratorio, y la hipoxia son los parámetros clínicamente más significativos  en la determinación de gravedad de la enfermedad y debe evaluarse de forma rutinaria en todos los pacientes con bronquiolitis.

El curso de la bronquiolitis sigue un patrón característico. Los pacientes pueden esperar tener empeoramiento de los síntomas clínicos, con sintomatología pico alrededor de los días 3-4 de la enfermedad. El "Día de la enfermedad" es una variable importante en la prestación de consejos preventivos para el tratamiento ambulatorio yen la toma de decisiones relativas a la admisión y alta de los pacientes.

Las radiografías de tórax no se recomiendan rutinariamente para el diagnóstico. Los pacientes que tienen bronquiolitis suelen tener radiografías anormales de apariencia. Hallazgos más comunes son la hiperinflación, las áreas de atelectasia e infiltrados. Estos hallazgos no se correlacionan con la severidad de la enfermedad y no orientan al manejo. Además, los hallazgos radiológicos anormales en el tórax pueden incitar al uso de antibióticos innecesarios de una percepción primaria o concurrente de neumonía bacteriana  lo cual es raro en la bronquiolitis viral.

Estudios virales no se recomiendan para el diagnóstico de bronquiolitis, y los agentes antivirales no se recomiendan en su tratamiento. Por lo tanto, la

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identificación del agente infeccioso en particular no afecta al manejo clínico. Debido a que muchos agentes infecciosos pueden producir la misma presentación clínica, los estudios virales son útiles si la información es necesaria para agrupar a los pacientes infectados por el mismo patógeno viral. Los procedimientos de aislamiento se deben basar en los signos clínicos, independientemente de las pruebas virales.

Los pacientes mayores de 60 días de edad que tienen bronquiolitis y fiebre tienen un bajo riesgo de infección bacteriana grave (IBG). Este hecho debería asegurarle al médico que la realización de laboratorios adicionales y el uso de antibióticos no son necesarios en casos de rutinas.

Los niños menores de 60 días de edad que tienen bronquiolitis clínica y fiebre con frecuencia ingresan en el hospital  y reciben una evaluación completa para sepsis por potencial IBG, tales como infecciones del tracto urinario, bacteremia y meningitis. La evaluación y tratamiento de la sepsis se ha asociado con la insatisfacción de los padres, cada vez mayor resistencia a los antibióticos y las complicaciones iatrogénicas.

No hay pautas actuales para la el manejo de los niños febriles que tienen una evidente infección viral, incluyendo bronquiolitis. La literatura reciente ha demostrado que los niños que presentan fiebre y son diagnosticados de bronquiolitis están en menor riesgo de una IBG en comparación con niños que presentan solo fiebre. La mayoría de esto estudios son retrospectivos y se basan en un pequeño número de lactantes febriles menores de 60 días de edad.

El manejo clínico de la bronquiolitis en niños pequeños febriles sigue siendo controvertido. El más grande estudio prospectivo examina la ocurrencia de una IBG en lactantes febriles menores de 60 días de edad que tenían bronquiolitis concluyó de que estos niños tienen un bajo, pero potencial riesgo para una IBG concurrente. Las infecciones urinarias son las más comúnmente diagnosticadas IBG concurrentes.

Basándose en la literatura actual, el riesgo de IBG en los niños de 30 días de edad o más jóvenes sigue siendo considerable y no se modifica por el diagnóstico de bronquiolitis. Estos pacientes deben continuar recibiendo tratamiento conservador para la fiebre, incluida una evaluación completa de IBG y la administración de antibióticos empíricos. El reconocimiento de que los niños de más de 30 días que tienen bronquiolitis clínica están en un riesgo más bajo para una IBG puede permitir la disminución de pruebas invasivas y observación sin la administración de antibióticos a los pacientes que tienen las presentaciones clásicas. La prueba viral puede ofrecer garantía adicional a los profesionales la elección de observar sin la administración de antibióticos. Otros estudios que

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tienen grandes cohortes de jóvenes lactantes febriles son necesarios para examinar la relación entre la bronquiolitis y una IBG concurrente en el más joven de los niños febriles.

TRATAMIENTO

Las posibles intervenciones terapéuticas para la bronquiolitis son varias: los broncodilatadores,corticosteroides, agentes antivirales, antibacterianos, fisioterapia respiratoria, aspiración nasal, y las gotas descongestionantes se han utilizado. A pesar de esta extensa lista, ninguna de estas terapias ha demostrado un impacto significativo sobre la duración de la enfermedad, la gravedad de la evolución clínica, o posteriores resultados clínicos, tales como sibilancias postbronquiolitis Las estrategias más recientes en el manejo para la bronquiolitis claramente enfatizan en cuidados de apoyo, con la hidratación y la oxigenación como las intervenciones terapéuticas primarias.

Todos los niños que tienen bronquiolitis requieren una evaluación del estado de hidratación. La elevada frecuencia respiratoria, las secreciones abundantes, la fiebre, y mala alimentación contribuyen a la deshidratación. Los pacientes pueden requerir rehidratación intravenosa de líquidos y continuo fluido intravenoso o nasogástrico hasta mejorar la alimentación.

La bronquiolitis se ha descrito como un estímulo independiente para la liberación de hormona antidiurética y puede poner a los pacientes en riesgo de hiponatremia iatrogénica si se les da líquidos hipotónicos. El uso de líquidos isotónicos para estos pacientes puede ser beneficioso en la reducción del riesgo de hiponatremia iatrogénica. Los pacientes que tienen bronquiolitis grave pueden beneficiarse de la alimentación nasogástrica para nutrición de apoyo hasta mejorar la alimentación.

La bronquiolitis se caracteriza por hipoxemia variable resultante del deterioro de la difusión a través de la membrana de alveolar así como desajuste de ventilación-perfusión causada por la obstrucción heterogénea de los bronquiolos distal. La administración de oxígeno es la clave de la intervención terapéutica. El objetivo final de mantener la saturación normal de oxígeno en la sangre es para evitar la hipoxia o falta de entrega de oxígeno a los tejidos metabólicamente activos. El debate en la literatura sobre el límite inferior de las saturaciones toleradas para los pacientes que tienen un proceso respiratorio primario es significativo  Algunos autores han abogado por una gama de oximetría de pulso de saturación de 92% o más en un paciente previamente bien. Otros han afirmado que las saturaciones de oximetría de pulso superior al 90%son aceptables, teniendo en cuenta que esta saturación todavía se asocia con el aporte de oxígeno adecuado en la curva de disociación de la oxihemoglobina. La necesidad

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y duración del oxígeno suplementario debe basarse en una evaluación completa del paciente.

El día de la enfermedad puede orientar a los profesionales para determinar si el paciente requiere un aumento o disminución de la en cuidados de apoyo, incluyendo la terapia de oxígeno. Como era de esperar el día 3 o 4, el paciente mejora clínicamente pueden experimentar descensos intermitentes de la saturación por oximetría de pulso, que no debería incitar a la continuación o reinicio automático de la suplementación de oxígeno. Reinicio de la terapia de oxígeno se asocia a menudo con la hospitalización prolongada y no pueden ofrecer un beneficio significativo. El oxígeno se debe suspender una vez saturaciones de oximetría de pulso lugar a entre 90% y 92% para la mayoría del tiempo y el paciente está demostrando una mejoría clínica global, como lo demuestra la alimentación adecuada y la mejora del esfuerzo respiratorio.

La variabilidad en el uso e interpretación de la oximetría de pulso en pacientes con bronquiolitis es muy amplia. La ventaja evidente de la oximetría de pulso es una evaluación rápida de la oxigenación, sin pruebas invasivas. Las desventajas incluyen la variación en la precisión del producto, los artefactos de movimiento, y disminución de la sensibilidad en pacientes con mala perfusión. Aunque las lecturas de oximetría de pulso a menudo juegan un papel decisivo en la determinación de la necesidad de ingreso hospitalario, el uso de monitoreo continuo se ha asociado con aumento innecesario de la estancia hospitalaria de los pacientes con bronquiolitis. Además, después de muchos días de seguimiento continuo, muchos padres se sienten incómodos teniendo al niño en casa y podría pedir un monitor para la casa. No hay indicaciones para el uso de la oximetría de pulso en los pacientes que tienen bronquiolitis y que no tienen antecedentes de enfermedad crónica.

Dos estrategias que pueden minimizar las consecuencias no deseadas de un seguimiento prolongado en el ámbito hospitalario son los siguientes: 1) programar controles puntuales junto con la medición de signos vitales y controles no programados cuando sea clínicamente indicado o 2) programar controles puntuales después de un período fijo de vigilancia. La monitorización continua de oximetría de pulso debe ser reservada para aquellos que anteriormente requerían de suplementos de oxígeno continuo, aquellos que tienen factores riesgo para la apnea, y aquellos que tienen condiciones cardiopulmonares. Al igual que la oximetría de pulso, no hay pautas para monitorización cardíaca de los pacientes con bronquiolitis. Monitoreo cardiopulmonar puede ser considerado en pacientes seleccionados, como niños que han tenían episodios de apnea que pueden estar asociados con bradicardia o pacientes que tienen una alteración cardíaca subyacente.

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La AAP no recomienda el uso de broncodilatadores en el tratamiento de rutina de la bronquiolitis. Un ensayo controlado de un broncodilatador puede ser considerado, pero se debe continuar sólo si una respuesta está documentada. La adrenalina y salbutamol son los broncodilatadores que se utilizan con más frecuencia. La epinefrina se ha asociado con mejora clínica temporal que la del salbutamol. Este efecto probablemente se debe a la vasoconstricción mediada por alfa adrenérgicos que pueden ayudar a disminuir la congestión nasal. La epinefrina debe reservarse para pacientes hospitalizados o los que están siendo evaluados en el servicio de urgencias. La adrenalina no se recomienda en el ámbito ambulatorio debido a la escasez de datos respecto a la seguridad con la administración sin control. El salbutamol es el broncodilatador recomendado para continuar el tratamiento en el ámbito ambulatorio.

Si una mejora en el estado clínico es documentado, la continuación del tratamiento con broncodilatadores puede ser considerado. Una buena respuesta clínica al tratamiento broncodilatador puede manifestarse como disminución del esfuerzo respiratorio, disminución de la frecuencia respiratoria, y la mejora de la hipoxemia. Muchas instituciones cuentan con herramientas de evaluación específicas de bronquiolitis para evaluar estas y otras variables clínicas en respuesta a las intervenciones médicas. Un área importante de investigación está desarrollando una  robusta herramienta que anota predictivamente la evolución clínica y el resultado de una bronquiolitis.

Los medicamentos corticosteroides, inhalado o administran por vía sistémica, no deben utilizarse en el tratamiento de la de bronquiolitis. La ambigüedad con respecto a su uso ha resultado de una heterogeneidad y, a veces difíciles de interpretar el cuerpo de la literatura médica. Anteriormente, los estudios sobre el uso de corticosteroides en la bronquiolitis han sufrido desde la variabilidad entre estudios de diseño y una amplia variación en el tamaño de la muestra de estudio. Sin embargo, una revisión del Cochrane de base de datos sobre el uso de corticosteroides para de bronquiolitis aguda concluyó de que no hay diferencia significativa en la duración de la estancia o la gravedad de la enfermedad de los pacientes que reciben este tratamiento. La revisión incluyó ensayos clínicos aleatorios y participaron casi 1.200 pacientes que había de bronquiolitis. Además, los esteroides tienen un sistema bien establecido de perfil indeseable de efectos adversos. Basándose en la evidencia disponible en la actualidad, los corticosteroides no deben usarse para tratar la de bronquiolitis.

La ribavirina no debe utilizarse de forma rutinaria en el tratamiento de la bronquiolitis, los ensayos han demostrado resultados variables. Aunque algunos de los estudios han mostrado beneficios, este hallazgo no ha sido consistente. Además, muchos de los estudios han sufrido desde pequeño tamaño muestral

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y la calidad del diseño variable. En última instancia, el alto costo, la administración difícil, y la falta de pruebas sólidas de beneficios han limitado el papel de esta terapia. La investigación adicional en agentes más efectivos en costos que se administran más fácilmente puede dar lugar a un papel más importante para los agentes antivirales en el tratamiento de bronquiolitis por VRS. La ribavirina puede considerarse en situaciones selecta de bronquiolitis grave. Los ejemplos incluyen pacientes con condiciones médicas pre-existentes, como el trasplante de órganos, tumores malignos, o inmunodeficiencias congénitas, o pacientes que permanecen en estado crítico a pesar del apoyo al máximo.

Debido a que el VSR causa la mayoría de los casos de bronquiolitis, la bronquiolitis asociada con la influenza representa un subconjunto único de pacientes afectados. El tratamiento de la infección por influenza con medicamentos antivirales puede disminuir la severidad de los síntomas y las complicaciones asociadas, sobre todo si se inicia en las primeras 48 horas de la presentación. Las dos clases de medicamentos contra la influenza incluyen las adamantinas (amantadina y rimantadina) y los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir). Las adamantinas ya no se recomiendan como tratamiento para la gripe debido a su falta de actividad contra cepas de la influenza B y el aumento de la resistencia de las cepas de la influenza A.

Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomienda el oseltamivir, aprobado para su uso en niños mayores de 1 año de edad, y zanamivir, aprobada para niños mayores de 5 años de edad, para el tratamiento de la infección por influenza. Los desafíos en el mantenimiento de los medicamentos contra la gripe segura y eficaz ponen de relieve la importancia de la vacunación anual de la gripe. Las pruebas viral y el inicio de la terapia dirigida a la influenza debe ser considerado sólo cuando se de la presentación clínica, además de los informes de vigilancia en la comunidad, sugieren un alto valor predictivo positivo para infección por influenza.

Los agentes antibacterianos no tienen ningún impacto en la bronquiolitis viral y sólo debe utilizarse en pacientes diagnosticados con una infección bacteriana concurrente. La otitis media aguda (OMA) es la infección bacteriana concurrente diagnosticada con mayor frecuencia. Aunque la otitis media con efusión del oído medio (otitis media con derrame) puede ser causada por la infección viral, no hay características físicas fiable que el médico pueda distinguir entre una OME virales y bacterianas. Por lo tanto, el tratamiento debe seguir las actuales recomendaciones de la AAP, que enfatizan el uso de los principales hallazgos físicos, incluyendo la posición de la membrana timpánica y movilidad, la distorsión de la luz refleja, y la desaparición de translucidez para diferenciar entre la OMA y OME no bacteriana.

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El inicio del tratamiento antibiótico para la sospecha de OMA se debe basar en la edad del paciente, la severidad de la enfermedad, y certeza diagnóstica. Los pacientes menores de 6 meses de edad deben reciben amoxicilina 80 mg / kg / día dividido en dos dosis durante 7 a 10 días. Los pacientes mayores de 6 meses de edad y menores de 2 años de edad deben reciben el tratamiento si la certeza diagnóstica es fuerte, pero puede ser considerado para la observación de si la infección no es grave. Muchos médicos optan por ofrecer a este tipo de pacientes un "vale de seguridad" para antibióticos, si los síntomas empeoran. Los pacientes mayores de 2 años de edad deben reciben tratamiento con antibióticos sólo si la certeza diagnóstica es fuerte y la infección severa.

La fisioterapia respiratoria no debe utilizarse para el tratamiento de la bronquiolitis. Como se ha descrito anteriormente, la fisiopatología de la bronquiolitis consiste en la infección de las células epiteliales que recubren las vías aéreas pequeñas. Este proceso es difuso, de regiones causando desajuste heterogéneo en la ventilación perfusión que no se ven afectadas por la fisioterapia respiratoria.

La aspiración nasal a menudo se utiliza para aliviar la obstrucción de la vía aérea superior. La aspiración puede aumentar el confort y mejorar la alimentación. Sin embargo, la succión excesiva puede asociarse con edema nasal y provocar una obstrucción adicional. La aspiración nasal prudente es más beneficiosa antes de la alimentación y en respuesta a las secreciones abundantes. No existe evidencia para apoyar la "profunda" la aspiración de la faringe inferior.

Las gotas nasales descongestionantes se han utilizado para manejar la obstrucción de la vía aérea superior, pero no hay evidencia que apoya el uso de dichos medicamentos. Varios componentes de los medicamentos han demostrado ser perjudiciales en pacientes adultos, y no hay información importante respecto a su uso en pacientes pediátricos. La falta de eficacia y efectos adversos potencialmente dañinos llevó a que la Administración de Alimentos y Drogas de los Estados Unidos a emitir fuertemente un aviso de salud pública en enero de 2008 indicando que la antitusígenos de venta libre y los productos para el resfriado, como descongestionantes nasales, no se debe utilizar para lactantes y niños menores de 2años de edad. Muchos fabricantes han retirado antitusígenos pediátricos y las preparaciones contra el resfriado voluntariamente del mercado. Descongestionantes nasales no debe utilizarse en el tratamiento de la bronquiolitis.

PREVENCION

La administración de palivizumab, un anticuerpo monoclonal (inmunoglobulina G), dirigido contra el RSV, para selectos grupos de lactantes podría prevenir la hospitalización para la bronquiolitis. Estos grupos incluyen a lactantes que tienen

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un historial de prematuridad, lactantes que tienen enfermedad pulmonar crónica, y lactantes que nacen con una enfermedad congénita cardiaca hemodinámicamente significativa  (Tabla 3).

Guía profiláctica del Palivizumab

Prematuro:

<28 semanas

29 to 32 semanas

32 to 35 semanas

La profilaxis recomendada a lo largo del primer año después del parto

La profilaxis recomendada a lo largo de los 6 primeros meses después del parto

Considere si niño tiene < 6 meses y tiene 2 de los factores de riesgo: guardería, hermanos en edad escolar la exposición a contaminantes del aire ambiental, las anomalías congénitas de las vías respiratorias o enfermedades neuromusculares graves

Enfermedad crónica pulmonar

La profilaxis se recomienda en pacientes <2 años que padece de una enfermedad pulmonar crónica y han requerido de tratamiento médico, incluyendo oxígeno suplementario,diuréticos o broncodilatadores o corticosteroides, dentro de los 6meses de temporada de la bronquiolitis

Enfermedad congénita cardiaca hemodinámicamente

significativa

La profilaxis se recomienda para pacientes < 2 años que tiene una enfermedad cardíaca congénita cianótica o hipertensión pulmonar o pacientes que reciben medicación para controlar la insuficiencia cardíaca congestiva

Debido a que aumenta el riesgo de la bronquiolitis grave con el grado de prematuridad, las pautas recomendadas están estratificados en categorías de la prematuridad. Los niños nacidos en 28 semanas de gestación o menos se benefician de protección a lo largo de la temporada de bronquiolitis primera y deben recibir profilaxis cada vez que la bronquiolitis ocurra en la comunidad durante su primer año postnatal. Los niños nacidos en 29 a 32 semanas de gestación reciban el mayor beneficio durante los primeros 6 meses después del parto. En caso de un paciente califica para inicio de la profilaxis en el inicio de la temporada de la bronquiolitis, que él o ella debería seguir recibiendo la profilaxis durante el resto de la temporada. Los pacientes nacidos en el 32 a 35 semanas de gestación se debe considerar para la profilaxis si son menores de 6 meses de edad en el inicio

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de la temporada de la bronquiolitis y tener por lo menos dos de los siguientes factores de riesgo: guardería, hermanos en edad escolar, la exposición a contaminantes del aire ambiental, las anomalías congénitas de las vías respiratorias o enfermedad neuromuscular grave.

La profilaxis con palivizumab se debe considerar para los pacientes menores de 2 años de edad que tiene una enfermedad pulmonar crónica y han requerid tratamiento médico, incluyendo oxígeno suplementario, el uso de diuréticos y broncodilatadores o corticosteroides, dentro de los 6 meses antes de la temporada de de bronquiolitis. Seleccionar los pacientes que tienen enfermedad pulmonar crónica grave que podrían beneficiarse de la profilaxis durante las temporadas siguientes. Sin embargo, la eficacia de palivizumab más allá del segundo año después del parto es desconocida. Consultar con un neumólogo se sugiere antes de iniciar la profilaxis en este grupo de edad más avanzada.

Los niños menores de 2 años que tiene una enfermedad congénita cardíaca hemodinámicamente significativa de cualquiera de las formas cianóticas o acianóticos se pueden beneficiar de la profilaxis con palivizumab Entre aquellos pacientes con enfermedad cardiaca congénita, los niños que reciben el mayor beneficio son aquellos menores de 2 años que actualmente están tomando medicamentos para controlar la insuficiencia cardíaca congestiva, aquellos que tienen moderada a severa Hipertensión pulmonar , y aquellos que tienen enfermedad cardíaca cianótica.

La profilaxis con palivizumab debe administrarse dentro de 5 dosis mensuales a partir de noviembre o diciembre a una dosis de 15 mg / kg por dosis. Este programa se recomienda se acomoda a la variación en las estaciones nacionales de bronquiolitis. El principal beneficio de la profilaxis es una disminución en la frecuencia de hospitalización por VSR asociada. Ningún estudio ha demostrado una disminución significativa de la mortalidad entre los pacientes que recibieron profilaxis con palivizumab. Además, palivizumab no es eficaz en el tratamiento de una infección aguda por VRS.

A pesar de las tasas de disminución de la hospitalización, el análisis económico de la profilaxis con palivizumab no ha demostrado la rentabilidad general, incluso entre los niños de alto riesgo. El posible efecto se debe al alto costo de la medicación, la variabilidad en el costo de la hospitalización, y la baja tasa de mortalidad asociadas a de bronquiolitis por VRS. El futuro de las áreas de investigación incluyen el desarrollo de agentes profilácticos menos costosos que tienen mejorados los beneficios rentables en la prevención de la de bronquiolitis.

Las estrictas políticas de la higiene  de manos  y el aislamiento siguen siendo la piedra angular de la prevención de infecciones nosocomiales por VRS. El CDC ha

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publicado una revisión de la higiene de las manos e hizo recomendaciones sobre el lavado de manos y el uso de productos de antisepsia de las manos por los pacientes que tienen bronquiolitis. Deben lavarse las manos después del contacto directo con los pacientes, después de quitarse los guantes, y después del contacto con objetos inanimados en la proximidad inmediata de la paciente. Si las manos no están visiblemente sucias, se prefiere limpiarlas con un desinfectante a base de alcohol  como la alternativa a lavarse las manos. Los métodos adicionales para el control de infecciones nosocomiales incluyen cambiar los guantes con frecuencia, el uso de batas durante el contacto directo con los pacientes, y aislar a los pacientes  en grupos VRS positivo, con el personal médico asignado específicamente sólo a su cuidado. Todos los médicos deben modelar y hacer cumplir la higiene de las manos apropiadas en el cuidado para pacientes con de bronquiolitis. Los médicos también deben ser conscientes de la política de control de la infección actual en sus instituciones para pacientes con de bronquiolitis.

Otras estrategias de prevención incluyen evitar el humo del tabaco y fomento de la lactancia materna durante la temporada de bronquiolitis. Los padres deben saber que el humo del tabaco ha sido encontrado como un factor de riesgo independiente para contraer bronquiolitis. La leche humana es un factor protector para disminuir el riesgo de infección por VRS. La leche humana contiene factores inmunes que pueden prevenir la infección por VRS, incluyendo la inmunoglobulina G, inmunoglobulina A, y el interferón alfa. La leche humana también ha demostrado tener actividad neutralizante contra el VSR independiente de los factores inmunológicos descritos anteriormente.

PRONOSTICO

La mayoría de niños que sufren de bronquiolitis se recuperan sin secuelas, aunque una parte desarrollan episodios recurrentes de sibilancias postbronquiolitis, especialmente con posterior infecciones virales. Aproximadamente el 40% de los niños diagnosticados de bronquiolitis tienen subsiguientes episodios de sibilancias postbronquiolitis hasta los 5 años, 10% tienen subsiguientes episodios de sibilancias después de 5 años de edad. En la actualidad, la relación entre el diagnóstico de bronquiolitis en niños y la posterior sibilancias postbronquiolitis no está claro. Las teorías anteriores proponen que la adquisición de bronquiolitis a una edad temprana podría contribuir a las complicaciones respiratorias recurrentes y aumento de reactividad de de la vía aérea más adelante en la vida. Como la interacción compleja del sistema inmunitario en desarrollo, la predisposición genética atópica, y los agentes infecciosos se hace más evidente, las nuevas teorías proponen que los pacientes que desarrollan sibilancias postbronquiolitis pueden tener una predisposición a la  reinfección por VRS y subsiguientes episodios recurrentes de sibilancias

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postbronquiolitis. La orientación anticipatoria respecto a los episodios de sibilancias recurrentes se debe basar en la incidencia conocida de sibilancias postbronquiolitis y otros factores de riesgo independientes, tales como la disposición atópica familiar.

RESUMEN

Basándose en pruebas sólidas, el diagnóstico de bronquiolitis se basa en una evaluación clínica sin apoyo de laboratorios o estudios radiológicos.

Basándose en una buena evidencia, la base del tratamiento es de soporte y consiste en oxígeno, hidratación, nutrición y apoyo.

Basándose en pruebas sólidas, muchas de las intervenciones terapéuticas actuales no han demostrado una mejora eficaz en la evolución clínica o resultados subsiguientes.Un prueba de terapia broncodilatadora es opcional, pero se debe continuar sólo si una respuesta clínica está documentada. Los corticosteroides no deben usarse para tratar la bronquiolitis, y terapia de ribavirina debe reservarse para situaciones especiales.

Basándose en pruebas sólidas, medidas eficaces para prevenir la bronquiolitis incluyen la administración de palivizumab, el fomento de la lactancia materna, evitar el humo del tabaco, y estricto lavado de manos, así como el cumplimiento de otras políticas institucionales de control de infecciones.

El futuro de las áreas de investigación incluyen la definición de las funciones de oximetría de pulso y la terapia de oxígeno en la bronquiolitis, el desarrollo de una robusta herramienta de puntuación clínica para evaluar la dificultad respiratoria en pacientes con bronquiolitis, delinear la relación entre principios de bronquiolitis clínica y recurrentes episodios de sibilancias postbronquiolitis, y el desarrollo rentable inmunoprofilaxis y, finalmente, la vacunación contra el RSV.