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Febrero de 2012

Complejo Hospitalario de Navarra

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¿Cuál es el motivo ¿Cuál es el motivo de esta sesión?de esta sesión?

LA REALIDAD ACTUAL DE LA BRONQUIOLITISLA REALIDAD ACTUAL DE LA BRONQUIOLITIS

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LA REALIDAD ACTUAL DE LA LA REALIDAD ACTUAL DE LA BRONQUIOLITISBRONQUIOLITIS

3Guía Práctica Clínica 2010http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

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1. CONCEPTO:1. CONCEPTO:Infección del tracto respiratorio inferior (bronquios y

bronquiolos) más frecuente en los lactantes. Etiología presumiblemente viral. Carácter epidémico sobre

todo otoño e invierno.Supone una importante demanda asistencial (atención

primaria, hospital, urgencias o incluso UCI).Incidencia en aumento. Incidencia acumulada de ingreso:

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Frecuencia global de ingreso: 1-3% PERO…En prematuros de <32 semanas: 10.6%En prematuros de 33-35 semanas: 8%En la Displasia Broncopulmonar: 25-42%En las Cardiopatías Congénitas: 2-10%En la Enfermedad Pulmonar Crónica: 6-12%

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Criterios clínicos que la definen:

PRIMER episodio de inflamación de vías respiratorias

bajas (bronquios y bronquiolos).

Presumiblemente inducida por VIRUS.

En MENORES DE 24 MESES.

Guía Práctica Clínica 2010http://www.gencat.cat/salut/depsan/units/aatrm/pdf/gpc_bronquiolitis_aatrm2010_vcompleta.pdf

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2.FISIOPATOLOGÍA:2.FISIOPATOLOGÍA:Virus Respiratorio

Sincitial(VRS)

Necrosis epitelialy ciliar

Infiltrado Linfocitario

peribronquiolar

Edema de mucosabronquiolar

Respuesta inmunitaria

frente al VRS

Creación detapones de moco

Otros factores(ambientales,Huésped…)

Activación CPA

CPA presentanAg a CD4

CD4 Th1

CD4 Th2

Inmunidad Celular(IL2 e INF gamma)

Inmunidad Humoral(IL varias)

SINTOMATOLOGÍATratado de Neumología Infantil 2ª Ed. Ergon (2009)

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3. ETIOLOGÍA3. ETIOLOGÍA Presumiblemente viral con múltiples agentes. Virus Respiratorio Sincitial (VRS): - Provoca el 50-80% de los casos (1ª causa) y hasta el 70% de los

ingresos por bronquiolitis.- Provoca brotes epidémicos de octubre a marzo en nuestro medio.- No hay portadores sanos. Hasta 20% de reinfecciones (no hay inmunidad duradera)- Transmisión directa (secreciones respiratorias) e indirecta (fómites y manos).

• Metapneumovirus humano, Rhinovirus, Parainfluenza virus tipo 3, Influenza virus, Coronavirus, Bocavirus humano, Polyomavirus humano, Enterovirus, Adenovirus y Mycoplasma pneumoniae: otros causantes de bronquiolitis.

• A menudo se dan coinfecciones con más de un virus (10-30% de casos), mayoría de veces es VRS y Rhinovirus o Metapneumovirus humano. No hay suficiente evidencia científica de si las coinfecciones aumentan la gravedad del cuadro.

• Sería posible que evolución y gravedad dependieran de virus causante pero no hay evidencia suficiente al respecto en la actualidad.

“Bronchiolitis: Recent Evidence on Diagnosis and Management” Pediatrics Jan2010; 125;342

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4. DIAGNÓSTICO: 4. DIAGNÓSTICO:

2.1. Criterios clínicos de gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A(Se recomienda desobstrucción de VRA antes de valorar gravedad)(Se recomienda desobstrucción de VRA antes de valorar gravedad) Rechazo del alimento o ingesta menor del 50%. Letargia o afectación del estado general. Historia de apnea. Taquipnea para la edad (>60-70 r.p.m.) Aleteo nasal, tiraje costal grave y/o quejido. Saturación basal de oxígeno <92-94% y/o cianosis.

2.2. Factores de riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

<3mes (12 semanas), Comorbilidades cardiopatía congénita, inmunodeficiencia, enfermedad pulmonar

crónica y prematuridadNIVEL DE EVIDENCIA TIPO C

Ausencia lactancia materna, tabaquismo en entorno, síndrome de Down…

CLÍNICO

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2.3. Escalas de valoración de gravedad:

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- NO EXISTEN ESCALAS VALIDADAS. - DESOBSTRUCCIÓN VÍA AEREA ALTA ANTES DE VALORAR GRAVEDAD.

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2.4. Pruebas complementarias:

Niños con VRS positivo menor incidencia de infección bacteriana potencialmente grave (IBPG) salvo niño <28 días. Levine et al. Pediatrics 2004;113;1728-34

I. Hemograma: no de rutina, sólo si se sospecha de IBPG ó <28 días.II. Sedimento de orina: no de rutina, estudios han visto 2.2% de IBPG en

niños VRS positivo y todas ellas por ITU, así se recomienda en <3 meses con bronquiolitis y fiebre realizar estudio de orina. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO C

III. Radiografía tórax: no de rutina salvo dudas diagnósticas, clínica atípica, gravedad, mala evolución, patología asociada o ingreso. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

IV. Gasometría: no de rutina, para valorar gravedad hay que basarse en la clínica, sólo uso si dificultad respiratoria grave.

V. Test virológicos: uso en época epidémica test de detección rápida (baratos, fáciles de usar, muy disponibles,…) para VRS, útiles para cohortes hospitalarias si no es posible aislar pacientes en habitaciones individuales. El resultado del test de detección no cambia el manejo diagnóstico-terapéutico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

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a) Oxigenoterapia Se recomienda utilizar si:Dificultad respiratoria grave y/o cianosis y/o saturación de O2 medida con pulsioximetro

menor de 92%.

Se recomienda retirar si:Saturación de O2 medida con pulsioximetro es mayor de 94% en aire ambiental y de forma

constante. Valorar si saturación menor pero en aumento y ya resueltas dificultades con alimentación. “Efecto de la suplementación con O2 sobre la estancia de los lactantes hospitalizados con bronquiolitis viral aguda” Pediatrics.2008;65(3):131-5

OXIGENO CALENTADO Y HUMIDIFICADO

• Cánulas nasales de alto flujo: medida novedosa, eficaz y bien tolerada en un importante porcentaje de niños con insuficiencia respiratoria moderada:

“Utilización de cánulas nasales de alto flujo para la ventilación no invasiva en niños” An Pediatr 2011;75(3):182-187

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5. TRATAMIENTO:5. TRATAMIENTO:

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b) Broncodilatadores RECOMENDACIONES DISTINTAS SEGÚN TIPO DE BRONCODILATADOR

I. Anticolinérgicos: NIVEL EVIDENCIA TIPO C

Nunca para el tratamiento de la bronquiolitis.

II. Adrenalina: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

No se recomienda de rutina para el tratamiento de la bronquiolitis.

III.Agonistas beta2 adrenérgicos: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

No se recomienda de rutina ni de forma sistémica para el tratamiento de la bronquiolitis.

• Los broncodilatadores no han demostrado eficacia clara en el tratamiento.• Para utilizar broncodilatadores valorar prueba terapéutica y sólo utilizar si existe

respuesta clínica en la escala disminuye 2 o más puntos la gravedad: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B:

“Bronchodilators for bronchiolitis” Cochrane Database Syst Rev 2010 Dec8; (12)

• Tipo de broncodilatador: <3 meses Adrenalina y >3 meses Agonistas b2 adrenérgicos.

• Nunca de forma sistémica: Xantinas (Mepifilina), Terbutalina oral, Adrenalina SC o Salbutamol oral o IV. 12

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c) Suero salino hipertónico 3% c) Suero salino hipertónico 3% nebulizadonebulizado NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A:

• Tendencia actual es usar hipertónico 3%, útil para reducir estancia hospitalaria y se recomienda su utilización por 3 motivos terapéuticos:

1. Disminuye el edema de mucosa.

2. Facilita movilización de secreciones.

3. No efectos secundarios.

• Estudios actuales revelan que hipertónico 5% nebulizado es seguro y podría ser superior al hipertónico 3% a la hora de mejorar la clínica de la bronquiolitis:

“Nebulized 5% or 3% hypertonic or 0´9% saline for treating acute bronchiolitis in infants” JPediatr 2010;157:630-4

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Preparación de medicación: Preparación SSH3%: de 100 mL de SSF 0’9% extraer 11 mL y

sustituirlos por 11mL de ClNa 20%. Del total coger unos 3-5 mL. Caduca a 48h.

<3 MESES: Adrenalina 1:1000 (0,1 mg/kg/dosis). Mínimo 1 ml, Máximo 3 ml cada 4-6 horas. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.

¡¡ EN CARDIÓPATAS CONSULTAR CON CARDIÓLOGO!!

>3 MESES: Salbutamol (0,15 mg/kg/dosis). Mínimo 1,5 mg, Máximo 5 mg, con SSH 3%. Nebulizar a 6-8 litros/minuto, con hasta 4 ml de SSH 3%.

Protocolo de Grupo de Vías Respiratorias. Bronquiolitis: Diagnóstico y tratamiento en Atención Primaria.

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d) Mucolíticos, antitusígenos, antihistamínicos, descongestionantes nasales y otros: No se recomienda el uso ni de mucolíticos, ni antitusígenos ni descongestionantes

nasales, ni humificadores para el tratamiento de bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

Sí se recomienda utilizar lavados nasales con suero fisiológico como descongestionante nasal.

No se recomienda el uso ni de antihistamínicos, ni vasoconstrictores nasales, vapores u otras terapias alternativas (homeopatía…) en la bronquiolitis NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D

Evidencia científica insuficiente para el uso de surfactante NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

El uso de todos estos tratamientos no se aconseja incluso algunos podrían ser perjudiciales.

e) Fisioterapia respiratoria fisioterapia tipo vibración o percusión no se recomienda por no obtener resultados beneficiosos (gravedad clínica, saturación, duración del ingreso,…) NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

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f) Antibióticos (ATBs): • No uso de forma rutinaria (su necesidad se determinará según signos clínicos,

hemograma, PCR y PCT) NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

• Azitromicina y otros macrólidos tampoco se recomienda su uso NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B:

“Randomized placebo-controlled trial on azithromycin to reduce the morbidity of bronchiolitis in indigenous Australian infants: rationale and protocol” Trials 2011 Apr 14;12:94

“Antibiotics for bronchiolitis in children” Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jun 15;(6):CD005189.

• Si infección bacteriana acompañante (ITU la más frecuente, OMA,…) usar ATBs como si no hubiera bronquiolitis.

• Pacientes con bronquiolitis aguda grave que requieren ventilación mecánica, alto porcentaje de coinfección bacteriana. Se recomienda valorar uso antibiótico. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D

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g) Glucocorticoides: • No se recomiendan y no deberían usarse para el tratamiento en ninguna de sus formas

de administración en el momento actual NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A:“Glucocorticoids for acute viral bronchiolitis in infants and young children” Cochrane Database Syst Rev

2010 Oct 6;(10)

• Líneas de investigación (todavía insuficientes): combinación de adrenalina y dexametasona podría ser eficaz en la mejoría clínica de la bronquiolitis aguda por SU EFECTO SINÉRGICO:

“ Plint A.C. Epinephine and dexamethasone in children with bronchiolitis” N Engl J Med 2009; 360 (20): 2079-2089

h) Antivirales no se aconseja el uso de ribavirina en la bronquiolitis aguda de niños sanos NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B

• La ribavirina podría tener papel en pacientes inmunodeprimidos graves con bronquiolitis por VRS:

“Ribavirin for respiratory syncytial virus infection of the lower respiratory tract in infants and young children” Cochrane Database Syst Rev.2010 May 12;(5):CD000181.

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i) Montelukast • No se utiliza en la actualidad en la bronquiolitis aguda NIVEL DE

EVIDENCIA TIPO B• Líneas de investigación (todavía insuficientes): el Montelukast podría ser

beneficioso como modificador del episodio de bronquiolitis aguda viral:“Montelukast as an episodic modifier for acute viral bronchiolitis: a randomized trial” Allergy Asthma

Proc 2010 Mar-Apr; 31(2): 147-53

j) Otras medidas terapéuticas (tratamiento de soporte):• Medidas posturales (elevación cabecero de la cuna 30º).• Fraccionar y/o espesar tomas si dificultad de la ingesta.• Aspirar secreciones y lavados nasales con suero fisiológico.• Valorar estado de hidratación y si fuera necesario hidratar por vía oral o

enteral (SNG). Rehidratación endovenosa en pacientes graves.

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Manejo en el Centro de Salud

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BRONQUIOLITIS Episodios recurrentesManejar como asma

AnamnesisEFEscala clínica(aspirar secreciones)SatO2

Buen estado generalSatO2>95%FR<45 rpmAlimentación >70%

ALTA con:-Hoja de instrucciones que explique apadres cuadro y signos de alarma.-Tratamiento de soporte:*Lavados nasales con SSF*Fraccionar tomas y/o espesar*Elevar cabecera cuna 30º*Evitar humo tabaco-Control pediátrico en 24-48 h

Bronquiolitis moderada

Ensayo terapeútico

Escala clínica

>3 meses: SSH3% +SALBUTAMOL

< 3 meses: SSH3% +ADRENALINA

Buena respuestaMantenida 2-3 h

SI

NO

Bronquiolitis leve

Bronquiolitis grave

DERIVACIÓN A HOSPITAL

Mal estado generalSatO2<92%FR<60 rpmAlimentación <50%Gran trabajo respiratorioCianosis

Aceptable estado generalSatO2 92-95%FR 45-60 rpmAlimentación 50-70%

Salbutamol en cámara y…

En cardiopatas cosultar con cardiologo

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CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE ATENCIÓN PRIMARIA AL HOSPITAL:

Si menor de 3 meses.

Si criterios clínicos de gravedad (letargia, deshidratación, desaturación, trabajo respiratorio,…).

Si factores de riesgo de evolución grave (comorbilidad).

Si inicio de sintomatología <72 horas (riesgo de empeoramiento).

Si ambiente familiar poco favorable.

SI ALGUNO DE ELLOS DERIVAR AL HOSPITAL

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Manejo en el Hospital

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BRONQUIOLITIS1º episodio infec. v. resp bajas presumiblementeproducida por virus <24 m

Episodios recurrentesINGRESO DIRECTO

•<4-6 sem•PAT. DE BASE: cardiopatías, DBP, IMD, prematuridad<35 sem, enfd. Neuromc, HTP•Distres moderado-grave (quejido, aleteo nasal, tiraje, cianosis), FR>60 rpm, satO2<92%,•Apnea•Problemas de alimentación mantenidos (tomas <50% )•Deshidratación•Letargia

INGRESO UCIP•Apneas recurrentes•Insuf resp (satO2<92% con O2 2l/min ,pCO2>60)•Distrés resp moderado-severo en aumento

AnamnesisEFEscala clínica(aspirar secreciones)SatO2

SatO2>95%FR<45 rpmAlimentación>70%

ALTA con hoja de instruccionesControl pediátrico en 24 h

Hoja de instruccionesTto de soporte:-Aspirac sec y lavados nasal SSF-Fraccionar tomas y/o espesar-Elevar cabecera cuna 30º-Evitar humo tabaco

Moderada

Ensayo terapeútico

Escala clínica

<3-6 Meses: Adren neb+SSH3%>3-6 Meses: Salbutamol neb+SSH3%AF/AP atopia

Buena resp Mantenida 2-3 h

SI

NO

INGRESO<6 meses>6 meses

Hoja de instruccionesTto. de soporteValorar tto broncodilatador

PREVENCION PRIMARIA: lavado manos,evitar tabaco,lactancia materna,contactosPREVENCION SECUNDARIA: Palivizumab

Leve

Severa

INGRESO DIRECTO

En cardiopatas cosultar con cardiologo

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Recomendaciones que se entregan en Urgencias de pediatría sobre la bronquiolitis:

1.- Mantener permeable la vía aérea Mediante lavados con suero fisiológico y aspiración de las secreciones, antes de

las tomas o a demanda Posicionándole con la cabeza algo elevada (30º) para que pueda respirar mejor2.- Alimentación Tomas fraccionadas (poco y a menudo) 3.- Medidas ambientales Evitar el humo del tabaco, temperatura 20º 4.- Signos de alarma (acudir al médico) Si presenta mal estado general, irritable o adormilado Si el niño se fatiga mucho con las tomas, casi no come o vomita con frecuencia Si se pone morado o pálido Si respira peor: cada vez más deprisa, se le marcan las costillas con cada

respiración, mueve mucho la tripa al respirar, se le hunde el pecho o deja de respirar durante segundos.

Si presenta fiebre elevada (en axila 39º C o más) persistentemente5.- Control en las próximas horas, según lo indicado por su pediatra

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6. PREVENCIÓN:6. PREVENCIÓN:- Lavado de manos: medida más importante para evitar transmisión nosocomial del VRS,

debe hacerse antes y después del contacto con el niño. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO B.

- Aislar a paciente o establecer cohortes según etiología. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.

- Bata y guantes desechables. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO D.

- El humo del tabaco aumenta la tasa de ingreso por infección del tracto respiratorio inferior (incluida la bronquiolitis). NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.

- Promover lactancia materna durante más de 4 meses. NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A.

- Suplementos de vitamina D durante el embarazo: un déficit de vitamina D podría incrementar el riesgo de padecer una bronquiolitis por VRS:

“Cord blood vitamin D deficiency is associated with respiratory syncityal virus bronchiolitis” Pediatrics.2011 Jun; 127(6)

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- Palivizumab:o Reduce número hospitalizaciones por VRS en pacientes de riesgo pero no disminuye

incidencia de enfermedad, duración de hospitalización, de oxigenoterapia o mortalidad- NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

o Indicada profilaxis en pacientes con riesgo: NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A <2 años con displasia broncopulmonar que ha requerido tratamiento 6 meses antes de

epidemia de VRS. <2 años con cardiopatía congénita en tratamiento. Niños prematuros:

<28 semanas: si tienen <12meses durante epidemia del VRS 29-32 semanas; si tienen <6 meses durante epidemia del VRS 32-35 semanas: si tienen <6meses durante epidemia del VRS y 2 o más FR de hospitalización.

Recomendaciones para la prevención de la infección por VRS. An Pediatr 2005;63 (4):357-362

Recomendaciones del uso de palivizumab para la prevención de VRS en prematuros de 32-35 sem de gestación. Figueras Aloy. An Pediatr 2010;73(2):98.e1-98.e4

o Dosis única mensual IM en temporada epidémica: 15 mgr/kg

o El Palivizumab no ha demostrado eficacia como tratamiento de la infección ya establecida de VRS- NIVEL DE EVIDENCIA TIPO A

“Treatment of respiratory syncytial virus with palivizumab: a systematic review” WorldJPediatr.2010 Nov;6(4):296-300. Epub 2010 Nov 16.

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7. EVOLUCIÓN:7. EVOLUCIÓN:

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1. A corto plazo:Duración de los síntomas 12 días (aunque un 9% puede seguir

consintomatología tras 28 días).

2. A largo plazo:Sibilancias recurrentes son más frecuentes hasta los 5 años y van disminuyendo con el tiempo.Se desconoce si por efecto citopático del virus o predisposicióngenética.

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I. Algunos profesionales sanitarios NO tienen claro el concepto de bronquiolitis.

II. Se siguen utilizando tratamientos para la bronquiolitis que NO son efectivos probablemente por desconocimiento

III. Sólo se considera bronquiolitis al PRIMER episodio de infección del tracto respiratorio inferior en un niño <2 años.

IV. Diagnóstico CLÍNICO, las pruebas complementarias NO son necesarias por lo general salvo casos concretos.

V. Importante la prevención de la transmisión del VRS (LAVADO DE MANOS medida más importante de evitar transmisión nosocomial).

VI. Palivizumab eficaz en prevención del VRS en niños con riesgo no eficaz como tratamiento del episodio ya establecido.

VII. Tratamiento:- Nebulización con salino hipertónico al 3% la parte MÁS IMPORTANTE.- Cánulas de alto flujo como NOVEDAD en la oxigenoterapia.- Broncodilatadores tipo b2adrenérgicos y adrenalina EFICACIA CONTROVERTIDA.

Anticolinérgicos NUNCA deben usarse.- Mucolíticos, descongestionantes, antibióticos, fisioterapia respiratoria y corticoides NO

tienen eficacia demostrada.

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GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN

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