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Brote probable fiebre Q en Chile Una historia en evolución
Comité Infecciones EmergentesSociedad Chilena de Infectología
Hospital Militar de Santiago
Nuevos desafíos en infecciones emergentes24 de Mayo 2018
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Contenidos
• Historia del brote
• El agente: Coxiella burnetii
• Cuadro clínico
• Antecedentes de fiebre Q en Chile
• Características y evolución del brote en Chile
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Historia del Brote10 de agosto 2017
• Notificación de neumonías en PS, trabajadores pecuarios y contactos familiares (conglomerados).
• Primer caso, inicio de síntomas 15 de julio, evolución grave, UPC y VMI.
• Algunos casos con estudio dirigido a búsqueda de agentes causales de IRAG:– Coronavirus
– Haemophylus influenzae, Mycoplasma pneumoniae en otros casos aislado
– Coxiella, Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, Legionella, Chlamydias por PCR negativas
ORD 3423 del 28/08/2017
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Historia del Brote28 de agosto 2017
A 18 días desde la notificación:
– 17 casos: 5 trabajadores pecuarios, 5 contactos de trabajadores y 7 PS.
– 12/17 habían requerido hospitalización.
ORD 3423 del 28/08/2017
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Visita de terreno en Osorno7- 8 de Septiembre 2017
• Equipo multidisciplinario:– Epidemiólogo local y MINSAL, Médico IAAS MINSAL,
Infectólogos SOCHINF (AF y JD).
• Propuesta de tarea clínica:– Caracterizar casos, identificación de factores de riesgo(contactos con enfermos, actividades laborales especificas, relación
con los otros casos).– Revisión de datos disponibles de laboratorio.
• Metodología:– Revisión de fichas clínicas, evaluación de paciente hospitalizado
(1) y entrevistas telefónicas y domiciliarias.– Elaboración de planilla para análisis de datos.
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Casos relevantes del brote
• Caso índice: 15 de julio, trabajador de lechería, poli-consultante por diarrea, dolor abd, fiebre, mialgias, debilidad muscular, cefalea y al día 7, neumonía multifocal con requerimiento de VM.– 15 días antes de enfermar, atiende partos de bovinos.
– Contactos familiares enferman (ambos padres, hermano de 15 años y la esposa del caso).
• Caso: 28 de agosto, trabajador de matadero, diarrea, dolor abd, calofríos, fiebre, cefalea, al día 7 neumonía multifocal que requirió hospitalización.– 7 días antes de enfermar, sufre exposición con deposiciones de
un ternero durante procedimiento de ligado de recto en la cadena de proceso en matadero.
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Casos relevantes del brotecontactos familiares del caso índice
• Conglomerado familiar: caso del 15 de julio se traslada a la casa de sus padres, enferman 4/6:
– Hermano: FIS 29/07
– Madre: FIS 31/07 (VMI)
– Padre: FIS 3/08
– Esposa: FIS 11/08
• Todos evolucionan con: fiebre, neumonía y necesidad de hospitalización.
• PI 10 – 27 días.
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Casos relevantes en PS
• Médico (HPO) 6 de agosto inicia cuadro fiebre y síntomas gastrointestinales y finalmente neumonía de manejo en UTI.
– Contacto directo durante la atención clínica con caso en dos oportunidades, 17/7 y 25/7.
– Enferma aprox 20 días después de contacto con caso.
• 2 TENS (HBO): neumonía con hospitalización.
– Contacto clínico directo con casos, 11 días antes de enfermar.
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Análisis clínico de 21 casos al 3 de SeptiembreInforme 8 septiembre 2017
• Evolución bi-modal: – síntomas sistémicos (fiebre mialgia y cefalea) y síntomas
gastrointestinales que desaparecen al progresar a neumonía (infiltrados multifocales).
• Laboratorio:
– GB normales, recuento plaquetas normal bajo, leve GOT y GPT, PCR, PCT, hipokaliemia y falla renal leve a moderada.
• Los casos recibieron distintos ATB asociados (2 a 4 ATB) sin claro impacto en la resolución clínica.
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Identificación inicial de probable agente responsable del brote
• 18 de Octubre MINSAL informa:
– Detección de serologías (+) a Coxiella burnetii en muestras enviadas a centro internacional de referencia (Canadá).
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Zona geográfica afectada
• Casos iniciales detectados en Puerto Octay.– Primer conglomerado
familiar en Rio Negro.
• Casos en investigación Nov 2017:– Osorno
– Llanquihue
– La Araucanía
– Los Ríos
www.epi.minsal.cl
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• Inversionistas neozelandeses, opera desde el 2005 en Chile.
• 26.000 hectáreas, 9.000 dedicadas a lechería distribuidas en 14 predios con 41 lecherías.
• Más de 66.000 vacas lecheras. 140 millones de litros por año.
• Programa donación terneros.
Empresa donde se inician primeros casos del brote
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Antecedentes Fiebre Q en Chile
• En 1998 en Chile, se notificó un primer brote por este mismo agente, que afectó a personal de la estación cuarentenaria del SAG en Lo Aguirre, relacionado a ovejas importadas:
– Estudio serológico en 140 expuestos: 37 (+) (26,4%)
– 18 casos: 6 neumonías, 12 síntomas gripales
– Sacrificio de animales cuarentenados en contexto de control de brote.
• Desde esa fecha hasta el actual brote no se habían notificado casos humanos en el país.
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Coxiella, MO incorporado a vigilancia epidemiológica en Chile
• En 1998, Coxiella burnetti se incorporó como agente de vigilancia de laboratorio según DS Nº 158 (Notificación de enfermedades de declaración obligatoria).
• Incorporado en Reglamento para la calificación y Evaluación de los Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales (DS 109, Ministerio del Trabajo y Previsión Social).
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• Desde el punto de vista de la salud humana, se puede considerar que es una infección emergente en nuestro país según datos aportados por estudio de sero-prevalencia en individuos chilenos sanos (1112) en 4 regiones (BMC Infectious diseases, 2016 (16):541).
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Detección de infección por Coxiellaen animales 2014
• Datos reportados en Congreso de Medicina Veterinaria.
– Seropositividad de 19,2% en ovinos y 15,7% en bovinos en Región del BioBio• P60: Estudio serológico Fiebre Q en planteles bovinos lecheros de
comunas de Ñiquén y San Carlos, provincia de Ñuble, región de BioBio
• P61: Detección de serología fiebre Q en ovinos de comuna de San Ignacio VIII región.
• Estudios contaron con la participación del Servicio Agrícola y Ganadero (SAG).
• Muy necesario conocer datos oficiales de estudios serológicos en animales en Chile y su distribución.
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Microbiología y patogenia
• Cocobacilo GN, pequeño, pleomórfico, descrito en 1937.– Contiene genes que modulan adhesión,
invasión intracelular y modulación de la actividad de la célula huésped.
• Intracelular estricto, vive en vacuolas de macrófagos y monocitos.
• Variaciones antigénicas determinadas por el LPS (varias cepas).
• Se describen dos estados o fases:– virulenta (fase I) y no virulenta (fase lI)
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32
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Microbiología y patogenia
– En la célula inhibe actividad fagolisosómica y apoptosis.
– Fuera de la célula forma una pseudo-espora metabólicamente inactiva muy resistente a condiciones ambientales.
– Crece solo en células vivas incluyendo cultivos celulares.
– Las expresiones antigénicas (fase I y II) se utilizan para distinguir serológicamente los estados agudo y crónico de la enfermedad.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32
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Reservorio del MO
• Principalmente animales rumiantes como ganado bovino, ovejas, cabras y llamas, animales silvestres incluidos roedores, animales domésticos como perros y gatos y vectores (garrapatas).
• Los animales frecuentemente son asintomáticos.
• Los síntomas en rumiantes suelen estar relacionados a la fase reproductiva: abortos, endometritis, mastitis e infertilidad.
CMR, January 2017 Volume 30 Issue 1Veterinary Quarterly, 2013
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Transmisión animales infectados al humano
• Principalmente por generación de aerosoles:– Deposiciones, orina, fluidos genitales, placenta o leche
• Por contacto directo– asistencia de partos, manipulación de carne,
• Exposición ambiental
– Partículas de polvo ambiental contaminado. • Riesgo hasta 5 Km del foco infectante ( 30Km)
• Inoculo pequeño para generar infección en humanos
• Transmisión persona a persona es infrecuente:• Hemoderivados
• Tejidos u órganos
• SexualCMR, January 2017 Volume 30 Issue 1Veterinary Quarterly, 2013
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Excreción animal del MO y sobrevivencia en ambiente
• Excreción desde animales infectados:– En deposiciones: 8 días en ovejas, 20 días en cabras
– En la leche: 8 días en ovejas, 13 meses en ganado
• Carga de excreción elevada en tejido placentario
• Sobrevivencia en ambiente:– 7 -10 meses en lana a temperatura ambiente
– 1 mes en carne fresca
– 40 meses en leche (eliminada por pasteurización)
CMR, January 2017 Volume 30 Issue 1Veterinary Quarterly, 2013
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Manifestaciones clínicas y evolución
• Depende de diversos factores:
– Estado inmunológico del huésped
– Tamaño del inoculo
– Vía de contagio
• Respuesta inmunológica y manifestaciones clínicas son comparables a otras especies de MO intracelulares.
• Manifestaciones clínicas agudas y crónicas.
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Infección en humanoslo publicado
• PI: 2 a 3 semanas.
• 60% de los infectados son asintomáticos.
• Manifestaciones clínicas con amplio espectro de síntomas:
– Amplia gama de diagnósticos diferenciales.
– Confirmación etiológica es retrospectiva y basada fundamentalmente en serología.
– 5% evoluciona a infección crónica.
Microbiol Rev 30:115–190
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Manifestaciones clínicaslo publicado
• Infección aguda (40%)
– Síndrome febril auto-limitado
– Neumonía
– Hepatitis
– Otras
• Infección crónica (1-5%)
– Endocarditis
– Infecciones vasculares
– Otras
• Mortalidad descrita 2,4%, mayor en infección crónica (60% o >). Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32
Journal of clinical Microbiol, 1998, 1823_1834
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Infección agudaSíndrome febril auto-limitado
• 20% de los casos:
– 1 – 3 semanas de duración ( 5 – 57 días).
– Fiebre alta.
– Cefalea, fatiga, mialgias.
• Mayor duración de la fiebre a mayor edad.
• 28% de casos puede haber recurrencia de la fiebre.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32Journal of clinical Microbiol, 1998, 1823_1834
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Infección agudaHepatitis
• Hepatomegalia, fiebre, elevación de transaminasas y discreta ictericia.
• En USA 61 % casos se manifiestan con hepatitis:
– FUO con granulomas hepáticos en biopsia.
– Como hallazgo en paciente con neumonía
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Manifestaciones SNC
• Escasa evidencia:
– Cefalea intensa
– Meningitis a líquido claro (0,2%) y meningoencefalitis (1;3%) o ambas
• Celularidad entre 30 -130
• predominio MN
• glucosa normal y proteínas aumentadas
– Puede presentarse con coma y convulsiones.
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Otras manifestaciones agudas
• Pericarditis, miocarditis• Meningo-encefalitis• Síndrome de Guillain Barré• Tiroiditis• Pancreatitis• Neuritis óptica• Anemia hemolítica
• Síndrome de fatiga crónica (20%)
• Embarazo (44 -81%):
– oligoamnios, aborto, mortinato, retardo del crecimiento o parto prematuro
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32Journal of clinical Microbiol, 1998, 1823_1834
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Infección crónicaEndocarditis
• Manifestación crónica más frecuente.
• Factor de riesgo: valvulopatía, inmunodepresión, trasplante.
• Síndrome febril prolongado.
• Insuficiencia cardíaca.
• Lab: anemia, GB normal o elevado, trombocitopenia, VHS elevada, elevación de transaminasas.
• Vegetaciones a veces inaparentes en ecocardiografía TT.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32Journal of clinical Microbiol, 1998, 1823_1834
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Otras manifestaciones crónicas
• Infección de prótesis valvular• Infección secundaria de aneurismas• Osteomielitis• Hepatitis
• Probablemente relacionado a alteración de la respuesta inmune celular a Coxiella.
Enferm Infecc Microbiol Clin, 2010;28:29-32Journal of clinical Microbiol, 1998, 1823_1834
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Presentación clínica diferente según área geográfica
• 1 centro hospitalario España:
– 54% neumonías
– 30% Insuficiencia renal
– 25% Sd febril sin foco y hepatitis
• Brote en Holanda:
– 62% neumonías
– Síndrome febril
– 1% hepatitis
Rev Clin Esp. 2011 May;211(5):240-4
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Laboratorio• Recuento GB normales, plaquetopenia discreta,
elevación enzimas hepáticas, PCR y PCT elevadas.
• La confirmación diagnóstica es retrospectiva
– Interpretación serológica compleja
– IFA, ELISA, PCR, Test de Fijación del C• Positividad muy variable, 7 a 21 días del inicio de los síntomas
• Por lo tanto no disponibles para definir inicio de tratamiento frente a un caso sospechoso.
RECOMENDACIONES DE MANEJO CLÍNICO Y PROTOCOLO ESTUDIO DE LABORATORIOBROTE PROBABLE FIEBRE Q PROVINCIA DE OSORNO, REGION DE LOS LAGOS
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Diagnóstico serológico
Infección aguda
Anticuerpos Fase II
• IgG Fase ll ≥ 200
• IgM Fase ll ≥ 50
Infección crónica
Anticuerpos Fase I
• IgG Fase I ≥ 1:800
- La serología suele detectarse positiva desde los 7 a 21 días del inicio de los síntomas.
- Gran variabilidad en la respuesta.
- Confirmación diagnóstica: Ꙟ 4 veces título de IgG Fase II (IFA) entre la fase aguda y fase de convalecencia (3 a 6 semanas).
- Anticuerpos pueden permanecer elevados por meses o años.
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Evolución brote al 23 mayo 2018
252 casos sospechosos:- 37 años mediana de edad. - 74% trabajadores pecuarios.- 5% PS, 8% contacto domiciliario.- 38% casos con alguna serología (+).
Reporte breve Brote FQ. MINSAL 23 de Mayo
Los Lagos (84% casos)Los Ríos (10% casos)
Araucanía (6% casos)
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Características clínicas de casos hospitalizados en Chile
• Inicio con síntomas digestivos (diarrea, dolor abdominal), fiebre elevada, cefalea, mialgias.
• Hospitalización principalmente por neumonía:
– Hallazgos radiográficos variables.
– En general con bajos requerimientos de O2
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Características casos brote en Chileque lo hacen diferente a lo reportado
• Severidad: 26% de hospitalización
• Síndrome febril
• Neumonías
• Meningo-encefalitis (1)
• No hepatitis
• Transmisión persona a persona
• Hasta ahora diagnóstico indirecto: solo serologías
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Diseminación geográfica9 meses de brote
Reporte breve Brote FQ. MINSAL 23 de Mayo
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Para complejizar la situación…
• Envío de muestras clínicas a centro de referencia en Australia en abril 2018.
• Mayo 2018, se informa
– 26 /48 muestras clínicas (+)
• 12 con serología (+) para Coxiella
• 12 con serología (+) para Rickettsias
• 2 con serologías (+) ambos agentes
• Detección de Coxiella por PCR en tanques de leche no pasteurizada en zona afectada (U. Austral).
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¿Como orientar estudio y diagnóstico en brote?
• Cuadro clínico inespecífico
• Estudio etiológico amplio para descartar causas mas frecuentes
– Considerar contexto epidemiológico, periodo del año.
• Diagnóstico de exclusión:
– Anticuerpos basales suelen no ser diagnósticos, no ayudan para definir inicio de tratamiento frente a un caso sospechoso.
– IFA, ELISA, PCR
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Manejo terapéutico en casos agudos sospechosos
• Elección: Doxiciclina 100mg cada 12 horas vo por 14 días.
• Primera alternativa: Cotrimoxazol forte 1 cada 8 horas vo por 14 días.
• Segunda alternativa: Levofloxacino 750mg vo o evuna vez al día por 14-21 días.
RECOMENDACIONES DE MANEJO CLÍNICO Y PROTOCOLO ESTUDIO DE LABORATORIOBROTE PROBABLE FIEBRE Q PROVINCIA DE OSORNO, REGION DE LOS LAGOS. 25 OCTUBRE 2017
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Estudios necesarios
• Identificar y caracterizar el agente causal: animales, ambiente.
• Análisis de características clínicas y de respuesta serológica de los casos hasta ahora notificados y con estudios (+)
• Magnitud del brote.
• Estudio de seroprevalencia en humanos.
• Análisis de riesgo para reducir la diseminación del agente entre los animales.
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Gracias