CASE ANALYSIS (Bedside Teaching /BST)

Nama

: Ani Suryani

Nama Pasien

: Tn.NIM

: H2A011008

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Bagian

: Neurologi

Umur

: 52 tahun 5 bulan 27 hari

Preceptor: dr. Istiqomah., Sp.S

Alamat

: Taman Sari

No RM

:

PROBLEMHYPOTHESISMECHANISMMORE INFODONT KNOWLEARNING ISSUESPROBLEM SOLVING

ANAMNESIS (3 Juli 2015)

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis (pasien )Keluhan Utama :

Lemah anggota gerak kananRiwayat Penyakit Sekarang:

Lokasi : anggota gerak atas dan bawah sebelah kanan

Onset : Mendadak 1 Jam SMRS.

Kualitas

:

Anggota gerak atas kanan bisa melawan gravitasi dan menahan ringan

Anggota gerak bawah kanan bisa melawan gravitasi dan menahan ringan Kelemahan anggota gerak kanan dirasakan terus-menerus.

Kuantitas : keluhan dirasakan mengganggu aktivitas sehari-hari

Kronologis: 1 jam SMRS tepatnya hari kamis malam jam 19.00 WIB saat pasien menjadi imam di mesjid tiba-tiba pasien terjatuh karena merasa lemah pada anggota gerak kanan dan terjadi penurunan kesadaran stelah itu pasien juga merasakan cara bicaranya menjadi pelo. Pada jam 20.00 WIB pasien langsung di bawa oleh keluarga ke IGD RSUD Tugurejo Semarang.Faktor memperberat

: -Faktor memperingan

: -Gejala penyerta: penurunan kesadaran (-), kejang (-), mual (-), muntah (-), nyeri kepala (-), demam (-), tersedak dan sulit menelan (-), bicara pelo (+), BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat Hipertensi

: (+) tidak terkontrol Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Trauma kepala: disangkal

Riwayat infeksi telinga : disangkalRiwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Diabetes Melitus: disangkal

Riwayat Pribadi :

Pasien adalah seorang pegawai swasta. Pasien mempunyai kebiasaan merokok.Riwayat Sosial Ekonomi :

Biaya pengobatan umumPEMERIKSAAN FISIK:

Keadaan umum : baik

Kesadaran : compos mentis

GCS: E4M6V5

Vital sign :

TD : 189/111 mmHg

Nadi : 115 x/menit, isi dan tegangan

cukup

RR : 20 x/menit, reguler

Suhu : 360 C ( per axiler)

Status Internus

Cor

I : ictus cordis tidak tampak

Pal : ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicula sinistra

Per : konfigurasi jantung dalam batas normal

Aus : BJ I,II reguler, bising (-)

Pulmo

I : simetris statis dinamis

Pal : stem fremitus kanan=kiri,

nyeri tekan (-)

Per : Sonor seluruh lapang paru

Aus : Suara dasar vesikuler,

wheezing (-) ronki (-).

Abdomen

In : bentuk datar, simetris, warna

seperti kulit di sekitar.

Aus : bisisng usus (+) normal.

Pal : nyeri tekan (-),hepar dan lien

tidak teraba.

Per : timpani seluruh lapang abdomen Pemeriksaan Nervus CranialisI. OLFAKTORIUS

Ka

Ki

Daya pembau

N

N

II. OPTIKUS

Ka

Ki

Daya penglihatan

Lapang pandang

N

N

N

N

III. OKULOMOTORIUS

Ka

Ki

Ptosis

Reflek cahaya langsung

Gerak mata ke atas

Gerak mata ke bawah

Reflek akomodasi

Gerak mata media

Ukuran & bentuk pupil

Diplopia

(-)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

(-)

(-)

N

N

N

N

N

N

N

N

N

(-)

IV. TROKHLEARIS

Ka

Ki

Gerak mata lateral bawah

Diplopia

N

(-)

N

(-)

V. TRIGEMINUS

Ka

Ki

Menggigit

Membuka mulut

Reflek masseter

Sensibilitas

Reflek kornea

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

VI. ABDUSEN

Ka

Ki

Gerak mata lateral

Diplopia

N

(-)

N

(-)

VII. FACIALIS

Ka

Ki

Kerutan kulit dahi

Kedipan mata

Lipatan naso-labia

Sudut mulut

Mengerutkan dahi

Mengerutkan alis

Menutup mata

N

N

Mendatar

Menurun

N

N

NN

N

N

N

N

N

N

VIII. VESTIBULOKOKHLARIS

Ka

Ki

Mendengar suara

Tajam pendengaran turun

N

(-)

N

(-)

IX. GLOSOFARINGEUS

Ka

Ki

Arkus faring

Sengau

Tersedak

N

(-)

(-)

N

(-)

(-)

X. VAGUS

Ka

Ki

Bersuara

Menelan

N

N

N

N

XI. AKSESORIUS

Ka

Ki

Memalingkan kepala

Mengangkat bahu

Sikap bahu

Trofi otot bahu

N

N

N

(-)

N

N

N

(-)

XII. HIPOGLOSUS

Ka

Ki

Sikap lidah

Kekuatan lidah

Artikulasi

Trofi otot lidah

Tremor lidah

Menjulurkan lidah

Melemah

- jelas

(-)

(-)

DeviasiN

N

N(-)

(-)

N

Anggota Gerak Atas

Ka

Ki

Inspeksi

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi

Lengan atas

Lengan bawah

Tangan

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

Sensibilitas

Nyeri

Reflek fisiologis

Reflek patologis

(-)

N

(-)

(-)

(-)N

4-4-4N

Eutrofi

N

(-)

+

-

(-)

N

(-)

(-)

(-)

N

5-5-5

N

Eutrofi

N

(-)

+

-

Anggota Gerak Bawah

Ka

Ki

Inspeksi

Kontraktur

Warna kulit

Palpasi

Tungkai atas

Tungkai bawah

Kaki

Gerakan

Kekuatan

Tonus

Trofi

SensibilitasNyeri

R. fisiologis

R. patologis

(-)

N

(-)

(-)

(-)(-)

4-4-4N

EutrofiNormal

(-)

(+)

(-)

(-)

N

(-)

(-)

(-)

(-)

5-5-5

N

Eutrofi

Normal

(-)

(+)

(-)

Skor Siriraj : (2,5x1)+(2x0)+(2x0)+(0,1x111)-(3x1)-12 = 4,6

Hasil Score > 1 : Perdarahan supratentorialAlgoritma Gajah Mada

Penurunan Kedadaran : +

Nyeri kepala : -

Refleks Babinski : -

Hasil : Stroke pendarahan

Fungsi Vegetatif : dalam batas normalDiagnosis Banding :Stroke Non HemoragikDiagnosa:

Stroke HemoragikTerlampir

Usulan :

CT- Scan

Darah rutinProfil lipid

EKG

GD I/ II

1.Definisi stroke2.Faktor resiko stroke 3. mekanisme stroke4.Perbedaan Stroke Hemoragik dan Stroke Non Hemoragik 5. klasifikasi stroke

6.Pemeriksaan stroke

7.Penangan pasien Stroke TerlampirDIAGNOSIS

Diagnosis Klinik:

Hemiparesis dekstra spastik

Paresis N. VII dan XII dextra sentral

Diagnosis Topik: Hemisfer sinistraDiagnosis Etiologik:

Suspek Stroke Hemoragik

Hipertensi grade IIIRENCANA AWAL

Daftar Masalah:

1. Suspek stroke hemoragik2. Hipertensi grade IIIRencana Diagnosis

Usulan pemeriksaan: CT Scan kepala tanpa kontras

Laboratorium (Darah rutin, profil lipid, GD I/II) EKG Rencana TerapiFarmakologiInfus RL 20 tpm

Injeksi citikolin 2 x 250 gr

Injeksi Manitol 4x125cc

Injeksi Asam tranexamat 4x1 gr

Injeksi Mecobalamin 1x1 amp

(PO) Valsartan 1x80 mgEdukasi Menjelaskan kepada penderita dan keluarga mengenai penyakit stroke Menjelaskan tentang pencegahan stroke berulang

Minum obat dan kontrol teratur

Ikuti program latihan fisioterapi secara rutin

PROGNOSIS

-Ad vitam: dubia ad bonam

-Ad fungsionam:

dubia ad bonam

- Ad sanationam : dubia ad bonam

1