Bs. CKII. Nguyễn Minh Tuấn

BV Chợ Rẫy TPHCM

MỤC LỤC Biến Chứng Cấp Trong Thận Nhân Tạo

• Hội chứng mất quân bình

• Hạ huyết áp

• Sốt

• Dị ứng với màng lọc

Biến Chứng Giữa Các Kỳ Lọc Máu

• Quá tải thể tích • Tăng kali máu • Nhiễm siêu vi

Biến Chứng Cấp Trong Thận

Nhân Tạo

Bệnh nhân chạy thận lần đầu có nguy cơ cao bị hội chứng này

Do việc loại bỏ nhanh chất tan ra khỏi khoang ngoại bào làm cho nước tự do đi

vào khoang nội bào theo cơ chế thẩm thấu đưa đến phù não

Triệu chứng: nhẹ(đau đầu/buồn nôn/nôn), nặng (co giật, rối loạn tri giác, tử

vong)

Phòng ngừa: bắt đầu chạy thận theo cấp độ

Màng lọc nhỏ, ví dụ diện tích màng lọc 1.6 m2, low flux

Tốc độ dòng máu thấp, ví dụ 150 ml/phút

Thời gian lọc máu ngắn, ví dụ 2 giờ

Tốc độ dòng dịch lọc thấp, ví dụ 500 ml/min

Nồng độ natri trong dịch lọc không nên vượt quá 15 mmol/L so với nồng độ

natri huyết thanh

Điều trị chống động kinh có thể sử dụng nếu nghĩ là bệnh nhân có nguy cơ

rất cao (ví dụ nồng độ urea trước lọc máu > 60) mặc dù bằng chứng của

việc tiếp cận này thấp

Định nghĩa thay đổi

KDOQI: huyết áp tâm thu giảm ≥20 mmHg hoặc huyết áp động mạch trung bình

giảm 10 mmHg, vì hạ huyết áp kết hợp với các biến cố lâm sàng và cần sự can

thiệp từ phía điều dưỡng

Chiếm 5-30% tổng số bệnh nhân chạy thận

Ở một số bệnh nhân, >50% kì chạy thận có IDH

Yếu tố nguy cơ của IDH: người già, thời gian chạy thận lâu hơn, đái tháo đường,

huyết áp trước lọc máu thấp hơn, nữ, chủng tộc Hispanic, chỉ số khối cơ thể cao

hơn.

Sands, Haemodialysis

International 2014

Nhiều nguyên nhân

Nội khoa (AMI, PE, nhiễm trùng huyết, xuất huyết)

Quá trình loại bỏ dịch

Tốc độ quá cao

Cân nặng khô mục tiêu không thích hợp

Natri trong dịch lọc quá thấp

Dự trữ huyết động cơ bản

Bệnh tim

Giảm albumin máu

Thuốc hạ áp

Nhiệt độ (dịch lọc hoặc xung quanh)

Yếu tố nội tại (bữa ăn quá no)

Bệnh thần kinh thực vật

Hiệu quả lọc máu kém hơn

Hội chứng thiếu máu ruột (có sự di chuyển vị trí của vi khuẩn đường ruột)

Huyết khối AVF

Bệnh lý tim mạch (đột quỵ, AMI)

Gia tăng tử vong

Bệnh nhân thường xuyên bị hạ huyết áp trong lúc chạy thận dễ bị huyết khối AVF hơn.

Tara I. Chang et al. JASN 2011;22:1526-1533

©2011 by American Society of Nephrology

Hạ huyết áp trong chạy thận làm tăng tỉ lệ tử vong

Jennifer E. Flythe et al. JASN 2015;26:724-734

Điều trị bệnh nội khoa cơ bản

Giảm IDWG và hạn chế nước

Xác định lại trọng lượng khô

Tạm ngưng thuốc hạ áp

Tránh ăn trong lúc chạy thận

Trường hợp đặc biệt

○ Truyền Albumin nếu albumin thấp

○ Midodrine (đồng vận giao cảm alpha-1) nếu có bệnh thần kinh thực vật *

○ Chạy thận với UF trong một khoảng thời gian

○ Caffeine (đồng vận adenosine gây ra co mạch tạng)

○ Kiểm soát UF (tiêu chuẩn của một số trung tâm)

Không giảm thời gian chạy thận dù bệnh nhân yêu cầu

* Rối loạn cương, ứ nước tiểu, tăng huyết áp tư thế nằm, dị cảm, và ngứa

Thường do quá tải dịch (thường ―yên lặng‖) nhưng cũng có thể có vai trò của

tăng kháng lực mạch máu ngoại vi

Bệnh nhân điển hình: BMI thấp, già, nam, bệnh tim mạch, thời gian chạy thận

ngắn hơn. UF thấp hơn

Điều trị:

Giảm cân nặng khô

Điều trị thuốc

Kidney Int. 2013;84:795-

802.

Catheter chạy thận

Nhiễm trùng AVF

Chất gây ô nhiễm trong dịch lọc, quả lọc hoặc nước

Không liên quan chạy thận như viêm phổi, nhiễm siêu vi

Hồi sức

Xác định nguyên nhân

Cấy, cấy, và cấy

Kháng sinh theo kinh nghiệm khi nghi ngờ đường vào, ví dụ

vancomycin/cephazolin/dicloxacillin nếu nghi nhiễm trùng huyết do vi khuẩn

gram dương từ catheter chạy thận

Nhiễm trùng huyết liên quan catheter là một bài nói riêng

Loại A Loại B

Tần suất Không thường gặp Thường gặp

Độ nặng Nặng Nhẹ

Thời gian Ngay lập tức (trong vòng vài

phút sau khi bắt đầu chạy

thận)

Trễ (15-30 phút sau

khi bắt đầu chạy

thận)

Diễn tiến lâm

sàng

Nặng dần lên nếu tiếp tục

chạy thận

Lui dần nếu tiếp tục

chạy thận

Triệu chứng Phản ứng phản vệ (khó thở,

cảm giác nóng, phù mạch, nổi

mề đay, ho, tiêu chảy, đau

đầu, chảy nước mũi, chảy

nước mắt, cảm giác bị đe

dọa tính mạng, hạ huyết áp,

tử vong)

Đau lưng, đau ngực,

khó thở, buồn nôn và

nôn

Loại A Loại B

Cơ chế bệnh

sinh

Sản xuất bradykinin, cơ địa dị ứng Sản sinh bổ thể

Điều trị Ngưng lọc máu

Không trả máu

Hồi sức bằng dịch truyền, dãn phế

quản, adrenaline

Tiếp tục lọc máu

Không điều trị đặc hiệu

Phòng ngừa Rửa màng lọc tốt, đảm bảo ko còn

dư lượng chất tiệt trùng trước khi

sử dụng

Đổi màng lọc khác

Tránh dùng màng lọc tiệt trùng bằng

hóa chất (VD: chất sát khuẩn có

ethylene glycol)

Xem xét dùng lại màng lọc

Đổi màng lọc sang loại

mới

Không thường gặp nếu máy thận có lắp đặt thiết bị phát hiện khí

Triệu chứng

Nếu bệnh nhân ngồi, khí di chuyển lên trên vào hệ thần kinh trung

ương gây ra rối loạn tri giác, hôn mê, tử vong

Nếu bệnh nhân nằm nghiêng

− Khí di chuyển vào tim phải và đi đến phổi, gây ra khó thở

− Khí di chuyển xa hơn vào tim trái, gây tổn thương thần

kinh/tim

Tử vong nhanh chóng (mặc dù đã có báo cáo về biến cố bất lợi xảy ra

đến 6 giờ sau khi có sự cố)

Dấu hiệu

Tình cờ phát hiện khí trong đường dây

Có bọt trong đường dây chạy thận

Hemodialysis International 2017;

21:29–34

Kẹp đường tĩnh mạch NGAY LẬP TỨC

Đặt bệnh nhân nằm nghiêng TRÁI tư thế đầu

thấp (tư thế Trendelenberg)

Thở oxy 100%

Chọc hút khí dưới da từ tim

Phòng ngừa

Lắp thiết bị phát hiện khí

Giáo dục điều dưỡng/ kĩ thuật viên thận

nhân tạo về kết nối đường dây trong chạy

thận

Triệu chứng

Khó thở cấp

Dấu hiệu

Máu ngả màu đỏ sậm (Port wine) ở đường tĩnh mạch

Huyết tương có màu hồng khi quay li tâm máu và/hoặc nồng độ

haemoglobin giảm

Điều trị

Ngay lập tức kẹp đường dây lọc máu và ngưng lọc máu cho TẤT CẢ

bệnh nhân tại đơn vị lọc máu

Kiểm tra khẩn và xử trí tăng Kali máu ( tán huyết -> [K] cao)

Chấy gây ô nhiễm trong dịch thẩm tách

− Chloramine

− Đồng

− Kẽm

− Nitrates

− Nitrites

Nước quá nóng hoặc nước có áp lực thẩm thấu thấp

Ống bị gập góc/ tắc nghẽn/ bị khiếm khuyết

Tái xử lý màng lọc bằng formaldehyde hoặc chất tẩy trắng

Nội khoa

− Bệnh tự miễn

− Cường lách

− HUS

− Do thuốc (ví dụ thiếu men G6PD)

Rất nhiều biến chứng trong thận nhân tạo có thể xử

lý được.

Điều chỉnh đơn giản toa chạy thận có thể làm giảm

nhẹ phần lớn các biến chứng này

Biến Chứng Giữa Các Kỳ Lọc

Máu

Cân n

ặng b

ệnh n

hân lọc

máu (

kg)

Tăng cân giữa

các kỳ lọc máu

(dịch ứ lại)

Khoảng 44 giờ

Siêu lọc

(UF)

Khoảng 4 giờ

Cân nặng

trước lọc

máu

(PreWt)

Cân nặng khô

sau lọc máu

(DryWt)

Dịch ứ lại

Kalantah-Zadeh, Circulation 2009

Cabrera BMC Nephrology 2015

Giảm thải muối và nước

Suy tim tâm thu và tâm trương

Tăng RAS và kích hoạt hệ thần kinh giao cảm

Tái phân bố dịch

Viêm

Giảm albumin máu

Xơ cứng mạch máu

Hung et al, JAHA 2015

Cân nặng khô (= cân nặng lí tưởng hoặc IBW)

cân nặng cao nhất khi không có tình trạng dư thừa dịch (trong hoặc ngoài

mạch)

Cân nặng hiện tại

liên quan đến lần lọc máu kế tiếp quyết định việc bạn có thể xác định trọng

lượng khô đo được vào thời điểm đánh giá

Sự chính xác đo lường

Giảm IBW nếu

Phù

JVP cao

Phù phổi

Khó kiểm soát tăng huyết áp

Tăng IBW nếu

Hạ huyết áp (đặc biết huyết áp tư thế)

Ngất/ vọp bẻ trong khi lọc máu

Các nguyên nhân gây phù khác

Giảm albumin máu

Thuốc dãn mạch như thuốc ức chế kênh calci

Các nguyên nhân khác ảnh hưởng lên huyết áp

Thuốc điều trị tăng huyết áp

Bệnh tim

Bệnh cấp tính khác như nhiễm khuẩn

Đo lường không chính xác

JVP cao do các nguyên nhân khác như hẹp tĩnh mạch trung tâm

Bệnh nhân tăng huyết áp không phù hoặc JVP cao vẫn có thể bị quá tải

IBW có thể cần điều chỉnh nếu có sự thay đổi của khối lượng cơ thể

Giảm cân nặng khô

UF riêng

Thay đổi [Na] dịch lọc

Truyền albumin (nếu giảm albumin máu)

Ngưng thuốc hạ áp để UF được nhiều hơn

Lợi tiểu (quai liều cao) để tăng lượng nước tiểu (nguy cơ độc tính thấp

khi dùng đường uống)

Rút dịch có thể cần vài kỳ lọc máu

* Trinh and Bargman, Seminars in Dialysis—Vol 29, No 5 (September–October) 2016 pp.

338–341

Vấn đề quan trọng trong lọc máu do

ảnh hưởng lên tim

lọc máu quan trọng nhưng không phải là duy nhất để điều chỉnh [K]

huyết tương ở bệnh nhân lọc máu

• Representation of an action potential in ventricular myocardial cells. An action potential is generated when the membrane potential is partially depolarized from the resting level (Em) to the threshold potential (Et).

• The ensuing rapid phase 0 depolarization is mediated by sodium entry into the cells due to a marked increase in the number of open sodium channels in the cell membrane.

• Repolarization in phases 1 and 3 results from potassium exit from the cells as the sodium channels are closed and potassium channels opened.

• The phase 2 plateau reflects the slow entry of calcium into the cells, which counteracts the effect of potassium exit.

• Sodium leaves and potassium reenters the cells during phase 4 recovery via the Na-K-ATPase pump.

Sự khử cực nhanh pha

0 kế tiếp qua trung gian

dòng natri di chuyển vào

trong tế bào do tăng

đáng kể số lượng các

kênh natri mở trên màng

tế bào

• > 5 mmol/L

• Ảnh hưởng

– Cơ vân – liệt

– Tim – sóng T cao nhọn, QRS, ngừng tim phụ thuộc vào mức K

• Điện thế màng tế bào giảm tích điện âm, dẫn đến sự khử cực quá mức và giảm tính kích thích của màng do giảm kích hoạt kênh natri

Uptodate 2011

Pha sớm: Điện thế âm lúc nghỉ giảm sẽ khởi phát tăng tính

kích thích màng, vì một kích thích khử cực nhỏ hơn là cần

thiết để tạo ra một điện thế hoạt động

Pha muộn: khử cực liên tục làm bất hoạt kênh natri trên

màng tế bào, làm giảm tích kích thích màng, biểu hiện lâm

sàng bằng chậm sự dẫn truyền tim và/hoặc yếu hoặc liệt cơ

Tỷ số Hazard của tử vong do mọi nguyên nhân (A) và do tim mạch (B) cho các mức độ K

huyết tương trước lọc ở 74219 bệnh nhân đang chạy TNT duy trì (MHD) quan sát trong 3 năm

Csaba P. Kovesdy et al. CJASN 2007;2:999-1007

©2007 by American Society of Nephrology

Mỗi tháng hoặc mỗi 2 tháng

Ngay trước kỳ chạy thận giữa tuần

Những bệnh nhân không ổn định thực hiện thường xuyên

hơn

Lọc máu

Kali dịch lọc thấp

Tăng giờ nếu cần thiết

Cẩn thận nếu bệnh nhân dùng thuốc chống loạn nhịp như digoxin

Thuốc

Thuốc lợi tiểu có hiệu quả

Tránh các thuốc làm tăng [K] huyết tương nhất là những bệnh nhân

còn chức năng thận tồn lưu như UCMC, UCTT

Binder như resonium hoặc những thuốc mới hơn (như Patiromer,

ZS-9)

Bicarbonate/insulin

Tiết chế

Viêm gan và HIV

Huyết thanh và chủng ngừa

Chạy thận nhân tạo kết hợp với truyền virus lây nhiễm qua đường

máu. Nhiễm trùng có thể xuất hiện do lây nhiễm từ các thủ thuật

trong thận nhân tạo hoặc qua hệ thống máy chạy thận, từ sự gián

đoạn khi làm thủ thuật, do thiếu giám sát các chất gây ô nhiễm đã

được biết đến, do thất bại quá trình tái xử lý, hoặc nhân viên không

được huấn luyện/huấn luyện không thích hợp.‖

Infection Control Policy 2007 NSW Health p28-29

• Tất cả bệnh nhân mới đều phải được tầm soát bằng xét nghiệm huyết

thanh vào lần chạy thận đầu tiên nếu xét nghiệm này không được làm

từ trước.

• Tất cả bệnh nhân phải được điều trị như là người có khả năng nhiễm

cho đến khi biết được kết quả xét nghiệm

• Bệnh nhân quay về nước phải được tầm soát lại

• Tầm soát được tiến hành đều đặn

• Theo dõi các kết quả - dữ liệu theo vùng

Các xét nghiệm có thể bao gồm:

HepBsAg (Hepatitis B surface antigen)

anti-HBc (Hep B core antibody)

anti-HBs (Hep B surface antibody)

HepC Ag/Ab (Hepatitis C serology)

HIV serology

Chương trình chủng ngừa tiêu chuẩn:

• Vaccine HBV tái tổ hợp TB sâu

vào đùi hoặc phần trên cánh tay.

• Liều được cho vào thời điểm

0,1,2 và 6 tháng

• Kiểm tra anti-HBs ở thời điểm 4

tuần sau khi kết thúc liệu trình chủng ngừa

Tại sao?

Bệnh nhân chạy thận nhân tạo có nguy cơ nhiễm siêu vi lây truyền

qua đường máu và nguy cơ nhiễm khuẩn khác cao hơn, xảy ra ở

chính bệnh nhân cũng như giữa nhân viên và bệnh nhân.

Bởi vì?

Chủng ngừa viêm gan B thành công sẽ phòng ngừa bệnh nhân khỏi

nhiễm siêu vi B, vì vậy loại trừ khả năng bệnh nhân bị nhiễm và lây

truyền nhiễm trùng cho người khác:

-bảo vệ chống lại nhiễm khuẩn chéo từ bệnh nhân khác hoặc từ

thiết bị ô nhiễm

-bảo vệ nhân viên y tế sau khi bị tai nạn nghề nghiệp – bị đâm kim

Nhân viên y tế có nguy cơ cao nên được chủng ngừa theo khuyến

cáo của Khoa Sức Khỏe NSW

Tiếp xúc trực tiếp với:

− bệnh nhân/khách hàng

− người chết, phần của cơ thể

− máu, chất từ cơ thể, vật liệu nhiễm khuẩn hoặc bề mặt hoặc thiết bị

có thể chứa những chất này (ví dụ đồ vải lấm bùn đất, thiết bị phẫu

thuật, ống tiêm).

• Chủng ngừa viêm gan B thành công ngăn ngừa một người không bị

nhiễm siêu vi B, vì vậy loại trừ khả năng họ có thể bị nhiễm hoặc

truyền nhiễm cho người khác.

• Bảo vệ bệnh nhân khỏi nhiễm khuẩn chéo khi tiếp xúc với máu của

nhân viên y tế qua những thủ thuật dễ tiếp xúc như đâm kim AVF

hoặc tiêm tĩnh mạch.

Huyết thanh chẩn đoán Anti Hep C core Không có vaccine ở thời điểm hiện tại

Không có bằng chứng sử dụng máy dành riêng cho bệnh

nhân nhiễm viêm gan C hoặc sử dụng phòng cách ly có bất kì lợi ích nào hoặc ngưng truyền nhiễm

Khuyến cáo rửa acid citric sau lọc máu giữa các bệnh nhân

Điều trị Thuốc kháng siêu vi trực tiếp

- thuốc uống

Hầu hết siêu vi B lây

truyền qua nhân viên y

tế đến bệnh nhân, từ bề

mặt dơ đến bề mặt

sạch

Siêu vi B có thể sống sót ở nhiệt độ

phòng trong máu khô ở ngoài môi

trường ít nhất 7 ngày và được phát

hiện tại các trung tâm thận nhân tạo

ở vị trí kẹp, kéo, hệ thống kiểm soát

máy chạy thận, tay nắm cửa)

• Bệnh nhân viêm gan B được cho là nhiễm hoặc có khả năng nhiễm

được chạy thận với máy riêng – chỉ dùng cho bệnh nhân có kết quả

dương tính.

-nếu máy chạy thận phải đi ngược lại dân số chung thì máy cần

được tẩy rửa

- máy chạy thận phải được rửa và tiệt khuẩn kĩ lưỡng

-bệnh nhân phải được cách ly ở phòng đơn hoặc xa khỏi khu vực

điều trị của bệnh nhân thông thường và kế tiếp bệnh nhân đó phải

là người có nồng độ kháng thể Hep BsAb >10

• Máy được rửa sạch nhờ chất tẩy trung tính được pha vào và lau

sạch giữa các bệnh nhân

• Phác đồ làm sạch được khuyến cáo bởi nhân viên lau dọn

• Phác đồ chủng ngừa được tuân thủ nếu khả thi

• Lau chùi những bề mặt bao gồm:

-giường

-ghế

-bàn

-máy chạy thận

Cần tiến hành với chất tẩy rửa trung tính

và nước ấm giữa các bệnh nhân và sau

mỗi bệnh nhân

Dụng cụ nhiễm viêm gan B cần được lau

chùi với chất chống nhiễm khuẩn nếu có

thể

Đồ vải phải được thay giữa bệnh nhân

Đồ vải bị nhiễm nặng nên được bỏ ở khu

vực riêng để giặt hoặc thùng riêng để bỏ

đi

Huyết thanh chẩn đoán

- Kháng thể kháng HIV

Không có chủng ngừa

Không có bằng chứng sử dụng máy dành riêng cho bệnh nhân nhiễm

HIV hoặc sử dụng phòng cách ly có bất kì lợi ích nào hoặc ngưng

truyền nhiễm

Khuyến cáo tiến hành tiệt trùng máy bằng acid citric sau lọc máu giữa

các bệnh nhân

Lây nhiễm do tiếp xúc

• Thiết bị

• Dụng cụ

• Kho cung cấp

• Bề mặt ngoài môi trường

• Chạm vào nhân viên khác rồi

chạm đến bệnh nhân và đến

nhân viên khác

Đảm bảo thao tác ngăn nắp, vệ

sinh, tiệt trùng tay sau mỗi thao tác

trên BN