btls basic trauma life support

John Emory CampbellM.D., F.A.C.E.P.ALABAMA CHAPTERAmerican College of Emergency Physicians

Eduardo Romero HicksM.D., E.M.T.BTLS CAPÍTULO GUANAJUATOSistema de Urgencias del Estado de Guanajuato, México

E D I T O R E S

Nota sobre los Procedimientos

Es la intención de los autores y el editor que estelibro de texto sea usado como parte de un programaeducativo enseñado por instructores calificados ysupervisado por un médico con licencia. Losprocedimientos descritos son basados en consultascon paramédicos, enfermeras y médicos. Los au-tores y el editor han tomado cuidado para asegu-rar que estos procedimientos son un reflejo de lapráctica clínica actual; sin embargo, no pueden serconsiderados como recomendaciones absolutas.

El material en este libro de texto contiene lainformación más actualizada disponible en estemomento. Sin embargo, los lineamientos federales,estatales y locales con respecto a la prácticaclínica, incluyendo entre otros a aquellos queconciernen al control de infecciones y las precau-ciones universales, cambian rápidamente. El lec-tor debe notar, por lo tanto, que algunos reglamen-tos puedan indicar cambios en algunos procedi-mientos.

Es responsabilidad del lector estar familiarizadocon las políticas y procedimientos establecidos porlas agencias federales, estatales y locales, así comopor la institución u organismo para el cual labora.Los autores y el editor de este libro de texto y sussuplementos se deslindan de cualquier responsa-bilidad, pérdida o riesgo resultante de los procedi-mientos y la teoría aquí sugeridos, así como decualquier error no detectado o por la incorrectainterpretación del texto por parte del lector. Esresponsabilidad del lector mantenerse informadode cualquier cambio o recomendación nuevahecha por las agencias federales, estatales ylocales, así como por parte de la institución uorganismo en la cual se desempeña.

Library of Congress Cataloging-in-Publication Data

At head of title:Basic Trauma Life Support, BTLSCaption title:Basic Trauma Life Support para Paramédicos yOtros Proveedores Avanzados.Translation of:Basic Trauma Life Support for Paramedicsand Other Advanced Providers - Fifth Edition.

Second Edition in SpanishISBN: 0-9647418-2-21. Traumatology. 2. Medical emergencies. 3.Emergency medical techniciansI. Campbell, John E., 1943. II. AmericanCollege of Emergency Physicians. AlabamaChapter. III. Basic Trauma Life SupportInternational.[DNLM: 1. Emergency Medical Services --methods. 2. Wounds and Injuries -- therapy.3. Life Support Care -- methods. WX 215B3115 2004]RC86.7.B3775 2004617.1´026--dc22

Todos los derechos reservados. Traducido yadaptado de la quinta edición en inglés de BASICTRAUMA LIFE SUPPORT for Paramedicsand Other Advanced Providers. Prohibida lareproducción total o parcial de esta obra, decualquier forma o por cualquier medio, sinautorización escrita del editor.

Impreso en los Estados Unidos deNorteamérica

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1ISBN: 0-9647418-2-2

BTLSEdición del 25vo. Aniversario

Esta Edición del 25vo. Aniversario está dedicada al Dr. John EmoryCampbell F.A.C.E.P., Fundador, Presidente y Patriarca de Basic TraumaLife Support International. La perspicacia, iniciativa y liderazgo del Dr.Campbell nos ha permitido extender y diseminar la capacitación deltrauma en todo el mundo. Hemos logrado mucho en 25 años, pero aún nosqueda mucho más por hacer.

Estamos comprometidos para trabajar con el Dr. Campbell para lograr lavisión y misión de BTLS International de prevenir la muerte y ladiscapacidad por trauma a través de la educación y la atención médicade emergencia.

De la Junta de Directores y el Comité Editorial de BTLS International, Inc.

Contenidoiv

Contenido

Capítulo 1 Valoración de la Escena 1Introducción 2Filosofía de la Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 2Valoración de la Escena 4Repaso del Aislamiento a Sustancias Corporales 4Seguridad de la Escena 5Número Total de Pacientes 5Equipo Esencial / Recursos Adicionales Requeridos 5Mecanismo de Lesión 6Colisiones de Vehículos de Motor 7Caídas 22Lesiones Penetrantes 23Lesiones por Explosión 27

Capítulo 2 Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 31Evaluación del Trauma 32Evaluación del Paciente con el Plan de Prioridades 34Revisión Rápida de Trauma 391Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte 41Exploración Enfocada 42Exploración Continua y Manejo 43Contacto con la Dirección Médica 44Exploración Detallada 44

Capítulo 3 Destrezas en la Evaluación de Pacientes 49Evaluación Primaria de BTLS 49Información Crítica - Evaluación Primaria de BTLS 51Exploración Continua y Exploración Detallada 53Información Crítica - Exploración Continua 54Información Crítica - Exploración Detallada 55Evaluación y Manejo del Paciente de Trauma 57Evaluación de Trauma - Árbol de Decisión de Tratamiento 60

Capítulo 4 Manejo Inicial de la Vía Aérea 63Anatomía 64La Vía Aérea Permeable 72Oxígeno Suplementario 77Ventilación Normal 78Ventilación a Presión Positiva (Artificial) 78Complianza 80Técnicas de Ventilación 80Equipo de Vías Aéreas 83

Contenido v

Capítulo 5 Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 87Manejo Básico de la Vía Aérea 88Manejo Avanzado de la Vía Aérea 91

Capítulo 6 Trauma Torácico 105Introducción 106Anatomía 106Fisiopatología 108Evaluación 108

Capítulo 7 Destrezas en el Trauma Torácico 125Descompresión Torácica 125

Capítulo 8 Evaluación y Manejo del Estado de Shock 129Fisiopatología Básica 130Evaluación: Signos y Síntomas del Estado del Shock 131Evaluación de la Taquicardia 133Los Síndromes del Shock 134Manejo de los Estados de Shock Post-Traumáticos 138Tratamiento de la Hemorragia Post-Traumática 138Situaciones Especiales 142Tratamiento de los Síndrome de Shock No Hemorrágicos 142Usos Actuales del Pantalón Antishock 143

Capítulo 9 Destrezas en la Reanimación con Líquidos 147Canulación de la Vena Yugular Externa 147Infusión Intraósea 149Cintas de Reanimación Basadas en la Estatura 152

Capítulo 10 Trauma Craneal 155Anatomía de la Cabeza 156Fisiopatología de la Lesión Craneal 158Lesiones de la Cabeza 161Evaluación del Paciente con Trauma Craneal 166Manejo del Paciente con Trauma Craneal 172

Capítulo 11 Trauma Espinal 177La Columna Vertebral y Médula Espinal Normales 178Mecanismos de la Lesión Espinal Contusa 181Shock Neurogénico 183Evaluación del Paciente 184Manejo del Paciente 185Intervención en la Vía Aérea 194Situaciones Especiales de RME 195

Contenidovi

Capítulo 12 Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 203Componentes Esenciales de un Sistema deRestricción de Movimientos Espinales 204Pacientes que Requieren de Restricción de Movimientos Espinales 204RME Empleando la Tabla Corta 204Rescate de Emergencia y Extracción Rápida 212RME Empleando la Tabla Larga 218Manejo del Casco Protector 226

Capítulo 13 Trauma Abdominal 231Anatomía 232Tipos de Lesiones 233Evaluación y Estabilización 234

Capítulo 14 Trauma de Extremidades 239Lesiones de las Extremidades 240Evaluación y Manejo 244Manejo de Lesiones Específicas 249

Capítulo 15 Destrezas en el Trauma de Extremidades 259Uso de Férulas de Tracción 260

Capítulo 16 Quemaduras 267Anatomía y Patología 268Atención Inicial en el Campo 271Problemas Especiales en el Manejo de Quemaduras 277Transporte Secundario 287Quemaduras Pediátricas 288

Capítulo 17 Trauma en Niños 291Comunicación con el Niño y la Familia 292Equipo 294Evaluación del Paciente 296Lesiones 306Asientos de Restricción para Niños 309

Capítulo 18 Trauma en el Adulto Mayor 313Fisiopatología del Envejecimiento 314Evaluación y Manejo del Paciente Geriátrico de Trauma 317Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada 319

Capítulo 19 Trauma en el Embarazo 323Epidemiología 324Cambios Fisiológicos en el Embarazo 324Respuestas a la Hipovolemia 325Evaluación Inicial y Manejo 327Tipos de Lesiones 329Prevención del Trauma en el Embarazo 331

Contenido vii

Capítulo 20 Pacientes Bajo la Influencia de Alcohol o Drogas 335Evaluación y Manejo 337El Paciente Que No Coopera 338

Capítulo 21 Paro Cardiopulmonar Traumático 343Hipoxemia 343Problemas Circulatorios 345Abordaje de Pacientes de Trauma en Paro Cardiaco 346

Capítulo 22 Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la EscenaPrehospitalaria 351Hepatitis B 352Hepatitis C 353Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana 354Tuberculosis 355Precauciones para la Prevención de la Transmisión de Hepatitis B,Hepatitis C y VIH 357

Apéndice A Destrezas Opcionales 365Destreza Opcional 1: Pantalón Antishock 365Destreza Opcional 2: Intubación Digital 369Destreza Opcional 3: Transiluminación (Estilete Luminoso) 372Destreza Opcional 4: Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea 376Destreza Opcional 5: Ventilación Translaríngea en «Jet» 380Destreza Opcional 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea 383Destreza Opcional 7: Combitubo Esófago-traqueal 386Destreza Opcional 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea 388Destreza Opcional 9: Infusión Intraósea del Adulto 392

Apéndice B Radiocomunicaciones 395Política de Comunicación de Cuatro Fases 395

Apéndice C Documentación: El Reporte Escrito 401El Reporte Escrito 401Mejorando las Destrezas de Documentación 409

Apéndice D Atención del Trauma en el Frío 411El Clima Frío y las Seis Etapas de una Llamada de Ambulancia 411

Apéndice E El Papel del Helicóptero Aeromédico 419El Helicóptero Aeromédico y el Paciente de Trauma 420BTLS y el Helicóptero Aeromédico 421

Apéndice F Las Calificaciones de Trauma (Trauma Score) en laAtención Prehospitalaria 423

Contenidoviii

Apéndice G Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 429Ahogamiento 429Barotrauma 430Enfermedad por Descompresión 433Manejo de las Lesiones por Buceo 435

Apéndice H La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor deServicios Médicos de Emergencia 437La Epidemia de las Lesiones 437¿Qué es una Lesión? 438El Proceso de Lesión y el Por Qué de Su Ocurrencia 440¿Qué es la Prevención y Control de Lesiones? 443Papel del Proveedor de SME en la Prevención y Control de Lesiones 446

Apéndice I Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 449Definiciones 449Introducción 449Sistema de Comando de Incidente 450Comando de Incidente Médico 450Triage 442Evaluación Inicial 454Consideraciones Especiales 455

Autores ix

Autores

Roy L. Alson, PhD, M.D., F.A.C.E.P.,F.A.A.E.M.Associate Professor of Emergency MedicineWake Forest University School of MedicineMedical Director, NC Baptist Hospital AirCareMedical Director, Forsyth County EMS

Gail V. Anderson, Jr., M.D., F.A.C.E.P.Medical DirectorHarbor-UCLA Medical CenterAssistant DeanUCLA School of MedicineLos Angeles, California

James J. Augustine, M.D., F.A.C.E.P.

Jere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.Chief, Department of EmergencyMedicine and Ambulatory ServicesMercy HospitalPort Huron, Michigan

Russell Bieniek, M.D., F.A.C.E.P.Medical Director of Emergency ServicesSaint Vincent Health CenterErie, Pennsylvania

Walter J. Bradley, M.D., M.B.A., F.A.C.E.P.Director, Trauma and Emergency ServicesTrinity Medical CenterRock Island, Illinois

John E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

Leon Charpentier, EMT-P

James H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P.

Ann M. Dietrich, M.D., F.A.A.P., F.A.C.E.P.Attending PhysicianEmergency DepartmentColumbus Children´s HospitalClinical Assistant ProfessorOhio State UniversityState Medical DirectorOhio Chapter, BTLS

Raymond L. Fowler, M.D., F.A.C.E.P.

Jonathan I. Groner, M.D., F.A.C.S., F.A.A.P.Trauma Medical DirectorChildren´s HospitalColumbus, Ohio

Donna Hastings, EMT-PEMS Program DirectorGrant MacEwan Community CollegeEdmonton, Alberta, Canada

Leah J. Heimbach, J.D., R.N., NREMT-PGeneral CounselWVU Hospitals, Inc.Morgantown, West Virginia

Pam Kirkpatrick, R.N.Program DirectorAirMed TeamRocky Mountain HelicoptersRedding, California

Roger J. Lewis, M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.Associate Professor of MedicineUCLA School of MedicineDirector of ResearchDepartment of Emergency MedicineHarbor-UCLA Medical Center

BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados

Autoresx

David Maatman, NREMT-P/ICEducatorAmerican Medical ResponderGrand Rapids, Michigan

Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P.Professor of Clinical Emergency MedicineThe Ohio State UniversityCollege of MedicineMedical DirectorEmergency DepartmentThe Ohio State University Medical Center

Jonathan G. Newman, M.D., REMT-P,F.A.C.E.P.Emergency PhysicianUnited Hospital Center, Inc.Clarksburg, West VirginiaClinical FacultyWest Virginia UniversityMorgantown, West Virginia

Paul M. Paris, M.D., F.A.C.E.P., L.L.D.(Hon.)

Andrew B. Peitzman, M.D.Director, Trauma Services andSurgical Critical CareUniversity of Pittsburgh Medical Center

Paul E. Pepe, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.,F.C.C.M.

Jonathan M. Rubin, M.D., F.A.A.E.M.

Corey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.Professor of Emergency Medicine and MedicineChairman, Department of Emergency MedicineVanderbilt University Medical CenterNashville, TennesseeAssociate EMS Medical DirectorNashville Fire/EMS

John T. Stevens, NREMT-PDouglas County Fire/EMSParamedic InstructorCarroll Technical InstituteDouglasville, Georgia

Ronald D. Stewart, O.C., M.D., F.R.C.P.C.,F.A.C.E.P., D.S.C.Professor of Emergency MedicineProfessor of Community Medicine andEpidemiologyDalhousie UniversityHalifax, Nova Scotia, Canada

Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P.Assistant ProfessorEmergency MedicineUt-Houston Medical SchoolMedical DirectorHouston Community College SystemProgram in EMSMedical DirectorP & S Ambulance Service

Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.Associate ProfessorDepartment of Emergency Medicine.The Ohio State UniversityCollege of Medicine and Public HealthColumbus, Ohio

Katherine H. West, B.S.N., M.S.Ed., C.I.C.

Janet M. Williams, M.D.Associate ProfessorDepartment of Emergency MedicineDirectorCenter for Rural Emergency MedicineWest Virginia University

Arthur H. Yancy II, M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.

xi

IntroducciónEl primer curso de trauma prehospitalario que se desarrolló, Soporte Vital Básico en Trauma (BTLSen inglés), fue presentado en Agosto de 1982. El BTLS comenzó como un proyecto local del CapítuloAlabama del Colegio Americano de Médicos de Emergencia (American College of EmergencyPhysicians). Después de 12 años de intenso trabajo por instructores voluntarios de todos los niveles dela medicina de emergencia, el BTLS ha sido aceptado internacionalmente como el curso de entrena-miento del cuidado prehospitalario en trauma. El curso original BTLS fue modelado a partir del CursoAvanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos (ATLS en inglés) de manera que el cirujano, elmédico de emergencia, la enfermera de trauma y el técnico en emergencias médicas pensaran yactuaran de manera similar. Los cursos difieren en muchos aspectos pues la situación prehospitalariadifiere marcadamente de la del hospital. El término Soporte Vital Básico en Trauma no significa quelos procedimientos avanzados de soporte vital no se utilizan, sino únicamente sirve para distinguir lasintervenciones efectuadas en la escena prehospitalaria, de aquellos procedimientos quirúrgicos avan-zados usados en la atención hospitalaria del paciente de trauma.

En los Estados Unidos el curso de BTLS es avalado por el Colegio Americano de Médicos deEmergencia (ACEP) y la Asociación Nacional de Médicos de Servicios de Emergencia (NAEMSP).El Registro Nacional de Técnicos en Emergencias Médicas reconoce el curso con 16 horas-crédito deeducación continua para todos los niveles del TEM. Aun más, BTLS se ha convertido en una organizacióninternacional de instructores de cuidados prehospitalarios en trauma. Cada capítulo local está repre-sentado en las reuniones internacionales. El propósito de la organización es apoyar el entrenamiento detrauma y mantener actualizados al mayor nivel los estándares del curso BTLS.

BTLS Internacional, con la experiencia de haber entrenado miles de estudiantes en los últimos22 años, es responsable de la quinta edición en inglés y de la segunda edición en español del BTLS.Entre los autores se incluyen distinguidos cirujanos de trauma, médicos de emergencia, enfermeras deemergencia y paramédicos. Entre los autores existe un balance entre aquellos que son académicos ylos que son proveedores de campo. Hemos intentado realizar cambios que sean más prácticos conrespecto al ambiente real de una situación prehospitalaria. Debido a que los servicios médicos deemergencia varían ampliamente en el mundo, hemos agregado algunas estaciones de destrezas básicasy algunas estaciones opcionales de destrezas avanzadas. Existen algunos nuevos capítulos que serelacionan con el cuidado de trauma pero que no están incluidos en el contenido del curso.

El curso esta diseñado para el TEM avanzado, paramédico y la enfermera de trauma quienesinicialmente deben evaluar y estabilizar al paciente de trauma. Debido a que este es un momento críticoen el manejo de estos pacientes, este curso intenta enseñar las destrezas necesarias para una rápidaevaluación, reanimación, empaquetamiento y transporte. También hace énfasis en aquellas condicio-nes que no pueden estabilizarse en la escena y por lo tanto requieren transporte inmediato. Se reconoceque hay varias formas para manejar la mayoría de las situaciones, y los procedimientos aquí descritospueden ser modificados por su director médico. Usted debe hacer que su director médico revise elmaterial y le aconseje cómo efectuar los procedimientos en su área. Al enseñar el curso se permite lamodificación de técnicas para acoplarse a los estándares locales.

Los objetivos primordiales del curso son enseñarle la secuencia correcta de la evaluación y lastécnicas de reanimación y empaquetamiento del paciente. Por lo tanto los primeros tres capítulos sonfundamentales para el curso. Usted tendrá suficiente entrenamiento práctico para realizar estas destrezasde manera rápida y eficiente, dándole así a su paciente la mejor oportunidad de llegar a tiempo a la salade urgencias para una atención definitiva que pueda salvarle la vida.

xii

Agradecimientos

Muchas gracias a los siguientes amigos de BTLS quienes proporcionaron su valioso apoyo conideas, revisiones y correcciones al texto en su edición en inglés. Este fue un trabajo enorme ytanta gente contribuyó, que estoy seguro que dejé fuera a alguien. Mis disculpas por adelantado.Es triste envejecer y volverme olvidadizo.

Ronald Audette, NREMT-P Donna Hastings, EMT-PRoy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Leah Heimbach, J.D., R.N., NREMT-PJere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P Eduardo Romero Hicks, M.D., EMTDavid Barrick, B.S., NREMT-P David Maatman, NREMT-P/ICDavid Burkland, M.D., F.A.C.E.P. Brian Mahoney, M.D., F.A.C.E.P.Jackie Campbell, R.N. Kevin D. Neilson, M.D.Leon Charpentier, EMT-P Jonathan Newman, M.D., F.A.C.E.P.Dennis Cheek, Ph.D., R.N., C.C.R.N. Randy Orsborn, EMT-PJay Cloud William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P.John Commander, EMT-P John T. Stevens, EMT-PBuddy Denson, EMT-P Ron Stewart, M.D., F.A.C.E.P.David Efron, M.D., F.A.C.E.P. Robert Waddell II, EMT-PDaniel Ferreira, M.D. Arlo Weltdge, M.D., F.A.C.E.P.Cathy Gibson, B.S., EMT-P Brian J. Wilson, NREMT-PK. H. Han, M.D., F.R.C.S., F.F.A.E.M.

Se agradece también la colaboración de las siguientes personas u organizaciones que donaronfotografías para ilustrar el texto.

Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P. Eduardo Romero Hicks, M.D., EMTBrant Burden, EMT-P Bonnie Meneely, EMT-PLeon Charpentier, EMT-P Nonin Medical, Inc.Buddy Denson, EMT-P Bob Page, NREMT-PPamela Drexel, Brain Trauma Foundation William Pfeifer III, M.D., F.A.C.E.P.David Effron, M.D., F.A.C.E.P. Don ReschKye Han, M.D. Sam Splints

Muchas gracias al Departamento de EMS del Southern Union State Community College y alDepartamento de Bomberos de Opelika por su ayuda en las fotografías de las escenas deinmovilización espinal

F.F. Kenny Allen Buddy Denson, EMT-PA.O. Keith Burnatt, EMT-P F.F. Steve MillerLt. Lynn Callahan Jr. Capt. James C. Morgan Jr., EMT-PHerbie Clark, EMT-P Josh Stevens, EMT-P

xiii

Agradecemos la colaboración del Capítulo Guanajuato de BTLS (México) y al Sistema de Urgenciasdel Estado de Guanajuato por su entusiasmo y participación en la elaboración de este manual, y enparticular a las siguientes personas:

Noemí Flores Mendiola, M.D., EMTFernando Murguía Arroyo, M.D., EMTHéctor Martínez Flores, M.D.Luis Manuel Martínez Acosta, EMTGustavo Adolfo Vázquez Castañón, EMTJuan Pedro Olvera Rodríguez, EMTJuan Gerardo Vallejo Verver y Vargas, EMT

Asimismo agradecemos la colaboración de otras personas que también participaron en las revisionesde este manual:

Julio de Peña Batista, M.D. (BTLS República Dominicana)Roberto Rivera, R.N. (BTLS Manatí Training Center, Puerto Rico)Jhon Wilmar Arenas Delgado, M.D. (Universidad de Caldas, Colombia)Giovanny Cañón Pachón, EMT (Cruz Roja Seccional de Caldas, Colombia)Alejandro Amado Baez, M.D. (BTLS República Dominicana)

xiv

Curso BTLS

Acerca del CursoEl BTLS para Paramédicos y Otros Proveedores Avanzados es un curso de 16 horas que cubretodas las destrezas necesarias para la rápida evaluación, reanimación, estabilización y transporte depacientes de trauma. Creado para el TEM-Avanzado, paramédico y enfermera de trauma, losobjetivos principales del curso son enseñar la secuencia correcta de las técnicas de evaluación,reanimación y empaquetamiento del paciente.

Notas para los EducadoresAunque este manual es un texto de referencia acerca de la atención prehospitalaria del trauma, estádiseñado para ser parte de un curso organizado y de contenido práctico. Están disponibles una guíapara el instructor y diapositivas para usarse en la enseñanza del curso BTLS, el cual es monitoreadoy certificado en cada área por el capítulo local de BTLS Internacional Inc. Si desea programar uncurso certificado en su área pero no sabe la dirección de su capítulo coordinador local, puedeescribir o llamar a:

Basic Trauma Life Support International, Inc.1 South 280 Summit AvenueCourt B2Oakbrook Terrace, Illinois 60181Estados Unidos de NorteaméricaTeléfono (630) 495-6400

Notas para los AlumnosEl curso BTLS es una experiencia intensa y demandante que requiere de preparación previa alcurso. Usted debe comenzar a estudiar el libro no menos de dos semanas antes del curso. El cursono está diseñado para decirle, sino para mostrarle y permitirle practicar el manejo de pacientes detrauma. Si está adecuadamente preparado, encontrará éste curso como el más agradable que jamáshaya tomado.

Los primeros 22 capítulos son esenciales y deben ser estudiados profundamente en las semanasque preceden al curso. Usted será examinado acerca de éste material. Los apéndices contienencapítulos importantes, pero debido a restricciones de tiempo no están incluidos en el curso. Ustedno será examinado en cuanto al contenido de estos capítulos.

El Apéndice «A» contiene algunas destrezas opcionales. Si durante el curso se enseñaránalgunas destrezas opcionales, Usted será notificado con antelación para que pueda estudiarlas.

Para información u ordenar libros de BTLS, llame al (630) 495-6400Visite nuestra página de Internet: www.btls.org

1

OBJETIVOS

Al finalizar este capítulo deberá ser capaz de:

1. Explicar la relación del tiempo con la supervivencia del paciente y explicar cómo estaafecta las acciones realizadas en la escena.

2. Discutir los pasos de la Valoración de la Escena.3. Enumerar los dos mecanismos básicos de lesión por movimiento.4. Discutir los mecanismos y la presentación del trauma contuso y el penetrante.5. Identificar las tres colisiones asociadas con un choque de vehículo de motor (CVM)

y mencionar las lesiones potenciales de la víctima con base en las deformidades delvehículo, estructuras internas y estructuras corporales.

6. Nombrar las cinco formas más comunes de CVM.7. Describir las lesiones potenciales asociadas con el uso adecuado e inapropiado de

los cinturones de seguridad, cabeceras (reposacabezas) y bolsas de aire en unacolisión frontal.

8. Distinguir entre las colisiones por impactos laterales de aquellas por impactos frontalescon base en las tres colisiones asociadas con un CVM.

9. Describir las lesiones potenciales en las colisiones posteriores (por alcance).10. Explicar por qué la tasa de mortalidad es más alta en las víctimas expulsadas de los

choques de vehículos de motor.11. Describir los tres criterios de evaluación en las caídas y relacionarlos con las lesiones

que se pueden anticipar.

Valoración dela Escena

James H. Creel Jr., M.D.,F.A.C.E.P.

Capítulo Uno2

12. Identificar las dos formas más comunes de lesiones penetrantes y discutir losmecanismos asociados y la extensión de las lesiones.

13. Relacionar la evaluación del paciente con los tres factores involucrados de las lesionespor explosión.

INTRODUCCIÓN

El trauma, término médico para la lesión, sigue siendo uno de nuestros problemas de salud máscostosos. En los Estados Unidos constituye la cuarta causa de muerte en todas las edades y la causaprincipal de muerte de niños y adultos menores de 45 años. Por cada muerte hay diez pacientesadmitidos a los hospitales y cientos más atendidos en las salas de urgencias. Se estima que el costode las lesiones sobrepasa los $210 mil millones de dólares anuales. Esto representa un costo dosveces mayor que las enfermedades cardiovasculares y el cáncer juntos. El precio del trauma tanto enrecursos físicos como fiscales, nos obliga a que aprendamos más acerca de esta enfermedad paratratar sus efectos y disminuir su incidencia (ver Apéndice H).

FILOSOFÍA DE LA EVALUACIÓN Y MANEJODEL PACIENTE DE TRAUMA

La supervivencia del paciente severamente lesionado depende del tiempo. La relación directa entrela hora de la atención definitiva (quirúrgica) y la supervivencia de los pacientes de trauma fue primerodescrita por el Dr. R. Adams Cowley de la famosa Unidad de Shock-Trauma en Baltimore, Maryland.Él descubrió que cuando los pacientes con lesiones graves podían llegar a la sala de quirófanodentro del término de una hora desde el momento de la lesión, se lograba la tasa más alta desupervivencia (aproximadamente del 85%). A esto lo llamó la «hora dorada».

La hora dorada comienza en el momento en que se lesiona el paciente, no en el momento enque usted llega a la escena. Rara vez existirá mucho tiempo disponible de la hora dorada para ustedcuando comience su evaluación, por lo que deberá ser muy organizado en sus acciones. En elámbito prehospitalario usted no cuenta con una hora dorada, sino más bien con «diez minutos deplatino» en los cuales identificará a los pacientes vivos, tomará decisiones de tratamiento y comenzaráa trasladar a los pacientes a las unidades médicas apropiadas. Esto significa que cada acción debesignificar el propósito de salvar la vida. Cualquier acción que aumente el tiempo en la escena y noconlleve al propósito de salvar la vida, deberá evitarse. No sólo debe reducir la evaluación y lareanimación a más pasos eficientes y críticos, sino también debe desarrollar el hábito de evaluar ytratar a cada paciente de trauma de una manera lógica y secuencial para no olvidar detalles críticos.Hemos visto que es más fácil proceder de «cabeza a pies» para que no pase nada desapercibido. Sise salta los pasos de la evaluación, seguramente olvidará evaluar algo importante. El trabajo enequipo es muy importante ya que muchas acciones se llevarán a cabo al mismo tiempo.

Se ha dicho que la medicina es una profesión creada por personas obsesivo-compulsivas.Esto se comprueba en el caso del paciente de trauma. Con frecuencia la vida del paciente depende

Valoración de la Escena 3

de la atención prestada a los detalles. No todos los detalles ocurren en la escena del accidente.Usted o un miembro del equipo deberá:

1.- Mantener en buen estado la ambulancia o vehículo de rescate para que esté listo para responder cuando sea necesario.2.- Conocer la ruta más rápida para llegar a la escena del accidente.3.- Conocer cómo valorar la escena para identificar los peligros y el mecanismo de lesión.4.- Conocer cuáles escenas son seguras, y si no lo son, qué hacer al respecto.5.- Saber cuándo puede manejar la situación y cuándo solicitar ayuda adicional.6.- Saber cuándo acercarse al paciente y cuándo alejarse con el paciente.7.- Conocer el equipo y mantenerlo en buen estado.8.- Conocer el hospital más apropiado y la ruta más rápida para llegar a él.

Como si esto no fuera suficiente, también debe conocer:

1.- Dónde colocar las manos.2.- Cuáles preguntas hacer.3.- Qué intervenciones realizar.4.- Cuándo realizar las intervenciones.5.- Cómo realizar procedimientos críticos de forma rápida y correcta.

Si Usted cree que los detalles no son importantes, entonces es el momento de abandonar laprofesión. Nuestro trabajo es salvar vidas, una profesión muy honorable. Si tenemos un día malo,alguien pagará por nuestros errores con sufrimiento o incluso con la muerte, Desde los comienzos delos servicios médicos de emergencia (SME), se han perdido muchas vidas de pacientes ydesafortunadamente también de rescatadores, debido a errores en el cuidado de los detallesmencionados arriba. Muchos de nosotros recordamos pacientes que pudieron haberse salvado sihubiéramos sido un poco más listos, un poco más rápidos o un poco mejor organizados. No haymayor placer que el de salvar una vida, pero las cicatrices de nuestras fallas nos acompañarán todala vida. La actitud mental y el estado de ánimo son muy importantes. Se debe estar preocupado,pero sin alterarse emocionalmente, debe estar alerta pero no excitado, debe ser rápido pero noapresurarse. Por sobre todo lo anterior, se debe luchar por hacer lo que sea mejor para el paciente.Cuando su entrenamiento no lo ha preparado para afrontar una situación, haga un alto y pregúntese:¿Qué es lo mejor para mi paciente?. Cuando esto ya no le importe, ha caído en una situación dedesgaste emocional y su efectividad estará severamente limitada. Cuando esto sucede es mejorbuscar ayuda (todos necesitamos de ayuda cuando el estrés nos ha envuelto) o buscar una profesiónalternativa.

Desde 1982 la organización Basic Trauma Life Support ha estado identificando los mejoresmétodos para aprovechar al máximo los breves minutos que tenemos para salvar la vida del paciente.Sabemos que no todos los pacientes se pueden salvar, pero nuestra meta es nunca perder una vidaque pudo salvarse. Los conocimientos en este libro pueden ayudarle a marcar la diferencia. Apréndalosbien.

Capítulo Uno4

VALORACIÓN DE LA ESCENA

La valoración del trauma en la escena comienza con ciertas acciones que se efectúan antes deacercarse al paciente. Si no se realizan estas acciones preliminares se puede poner en riesgo la vidapropia así como la del paciente. La valoración de la escena es un paso crítico de la evaluación deltrauma. Esta valoración incluye el repaso del aislamiento a sustancias corporales (ASC), la valoraciónde la escena en busca de peligros, determinar el número total de pacientes, determinar el equipoesencial que se necesita para la escena en particular y la identificación de los mecanismos de lesión.La valoración de la escena en realidad debe comenzar en cuanto se piense qué equipo se necesitaráy si se debe llamar para que acudan otros recursos (más unidades, equipo especial de extracción,protocolos de incidentes con múltiples víctimas). Aunque la información del despachador es útil paraintegrar un plan de acción inicial, no se debe confiar mucho en ella. Con frecuencia la informaciónque se le ha proporcionado al despachador puede ser exagerada o puede ser completamenteequivocada. Debe estar preparado para cambiar su plan de acción dependiendo de su propiavaloración de la escena.

REPASO DEL AISLAMIENTO A SUSTANCIAS CORPORALES

En los escenarios de trauma es muy común que el rescatador se exponga a la contaminación porsangre u otros materiales potencialmente infecciosos. Con frecuencia, los pacientes de trauma apartede que presentan mucha sangre en su cuerpo o vestimenta, se les tiene que manejar la vía aérea bajocondiciones adversas. En los escenarios de trauma se requiere de equipo de protección personal(EPP). Siempre se necesitan los guantes protectores y en muchas ocasiones se necesitará de protecciónocular. Es muy recomendable que el rescatador encargado del manejo de la vía aérea utilice unprotector facial o un protector ocular, además de un cubrebocas. En las situaciones de altacontaminación también podrá requerirse del uso de una bata impermeable con cubrebocas o protectorfacial. Recuerde que debe proteger al paciente de los líquidos corporales, cambiándose de guantesal evaluar a otro paciente.


SEGURIDAD DE LA ESCENA

Al acercarse a la escena comience a valorarla en busca de peligros. Su primera decisión es determinarel lugar más cercano y seguro para estacionar la ambulancia o el vehículo de rescate. Es deseabletener el vehículo lo más cerca posible, pero al mismo tiempo lo suficientemente alejado de la escenapara que esté seguro mientras se efectúa la valoración. A continuación, determine si es seguro acercarseal paciente o a los pacientes. Entre las consideraciones que se deben tener están:

1. Escenas de choques/rescate. ¿Existe riesgo de fuego o substancias tóxicas?. ¿Existe elriesgo de electrocución?. ¿Existen superficies o estructuras inestables tales como hielo,agua, pendientes, o edificios a punto de colapsarse?. Nunca se debe entrar en áreascon niveles de oxígeno potencialmente bajos o con niveles altos de productos químicostóxicos (cañerías, tanques de embarcaciones, silos, etc.) hasta que se tenga el equipode protección apropiado además del equipo de respiración de aire autónomo. Nuncase debe entrar a un área peligrosa sin un compañero y una línea de seguridad.

2. Escenas de crímenes. Puede existir un peligro aún cuando el crimen ya ha sido cometido.Debe haber personal de seguridad pública presente en la escena, no sólo por la seguridadde usted y las víctimas, sino para preservar las evidencias.

3. Transeúntes. Usted y la víctima pueden estar en riesgo debido a la presencia detranseúntes. ¿Los transeúntes hablan en voz alta y enojada?. ¿Hay gente peleando?.¿Hay armas en la escena?. ¿Existe evidencia del abuso de alcohol o drogas ilícitas?.¿Se trata de una escena de violencia doméstica o intrafamiliar?. Usted puede no seridentificado como un rescatador sino como un elemento de autoridad y por lo tanto lepueden atacar. ¿Existen animales peligrosos presentes?. Solicite la presencia del personalde seguridad pública si existe algún signo de peligro por violencia.

Considere si la escena representa un peligro constante para el paciente. Si existe el peligro defuego, agua, colapso estructural, exposición a tóxicos, etc., entonces el paciente tiene que ser retiradode inmediato. Esto no significa que usted o sus compañeros deban exponerse a un peligro innecesario.Tal vez requiera solicitar equipo especializado y refuerzos de policía, bomberos o la compañía deluz. Si la escena es insegura deberá tratar de hacerla segura o intentar retirar al paciente de la escenasin que usted se ponga en peligro. En ocasiones no existe una forma clara de hacer esto. Utilice subuen juicio. Usted está allí para salvar vidas, no para sacrificar la suya.

NÚMERO TOTAL DE PACIENTES

Determine el número total de pacientes. Si hay más de los que el equipo de atención puede manejarde forma efectiva, entonces pida ayuda adicional. Recuerde que por lo general se necesita unaambulancia por cada paciente gravemente lesionado. Si hay múltiples pacientes establezca un comandomédico e inicie los protocolos para incidentes con múltiples víctimas. ¿Ya se encontró a todos lospacientes?. Si el paciente se encuentra inconsciente y no hay testigos del incidente, busque indicios(libros escolares, bolso para pañales, lista de pasajeros) de que hay más pacientes presentes. Evalúela escena cuidadosamente, especialmente de noche o si existe poca visibilidad.

Capítulo Uno6

EQUIPO ESENCIAL / RECURSOS ADICIONALES REQUERIDOS

Si es posible, lleve consigo todo el equipo médico esencial a la escena. Esto evita la pérdida detiempo en lo que se regresa al vehículo. Recuerde cambiar sus guantes entre cada paciente. Elsiguiente equipo siempre se necesita para la atención de pacientes de trauma:

1. Equipo de protección personal2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza3. Collarín rígido de extracción de tamaño apropiado4. Equipo de oxígeno y vías aéreas (debe incluirse equipo de succión y dispositivo de bolsa-

válvula-mascarilla o BVM)5. Maletín o mochila de trauma (material de vendaje, baumanómetro o tensiómetro,

estetoscopio)

Si se requiere equipo especial de extracción, más ambulancias o personal adicional, es elmomento de solicitarlos. Una vez que se involucre con la atención del paciente será fácil que olvidehacerlo.

MECANISMO DE LESIÓN

Una vez que determine que resulta seguro acercarse al paciente, comience a valorar el mecanismode lesión. Este puede ser aparente por la propia escena, pero puede requerir preguntas adicionalesal paciente o a los transeúntes. La transmisión de la energía sigue las leyes de la física; por tanto, laslesiones se presentan en patrones predecibles. El conocimiento y la apreciación del mecanismo delesión le permitirán mantener un alto índice de sospecha para ayudarle en la búsqueda de las lesiones.Las lesiones que pasan desapercibidas y no se atienden pueden ser fatales, especialmente cuandosólo se reconocen en el momento en que los mecanismos compensatorios se han agotado. Recuerdeque los pacientes que están involucrados en eventos de alta energía están en riesgo de padecer unalesión grave. Del 5 al 15% de estos pacientes, incluso con signos vitales normales y sin lesionesanatómicas aparentes en la primera revisión, más tarde mostrarán lesiones severas que sedescubren en exámenes repetidos. Por tanto, un evento de alta energía sugiere la liberación nocontrolada de una gran cantidad de energía, y usted debe considerar al paciente como lesionadohasta que se demuestre lo contrario. Es importante determinar si el mecanismo es generalizado(CVM, caída de altura, etc.) o si es un mecanismo enfocado o localizado (apuñalamiento en elabdomen, golpe en la cabeza con un martillo). Los mecanismos generalizados requieren de unaRevisión Rápida de Trauma mientras que los mecanismos enfocados sólo requieren una revisión máslimitada de las áreas o sistemas afectados.

Entre los factores a considerar están la dirección y la velocidad del impacto, la cinética y eltamaño físico del paciente, así como los signos de liberación de energía (por ejemplo, gran daño alvehículo). Existe una fuerte correlación entre la severidad de la lesión y los cambios de velocidad delautomóvil medido con base en la cantidad de daño al vehículo. Es importante que considere estasdos preguntas:


1. ¿Qué sucedió?2. ¿Cómo se lesionó el paciente?

El mecanismo de lesión también es una herramienta importante para el triage y representainformación que siempre debe reportarse al médico de urgencias o al cirujano de trauma. La severidaddel daño al vehículo ha sido también sugerida como una herramienta no fisiológica del triage.

Las lesiones por movimiento (mecánicas) son las responsables de la mayoría de muertes portrauma en el mundo. Este capítulo revisará los mecanismos más comunes de lesiones por movimientoy recalcará las lesiones potenciales que se pueden asociar a estos mecanismos. Es esencial desarrollarun sentido de percepción del mecanismo de lesión y así tener un alto índice de sospecha de laslesiones ocultas. Siempre considere que existe una lesión potencial hasta que sea descartada en elhospital.

Existen dos mecanismos básicos de lesión por movimiento: contuso y penetrante. Los pacientespueden tener lesiones producto de ambos mecanismos al mismo tiempo.

COLISIONES DE VEHÍCULOS DE MOTOR

En los siguientes ejemplos se discutirán varios patrones de lesión, los cuales incluyen automóviles,motocicletas, vehículos para todo terreno (VTT), vehículos acuáticos y tractores. El concepto importantea destacar es que la energía cinética del movimiento debe ser absorbida y que ésta absorción es elcomponente básico en la producción de lesión. Las lesiones por movimiento pueden ser contusas openetrantes. Por lo general, el trauma contuso es más común en el ambiente rural y el trauma penetrantelo es en el ambiente urbano. El ejemplo más común de desaceleración frontal rápida es el choque devehículo de motor (CVM). Debe considerarse que en todo choque automovilístico ocurren treseventos (ver Figura 1-1) que ocurren por separado:

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Figura 1-1Las tres colisiones de un choque de vehículo de motor.


1. La colisión de la máquina.2. La colisión del cuerpo.3. La colisión de los órganos.

Considere que se aproxima a un CVM en el cual un automóvil se impactó de frente contra unárbol a 65 kilómetros por hora (kph). El árbol hace que el vehículo se detenga súbitamentetransformando la energía en daño al árbol y al vehículo. La persona dentro del automóvil aún estaráviajando a 65 kph hasta que golpea algo que lo detiene (volante, parabrisas, tablero, etc.)transformándose la energía en daño al paciente y la superficie impactada. Los órganos dentro de lapersona también viajan a 65 kph hasta que se detienen al golpear un objeto estacionario (interior delcráneo, esternón, volante, tablero, etc.) o por sus fijaciones ligamentosas (la aorta por el ligamentoarterioso, etc.). En este ejemplo de un automóvil contra un árbol, la apreciación de un mecanismo dedesaceleración frontal rápida (evento de alta energía) aunado a un alto índice de sospecha debehacer que considere que la víctima puede tener una posible lesión de cabeza, de columna cervical,contusión miocárdica, cualquiera de la “docena mortal” de lesiones del tórax, lesiones intraabdominalesy lesiones músculo-esqueléticas (especialmente fracturas o luxaciones de la cadera). Para explicarlas fuerzas aquí involucradas se debe considerar la primera ley del movimiento de Sir Isaac Newton:«un cuerpo en movimiento permanece en movimiento en línea recta a menos que una fuerza externaactúe sobre él». El movimiento es creado por la fuerza (intercambio de energía) y por lo tanto lafuerza detendrá el movimiento. Si este intercambio de energía ocurre en el interior del cuerpo, seproduce el daño a los tejidos. Esta ley está bien ejemplificada en el choque automovilístico. Laenergía cinética del movimiento hacia adelante del vehículo es absorbida mientras cada parte delvehículo se detiene súbitamente por el impacto. Recuerde que el cuerpo del ocupante también estáviajando a 65 kph hasta que se impacta con alguna estructura dentro del vehículo como el parabrisas,volante o tablero. Al advertir este mecanismo, uno puede ver la multitud de lesiones potenciales quepueden ocurrir. Las signos de los que debe de estar pendiente son los siguientes:

1. La deformidad del vehículo (indica las fuerzas involucradas - intercambio deenergía).

2. La deformidad en las estructuras interiores (indica dónde se impactó la víctima -intercambio de energía).

3. La deformidad (patrones de lesión) de la víctima (indica qué partes del cuerpopudieron ser golpeadas).

También debe comprender que existen otras colisiones diferentes a las tres antes mencionadas.Los objetos dentro del vehículo (libros, paquetes, equipaje u otras personas) se convertirán enproyectiles viajando a la velocidad original del automóvil y pueden golpear a las personas frente aellos (ver Figura 1-2). A estas se les conoce como colisiones secundarias. Un buen ejemplo deesto es cuando una persona sujeta en sus brazos a un menor que es aplastado entre la persona y eltablero del vehículo en una colisión por desaceleración.

En muchas colisiones vehiculares existen otros impactos adicionales cuando el auto golpea aotro auto y éste posteriormente es golpeado por otro auto. Frecuentemente un auto evita golpear unobjeto pero luego se impacta con un segundo o hasta un tercer vehículo u objeto estacionario. Estos

Capítulo Uno10

casos semejan a las volcaduras ya que los ocupantes son sujetos de transferencia de energía enmúltiples direcciones. Con frecuencia es más difícil predecir las lesiones en estos casos y uno debebuscar pistas dentro del vehículo de manera rápida y cuidadosa.

Los choques de vehículos de motor ocurren en varias formas y cada una se asocia con ciertospatrones de lesión. Las cinco formas comunes de choque de vehículos de motor son:

1. Colisión frontal.2. Colisión lateral.3. Colisión posterior (por alcance).4. Colisión por volcadura.5. Colisión rotacional.

COLISIÓN FRONTAL

En este tipo de CVM un cuerpo sin sujeción se detiene súbitamente y la transferencia de energía escapaz de producir múltiples lesiones.

Las lesiones por el parabrisas ocurren en los eventos del tipo de desaceleración frontalrápida, donde el ocupante sin sujeción se impacta con fuerza contra el parabrisas (ver Figura 1-3).La posibilidad de lesión es grande bajo estas condiciones. De mayor importancia es la posible lesióna la vía aérea y la columna cervical. Recordando las tres colisiones separadas, note lo siguiente:

· Colisión de la máquina: deformidad del frente.· Colisión del cuerpo: patrón de telaraña del parabrisas.· Colisión de órganos: golpe/contragolpe del encéfalo, lesiones de tejidos blandos

(piel cabelluda, cara, cuello), hiperextensión/flexión de la columna cervical.

Por la apariencia en telaraña del parabrisas y la apreciación del mecanismo de lesión, Usteddebe mantener un alto índice de sospecha de posibles lesiones ocultas de la columna cervical. Lacabeza usualmente golpea el parabrisas lo que resulta en trauma directo a esa estructura. Entre lossignos externos de trauma se incluyen cortaduras, abrasiones y contusiones. Estas pueden pareceralgo dramáticas, sin embargo lo que más nos interesa es mantener la vía aérea con estabilización dela columna cervical y evaluar el nivel de consciencia.

Las lesiones por el volante ocurren más frecuentemente al conductor sin cinturón de seguridaddurante una colisión de frente. El conductor puede después también impactarse contra el parabrisas.El volante es el arma más letal del vehículo para el paciente sin cinturón, y cualquier grado dedeformidad del volante (revise bajo la bolsa de aire colapsada) debe ser tratado con un alto índicede sospecha de lesiones de cara, cuello, tórax o abdomen. Los dos componentes de esta arma sonel anillo y la columna o eje de la dirección (ver Figura 1-4). El anillo es de metal semirrígido cubiertode plástico y unido a un poste fijo e inflexible (un verdadero ariete del siglo veintiuno). Utilizando elconcepto de las tres colisiones, revise la presencia de lo siguiente:


Figura 1-2Colisiones secundarias en un CVM condesaceleración.

Figura 1-3Colisión Frontal. La mayor parte de laslesiones se producen por: parabrisas,volante y tablero.

· Colisión de la máquina: deformidad del frente.· Colisión del cuerpo: anillo deformado/fracturado, columna normal/desplazada.· Colisión de órganos: tatuaje traumático de la piel.

La colisión frontal es enteramente dependiente del área del cuerpo que se impacta contra elvolante. Las lesiones pueden ser claramente visibles por trauma directo como laceraciones de bocay mentón, contusiones/equimosis del cuello anterior, tatuajes traumáticos de la pared torácica yequimosis del abdomen. Estos signos externos pueden parecer sutiles o dramáticos, pero lo másimportante, pueden representar solo la punta del «iceberg» (témpano de hielo). Las estructuras yórganos más profundos pueden presentar lesiones ocultas debidas a fuerzas de cizallamiento,compresión y por desplazamiento de la energía cinética. Los órganos que son susceptibles de lesionespor desgarro debido a su fijación ligamentosa son el arco aórtico, hígado, bazo, riñones e intestinos.Con excepción del desgarro de intestino delgado, estas lesiones son fuentes comunes de sangradooculto y shock hemorrágico. Las lesiones por compresión son comunes en pulmones, corazón,diafragma y vejiga. Un importante signo es la dificultad respiratoria, que puede ser debida a contusiónpulmonar, neumotórax, hernia diafragmática (sonidos intestinales en el tórax) o tórax inestable.Considere una equimosis en la pared torácica como una contusión miocárdica que requiere monitoreoelectrocardiográfico.

En conclusión, el volante es un arma muy letal capaz de producir lesiones devastadoras,muchas de las cuales están ocultas. La deformidad del volante debe causar alarma y debe elevar suíndice de sospecha. También debe brindar esta información al médico que recibe al paciente.

Capítulo Uno12

Figura 1-4 Lesiones provocadas por el volante.

Las lesiones por el tablero se producen con mayor frecuencia en un pasajero sin cinturón deseguridad. El tablero tiene la capacidad de producir una gran variedad de lesiones, dependiendo delárea del cuerpo que se impacte. Lo más frecuente es que las lesiones involucren la cara y rodillas; sinembargo, se han descrito muchos tipos de lesiones (ver Figura 1-5):

Aplicando el concepto de colisión dividido en tres eventos notará:

· Colisión de la máquina: deformidad del automóvil.· Colisión del cuerpo: deformidad/fractura del tablero.· Colisión de órganos: trauma facial, golpe/contragolpe del encéfalo, flexión/

hiperextensión de columna cervical, trauma de rodilla.

Las lesiones de cara, encéfalo y columna cervical ya han sido discutidas. Como la contusióndel tórax, el trauma de rodilla puede representar sólo la punta del iceberg. Las rodillas por lo comúnse impactan contra el tablero. Esto puede variar desde una simple contusión que se note sobre larótula hasta una grave fractura compuesta de la rótula. Puede haber una franca luxación de la rodilla.Además, esta energía cinética puede transmitirse hacia la porción proximal lo que resulta en unafractura de fémur o fractura/luxación de cadera. En ocasiones la cadera se puede impactar contra eltablero, lo que resultará en fractura del acetábulo y también fractura de pelvis. Estas lesiones seasocian con hemorragia que puede llevar al estado de shock. Mantenga un alto índice de sospechay siempre palpe los fémures, además movilice delicadamente la pelvis y palpe la sínfisis del pubis.

Es más común que las colisiones por desaceleración tengan colisiones secundarias por personasu objetos en la parte posterior del vehículo. Estos misiles secundarios pueden causar lesiones mortales.


Figura 1-5 Lesiones provocadas por el tablero.

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El mecanismo de la colisión lateral es similar a la colisión frontal, con la inclusión del desplazamientolateral de energía (ver Figura 1-6). Aplicando el concepto de las tres colisiones, busque la presenciade lo siguiente:

· Colisión de la máquina: deformidad primaria del auto, revise el lado del impacto(conductor/pasajero).

· Colisión del cuerpo: grado de deformidad de la puerta (por ejemplo descansos delos brazos doblados, puerta doblada hacia adentro o hacia afuera).

· Colisión de órganos: no puede predecirse únicamente con la inspección externa;se deben considerar los órganos debajo de las zonas de lesión externa.

COLISIÓN LATERAL

Figura 1-6Colisión por impacto lateral. La mayoría de las lesiones sonocasionadas por: intrusión de la puerta, descansos para losbrazos, ventana lateral o poste de la puerta.

Las lesiones más comunes a buscar son:

· Cabeza: golpe/contragolpe debido a desplazamiento lateral.· Cuello: lesiones por desplazamiento lateral que van desde desgarro de músculos

cervicales hasta la subluxación con déficit neurológico.· Lesiones de brazo y de hombro del lado del impacto.· Tórax/abdomen: lesión debida a fuerzas directas ya sea por hundimiento de la

puerta del lado del impacto o por un pasajero sin cinturón de seguridad expulsadode su asiento.


· Pelvis/piernas: los ocupantes del lado del impacto comúnmente tienen fractura depelvis, cadera o fémur.

Las lesiones de tórax varían desde lesiones de tejidos blandos hasta un tórax inestable, contusiónpulmonar, neumotórax o hemotórax. Las lesiones abdominales incluyen aquellas a órganos sólidosy huecos. Las lesiones pélvicas pueden incluir fractura/luxación, ruptura de la vejiga y uretra. Laslesiones de la cintura escapular o de extremidades inferiores son comunes, dependiendo del nivel dela fuerza del impacto.

COLISIÓN POSTERIOR

Este tipo de colisiones conlleva un potencial alto de lesión de columna cervical (Ver Figura 1-7). Enla forma más común de colisión por impacto posterior (por alcance), un auto estacionario es golpeadopor otro que está en movimiento. También, un automóvil desplazándose a una velocidad menorpuede ser impactado por detrás por otro desplazándose más rápido. La aceleración súbita produceun desplazamiento posterior del ocupante y posiblemente hiperextensión de la columna cervical si elrespaldo de la cabeza no está ajustado adecuadamente. Si el respaldo del asiento se rompe y caehacia el asiento trasero, existe una mayor probabilidad de lesión de la columna lumbar. Tambiénpuede haber una desaceleración frontal rápida si el auto súbitamente golpea algo de frente o si elconductor frena repentinamente. Debe buscar deformidades en la parte anterior y posterior delvehículo así como deformidades en el interior, además de la posición del respaldo de la cabeza.Como se mencionó, la posibilidad de lesión de columna cervical es grande (ver Figura 1-8). Tambiénesté alerta ante lesiones asociadas por desaceleración.

Figura 1-7Colisión Posterior (por alcance)En esta colisión existe un gran potencial de lesiones de cuello yespalda.

Capítulo Uno16

COLISIÓN POR VOLCADURA

Durante una volcadura, el cuerpo puede ser impactado desde cualquier dirección; por lo que laposibilidad de lesiones es alta (ver Figura 1-9). La posibilidad de lesiones por carga axial de lacolumna se aumenta en este tipo de CVM. Los rescatadores deben están alertas ante pistas queindiquen que el automóvil se volteó (por ejemplo toldo o techo hundido, raspones, fragmentos ydeformidad de los postes del toldo o techo). Existen más lesiones letales en este tipo de accidentesporque existe una mayor probabilidad de que los ocupantes salgan expulsados. Los ocupantesexpulsados del automóvil tienen 25 veces más probabilidad de morir.

Figura 1-9Colisión por Volcadura. Altopotencial de lesión. Involucramuchos mecanismos de lesión.Las víctimas no sujetadasfrecuentemente sonexpulsadas.

COLISIÓN ROTACIONAL

El mecanismo rotacional se describe mejor con lo que ocurre cuando una parte del vehículo sedetiene mientras que el resto del vehículo se mantiene en movimiento. Una colisión rotacionalgeneralmente ocurre cuando un vehículo es golpeado en su parte lateral frontal o lateral trasera. Estoconvierte el movimiento hacia adelante en un movimiento rotacional. El resultado es una combinaciónde los mecanismos de impacto frontal e impacto lateral con las mismas posibilidades de lesiones deambos mecanismos.

Figura 1-8Mecanismo delesión de cuelloen la colisiónposterior.


SISTEMAS DE SUJECIÓN DE PASAJEROS

Los ocupantes que usan cinturón de seguridad tienen más probabilidad de sobrevivir porque estánprotegidos de muchos de los impactos dentro del auto y están sujetados para no salir expulsados delvehículo. Estos ocupantes, sin embargo, todavía están en riesgo de cierto tipo de lesiones. La cintade regazo del cinturón de seguridad se pretende que vaya a través de la pelvis (crestas iliacas), no enel abdomen. Si el cinturón está en su lugar y la víctima sufre un choque por desaceleración frontal, sucuerpo tenderá a plegarse como «navaja» (ver Figura 1-10). La cabeza puede ser impulsada haciaadelante hasta el volante o el tablero. Son comunes las lesiones de cara, cuello o cabeza. Puedenocurrir lesiones abdominales si el cinturón está colocado de forma inadecuada. Las fuerzas de com-presión que se producen cuando el cuerpo de dobla súbitamente sobre la cintura pueden lesionar elabdomen o la columna lumbar.

El cinturón de restricción en tres puntos o cinturón de seguridad cruzado sobre el pecho (verFigura 1-11) asegura el cuerpo de mejor manera que el cinturón de regazo solo. El pecho y la pelvisestán asegurados, de manera que las lesiones que amenazan la vida son menos comunes. La cabezano está asegurada, y por tanto el cuello todavía está sujeto a fuerzas que pueden provocar fracturas,luxaciones o lesiones de médula espinal. Son comunes las fracturas claviculares (donde se cruza elcinturón). El daño a órganos internos puede todavía ocurrir debido al movimiento de órganos dentrodel cuerpo.

Al igual que los cinturones de seguridad, las bolsas de aire (restricciones pasivas) reduciránlas lesiones en las víctimas de CVM en la mayoría pero no en todas las situaciones. Las bolsas deaire están diseñadas para inflarse desde el centro del volante y el tablero para proteger a los ocupantesde los asientos delanteros en caso de un accidente por desaceleración frontal. Si estas funcionanadecuadamente, amortiguan la cabeza y el tórax en el momento del impacto. Esto es muy efectivo enla disminución de las lesiones de cara, cuello y tórax. Aún así debe inmovilizar el cuello hasta quehaya sido adecuadamente evaluado. Las bolsas de aire se desinflan de inmediato, por lo que sóloprotegen contra un impacto. El conductor que en su auto golpea más de un objeto está desprotegidodespués de la colisión inicial. Las bolsas de aire no previenen los movimientos “hacia abajo y pordebajo”, así que los conductores que estén extendidos (conductores altos y conductores de autospequeños y compactos) pueden impactarse con sus piernas y sufrir lesiones de extremidades inferiores,pelvis o abdomen. Es importante que los ocupantes usen las dos porciones del cinturón de seguridadaún cuando el auto cuente con bolsa de aire. Las investigaciones han mostrado recientemente quealgunos conductores que aparentan no estar lesionados después de un accidente por desaceleración,tienen lesiones internas graves. Una pista de que el conductor puede tener una lesión interna es lacondición del volante. Un volante deformado es un indicio importante en un auto equipado con bolsade aire como en aquellos que no la tienen. Esta pista puede pasar desapercibida porque la bolsa deaire desinflada cubre el volante. El examen de rutina del volante debe incluir una vista rápida delmismo al levantar la bolsa de aire (ver Figura 1-12). Muchos autos ahora están equipados conbolsas de aire laterales en las puertas; algunos tienen bolsas que descienden del techo para protegerla cabeza, y por lo menos un tipo de auto tiene bolsas de aire debajo del tablero para proteger laspiernas. Estos ofrecen una gran protección adicional.

Capítulo Uno18

Existen peligros asociados con las bolsas de aire. Los conductores pequeños quienes deslizanel asiento a un punto muy cercano al volante, pueden sufrir graves lesiones cuando se infla la bolsa.Los infantes en asientos de seguridad que se colocan en el asiento delantero pueden sufrir lesionesseveras debido a las bolsas de aire.

En resumen, al estar en la escena de un CVM, debe notar el tipo de colisión y las pistas quesugieran la cantidad de energía cinética involucrada (deformidades del vehículo). Mantenga un altoíndice de sospecha de lesiones ocultas y permanezca en la escena el menor tiempo posible. Estasobservaciones y pistas son esenciales para la atención de calidad al paciente y deben ser informadostanto a la dirección médica como al médico que reciba al paciente.

Figura 1-10Efecto de navaja plegable.

Figura 1-11Bolsa de aire y sujeción en 3 puntos.

Figura 1-12Levantar la bolsa de aire colapsada para versi existe deformidad del volante.


ACCIDENTES DE TRACTORES

Otra gran cantidad de vehículos de motor con los que debe estar familiarizado son los tractores. ElConsejo Nacional de Seguridad de los EE.UU. reporta que un tercio de todas las defunciones enaccidentes de granja involucran tractores. Existen básicamente dos tipos de tractores: los de tracciónen dos ruedas y los de tracción en las cuatro ruedas. En ambos el centro de gravedad es alto, por loque se vuelcan fácilmente (ver Figura 1-13). La mayoría de los accidentes fatales se deben a que eltractor se vuelca y aplasta al conductor. La mayoría de las volcaduras (85%) son de lado, en éstases menos frecuente que se atrape al conductor porque le da tiempo de saltar o salir. Las volcadurashacia atrás, aunque menos comunes, más frecuentemente atrapan y aplastan al conductor porquecasi no le dan oportunidad de saltar. El mecanismo primario es la lesión por aplastamiento, y lagravedad depende de la parte del cuerpo que se involucre. Otros mecanismos adicionales son lasquemaduras químicas por gasolina, diesel, fluido hidráulico o incluso ácido de batería. También soncomunes las quemaduras térmicas por el motor caliente o combustible incendiado. El manejo consisteen estabilización de la escena seguida rápidamente de una evaluación primaria y reanimación. Lasiguiente lista de verificación se emplea para estabilizar la escena:

1. ¿El motor está apagado?2. ¿Las ruedas traseras están aseguradas?3. ¿Se ha atendido la condición del combustible y el riesgo de incendio?

Mientras se revisa a la víctima, otros rescatadores deben estabilizar el tractor. Debe identificarseel centro de gravedad antes de cualquier intento de levantar el tractor. El centro de gravedad deltractor de tracción en dos ruedas se localiza aproximadamente a 25 centímetros (10 pulgadas) porarriba y 60 centímetros (24 pulgadas) por delante del eje trasero. El centro de gravedad del tractorde tracción de cuatro ruedas está más cerca de la línea media de la máquina. Debido a que lostractores usualmente se vuelcan en suelo blando y su centro de gravedad es difícil de determinar,debe tenerse mucho cuidado durante el levantamiento para evitar una segunda lesión poraplastamiento. Debido al peso del tractor y el tiempo (usualmente prolongado) que el conductordure atrapado, anticipe lesiones graves. Frecuentemente, el paciente caerá en shock profundo mien-tras el peso del tractor es retirado (efecto similar cuando se desinfla súbitamente el pantalón neumáticoantishock). El manejo rápido y seguro de los accidentes por tractor requiere de ejercicios especialesen levantamiento de maquinaria pesada así como de un buen manejo del trauma.

Figura 1-13Accidentes de tractor.

Capítulo Uno20

COLISIONES DE VEHÍCULOS PEQUEÑOS

Otros vehículos pequeños que caen dentro de la categoría de lesiones por movimiento son lasmotocicletas, los vehículos para todo terreno, los vehículos acuáticos y las motos para nieve. Losoperadores de estas máquinas no se encuentran protegidos por una cabina, y desde luego, no tienendispositivos de sujeción. Cuando el operador sufre una colisión frontal, lateral, posterior o volcadura,sus únicas formas de protección son las siguientes:

1. Empleo de maniobras evasivas2. Uso de casco3. Ropa de protección (por ejemplo ropa de piel, casco protector, botas)4. Usar el vehículo para absorber la energía cinética (por ejemplo arrastrar, deslizar

o acostar una motocicleta)

MOTOCICLETAS: Es extremadamente importante que los conductores de motocicletas usen uncasco protector. Los cascos previenen lesiones de la cabeza (que causan el 75% de las muertes pormotocicleta). Sin embargo, los cascos no protegen la columna. El conductor de motocicletainvolucrado en un choque es como el conductor expulsado de un vehículo. Las lesiones dependenen parte de la anatomía que ha sido expuesta a la energía cinética. Debido a la falta de protecciónque ofrece una cabina, existe una alta frecuencia de lesiones de cabeza, cuello y extremidades. Laspistas importantes incluyen deformidad de la motocicleta, distancia de derrapamiento y deformidadde los objetos estacionarios o autos. Nuevamente, el estándar óptimo de la atención prehospitalarialo constituyen un alto índice de sospecha, la apreciación de las pistas ambientales (marcas de derrape,deformidad del vehículo), la identificación de la situación de «cargar y llevar» y los protocolos estrictosde soporte vital básico en trauma (BTLS).

VEHÍCULOS PARA TODO TERRENO: Los VTT se diseñaron para atravesar terrenos sinuosos.Inicialmente fueron usados por rancheros, cazadores y granjeros. Desgraciadamente, algunas gentesvieron a los VTT como juguetes de alta velocidad. El uso irresponsable, lamentablemente haocasionado un gran incremento en la morbilidad y mortalidad por accidentes, con frecuencia entrelos muy jóvenes (ver Figura 1-14). Los dos diseños básicos son los de tres (ya no se producen y sonmuy raros) y los de cuatro ruedas. El diseño de cuatro ruedas ofrece una razonable estabilidad ymanejo, pero el de tres ruedas tiene un centro de gravedad alto y una predisposición a volcarse alrealizar un viraje muy cerrado. Los cuatro mecanismos más frecuentes son:

1. Volcadura del vehículo.2. Caída del conductor o pasajero.3. Desaceleración frontal del conductor por impacto del vehículo contra un objeto

estacionario.4. Impacto de la cabeza o extremidades del conductor o pasajero al pasar muy

cerca de objetos estacionarios (árboles).


Las lesiones producidas dependen del mecanismo y las partes anatómicas que se impactaron.Las lesiones más frecuentes son fracturas, de las cuales cerca de la mitad son por arriba y la otramitad por debajo del diafragma. Las lesiones óseas graves involucran clavículas, esternón y costillas.Mantenga una alta sospecha de lesión de cabeza o de columna vertebral.

VEHÍCULOS ACUÁTICOS: El uso de vehículos acuáticos se ha popularizado en las actividadesrecreativas acuáticas. La tasa de lesiones tratadas en las salas de emergencia se ha incrementado deforma importante. Estos vehículos están diseñados de manera que el conductor se encuentra sentado,parado o arrodillado, con uno o más pasajeros ubicados detrás del conductor. Estos vehículosalcanzan grandes velocidades muy rápidamente. El mecanismo de lesión potencial es muy similar alde los VTT. Las volcaduras a alta velocidad con impacto en el agua, producen los mismos patronespotenciales de lesión. Las colisiones con otros vehículos producen patrones de lesión similares a losencontrados en colisiones de motocicletas contra automóviles. Cuando los pasajeros de los asientosposteriores se caen o cuando el conductor se cae hacia atrás a gran velocidad y se produce unimpacto contra el agua (región glútea), pueden producirse lesiones rectales y vaginales. La posibilidadde ahogamiento (aún con el empleo de dispositivos personales de flotación) es siempre un peligro.Recuerde que el agua no es tan blanda cuando el cuerpo se impacta a gran velocidad, por lo tanto sedebe evaluar y tener el mismo índice de sospecha como cuando se trata de cualquier otro evento dealta energía.

MOTOS PARA NIEVE: Las motos para nieve se usan tanto como vehículos recreativos comovehículos de trabajo. La moto para nieve tiene poca altura y un centro de gravedad más bajo. Laslesiones comunes con este vehículo son muy similares a aquellas que ocurren con los VTT. Lasvolcaduras son un poco más comunes, y ya que el vehículo es usualmente más pesado que los VTT,las lesiones por aplastamiento se ven más frecuentemente. Nuevamente, el patrón de lesión dependede la parte del cuerpo que esté involucrada directamente. Esté alerta ante la posibilidad coexistentede hipotermia. Una lesión común con las motos de nieve es la lesión del «ahorcado» o de «tendederode ropa» que resulta por transitar por debajo de cercas de alambre. Esté al pendiente de lesiones decolumna cervical ocultas y compromiso potencial de la vía aérea.

Figura 1-14Los vehículos para todoterreno no son para niños.

Capítulo Uno22

LESIONES EN PEATONES: El peatón golpeado por un vehículo casi siempre sufre de lesionesinternas así como de fracturas. Esto es verdad incluso si el vehículo viaja a baja velocidad. La masadel vehículo es tan grande que no se requieren altas velocidades para conseguir una transferencia dealta energía. Cuando se trata de alta velocidad los resultados son desastrosos. Existen dos mecanismosde lesión. El primero es cuando la defensa del auto golpea el cuerpo, y el segundo es cuando elcuerpo acelerado por la transferencia de energía golpea el suelo o algún otro objeto. Un adultousualmente tiene fracturas bilaterales de las piernas o las rodillas, además de todas las lesionessecundarias que ocurren cuando el cuerpo golpea el cofre del auto (“capota”) y después el piso. Losniños son más pequeños así que la defensa frecuentemente los golpea en la pelvis o en el torso. Estosusualmente caen sobre su cabeza en el segundo impacto. Cuando responda al llamado de un accidenteentre peatón-automóvil, esté preparado para atender lesiones por huesos fracturados, lesiones internasy lesiones de cabeza.

CAÍDAS

El mecanismo en las caídas es la desaceleración vertical. Los tipos de lesiones dependen de tresfactores que deben ser identificados e informados a la dirección médica. Estos son:

1. Distancia de la caída2. Región anatómica impactada3. Superficie de impacto

Los principales grupos expuestos a caídas son los adultos y los niños menores de 5 años. Enlos niños, las caídas afectan más comúnmente a los varones y ocurren con más frecuencia en losmeses de verano en viviendas urbanas, de muchos pisos y con múltiples ocupantes. Entre los factorespredisponentes se incluyen la pobre supervisión, pasamanos y barandillas defectuosos y la curiosidadasociada a este grupo de edad. Las lesiones de la cabeza son comunes en caídas de los niñosporque la cabeza es la parte más pesada y la que primero se impacta. Las caídas en los adultosgeneralmente son en el trabajo o debido a la influencia del alcohol o drogas. No es raro que lascaídas sucedan en intentos por escapar de un incendio o de un acto criminal. Generalmente, losadultos intentan caer sobre sus pies, por lo que sus caídas son más controladas. Al caer de estamanera, la víctima usualmente impacta primeramente con sus pies y luego cae hacia atrás sobre susglúteos y sus manos estiradas. Esta clásica caída de «salto del amante» o «salto de Don Juan»ocasiona las siguientes lesiones potenciales (ver Figura 1-15):

1. Fracturas de pies o piernas2. Lesiones de la cadera y/o pelvis3. Carga axial en la columna lumbar y cervical4. Fuerzas de desaceleración vertical hacia los órganos5. Fractura de Colles de la muñeca


Mientras mayor sea la altura, mayor la probabilidad de lesión. Sin embargo, no se deje engañaral creer que hay poco riesgo de lesiones graves en caídas de poca altura. La densidad de la superficie(concreto, aserrín, tierra, etc.) y la irregularidad de la misma (piso de un gimnasio, una escalera, pisode piedra, etc.) también influyen en la probabilidad de que la lesión sea de consideración. Informe ala dirección médica la distancia de la caída y la superficie de impacto además de cualquier otrasituación que se considere pertinente.

Figura 1-15Carga axial.

LESIONES PENETRANTES

Numerosos objetos son capaces de producir lesiones penetrantes. Estas varían desde las hojas delas sierras industriales que se rompen a una velocidad extremadamente alta, hasta los cuerpos extrañospropulsados por las podadoras de césped. La mayoría de estos objetos arrojados a gran velocidadson capaces de penetrar el tórax o el abdomen. Sin embargo, las formas más comunes de lesionespenetrantes en la sociedad americana se deben a cuchillos («armas blancas») y armas de fuego.

La gravedad de una lesión por cuchillo («arma blanca») depende del área anatómica penetrada,la longitud de la hoja y el ángulo de penetración (ver Figura 1-16). Recuerde que una herida penetranteen el abdomen superior puede causar lesión de órganos torácicos y las lesiones penetrantes por

Capítulo Uno24

debajo del cuarto espacio intercostal pueden penetrar el abdomen. La regla de oro para las heridaspor «arma blanca» o «punzantes» (cuchillos o navajas) que todavía están incrustadas es no retirar elcuchillo o navaja.

La mayoría de las lesiones penetrantes infligidas por armas de fuego se deben a pistolas, riflesy escopetas. Los factores importantes a considerar son el tipo de arma, calibre y la distancia desdela cual fue disparada. Sin embargo, recuerde que se debe tratar al paciente y la herida , y no el arma.

Figura 1-16Herida por cuchillo (punzo-cortante).

BALÍSTICA DE LAS HERIDAS

Debido a que la energía cinética (energía cinética = ½ masa multiplicada por la velocidad2) producidapor un proyectil depende principalmente de la velocidad, las armas se clasifican como de alta y bajavelocidad. Las armas con velocidades menores de 2,000 pies/segundo se consideran de baja velocidade incluyen esencialmente a todas las pistolas (revólveres) y algunos rifles. Las lesiones por estasarmas son mucho menos destructivas que las producidas por las armas de alta velocidad como loson los rifles militares. Las armas de baja velocidad son ciertamente también capaces de producirlesiones fatales, dependiendo del área anatómica impactada. Más civiles mueren a consecuencia debalas a baja velocidad porque son disparadas con armas de baja velocidad. Todas las heridas porarmas de alta velocidad traen consigo el factor adicional de la presión hidrostática. Este factor por sísolo puede aumentar la lesión.

Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen:

1. Tamaño del proyectil. Mientras más grande sea la bala, mayor la resistencia, ymás grande el trayecto.

2. Deformidad del proyectil. La punta hueca y la punta suave se aplasta al impacto,lo que resulta en una mayor superficie involucrada.

3. Semicamisa. La camisa o recubrimiento se expande y se agrega a la superficie.4. Tumbo o Rodamiento (Tumbling). Causa un trayecto más ancho de destrucción.5. Desviación u Oscilación (Yaw). El proyectil puede oscilar vertical y horizontalmente

con respecto a su eje, lo que ocasiona una superficie más grande frente a lostejidos.

Las lesiones al nivel delos pezones o inferiorescon frecuencia penetran elabdomen.


La herida se compone de tres partes:

1. Herida de entrada. Generalmente más pequeña que la de salida; puede tenerbordes negruzcos o quemados si la bala fue disparada a corta distancia.

2. Herida de salida. No toda herida de entrada presenta herida de salida, y enocasiones pueden existir varias heridas de salida debido a la fragmentación delhueso y del proyectil; generalmente, la herida de salida es más grande y tienebordes mal definidos o irregulares (ver Figura 1-17).

3. Herida interna. Los proyectiles de baja velocidad producen lesión principalmen-te por daño tisular debido al contacto con el proyectil; los proyectiles de altavelocidad producen daño por contacto tisular y transferencia de la energía cinéticaa los tejidos adyacentes (ver Figuras 1-18 y 1-19). El daño se relaciona con:

a) Ondas de choque.b) Cavidad temporal, la cual es de 30 a 40 veces el diámetro de la bala y

crea inmensas presiones tisulares.c) Pulsación de la cavidad temporal, la cual crea cambios de presión en los

tejidos adyacentes.

Generalmente el daño producido es proporcional a la densidad del tejido. Los órganos de altadensidad como el hueso y el hígado están expuestos a más daño que los órganos menos densoscomo los pulmones. Un factor clave a recordar es que una vez que la bala ha penetrado al cuerpo,su trayecto no siempre será en línea recta. Cualquier paciente con un impacto por proyectil de armade fuego en la cabeza, tórax o abdomen debe ser trasladado inmediatamente. El personal que hayarecibido un impacto de bala mientras vestía un chaleco protector antibalas debe ser manejado conprecaución y se debe estar al pendiente de la posibilidad de contusión cardiaca o de otros órganos.

En las heridas por escopeta, la lesión está determinada por la energía cinética al momento delimpacto, la cual está influenciada por:

Capítulo Uno26

1. Pólvora.2. Tamaño de las municiones (perdigones o postas).3. Diámetro de la boca del cañón.4. Distancia al blanco.

La velocidad y la energía cinética se disipan rápidamente conforme se recorre la distancia. A36 metros la velocidad es la mitad de la que tenía de inicio a nivel del cañón.

Figura 1-17 Comparación de heridas de entrada y salida.

Figura 1-18Comparación delesiones de alta ybaja velocidad.


Figura 1-19Ejemplo de lesión de altavelocidad en el muslo.

LESIONES POR EXPLOSIÓN

Las lesiones por explosión ocurren primordialmente en escenarios industriales como elevadores degrano y explosiones de gases residuales. Sin embargo, como la amenaza de la actividad terrorista esahora no solo común sino mundial, el manejo de las lesiones por explosión debe agregarse alentrenamiento y acervo del BTLS.

El mecanismo de lesión por explosión se debe a tres factores:

1. Primario: explosión inicial u onda expansiva2. Secundario: la víctima es golpeada por material propulsado por la fuerza de la

explosión3. Terciario: el cuerpo es arrojado y se impacta contra el suelo o contra otro objeto

Las lesiones debidas a la onda expansiva primaria afectan casi exclusivamente a los órganosque contienen aire. El sistema auditivo usualmente cursa con ruptura de la membrana timpánica. Laslesiones pulmonares pueden incluir el neumotórax, hemorragia parenquimatosa, y especialmente,ruptura alveolar. La ruptura alveolar puede causar émbolos de aire que pueden manifestarse consíntomas extraños del sistema nervioso central. Las lesiones del tracto gastrointestinal pueden variardesde leves contusiones intestinales y gástricas hasta una ruptura franca (ver Figuras 1-20 y 1-21).Siempre sospeche de lesión pulmonar en una víctima de lesión por explosión. Las lesiones debidasa los factores secundarios pueden ser penetrantes o contusas, y las lesiones terciarias son casi lasmismas que las esperadas en la víctima expulsada desde un automóvil.

Capítulo Uno28

Figura 1-20 Lesiones por Explosión.

Figura 1-21Lesión terciaria al chocar contra un muro debidoal impulso que provocó la explosión.


RESUMEN

El trauma es la enfermedad más grave que afecta a la gente joven. Ser un rescatador es de las másimportantes profesiones, pero requiere una gran dedicación y entrenamiento continuo. El servicio alos pacientes que han sufrido un trauma severo requiere una atención especial a los detalles y uncuidadoso manejo del tiempo. El trabajo en equipo es esencial, ya que muchas acciones ocurren almismo tiempo.

En la escena de una lesión, existen ciertos pasos importantes que se realizarán antes comenzarla atención del paciente. El no realizar una Valoración de la Escena lo colocará a usted y al pacienteen peligro y puede ocasionar que no anticipe lesiones graves que el paciente haya tenido. Debetomar las precauciones apropiadas del ASC, valorar la escena en busca de peligros y determinar lanecesidad (y solicitar) de refuerzos o equipos especiales. Luego debe evaluar el número total depacientes e iniciar los protocolos apropiados si existen más pacientes que el equipo de emergenciaspueda manejar.

Usted debe identificar el mecanismo de lesión y considerarlo como parte del manejo integraldel paciente traumatizado. ¿Qué sucedió? ¿Qué tipo de energía fue aplicada? ¿Cuánta energía fuetransmitida? ¿Qué parte del cuerpo fue afectada? Si hubo algún CVM, debe considerar lascaracterísticas del choque así como la evaluación del interior y exterior del vehículo en busca dedaños. Los accidentes con tractores requieren de estabilización cuidadosa de la máquina para prevenirlesiones secundarias al paciente. Las caídas requieren la identificación de la altura, superficie deimpacto y la posición del paciente al momento del impacto. Las heridas por arma blanca(apuñalamientos) requieren el conocimiento de la longitud del instrumento así como del ángulo conque entró al cuerpo. Cuando evalúe a una víctima herida por arma de fuego necesita conocer elarma, calibre y la distancia desde donde fue disparada.

La información relacionada al evento de alta energía (por ejemplo caídas, daño al vehículo)también es importante para el médico de urgencias. Asegúrese no sólo de anotar sus hallazgos sinotambién de dar un reporte verbal a su llegada al médico de la sala de urgencias o al cirujano detrauma. Con este conocimiento y un alto índice de sospecha, le podrá dar al paciente la mayorprobabilidad de sobrevivir.

Capítulo Uno30

BIBLIOGRAFÍA

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2. Greenberg, M. I. “Falls from Heights”, Journal of the American College ofEmergency Physicians Emergency Procedures, Vol. 7 (Agosto 1978), pp. 300-301.

3. Huekle, D. F., y J. W. Melvin. “Anatomy, Injury, Frequency, Bio-mechanicalHuman Tolerance”, Society of Automotive Engineers, Technical paper No. 80098,Febrero 1980.

4. McSwain, N. E., Jr. “Kinematics of Penetrating Trauma”, Journal of Pre-HospitalCare, Vol. 1 (Octubre 1984), pp. 10-13.

5. McSwain, N. E., Jr., Pre-Hospital Trauma Life Support, 5ta. Ed., pp. 28-61,Akron, Ohio: Mosby Inc., 2003.

6. National Highway Traffic Safety Administration. Occupant Protection Facts.Washington, D.C.: National Center for Statistics and Analysis, U.S. Departmentof Transportation, Junio 1989.

31

OBJETIVOS


1. Describir los pasos en la evaluación y el manejo del trauma.2. Describir la Evaluación Inicial y explicar cómo se relaciona con la Revisión Rápida

de Trauma y la Exploración Enfocada de BTLS.3. Describir cuándo puede interrumpirse la Evaluación Inicial.4. Describir cuándo deben hacerse las intervenciones críticas y dónde realizarlas.5. Identificar cuáles pacientes tienen condiciones críticas y cómo deben manejarse.6. Describir la Exploración Detallada.7. Describir la Exploración Continua.

Evaluación yManejo Inicialdel Pacientede Trauma

John E. Campbell, M.D.,F.A.C.E.P., John T.

Stevens, EMT-P y LeonCharpentier, EMT-P

Capítulo Dos32

EVALUACIÓN DEL TRAUMA

La evaluación del paciente de trauma de BTLS tiene concordancia con los lineamientos de evaluaciónde pacientes del Departamento de Transportación de los Estados Unidos (US DOT). La antiguaEvaluación Primaria de BTLS ha sido ligeramente modificada para hacerla más flexible y paraenfocarse en las lesiones que amenazan la vida. Los pacientes con trauma en una zona enfocada olocalizada (limitada a cierta región del cuerpo) o con mecanismos de lesión no significativos norequieren una evaluación tan completa como lo indicaba la antigua Evaluación Primaria de BTLS. Lanueva Evaluación Primaria de BTLS es una combinación de la Valoración de la Escena, laEvaluación Inicial (que es igual para todos los pacientes), y la Revisión Rápida de Trauma o laExploración Enfocada (dependiendo de la situación). La Exploración Detallada es igual que lavieja Evaluación Secundaria de BTLS y la Exploración Continua es igual la vieja Reevaluación deBTLS. La Evaluación Inicial es una muy breve revisión del nivel de consciencia (NDC) y de losABC´s para priorizar al paciente y para determinar si existen condiciones que ponen en peligro lavida del paciente de forma inmediata. El propósito de la Revisión Rápida de Trauma de BTLS esencontrar todas las lesiones que amenazan la vida y determinar si el paciente debe transportarsede inmediato. La Revisión Rápida de Trauma de BTLS difiere de la Exploración Detallada (EvaluaciónSecundaria) en que ésta última es una evaluación de todas las lesiones, no sólo las que amenazan lavida.

Al paciente con la más mínima lesión se le hará una Evaluación Inicial antes de concentrarsesobre la lesión menor. A los pacientes críticos se les realizará una exploración más completa, pero encada caso la evaluación comenzará de la misma manera (Evaluación Inicial). La Valoración de laEscena sentará las bases para cómo realizar el resto de la Evaluación Primaria de BTLS.

Si existe un mecanismo de lesión generalizado y peligroso (choque vehicular, caída de altura,etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberá ir de la Evaluación Inicial directamente a la RevisiónRápida de Trauma de BTLS. Luego se realizarán las intervenciones, el transporte y posiblementeuna Exploración Detallada en camino al hospital.

Si existe un mecanismo de lesión enfocado y peligroso que sugiere una lesión aislada (heridade bala en el muslo, herida por objeto punzante en el tórax, etc.) se realizará una Evaluación Inicialpero la Exploración Enfocada se limitará a la zona de lesión. No se requiere una Revisión Rápida deTrauma de BTLS. Posteriormente efectuará las intervenciones, el transporte y posiblemente unaExploración Detallada o Continua.

Si no existe una amenaza para la vida en el mecanismo de lesión (herida de bala en dedogordo del pie) se hará la Evaluación Inicial y si resulta normal, se procederá directamente a laExploración Enfocada con base en la queja o malestar principal del paciente. No será necesaria laExploración Detallada.

Para aprovechar al máximo el tiempo, la evaluación y manejo prehospitalario del paciente detrauma se divide en cinco pasos, donde cada uno de los pasos contiene ciertas prioridades (verFigura 2-1). Estas prioridades son la base de la atención del trauma.

Evaluación y Manejo Inicial del Paciente de Trauma 33

Figura 2-1Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma(mediante el plan de prioridades).

Capítulo Dos34

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON EL PLAN DE PRIORIDADES

Valoración de la Escena y Preparaciónpara la Evaluación y Manejo del Paciente

Valoración de la Escena: La valoración de la escena del trauma comienza con ciertas accionesantes de acercarse al paciente. No se puede enfatizar lo suficiente que la no realización de lasacciones preliminares puede poner en riesgo su vida y la del paciente. Realice la Valoración de laEscena como se describió en el Capítulo 1.

Lleve consigo a la escena el equipo médico esencial. El paciente crítico no tendrá tiempodisponible para que usted regrese al vehículo por el equipo necesario. Recuerde cambiarse deguantes entre cada paciente. El siguiente equipo siempre será necesario para la atención de pacientesde trauma:

1. Equipo de protección personal (ver Capítulos 1 y 22).2. Tabla larga con cintas de sujeción y dispositivo inmovilizador de cabeza.3. Collarín cervical rígido para extracción de tamaño apropiado.4. Equipo para vía aérea (equipos o secciones separadas para pacientes adultos y

pediátricos).a. Oxígeno.b. Equipo para vías aéreas y para intubación.c. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla (BVM).d. Equipo de succión (aspiración).

5. Equipo o Botiquín de trauma (equipos separados para pacientes adultos ypediátricos).a. Compresas y vendas para ayudar al control de hemorragias.b. Equipo de descompresión pleural.c. Baumanómetro (Esfigmomanómetro, Tensiómetro).d. Estetoscopio.

Evaluación y Manejo del Paciente

Como líder del equipo usted debe enfocarse en la rápida evaluación del paciente. Todas las decisionesde tratamiento requieren que usted haya identificado las condiciones que amenazan la vida. Laexperiencia nos ha enseñado que la mayoría de los errores ocurren porque el líder del equipo sedetiene a realizar intervenciones y olvida efectuar parte de la evaluación. Si tienen que hacerse lasintervenciones, se deben delegar a otros miembros del equipo de atención mientras se continúa conla evaluación. Recuerde que una vez que se inicia la Evaluación Primaria de BTLS, nada debeinterrumpirla, excepto el manejo de la obstrucción de la vía aérea o el paro cardiaco (el parorespiratorio o la disnea pueden ser manejados por el Rescatador 2 mientras se continúa con laEvaluación Inicial). En los pacientes críticos la meta debe ser tener tiempos en la escena de 5 minutoso menos.


Evaluación Inicial

El propósito de la Evaluación Inicial es priorizar al paciente y determinar la existencia de condicionesque de inmediato amenazan la vida. La información obtenida en este paso se utiliza para tomardecisiones acerca de intervenciones críticas y el tiempo para el transporte. Una vez que se hadeterminado que es seguro acercarse al paciente, la evaluación deberá realizarse de forma rápida yordenada (la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma deben efectuarse en menos de 2minutos). Al comenzar la evaluación, deberá dirigir a que el Rescatador 2 (quien debe tener elcollarín cervical y el equipo para vía aérea) estabilice el cuello del paciente (si es necesario) y queasuma la responsabilidad sobre la vía aérea. El Rescatador 3 colocará la tabla larga y el equipo detrauma (mochila o botiquín) al lado del paciente mientras usted procede con la exploración. Esteenfoque de equipo optimiza al máximo el tiempo y permite realizar de forma rápida la EvaluaciónInicial sin que usted mismo tenga que efectuar intervenciones sobre la vía aérea, lo que ocasionaríainterrupciones en el proceso.

Impresión General del Paciente al Acercarse: Usted ya ha valorado la escena, ha determinadoel número total de pacientes y ha iniciado los protocolos para el manejo de múltiples víctimas siexisten más pacientes que el equipo pueda manejar (ver Capítulo 1). Basándose en el triage inicialcomience primero con la evaluación de los pacientes con lesiones más severas. Al acercarse, note laedad aproximada del paciente, el sexo, el peso y su apariencia general. Los pacientes en los extremosde la vida tienen un riesgo mayor (los muy jóvenes o muy viejos). Las pacientes femeninaspueden estar embarazadas. Observe la posición del paciente, tanto la corporal como su ubicaciónen relación con el medio que le rodea. Note si presenta actividad alguna (si está consciente de susalrededores, si presenta ansiedad o alguna alteración obvia, etc.). ¿Presenta obvias lesionesimportantes o un sangrado profuso?. Su observación del paciente en relación con la escena y elmecanismo de lesión le ayudarán a priorizar al paciente.

Evaluación del Nivel de Consciencia Inicial mientras se logra la Estabilización de la ColumnaCervical: La evaluación comienza de inmediato, incluso si el paciente es sujeto de un procedimientode extracción (extricación). El líder del equipo debe intentar aproximarse al paciente desde la partefrontal (cara a cara, para que el paciente no tenga que voltear la cabeza para verlo). Si existe unmecanismo de lesión que sugiera una lesión espinal, de inmediato el segundo rescatador de manerasuave pero firme, estabiliza el cuello en una posición neutral. Tal vez se requiera que inicialmente ellíder del equipo estabilice el cuello si no existe otro rescatador disponible en ese momento. Si lacabeza o el cuello se sostienen en una posición angulada y el paciente se queja de dolor al intentar laalineación, se deberá entonces estabilizar en la posición en la que se encontró. Lo mismo se aplicapara el paciente inconsciente en quien se le sostiene al cuello hacia un lado y no presenta movimientocuando se intenta enderezarlo. El rescatador que estabiliza el cuello no deberá soltarlo hasta que searelevado o se le aplique al paciente un dispositivo apropiado para restricción de movimientos. Ellíder del equipo deberá verbalizar su nombre al paciente, decirle que se encuentra allí para ayudarley además preguntarle qué fue lo que sucedió. Las respuestas del paciente proporcionarán informacióninmediata acerca del estado de la vía aérea y del nivel de consciencia. Si el paciente respondeapropiadamente a las preguntas se puede asumir que la vía aérea está abierta y que el nivel deconsciencia es normal. Si las respuestas no son apropiadas (inconsciente, despierto pero confundido)

Capítulo Dos36

tenga en mente el nivel de consciencia mediante la escala AVDI (ver Tabla 2-1). Cualquier calificacióndebajo de la «A» desencadena una búsqueda sistemática de las causas durante la Revisión Rápidade Trauma.

Evaluación de la Vía Aérea: Si el paciente no puede hablar o está inconsciente, deberá continuarcon una evaluación más cuidadosa de la vía aérea. Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Ellíder del equipo o el Rescatador 2 debe posicionar la vía aérea según se requiera. Debido al peligrosiempre latente de una lesión espinal, nunca se deberá extender el cuello para abrir la vía aérea en elpaciente de trauma. Si hay obstrucción de la vía aérea (apnea, ronquidos, gorgoteos, estridor) seutilice un método apropiado (reposicionar, barrer, succionar) para abrirla inmediatamente (ver Figura2-2). La falta de una vía aérea permeable es una de las dos razones para interrumpir la EvaluaciónPrimaria. Si el simple posicionamiento y la succión no permeabilizan la vía aérea de forma adecuadao si el paciente presenta estridor, entonces se requerirán inmediatamente técnicas avanzadas parael manejo de la vía aérea.

Figura 2-2Apertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan losángulos de la mandíbula con los pulgares.


Evaluación de la Respiración: Vea, escuche y sienta el movimiento del aire. Si el paciente estáinconsciente, coloque su oreja sobre la boca el paciente para que pueda juzgar tanto la frecuenciacomo la profundidad de las ventilaciones (volumen tidal o corriente - ver Capítulo 4). Vea elmovimiento del tórax (o del abdomen), escuche el sonido del movimiento del aire y sienta, tanto elmovimiento del aire sobre su mejilla como el movimiento del tórax con una mano. Note si el pacienteutiliza músculos accesorios para poder respirar. Si la ventilación es inadecuada (menos de 10 porminuto o muy superficial), el Rescatador 2 debe iniciar de inmediato la asistencia ventilatoria, utilizandosus rodillas para restringir el movimiento del cuello del paciente y de esta manera tener libres lasmanos para aplicar oxígeno o para asistir las ventilaciones con un dispositivo de BVM (ver Figura 2-3). Cuando se asista o se provea ventilaciones asegúrese de que el paciente no sólo reciba unafrecuencia adecuada de ventilaciones (ver Tabla 2-2) sino que también reciba un volumen adecuado.Todos los pacientes que respiran con rapidez deben recibir oxígeno suplementario a flujo alto. Comoregla general, todos los pacientes con trauma multi-sistémico también deben recibir altos flujos deoxígeno suplementario.

Figura 2-3Restricción de movimientos del cuello con las rodillas.

Capítulo Dos38

Evaluación de la Circulación: Tan pronto como se haya asegurado la permeabilidad de la víaaérea y una adecuada ventilación deberá notarse la frecuencia y la calidad de los pulsos en la muñeca(braquial en el infante). La revisión de los pulsos en el cuello no es necesaria si el paciente estádespierto y alerta o si existe un pulso periférico palpable. Rápidamente note si la frecuencia es muylenta (<60 en el adulto) o muy rápida (>120), además de evaluar la calidad (filiforme, fuerte, débil,irregular). Si los pulsos están ausentes en el cuello, inicie de inmediato la RCP (a menos que exista untrauma contuso masivo) y prepare al paciente para el transporte inmediato. Esta es la otra razónpara interrumpir la Evaluación Primaria. En la muñeca también debe notar el color, la temperatura yla condición de la piel (y el llenado o relleno capilar en infantes o niños pequeños). Una piel pálida,fresca o fría, y pegajosa, con un pulso radial filiforme y una disminución del nivel de consciencia(NDC) son los mejores indicadores tempranos de una disminución en la perfusión (shock). Asegúreseque cualquier hemorragia ha sido controlada (indique al Rescatador 3 que haga esto). La mayoría delas hemorragias pueden detenerse mediante presión directa o con vendajes de presión. Las férulasneumáticas (inflables) o el pantalón neumático antishock (MAST) pueden usarse para taponar elsangrado. Los torniquetes rara vez se usarán. En el pasado se había enseñado que cuando unapósito se empapa de sangre, se debe colocar otro apósito encima del anterior, pero la realidad esque en algunos casos esto sólo provoca un sangrado mayor. Si un apósito o compresa se empapa desangre, retírelo y vuelva a colocar otro una vez para asegurarse que se está colocando una presióndirecta sobre el sitio del sangrado. Es importante reportar al médico que recibe en la sala de urgenciasla presencia de un sangrado abundante en la escena. Nunca utilice pinzas para detener el sangradoya que esto puede ocasionar daño a otras estructuras (junto a las arterias corren nervios).

Revisión Rápida de Trauma o Exploración Enfocada

La alternativa entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismode lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizadoy peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se deberárealizar la Revisión Rápida de Trauma de BTLS. Si existe un mecanismo de lesión enfocado ypeligroso que sugiera una lesión aislada (herida de bala en el muslo, herida por objeto punzante en eltórax, etc.) se deberá realizar la Exploración Enfocada limitándose a la región donde se encuentra lalesión. Si no hay un mecanismo significativo de lesión (caída de una piedra sobre el pie) y la EvaluaciónInicial fue normal (alerta y sin antecedente de pérdida de la consciencia, respira normalmente, elpulso radial es menor a 120, no se queja de disnea ni de dolor torácico, abdominal o pélvico) sepuede ir directamente a la Exploración Enfocada y basarse en la queja o malestar principal delpaciente.

Si identifica un paciente prioritario, se tiene que determinar la causa de los hallazgos anormalesy etiquetar al paciente como de «Cargar y Llevar».

Usted ha identificado un paciente prioritario si:


1. Se encuentra un mecanismo de lesión peligroso2. Tiene antecedentes de:

a. Pérdida de la conscienciab. Dificultad respiratoriac. Dolor severo de cabeza, cuello o torso

3. En la Evaluación Inicial se encuentran anormalidades como:a. Alteración del estado mentalb. Dificultad respiratoriac. Perfusión anormald. Es de un grupo de alto riesgo (muy joven, edad avanzada, enfermo crónico, etc.)

REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA

Exploración de la Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen, Pelvis y Extremidades: Esta es unabreve exploración para identificar todas las lesiones que amenazan la vida (si el tiempo lo permitedespués se realizará una exploración detallada). Se debe obtener el historial SAMPLE (ver Tabla 2-3) conforme se realiza la revisión. Usted es la única persona que verá la escena del accidente y talvez sea la única persona que pueda obtener los antecedentes. Muchos pacientes que inicialmenteestán alertas, pierden la consciencia antes de llegar al hospital. Usted no sólo está realizandointervenciones para entregar un paciente vivo al hospital, sino que debe ser el detective que identificalo que sucedió y el por qué. Preste atención especial a la queja o molestia principal así como a loseventos que precedieron el incidente (la «S» y la «E» del historial SAMPLE). Los síntomas delpaciente pueden sugerir otras lesiones y esto afectará cualquier exploración futura. Es importanteconocer lo más posible acerca del mecanismo de lesión (¿Usaba cinturón de seguridad? ¿De quéaltura fue la caída? ¿Qué ocasionó la caída?). Busque indicios de una lesión grave tal como elantecedente de pérdida de la consciencia, dificultad respiratoria o de dolor en el cuello, espalda,tórax, abdomen o pelvis.

Evalúe brevemente (vea y sienta) la cabeza y el cuello en busca de lesiones y observe si lasvenas del cuello están aplanadas o distendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En estemomento puede colocar un collarín de extracción. Nota: Si el líder del equipo eligió estabilizar elcuello, este es el momento para transferir ésta tarea a otro miembro del equipo.

Capítulo Dos40

Ahora vea, sienta y escuche el tórax. Observe si existen movimientos asimétricos o paradójicos.Note si las costillas se elevan con la respiración o si sólo existe respiración diafragmática. Busquesignos de trauma contuso o heridas abiertas. Sienta si existe dolor al tacto (dolor a la palpación),inestabilidad y crepitación (TIC). Ahora escuche para determinar si los ruidos respiratorios estánpresentes y si son iguales bilateralmente. Escuche con el estetoscopio en el tórax lateral cerca delcuarto espacio intercostal en la línea axilar media en ambos lados. Si los ruidos respiratorios no soniguales (disminuidos o ausentes en un lado), se deberá percutir el tórax para determinar si el pacientesólo está realizando un mecanismo de ferulación (defensa) debido a la presencia de dolor o si existeun neumotórax o hemotórax presente. Si se encuentran alteraciones durante la exploración del tórax(herida abierta torácica, tórax inestable, neumotórax a tensión, hemotórax) se debe delegar laintervención apropiada (sellar una herida abierta, estabilizar un segmento inestable, descomprimir unneumotórax a tensión). Identifique de manera rápida los ruidos cardiacos para que tenga un parámetrode referencia por si se presentan cambios, como por ejemplo ruidos cardiacos velados o apagadosen intensidad.

Descubra rápidamente al paciente y observe el abdomen (distensión, contusiones, heridaspenetrantes) y palpe con suavidad el abdomen en busca de dolor al tacto (dolor a la palpación),resistencia muscular y rigidez.

Revise la pelvis. Busque si hay deformidades o heridas penetrantes. Palpe en busca de dolor,inestabilidad y crepitación, y con suavidad presione sobre la sínfisis del pubis y hacia dentro sobreambas crestas iliacas. Si la pelvis se encuentra inestable, !no vuelva a revisarla¡.

Explore las extremidades. Evalúe ambos muslos buscando deformidades y palpando en buscade TIC. Recuerde que las facturas bilaterales de fémur puede producir una pérdida importante desangre suficiente como para amenazar la vida. Busque otras lesiones obvias o deformidades en losbrazos y piernas. Note si el paciente puede mover los dedos de las manos y los pies antes detransferirlo a la tabla larga.

En este momento, transfiera al paciente a la tabla larga, revisando la espalda mientras realizala maniobra de rodamiento. Si el paciente tiene inestabilidad de la pelvis o fracturas bilaterales defémur, utilice una camilla tipo cuchara (espátula) para evitar un daño mayor (ver Figura 2-4) y podertransferir al paciente a la tabla larga (camilla de trauma). En este momento usted ya tiene suficienteinformación para determinar una situación crítica de trauma que deberá transportarse de inmediatoal hospital (cargar y llevar). Si se trata de una situación crítica de trauma, transporte de inmediato yobtenga los signos vitales basales y el resto del historial SAMPLE en camino al hospital.

Si existe alteración del estado mental, realice una breve exploración neurológica para identificarun posible incremento en la presión intracraneal (PIC). Esta revisión deben incluir las pupilas, laEscala de Coma de Glasgow y los signos de herniación cerebral (ver Capítulo 10). También debenbuscarse dispositivos de alerta médica. La lesión craneal, el shock y la hipoxia no son las únicascausas de alteración del estado mental; piense en causas no traumáticas como hipoglucemia ysobredosis de drogas o alcohol. En este momento resulta útil medir la glucosa mediante una cintadiagnóstica (pinchando un dedo).


INTERVENCIONES CRÍTICAS Y DECISIÓN DE TRANSPORTE

Al concluir la Evaluación Inicial y la Revisión Rápida de Trauma ya se tiene suficiente informacióncomo para determinar si se trata de una situación crítica. Los pacientes con situaciones críticas detrauma se transportan de inmediato. La mayoría de los tratamientos se efectuarán durante eltransporte.

Para decidir si el paciente pertenece en la categoría de «cargar y llevar» se debe determinar sitiene cualquiera de las siguientes lesiones o condiciones críticas:

1. La Evaluación Inicial muestra:a. Alteración del estado mentalb. Respiración anormalc. Circulación anormal (shock o hemorragia no controlada)

Figura 2-4Camilla tipo cuchara (espátula) para la transferencia de pacientesa quienes no se les debe realizar una maniobra de rodamiento.

Capítulo Dos42

2. Signos encontrados durante la Revisión Rápida de Trauma o condiciones que rápidamentepueden producir un estado de shock:

a. Exploración anormal del tórax (tórax inestable, herida abierta, neumotórax a tensión, hemotórax)b. Abdomen distendido y dolorosoc. Inestabilidad de la pelvisd. Fracturas bilaterales de fémur

3. Mecanismo significativo de lesión y/o pobre estado de salud del paciente. Al considerarlos mecanismos, la edad, la apariencia general, las enfermedades crónicas, etc., se debedecidir si el paciente se encuentra en un riesgo mayor de lo que la evaluación primariasugiere. Esto se relacionará más con la decisión de hacia dónde transportar al paciente(centro de trauma o al hospital más cercano) que con la decisión de cargar y llevar,pero se trata de un recordatorio para enfatizar que habrá más consideraciones apartede la exploración física.

Si el paciente presenta una de las condiciones críticas mencionadas arriba, después de laRevisión Rápida de Trauma o de la Exploración Enfocada se procederá a llevarlo de inmediato a laambulancia y transportarlo rápidamente a la unidad médica más apropiada. Cuando exista la dudaes mejor transportar de manera temprana. Existen sólo unos cuantos procedimientos que se efectúanen la escena y estos pueden delegarse a los miembros del equipo de atención durante laEvaluación Primaria de BTLS.

1. Manejo inicial de la vía aérea2. Asistencia de la ventilación3. Administración de oxígeno4. Inicio de la RCP5. Control de hemorragias externas importantes o mayores6. Sellado de heridas abiertas de tórax (succionantes)7. Estabilización de un segmento torácico inestable8. Descompresión de un neumotórax a tensión9. Estabilización de objetos empalados (incrustados)10. Empaquetamiento completo del paciente

Los procedimientos que no son para salvar la vida, tales como la colocación de férulas, losvendajes, la inserción de accesos intravenosos o incluso la intubación endotraqueal, no deben retrasarel transporte del paciente crítico. Asegúrese de establecer contacto temprano con la dirección médicapara que el hospital esté listo para recibir al paciente.

EXPLORACIÓN ENFOCADA

Si el mecanismo de lesión se limita a cierta área del cuerpo (apuñalamiento en el tórax) entonces sepuede proceder a enfocar la exploración sobre la región afectada (tórax y posiblemente el abdomen),obtener el historial SAMPLE (puede sugerir una exploración adicional) y obtener los signos vitalesbasales (de manera diferida hasta el transporte si no hay pulso radial presente). Ya tendrá suficienteinformación para tomar una decisión acerca de la urgencia del transporte y qué intervenciones sedeberán realizar de manera inmediata.


EXPLORACIÓN CONTINUA Y MANEJO

Esto incluye los procedimientos críticos realizados en la escena y durante el transporte, la ExploraciónContinua y también la comunicación con la dirección médica. La Exploración Continua es un examenabreviado para evaluar los cambios en la condición del paciente. En algunos casos críticos contiempos cortos de transporte, éste examen puede tomar el lugar de la Exploración Detallada.

La Exploración Continua debe registrarse cada 5 minutos en los pacientes críticos y cada 15minutos en los pacientes estables. La Exploración Continua debe realizarse cada vez que el pacientesea movilizado, cada que se realiza una intervención o si existe un cambio en su condición. Esteexamen tiene por objeto detectar cambios en la condición del paciente por lo que usted se debeconcentrar en reevaluar sólo aquello que pueda cambiar.

ProcedimientoLa Exploración Continua debe realizarse en el orden siguiente:

1. Preguntar al paciente si hay algún cambio en cómo se siente.

2. Reevaluar el estado mental (NDC, pupilas, reevaluar Escala de Coma de Glasgow si hayalteración mental).

3. Reevaluar los ABC´s.a. Reevaluar la vía aérea

(1) Reevaluar la permeabilidad(2) Si existen quemaduras, evaluar en busca de signos de inhalación

b. Reevaluar la respiración y la circulación(1) Reevaluar los signos vitales(2) Notar el color, condición y temperatura de la piel(3) Revisar el cuello en busca de distensión venosa yugular (DVY) y desviación

traqueal (si se colocó collarín, retirar la parte frontal)(4) Reevaluar el tórax. Notar la calidad de los ruidos respiratorios. Si los

ruidos respiratorios son asimétricos, evaluar si existe mecanismo de férula,neumotórax o hemotórax. Escuchar el corazón para ver si los ruidoscardiacos están velados.

4. Reevaluar el abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión). Notar el desarrollo dedolor a la palpación, distensión o rigidez.

5. Reevaluar cada una de las lesiones identificadas (laceraciones en busca de sangrado, PMSdistal a todas las extremidades lesionadas, segmentos inestables, neumotórax, heridas torácicasabiertas, etc.).

Capítulo Dos44

6. Revisar las intervenciones.a. Verificar permeabilidad y posición del tubo endotraquealb. Revisar el flujo de oxígenoc. Revisar la permeabilidad y el flujo de accesos intravenososd. Revisar el sellado de heridas succionantes de tóraxe. Revisar la permeabilidad de una aguja para descompresión torácicaf. Revisar las férulas y vendajesg. Revisar objetos empalados (incrustados) y asegurar su estabilidadh. Revisar la posición de las pacientes embarazadasg. Revisar el monitor cardiaco y el oxímetro de pulso.

Registre con exactitud lo que vea y lo que haga. Registre los cambios en la condición delpaciente durante el transporte. Registre las horas en que se realizaron las intervenciones. Lascircunstancias extenuantes o los detalles significativos deben registrarse en la parte de comentariosdel reporte de atención prehospitalaria (ver documentación en el Apéndice C).

CONTACTO CON LA DIRECCIÓN MÉDICA

Cuando se trata a un paciente crítico es muy importante establecer contacto con la dirección médicalo antes posible. Toma tiempo conseguir y tener listo al cirujano apropiado y al personal de apoyo enla sala de quirófano, y el paciente no puede esperar. Siempre notifique a la unidad médica receptorasu tiempo estimado de arribo, la condición del paciente y cualquier requerimiento especial al momentode llegar (ver Apéndice B).

EXPLORACIÓN DETALLADA

Se trata de una exploración más completa para detectar lesiones adicionales que pudieran haberpasado desapercibidas durante la breve Evaluación Primaria de BTLS. Esta evaluación establece unparámetro de referencia para las decisiones de tratamiento que se tomarán. Es importante registrarla información obtenida durante esta evaluación. A los pacientes críticos siempre se les efectuaráesta evaluación durante el transporte. Si el tiempo de transporte es corto y se debe realizarintervenciones, entonces no habrá tiempo suficiente para efectuar la Exploración Detallada. Si laEvaluación Primaria no revela una condición crítica, entonces la Exploración Detallada se puederealizar en la escena. Aún cuando el paciente aparenta estabilidad, si existe un mecanismo de lesiónpeligroso u otros peligros (edad, pobre estado de salud, muerte de otro pasajero, etc.), se debereconsiderar el transporte temprano. Los pacientes «estables» pueden descompensarse muyrápidamente. Los pacientes estables sin un mecanismo de lesión peligroso (caída de una piedrasobre el dedo gordo del pie) no requieren una Exploración Detallada.

En este momento ya debió de haber obtenido el historial importante durante la EvaluaciónPrimaria de BTLS, pero ahora puede obtener mayor información si es necesario. Debe efectuar suexploración física detallada mientras se obtiene el resto del historial SAMPLE (si el paciente estáconsciente).


ProcedimientoLa Exploración Detallada debe contener los siguientes elementos:

1. Registrar nuevamente los signos vitales: Registrar el pulso, las respiraciones y la presiónarterial. Recuerde que la presión del pulso es tan importante como la presión sistólica. Muchaspersonas ahora consideran la lectura de la oximetría de pulso como uno de los signos vitales.

2. Realizar una exploración neurológica: Proporciona información importante de base que seusará más adelante para las decisiones de tratamiento. Esta exploración debe contener losiguiente:

a. Nivel de consciencia: Si el paciente está consciente, describir su orientación yestado emocional. Si tiene alteración del estado mental, registrar el nivel de coma(Escala de Coma de Glasgow - ver Tabla 2-4). Si existe alteración del estadomental, se debe verificar el nivel de glucosa y revisar la saturación de oxígenopor oximetría de pulso. Si hay la posibilidad de sobredosis de narcóticosentonces administrar 2 mg de naloxona intravenosa.

b. Pupilas: ¿Son iguales o desiguales? ¿Responden a la luz?c. Función motora: ¿Puede el paciente mover los dedos de las manos y pies?d. Función sensorial: ¿Puede el paciente sentir cuando se le tocan los dedos de

manos y pies? ¿El paciente inconsciente responde cuando se le tocan los dedosde manos y pies?

3. Pensar en los monitores (cardiaco, oximetría de pulso, CO2 ): Estos por lo general secolocan durante el transporte.

4. Realizar una exploración detallada de cabeza a pies: Prestar atención especial a las quejas omolestias del paciente y también reevaluar las lesiones previamente identificadas. La exploracióndebe consistir de: inspección, auscultación, palpación y en ocasiones percusión.

a. Iniciar en la cabeza buscando deformidades, contusiones, abrasiones,penetraciones, quemaduras, dolor al tacto, laceraciones o edema (DCAP-BTLS),ojos de mapache (equimosis periocular), signo de Battle (equimosis retroauricular)o salida de líquido o sangre de los oídos o nariz. Evaluar la boca. Evaluarnuevamente la vía aérea.

b. Revisar el cuello en busca de DCAP-BTLS, venas del cuello distendidas odesviación de la tráquea.

c. Revisar el tórax buscando DCAP-BTLS. También buscar si existe movimientoparadójico de la pared torácica o inestabilidad y crepitación de las costillas.Asegúrese que los ruidos respiratorios están presentes y son iguales en amboslados (revisión en 4 puntos). Note si existen estertores, sibilancias o ruidosanormales. Note si los latidos cardiacos son tan fuertes como antes (unadisminución notable de los ruidos respiratorios puede ser un signo temprano detaponamiento cardiaco). Volver a revisar el sellado de heridas abiertas. Asegúrese

Capítulo Dos46

de estabilizar los segmentos torácicos inestables. Si detecta disminución de losruidos respiratorios, percuta para determinar si el paciente tiene neumotórax ohemotórax.

d. Realizar la exploración abdominal. Busque signos de trauma contuso o penetrante.Palpe los cuadrantes abdominales en busca de dolor a la palpación o rigidez. Nopierda tiempo en escuchar los ruidos intestinales. Si el abdomen está doloroso ala palpación ligera se puede esperar que el paciente tenga un sangrado interno. Siel abdomen está distendido y además doloroso, se puede esperar que rápidamenteocurra un shock hemorrágico.

e. Evalúe la pelvis y las extremidades (la pelvis inestable detectada en la RevisiónRápida de Trauma no se palpa de nuevo). Busque DCAP-BTLS. Asegúrese derevisar y registrar el pulso, la función motora y la función sensorial (PMS) entodas las fracturas. Haga esto antes y después de enderezar o alinear cualquierfractura. Las fracturas anguladas de las extremidades superiores usualmente seinmovilizan tal como son encontradas. La mayoría de las fracturas de lasextremidades inferiores se enderezan con suavidad y luego se estabilizanempleando férulas de tracción o férulas neumáticas. A los pacientes críticos se lesdeben colocar las férulas durante el transporte.

Transporte de inmediato si la Exploración Detallada muestra el desarrollo de cualquiersituación crítica de trauma.

Cuando termine la Exploración Detallada, deberá terminar de colocar cualquier vendaje oférula.

(Flexión = decorticación, Extensión = descerebración).


RESUMEN

La evaluación del paciente es la clave en la atención del trauma. Las intervenciones requeridas noson difíciles, lo que a veces resulta crítico es el momento en que se realizan. Si sabe cuáles preguntashacer y cómo realizar la exploración, sabrá cuándo realizar las intervenciones que pueden salvar lavida. Este capítulo ha descrito una exploración rápida, ordenada y completa del paciente de trauma,teniendo siempre en cuenta las prioridades de la evaluación y del tratamiento. La práctica continuade la evaluación del paciente de la manera aquí descrita le permitirá concentrarse en el paciente másque en tratar de discernir qué hacer a continuación. La velocidad óptima se obtiene con el trabajo enequipo. El trabajo en equipo se logra con la práctica. Usted debe planear ejercicios regulares conrespecto a la evaluación de pacientes, y así perfeccionar el papel de cada miembro del equipo deatención en el plan de prioridades.

Capítulo Dos48

49

Destrezas en laEvaluación de

PacientesDonna Hastings, EMT-P

EVALUACIÓN PRIMARIA

OBJETIVOS

Al finalizar esta estación de destreza deberá ser capaz de:

1. Realizar correctamente la Evaluación Primaria de BTLS (ver Figura 3-1).2. Identificar dentro de 2 minutos cuáles pacientes requieren de “cargar y llevar”.3. Describir cuándo deben realizarse intervenciones críticas.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se repartirán en grupos para practicar la Evaluación Primaria, las intervenciones críticas ylas decisiones de transporte. Cada miembro del equipo debe practicar siendo líder por lo menos unavez. La “información crítica” representa las respuestas que Usted debe estar buscando en cada pasode la evaluación. El Árbol de Decisión de Tratamiento al final del capítulo representa las accionesque deben realizarse (en persona, o delegarse) en respuesta a su evaluación.

Capítulo Dos50

Figura 3-1Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma( mediante el plan de prioridades).

Destrezas en la Evaluación de Pacientes 51

INFORMACIÓN CRÍTICA - EVALUACIÓN PRIMARIA DE BTLS

Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisionesadecuadas en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que seuno mismo deberá hacérselas mientras realiza la Evaluación Primaria. Es la cantidad mínima deinformación que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Primaria.

Valoración de la Escena¿Qué precauciones de ASC debo tomar?¿Veo, escucho o huelo algo que pueda ser peligroso?¿Hay más pacientes?¿Se necesita más personal o recursos adicionales?¿Se necesita equipo especializado?¿Cuál fue el mecanismo de lesión?¿El mecanismo es generalizado o enfocado?¿El mecanismo potencialmente amenaza la vida?

Evaluación Inicial¿Cuál es la impresión general que se tiene del paciente al acercarse?

Nivel de Consciencia (AVDI)Preséntese con el paciente y diga, “Estamos aquí para ayudarlo. ¿Nos puede decir qué sucedió?.

Vía Aérea¿Está la vía aérea abierta y permeable?

Respiración¿Está respirando el paciente?¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?

Instrucciones de VentilaciónOrdene oxígeno para cualquier paciente con respiración anormal, alteración del estado mental,shock o lesiones mayores.Delegue la asistencia de la ventilación si el paciente está hipoventilando (<10 por minuto) o siexiste un movimiento inadecuado de aire.Hiperventile sólo a aquellos pacientes con lesión craneal que están inconscientes y muestransignos de herniación cerebral.

Circulación¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca? (¿Y en el cuello, si no hay pulsopalpable en la muñeca?).¿Existe una hemorragia externa presente?¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel?

Capítulo Tres52

Decisión¿Se trata de una situación crítica?¿Qué intervenciones deben realizarse en este momento?

Revisión Rápida de Trauma

Cabeza y Cuello¿Hay heridas obvias en la cabeza y el cuello?¿Están distendidas las venas del cuello?¿La tráquea se ve o se siente en la línea media o se encuentra desviada?¿Hay deformidad o dolor a la palpación del cuello?

Tórax¿El tórax es simétrico? ¿Existe movimiento paradójico? ¿Hay algún trauma contuso o penetranteque sea obvio?¿Existen heridas abiertas o movimiento paradójico?¿Existe TIC a nivel de las costillas?¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales bilateralmente?Si los ruidos respiratorios no son iguales, ¿Existe hiperresonancia o matidez?¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos?

Abdomen¿Existen heridas obvias?¿El abdomen está blando, rígido o distendido?¿Existe dolor al tacto (dolor a la palpación)?

Pelvis¿Existen heridas o deformidades obvias?¿Hay TIC?

Muslos¿Existen heridas obvias, edema o deformidades?¿Hay TIC?

Piernas, Brazos y Antebrazos¿Existen heridas obvias, edema o deformidades?¿Hay TIC?¿El paciente puede mover/sentir los dedos de manos y pies?

Examen de la Región Posterior (durante la transferencia a la tabla larga) ¿Existen deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor al tacto,laceraciones o edema (DCAP-BTLS) en la región posterior del paciente?


Decisión¿Se trata de una situación crítica?¿Existen intervenciones que deba realizar en este momento?

Historial¿Cuál es el historial SAMPLE? (pudo haberse obtenido durante la revisión)

Signos Vitales¿Los signos vitales son anormales?

Discapacidad(Realice este examen ahora si existe alteración del estado mental. De otra forma, hágaloposteriormente durante la Exploración Detallada)¿Las pupilas son iguales y están reactivas?¿Cuál es la calificación en la Escala de Coma de Glasgow?¿Existen signos de herniación cerebral (inconsciencia, pupila(s) dilatadas, hipertensión,bradicardia, postura anormal)?¿El paciente tiene un dispositivo de alerta médica?

EXPLORACIÓN CONTINUA Y EXPLORACIÓN DETALLADA

OBJETIVOS

Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de:

1. Realizar correctamente la Exploración Continua (reevaluación).2. Describir cuándo deben realizarse las intervenciones críticas.3. Demostrar la apropiada comunicación con la dirección médica.4. Realizar correctamente la Exploración Detallada.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se dividirán en grupos para practicar la Exploración Continua, tomar decisiones y realizarintervenciones críticas y efectuar la Exploración Detallada. Cada miembro del equipo debe practicarsiendo líder por lo menos una vez. La “información crítica” representa las respuestas que Usteddebe estar buscando en cada paso de la evaluación.

Capítulo Tres54

INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN CONTINUA

Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que uno mismo deberá hacérselas mientrasrealiza la Exploración Continua (reevaluación). Es la cantidad mínima de información que Ustednecesita mientras realiza cada paso de la evaluación.

Cambios Subjetivos¿Se siente mejor o peor?

Estado Mental¿Cuál es el nivel de consciencia (NDC)?¿Cuál es el tamaño de las pupilas? ¿Son iguales? ¿Reaccionan a la luz?Si existe alteración del estado mental, ¿Cuál es ahora su puntuación de la Escala de Coma deGlasgow?

Reevaluar los ABC´sVía Aérea

¿Está la vía aérea abierta y libre?Si hay quemaduras faciales, ¿Existen signos de lesión por inhalación?

Respiración y Circulación¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?¿Cuál es la presión arterial?¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?

Cuello¿La tráquea está en la línea media o está desviada?¿Las venas del cuello son normales, están aplanadas o distendidas?¿Existe aumento de edema en el cuello?

Tórax¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿El tórax presenta hiperresonancia o matidez?¿Los ruidos cardiacos siguen normales o se han velado o apagado?

Abdomen (si el mecanismo sugiere una posible lesión)¿Existe sensibilidad (dolor) al tacto?¿El abdomen se encuentra blando, rígido o distendido?

Evaluación de Lesiones Identificadas¿Ha habido cambios en las condiciones de cualquiera de las lesiones que he identificado?


Revisar las IntervencionesHaga la pregunta apropiada para el paciente

¿El tubo endotraqueal sigue permeable y en la posición correcta?¿La tasa de flujo de oxígeno es correcta?¿Está conectado el tubo de oxígeno?¿Los accesos intravenosos siguen funcionando con el flujo correcto?¿Sigue sellada la herida torácica abierta?¿La aguja de descompresión sigue funcionando?¿Hay apósitos o compresas empapados en sangre?¿Las férulas siguen en buena posición?¿El objeto empalado sigue estabilizado?¿La paciente embarazada está inclinada hacia la izquierda?¿El monitor cardiaco está conectado y funcionando?¿El oxímetro de pulso está conectado y funcionando?Si está intubado, ¿El monitor de CO2 está conectado y funcionando?

INFORMACIÓN CRÍTICA - EXPLORACIÓN DETALLADA

Si hace las preguntas correctas, obtendrá la información que necesita para tomar las decisionesnecesarias en el manejo del paciente. Las siguientes preguntas se presentan en el orden en el que unomismo deberá hacérselas mientras realiza la Exploración Detallada. Es la cantidad mínima de infor-mación que Usted necesita mientras realiza cada paso de la Evaluación Detallada.

Historial SAMPLE (obtenerlo si aún no se ha hecho)¿Cuál es el historial del paciente?

Signos Vitales¿Cuáles son los signos vitales del paciente?

Examen Neurológico¿Cuál es el nivel de consciencia?¿Qué nivel de glucosa presenta (si hay alteración del estado mental)?¿Las pupilas son iguales? ¿Responden a la luz?¿El paciente puede mover los dedos de manos y pies?¿El paciente siente cuando se le tocan los dedos de manos y pies?¿Cuál es su puntuación en la Escala de Coma de Glasgow (si hay alteración del estado mental)?

Cabeza¿Existe DCAP-BTLS en la cara o la cabeza?¿Presenta signo de Battle u ojos de mapache?¿Hay salida de sangre o líquido por oídos o nariz?¿Presenta palidez, cianosis o diaforesis?

Capítulo Tres56

Vía Aérea¿Está la vía aérea abierta y permeable?Si hay quemaduras en la cara, ¿Existen signos de quemaduras en la boca o nariz?

Respiración¿Cuál es la frecuencia y calidad de la respiración?

Cuello¿Hay DCAP-BTLS en el cuello?¿Las venas del cuello están normales, aplanadas o distendidas?¿La tráquea se encuentra en la línea media o está desviada?

Circulación¿Cuál es la frecuencia y calidad del pulso?¿Cuál es el color, condición y temperatura de la piel (llenado o relleno capilar en niños)?¿Se han controlado todas las hemorragias externas?

Tórax¿Hay DCAP-BTLS en el tórax?¿Hay heridas abiertas o movimientos paradójicos?¿Los ruidos respiratorios están presentes y son iguales?Si los ruidos respiratorios son desiguales, ¿Hay hiperresonancia o matidez?¿Los ruidos cardiacos son normales o están disminuidos en intensidad?Si el paciente está intubado, ¿El tubo endotraqueal sigue en posición correcta?

Abdomen¿Hay DCAP-BTLS en el abdomen?¿El abdomen está blando, rígido o distendido?

Pelvis(ya examinada previamente - no se requiere una exploración adicional)

Extremidades Inferiores¿Hay DCAP-BTLS en los muslos y en las piernas?¿El PMS es normal?¿El rango de movilidad es normal? (opcional)

Extremidades Superiores¿Hay DCAP-BTLS en los brazos y en los antebrazos?¿El PMS es normal?¿El rango de movilidad es normal? (opcional)


EVALUACIÓN Y MANEJO DEL PACIENTE DE TRAUMA

OBJETIVO

Al finalizar esta estación de destreza Usted deberá ser capaz de demostrar lasecuencia organizada de la evaluación rápida y el manejo del paciente con traumamúltiple.

PROCEDIMIENTO

Se utilizarán algunos escenarios cortos junto con un modelo (que actuará como paciente). Losalumnos se dividirán en grupos para practicar el manejo de situaciones simuladas de trauma utilizan-do los principios y técnicas enseñadas durante el curso. Usted será evaluado de la misma maneradurante el segundo día del curso. Se espera que Usted emplee todos los principios y técnicas ense-ñadas durante el curso mientras maneja a estos pacientes simulados. Para familiarizarse con el pro-ceso de evaluación, se le proporcionará una copia de un escenario y una hoja de evaluación. Reviseel Capítulo 2 y las evaluaciones descritas en este capítulo.

Reglas Básicas para la Enseñanza y la Evaluación

1. Se le permitirá permanecer en grupos de tres elementos (grupos de diferentetamaño se consideran opcionales) a través de las estaciones de práctica y deevaluación.

2. Tendrá tres escenarios de práctica. Esto permite que cada miembro del gruposea el líder por lo menos en una ocasión.

3. Se le evaluará como líder del grupo en una ocasión.4. Asistirá como miembro del equipo de rescate durante dos escenarios en los

cuales otro miembro de su equipo será evaluado como líder. Usted puede ayu-dar, pero todas las evaluaciones deberán realizarse por el líder. Esto da un totalde seis escenarios en los que puede aprender: tres prácticas, una evaluación ydos asistencias mientras otros están siendo evaluados.

5. Espere fuera de la puerta hasta que su instructor salga y le proporcione los datosdel escenario.

6. Se le permitirá revisar su equipo antes de iniciar el examen.7. Asegúrese de preguntar acerca de la seguridad de la escena si aún no se le ha

dado información en la descripción del escenario.8. Asegúrese de emplear su equipo de protección personal.9. Si su paciente es un modelo vivo, Usted debe hablar con la persona de la misma

manera como lo haría con un paciente. Es mejor explicar lo que está haciendoconforme examina al paciente. Muestre confianza y ofrezca palabras de alientoconstantemente a su paciente.

Capítulo Tres58

10. Usted debe preguntar al instructor las cosas que no puede encontrar en su pa-ciente. Ejemplos: presión arterial, pulso, ruidos respiratorios.

11. Las heridas y fracturas deben vendarse e inmovilizarse tal como si fueran reales.Los procedimientos deben hacerse correctamente (presión arterial, rodamiento,sujeción con correas, colocación de férulas, etc.).

12. Si necesita una pieza de equipo que no está disponible, pregunte al instructor. Élpuede permitirle simular el equipo.

13. Durante la práctica y la evaluación, Usted puede ir a cualquier estación (o se ledirigirá hacia ella), pero no puede ir a una misma en dos ocasiones.

14. Usted será calificado con base en:a) Valoración de la escenab) Evaluación del pacientec) Manejo del paciented) Uso eficiente del tiempoe) Liderazgof) Juiciog) Habilidad para resolución de problemash) Interacción con el paciente

15. Cuando termine su escenario de examen, no habrá discusión del caso. Si tienealguna pregunta, será contestada después de la reunión final de instructores alfinalizar el curso.

Puntos Clave en la Evaluación de Pacientes

1. No se aproxime al paciente hasta que haya valorado la escena.2. No interrumpa la Evaluación Primaria de BTLS excepto por:

a) Obstrucción de la vía aéreab) Paro cardiaco

Los miembros del equipo pueden realizar otras intervenciones críticas mientrasusted termina su Evaluación Primaria.

3. Proporcione instrucciones para la ventilación en cuanto haya evaluado la víaaérea y la respiración.

4. La hiperventilación profiláctica ya no se recomienda para los pacientes condisminución del nivel de consciencia. Sólo se emplea en pacientes con lesión decráneo que muestran signos de síndrome de herniación cerebral.

5. Asista la ventilación a cualquier paciente que está hipoventilando (<10 por minuto).6. Proporcione oxígeno a todos los pacientes de trauma múltiple. Si existe duda,

proporcione oxígeno.7. Los tubos endotraqueales son el mejor método para proteger la vía aérea y

ventilar al paciente adulto.8. Transfiera al paciente a la tabla larga en cuanto complete la Evaluación Primaria

de BTLS.


9. Cuando la Evaluación Primaria esté completa, decida si el paciente está en estadocrítico o estable. Las situaciones críticas de trauma se caracterizan por:a) Disminución del nivel de conscienciab) Dificultad con la vía aérea o la respiraciónc) Estado de choqued) Abdomen doloroso al tactoe) Pelvis inestablef) Fracturas bilaterales de fémurg) Grupo de alto riesgo

10. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela que el paciente presenta una situacióncrítica de trauma, lleve al paciente a la ambulancia e inicie el transporte.

11. Si es absolutamente necesario, ciertas intervenciones tendrán que hacerse antesde iniciar el transporte. Recuerde que está invirtiendo minutos de la hora doradadel paciente para dichos procedimientos. Use su buen juicio.

12. Indicaciones para descomprimir un neumotórax a tensión. El paciente debe teneruno o más de los siguientes:a) Dificultad respiratoria y cianosisb) Pérdida del pulso radial (shock obvio)c) Pérdida de la consciencia o un nivel de consciencia en franco deterioro

13. Inicie los accesos intravenosos en camino al hospital, a menos que el paciente seencuentre atrapado o la ambulancia aún no arriba a la escena.

14. A los pacientes críticos se les realiza una Exploración Detallada en camino alhospital, si el tiempo lo permite.

15. A los pacientes estables tal vez se les realice una Exploración Detallada en laescena (sobre la tabla larga).

16. Transporte de inmediato si la Exploración Detallada revela cualquier situacióncrítica de trauma.

17. A los pacientes críticos no se les aplicará una férula de tracción en la escena (tomademasiado tiempo).

18. Llame de manera temprana a la dirección médica si se trata de un paciente críticode trauma (tal vez se tenga que llamar a un médico a su casa para que acuda aproporcionar la atención del paciente).

19. Repita la Exploración Continua si:a) Cambia la condición de pacienteb) Realiza una intervenciónc) Mueve al paciente (de la escena a la ambulancia, de la ambulancia a la sala de

urgencias)20. Siempre que realice una intervención, repita la reevaluación.21. Los pacientes inconscientes no pueden proteger su vía aérea.22. Transporte a las pacientes embarazadas con la tabla larga inclinada ligeramente

hacia la izquierda. No permita que giren y caigan al piso.23. Permanezca calmado y piense. El conocimiento, entrenamiento y preocupación,

son las herramientas más importantes que Usted lleva consigo.

Capítulo Tres60

Capítulo Tres62

63

Manejo Inicialde la Vía AéreaRonald D. Stewart, M.D.

F.A.C.E.P. y John E.Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Describir la anatomía y la fisiología del sistema respiratorio.2. Definir los siguientes términos:

a. Hiperventilaciónb. Hipoventilaciónc. Volumen tidal o corriented. Volumen minutoe. Volumen administradof. Complianza

3. Explicar la importancia de la observación y su relación con el control de la víaaérea.

4. Describir los métodos para administrar oxígeno suplementario al paciente detrauma.

5. Describir brevemente las indicaciones y contraindicaciones, así como las ventajasy desventajas de los siguientes auxiliares para la vía aérea:a. Cánulas nasofaríngeasb. Cánulas orofaríngeasc. Dispositivos de Bolsa-Válvula-Mascarilla (BVM)d. Dispositivos de flujo restringido impulsados por oxígenoe. Intubación endotraqueal

Capítulo Cuatro64

6. Describir la maniobra de Sellick.7. Describir el contenido esencial de un equipo (kit) para la vía aérea.

De todas las tareas que se espera que brinden los equipos en el campo en la atención del pacientede trauma, ninguna es más importante que el control de la vía aérea. El mantener una vía aéreaabierta y una adecuada ventilación en el paciente de trauma puede ser todo un reto en cualquierescenario, pero puede ser casi imposible en el ambiente adverso del campo, con pobre iluminación,el caos que frecuentemente rodea el lugar del accidente, la posición del paciente y quizás la presenciade transeúntes agresivos.

El manejo de la vía aérea es una tarea que se debe dominar, ya que frecuentemente no puedeesperar hasta que llegue al hospital. Los pacientes que están cianóticos, hipoventilados o ambos,necesitan ayuda inmediata, ayuda que sólo Usted les puede brindar en las etapas iniciales de suatención. Es su responsabilidad, entonces, estar completamente instruido acerca de la estructura yfunción básica de la vía aérea, en cómo conseguir y mantener una vía aérea permeable, y en cómooxigenar y ventilar al paciente.

Por la naturaleza impredecible del ambiente del escenario, Usted atenderá el manejo de la víaaérea del paciente en casi todas las situaciones imaginables: en un vehículo accidentado, suspendidosobre un río, en medio de un centro comercial, al lado de una carretera congestionada. Por lo tanto,Usted necesita opciones y alternativas de las que pueda elegir. Lo que puede funcionar con unpaciente puede no funcionar en otro. Un paciente puede requerir simplemente un levantamientomandibular para abrir la vía aérea, mientras que otro tal vez requiera un procedimiento quirúrgicopara prevenir una muerte inminente.

Cualquiera que sea el método requerido, siempre debe comenzar con lo básico. Es de pocovalor — y en algunos casos completamente peligroso — aplicar una técnica “avanzada” para controlarla vía aérea antes de comenzar con las maniobras básicas. La discusión del control de la vía aéreaen el paciente de trauma será basada en varias verdades fundamentales: el aire debe entrar y salir, eloxígeno es bueno, y el color azul es malo. Cualquier otra cosa parte de lo anterior.

ANATOMÍA

La vía aérea empieza en la punta de la nariz y los labios, y termina en la membrana alvéolo-capilar, a través de la cual se lleva a cabo el intercambio de gases entre los sacos de aire de lospulmones (los alvéolos) y la red capilar de los pulmones. La vía aérea está formada por cámaras yconductos que transportan aire con un contenido de 21% de oxígeno hacia los alvéolos durante lainspiración y retiran el dióxido de carbono de desecho que difunde desde la sangre hacia losalvéolos.

Manejo Inicial de la Vía Aérea 65

El comienzo del tracto respiratorio, la cavidad nasal y la orofaringe, llevan a cabo funcionesimportantes (ver Figura 4-1). Estas áreas recubiertas de membranas mucosas húmedas sirven paracalentar y filtrar los gases inhalados. Están altamente vascularizadas y contienen tejido linfoide protector.El rebasar esta porción del tracto respiratorio con el uso de un tubo endotraqueal reducirá la protecciónnatural de los pulmones vulnerables, y Usted tendrá que asumir algunas de estas funciones protectoras.Es por eso que el succionar la vía aérea, así como calentar y humidificar los gases, se vuelve de sumaimportancia en los pacientes intubados.

La cubierta del tracto respiratorio es delicada y altamente vascular. Merece todo el respetoque le pueda brindar, y esto significa prevenir traumatismos indebidos mediante el uso de tuboslubricados y evitando la manipulación innecesaria. La cavidad nasal está dividida por un tabiquemuy vascularizado en la línea media y en las paredes laterales de la nariz hay “repisas” llamadascornetes, conchas nasales o turbinas. Estas proyecciones, que aumentan la superficie de la mucosa,pueden estar en contacto con los tubos u otros dispositivos que se inserten en las narinas. Eldeslizamiento cuidadoso del bisel de un tubo bien lubricado sobre el piso o el tabique de la cavidadnasal evitará que se traumaticen o lesionen las turbinas.

Figura 4-1Anatomía de la vía aérea superior. Note que la lengua, el huesohioides y la epiglotis se encuentran unidos a la mandíbula por unaserie de ligamentos. Por lo tanto el desplazamiento anterior de lamandíbula moverá éstas estructuras.

Capítulo Cuatro66

Los dientes son el primer obstáculo que encontramos en la porción oral de la vía aérea.Pueden ser un estorbo en algunos pacientes más que en otros. De cualquier manera, se debenaplicar siempre los mismos principios: Los pacientes deben tener el mismo número y condiciónde dientes al final de un procedimiento en la vía aérea que los que tenían al principio.

La lengua es un gran pedazo de músculo y representa el siguiente obstáculo potencial. Estosmúsculos están sujetos a la parte anterior de la mandíbula y, a través de una serie de músculos yligamentos al hueso hioides, una estructura en forma de arco localizada exactamente debajo delmentón de donde se sostiene el esqueleto cartilaginoso de la vía aérea superior (la laringe). Laepiglotis también está conectada al hueso hioides, y la elevación del hioides también levantará laepiglotis y se abrirá aún más la vía aérea.

La epiglotis es uno de los principales puntos de referencia anatómicos de la vía aérea. Debefamiliarizarse con éste y ser capaz de identificarlo con la vista y el tacto. Se observa como una hojaflexible de cartílago cubierto de mucosa (lo que es precisamente) y se siente como el trago, elcartílago a la entrada del conducto auditivo. Su función no está clara; puede ser un remanente(vestigio) anatómico. Pero es muy importante para Usted cuando deba asumir el control de la víaaérea. La epiglotis está unida al hueso hioides y por ende a la mandíbula mediante una serie deligamentos y músculos. En el paciente inconsciente, la lengua puede producir cierta obstrucción de lavía aérea al caer hacia atrás contra el paladar blando e incluso sobre la pared posterior de la faringe.Sin embargo, es la epiglotis la que produce una obstrucción completa de la vía aérea en el pacienteinconsciente en posición supina, que tiene relajada la mandíbula, en el cual la cabeza y el cuello estánen posición neutral. En tales pacientes caerá sobre la abertura glótica e impedirá la ventilación.

Es esencial que comprenda este factor crucial en el manejo de la vía aérea. Para asegurar unavía aérea permeable en un paciente inconsciente supino, el hueso hioides debe ser desplazado haciaadelante al levantar la mandíbula (“levantamiento mandibular”, “elevación del mentón”), o jalando lalengua. Esto levantará la lengua fuera de la vía aérea y mantendrá la epiglotis elevada y alejada de lapared posterior de la faringe y la abertura glótica (ver Figura 4-2). Tanto la intubación nasotraquealcomo la orotraqueal requieren la elevación de la epiglotis con un laringoscopio o con los dedos,jalando la lengua o levantando hacia adelante la mandíbula.

A cada lado de la epiglotis existe un hueco llamado fosa piriforme. Un tubo endotraquealpuede “alojarse” en cualquiera de éstas, y si el tubo es forzado puede perforar la mucosa, lo cual esuna complicación desastrosa por intentar una intubación sin cuidado. La colocación de un tuboendotraqueal en la fosa piriforme puede identificarse fácilmente observando la elevación de la piel“como tienda de campaña” en cualquier lado de la parte superior de la prominencia laríngea(“manzana de Adán”) o por transiluminación si se está usando un estilete iluminado para intubar.

Las cuerdas vocales están protegidas por el cartílago tiroides, una estructura en forma de“C” donde la parte abierta de la “C” es pared posterior, y la cual está cubierta por músculo. Cuandolas cuerdas vibran, se produce sonido. En ocasiones las cuerdas pueden cerrarse completamentepor laringoespasmo, produciendo una obstrucción completa. El cartílago tiroides puede versefácilmente en la mayoría de la gente en la superficie anterior del cuello como la prominencia laríngea.


Figura 4-2a La epiglotis se encuentra unida al hioides y luego a la mandíbula.Cuando la mandíbula está relajada y cae hacia atrás, la lengua caesobre el paladar blando y la pared posterior de la faringe, mientrasque la epiglotis cae sobre la abertura glótica.

Figura 4-2bLa extensión de la cabeza y elevación del mentón jalará a la lengua yepiglotis hacia arriba y adelante exponiendo la abertura glótica yasegurando la vía aérea. En el paciente de trauma, sólo la mandíbulao el mentón y mandíbula deben desplazarse hacia delante mientrasque la cabeza y el cuello se mantienen en alineación.

Capítulo Cuatro68

Abajo del cartílago tiroides existe otra parte de la laringe, el cartílago cricoides, que tieneforma de anillo para sellar, con el anillo por su frente y el sello detrás. Puede ser palpado como unaelevación en la cara anterior del cuello debajo de la prominencia laríngea. Exactamente debajo de lapared posterior del cartílago cricoides se encuentra el esófago. La presión sobre el cartílago cricoidesen la parte anterior del cuello cerrará el esófago a presiones tan altas como 100 cm H2O. El uso deesta maniobra (maniobra de Sellick) reduce el riesgo de regurgitación gástrica durante el procesode intubación y previene la insuflación de aire hacia el estómago durante la ventilación a presiónpositiva de boca a boca, por bolsa-válvula-mascarilla o por válvula a demanda (ver Figura 4-3). Siexiste cualquier peligro de daño a la columna cervical se debe dar apoyo y estabilidad al cuellomientras se realiza la maniobra de Sellick.

Conectando el borde inferior del cartílago tiroides con la porción superior del cartílago cricoidesestá la membrana cricotiroidea, un punto de referencia muy importante a través del cual se puedeobtener acceso directo a la vía aérea por debajo de las cuerdas. Es posible palpar rápidamente lamembrana cricotiroidea en la mayoría de los pacientes con tan solo encontrar la parte más prominentedel cartílago tiroides y luego deslizar su dedo índice hacia abajo hasta que sienta una segunda“elevación” justo antes de que sus dedos palpen la última depresión previa a la horquilla esternal.Esta última elevación es el cartílago cricoides, y el borde superior de éste es la membrana cricotiroidea(ver Figura 4-4a y b). La horquilla esternal es un punto de referencia importante porque es el lugaren el que debe quedar el globo del tubo endotraqueal correctamente puesto. La horquilla esternal sepalpa en la unión de las clavículas con el borde superior del esternón (hueco supraesternal).

Figura 4-3 Maniobra de Sellick.


Los anillos traqueales, que son unos soportes cartilaginosos de la tráquea en forma de “C”,se continúan más allá del cartílago cricoides, en donde la tráquea pronto se divide en los bronquiosprincipales derecho e izquierdo. La parte abierta de los anillos en forma de “C” yace posteriormentecontra el esófago. Un cuerpo extraño deglutido y atorado en el esófago, o un tubo esofágico o globode tubo endotraqueal mal colocado, puede crear una obstrucción traqueal por la presión contra lasuave pared posterior de la tráquea y estrechando el lumen. El punto en el que la tráquea se dividese llama la carina. Es importante hacer notar que el bronquio principal derecho tiene un ángulo quees ligeramente más alineado con la tráquea (ver Figura 4-5). Como resultado de esto, un tubo u otrocuerpo extraño que se desplace o aboque a la vía aérea por lo general se dirige hacia el bronquioprincipal derecho. Uno de los objetivos de una adecuada intubación endotraqueal es evitar laintubación del bronquio principal derecho (o izquierdo).

Es importante saber a qué distancia de los dientes se encuentran ciertos puntos anatómicos dereferencia. El conocimiento de éstos no solo le ayudará a colocar un tubo endotraqueal al nivelcorrecto, sino que también con tan solo recordar tres números podrá detectar si un tubo está alojadomuy dentro de la vía aérea o no se tiene suficiente profundidad. Los tres números a recordar son 15,20 y 25. Quince es la distancia (en centímetros) desde los dientes a las cuerdas vocales de un adultopromedio, Veinte (5 cm mas allá en la vía aérea) es el nivel de la horquilla esternal y 5 cm más lejosotra vez, a Veinticinco está la carina (ver Figura 4-6). Estas son distancias promedio y puedenvariar por pocos centímetros. La extensión o flexión de la cabeza de un paciente intubado moverá eltubo endotraqueal hacia arriba o hacia abajo tanto como 2 a 2.5 cm. Los tubos puedendesacomodarse fácilmente y la detección de una mala colocación puede ser muy difícil a menos queUsted esté monitorizando la saturación de oxígeno y el CO2 espirado. La fijación de la cabeza concinta o la limitación de su movimiento no sólo disminuirán el riesgo de que se desacomode el tubo(aún más importante en niños), sino que también reducirá el trauma a la mucosa traqueal. A menormovimiento del tubo, menor estimulación de los reflejos de la vía aérea del paciente, por lo que setendrán un sistema cardiovascular y una presión intracraneal más estables.

Figura 4-4aVista exterior del cuello anterior, mostrando las referenciasanatómicas importantes para la prominencia del cartílago tiroides(laríngea), la membrana cricotiroidea y el cartílago cricoides.

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Figura 4-4bCorte que muestra las referencias anatómicas importantes de la larin-ge y vía aérea superior: hioides, cartílago tiroides, membranacricotiroidea y cartílago cricoides.

Figura 4-5La horquilla esternal, el punto en que las clavículas se unen alesternón, marca la posición de la punta de un tubo endotraqueal biencolocado. Note que el bronquio principal derecho se divide desde lacarina siguiendo un ángulo un poco más alineado con la tráquea.


Para ayudar a evitar la obstrucción de la vía aérea y disminuir el riesgo de broncoaspiración,el cuerpo ha desarrollado reflejos vigorosos que intentarán rechazar cualquier material extraño queintenten dañar la orofaringe, abertura glótica o la tráquea. Estas áreas tienen un buen aporte denervios sensoriales que pueden activar el reflejo de deglución, el nauseoso y de la tos. La activaciónde la deglución, náusea o tos por estimulación de la vía aérea superior puede causar una estimulaciónimportante del sistema cardiovascular así como una elevación de la presión intracraneal. Puedeproteger a los pacientes de esos efectos indeseables suprimiendo los reflejos con el uso de lidocaínatópica o intravenosa (ver Capítulo 5)

Los pulmones son los órganos a través de los cuales se lleva a cabo el intercambio de gases.Estos están contenidos dentro de una “jaula” formada por las costillas, y usualmente llenan el espaciopleural — el espacio potencial entre la pared interna del tórax y la superficie de los pulmones. Lospulmones solo tienen una puerta hacia el exterior, la abertura glótica, el espacio entre las cuerdasvocales. La expansión de la pared torácica (la jaula) y el movimiento del diafragma hacia abajohacen que los pulmones se expandan (ya que el espacio pleural es hermético), y el aire circula através de la glotis, la única entrada desde el exterior. El aire viaja hacia los cada vez más pequeñosconductos hasta los alvéolos, donde se lleva a cabo el intercambio gaseoso.

Figura 4-6Principales puntos de referencia de la vía aérea y distancia desde losdientes: 15 = 15 cm de los dientes a las cuerdas, 20 = 20 cm de losdientes a la horquilla esternal, 25 = 25 cm de los dientes a la carina.

Capítulo Cuatro72

LA VÍA AÉREA PERMEABLE

Una de las primeras maniobras esenciales para el cuidado de un paciente es asegurar una vía aéreapermeable o abierta. Sin ésta, cualquier otro cuidado es de poco valor. Esto debe realizarse demanera rápida debido a que los pacientes que no puedan tolerar la hipoxia por más de unos pocosminutos. El efecto de la hipoxia en un paciente lesionado inconsciente puede ser devastador, y si lahipoxia se acompaña de perfusión inadecuada, el paciente se encontrará en una situación aún másdelicada. El paciente que sufre de trauma de cabeza, no solo puede tener daño cerebral por hipoxiasecundaria al compromiso de la vía aérea, sino también acumular altas concentraciones de CO2 quepueden aumentar el flujo sanguíneo al cerebro lesionado lo que ocasiona edema y aumento depresión intracraneal.

El asegurar una vía aérea abierta en un paciente puede ser un gran reto en la escenaprehospitalaria. No sólo el trauma puede alterar la anatomía de la cara y la vía aérea, sino que elsangrado puede provocar obstrucción de la vía aérea así como no permitir la visualización de lospuntos de referencia de la vía aérea. Aunado a esto el riesgo de lesión de columna, el reto se vuelvemás evidente. También debe recordar que algunas maniobras de manejo de la vía aérea, incluyendola succión y la inserción de una cánula nasofaríngea u orofaríngea, puede estimular los reflejos deprotección del paciente y aumentar la probabilidad de vómito y broncoaspiración, estimulacióncardiovascular y aumento de la presión intracraneal. El primer paso al brindar una vía aérea permeableen el paciente inconsciente es asegurar que la lengua y la epiglotis estén desplazadas hacia adelantey se mantengan en esa posición. Esto se puede llevar a cabo ya sea por la maniobra de levantamientomandibular (ver Figura 4-7a) o el desplazamiento mandibular (ver Figura 4-7b). Cualquiera de estasmaniobras evitarán que la lengua caiga hacia atrás contra el paladar blando o la pared posterior dela faringe, y jalarán hacia adelante el hueso hioides, levantando la epiglotis fuera de la vía aérea. Estasson maniobras esenciales tanto para procedimientos básicos como para los avanzados de la víaaérea. Cuando se realizan de una manera adecuada abren la vía aérea sin la necesidad de inclinar lacabeza o mover el cuello.

Figura 4-7aApertura de la vía aérea mediante el levantamiento mandibular.Se mantiene la estabilización alineada mientras se empujan losángulos de la mandíbula con los pulgares.


Se requiere vigilancia constante y cuidados para mantener una vía aérea permeable en elpaciente. Existen varios elementos indispensables para esta tarea:

1. Observación continua del paciente para poder anticipar problemas.2. Dispositivo adecuado de succión con cánula y manguera de diámetro grande.3. Dispositivos auxiliares de la vía aérea.

Observación

El paciente lesionado está en riesgo de compromiso de su vía aérea incluso si está completamenteconsciente y despierto. Esto es debido parcialmente a que muchos pacientes tienen el estómagolleno, están ansiosos, y están predispuestos a vomitar. Algunos pacientes pueden además tener unahemorragia en la orofaringe y deglutir la sangre.

En virtud de lo anterior, es necesario observar constantemente al paciente por si hubieseproblemas de la vía aérea debidas a la lesión. Un miembro del equipo debe hacerse responsable delcontrol de la vía aérea y de la adecuada ventilación en cualquier paciente que esté en riesgo decompromiso de la vía aérea.

Debe percatarse y atender la apariencia general del paciente, la frecuencia respiratoria ycualquier molestia. En un paciente con respiración espontánea, debe revisar frecuentemente que elvolumen tidal (corriente) sea el adecuado sintiéndolo sobre la boca y nariz del paciente y observandolos movimientos de la pared torácica. Revise las fuentes de oxígeno regularmente para asegurarseque se está administrando a un flujo o porcentaje dado. Limpie la sangre y las secreciones. Usteddebe limpiar la sangre y secreciones de inmediato. Esté al pendiente de ruidos que indiquen proble-mas. Esté alerta ante este signo de peligro: la respiración ruidosa es una respiración obstruida. Siel paciente tiene colocado un tubo endotraqueal, vigile la complianza (expansión) pulmonar y busquela causa de cualquier cambio en la misma. Si es posible monitorice la posición del tubo por oximetríade pulso y con la medición continua de CO2 espirado (ver Capítulo 5). Considere que un pacientecombativo está hipóxico hasta que una evaluación rápida y sistémica lo descarte. Se recomiendaampliamente el uso de la oximetría de pulso en todos los pacientes de trauma (ver Capítulo 5).

Figura 4-7bDesplazamiento mandibular.

Capítulo Cuatro74

Succión

Todos los pacientes lesionados con restricción de movimientos cervicales deben considerarse conalto riesgo de compromiso de la vía aérea. Una de las más grandes amenazas a la vía aérea es elvómito y la broncoaspiración, particularmente en pacientes que recientemente han comido grandescantidades de alimento acompañado de grandes cantidades de alcohol. Como resultado, losdispositivos de succión portátiles deben ser considerados como piezas básicas de equipo para laatención del trauma en la escena (ver Figura 4-8) y deben reunir las siguientes características:

1. Deben poderse transportar en una mochila o botiquín junto con el cilindro deoxígeno y demás equipo de vías aéreas; no deben venir por separado oalmacenado lejos del oxígeno; de otra manera, representa una pieza “extra” delequipo que requerirá manos adicionales.

2. Deben funcionar con baterías o ser manuales, más que dependientes de oxígeno.Se prefieren los manuales. Si utiliza uno impulsado por batería debe tener derespaldo uno que sea manual.

3. Deben generar la suficiente presión y movilización de volumen para que puedansuccionar piezas de alimento, coágulos y secreciones espesas de la orofaringe.

4. Deben tener cánulas de aspiración de diámetro suficiente (0.8 a 1 cm) paramanejar lo que sea necesario succionar.

Los diseños de las cánulas de aspiración más recientes son de diámetro grande, particularmentelos nuevos succionadores rígidos de “punta de amígdalas” que pueden manejar coágulos y sangrados.En algunos casos las mismas mangueras de succión pueden usarse para retirar grandes cantidadesde sangre o contenido gástrico. Un tubo endotraqueal de 6 mm con un conector puede usarse comopunta o cánula para succión. El orificio del lado del tubo evita la necesidad de una válvula de control

Figura 4-8 Ejemplos de aparatos de succión.


proximal para interrumpir la succión. Por lo general el Rescatador 2 asume la responsabilidad de lavía aérea y se convierte en el O.V. «oficial del vómito» para estar constantemente alerta y evitar unaposible broncoaspiración.

Auxiliares de la Vía Aérea

El equipo que ayuda a asegurar una vía aérea permeable incluirá varias cánulas nasofaríngeas,orofaríngeas, dispositivos de inserción a ciegas y tubos endotraqueales. La inserción de estosdispositivos debe reservarse para aquellos pacientes en los que sus reflejos protectores están losuficientemente deprimidos para tolerarlos. Debe tenerse cuidado de no provocar vómito o náusea,ya que si ocurriera cualquiera de ambas sería malo para el paciente.

Las cánulas nasofaríngeas deben ser suaves y de tamaño adecuado. Están diseñadas paraevitar que la lengua y la epiglotis caigan contra la pared posterior de la faringe (ver la técnica deinserción en el Capítulo 5). En un apuro, un tubo endotraqueal de 6.0 ó 6.5 mm puede cortarse yservir como cánula nasofaríngea. Con una inserción delicada habrá pocos problemas con la víaaérea (ver Figuras 4-9a y 4-9b). Sin embargo, no es raro el sangrado y el trauma de la mucosanasal. Un sangrado leve de la nariz después de la inserción de la cánula no es una indicación pararetirarla. Es más, probablemente es mejor mantener una cánula nasofaríngea en su lugar de maneraque no altere el coágulo o reinicie el sangrado. La cánula nasofaríngea será mejor tolerada que laorofaríngea y por lo tanto puede emplearse en pacientes que aún conservan el reflejo nauseoso.

Figuras 4-9a y 4-9bLa cánula nasofaríngea se inserta con el bisel contra el tabiquenasal o contra el piso de la cavidad nasal . Su posición final seráentre la lengua y la pared posterior de la faringe.

Capítulo Cuatro76

Las cánulas orofaríngeas están diseñadas paramantener la lengua lejos de la pared faríngea posteriory así ayudar a mantener una vía aérea permeable (verFigura 4-10; Ver Capítulo 5 para la técnica deinserción). Los pacientes que fácilmente toleran unacánula orofaríngea de tamaño adecuado debenconsiderarse como candidatos a intubaciónendotraqueal porque sus reflejos protectores estántan deprimidos que no pueden proteger su vía aéreade una probable broncoaspiración. También existencánulas orofaríngeas especiales. Algunas estándiseñadas como guías de intubación, mientras otrastienen terminaciones proximales que protruyen de loslabios y están diseñadas para usarse con mascarillas debalón inflable para sellar la boca y la nariz.

La intubación endotraqueal constituye elestándar de oro para el cuidado de la vía aérea enpacientes que no pueden protegerla o para aquellos quenecesitan asistencia ventilatoria. Deberá enfrentar variosproblemas cuando decida intubar a un paciente detrauma. Por lo tanto, hay varios métodos para realizaruna intubación endotraqueal. La intubaciónfrecuentemente debe hacerse bajo las circunstanciasmás difíciles, como al lado del camino, en un vehículochocado o debajo de un tren. Además, el paciente puederequerir que se le restrinja el movimiento de la columnacervical con un collarín o tendrá algún otro equipocolocado. Esto puede restringir a tal grado tanto lamovilización como la visualización de la vía aérea quetendrá que considerar métodos alternativos deintubación.

La obturador esofágico, la cánulafaringotraqueal, el combitubo faringo esófago-traqueal y la mascarilla laringes son todos dispositivospara manejo de la vía aérea de inserción a ciegas. Estosauxiliares no son tan efectivos como la intubaciónendotraqueal para prevenir la broncoaspiración oasegurar la ventilación, y por tanto no se recomiendanpara los proveedores avanzados, excepto como métodode respaldo en casos en que no se logre la intubaciónde la tráquea (ver Apéndice A, Destrezas Opcionales).

Figura 4-10Inserción de cánula orofaríngea.


Aunque el método original de intubación era por tacto o digital, éste cambió después con lainvención del laringoscopio, que permite la visualización de la vía aérea superior y la colocación deltubo bajo visión directa. La capacidad de ver el paso del tubo a través de la abertura glótica hizoque la intubación orotraqueal digital se volviera obsoleta, y su práctica cayó en desuso hasta recien-temente en que el interés en ésta ha resurgido.

Aunque la intubación orotraqueal directa debe ser considerada el método principal para colocarun tubo en la tráquea, el procedimiento no siempre es fácil, ni está indicado en todos los pacientes.Particularmente en el manejo de los pacientes de trauma, debe disponerse de opciones para unaintubación exitosa incluso en las situaciones y pacientes de mayor reto. Hay evidencia de que latécnica de la intubación bajo visión directa produce movimiento de la cabeza y el cuello. Por tantosurge la pregunta de si el uso de este método representa un riesgo adicional en posibles lesiones decolumna cervical. La controversia yace en si ese movimiento es suficiente o de real significadoclínico. En concreto, el método de intubación debe adecuarse a cada paciente. Aquellos con unabajo riesgo de lesión de columna cervical pueden ser intubados con el método convencional, medianteel empleo de un laringoscopio. La intubación por la vía nasotraqueal, digital o con transiluminación,o una combinación de estos, debe reservarse para pacientes con indicaciones específicas paratécnicas alternativas (ver Capítulo 5 y Apéndice A).

La ventilación translaríngea en jet (VTJ) puede brindar un método temporal, rápido,confiable y relativamente seguro de ventilación y oxigenación adecuada cuando la vía aérea nopuede mantenerse por una obstrucción total o parcial localizada por arriba de las cuerdas vocales yse requiere un acceso por debajo de las mismas. Se inserta una cánula especial a través de lamembrana cricotiroidea y el paciente se ventila usando un dispositivo especial de ventilación manualen jet (ver Apéndice A, Destrezas Opcionales).

OXÍGENO SUPLEMENTARIO

Los pacientes lesionados necesitan oxígeno suplementario, especialmente si están inconscientes. Esbien sabido que los pacientes que sufren de lesión de cabeza frecuentemente están hipóxicos. Sepuede aportar oxígeno suplementario con una mascarilla simple con flujo de 10 a 12 litros porminuto (l/min). Esta proporciona oxígeno con concentración de entre 40 a 50%. Las mascarillas norecirculantes con bolsas reservorio a flujos de oxígeno de 12 a 15 l/min pueden brindar concentra-ciones oxígeno de entre 60 a 90%. Estas se recomiendan para todos los pacientes de trauma querequieren de oxígeno suplementario. Las cánulas nasales o “puntas nasales” son bien toleradas porla mayoría de los pacientes, pero sólo proporcionan oxígeno a una concentración de entre 25 a30%. Estas se recomiendan sólo para aquellos pacientes que no toleran o no aceptan la mascarilla.

Se debe usar oxígeno suplementario para asegurar una adecuada oxigenación cuando se llevaa cabo la ventilación a presión positiva. La oxigenación se suplementada durante la ventilación bocaa boca con oxígeno a 10-12 l/min por el conector que se encuentra en la mayoría de las mascarillaso dejando un tubo de oxígeno bajo la mascarilla al mismo flujo. De manera opcional se puedeaumentar el porcentaje de oxígeno durante la ventilación boca a boca colocándose Usted mismounas “puntas nasales”. Esto aumentará el porcentaje de oxígeno administrado de 17% a 30%.

Capítulo Cuatro78

Las bolsas de reanimación o dispositivos de bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con oxígeno aun flujo de 15 l/min pueden aumentar el porcentaje de oxígeno administrado desde un 21% (aireambiente) hasta 40 a 50%. La adición de una bolsa reservorio grande (2.5 litros) aumentará laconcentración de oxígeno administrado hasta un 90 a 100% y por lo tanto siempre deberá usarse.

Los dispositivos de ventilación de flujo restringido e impulsados por oxígeno (válvulas a de-manda) tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100%, a un flujo de 40 l/min y una presiónmáxima de 50 +/- 5 cm H2O.

VENTILACIÓN NORMAL

El movimiento de aire o gases hacia adentro y fuera de los pulmones se le conoce como ventilación.En reposo, los adultos normalmente toman 400 a 600 cc con cada respiración. A esto se le llamavolumen tidal o volumen corriente. La multiplicación de este valor por el número de respiracionespor minuto (la frecuencia respiratoria) nos da el volumen minuto, la cantidad de aire respirado encada minuto. Este es un valor importante, y normalmente es de 5 a 12 litros por minuto (l/min). Laventilación normal proporcionará un nivel de oxígeno cerca de 100 milímetros de mercurio (mmHg)y un nivel de dióxido de carbono de 35 a 40 mmHg. Los términos hiperventilación e hipoventilaciónno se refieren a la oxigenación, sino más bien al nivel de dióxido de carbono mantenido. Un nivel dedióxido de carbono por debajo de 35 mmHg se la llama hiperventilación y un valor mayor de 40mmHg se conoce como hipoventilación. Es más fácil que el dióxido de carbono difunda a través dela membrana alvéolo-capilar de los pulmones, en comparación con el oxígeno. Esto hace que seamás fácil excretar dióxido de carbono que oxigenar la sangre. Por lo tanto, si existe lesión torácica opulmonar, el cuerpo podrá mantener niveles normales de dióxido de carbono incluso estando hipóxico.Un paciente con contusión pulmonar puede tener una frecuencia respiratoria de 36, un nivel dedióxido de carbono de 30 mmHg y un nivel de oxígeno de 80 mmHg. Mientras que esta personaestá hiperventilando, continúa estando hipóxico. No necesita respirar más rápidamente, lo que requierees de oxígeno suplementario. Cuando haya duda, es mejor darle oxígeno suplementario al paciente.

Unos dispositivos recientes que ya están disponibles para su uso prehospitalario miden lasaturación de oxígeno (oxímetros de pulso o pulso-oxímetros) y el CO2 espirado (monitores deCO2). Los oxímetros de pulso miden la saturación de oxígeno y deben emplearse en casi todos lospacientes de trauma, mientras que los monitores de CO2 son más útiles para el monitoreo continuode la colocación del tubo endotraqueal. Estos dispositivos se analizarán en el Capítulo 5.

VENTILACIÓN A PRESIÓN POSITIVA (ARTIFICIAL)

La respiración normal se lleva a cabo porque la presión negativa dentro del espacio pleural (potencial)“jala” aire a través de las vías aéreas superiores desde el exterior. En cualquier paciente que seaincapaz de hacer esto, o en quien necesita protección de su vía aérea, quizás se requiera “bombear”aire u oxígeno hacia el interior a través de la abertura glótica. A esto se le llama ventilación apresión positiva intermitente (VPPI). La ventilación a presión positiva intermitente en el pacientede trauma puede tomar varias formas, desde boca-a-boca hasta bolsa-válvula-tubo endotraqueal.


El bombear aire dentro de la orofaringe no garantiza que se irá a través de la aberturaglótica y hacia los pulmones. La orofaringe también conduce hacia el esófago, y las presiones enla orofaringe mayores de 25 cm H2O abrirán el esófago y llevarán aire bombeado hacia el estómago(insuflación gástrica). La bolsa-válvula-mascarilla y el dispositivo de flujo restringido impulsado poroxígeno (válvula a demanda) pueden producir presiones mayores a éstas. Por eso, la maniobra deSellick (presión posterior sobre el cartílago cricoides) es muy importante como procedimientobásico para la vía aérea. Cuando necesite ventilar un paciente usando ventilación a presión positivaintermitente, debe saber aproximadamente cuánto volumen administrará con cada ventilación querealiza (volumen administrado). Usted puede estimar el volumen minuto multiplicando éste volumenpor la frecuencia respiratoria. Una válvula a demanda de flujo restringido que administra oxígeno auna tasa de 40 l/min tendrá un volumen administrado de 700 cc por cada segundo que se active laválvula. A menos que se haya empleado la maniobra de Sellick, la administración de este volumen auna presión de 50 cm H2O casi garantizará la insuflación gástrica y todas las complicaciones queresulten de ella. La ventilación con bolsa-válvula-mascarilla no es mejor, ya que las presionesgeneradas al comprimir la bolsa pueden igualar o superar los 60 cm H2O.

Los volúmenes administrados usualmente son menores con las bolsas de reanimación (BVM)que con las válvulas a demanda. Hay dos razones para esto. Las BVM en promedio guardan sólo1800 cc de gas, y es el límite absoluto de volumen que puede ser administrado si usted fuese capazde exprimir la bolsa completamente. Usando una mano, un adulto promedio puede exprimiraproximadamente 1200 cc. La mayoría de las personas sólo exprimirán entre 800 y 1000 cc conuna sola mano. La otra razón por la que los volúmenes administrados con válvula a demanda sonmayores es que éstas poseen un disparador o gatillo que permite al rescatador sujetar la mascarillaa la cara con ambas manos, y así disminuye la fuga por la mascarilla. Tenga en mente que estosvolúmenes, los administrados por los puertos de ventilación de estos dispositivos, igualan losvolúmenes administrados al paciente sólo si se encuentra colocado un tubo endotraqueal. En otraspalabras, no toman en cuenta la fuga por la mascarilla. Cuando proporcione ventilación a presiónpositiva con mascarilla, tenga en mente los siguientes puntos:

1. Debe brindarse oxígeno suplementario al paciente durante la ventilación a presión positivaintermitente.

2. Se debe disponer de un equipo de succión de manera inmediata.3. La ventilación debe efectuarse con mucho cuidado para evitar la distensión gástrica y

reducir el riesgo de regurgitación y la posibilidad de broncoaspiración. Se pueden prevenirestas complicaciones usando la maniobra de Sellick.

4. Es necesario prestar especial atención al estimar el volumen minuto administrado al pacientede trauma. Debe darse un volumen minuto de al menos 12 a 15 l/min. Esto se puedecalcular más fácil cuando el paciente está intubado y se ventila con bolsa-resucitador. Si lamano de un adulto exprime aproximadamente 800 cc de la bolsa, al “bolsear” al pacientecada 3 a 4 segundos (15 a 20 veces por minuto) se administraría un volumen minuto de 12a 16 litros por minuto. Esto debe ser suficiente para un paciente con necesidades ventilatoriasaumentadas. En el caso de la ventilación con bolsa-válvula-mascarilla, se puede esperarhasta un 40% de fuga por la mascarilla. Las mascarillas de sello inflable pueden reduciresto, y una técnica de dos personas puede asegurar un mejor volumen administrado, en la

Capítulo Cuatro80

cual un rescatador sujeta la mascarilla en su lugar con ambas manos mientras que un segundorescatador exprime la bolsa. Durante el caos de una situación de emergencia usualmentetenderá a ventilar al paciente a una frecuencia más alta pero el volumen administradofrecuentemente es deficiente. Las frecuencias normales deben ser de 18 a 24 veces porminuto. Ponga mucha atención en el volumen administrado también, ya que la frecuenciapor sí sola no puede compensar los volúmenes ventilatorios inmensamente inadecuados.

COMPLIANZA

Cuando se administra aire u oxígeno a presión positiva hacia los pulmones del paciente, es muyimportante considerar la elasticidad de los propios pulmones y de la pared torácica (“lo que seestiran”), ya que influenciarán en gran medida la facilidad con la que el paciente puede respirar. Siestá ventilando con mascarilla, la elasticidad normal de los pulmones y de la pared torácica permitiráque el aire entre por la abertura glótica y exista poca distensión gástrica. Sin embargo, si la elastici-dad es pobre, será más difícil la ventilación. La capacidad de los pulmones y la pared torácica deexpandirse, y por tanto la de ventilar a un paciente se conoce como complianza. Es mejor hablar de“buena” o “mala” complianza más que de “alta” o “baja” complianza, ya que estos últimos términospueden ser algo confusos.

La complianza es un concepto importante, ya que determina si se puede o no ventilaradecuadamente a un paciente. La complianza puede ponerse mal (baja) en algunos estados patológicosde los pulmones o en pacientes que tengan lesión de la pared torácica. En los paros cardiacos, lacomplianza también se pondrá mal, debido a la pobre circulación hacia los músculos. Esto hace quela ventilación del paciente sea más difícil. Cuando se coloca un tubo endotraqueal, la complianza delpaciente se convierte en un dato clínico importante y puede indicar problemas de la vía aérea. Eldeterioro de la complianza puede ser el primer signo de un neumotórax a tensión. Una pobrecomplianza se sentirá también en la intubación del bronquio principal derecho (o izquierdo), y elretirar un poco el tubo dará como resultado una mejoría inmediata en la ventilación (mejor complianza).

TÉCNICAS DE VENTILACIÓN

Boca a Boca

Este es el método de ventilación más confiable y eficaz, con la ventaja de que no se requiere equipoy solo un mínimo de experiencia y entrenamiento. Además, los volúmenes administrados son adecuadosde manera consistente ya que el sellado con la boca se mantiene de forma efectiva y con facilidad.Además, se puede sentir la complianza con más precisión, y por tanto son menos comunes las altaspresiones hacia la orofaringe. Aparte de la gran desventaja de que sólo se administra 17% de oxígeno,éste método casi nunca se emplea debido al peligro de transmisión de enfermedades. Cabe reconocerque aunque rara vez se utilice éste método, sí es una opción existente.


Boca a Mascarilla

La mayoría de las desventajas de la ventilación boca a boca pueden superarse colocando unamascarilla entre su boca y la del paciente. Las mascarillas de bolsillo (pocket-mask) comerciales (sedoblan en estuche y se guardan en el bolsillo) permiten la ventilación inicial de muchos tipos depacientes, y algunas tienen un puerto lateral para conectarse al oxígeno. Las mascarillas de bolsillohan mostrado de manera consistente que administran volúmenes más elevados de oxígeno que labolsa-válvula-mascarilla y además a mayor porcentaje que la ventilación boca a boca. La ventilaciónboca a mascarilla tiene ventajas significativas sobre otros métodos y debe ser usada más ampliamente(ver Capítulo 5).

Dispositivo de Ventilación de Flujo Restringido Impulsado por Oxígeno

Figura 4-11La válvula a demanda.Esta válvula administra unflujo fijo de 40 l/min a una presiónmáxima de 50 +/- 5 cm H20.No lo use a menos que cumplacon éstos estándares y seautorice por parte del directormédico.

(Válvula a Demanda)

En el pasado las válvulas a demanda de alta presión se consideraban muy peligrosas como parausarlas en los pacientes de trauma. La experiencia con las nuevas válvulas a demanda que reúnen losrequisitos de la Asociación Americana del Corazón (flujo de oxígeno a 40 l/min a una presión máxi-ma de 50+/- 5 cm H2O), sugiere que éstas pueden igualar al dispositivo de bolsa-válvula para laventilación (ver Figura 4-11). Tienen la ventaja de administrar oxígeno al 100% y de permitir el usode ambas manos mientras se emplea la ventilación con mascarilla. La distensión gástrica que produ-cen no es peor que aquella que resulta de las BVM. Sin embargo, debido a que es más difícil sentirla complianza pulmonar cuando se utilizan para ventilar, aún existe controversia sobre su uso. Sigalas recomendaciones de su director médico sobre el uso de válvulas a demanda.

Bolsa-Válvula-Mascarilla

Este descendiente de la bolsa de anestesia es un ventilador de volumen fijo con un promedio devolumen administrado de casi 800 cc. Al exprimirla con dos manos, se puede administrar más de 1litro al paciente. Deben usarse con una bolsa reservorio o un tubo reservorio. Las BVM sin reservoriosólo pueden administrar 40 a 50% de oxígeno y por lo tanto deben reemplazarse por aquellas que sílo tienen.

Capítulo Cuatro82

El problema más importante asociado con la bolsa-válvula-mascarilla es el volumen adminis-trado. La fuga de la mascarilla es un problema serio, ya que disminuye el volumen administrado a laorofaringe hasta en un 40% o más. Además, las mascarillas convencionales tienen un significativoespacio muerto, y aumenta el reto de brindar un volumen adecuado al paciente. Un diseño másreciente de mascarilla de globo que elimina el espacio muerto en la mascarilla y brinda un mejor sellosobre la nariz y la boca. En estudios realizados sobre maniquí, se ha demostrado que disminuye lafuga de la mascarilla y mejora la ventilación. Se recomienda especialmente en pacientes de trauma(ver Figura 4-12).

Figura 4-12La mascarilla inflable o de balón hamostrado que reduce la fuga por lamascarilla y proporciona mayoresvolúmenes durante la ventilacióncon un dispositivo de bolsa-mascarilla.

Figura 4-13Una extensión del puerto de ventilación puede conectarse a unabolsa para ventilación y permite un mejor sellado de la mascarillay por tanto un mayor volumen administrado. Cuando la bolsa secomprime contra el muslo, como se muestra aquí, los volúmenesadministrados aumentan.


Algunas veces se puede obtener un mejor sellado y mayores volúmenes administrados con lamascarilla de globo o convencionales usando un tubo de extensión conectado al puerto de ventilacióndel dispositivo de bolsa-válvula. Esto permite a la mascarilla sentar mejor en la cara sin un efecto de“desacomodo” debido al puerto rígido de conexión de la bolsa-válvula que tiende a desacomodar lamascarilla. Con la extensión colocada, la bolsa puede comprimirse más fácil. Incluso contra la rodillao el muslo, y así aumentar el volumen administrado y superar cualquier fuga de la mascarilla (verFigura 4-13).

EQUIPO DE VÍAS AÉREAS

La regla más importante a seguir con respecto al equipo de vías aéreas es que debe estar funcionan-do adecuadamente y con disponibilidad inmediata. No le hará ningún bien al paciente si se tiene quecorrer por el equipo de succión. En otras palabras, “esté preparado”. Esto no es difícil. En la respuestainicial del trauma se requieren cinco piezas básicas de equipo:

1. Equipo de protección personal (ver Capítulo 1)2. Tabla larga con dispositivo para restricción de movimientos de la cabeza3. Collarín cervical de extracción de tamaño apropiado4. Equipo de vías aéreas (ver más adelante)5. Mochila o botiquín de trauma (ver Capítulo 1)

El equipo de vías aéreas debe estar en un sólo estuche y además contener todo lo necesariopara asegurar la vía aérea de cualquier paciente. El equipo disponible en la actualidad es ligero yportátil. Los cilindros de oxígeno son de aluminio y los equipos de succión más recientes son ligerosy menos abultados. Ya no se acepta tener unidades de succión que sean voluminosas y estén sepa-radas de la fuente de oxígeno. Las unidades de succión deben venir en un equipo con oxígeno yotras herramientas esenciales para vías aéreas. Un equipo ligero de vías aéreas (ver Figura 4-14)debe contener lo siguiente:

1. Cilindro de oxígeno tipo D, preferentemente de aluminio2. Unidad de succión portátil, que sea manual o funcione con batería3. Cánulas y mascarillas para oxígeno4. Equipo para intubación endotraqueal5. Dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para ventilación (con reservorio)

Figura 4-14Equipo completo para vías aéreas,que incluye succión, con un pesoaproximado de 10 kilogramos (22libras).

Capítulo Cuatro84

6. Mascarilla de bolsillo con puerto de entrada para oxígeno suplementario7. Oxímetro de pulso8. Monitor de CO29. Cánula de ventilación translaríngea y ventilador manual

El contenido del equipo de vía aérea resulta crítico. Debe revisar todas las piezas del equipoen cada turno laboral, y el estuche del equipo debe tener una tarjeta donde se anoten las iniciales delnombre de la persona que efectuó la revisión.

RESUMEN

El paciente de trauma representa un gran reto en el manejo de la vía aérea. Para tener éxito debetener un conocimiento claro de la anatomía de la vía aérea así como ser diestro en las técnicas paraabrir y mantener la vía aérea de su paciente. Debe tener el equipo perfectamente organizado en unamochila o botiquín que esté disponible de inmediato cuando comience a evaluar al paciente detrauma. Para brindar una ventilación adecuada a su paciente, debe comprender los conceptos devolumen tidal, volumen minuto y complianza pulmonar. Finalmente, debe familiarizarse con variasopciones para controlar la vía aérea y desarrollar experiencia para llevarlas a cabo.


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Capítulo Cuatro86

87

Destrezas en elManejo de la

Vía AéreaDonna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Succionar la vía aérea.2. Insertar una cánula orofaríngea y una cánula nasofaríngea.3. Utilizar una mascarilla de bolsillo.4. Utilizar un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla.5. Utilizar un oxímetro de pulso.6. Prepararse adecuadamente para efectuar una intubación endotraqueal.7. Realizar la intubación orotraqueal con laringoscopio.8. Realizar la intubación nasotraqueal.9. Confirmar la colocación de un tubo endotraqueal.10. Fijar apropiadamente un tubo endotraqueal.

Capítulo Cinco88

MANEJO BÁSICO DE LA VÍA AÉREA

Procedimientos

Succión de la Vía AéreaEn este momento también debe enseñarse el uso de los dispositivos manuales de succión.

1. Conectar el tubo de succión al equipo portátil de succión.2. Encender el dispositivo y probarlo.3. Insertar la cánula de aspiración a través de la nariz (blanda) o boca (blanda o

rígida) sin activar la succión.4. Activar la succión y retirar la cánula de aspiración.5. Repetir el procedimiento según sea necesario.

Nota: Aunque la intención es aspirar material extraño, el aire y el oxígeno también son succionadosal mismo tiempo. Nunca se debe aplicar la succión por más de 15 segundos. Después de aspirar sedebe reoxigenar al paciente lo antes posible.

Inserción de Cánulas Nasofaríngeas

1. Elegir el tamaño apropiado. Debe ser la más grande posible, pero debe pasarfácilmente por la parte externa de las narinas. El tamaño del dedo meñique delpaciente puede emplearse como una guía general.

2. Lubricar el tubo con un lubricante hidrosoluble.3. Insertar en forma recta por la narina derecha con el bisel hacia el tabique.4. Continuar insertándola con cuidado hacia la faringe posterior con un ligero

movimiento de rotación hasta que la parte proximal quede al nivel de la narina.5. Para insertarla en la narina izquierda, se gira la cánula para que la parte superior

quede hacia abajo y así el bisel estará frente al tabique; luego se dirige hacia atráspor la narina hasta que alcance la faringe posterior. En este punto, se gira lacánula 180 grados y se inserta hacia abajo hasta que quede detrás de la lengua.

Nota: Si la lengua está obstruyendo la vía aérea, realice un levantamiento mandibular o elevación delmentón para permitir que la cánula orofaríngea quede por debajo de la lengua.

Inserción de Cánulas Orofaríngeas

1. Seleccionar el tamaño adecuado. La distancia de la comisura de la boca al lóbulode la oreja representa una buena estimación del tamaño.

2. Abrir la vía aérea:a. Maniobra de tijerab. Levantamiento mandibularc. Abatelenguas (depresor lingual).

Destrezas en el Manejo de la Vía Aérea 89

3. Insertar la cánula suavemente sin empujar la lengua hacia la porción posterior dela faringe.a. Insertar la cánula bajo visión directa utilizando un abatelenguas (depresor lingual).

Este es el método preferido que es más seguro para adultos y niños.b. Insertar la cánula de manera invertida o hacia un lado y girarla a su lugar. Este

método no debe usarse en niños.4. Si la cánula provoca el reflejo nauseoso, retirarla y reemplazarla con una cánula

nasofaríngea.

Uso de la Mascarilla de Bolsillo con Oxígeno Suplementario

1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral.2. Conectar el tubo al cilindro de oxígeno y a la mascarilla.3. Abrir el cilindro de oxígeno y ajústelo a un flujo de 12 l/min.4. Abrir la vía aérea.5. Insertar una cánula orofaríngea o nasofaríngea.6. Colocar la mascarilla sobre la cara y conseguir un buen sellado.7. Ventilar de boca a mascarilla con suficiente volumen (cerca de 800-1000 cc)

para lograr una adecuada elevación del tórax. Esta fase inspiratoria debe durarde 1.5 a 2.0 segundos. Dejar que el paciente exhale durante 1.5 a 4.0 segundos.

Uso de la Bolsa-Válvula-Mascarilla

1. Estabilizar la cabeza del paciente en posición neutral.2. Conectar el tubo de oxígeno al sistema de bolsa-válvula y al cilindro.3. Conectar el reservorio de oxígeno a la bolsa-válvula-mascarilla.4. Abrir el cilindro de oxígeno y ajustar el flujo a 12 l/min.5. Seleccionar el tamaño adecuado de mascarilla y conectarla al dispositivo de

bolsa-válvula.6. Abrir la vía aérea.7. Insertar una cánula orofaríngea (no hacerlo si el paciente tiene reflejo nauseoso).8. Colocar la mascarilla sobre la cara y hacer que un compañero establezca y mantenga

un buen sellado.9. Usando ambas manos se ventila con 800 a 1000 cc de oxígeno.10. Si se está obligado a ventilar sin un compañero, usar una mano para mantener el

sellado en la cara y la otra mano para exprimir la bolsa. Esto disminuirá el volumende ventilación porque se produce menos volumen al emplear una sola mano.

Uso del Oxímetro de Pulso

El oxímetro de pulso es un dispositivo fotoeléctrico no invasivo que mide la saturación arterial deoxígeno y la frecuencia del pulso en la circulación periférica. Consta de un monitor portátil y unsensor que se aplica en un dedo de la mano, un dedo del pie o en el lóbulo de la oreja del paciente(ver Figura 5-1). El dispositivo muestra la frecuencia cardiaca y la saturación arterial de oxígeno en

Capítulo Cinco90

un valor de porcentaje (%SaO2). Es un equipo muy útil que debe usarse en todos los pacientes concualquier tipo de compromiso respiratorio. El oxímetro de pulso tiene utilidad en la evaluación delestado respiratorio del paciente, de la efectividad de la terapia con oxígeno y de las ventilacionescon BVM o con válvula a demanda.

Se debe recordar que el dispositivo mide el porcentaje de saturación (%SaO2) y no la presiónparcial de oxígeno (PaO2). La molécula de hemoglobina es tan eficiente para el transporte de oxígenoque se satura al 90% cuando la presión parcial de oxígeno es de tan solo 60 mmHg (100 es normal).Si se está acostumbrado a pensar acerca de la presión parcial de oxígeno (en donde 90-100 mmHges normal), entonces puede confundirse y pensar que una lectura de 90% del oxímetro de pulso esnormal cuando en realidad está en un nivel bajo crítico. Como regla general, cualquier lectura deloxímetro de pulso debajo de 92% es motivo de preocupación y requiere algún tipo de intervención(abrir la vía aérea, succión, oxígeno, asistencia ventilatoria, intubación, descompresión de neumotóraxa tensión, etc.). Una lectura menor al 90% se considera crítica y requiere una intervención inmediatapara mantener la adecuada oxigenación tisular. Trate de mantener una lectura del oxímetro de pulsoen 95% o más. Sin embargo, no se debe dejar de administrar oxígeno a un paciente con una lecturade 95% de saturación que también muestra signos y síntomas de hipoxia o dificultad respiratoria.

Figura 5-1Oxímetro de pulso portátil.

Las siguientes son condiciones que hacen poco confiable la lectura del oxímetro de pulso:

1. Pobre perfusión periférica (shock, vasoconstricción, hipotensión). No conecte elsensor en una extremidad lesionada. Trate de no usar el sensor en el mismo brazoque usará para monitorear la presión arterial. Tenga en mente que la lectura deloxímetro de pulso bajará mientras que el brazalete del baumanómetro(tensiómetro) se infla.

2. Anemia severa.3. Envenenamiento por monóxido de carbono. Este dará una lectura elevada pero

falsa debido a que el sensor no puede distinguir entre la oxihemoglobina y lacarboxihemoglobina.

4. Hipotermia.5. Movimiento excesivo del paciente.6. Ambiente con demasiada luz (luz brillante del sol o luz de alta intensidad sobre la

región donde se encuentra el sensor).


7. Pintura o barniz de uñas o uñas sucias (si se usa en el dedo). Utilizar acetona paralimpiar la uña antes de colocar el sensor.

Para usar el oxímetro de pulso, se enciende el aparato, se limpia el área donderealizará el monitoreo (lóbulo de la oreja, uña de dedo de la mano o del pie) y seconecta el sensor en la región.Se debe recordar que aunque es muy útil, el oxímetro de pulso es sólo otraherramienta que ayudará a evaluar al paciente. Como toda herramienta tiene suslimitaciones y no debe reemplazar la evaluación física cuidadosa.

MANEJO AVANZADO DE LA VÍA AÉREA

Preparativos

Cualquiera que sea el método de intubación usado, tanto el paciente como el rescatador deben estarpreparados para el procedimiento. Los siguientes se consideran básicos para todo procedimientode intubación (ver Figura 5-2):

1. Guantes. Debe usar guantes de látex para exploración (no necesariamente esté-riles) para todo procedimiento de intubación.

2. Protección Ocular. Lentes o protector facial.3. Oxigenación. Todo paciente debe ser ventilado, o debe respirar oxígeno a altos

flujos (12 l/min) por varios minutos antes de intentarlo.4. Equipo. Revisar todo el material y tenerlo a la mano en un estuche o juego

organizado. Para intubación laringoscópica, el tubo debe mantenerse en formade “palo de hockey” o de una «J» abierta con un estilete maleable que primero selubrica y se inserta hasta que la punta distal este justo antes del agujero lateral deltubo endotraqueal. Revisar el globo del tubo endotraqueal inflándolo con 10 ccde aire. Retirar completamente el aire y dejar la jeringa llena con aire conectadaal globo piloto. Lubricar el globo y la porción distal del tubo.

5. Succión. Se debe tener la succión inmediatamente a la mano.6. Asistente. Se debe disponer de un asistente para que ayude en el procedimiento

y pueda aplicar la maniobra de Sellick durante la ventilación y el subsiguienteintento de intubación. El asistente puede ayudar también a mantener en posiciónneutral la cabeza y cuello y contar en voz alta hasta 30 durante el procedimientode intubación. Puede preferir aguantar la respiración durante el procedimiento(cuando usted necesite respirar, entonces el paciente también).

7. Lidocaína. Se ha demostrado que la administración intravenosa de lidocaína 4 a5 minutos antes del intento de intubación disminuye los efectos adversos sobrelas presiones cardiovascular e intracraneal debidas al proceso de intubación. Siel tiempo lo permite, puede dar un bolo I.V. de 1.0 a 1.5 mg/kg a todo pacienteadulto previo a la intubación o succión.

Capítulo Cinco92

Técnicas de Intubación

Intubación Orotraqueal Laringoscópica

En este método, se visualizan la vía aérea superior y la abertura glótica, y el tubo se desliza suavementea través de las cuerdas vocales. Las ventajas de este método incluyen la capacidad de ver algunaobstrucción y la de observar colocación adecuada del tubo. Tiene la desventaja de que requiere unpaciente relativamente relajado, sin alteraciones anatómicas y con mínimo sangrado o secreciones.

Equipo1. Una hoja recta (Miller) o curva (Macintosh) y un mango de laringoscopio. Todos

en buenas condiciones de funcionamiento (revisarlos diariamente).2. Un tubo endotraqueal transparente, de 28 a 33 cm de largo y 7.0, 7.5 u 8.0 mm

de diámetro interno para el paciente adulto.3. Un estilete para ayudar a moldear el tubo en forma de “palo o bastón de hockey”.4. Lubricante hidrosoluble. No se necesita que contenga anestésico local.5. Una jeringa de 10 o 12 cc.6. Pinzas de Magill.7. Cinta adhesiva y tintura de benzoína o un sujetador de tubo endotraqueal.8. Equipo de succión funcionando.9. Oxímetro de pulso y detector o monitor de CO2.10. Si se encuentra disponible, un estilete de goma («bougie») para intubaciones

difíciles.

Figura 5-2Un equipo de intubación contiene los elementos esencialespara llevarla a cabo. El equipo se pliega, es compacto y además portátil.Al abrirse, proporciona una superficie limpia para trabajar.


Procedimiento (ver el Proceso 5-1)

La intubación endotraqueal en el paciente de trauma difiere de la técnica usual en que el cuello delpaciente debe estabilizarse durante el procedimiento. Después de la ventilación y los preparativosiniciales, los siguientes pasos deben llevarse a cabo:

1. Un asistente sujeta la cabeza, realiza la maniobra de Sellick y cuenta en voz altahasta 30 (si se le solicita).

2. Jalar (halar) hacia abajo el mentón y deslizar la hoja dentro del lado derecho dela boca del paciente, empujar la lengua hacia la izquierda y deslizar la hoja sobrela lengua en un intento por ver la epiglotis. Una maniobra clave debe realizarseaquí: la hoja debe empujar hacia delante sobre la lengua para levantar la epiglotisy poder observarla (ver Figura 5-3).

3. Usar la hoja del laringoscopio para levantar la lengua y la epiglotis hacia arriba yadelante en línea recta. Usar la hoja como palanca es un error común de losinexpertos y puede ocasionar ruptura de dientes y otros traumatismos. Ellaringoscopio es en esencia un “gancho” para levantar y alejar la lengua y laepiglotis de la vía aérea y así poder identificar la abertura glótica.

4. Avanzar el tubo sobre el lado derecho de la orofaringe una vez que se ha visto laepiglotis. Cuando se identifica la abertura glótica (o incluso solo los cartílagosaritenoides), se desliza el tubo hacia adentro 5 cm aproximadamente más allá delas cuerdas.

5. Mientras se sostiene el tubo firmemente, inflar el globo y revisar la colocación deltubo empleando el protocolo de confirmación descrito más adelante.

6. Comience las ventilaciones utilizando concentraciones adecuadas de oxígeno yun volumen tidal efectivo.

7. En las intubaciones difíciles en que no se vean las cuerdas o en las que el ánguloes tal que dificulta pasar el tubo por las cuerdas, se puede utilizar un estilete degoma o «bougie». Insertarlo por las cuerdas y luego deslizar el tubo sobre elbougie hacia las cuerdas (ver el Proceso 5-2). Luego retirar el bougie y hacer lospasos 5 y 6.

Figura 5-3 Las referencias anatómicas durante la intubación.

Capítulo Cinco94

PROCESO 5-1 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL


PROCESO 5-1 - (Continuación)

Capítulo Cinco96


PROCESO 5-2 - INTUBACIÓN OROTRAQUEAL (USO DE BOUGIE)


Intubación Nasotraqueal

Se justifica la vía nasotraqueal de la intubación en la escena prehospitalaria cuando no se puede abrirla boca del paciente adulto porque la mandíbula está rígida y cuando no puede se ventilar al pacientede otra manera. La gran desventaja de este método es su dificultad relativa porque depende de laapreciación de la intensidad de los ruidos respiratorios durante la respiración espontánea del pacien-te. Es un procedimiento a ciegas y como tal requiere un esfuerzo adicional la colocación intratraquealdel tubo.

Para guiar el tubo a través de la abertura glótica se tiene que percibir la intensidad del sonidodel aire durante la exhalación del paciente. Con cierta dificultad, se puede guiar el tubo hacia el puntode máxima intensidad y deslizarlo a través de las cuerdas. Se puede oír y sentir mucho mejor losruidos respiratorios colocando la oreja sobre el orificio proximal del tubo. En la actualidad existenadaptadores comerciales para hacer esto sin riesgo de contaminación personal o del equipo (verFigura 5-4a y 5-4b). Si no se tiene uno de éstos a la mano, se puede retirar la campana de unestetoscopio y luego insertar sólo la manguera dentro del tubo endotraqueal (ver Figura 5-4c).

El éxito de este método dependerá también de que el tubo tenga una curvatura anterior queevitará su paso por el esófago. Se deben preparar dos tubos antes de intentar la intubación. Insertarla punta distal de un tubo de 7mm dentro de su punta proximal, y así se moldeará a la forma de uncirculo. La preparación de dos tubos permite el uso inmediato del segundo más rígido, ya que elprimer tubo se calentará con la temperatura corporal y perderá su curvatura anterior. El desplazamientode la lengua y la mandíbula hacia adelante también puede ser útil para lograr una buena colocación,ya que esta maniobra levanta la epiglotis hacia adelante fuera del camino del tubo que está avanzando.

Procedimiento

1. Llevar a cabo los procedimientos de preparación de rutina.2. Lubricar el globo y la punta distal de un tubo endotraqueal de 7.0 o 7.5 mm. Con

el bisel contra el piso o el tabique de la cavidad nasal, se desliza el tubo distalmentea través de la narina más grande. Se desliza sobre el piso de la cavidad nasal (aun ángulo de 90 grados en relación con la cara).

3. Cuando la punta del tubo alcance la pared posterior de la faringe, tener muchocuidado de “tomar la curva” y luego dirigir el tubo hacia la abertura glótica.

4. Al observar la prominencia laríngea del cuello se puede juzgar la colocaciónaproximada del tubo; la elevación de la piel en cualquier lado de la prominencialaríngea indicará que el tubo se ha atorado en la fosa piriforme, un problema quese resuelve retirando ligeramente y girando el tubo hacia la línea media. Si semueve o se desplaza la prominencia laríngea usualmente indicará que el tubo haentrado en la abertura glótica y se ha colocado de manera correcta. En estepunto, el paciente, especialmente si no está en coma profundo, toserá, se quejará,o ambos. Esto puede alarmar al intubador inexperto quien puede interpretar estocomo un laringoespasmo o mala colocación del tubo. La tendencia puede serjalar (halar) el tubo y ventilar, ya que el paciente puede no respirar inmediatamente.

Capítulo Cinco98

El sostener la mano o la oreja sobre el orificio proximal del tubo para detectarflujo de aire para asegurar que el tubo está colocado de manera correcta, y sepuede entonces inflar el globo y comenzar la ventilación.

5. Confirmar la colocación del tubo mediante el protocolo de confirmación descritomás adelante.

Figura 5-4A.- Nasoscopio de Burden.B.- Uso del nasoscopio.C.- Introducción del estetoscopio convencional sin campana durante la intubación nasotraqueal.

A

B

C


Confirmación de la Colocación del Tubo Endotraqueal

Uno de los más grandes retos de la intubación es asegurar la correcta colocación del tubo endotraqueal.La falta de identificación de una intubación esofágica es una complicación letal de este procedimientodiseñado para salvar la vida. Incluso en el contexto de la atención prehospitalaria, es imperdonable.Se debe hacer todo el esfuerzo para evitar ésta catástrofe y se debe seguir un protocolo estrictopara reducir el riesgo.

Aunque el método más confiable para asegurar una adecuada colocación es la visualizacióndel tubo pasando a través de la abertura glótica, éste frecuentemente es un lujo con el que nosiempre podemos contar en el paciente de trauma. La visualización de los cartílagos aritenoides esquizá lo más a lo que podemos aspirar, especialmente en un paciente en quién la cabeza y el cuelloestán inmovilizados y en riesgo si se moviera. Es posible tener un protocolo simple y efectivo para laconfirmación del tubo. Tal protocolo debe reconocer la naturaleza poco confiable de la auscultacióncomo método aislado de confirmación de la colocación intratraqueal. La colocación intratraquealcorrecta debe sospecharse por los siguientes signos:

1. Desplazamiento anterior de la prominencia laríngea mientras el tubo pasadistalmente.

2. Tos, sobresalto, o molestias por parte del paciente. Nota: La fonación (cualquierruido hecho con las cuerdas vocales) es una evidencia absoluta de que el tuboestá en el esófago y debe ser retirado inmediatamente.

3. Condensación de la respiración en el tubo con cada ventilación, no es 100%confiable, pero muy sugestiva de colocación intratraqueal.

4. Complianza normal con la ventilación con bolsa (la bolsa no se “colapsará”súbitamente, pero hay algo de resistencia a la insuflación pulmonar).

5. Ausencia de fuga del globo después de inflarlo (la fuga persistente indica intubaciónesofágica hasta probar lo contrario).

6. Elevación adecuada del tórax con cada ventilación.

El siguiente procedimiento debe ser realizado inmediatamente para comprobar la correctacolocación:

1. Auscultar en tres sitios como se muestra en la Figura 5-5:a. En el epigastrio. Quizás sea el más importante. Debe haber silencio y sin

presencia de ruidos.b. Línea media axilar derecha e izquierda.

2. Inspeccionar el movimiento completo del tórax con cada ventilación. Observecualquier cambio en la coloración del paciente o del trazo del electrocardiograma.

Existen dispositivos comerciales tipo bulbo (perilla) o tipo jeringa para confirmar la colocacióndel tubo (ver Figuras 5-6a y 5-6b). Son por lo menos tan confiables como los detectores de CO2para la confirmación inicial de la colocación del tubo (los detectores de CO2 son mejores para elmonitoreo continuo de la posición del tubo). Para utilizar un detector tipo bulbo o perilla, comprímalo

Capítulo Cinco100

e inserte la punta en el adaptador de 15 mm en el tubo endotraqueal. Suelte el bulbo. Si el tubo seencuentra en la tráquea el bulbo se expandirá de inmediato. Si el tubo está en el esófago, el bulbopermanecerá colapsado. Si está empleando un detector tipo jeringa podrá retirar el émbolo de lajeringa fácilmente si el tubo se encuentra en la tráquea pero no podrá hacerlo si el tubo se encuentraen el esófago.

Figura 5-5Sitios de auscultación inicial paraverificar la colocación del tuboendotraqueal.

Figura 5-6A.- Detector de intubación esofágica tipo bulbo o perilla.B.- Detector de intubación esofágica tipo jeringa.

También se dispone de detectores comerciales de CO2 para conectarse en serie entre el tuboendotraqueal y la BVM o la válvula a demanda. Hay dos tipos de detectores. Son relativamentebaratos, pero también son dispositivos con poca sensibilidad (ver Figura 5-7) que indican medianteun cambio de color que hay CO2 en el aire exhalado y así demuestran que el tubo está en la tráqueay no en el esófago. Recientemente hay disponibilidad de monitores de CO2 (frecuentementecombinados con oxímetro de pulso, ver Figura 5-8) que miden directamente el CO2 espirado. Estosson muy sensibles y constituyen la mejor manera de monitorear en forma continua la colocación deltubo endotraqueal. Si el tubo endotraqueal se sale de su lugar y se va hacia el esófago ya no habráCO2 en el aire espirado y el monitor detectará este cambio de inmediato. Conforme descienda elprecio de estos monitores de CO2 se convertirán en el estándar de oro del monitoreo de la intubaciónendotraqueal. Son muy útiles en el ámbito prehospitalario, donde con frecuencia existe mucho ruidocomo para monitorear los ruidos respiratorios.


Aplicar el protocolo de confirmación de colocación del tubo inmediatamente después de laintubación y otra vez después de varios minutos de ventilación. Por tanto, se debe repetir el protocolodespués de mover el paciente desde el suelo a la camilla, después de subirlo a la ambulancia, cadavez que realice la Exploración Continua e inmediatamente antes de llegar al hospital.

Figura 5-7Detector de CO2.

Figura 5-8Detector de CO2 combinadocon oxímetro.

Cuando se realice la Exploración Detallada o cuando haya duda respecto a la colocacióncorrecta del tubo incluso después de haber efectuado el protocolo de confirmación antes mencionado,entonces se deberá:

1. Auscultar en seis sitios como se muestra en la Figura 5-9:a. En el epigastrio. Debe haber silencio y sin presencia de ruidos.b. Apice pulmonar derecho e izquierdo.c. Línea media axilar derecha e izquierda.d. Hueco supraesternal (deben escucharse sonidos traqueales).

2. Inspeccionar el movimiento completo del tórax con cada ventilación.3. Palpar suavemente el globo del tubo ubicado en el hueco supraesternal mientras

se comprime el balón piloto con los dedos índice y pulgar. Se debe sentir unaonda de presión en el hueco supraesternal.

4. Utilizar auxiliares tales como el bulbo (perilla) o detectores de CO2 para confirmarla colocación.

Si en cualquier momento sigue habiendo duda a pesar de haber realizado el protocolo antesmencionado, se deberá visualizar de manera directa o se deberá retirar el tubo. Nunca se debeasumir que el tubo se encuentra en posición correcta. Siempre deberá existir la seguridad de queestá en su lugar y de que se han seguido los protocolos de forma cuidadosa.

Capítulo Cinco102

Fijación del Tubo Endotraqueal

Este puede ser un ejercicio frustrante. No solo requiere de finos movimientos de las manos (cuandoen ocasiones somos muy torpes con ellas), sino que es difícil de realizar esta tarea cuando se llevana cabo la ventilación, el movimiento o la extracción. Existe algo que debemos tener en mente: noexiste sustituto para la fijación humana. Esto es, una persona debe ser responsable de asegurarque el tubo se fije rápidamente y de que no se mueva hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea. Lapérdida de la colocación del tubo puede ser una catástrofe, especialmente si el paciente está en unaubicación poco accesible o la intubación fue difícil de lograr.

La fijación del tubo endotraqueal en su lugar es importante por varias razones. Primera, elmovimiento del tubo en la tráquea producirá más daño a la mucosa y aumentará el riesgo decomplicaciones post-intubación. Además, el movimiento del tubo estimulará al paciente a toser, aquejarse, o ambos, lo que provocará cambios en la presión cardiovascular e intracraneal que puedenser perjudiciales. Lo más importante, si no se fija el tubo en su lugar, existe el gran riesgo de que sesalga el tubo y se pierda el control de la vía aérea en la escena prehospitalaria.

El tubo endotraqueal puede asegurarse en su lugar ya sea con cinta adhesiva o un dispositivode sujeción disponible comercialmente. Aunque la fijación con cinta adhesiva es conveniente yrelativamente fácil, no siempre es efectiva. Es frecuente tener problemas para que se adhiera a la pielque se ha Humedecido con lluvia, sangre, secreciones de la vía aérea o vómito. Si se usa cintaadhesiva, se deberá seguir varios principios:

1. Insertar una cánula orofaríngea para evitar que el paciente muerda el tubo.2. Secar la cara del paciente y aplicar tintura de benzoína para asegurar mejor la

adecuada adhesión de la cinta.3. Pasar la cinta adhesiva alrededor del cuello del paciente al fijar el tubo. No

mover el cuello. No apretar de modo que se compriman las venas yugularesexternas.

4. Anclar el tubo a la esquina o comisura de la boca, no en la línea media.

Figura 5-9Sitios para auscultar cuando serealice la Exploración Detallada o siexiste duda acerca de la colocacióndel tubo endotraqueal.


Figura 5-10Dispositivo comercial de fijaciónde tubo endotraqueal.

Por la dificultad que representa la fijación del tubo endotraqueal en su lugar con cinta adhe-siva, es mejor usar un dispositivo comercial de sujeción para tubo endotraqueal que emplea cintas ocorreas para fijar el tubo dentro un dispositivo plástico que también sirve para impedir que el tubosea mordido (ver Figura 5-10). Debido a que la flexión o la extensión de la cabeza del pacientepueden mover el tubo hacia adentro o hacia afuera de la vía aérea 2 a 3 cm, es una buena prácticarestringir los movimientos de la cabeza y cuello del paciente que tiene un tubo endotraqueal colocado(esto es incluso más importante en niños). Si al paciente se le han restringido los movimientos por elriesgo de lesión de la columna cervical, entonces la flexión o la extensión ya no deben constituir unapreocupación.

Capítulo Cinco104

105

TraumaTorácico

Andrew B. Peitzman, M.D.,F.A.C.S. y Paul Paris,

M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Identificar los principales síntomas del trauma torácico.2. Describir los signos del trauma torácico.3. Determinar las lesiones torácicas que amenazan de inmediato la vida.4. Explicar la fisiopatología y manejo del neumotórax abierto.5. Describir los signos clínicos del neumotórax a tensión además de su manejo

adecuado.6. Enumerar tres indicaciones para realizar una descompresión torácica de

emergencia.7. Explicar la fisiopatología y el manejo de la hipovolemia y del compromiso

respiratorio en el hemotórax masivo.8. Definir tórax inestable con relación a los hallazgos físicos asociados y su manejo.9. Identificar la triada de hallazgos físicos en el diagnóstico del taponamiento

cardiaco.10. Explicar la afectación y el manejo del corazón asociado con lesiones contusas

del tórax.11. Resumir otras lesiones y su manejo apropiado.

Capítulo Seis106

INTRODUCCIÓN

Veinticinco por ciento de las muertes por trauma se deben a lesiones de tórax, y la mitad de lasvíctimas de trauma con lesiones múltiples tienen una lesión de tórax asociada. Dos tercios de estospacientes con trauma torácico potencialmente letal están vivos al llegar a la sala de urgencias y sólo15% de ellos requerirá una intervención quirúrgica. Por lo tanto, éstas son víctimas de trauma que sepueden salvar. El objetivo de este capítulo es permitirle reconocer los signos y síntomas de lasprincipales lesiones de tórax y brindar la atención adecuada. Las principales lesiones de tórax puedenser el producto de accidentes por vehículos de motor, caídas, heridas por arma de fuego, lesionespor aplastamiento, heridas por arma blanca (apuñalamiento) o por otros mecanismos.

ANATOMÍA

El tórax es una cavidad ósea formada por 12 pares de costillas que se unen en la parte posterior conla columna vertebral y adelante con el esternón. El paquete neurovascular intercostal corre a lo largode la superficie inferior de cada costilla (ver Figura 6-1).

El lado interno de la cavidad torácica y los propios pulmones están cubiertos por una capadelgada de tejido, la pleura. El espacio entre las dos pleuras normalmente es un espacio potencial.Sin embargo, este espacio puede ser ocupado por aire, formando un neumotórax, o por sangre,formando un hemotórax. En el adulto este espacio potencial puede almacenar hasta 3 litros delíquido en cada lado.

Figura 6-1 Costillas con vasos y nervios intercostales.

Trauma Torácico 107

Como se muestra en la Figura 6-2, cada pulmón ocupa su cavidad torácica. Entre las doscavidades torácicas está el mediastino, que contiene al corazón, la aorta, la vena cava inferior, lavena cava superior, la tráquea, los bronquios principales y el esófago. La médula espinal está protegidapor la columna vertebral. El diafragma separa los órganos torácicos de la cavidad abdominal. Losórganos abdominales de la porción superior, incluidos el bazo, hígado, riñones, páncreas y estómago,están protegidos por las costillas inferiores (ver Figura 6-3). Cualquier paciente con una heridapenetrante de tórax al nivel de la tetilla o pezón, (cuarto espacio intercostal) o más abajo, debeasumirse que tiene lesión abdominal además de la torácica. De manera similar, las lesiones contusaspor desaceleración tales como las lesiones del volante, frecuentemente lesionan tanto estructurastorácicas como abdominales.

Las heridas penetrantes que atraviesan el mediastino tienen un alto potencial de amenazar lavida debido a las estructuras vitales, cardiovasculares y traqueobronquiales, que ahí se encuentran.

Figura 6-3Abdomen Intratorácico.

Figura 6-2 Tórax.

Capítulo Seis108

FISIOPATOLOGÍA

Cuando evalúe una víctima con posible trauma de tórax, siempre siga las prioridades de la evaluaciónde BTLS (Capítulo 2) para evitar pasar por alto lesiones que amenacen la vida. Durante la EvaluaciónPrimaria de BTLS primero busque las lesiones más peligrosas para dar a su paciente la mejoroportunidad de sobrevivir. Como en cualquier víctima de trauma, el mecanismo de lesión es muyimportante en la atención de la víctima de trauma torácico. Las lesiones torácicas pueden surgir aconsecuencia de un trauma contuso o por objetos penetrantes. En el trauma contuso, la fuerza sedistribuye sobre una gran superficie y las lesiones viscerales ocurren por desaceleración, compresióno estallido. Las lesiones penetrantes, usualmente por armas de fuego o armas punzo-cortantes(apuñalamientos), distribuyen la fuerza de la lesión sobre un área menor. Sin embargo, la trayectoriade una bala frecuentemente es impredecible y todas las estructuras torácicas están en riesgo.

El punto común de toda lesión torácica es la hipoxia tisular. La hipoxia tisular puede ser elresultado de las siguientes:

1. Aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos secundario a una obstrucción de la vía aérea.2. Hipovolemia debida a una pérdida de sangre.3. Desequilibrio entre la ventilación y la perfusión debido a lesión de parénquima pulmonar.4. Cambios en las presiones pleurales debido a un neumotórax a tensión.5. Falla de bomba debido a lesión miocárdica severa.

EVALUACIÓN

Los principales síntomas de lesión de tórax incluyen “falta de aire” o acortamiento de la respiración,dolor torácico y dificultad respiratoria. Los signos que indican lesión de tórax incluyen shock,hemoptisis, cianosis, contusión de la pared torácica, tórax inestable, heridas abiertas, distensión delas venas del cuello, desviación traqueal o enfisema subcutáneo. Revise los campos pulmonares enbusca de presencia y simetría de los ruidos respiratorios e identifique las lesiones torácicas queamenazan la vida inmediatamente. Las principales lesiones torácicas a identificar pueden serrecordadas como la “docena mortal”.

Las siguientes lesiones deben identificarse y tratarse durante la Evaluación Primaria de BTLS:

1. Obstrucción de la vía aérea2. Neumotórax abierto3. Neumotórax a tensión4. Hemotórax masivo5. Tórax inestable6. Taponamiento cardiaco


Las lesiones que potencialmente amenazan la vida y que es más probable que se identifiquen durantela Exploración Detallada o durante la evaluación el hospital son:

7. Ruptura aórtica traumática8. Ruptura traqueal o lesión del árbol bronquial9. Contusión miocárdica10. Desgarro diafragmático11. Lesión esofágica12. Contusión pulmonar

Obstrucción de la Vía Aérea

El manejo de la vía aérea es el reto principal en la atención de cualquier víctima de trauma múltiple.Esto se ha discutido en el Capítulo 4. Cuando asegure la vía aérea siempre asuma que existe unalesión cervical asociada.

Neumotórax Abierto

Este es ocasionado por lesiones penetrantes torácicas y puede presentarse como una heridasuccionante de tórax. Los signos y síntomas son generalmente proporcionales al tamaño deldefecto de la pared torácica (ver Figura 6-4).

Figura 6-4 Neumotórax abierto.Si la herida es más grande que la abertura de la tráquea, el airepreferencialmente se irá hacia el espacio muerto, en lugar de haciael pulmón.

La ventilación normal involucra la generación de una presión negativa dentro del tórax por lacontracción diafragmática. Conforme el aire se jala hacia el interior a través de la vía aérea superior,el pulmón se expande. Al existir una gran herida abierta del tórax (más grande que la tráquea;aproximadamente del tamaño del dedo meñique del paciente), el camino de menor resistencia deaire es a través del defecto en la pared torácica. Al aire que entra y sale por esta herida hace un ruidode succión, de allí el término «herida succionante». Este aire sólo entrará al espacio pleural, y no alpulmón y por lo tanto no contribuirá a la oxigenación. La ventilación se altera y produce hipoxia.

Capítulo Seis110

Manejo del Neumotórax Abierto

1. Asegurar la vía aérea.2. Cerrar rápidamente el defecto de la pared torácica por cualquier medio disponible.

Esto se puede lograr con un parche de desfibrilador, gasa con vaselina, guante dehule o cubierta plástica. El riesgo de colocar un apósito oclusivo es que el pacientepuede desarrollar un neumotórax a tensión. Para evitar este problema, se fijarácon cinta adhesiva el apósito oclusivo por tres de sus lados para producir unmecanismo de válvula: el aire puede escapar del tórax pero no puede entrar (verFigura 6-5). En la actualidad se cuenta con sello torácico comercial (AshermanChest Seal®) con una válvula unidireccional que resulta ser la mejor opción parasellar una herida torácica (ver Figura 6-6). Finalmente se requerirá de un tubotorácico, seguido de un cierre quirúrgico del defecto de la pared torácica.

3. Administrar oxígeno.4. Insertar una línea intravenosa de grueso calibre.5. Monitorear el corazón.6. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.7. Transportar de inmediato al hospital apropiado.

Figura 6-5Tratamiento de una heridasuccionante de tórax.

Figura 6-6Sello torácico de Asherman.


Neumotórax a Tensión

Esta lesión se produce cuando se crea una válvula unidireccional, ya sea por un trauma contuso openetrante. El aire puede entrar pero no puede salir del espacio pleural (ver Figura 6-7). Estoocasiona un incremento en la presión intratorácica que puede colapsar al pulmón afectado y empujaral mediastino en dirección opuesta. Esta presión finalmente colapsará las venas cava superior einferior y provocará la pérdida del retorno venoso hacia el corazón. El desplazamiento de la tráqueay el mediastino alejándose del lado del neumotórax a tensión también comprometerá la ventilacióndel otro pulmón, aunque este es un fenómeno tardío.

Los signos clínicos del neumotórax a tensión incluyen disnea, ansiedad, taquipnea, disminuciónde ruidos respiratorios e hiperresonancia a la percusión del lado afectado, hipotensión y distensiónde las venas del cuello. La desviación traqueal es un hallazgo tardío (y raro) y su ausencia no descartala presencia del neumotórax a tensión. Una revisión de 108 casos de pacientes prehospitalariosdiagnosticados con neumotórax a tensión que requirieron descompresión torácica con aguja mostróque ninguno de ellos presentó desviación de la tráquea. El desarrollo de la disminución en la complianzapulmonar (dificultad para comprimir el dispositivo de bolsa-válvula) en el paciente intubado debesiempre alertarle a la posibilidad de un neumotórax a tensión. Los pacientes intubados conantecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o asma tienen un mayor riesgo dedesarrollar un neumotórax a tensión al darles ventilaciones a presión positiva.

Figura 6-7 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

Capítulo Seis112

Manejo del Neumotórax a Tensión

1. Asegurar la vía aérea.2. Administrar oxígeno a altas concentraciones.3. Descomprimir el tórax del lado afectado con una de las técnicas descritas en el

Capítulo 7. La indicación para realizar una descompresión de emergencia es lapresencia de un neumotórax a tensión con descompensación evidenciada pormás de una de los siguientes: a. Dificultad respiratoria y cianosis

b. Pérdida del pulso radial (shock tardío) c. Disminución del nivel de consciencia.4. Insertar una vía intravenosa.5. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.6. Transportar rápidamente al hospital apropiado.7. Notificar a la dirección médica.

Si el paramédico no está autorizado para descomprimir el tórax, el paciente debe ser trasladadorápidamente al hospital para que dicho procedimiento pueda realizarse. Se necesitará un tubo torácico(de toracostomía) al llegar al hospital. La descompresión con aguja es una medida temporal, perosalva la vida.

Hemotórax Masivo

La acumulación de sangre en el espacio pleural se conoce como hemotórax (ver Figura 6-8). Unhemotórax masivo ocurre como resultado de la pérdida de al menos 1500 cc de sangre dentro dela cavidad torácica. Cada cavidad torácica puede contener hasta 3000 cc de sangre. El hemotóraxmasivo se debe más frecuentemente al trauma penetrante que al trauma contuso, pero ambas lesionespueden romper un vaso sanguíneo pulmonar importante o un vaso sanguíneo sistémico. Mientras seacumula la sangre dentro del espacio pleural, el pulmón del lado afectado se comprime. Si se acumulasuficiente sangre (raro), el mediastino se desviará alejándose del hemotórax. Se comprimen la venacava inferior y superior, así como el pulmón contralateral. Así la pérdida continua de sangre secomplica por la hipoxemia.

Los signos y síntomas del hemotórax masivo se producen tanto por hipovolemia como porcompromiso respiratorio. El paciente puede estar hipotenso por la pérdida sanguínea y además porla compresión del corazón y los grandes vasos. La ansiedad y la confusión se producen por lahipovolemia y la hipoxemia. Los signos clínicos del shock hipovolémico pueden ser aparentes. Lasvenas del cuello están usualmente aplanadas por la hipovolemia severa, pero rara vez pueden estardistendidas debido a la compresión mediastinal. Otros signos del hemotórax incluyen disminución deruidos respiratorios y matidez a la percusión en el lado afectado. Vea en la Tabla 6-1 una comparaciónentre el neumotórax a tensión y el hemotórax masivo.


Tabla 6-1 Comparación entre Neumotórax a Tensión y Hemotórax.

Figura 6-8 Hallazgos físicos del hemotórax masivo.

Capítulo Seis114

Manejo del Neumotórax Masivo

1. Asegurar la vía aérea.2. Administrar oxígeno a altos flujos.3. Transporte inmediatamente al hospital adecuado.4. Monitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso.5. Restituir el volumen con cuidado después de colocar un acceso intravenoso en

ruta al hospital. Tratar de mantener la presión arterial sistólica lo suficientementealta para producir un pulso periférico (90 - 100 mmHg). Mientras que el problemaprincipal en el hemotórax masivo es el shock hemorrágico, la elevación de lapresión arterial aumentará el sangrado en el tórax.

5. Notificar a la dirección médica.6. Observar de cerca el posible desarrollo de un hemo-neumotórax a tensión, que

puede requerir descompresión inmediata del tórax.

Tórax Inestable

Este ocurre cuando tres o más costillas adyacentes se fracturan en al menos dos lugares (ver Figura6-9). El resultado es un segmento de la pared torácica que no tiene continuidad con el tórax. Haydos tipos de tórax inestable: el lateral y el anterior (separación esternal). Cuando hay fracturasposteriores de costillas, la gran musculatura de la espalda evita que ocurra un tórax inestable. Elsegmento inestable se mueve con movimientos paradójicos respecto el resto de la pared torácica(ver Figuras 6-10 y 6-11). La fuerza necesaria para producir esta lesión también contunde la capade tejido pulmonar subyacente y ésta contusión pulmonar también contribuye a la hipoxia. El pacienteestá en riesgo de desarrollar un hemotórax o neumotórax. Con un gran segmento inestable, el pacientepuede estar en compromiso respiratorio marcado. El dolor de la lesión en la pared torácica exacerbala ya existente alteración respiratoria debido a los movimientos paradójicos y la contusión pulmonarsubyacente. La palpación de la pared torácica puede revelar crepitación además de movimientorespiratorio anormal (ver Figura 6-12).

Figura 6-9Tórax inestable.

Figura 6-10Fisiopatología del tórax inestable.


Figura 6-11Movimiento paradójico.

Figura 6-12 Hallazgos físicos en el tórax inestable.

Capítulo Seis116

Manejo del Tórax Inestable

1. Asegurar la vía aérea.2. Administrar oxígeno.3. Asistir la ventilación o intubar si se requiere. Recuerde que el neumotórax se

asocia comúnmente con tórax inestable y puede requerir de una descompresióntorácica.

4. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.5. Transportar de inmediato al hospital adecuado.6. Establecer una línea intravenosa. Intentar limitar la administración de líquidos si

es apropiado, ya que la sobrecarga de volumen puede empeorar la hipoxemia.7. Estabilizar el segmento inestable con presión manual, después con bultos de

apósitos fijados con cinta adhesiva a la pared torácica (ver Figura 6-13).Usualmente esto no es necesario hasta que el paciente esté asegurado en la tablalarga. El tratar de mantener la presión manual en un segmento de tórax inestablemientras se realiza el rodamiento del paciente puede ser peligroso para manteneruna columna estable. Recuerde que la intubación y la ventilación a presión positivaes la mejor manera de estabilizar un tórax inestable, pero esto puede ser difícil enel campo si el paciente aún conserva el reflejo nauseoso.

8. Notificar a la dirección médica.9. Monitorear el corazón. Es frecuente que se asocie un trauma miocárdico.

Figura 6-13Estabilización del tóraxinestable.

Taponamiento Cardiaco

Esta patología generalmente se debe a lesiones penetrantes. El saco pericárdico es una membranano elástica que rodea al corazón. Si rápidamente se almacena sangre entre el corazón y el pericardiodebido a una lesión cardiaca, los ventrículos del corazón se comprimirán. Una pequeña cantidad desangre pericárdica puede comprometer el llenado cardiaco. Conforme aumenta la compresión delos ventrículos, el corazón es menos capaz de llenarse y el gasto cardiaco cae.


El diagnóstico del taponamiento cardiaco clásicamente se basa en la triada de hipotensión,distensión de venas del cuello y ruidos cardiacos apagados (velados), comúnmente llamada Triadade Beck. Los ruidos cardiacos velados pueden ser muy difíciles de apreciar en la escenaprehospitalaria, pero si escucha brevemente el corazón durante la Evaluación Primaria podrá notarun cambio posterior. El paciente puede tener pulso paradójico. Si el paciente pierde su pulsoperiférico durante la inspiración, es sugestivo de pulso paradójico y de taponamiento cardiaco. Elprincipal diagnóstico diferencial en el campo es el neumotórax a tensión. En el taponamiento cardiaco,el paciente estará en shock con la tráquea en posición central y ruidos respiratorios iguales (verFigura 6-14), a menos que se asocie con un neumotórax o hemotórax concomitante.

Figura 6-14Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.

Manejo del Taponamiento Cardiaco

1. Asegurar la vía aérea y administrar oxígeno.2. Esta lesión es rápidamente mortal y no puede tratarse efectivamente en el campo.

Se debe transportar de inmediato al hospital apropiado.3. Una infusión intravenosa de solución cristaloide (en ruta al hospital) puede aumentar

el llenado del corazón y aumentar el gasto cardiaco. Sin embargo, debido a quepuede haber sangrado intratorácico asociado, sólo se administra el líquidosuficiente para mantener un pulso (90 - 100 mmHg de presión sistólica).

4. Notificar a la dirección médica.5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.6. Monitorear el corazón.

Capítulo Seis118

Ruptura Traumática de la Aorta

Esta es la causa más común de muerte en accidentes de vehículos de motor o caídas de gran altura.Noventa por ciento de estos pacientes mueren inmediatamente. Para los sobrevivientes, la salvaciónes factible con un pronto diagnóstico y cirugía. El desgarro traumático de la aorta torácica se debeusualmente a lesiones por desaceleración donde el corazón y el arco aórtico se mueven súbitamentehacia adelante (tercera colisión), seccionando la aorta al nivel de su punto fijación, o sea donde seencuentra el ligamento arterioso. En el 10% de los pacientes que no se exsanguinan pronto, eldesgarro aórtico se contendrá temporalmente por los tejidos circundantes y la adventicia. Sin embargo,esto es temporal y usualmente se romperá en pocas horas a menos que se repare quirúrgicamente.

El diagnóstico de una lesión contenida de la aorta torácica es imposible realizarlo en el campoe incluso puede ser pasado por alto en el hospital. La historia de la escena es sumamente importanteya que muchos de estos pacientes no tienen signos obvios de trauma de tórax. La informaciónrespecto al daño del vehículo o del volante en una lesión por desaceleración, o de la altura desdedonde cayó el paciente es vital. Rara vez, el paciente puede presentar hipertensión en las extremidadessuperiores y pulsos disminuidos en las extremidades inferiores.

Manejo del Desgarro Potencial de la Aorta

1. Asegurar la vía aérea.2. Administrar oxígeno.3. Transportar rápidamente al hospital apropiado.4. Establecer un acceso intravenoso.5. Notificar a la dirección médica.6. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.7. Monitorear el corazón.

Lesión Traqueal o del Árbol Bronquial

Estas lesiones pueden ser el resultado de un trauma contuso o penetrante. Las lesiones penetrantesde la vía aérea superior frecuentemente están asociadas a lesiones vasculares importantes y destrucciónde gran cantidad de tejido. El trauma contuso puede presentarse con hallazgos sutiles. El traumacontuso generalmente rompe la tráquea o el bronquio principal cerca de la carina. Los signos presentesen la lesión penetrante o contusa incluyen enfisema subcutáneo del tórax, cara o cuello, o un neumotóraxo hemotórax asociado.

Manejo de la Vía Aérea en Lesiones Traqueales

El asegurar la vía aérea en el paciente con lesión laríngea o traqueal puede representar todo un retoaún para el más experimentado proveedor de servicios de emergencia. Idealmente, se debe pasarun tubo endotraqueal con globo más allá del sitio de ruptura. Sin embargo, no siempre es factible, y


puede necesitarse una intervención quirúrgica de emergencia para permeabilizar la vía aérea. Así, eltransporte rápido al hospital es importante. También es necesario observar al paciente en busca designos de neumotórax o hemotórax.

Contusión Miocárdica

Esta es una patología potencialmente letal resultado de una lesión contusa de tórax. La lesión contusaal tórax anterior se transmite al corazón por el esternón que yace inmediatamente posterior a éste(ver Figura 6-15). Las lesiones cardiacas por este mecanismo pueden incluir ruptura valvular,taponamiento pericárdico o ruptura cardiaca, pero la contusión de la aurícula derecha y el ventrículoderecho ocurren con mayor frecuencia (ver Figura 6-16) . Este golpe al corazón es básicamente lamisma lesión que en un infarto agudo al miocardio y también se presenta con dolor en el tórax,disrritmias o shock cardiogénico (raro). En el campo, el shock cardiogénico no puede distinguirsedel taponamiento cardiaco. El dolor de tórax puede ser difícil de distinguir del asociado a molestiasmúsculo-esqueléticas que el paciente sufre como resultado de la lesión. En todos los pacientes contrauma contuso de tórax anterior debe pensarse que presentan una contusión miocárdica.

Figura 6-15Fisiopatología de la contusiónmiocárdica. La colisión delcuerpo contra el volante.

Figura 6-16Contusión cardiaca.Afecta con mayorfrecuencia la aurículay ventriculo derechosal hacer colisión conel esternón.

Capítulo Seis120

Manejo de la Contusión Miocárdica

1. Administrar oxígeno.2. Transportar al paciente al hospital apropiado.3. Establecer un acceso intravenoso.4. Monitorear el corazón.5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.6. Tratar las disrritmias según se presenten.

Desgarros Diafragmáticos

Los desgarros en el diafragma pueden ser resultado de un severo impacto en el abdomen. Unaumento súbito de la presión intraabdominal, tal como sucede en la lesión por cinturón de seguridado por un puntapié al abdomen, pueden desgarrar el diafragma y permitir la herniación de los órganosabdominales hacia la cavidad torácica. Esto ocurre con más frecuencia del lado izquierdo que elderecho, ya que el hígado protege al hemidiafragma derecho. El trauma contuso produce grandesdesgarros radiales del diafragma. El trauma penetrante también puede producir orificios en el diafragma,pero usualmente son pequeños.

La hernia diafragmática traumática es difícil de diagnosticar incluso en el hospital. La herniacióndel contenido abdominal dentro de la cavidad torácica puede causar marcado compromiso respiratorio.A la exploración, los ruidos respiratorios pueden estar disminuidos y rara vez pueden oírse ruidosintestinales cuando se ausculta el tórax. El abdomen puede parecer hundido si una gran cantidad decontenido abdominal se encuentra en el tórax.

Manejo de la Ruptura Diafragmática

1. Asegurar la vía aérea.2. Administrar oxígeno.3. Transportar al paciente al hospital apropiado.4. Coloque una vía intravenosa. Las lesiones asociadas son comunes y puede haber

hipovolemia.5. Monitorear la saturación de oxígeno con el oxímetro de pulso.6. Notificar a la dirección médica.

Lesión Esofágica

Esta lesión generalmente es producida por trauma penetrante. El manejo del trauma asociadoincluyendo las lesiones de la vía aérea o las lesiones vasculares, generalmente es más urgente que lapropia lesión esofágica. Sin embargo, la lesión esofágica es letal si no se identifica en el hospital. Serequiere de una reparación quirúrgica.


Contusión Pulmonar

Esta es una lesión común de tórax como resultado del trauma contuso. Este golpe al pulmón puedeproducir hipoxemia marcada. El manejo consiste en la asistencia ventilatoria y/o la intubación siestán indicadas, la administración de oxígeno, el transporte y la colocación de vías intravenosas.

Otras Lesiones Torácicas

Las lesiones por objetos empalados en tórax pueden ser causadas por cualquier objeto penetrante,usualmente una navaja o cuchillo. Como en otras partes del cuerpo, el objeto no debe ser removidoen el campo. Estabilice el objeto, asegure la vía aérea, traslade al paciente y coloque un accesointravenoso.

La asfixia traumática es una serie importante de hallazgos físicos. El término es incorrectoya que la condición no es causada por asfixia. El síndrome resulta de la grave lesión por compresiónal tórax, como una lesión de volante, lesión del cinturón de seguridad o compresión del tórax por unobjeto pesado. La compresión súbita del corazón y el mediastino transmite esta fuerza hacia loscapilares del cuello y cabeza. La víctima se parece a aquellas ahorcadas, con cianosis y edema decabeza y cuello. La lengua y los labios están hinchados y la hemorragia conjuntival es evidente. Lapiel debajo del nivel del aplastamiento al tórax estará rosada a menos que haya otro problema.

La asfixia traumática indica que el paciente ha sufrido una lesión severa por trauma contuso yes muy probable que existan lesiones torácicas graves. El manejo incluye el mantenimiento de la víaaérea, los accesos intravenosos, el tratamiento de otras lesiones y el transporte rápido.

De manera similar, las fracturas del esternón indican que el paciente ha sufrido un traumacontuso potente en el tórax anterior. Se debe suponer que estos pacientes tienen contusión miocárdica.El diagnóstico se puede hacer por palpación.

Las fracturas de escápula, así como las fracturas de la primera o segunda costillas requierenuna gran fuerza. La incidencia de asociación de lesión vascular torácica severa es alta, por lo queestos pacientes deben ser rápidamente transportados.

El neumotórax simple puede ser causado por trauma contuso o penetrante. Las costillasfracturadas son la causa usual en el trauma contuso. El neumotórax se produce por la acumulaciónde aire dentro del espacio potencial entre la pleura parietal y la pleura visceral. El pulmón puedeestar parcial o totalmente colapsado conforme el aire continúa acumulándose en la cavidad torácica.En un paciente sano, esto no comprometería de manera aguda la ventilación, si no se desarrolla unneumotórax a tensión. Los pacientes con menor reserva respiratoria quizá no toleren siquiera unneumotórax simple.

Capítulo Seis122

El diagnóstico del neumotórax se basa en dolor pleurítico del tórax, disnea, ruidos respiratoriosdisminuidos en el lado afectado e hipertimpanismo a la percusión. Se requiere la cuidadosa observacióndel paciente para anticipar el desarrollo de un neumotórax a tensión.

La fractura simple de costillas es la lesión más frecuente del tórax. El principal problema esel dolor, si el paciente no tiene un neumotórax o hemotórax asociado. El dolor impedirá que elpaciente respire adecuadamente. A la palpación, el área de la fractura costal estará sensible y puedeestar inestable. Proporcione oxígeno y monitorice el desarrollo de un neumotórax o hemotóraxmientras anima al paciente a respirar profundamente.


RESUMEN

Las lesiones de tórax son frecuentes y amenazan la vida en pacientes con trauma múltiple. Si siguelas prioridades de la Evaluación de BTLS identificará las lesiones mientras realiza la EvaluaciónPrimaria de BTLS. Con frecuencia se trata de pacientes que caben en la categoría de «cargar yllevar». Los principales objetivos al tratar al paciente con trauma torácico son:

1. Asegurar la vía aérea mientras se protege la columna cervical2. Administrar oxígeno a altos flujos3. Descomprimir el tórax si es necesario4. Transportar de manera temprana al hospital apropiado5. Obtener un acceso intravenoso6. Monitorear el corazón

Las lesiones torácicas discutidas amenazan la vida, pero son tratables con una intervenciónrápida y traslado al hospital apropiado. Es indispensable que las lesiones presentadas sean reconocidasen el campo y tratadas apropiadamente para salvar estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

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4. Jones, K. W. “Thoracic Trauma”, Surgical Clinics of North America (1980),pp. 60-95.

5. Kirsh, M. M., D. M. Behrendt, M. B. Orringer y otros. “The Treatment of AcuteTraumatic Rupture of the Aorta: A 10-Year Experience”. Annals of Surgery(1976), pp. 184-308.

6. Richardson J. D., L. Adams y L. M. Flint. “Selective Management of Flail Chestand Pulmonary Contusion”. Annals of Surgery, Vol. 196, no. 4 (1982), pp.481-487.

Capítulo Seis124

125

Destrezas enel TraumaTorácico

Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Describir las indicaciones para la descompresión de emergencia de un neumotóraxa tensión.

2. Explicar las complicaciones de la descompresión con aguja de un neumotórax atensión.

3. Realizar la descompresión con aguja de un neumotórax a tensión.

DESCOMPRESIÓN TORÁCICA

Indicaciones

Como en todos los procedimientos avanzados, ésta técnica debe ser aceptada por los protocoloslocales y debe contactar a la dirección médica antes de llevarla a cabo. El manejo conservador de unneumotórax a tensión es con oxígeno, asistencia ventilatoria y transporte rápido. Las indicacionespara realizar una descompresión de emergencia es la presencia de un neumotórax a tensión condescompensación, evidenciado por cualquiera de los siguientes:

Capítulo Siete126

1. Compromiso respiratorio y cianosis2. Pérdida del pulso radial (shock tardío)3. Disminución del nivel de consciencia

Complicaciones

1. La laceración de los vasos intercostales puede provocar una hemorragia. Laarteria y la vena intercostal corren a lo largo del margen inferior de cada costilla.La colocación inadecuada de la aguja puede lacerar uno de estos vasossanguíneos.

2. Se puede crear un neumotórax, si acaso no estaba ya presente. Si la evaluaciónfue incorrecta, se puede ocasionar un neumotórax al paciente al insertar la agujaen el tórax.

3. Es posible la laceración pulmonar. Una técnica pobre o una inserción inapropiada(sin neumotórax presente) pueden ocasionar una laceración del pulmón,provocando sangrado y más fuga de aire.

4. Debe considerarse el riesgo de infección. Esto usualmente se previene medianteuna adecuada preparación de la piel con un producto antiséptico.

Figura 7-1 Descompresión con aguja del neumotórax a tensión.

Destrezas en el Trauma Torácico 127

Procedimiento

1. Evaluar al paciente para asegurarse que su condición se debe a un neumotórax atensión.a. Pobre ventilación a pesar de una vía aérea abiertab. Venas del cuello distendidas (pueden no estar presentes si se asocia a una

hemorragia severa, por ejemplo en el shock hipovolémico)c. Desviación traqueal hacia el lado contrario al de la lesión (casi nunca se presenta)d. Ausencia o disminución de los ruidos respiratorios en el lado afectadoe. Timpanismo (hiperresonancia) a la percusión del lado afectadof. Shock

2. Proporcionar al paciente altas concentraciones de oxígeno y ventilación asistida.3. Determinar que esté presente una de las indicaciones de descompresión de

emergencia, luego contacte a la dirección médica para realizar el procedimiento.4. Identificar el segundo o tercer espacio intercostal sobre el tórax anterior en la

línea clavicular media del mismo lado del neumotórax. Esto puede hacersepalpando el «ángulo de Louis», el cual es una prominencia sobre el esternóncomo a una cuarta parte a partir del hueco supraesternal (ver Figura 7-1). Seprefiere el sitio anterior debido a que con el paciente en posición supina se tieneuna mejor probabilidad de retirar al aire acumulado en el espacio pleural cuandose descomprime en la línea clavicular media que cuando se intenta en la líneaaxilar media. También se facilita el monitoreo del sitio anterior de punción y esmenos probable que el catéter se salga de su lugar al movilizar al paciente. Sinembargo, si existe un trauma importante en la parte anterior del tórax, se puedeusar un sitio alterno: el cuarto o quinto espacio intercostal en la línea media axilar,por arriba de la quinta o sexta costilla (usualmente la tetilla o pezón está sobre laquinta costilla) del mismo lado del neumotórax.

5. Preparar rápidamente el área con un antiséptico.6. Usar un catéter de 5 cm de largo y de grueso calibre. Esto permitirá que el aire

salga a través de la aguja cuando se inserte en el espacio pleural. Utilizar uncatéter lo suficientemente largo para penetrar al espacio pleural. Un estudio mostróque el grosor de la pared torácica anterior varía entre 1.3 a 5.2 cm, con unamedia de 3.2 cm. La longitud mínima del catéter deberá ser de 5 cm. Insertar laaguja en la piel sobre el borde superior de la tercera costilla en la línea clavicularmedia y directamente dentro del espacio intercostal con un ángulo de 90 gradoscon respecto a la tercera costilla (ver Figuras 7-1 y 7-2). La orientación del biselde la aguja es irrelevante para que se logren resultados satisfactorios. Conformeentra la aguja en el espacio pleural si escuchará un sonido de escape súbito deaire. Si existe un neumotórax a tensión se escuchará un flujo continuo de aire queescapa. Si se está empleando un catéter plástico con guía de aguja, se deberáavanzar el catéter en la piel y retirar la aguja, dejando el catéter en posición.Hecho esto se debe fijar el catéter plástico a la pared torácica con cinta adhesiva.

Capítulo Siete128

7. Se colocará una válvula unidireccional sobre la aguja de descompresión. El SelloTorácico de Asherman® se coloca sobre la aguja creando una válvulaunidireccional. Se pueden fabricar otras válvulas unidireccionales pero deberánprobarse antes de ser usadas (una aguja sobre un dedo cortado de guante noservirá como válvula unidireccional). Otra opción es insertando un catéter calibre13 o 14 a través de un condón o preservativo. Los pacientes jóvenes en buenestado de salud pueden tolerar que no se les coloque ninguna válvulaunidireccional.

8. Dejar el catéter plástico en su lugar hasta que sea reemplazado por un tubo osonda de toracostomía (pleurostomía) en el hospital.

9. Intubar al paciente si está indicado. Monitorear de forma cercana vigilando queno exista una recurrencia del neumotórax a tensión.

Figura 7-2 Descompresión con aguja por la vía anterior.

BIBLIOGRAFÍA

1. American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma LifeSupport, p. 189. Chicago: American College of Surgeons, 1997.

2. Eckstein, M. y D. Suyehara. “Needle Thoracostomy in the Prehospital Setting”.Prehospital Emergency Care, Vol. 2, No. 2 (1998), pp. 132-135.

129

Evaluación yManejo del

Estado de ShockRaymond L. Fowler,

M.D., F.A.C.E.P., Paul E. Pepe,M.D., M.P.H., F.A.C.E.P.,

F.C.C.M. y Roger J. Lewis,M.D., Ph.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Enumerar los cuatro componentes necesarios para la perfusión tisular normal.2. Describir los signos y síntomas del shock hemorrágico.3. Explicar la fisiopatología del shock hemorrágico y compararla con la fisiopatología

del shock de “gran espacio”.4. Describir los tres síndromes clínicos comunes del shock.5. Describir el manejo de: a. Hemorragia que se puede ser controlar b. Hemorragia que no se puede controlar c. Síndromes de shock no hemorrágicos6. Discutir las prioridades de rutina en el manejo prehospitalario del shock.7. Discutir las indicaciones actuales para el uso de líquidos intravenosos en el

tratamiento del shock hemorrágico.8. Discutir las indicaciones y contraindicaciones actuales para el uso del pantalón

neumático antishock en el tratamiento del shock traumático.

Capítulo Ocho130

El manejo del shock ha sido sujeto de intensas investigaciones durante los últimos años y ha habidomuchos cambios en las recomendaciones del tratamiento prehospitalario del paciente con shockhemorrágico. Algunos excelentes estudios acerca del tratamiento del shock hemorrágico debido atrauma penetrante han aportado grandes ideas al respecto, mientras que la investigación en eltratamiento del shock hemorrágico debido a trauma contuso ha sido menos reveladora. Este capítulorepresenta el conocimiento actual sobre la fisiopatología y tratamiento del shock en el pacientetraumatizado.

FISIOPATOLOGÍA BÁSICA

La perfusión normal de los tejidos corporales requiere cuatro componentes intactos:

1. Un sistema vascular intacto para aportar sangre oxigenada a todo el cuerpo.2. Un intercambio adecuado de aire en los pulmones que permita la entrada de

oxígeno a la sangre.3. Un volumen adecuado de líquidos en el sistema vascular, incluyendo células

sanguíneas y plasma.4. Una bomba que funcione: el corazón.

El mantenimiento de esos componentes puede relacionarse con los principios básicos de laatención de emergencia:

1. Mantener la vía aérea.2. Controlar la oxigenación y la ventilación.3. Controlar las hemorragias.4. Mantener la circulación.

El término “shock” describe una condición que ocurre cuando la perfusión tisular con oxígeno,electrolitos, glucosa y líquidos se vuelve inadecuada. Varios procesos pueden ocasionar esta caídaen la perfusión. La pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) en el paciente con hemorragia ocasionamenos transporte de oxígeno a los tejidos del cuerpo. La disminución del volumen sanguíneo circulanteconduce al aporte deficiente de glucosa, líquidos y electrolitos a las células. Esta alteración circulatoriahace que las células del cuerpo caigan en “shock” y en los tejidos del cuerpo comienzan a ocurrircambios graves. Finalmente, ocurre la muerte celular.

Las células privadas de oxígeno, comienzan a usar los procesos de “respaldo” que usanfuentes de energía de manera menos eficiente y producen metabolitos tóxicos como el ácido láctico.Aunque estos procesos alternos (anaeróbicos) pueden posponer la muerte celular por un tiempo, lafalta de oxígeno se complica por la presencia de los metabolitos tóxicos que pueden envenenarciertas funciones celulares como la producción de energía por parte de la mitocondria. Finalmente,la acumulación de ácido en la sangre y los órganos ocasiona una acidosis sistémica que altera aúnmás la actividad celular. La función de los músculos respiratorios también se debilita y se produceuna falla respiratoria que a su vez empeora la hipoxia.

Evaluación y Manejo del Estado de Shock 131

En respuesta a la oxigenación inadecuada, el cuerpo responde con aumento del tono simpáticoy la liberación de catecolaminas a la circulación (epinefrina y norepinefrina). Estas aumentan lafrecuencia cardiaca y constriñen los vasos sanguíneos periféricos. El cerebro medio responde a lahipoxia progresiva con un aumento en la frecuencia respiratoria.

Como puede observarse, el shock es una condición que comienza con una lesión, que seextiende a todo el cuerpo como daño multisistémico a los órganos principales y resulta en síntomasespecíficos conforme el paciente se pone más grave.

El shock es un proceso celular con manifestaciones clínicas. El paciente con shock puedeestar pálido, diaforético y taquicárdico. Al nivel celular, las células del paciente están hambrientas deoxígeno y nutrientes. El “shock”, por tanto, es una condición en la cual la pobre perfusión tisularpuede dañar de manera severa y posiblemente permanente a los órganos del cuerpo, ocasionandodiscapacidad y la muerte. Los signos y síntomas clínicos del paciente en shock implican procesoscríticos que amenazan cada célula vulnerable en el cuerpo del paciente, particularmente aquellas enlos órganos vitales.

EVALUACIÓN: SIGNOS Y SÍNTOMAS DEL SHOCK

Al considerar inicialmente el concepto de shock, se debe comprender que el shock produce signosy síntomas que se pueden observar durante la evaluación del paciente. El diagnóstico inicial delestado de shock puede hacerse partiendo de los hallazgos físicos. Aunque se debe monitorearfrecuentemente la presión arterial para ayudar a determinar si la perfusión tisular es la adecuada,debemos recordar que existen otras herramientas útiles que también deben ser utilizadas paraidentificar el estado de shock en el paciente de trauma aparte de la medición de la presiónarterial.

Los pacientes varían en cuanto a la presión sanguínea que necesitan para mantener una perfusiónadecuada. La pregunta de “¿qué tan baja puede caer?” y todavía mantener una perfusión adecuadano ha sido contestada hasta ahora. Sabemos que el paciente joven y en buen estado general de saludpuede mantener perfusiones adecuadas a pesar de la hipotensión, mientras que los de edad avanzada,los hipertensos y aquellos con lesión craneal no pueden tolerar la hipotensión aún por periodoscortos. Usted debe apoyarse en la dirección médica y en sus propios resultados de investigacionesrespecto al shock.

Aunque este libro se enfoca al trauma, el shock es una condición clínica que se asocia con másproblemas médicos que sólo el trauma. A continuación se presenta una descripción de los síndromesdel shock, muchos de los cuales son causados por problemas traumáticos. El punto clave es que elshock es un estado de baja perfusión tisular (por múltiples causas) en el cual el cuerpo generalmentedemuestra signos similares de su respuesta a este estado de perfusión deficiente. El cuerpo nosiempre muestra signos similares (ver la discusión acerca de shock de gran espacio). Por lo tanto unpaciente apuñalado y sangrando por lo general muestra los mismos signos que el paciente quemadoy deshidratado. Los signos y síntomas clásicos del shock hemorrágico son:

Capítulo Ocho132

1. Debilidad: causada por la hipoxia tisular y la acidosis2. Sed: causada por la hipovolemia (especialmente cuando hay cantidades

relativamente bajas de líquido en los vasos sanguíneos)3. Palidez (color blanco de la piel): causada por la vasoconstricción inducida por

catecolaminas y/o por la pérdida de glóbulos rojos (eritrocitos) circulantes4. Taquicardia: causada por el efecto de las catecolaminas sobre el corazón5. Diaforesis (sudoración): causada por efecto de las catecolaminas sobre las

glándulas sudoríparas6. Taquipnea (frecuencia respiratoria elevada): causada en respuesta al estrés,

catecolaminas, acidosis e hipoxia7. Gasto urinario disminuido: causado por la hipovolemia, hipoxia y las

catecolaminas circulantes (importante recordar en traslados interhospitalarios)8. Pulsos periféricos disminuidos: el pulso “filiforme”, causado por

vasoconstricción, frecuencia cardiaca rápida y pérdida de volumen sanguíneo9. Hipotensión: causada por la hipovolemia, ya sea absoluta o relativa (ver los

párrafos siguientes para una discusión acerca de la “hipovolemia relativa”)10. Alteración del estado mental (confusión, inquietud, actitud combativa,

inconsciencia): causado por la disminución de la perfusión cerebral, la acidosis yla estimulación por catecolaminas

11. Paro cardiaco: causado por falla orgánica grave secundaria a pérdida de líquidoso sangre, hipoxia y ocasionalmente por arritmias producidas por la estimulaciónde las catecolaminas

Para resumir, muchos de los síntomas del shock de cualquier etiología, incluyendo el tipoclásico asociado a hemorragia, son causados por la liberación de catecolaminas. Cuando el encéfalodetecta que no hay suficiente perfusión de oxígeno en los tejidos, envía mensajes por la médulaespinal hacia el sistema nervioso simpático y las glándulas suprarrenales, que liberan catecolaminasa la circulación (epinefrina y norepinefrina). Las catecolaminas circulantes causan taquicardia, ansiedad,diaforesis y vasoconstricción. La vasoconstricción en las arteriolas desvía la sangre de la piel y losintestinos hacia el corazón, pulmones y cerebro. El monitoreo temprano del síndrome del shockpuede detectar una elevación inicial de la presión arterial debido a este desvío. Casi siempre existiráun estrechamiento inicial de la presión del pulso debido a que la vasoconstricción eleva la presióndiastólica más que la sistólica. El desvío de sangre descrito provoca además que la piel esté pálida.

La perfusión disminuida causa debilidad y sed inicialmente, y después, una disminución delnivel de consciencia (confusión, inquietud o actitud combativa) y palidez progresiva. Conformecontinúa el shock, la hipoxia tisular prolongada provoca un empeoramiento de la acidosis. Estaacidosis puede causar una pérdida de la respuesta a las catecolaminas, lo cual baja más la presiónarterial. Con frecuencia este es el punto en el que el paciente en shock «compensado», repentinamente«se descompensa». Eventualmente la hipoxia y la acidosis pueden alterar la función cardiaca,provocando un paro cardiaco y finalmente la muerte.

Aunque la respuesta a la hemorragia post-traumática puede variar de persona a persona,muchos pacientes tendrán los siguientes patrones de shock “temprano” y “tardío”:


Shock temprano (pérdida de aproximadamente 15 a 25% del volumensanguíneo): suficiente para estimular una taquicardia de ligera a moderada, palidez,estrechamiento de la presión del pulso, sed, debilidad y posiblemente llenado orelleno capilar retardado.

Shock tardío (pérdida de aproximadamente 30 a 45% del volumen sanguíneo):suficiente para causar hipotensión así como otros síntomas de shock hipovolémicoenumerados anteriormente.

Note que durante la Evaluación Primaria, el shock temprano se presenta como pulso rápidocon palidez y diaforesis mientras que el shock tardío puede presentarse con un pulso débil o pérdidadel pulso periférico.

Antes se pensaba que el llenado capilar prolongado era útil para detectar el shock temprano.El bajo volumen sanguíneo y la vasoconstricción inducida por catecolaminas causan una perfusióndisminuida del lecho capilar en la piel. El llenado o relleno capilar se prueba presionando la palmade la mano, o en el niño exprimiendo todo el pie. La prueba es sospechosa de shock si el área quese pone de color blanco permanece pálida por más de 2 segundos. La evaluación científica de estaprueba ha mostrado que tiene una alta correlación con el shock tardío pero de poco valor paradetectar el shock temprano. La prueba se asociaba frecuentemente tanto con resultados falsospositivos como falsos negativos. La medición del llenado o relleno capilar es útil para los niñospequeños en quienes es difícil obtener una medición precisa de la presión arterial, pero es de pocautilidad para detectar el shock temprano en adultos.

EVALUACIÓN DE LA TAQUICARDIA

Uno de los primeros signos de enfermedad, y posiblemente uno de los más comunes, es la taquicardia.Con frecuencia se encontrará con un paciente con pulso elevado y deberá distinguir la causa dealguna manera. En primer lugar debe recordar que siempre se intentará explicar por qué el pacientetiene taquicardia. Un pulso elevado o rápido nunca es normal. Los humanos pueden elevartransitoriamente el pulso en momentos de ansiedad, pero tal elevación regresa rápidamente a lanormalidad o puede fluctuar dependiendo de los altibajos del estado de ansiedad. Una elevaciónpersistente del pulso en reposo siempre indica que algo está mal, incluyendo la posibilidad deuna hemorragia oculta.

En segundo lugar debe recordar que la elevación del pulso es uno de los primeros signos delshock. En cualquier paciente adulto de trauma con un pulso sostenido por arriba de 100 se debesospechar que tiene una hemorragia oculta hasta demostrar lo contrario. Sin embargo, durante labreve Evaluación Inicial un pulso por encima de 120 debe considerarse como una alerta inminentede un posible shock.

Capítulo Ocho134

LOS SÍNDROMES DEL SHOCK

Mientras que los estados de shock más comúnmente vistos en pacientes de trauma se asocian conhemorragia y se acompañan de hipovolemia, existen tres clasificaciones principales de shock. Estostres estados de shock pueden clasificarse de acuerdo a sus causas como sigue:

1. Shock de bajo volumen (hipovolemia absoluta): causado por hemorragia u otracausa de gran pérdida de líquidos

2. Shock de gran espacio (hipovolemia relativa): causado por lesión medular espinal,síncope vasovagal, sepsis y la sobredosis de ciertas drogas

3. Shock mecánico (obstructivo): causado por taponamiento cardiaco, neumotóraxa tensión o contusión miocárdica

Existen notables diferencias en la apariencia de los pacientes con éstas condiciones y resultacrítico que esté al pendiente de los signos y síntomas que acompañan a cada uno.

Shock de Bajo Volumen (Hipovolemia Absoluta)

La pérdida de sangre por una lesión se llama hemorragia post-traumática, y además de laslesiones de cabeza, el shock hemorrágico es la causa número uno de muerte prevenible por lesión.La cantidad de volumen que puede contener los vasos sanguíneos es mucho más grande que elvolumen que en realidad corre por el sistema vascular.

El sistema nervioso simpático mantiene los vasos sanguíneos constreñidos, reduciendo suvolumen y manteniendo la presión arterial lo suficientemente alta para mantener la perfusión de losórganos vitales. Si se pierde volumen sanguíneo, los “sensores” en los grandes vasos principalesenvían señales a las glándulas suprarrenales y los nervios del sistema nervioso periférico para quesecreten catecolaminas, que provocan vasoconstricción y así disminuyen el espacio vascular ymantienen la presión de perfusión al encéfalo y al corazón. Si la pérdida sanguínea es mínima, elsistema simpático puede encoger el espacio vascular lo suficiente para mantener la presión arterial.Si la pérdida es grave, el espacio vascular no puede encogerse lo suficiente para mantener la presiónarterial y se origina la hipotensión.

Normalmente los vasos sanguíneos son elásticos y se distienden por el volumen que está enellos. Esto produce un pulso radial que es lleno y amplio. La pérdida sanguínea permite a las arteriasdisminuir su diámetro, quedando de tamaño más “fino”, o “delgado” de allí el uso del término pulso“filiforme” en el shock.


Shock de Gran Espacio (Hipovolemia Relativa)

Como se mencionó antes, el volumen que los vasos sanguíneos pueden contener es muchos litrosmayor que el volumen sanguíneo normal. Otra vez, es la acción de “estado constante” del sistemanervioso simpático que mantiene al lecho vascular medianamente constreñido para mantener laperfusión al corazón y encéfalo. Cualquier cosa que interrumpa al sistema nervioso simpático yocasione la pérdida de su vasoconstricción normal puede ocasionar que el espacio vascular sevuelva “más grande” que la cantidad normal de sangre. Si los vasos sanguíneos se dilatan, los máso menos 5 litros de sangre que corren por el espacio vascular del adulto no serán suficientes paramantener la presión arterial y la perfusión de los tejidos vitales. Tales condiciones que producen queel espacio intravascular sea demasiado grande para la cantidad normal de sangre se les llama “shockde gran espacio” o “hipovolemia relativa”. Aunque existen varios tipos de shock de gran espacio(por ejemplo el síndrome séptico y la sobredosis de drogas), el shock neurogénico, comúnmentellamado “shock espinal”, se tratará aquí.

El shock neurogénico ocurre más frecuentemente después de una lesión a la médula espinal.Aunque las catecolaminas circulantes (ya presentes) pueden conservar la presión arterial por uncorto tiempo, la interrupción de la señal del sistema nervioso simpático desde la médula espinalocasiona pérdida del tono vascular normal y una incapacidad del cuerpo para compensar cualquierhemorragia acompañante. La presentación clínica del shock neurogénico difiere de la del shockhemorrágico en que no hay liberación de catecolaminas y por lo tanto no habrá palidez, taquicardiao sudoración. El paciente tendrá una presión arterial baja, pero la frecuencia cardiaca se encontraránormal o disminuida, la piel estará tibia, seca y rosada. El paciente también puede tener parálisis y/o déficit de sensibilidad que corresponde a la lesión de la médula espinal. Quizá vea una falta demovimiento de la pared torácica y sólo movimientos diafragmáticos cuando al paciente se le pideque respire profundo. El punto importante es que esta forma de shock no se presenta bajo laapariencia clásica del shock hemorrágico, aún cuando se asocie a sangrado severo. Por lo tantola evaluación neurológica es muy importante y no debe confiarse en signos y síntomas típicos de“shock” para sospechar sangrado interno o hemorragia agregada (asociada al shock). Un pacientecon shock neurogénico puede “verse mejor” que su condición real.

La sobredosis de ciertas sustancias (incluyendo la ingestión de alcohol) puede también provocarvasodilatación e hipovolemia. Frecuentemente las lesiones ocurren después de tales intoxicacionesy debe considerarse su efecto sobre los signos y síntomas típicos (como el shock espinal). Puedeencontrar que la intoxicación es un problema acompañante en muchas víctimas lesionadas. Otrosejemplos de sobredosis que producen hipovolemia relativa incluyen a la nitroglicerina y losbloqueadores de los canales el calcio.

Shock Mecánico (Obstructivo)

En el estado normal de reposo del adulto, el corazón bombea cerca de 5 litros de sangre porminuto. Esto significa, por supuesto, que el corazón debe recibir también casi 5 litros de sangre porminuto. Por tanto, cualquier condición traumática que disminuya o impida el retorno venoso de la

Capítulo Ocho136

sangre puede causar shock por disminución del gasto cardiaco y por lo tanto alteración del aportede oxígeno a los tejidos. De la misma manera, cualquier cosa que obstruya el flujo de sangre haciao a través del corazón puede causar shock. Los siguientes son algunas de las condiciones traumáticasque pueden causar shock mecánico:

El neumotórax a tensión se llama así por la alta tensión (presión) de aire que se desarrolla enel espacio pleural (entre los pulmones y la pared torácica). Esta presión positiva tan alta se transmitede regreso hacia el corazón derecho e impide el retorno venoso de la sangre. El desplazamiento delas estructuras del mediastino también puede disminuir el retorno venoso. Ver la figura 8-1 y consultarlos Capítulos 6 y 7 para una descripción completa de los signos y síntomas, además del tratamientodel neumotórax a tensión.

Figura 8-1 Hallazgos físicos del neumotórax a tensión.

El taponamiento cardiaco o pericárdico ocurre cuando se llena de sangre el espacio querodea al corazón, comprimiéndolo e impidiendo que se llene o bombeé de manera adecuada (verFigura 8-2). El resultado final es que el corazón no se puede llenar de manera adecuada y el gastocardiaco cae. El taponamiento pericárdico puede ocurrir en más del 75% de los casos de lesiónpenetrante cardiaca. Debe evitarse cualquier tratamiento en la escena si se sospecha eldiagnostico, ya que cualquier tiempo desperdiciado en la escena puede ocasionar la muertedel paciente. La atención quirúrgica definitiva en el hospital apropiado más cercano para ladescompresión cardiaca puede ser la única medida disponible para salvar la vida del paciente. Eluso de líquidos intravenosos para aumentar la presión de llenado del corazón puede ser de utilidad,pero también pueden empeorar la condición si existe lesión vascular torácica. El uso de líquidosintravenosos en esta situación debe hacerse durante el transporte y solo bajo la orden de la direcciónmédica. Ver el Capítulo 6 para una discusión más detallada.


La contusión miocárdica puede ocasionar disminución del gasto cardiaco porque el corazónpierde la capacidad de bombear debido a la lesión directa (Ver Figura 8-3) o se pueden producirdisrritmias cardiacas (Ver Figura 8-4). La contusión miocárdica frecuentemente no puede distinguirsedel taponamiento cardiaco en la escena. Por tanto, la principal terapia es un transporte rápido,cuidados de apoyo y monitoreo cardiaco.

Figura 8-2Fisiopatología y hallazgos físicos del taponamiento cardiaco.

Figura 8-4Ectopia ventricular porcontusión cardiaca.

Figura 8-3Contusión cardiaca.Es más frecuente laafectación de la aurícu-la y ventrículo dere-chos.

Capítulo Ocho138

Unas palabras de cautela son importantes en este momento. Los pacientes con shock mecánicopueden estar muy cerca de la muerte. El retraso en la escena puede impedir que el paciente sesalve. Los estudios urbanos sugieren que, para fines prácticos, el tiempo desde el desarrollo de untaponamiento hasta el paro cardiaco puede ser tan corto como de 5 a 10 minutos. La supervivenciadespués de un paro cardiaco traumático, incluso en los mejores sistemas de trauma, rara vez selogra si no se consigue la cirugía entre los 5 a 10 minutos.

MANEJO DE LOS ESTADOS DE SHOCK POST-TRAUMÁTICOS

Control de la Hemorragia: Los glóbulos rojos son necesarios para transportar el oxígeno. Elcontrol del sangrado se debe conseguir ya sea con presión directa o traslado rápido a cirugía.

Administración de Oxígeno: La cianosis es un signo extremadamente tardío de hipoxemia yquizá no ocurra si hubo sangrado excesivo. Proporcione altos flujos de oxígeno a todos los pacientescon riesgo de shock. Tratar de mantener la lectura del oxímetro de pulso por arriba de 95%.

Transporte: Los pacientes en shock son de la categoría de “cargar y llevar”. Se deben transportartan rápido como se complete la Evaluación Primaria (Evaluación Inicial más la Revisión Rápida deTrauma). Casi todas las intervenciones críticas deben hacerse en la ambulancia (ver Capítulo 2).

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA POST-TRAUMÁTICA

El manejo prehospitalario del paciente en shock es controversial en la actualidad. No hay duda dela necesidad de controlar la hemorragia, dar oxígeno suplementario y transportar de inmediato,pero las indicaciones de la mayoría de los otros tratamientos todavía esta en discusión. Desde losprimeros días del tratamiento moderno del shock (casi a la mitad del siglo 20), se han probado y/outilizado las soluciones cristaloides (y a veces las coloides) intravenosas para revertir los efectos dela hipovolemia. Además, previamente se había propuesto que el sangrado intraabdominal y pélvicose podrían disminuir con el uso del pantalón neumático antishock o prenda militar antishock (eninglés PASG o MAST). Ahora las investigaciones actuales sugieren un enfoque modificado. Lospacientes con shock hipovolémico debido a hemorragia generalmente caen en dos categorías:aquellos con sangrado que se puede controlar (por ejemplo una lesión de extremidad) y aquelloscon sangrado que no se puede controlar (por ejemplo una lesión interna). Consideraremos cadatipo de sangrado y discutiremos los conceptos actuales del tratamiento de cada uno.

Hemorragia Externa Que Se Puede Controlar

Un paciente con este tipo de lesión es relativamente fácil de manejar. El sangrado se detiene conpresión directa. Solo en los casos más extremos debe aplicarse un torniquete. Una guía razonablees que aplique un torniquete únicamente en las extremidades que está preparado a sacrificar porsalvar la vida.


Si el paciente tiene evidencia clínica de shock que persiste después de controlar el sangradocon presión directa, debe seguir los siguientes pasos:

1. Colocar al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente haciaabajo.

2. Administrar oxígeno a altos flujos.3. Transportar de inmediato y rápidamente.4. Aplicar el pantalón neumático antishock si los protocolos locales lo recomiendan,

hasta que la terapia intravenosa esté disponible.5. Obtener un acceso intravenoso con catéteres de grueso calibre (por ejemplo de

16 G o más grueso).6. Con solución de Ringer Lactado (Hartmann) o solución salina (NaCl), administrar

un bolo intravenoso de 20 ml/kg rápidamente y repetir la Exploración Continua.Si persisten los síntomas del shock, continuar la administración de líquidos enbolos y reevaluar. En algunos casos de hemorragia muy severa, debido a la pérdidamasiva de eritrocitos y el deterioro tan importante del aporte de oxígeno a lostejidos, los signos y síntomas del shock pueden persistir aún con el control de lahemorragia y la infusión de volumen intravenoso. Estos pacientes necesitanuna rápida transfusión de sangre y/o de productos derivados de la sangre.

7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.8. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca.

Hemorragia Que NO Se Puede Controlar

Hemorragia Externa: Un paciente con este tipo de lesión debe ser transportado rápidamente alhospital adecuado donde puedan realizarse los procedimientos necesarios para conseguir la hemostasiaquirúrgica. Aunque la mayoría de los médicos defienden la reanimación con líquidos para tratar elshock hemorrágico, también debe recordar que el aumentar la presión arterial puede incrementar lahemorragia descontrolada. Para manejar a estos pacientes, debe:

1. Aplicar tanta presión directa como sea posible en el sitio de sangrado (por ejemploen la arteria femoral, o en una hemorragia facial).

2. Poner el cuerpo del paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramentehacia abajo.

3. Aplicar torniquetes a la extremidad sangrante únicamente como una medidadesesperada para detener el sangrado masivo que no se puede controlar de otramanera (discutido antes).

4. Administrar oxígeno a altos flujos.5. Transportar de inmediato y rápidamente.6. No utilizar el pantalón neumático antishock en este caso a menos que pueda

usarse para taponar un sangrado en una extremidad que no se ha podido controlarpor otros medios.

Capítulo Ocho140

7. Obtener el acceso intravenoso en camino al hospital pero sólo administrar lasolución de Ringer o salina necesaria para mantener la presión arterial losuficientemente alta para una adecuada perfusión periférica. El mantener unaperfusión periférica adecuada puede definirse como la producción de un pulsoperiférico, con adecuado nivel de consciencia y presión arterial. La definición deuna presión arterial adecuada (¿qué tan baja puede caer?) es controvertida hastaahora y es motivo de cambios basados en investigaciones continuas. Ciertamentela mayoría de los pacientes pueden mantener una perfusión adecuada con unapresión arterial sistólica de 90-100 mmHg, pero algunos expertos prefieren ahorapresiones incluso menores. Pida a la dirección médica local las guías para suárea. La transfusión sanguínea temprana es la reposición de líquido más importanteen casos graves.

8. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.9. Realizar la Exploración Continua y observar de cerca.

Nota: Si no dispone de apoyo, el control de la hemorragia, aunque sea mínima, debe ser laprioridad. Otros procedimientos son secundarios si interrumpen el intento de mantener el control dela hemorragia.

Hemorragia Interna: El paciente con hemorragia interna no controlada es la víctima clásica detrauma crítico que seguro morirá a menos que se transporte rápidamente al hospital adecuadodonde pueda realizarse una rápida hemostasia. Los resultados de las investigaciones médicas másrecientes en el manejo de los pacientes con hemorragia interna exsanguinante sugieren que noexiste substituto para el control quirúrgico del sangrado. Trabajos recientes respecto al uso delpantalón antishock y los líquidos intravenosos en víctimas de shock con sospecha de hemorragiainterna sugieren lo siguiente:

1. El uso del pantalón neumático antishock en el caso de una hemorragia internaexsanguinante debida a una lesión penetrante puede aumentar la mortalidad,especialmente en la hemorragia intratorácica. El pantalón antishock eleva la presiónarterial, aumentando la presión de la sangre en el sitio de los vasos sangrantesdentro del tórax, abdomen y pelvis, lo que probablemente aumenta el sangradointerno, además de elevar la probabilidad de morir debido a exsanguinación.

2. De igual manera el uso de grandes cantidades de líquidos intravenosos en casosde hemorragia interna no controlada puede también aumentar el sangrado internoy la mortalidad. Los líquidos I.V. aumentan la presión arterial (como el pantalónantishock), pero también pueden diluir los factores de coagulación. Más aún, loslíquidos I.V. casi no transportan oxígeno y no sustituyen a los eritrocitos. Latransfusión sanguínea temprana es muy importante en casos graves de shockhemorrágico.

3. Cualquier retraso para brindar un traslado rápido de tales pacientes no debeocurrir a menos que sea absolutamente inevitable, como en el caso de lospacientes que requieren extracción prolongada.


4. Los pacientes de trauma moribundos (aquellos en shock muy profundo conpresiones arteriales sistólicas por debajo de 50) usualmente mueren, pero laadministración de líquidos intravenosos (o incluso el pantalón antishock) puedeestar indicada para mantener algún grado de circulación. El tratamiento de estascantidades extremas de hemorragia puede sobrepasar la preocupación por lahemorragia aumentada secundaria al uso de estas intervenciones. Sin embargo,este paso todavía es controversial. La dirección médica local debe guiar talestratamientos.

Las recomendaciones, por tanto, para un paciente con probable hemorragia internaexsanguinante secundaria a lesión penetrante son:

1. Transportar de inmediato y rápidamente.2. Poner al paciente en una posición horizontal o con la cabeza ligeramente hacia

abajo.3. Administrar oxígeno a altos flujos.4. No utilizar el pantalón antishock en esta situación excepto cuando lo indique la

dirección médica.5. Obtener acceso intravenoso con catéteres gruesos.6. Administrar la suficiente solución de Ringer lactado o solución salina normal para

mantener la perfusión periférica. La dirección médica local debe normar lo quese considera como una práctica aceptable en estos casos. Muchos expertosrecomiendan ahora que la reanimación con líquidos debe mantenerse al menoshasta que se obtenga el control de la hemorragia (intervención operativa).

7. Monitorear el corazón y colocar el oxímetro de pulso.8. Realizar la Exploración Continua y vigilar de cerca.

Las investigaciones publicadas recientemente no se han enfocado de manera adecuada sobreel tratamiento del paciente con sospecha de hemorragia interna por lesiones contusas (accidentesvehiculares, caídas, etc.). Esto crea un dilema porque muchos pacientes con lesiones contusas puedenperder una cantidad significativa de sangre y líquidos desde el espacio intravascular hacia los sitiosde fracturas de huesos largos (hematoma y edema). Esta pérdida puede ser suficiente para causarshock, aunque la pérdida sanguínea sea usualmente autolimitada. En teoría esta situación debe sertratada con oxígeno y expansión del volumen intravascular (líquidos I.V.). Sin embargo, si el pacientecon lesión contusa tiene desgarro de un gran vaso sanguíneo interno, o ruptura o avulsión de unórgano interno, al elevar la presión arterial antes de la intervención quirúrgica se puede ocasionar unaaceleración de la hemorragia o una hemorragia secundaria. Por tanto, si no se sospecha de unahemorragia interna (el paciente está alerta y orientado y aparentemente no tiene lesión en tórax,abdomen o pelvis), los líquidos pueden usarse con mucho juicio para fracturas y hemorragias externascontroladas. En el caso de mecanismos de lesión severos y/o la incapacidad de evaluar al paciente,se usarán los líquidos con mucho juicio. Administrar los líquidos suficientes para mantener la perfusiónperiférica. Recuerde que la transfusión temprana, cuando esté disponible, es el líquido más apropiadopara la reposición de pérdidas grandes de sangre. Estas guías están sujetas a cambios dependiendode la investigación continua respecto al tratamiento del shock. La evaluación frecuente del pacientey la dirección médica de su sistema de emergencias médicas deberán guiar el tratamiento.

Capítulo Ocho142

SITUACIONES ESPECIALES

El paciente con lesión severa de cabeza (Escala de Coma de Glasgow de 8 o menos) y shockes una situación especial (ver el Capítulo 10). Estos pacientes no toleran la hipotensión. Por tanto, sies necesario, los adultos se reanimarán con líquidos hasta una presión arterial sistólica de 120 mmHgpara mantener una presión de perfusión cerebral de al menos 60 mmHg.

El paciente que tiene síndrome de shock de “bajo volumen” que no se debe a hemorragia,generalmente puede ser manejado de la misma manera que un paciente con shock debido a sangradoque se puede controlar. Un ejemplo de este tipo de paciente sería el que tiene shock debido apérdida de líquidos por quemaduras o diarrea severa. El shock de bajo volumen es la causa usual demuerte en estos pacientes. Debido a que la pérdida de volumen en este caso no es del sistemavascular, resulta razonable tratar tales pacientes con reposición agresiva de volumen para restaurarlos signos vitales hacia la normalidad.

TRATAMIENTO DE LOS SÍNDROMES DE SHOCK NOHEMORRÁGICOS (MECÁNICO Y DE GRAN ESPACIO)

Los tratamientos para los otros síndromes de shock, llamados, “mecánico” y de “gran espacio”(hipovolemia relativa) son algo diferentes. Todos los pacientes requieren oxígeno a altos flujos,transporte rápido, posición de shock y colocación de accesos intravenosos (usualmente en caminoal hospital).

Shock Mecánico

El paciente con shock mecánico primero debe ser evaluado con exactitud para determinar la causadel problema. El paciente con un neumotórax a tensión necesita de manera inmediata ladescompresión de la presión pleural elevada. Consultar el Capítulo 7 para las indicaciones yprocedimiento de la descompresión.

El paciente con sospecha de taponamiento pericárdico debe ser trasladado rápidamente alhospital adecuado, porque la diferencia de tiempo entre la aparición de un taponamiento cardiaco yun paro cardiaco puede ser cuestión de minutos. Mientras que existen anécdotas que apoyan el usode volúmenes intravenosos en tales pacientes como una medida temporal, no hay evidencia claraque tal tratamiento mejore la supervivencia. El uso de líquidos intravenosos en este caso debe hacersedurante el transporte y sólo bajo la orden de la dirección médica. La obtención del acceso intravenosono debe retardar el traslado o las intervenciones de la vía aérea/oxígeno.

En dos estudios separados, uno prospectivo y uno retrospectivo, hubo un aumento en lamortalidad de los pacientes con taponamiento cardiaco cuando se les aplicaba el pantalón antishocken la escena prehospitalaria. Esto quizá se deba al mayor tiempo que toma aplicar en la escena elpantalón antishock. Al incrementar las resistencias periféricas, el pantalón antishock puede también


disminuir el gasto cardiaco, que puede ser otra causa de aumento de la mortalidad en estos pacientescon un ya de por sí gasto cardiaco disminuido. Por tanto, en este caso se contraindica el uso delpantalón antishock.

La contusión miocárdica rara vez causa shock. Estudios recientes indican que la mayoría delas contusiones no causan hallazgos físicos. Sin embargo, las contusiones masivas pueden causarinsuficiencia cardiaca, manifestada por venas del cuello distendidas, taquicardia o arritmias. Estosson los mismos signos que se observan con el taponamiento cardiaco. Estos pacientes requieren untraslado rápido a un hospital adecuado. Se debe proporcionar altos flujos de oxígeno y llevar acabo un monitoreo cardiaco en el paciente con sospecha de contusión miocárdica.

Shock de Gran Espacio

El shock de gran espacio, en teoría, asemeja a una hemorragia controlada, en donde existe unahipovolemia relativa con una vasculatura “intacta” (sin fuga). Por tanto, el manejo inicial incluyebolos de líquidos intravenosos y posiblemente el uso del pantalón antishock por corto tiempo. Enausencia de una lesión craneal, el nivel de consciencia del paciente es un parámetro razonable paravalorar el éxito o la falla de la reanimación. Se debe estar al pendiente de posibles lesiones internasy tener en mente que el aumento en la presión arterial puede incrementar el sangrado interno en estasituación. Los vendajes elásticos alrededor de las extremidades inferiores o los medicamentosvasopresores intravenosos pueden usarse en traslados interhospitalarios, ordenados por el personalmédico.

USOS ACTUALES DEL PANTALÓN NEUMÁTICO ANTISHOCK

El pantalón antishock es un dispositivo de compresión inflable que rodea el abdomen y lasextremidades inferiores. Este dispositivo produce su efecto por compresión de las arterias delabdomen y de las extremidades inferiores, aumentando con esto la resistencia vascular periférica(RVP). Como la RVP es un componente de la presión arterial (PA), usualmente la PA se eleva consu aplicación e inflado del pantalón antishock. Sin embargo, mientras se eleva la RVP, el gastocardiaco (GC) puede caer. Por tanto, debe elevar con precaución la RVP en casos con PA baja porla posibilidad de disminuir el GC. Más aún, si hay un sangrado incontrolado dentro del paciente, elaumentar la presión arterial puede incrementar el sangrado.

En el pasado, era una práctica común utilizar el pantalón antishock para cualquier pacientecon hipotensión post-traumática. Desgraciadamente, estas recomendaciones bien intencionadas seefectuaban en ausencia de pruebas clínicas reales de la efectividad del pantalón antishock.

En los últimos años, se han realizado ensayos clínicos controlados para determinar si el pantalónantishock mejora los signos vitales. De estos estudios han salido las siguientes indicaciones ycontraindicaciones para el uso del pantalón neumático antishock en los pacientes de trauma.

Capítulo Ocho144

Indicaciones para el Uso del Pantalón Neumático Antishock en Pacientes de Trauma

1. Shock secundario a hemorragia que se puede controlar2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas3. Fracturas aisladas de extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones internas (inflar

como férula neumática)4. Presión arterial sistólica de menos de 50 mmHg (controversial)

Contraindicaciones para el Uso del Pantalón Neumático Antishock

1. Absolutas:a. Edema pulmonarb. Hemorragia que no se puede controlar, como en el trauma penetrante de tórax o

abdomen2. Condicionales o Relativas:

a. Embarazo. Se pueden usar los compartimientos de las extremidades

RESUMEN

El paciente con shock frecuentemente no se diagnostica lo suficientemente a tiempo. El shock puedeno ser tan obvio hasta que el paciente está cerca de la muerte. La importancia de una evaluación yreevaluación cuidadosa será recalcada hasta el cansancio. Debe entender el riesgo de cualquierestado de shock para el paciente. Más aún, necesita estudiar y memorizar los “síndromes de shock”especialmente en lo respectivo a la administración rápida del tratamiento adecuado para talescondiciones, como en la hemorragia interna, el taponamiento cardiaco y el neumotórax a tensión.Finalmente, debe conocer las controversias con respecto al uso de la reanimación con líquidosintravenosos y del pantalón neumático antishock para los casos de hemorragia no controlada.Busque apoyo en su dirección médica para mantenerse al corriente de los estándares de atención enéstas áreas.


BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo Ocho146

147

Destrezas en laReanimacióncon Líquidos

Donna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Efectuar la técnica de la canulación de la vena yugular externa.2. Mencionar las indicaciones para el uso de la infusión intraósea.3. Efectuar la infusión intraósea.4. Usar la cinta de reanimación basada en estatura para estimar el peso de un niño.

Se espera que todos los estudiantes de este curso estén familiarizados con la técnica de la inserciónde una cánula intravenosa en las venas de la porción inferior del brazo o el espacio antecubital, asíque solo se discutirán otros sitios.

CANULACIÓN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA

Indicaciones

El paciente pediátrico o adulto que necesita de un acceso intravenoso y en quien no se encuentra unavena periférica adecuada.

Capítulo Nueve148

Anatomía de Superficie

La vena yugular externa corre en una línea desde el ángulo de la mandíbula hasta la unión del terciomedio y tercio interno de la clavícula (ver Figura 9-1). Esta vena usualmente es fácilmente visible através de la piel y puede hacerse más prominente haciendo presión sobre ella exactamente arriba dela clavícula. Esta vena corre hacia la vena subclavia.

Técnica

1. El paciente debe estar en posición supina, de preferencia la cabeza hacia abajo,para distender la vena y prevenir un embolismo aéreo.

2. Si no hay sospecha de lesión de columna cervical, se debe girar la cabeza delpaciente al lado opuesto. Si existe riesgo de lesión de columna cervical, la cabezano debe ser girada pero tiene que estar estabilizada por un rescatador mientrasse inicia el acceso intravenoso. Durante este procedimiento debe abrirse la partefrontal de collarín cervical.

3. Rápidamente se prepara la piel con un antiséptico y luego se alinea la cánula conla vena. La aguja deberá apuntar a la clavícula casi en la unión del tercio mediocon el tercio interno.

4. Con un dedo, presionar sobre la vena exactamente sobre la clavícula. Esto harála vena más prominente.

5. Insertar la aguja dentro de la vena cerca de la porción media y hacer la canulaciónde la manera usual.

6. Si todavía no se ha hecho, sacar 30 cc de muestra de sangre y guardarla en lostubos apropiados.

7. Asegurar la venoclisis con cinta adhesiva. Si existe riesgo de lesión de columnacervical, puede aplicarse un collarín cervical sobre el sitio de la venoclisis.

Figura 9-1 Anatomía de la vena yugular externa.

Destrezas en la Reanimación con Líquidos 149

INFUSIÓN INTRAÓSEA

La técnica de infusión de líquidos y medicamentos en la médula ósea no es nueva. Fue descrita porprimera vez en 1922 y usada frecuentemente en los años 1930´s y 1940´s como una alternativa a lainfusión intravenosa de soluciones cristaloides, medicamentos y sangre. La técnica fue “redescubierta”en los años 1980´s, y los estudios han confirmado que es una ruta efectiva, rápida y segura para lainfusión de medicamentos, soluciones y sangre. La infusión intraósea puede ser usada para laadministración de medicamentos tanto en adultos como en niños, pero como el flujo no es tan rápidocomo en las infusiones periféricas, no puede usarse para reposición rápida de volumen en adultos.Existen nuevas técnicas como el Sistema Intraóseo Intraesternal F.A.S.T. 1™ (ver Apéndice A,Destreza Opcional 9) que puede dar flujos adecuados para la reanimación de adultos. La infusiónintraósea tiene la ventaja de ser rápida y simple de realizar mientras que se obtiene un acceso estable(anclado en hueso) que no es fácilmente desalojado durante el transporte.

Indicaciones para el Uso de la Infusión Intraósea

1. El paciente pediátrico o adulto que está en paro cardiaco y en el que no se puedeobtener un acceso venoso periférico rápido.

2. Pacientes pediátricos hipovolémicos que requieren un transporte prolongado (nose requiere un acceso intravenoso en transportes cortos) y en los que no sepuede obtener un acceso venoso periférico rápido.

Complicaciones Potenciales de la Infusión Intraósea

1. Infusión subperióstica debido a una colocación incorrecta2. Osteomielitis3. Sepsis4. Embolismo graso5. Daño a la médula ósea6. Fractura de tibia si la aguja es demasiada larga

Los estudios han mostrado que estas complicaciones son raras. Sin embargo esimportante una buena técnica aséptica al igual que en la terapia intravenosa.

Técnica para la Infusión Intraósea en Niños

1. Determinar la necesidad de este procedimiento y obtener permiso de la direcciónmédica si es necesario.

Capítulo Nueve150

2. Tener todo el equipo necesario listo antes de la punción (penetración) ósea.a. Agujas intraóseas de calibre 16-18b. Jeringa de 10 ccc. Solución antiséptica para preparar la pield. Equipo y soluciones para venoclisise. Cinta adhesiva y gasa para asegurar la aguja intraóseaf. Dispositivo infusor comercial o baumanómetro (tensiómetro) para infundir

bajo presión3. Identificar el sitio: tibia proximal, un ancho de dedo debajo de la tuberosidad

tibial, ya sea en la línea media o ligeramente hacia la porción interna (ver Figura9-2).

4. Preparar la piel con un antiséptico apropiado (muy importante).5. Obtener la aguja adecuada. La aguja debe tener un estilete para prevenir que se

tape con hueso. Mientras que las agujas espinales de calibre 13-, 18- y 20 sirven,son difíciles e incómodas de sujetar durante la inserción. Las agujas espinaleslargas tienden a doblarse fácilmente, así que si usa agujas espinales trate de usarlas más cortas posibles. La aguja preferida es la aguja intraósea calibre 14 a 18,pero también se pueden usar las agujas para médula ósea.

6. Utilizando una técnica aséptica, insertar la aguja dentro de la médula ósea. Estose logra insertando la aguja perpendicular a la piel en dirección alejándose de laplaca epifisiaria (cartílago de crecimiento) y avanzándola hacia el periostio (verFigura 9-2). El hueso se penetra con un ligero movimiento giratorio o de taladrohasta que sienta que repentinamente “cede” (disminuye la resistencia) al entrar ala cavidad medular. Esto puede ser confirmado al retirar el estilete y aspirar sangrey médula ósea (ver Figuras 9-3 y 9-4).

Figura 9-2Sitio de inserción de una aguja de infusión intraósea en la tibia proximal.


7. Conectar un equipo estándar de venoclisis e infundir el líquido y/o los medicamentos(ver Figura 9-5). Tal vez se requiera infundir líquidos a presión (inflar un brazaletede baumanómetro o tensiómetro alrededor de la bolsa de solución) para lograruna buena tasa de administración.

8. Asegurar el tubo de venoclisis a la piel con cinta adhesiva y sujetar la aguja demédula ósea como si asegurara un objeto empalado (gasas sujetas con cintaadhesiva alrededor del sitio de inserción).

Figura 9-3Retirar el estilete y conectar lajeringa.

Figura 9-4Aspirar 1 cc de médula óseapara confirmar la colocación.

Figura 9-5Aguja intraóseaen la tibia de unniño para lainfusión delíquidos.

Capítulo Nueve152

CINTAS DE REANIMACIÓN BASADAS EN LA ESTATURA

El cálculo del volumen de reanimación con líquidos o la dosis de un medicamento en el pacientepediátrico depende del peso del paciente. En una situación de emergencia pueden no conocerse laedad y el peso del paciente. El peso del paciente mantiene una relación directa con su estatura porlo que se han desarrollado cintas de reanimación (cinta de Broselow el sistema SPARC) para estimarel peso mediante le medición de su estatura. Estas cintas contienen dosis precalculadas de líquidosintravenosos y medicamentos de emergencia para cada rango de peso (ver Figura 9-6). Tambiénincluyen los tamaños correctos del equipo y suministros de emergencia para cada rango de peso.

Técnica para Estimar el Peso del Paciente con una Cinta deReanimación Basada en la Estatura

1. Colocar al paciente en posición supina.2. Utilizando la cinta, mida al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón del

pie. Coloque el extremo de color rojo que tiene una flecha al nivel de la punta dela cabeza y estire la cinta hasta el talón (ver Figura 9-7).

3. Note el rango en la cinta en la cual se acomoda el talón del paciente. Con elsistema SPARC, haga coincidir el color de la cinta en la que queda el talón delpaciente con la misma región de color en el instructivo.

4. Si la medición queda sobre una línea, el cuadro o panel coloreado proximal aesta línea se utiliza para generar las dosis de líquidos y medicamentos, así comoel tamaño del equipo necesario para la reanimación.

5. Si la cinta se contamina, se puede desinfectar.


Figura 9-6Sistema SPARC que consta de una cinta con zonas de colores y uninstructivo con las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos .

Figura 9-7Medir al paciente desde la punta de la cabeza hasta el talón paraleer las dosis precalculadas de líquidos y medicamentos.

Capítulo Nueve154

155

Trauma CranealJohn E. Campbell, M.D.,F.A.C.E.P., y Roy L. AlsonPh.D., M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Describir la anatomía de la cabeza y del encéfalo.2. Describir la fisiopatología de la lesión traumática del encéfalo.3. Explicar la diferencia entre lesión encefálica primaria y secundaria.4. Describir los mecanismos para el desarrollo de una lesión encefálica secundaria.5. Describir la evaluación del paciente con una lesión de cráneo.6. Describir el manejo prehospitalario del paciente con lesión de cráneo.7. Identificar y describir el manejo del síndrome de herniación cerebral.8. Identificar los problemas potenciales en el manejo del paciente con lesión de

cráneo.

Capítulo Diez156

Las lesiones craneales y más específicamente la lesión encefálica traumática (LET) es la causaprincipal de muerte y discapacidad en el paciente con trauma múltiple. El 40% de los pacientes contrauma múltiple tienen lesiones del sistema nervioso central (SNC). Este grupo tiene una tasa demortalidad del doble (35% contra 17%) que los pacientes que no tienen lesión del SNC. Se estimaque las lesiones de cráneo representan el 25% de todas las muertes por trauma y hasta la mitad detodas las muertes por accidentes de vehículos de motor. Al nivel mundial el costo de las LET´s entérminos de vidas perdidas, familias destruidas y dinero gastado en la atención es exorbitante.Tristemente, la mayoría de las lesiones craneales son fácilmente prevenibles. Usted puede ayudar areducir esta gran epidemia promoviendo el uso de cascos protectores y sistemas de sujeción en losvehículos.

Usted tal vez se enfrente a pacientes con lesiones craneales que van desde mínimas hastaaquellas que amenazan la vida. Con la identificación de aquellas lesiones que requieren una inmediataintervención y un transporte rápido a una unidad médica apropiada, podrá mejorar de manerasignificativa la probabilidad de que un paciente tenga un buen pronóstico debido a su lesión. Desdela tercera edición en inglés de este manual, el material incluido en este Capítulo se basa en lasrecomendaciones de la Fundación del Trauma Encefálico (en inglés, Brain Trauma Foundation) quees una organización multidisciplinaria dedicada a mejorar la atención de las víctimas de lesiónencefálica traumática (LET) mediante el uso de tratamientos basados en evidencias.

Para manejar de forma más efectiva al paciente con lesión de cabeza, se debe tener unconocimiento de la anatomía y fisiología básica del cráneo y del encéfalo. Debido a que en la escenaprehospitalaria no se pueden descartar las posibles lesiones de la columna cervical en el pacientecon alteración del estado mental, y debido a que la lesión craneal por lo general produce alteraciónde la consciencia, siempre se debe asumir que una lesión severa de cráneo se acompaña deuna lesión de columna cervical y médula espinal.

ANATOMÍA DE LA CABEZA

La cabeza (excluyendo la cara y las estructuras faciales; ver Figura 10-1) incluye lo siguiente:

1. Piel cabelluda2. Cráneo3. Cubiertas fibrosas del encéfalo (meninges: duramadre, aracnoides, piamadre)4. Tejido encefálico5. Líquido cefalorraquídeo6. Compartimientos vasculares

La piel cabelluda es una cubierta protectora del cráneo, pero es altamente vascularizada ysangra libremente cuando se lacera. El cráneo es una cavidad cerrada e inflexible donde los huesosprotegen al encéfalo de una posible lesión. Esto también contribuye a muchos mecanismos de lesiónen el trauma craneal. Tal como el tobillo se hincha cuando sufre una torcedura, el encéfalo se inflamacuando se lesiona. La única abertura significativa por donde puede liberarse la presión es el agujero

Trauma Craneal 157

magno en la base craneal, donde el tallo cerebral se convierte en la médula espinal. Debido a que elencéfalo «flota» dentro del líquido cefalorraquídeo y se ancla en su base, existe un mayor movimientoen la punta del encéfalo que en la base. Al sufrir un impacto, el encéfalo se puede mover dentro delcráneo y puede golpear prominencias óseas dentro de la cavidad craneal. Esta es la «tercera colisión»descrita en los mecanismos de lesión del Capítulo 1. El hueso temporal es muy delgado y fácilmentese fractura, así como otras porciones de la base del cráneo. Las cubiertas fibrosas del encéfaloincluyen la duramadre (“madre dura”), que recubre todo el encéfalo; la delgada pia-aracnoidea(llamada simplemente la aracnoides), que yace debajo de la duramadre y donde están suspendidastanto arterias como venas; y la muy delgada piamadre (“madre suave”), que yace debajo de laaracnoides y se adhiere a la superficie del encéfalo. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se encuentraentre la aracnoides y la piamadre.

El volumen intracraneal se compone del encéfalo, el LCR y la sangre en los vasos sanguíneos(estos tres llenan por completo la cavidad craneal). Por lo tanto, el incremento de cualquiera de ellosserá a expensas de los otros dos. Esto es de gran importancia en la fisiopatología del trauma craneal.Después de la lesión, el encéfalo como cualquier otro tejido se hinchará. Debido al espacio fijo,conforme se hincha el tejido y aumenta el volumen de líquido dentro del cráneo, también lo hará lapresión.

El líquido cefalorraquídeo (LCR o “líquido espinal”) es un fluido nutricio que baña el encéfaloy la médula espinal. El LCR se produce continuamente dentro de los ventrículos del encéfalo a unatasa de 0.33 mL/min. Se reabsorbe por la membrana aracnoidea que recubre el encéfalo y la médulaespinal. Cualquier cosa que obstruya el flujo de LCR provocará una acumulación del líquido espinaldentro del encéfalo (hidrocefalia) y un aumento de la presión intracraneal (PIC).

Figura 10-1 Anatomía de la cabeza.

Capítulo Diez158

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN CRANEAL

Las lesiones craneales pueden ser abiertas o cerradas, dependiendo de si el objeto responsable dela lesión comprometió el cráneo y expuso al encéfalo. La lesión encefálica también puede dividirseen dos componentes, primario y secundario. La lesión encefálica primaria es el daño inmediato altejido encefálico que es el resultado directo de la fuerza de la lesión y esencialmente se produce almomento del incidente. El manejo de la lesión encefálica primaria se dirige a la prevención conmedidas tales como mejores sistemas de sujeción de pasajeros en automóviles, el uso de cascos endeportes y ciclismo, la educación en el manejo de armas de fuego y otras.

Mientras que las lesiones penetrantes al encéfalo siempre causan una lesión encefálica primaria,la mayoría de las lesiones primarias ocurren ya sea como resultado de fuerzas externas aplicadascontra el exterior del cráneo o por movimiento del encéfalo dentro del cráneo. En lesiones pordesaceleración usualmente la cabeza golpea un objeto como el parabrisas de un automóvil, quecausa una súbita desaceleración del cráneo. El encéfalo continúa en movimiento hacia delante,impactando primero contra el cráneo en la dirección original del movimiento y luego rebotando paragolpear contra el lado opuesto de la superficie interna del cráneo (una «cuarta» colisión). Así, laslesiones al encéfalo pueden estar en el lugar original del impacto (“golpe”) o en el lado opuesto(“contragolpe”). La base interior del cráneo es rugosa (ver Figura 10-2) y el movimiento del encéfalosobre ésta área puede causar varios grados de lesión al tejido encefálico o a los vasos sanguíneosque dan soporte al encéfalo

Figura 10-2 La base interna y rugosa del cráneo.

La buena atención prehospitalaria puede ayudar a prevenir el desarrollo de una lesión encefálicasecundaria. Esta es el resultado de la hipoxia o la disminución de la perfusión del tejido encefálico, endonde dicha lesión se produce como resultado de la respuesta encefálica a la lesión primaria, conedema que ocasiona una disminución en la perfusión, o puede ser el resultado de las complicacionesde otras lesiones (hipoxia o hipotensión). La respuesta inicial del encéfalo lesionado es la inflamación.Las abrasiones causan vasodilatación con aumento del flujo sanguíneo al área lesionada y así unaacumulación de sangre que ocupa espacio y produce presión en los tejidos adyacentes al encéfalo.No existe espacio adicional dentro del cráneo así que la inflamación del área lesionada aumenta lapresión intracerebral y disminuye el riego sanguíneo al encéfalo. El aumento del agua cerebral (edema)

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no ocurre inmediatamente pero se desarrolla en las siguientes horas. Los esfuerzos tempranos paramantener la perfusión del encéfalo pueden salvar la vida.

El encéfalo normalmente ajusta su propio flujo sanguíneo en respuesta a las necesidadesmetabólicas. La autoregulación del flujo sanguíneo se ajusta con base en nivel de dióxido de carbono(CO2) en la sangre. El nivel normal de CO2 es de 35 a 40 mmHg. Un aumento en el nivel de CO2(hipoventilación) promueve la vasodilatación cerebral y aumenta la presión intracraneal (PIC),mientras que la disminución del nivel de CO2 (hiperventilación) causa vasoconstricción y disminuyeel flujo sanguíneo. En el pasado se pensaba que la hiperventilación (disminución del CO2) en lospacientes con lesión craneal disminuiría el edema cerebral y mejoraría el riego sanguíneo. Lasinvestigaciones han demostrado que la hiperventilación sólo tiene un ligero efecto sobre el edemacerebral, pero causa una disminución significativa en la perfusión cerebral por vasoconstricción, locual provoca hipoxia cerebral. El encéfalo lesionado no tolera la hipoxia. De tal manera, tanto lahiperventilación como la hipoventilación pueden causar isquemia cerebral y aumento en lamortalidad de los pacientes con LET. El mantenimiento de una buena ventilación (no unahiperventilación) a una frecuencia de una respiración cada 5 a 6 segundos (10-12 por minuto) conaltos flujos de oxígeno es muy importante. La hiperventilación profiláctica para la lesión cranealya no se recomienda.

Presión Intracraneal

Dentro del cráneo y las cubiertas fibrosas del encéfalo está el tejido cerebral, el líquido cefalorraquídeoy la sangre. Un aumento en el volumen de uno de estos componentes debe ser a expensas de uno delos dos restantes porque el cráneo del adulto (una caja “rígida”) no se puede expandir. Aunque elvolumen del líquido cefalorraquídeo puede “dar de sí” un poco, éste cuenta con poco espacio y nopuede compensar el rápido edema cerebral. El aporte sanguíneo no puede estar comprometido, yaque el encéfalo requiere un aporte constante de sangre (oxígeno y glucosa) para sobrevivir. Así, yaque ninguno de los componentes de soporte del encéfalo puede comprometerse, el edema cerebralpuede ser rápidamente catastrófico.

La presión del contenido encefálico dentro del cráneo se denomina presión intracraneal(PIC). Esta presión usualmente es muy baja. La presión intracraneal se considera peligrosa cuandose eleva por encima de 15 mmHg, y puede ocurrir herniación a presiones por arriba de 25 mmHg.La presión del flujo sanguíneo que irriga al encéfalo se llama presión de perfusión cerebral (PPC).Su valor se obtiene restando la presión intracraneal (intracerebral) a la presión arterial media (PAM):

PPC = PAM - PIC

Si el encéfalo se inflama o si hay sangrado dentro del cráneo, aumenta la PIC y disminuye laPPC, lo que produce isquemia cerebral (hipoxia). Si el edema es muy severo, la PIC iguala a laPAM y cesa el flujo sanguíneo al encéfalo. El cuerpo tiene un reflejo protector (respuesta o reflejode Cushing) que intenta mantener una presión de perfusión constante. Cuando aumenta la PIC,aumenta también la presión sanguínea sistémica para tratar de conservar el flujo sanguíneo al encéfalo.

Capítulo Diez160

El cuerpo detecta el aumento en la presión sanguínea sistémica y esto dispara una caída en lafrecuencia del pulso (bradicardia) conforme el cuerpo trata de disminuir la presión arterial. Cuandohay lesión o isquemia severa, la presión dentro del cráneo continúa en aumento hasta llegar a unpunto crítico en que la PIC se aproxima a la PAM y no hay perfusión cerebral. Todos los signosvitales se deterioran y el paciente muere. Debido a que la PPC depende tanto de la presión arterialcomo de la PIC, la hipotensión también tendrá un efecto devastador si la PIC está elevada. Como semencionó antes, el encéfalo lesionado pierde la capacidad de autoregular el flujo sanguíneo. En estasituación la perfusión del encéfalo es directamente dependiente de la PPC. Se debe mantener unaPPC de por lo menos 60 mmHg (ver la fórmula anterior), lo cual implica mantener una presiónarterial sistémica de por lo menos 110-120 mmHg en el paciente con lesión severa de cráneo. Raravez eso será un problema, ya que la hipotensión ocurre en alrededor del 5% de los pacientescon lesión encefálica traumática (Escala de Coma de Glasgow < 9). Los intentos agresivos demantener la PPC por arriba de 70 mmHg con líquidos y vasopresores (dopamina, epinefrina) debenevitarse debido al riesgo de desarrollar un síndrome de falla respiratoria del adulto.

Síndrome de Herniación Cerebral

Cuando el encéfalo se inflama, particularmente después de un golpe en la cabeza, puede haber unaumento súbito de la presión intracraneal. Esto puede empujar partes del encéfalo hacia abajo,obstruyendo el flujo de líquido cefalorraquídeo y aplicando gran presión al tallo cerebral. En estasituación que amenaza la vida, los hallazgos clásicos a la exploración son disminución del nivel deconsciencia que rápidamente progresa a coma, dilatación de una pupila y desviación hacia afuera yhacia abajo del ojo del lado de la lesión, parálisis de las extremidades del lado opuesto a la lesión ypostura de descerebración (extensión de brazos y piernas). Mientras ocurre la herniación, los signosvitales frecuentemente revelan un aumento en la presión arterial y bradicardia (respuesta de Cushing).El paciente puede en poco tiempo estar sin movimiento alguno, dejar de respirar y morir. Estesíndrome frecuentemente sigue a un hematoma subdural agudo. Si estos signos se desarrollan en unpaciente con lesión craneal, significa que la herniación es inminente y que se necesita de una terapéuticaagresiva. Como se mencionó antes, la hiperventilación disminuirá el tamaño de los vasos sanguíneosdel encéfalo y disminuirá brevemente la PIC. En esta situación, el peligro de herniación inminentesobrepasa el riesgo de isquemia. El síndrome de herniación cerebral es la única situación en la quese indica la hiperventilación (se debe ventilar cada 3 segundos en los adultos, cada 2 segundos en losniños y cada 1.7 segundos en los infantes, dando frecuencias de 20, 30 y 35 respectivamente). Parasimplificar las indicaciones de hiperventilación en la escena, los signos clínicos de herniación cerebralen el paciente que ha tenido hipoxemia e hipotensión corregidas son uno o más de lossiguientes:

1. Paciente con LET con Glasgow <9 sin postura extensora (descerebración).2. Paciente con LET con Glasgow <9 con pupilas asimétricas (o bilaterales), dilatadas o no reactivas.3. Paciente con LET con un Glasgow inicial <9 en quien desciende su calificación en más de dos puntos.

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En los ejemplos de arriba, «pupilas asimétricas» significa 1 mm de diferencia (o más) en eltamaño de una pupila. Cuando se habla de una pupila «fija» se refiere a que no tiene respuesta (< 1mm) a la luz. Las pupilas dilatadas bilaterales por lo general significan una lesión del tallo cerebral yse asocian con una mortalidad del 91%. Una pupila dilatada y fija unilateral se ha asociado conbuena recuperación en cerca del 54% de los pacientes. Recuerde que la hipoxemia, el traumaocular, el uso de drogas, la lesión por rayo y la hipotermia también afectan las reacciones pupilares,para que se tome esto en consideración antes de iniciar una hiperventilación. La parálisis flácidageneralmente significa una lesión de médula espinal. Si el paciente tiene signos de herniacióncomo se comentaron anteriormente y los signos se resuelven con la hiperventilación, entoncesse deberá suspender el procedimiento de hiperventilación.

LESIONES DE LA CABEZA

Lesiones de Piel Cabelluda

La piel cabelluda está altamente vascularizada y frecuentemente sangra abundantemente cuando selacera. Debido a que muchos de los pequeños vasos sanguíneos se encuentran suspendidos en unamatriz no elástica de tejido de soporte, se inhibe el vasoespasmo protector normal que limitaría elsangrado, lo cual causa una pérdida sanguínea significativa. Esto puede ser muy importante en losniños, que sangran tanto como los adultos pero que no tienen el mismo volumen sanguíneo. Aunquees una causa rara de shock en el adulto, un niño puede desarrollar shock por un sangrado abundantede una herida de piel cabelluda. Como regla general, si tiene un paciente adulto con lesión de pielcabelluda que está en shock, busque otras causas de shock (como un sangrado interno). Sinembargo, no subestime la pérdida sanguínea por una herida de piel cabelluda. La mayoría de lossangrados por heridas de piel cabelluda pueden ser fácilmente controlados en la escena con presióndirecta, si la exploración no revela una fractura inestable debajo de la lesión.

Lesiones del Cráneo

Las lesiones del cráneo pueden ser fracturas lineales no desplazadas, fracturas deprimidas o fracturascompuestas (ver Figura 10-3). Sospeche una fractura de cráneo subyacente en adultos con una grancontusión o inflamación obscurecida de la piel cabelluda. Hay muy poco que se pueda hacer porestas lesiones en la escena excepto evitar poner presión directa sobre una obvia fractura deprimidao compuesta. La real preocupación es que las fuerzas que ocasionaron una fractura de cráneopueden también lesionar el encéfalo. Se debe tratar la lesión encefálica con suficiente oxigenación ymantener la perfusión. Las fracturas abiertas del cráneo se deben cubrir pero evitando presiónexcesiva al controlar el sangrado. Los objetos penetrantes en el cráneo deben dejarse en su lugar(no retirarlos) y debe transportarse al paciente inmediatamente a la sala de urgencias. Si el pacientetiene una herida por arma de fuego en el cráneo, a menos que haya una clara herida de entrada y unade salida en un trayecto perfectamente lineal, asuma que la bala haya rebotado y se alojó en el cuellocerca de la médula espinal.

Capítulo Diez162

Se debe sospechar de abuso en un menor cuando lo encuentre con una lesión craneal y sinexplicación clara de su causa. Sospeche de un posible abuso si el historial de la lesión no concuerdacon la lesión, o si el adulto responsable del menor sugiere que el paciente hizo alguna actividad queun menor de esa edad sería físicamente incapaz de efectuar. Ponga especial atención en la escenadonde rescató al niño y solicite la ayuda de la policía o servicios de asistencia social si las circunstanciassugieren el abuso del menor.

Figura 10-3 Tipos de fractura de cráneo.

Lesiones Encefálicas

Concusión o Conmoción Cerebral: Una concusión implica una lesión no estructural al encéfalo,que no puede demostrarse mediante las técnicas actuales de imagenología. Se trata de una levealteración de la función nerviosa que con frecuencia produce pérdida de la consciencia. Usualmenteexiste el antecedente de trauma craneal con un periodo variable de inconsciencia o confusión y luegorecuperación de la consciencia normal. Puede haber amnesia por la lesión. Esta amnesia usualmentese extiende hasta un punto antes de la lesión (amnesia retrógrada de corto plazo) por lo quefrecuentemente el paciente no recuerda el evento que le ocasionó la lesión. La memoria a cortoplazo frecuentemente se afecta y el paciente puede repetir una pregunta una y otra vez como si noestuviera poniendo atención a sus respuestas. Puede haber mareo, dolor de cabeza, zumbido deoídos y/o náusea.

Contusión Cerebral: Un paciente con contusión cerebral (tejido encefálico con abrasiones) tendráel antecedente de inconsciencia prolongada o alteración grave del nivel de consciencia (ej. confusiónprofunda, amnesia persistente, conducta anormal). La inflamación del encéfalo puede ser rápida ygrave. El paciente puede tener signos neurológicos focalizados (debilidad, problemas del habla) o

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parecer que sufrió un evento vascular cerebral (embolia). Dependiendo de la localización de lacontusión cerebral, el paciente puede tener cambios en la personalidad tales como conducta ruda einapropiada o agitación.

Hemorragia Subaracnoidea: La sangre puede entrar al espacio subracnoideo como resultado deun trauma o debido a una hemorragia espontánea. La sangre subaracnoidea causa irritación queresulta en fuga de líquido intravascular hacia el encéfalo, provocando mayor edema. Es comúnencontrar dolor de cabeza severo y vómito por la irritación, incluso hasta coma. Estos pacientespueden tener tanto edema que pueden desarrollar un síndrome de herniación cerebral.

Lesión Axonal Difusa: Este es el tipo más común de lesión en el trauma severo de cráneo. Elencéfalo se lesiona de manera difusa por lo que se produce un edema generalizado. Por lo generalno habrá evidencia de lesión estructural. En la mayoría de los casos el paciente se presenta inconscientey sin déficit focalizado.

Lesión Anóxica Encefálica: Las lesiones del encéfalo por la falta de oxígeno (pe. paro cardiaco,obstrucción de la vía aérea, casi-ahogamiento) afectan al encéfalo de forma grave. Después de unepisodio anóxico, la perfusión de la corteza cerebral se interrumpe debido al espasmo que se desarrollaen las pequeñas arterias cerebrales. Después de cuatro a seis minutos de anoxia, la restauración dela oxigenación y la presión arterial no restaurará la perfusión de la corteza (fenómeno de no reflujo)y continuará existiendo una lesión anóxica a las células encefálicas. Si el encéfalo permanece sinoxígeno por un periodo mayor a seis minutos casi siempre ocurrirá un daño irreversible.

Parece que la hipotermia protege contra este fenómeno y ha habido casos reportados depacientes hipotérmicos que han sido reanimados casi después de una hora de anoxia. La investigaciónactual se dirige hacia encontrar medicamentos que ya sea reviertan el espasmo arterial postanóxicopersistente o que protejan a las células contra la lesión anóxica.

Hemorragia Intracraneal: La hemorragia puede ocurrir entre el cráneo y la duramadre (la cubiertafibrosa del encéfalo), entre la duramadre y la aracnoides, o directamente dentro del tejido cerebral.

1. Hematoma Epidural Agudo. Esta lesión es causada más frecuentemente por undesgarro de la arteria meníngea media que corre a lo largo de la porción internadel cráneo en la región temporal. La lesión arterial frecuentemente es ocasionadapor una fractura lineal del cráneo en la región temporal o parietal (ver Figura 10-4). Puesto que el sangrado es arterial (aunque puede ser venoso de uno de lossenos durales), el sangrado y el aumento en la PIC pueden suceder de formainmediata, y así puede ocurrir la muerte rápidamente. Los síntomas de unhematoma epidural agudo incluyen el antecedente de trauma craneal con pérdidainicial de la consciencia seguida de un periodo durante el cual el paciente estáconsciente y coherente (el intervalo “lúcido”). Después de un periodo de variosminutos a varias horas, el paciente desarrollará signos de aumento de la PIC(vómito, dolor de cabeza, estado mental alterado), caerá en inconsciencia ydesarrollará parálisis corporal del lado opuesto a la lesión craneal (ver la sección

Capítulo Diez164

previa acerca del síndrome de herniación cerebral). Frecuentemente hay unapupila fija y dilatada (no responde a la luz) del lado de la lesión del cráneo.Usualmente, a esto le sigue rápidamente la muerte. Un ejemplo clásico es elboxeador que es “noqueado” inconsciente, se despierta, y se le permite ir a casa,sólo para encontrarlo muerto a la mañana siguiente. Si el tejido cerebral subyacenteno se lesiona, entonces la remoción quirúrgica de la sangre y la ligadura del vasoroto permitirán una recuperación completa.

Figura 10-4Hematoma epidural agudo. Esta hemorragia puedeproducirse después del daño a las arterias extradurales.La sangre se acumula entre la fibrosa duramadre y el periostio.

2. Hematoma Subdural Agudo. Este es causado por sangrado entre la duramadrey la aracnoides y se asocia con una lesión al tejido cerebral subyacente (verFigura 10-5). Puesto que el sangrado es venoso, la presión intracraneal aumentamás despacio y frecuentemente el diagnóstico no es aparente hasta varias horaso días después de la lesión. Los signos y síntomas incluyen dolor de cabeza,fluctuaciones del nivel de consciencia y signos neurológicos focalizados (ej.debilidad de una extremidad o de un lado del cuerpo, reflejos osteotendinososprofundos alterados, habla tórpida). Por la lesión del tejido cerebral subyacente,frecuentemente el pronóstico es pobre. La mortalidad es muy alta (60 - 90%) enlos pacientes que se encuentran comatosos. Siempre sospeche de un hematomasubdural en el alcohólico con algún grado de alteración del estado mentalconsecutivo a una caída. Los pacientes de edad avanzada y aquellos que tomananticoagulantes también están en riesgo de sufrir este tipo de lesión.

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3. Hemorragia Intracerebral. Este es sangrado dentro del tejido cerebral (verFigura 10-6). La hemorragia intracerebral traumática puede deberse a siemprelesiones penetrantes o contusas del cráneo. Desafortunadamente la cirugía pocotiene que ofrecer en estos casos. Los signos y síntomas dependen de las regionesinvolucradas y del grado de lesión. Ocurren en patrones similares a aquellos queacompañan a la embolia cerebral. Se pueden observar hemorragias espontáneasen pacientes con hipertensión severa. La alteración del nivel de consciencia escomún, aunque se puede encontrar pacientes despiertos que se queja de dolorde cabeza y vómito.

Figura 10-5Hematoma subdural agudo. Este usualmente ocurre por ruptura delas venas de la duramadre. La sangre se acumula y con frecuenciacomprime de forma importante al encéfalo.

Figura 10-6Hemorragia Intracerebral.

Capítulo Diez166

EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL

La determinación exacta del tipo de LET o hemorragia no puede hacerse en la escena ya querequiere de técnicas de imagenología, tales como la tomografía axial computarizada. Es más importanteidentificar la presencia de una lesión encefálica y estar listo para proporcionar las medidas de soportemientras se transporta al paciente. Los pacientes con LET pueden ser difíciles de manejar porquecon frecuencia no cooperan y pueden estar bajo la influencia de alcohol o drogas. Como rescatadorusted debe prestar atención extraordinaria a los detalles y nunca perder la paciencia con un pacienteque no coopera. Recuerde que todo paciente de trauma se evalúa inicialmente bajo la misma secuencia(ver Figura 10-7).

Valoración de la Escena

Los resultados de la Valoración de la Escena comenzarán a determinar si se trata de un pacienteprioritario. Los mecanismos generalizados peligrosos (choque de vehículo de motor, caída de altura)harán necesaria una completa revisión (Revisión Rápida de Trauma) durante la Evaluación Primariade BTLS. Los mecanismos enfocados peligrosos (golpe en la cabeza con un bate de béisbol) lepermitirán «enfocar» su revisión (ABC´s, con exploración de la cabeza y exploración neurológica)más que realizar una exploración completa.

Evaluación Inicial

Las metas de la Evaluación Inicial son las siguientes:

1. Determinar si se trata de un paciente prioritario2. Encontrar las amenazas inmediatas a la vida

La Evaluación Inicial en el paciente con trauma craneal es para determinar rápidamente si elpaciente muestra una lesión encefálica y para ver si la condición del paciente se está deteriorando.Obviamente un paciente con antecedentes de y exploración física que indiquen una pérdida de laconsciencia después de un periodo de lucidez (posible hematoma epidural) debe ser transportadocon mayor urgencia que uno que se encuentra alerta y orientado después de ser noqueado (posibleconmoción). Es muy importante registrar todas las observaciones (pero no interrumpir al atenciónpara hacer esto) debido a que el tratamiento posterior con frecuencia se indica por el deterioro de laestabilidad clínica.

En todos los pacientes con trauma de cabeza o cara se debe asumir que tienen unalesión de columna cervical hasta demostrar lo contrario. Debido a la alteración del nivel deconsciencia, con frecuencia no es posible en esta situación el poder descartar una lesión cervicalhasta que se ha arribado al hospital. La restricción de movimientos cervicales debe acompañar elmanejo de la vía aérea y la respiración. La evaluación de la lesión craneal comienza en cuanto se

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Figura 10-7Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.

Capítulo Diez168

obtenga el nivel inicial de consciencia al hablarle al paciente. Durante la Evaluación Inicial laexploración neurológica se limita al nivel de consciencia y cualquier parálisis que sea obvia. El nivelde consciencia es el indicador más sensible de la función cerebral. De manera inicial, el método delAVDI es muy adecuado (ver Capítulo 2). Si hay antecedente de trauma craneal o si la exploracióninicial muestra una alteración del nivel de consciencia, entonces la Revisión Rápida de Trauma incluiráuna exploración neurológica más completa. Una disminución del nivel de consciencia es el primerindicador de una lesión encefálica o del incremento en la PIC.

No se puede dejar de insistir acerca del control de la vía aérea. El paciente inconsciente,empaquetado y en posición supina está expuesto a obstrucción de la vía aérea por la lengua, sangre,vómito u otras secreciones. El vómito es frecuente en las primeras horas después de una lesióncraneal. La vía aérea del paciente inconsciente y sin reflejo nauseoso debe protegerse conintubación endotraqueal o colocando una cánula orofaríngea o nasofaríngea y poniendo alpaciente de lado, además de succión constante. La intubación endotraqueal del pacienteinconsciente con lesión craneal debe ser realizada tan rápida y suavemente como sea posible, paraevitar que el paciente se agite, tenga molestias o sostenga la respiración, lo que puede contribuir a unaumento de la presión intracraneal. Aunque no hay estudios clínicos en el ámbito prehospitalario queapoyen su uso, pude emplearse lidocaína intravenosa a dosis de 1 mg/kg para darse cada 1 a 2minutos antes de la intubación para prevenir el aumento en la PIC durante la intubación. Los pacientescon lesión craneal pueden tener convulsiones por su patología (si están hipóxicos) o cerrar fuertementelos dientes y la mandíbula, haciendo difícil la intubación. Si se intenta forzar una cánula o accesoriopara la vía aérea se corre el riesgo de lesión adicional. La intubación nasotraqueal o el uso de laSecuencia Rápida de Intubación (SRI) debe considerarse en esta situación si los protocolos localeslo permiten. Antes de iniciar la intubación se debe ventilar (no hiperventilar) con oxígeno a flujosaltos. No permita que el paciente con lesión craneal se vuelva hipóxico. Aún un breve episodio dehipoxia puede aumentar la mortalidad. Como se mencionó antes, es importante notar el estadoneurológico basal del paciente antes de la SRI, ya que los medicamentos que se administran puedenevitar una exploración neurológica completa en el hospital.

Revisión Rápida de TraumaA todo paciente con alteración del nivel de consciencia se le hará una Revisión Rápida de Trauma(ver Capítulo 2).

Cabeza: Una vez que la evaluación primaria está completa, continúe con la exploración guiada porel mecanismo de lesión. Comience con la piel cabelluda y rápidamente, pero con cuidado, examinelesiones obvias como laceraciones, fracturas abiertas o fracturas deprimidas. El tamaño de la laceraciónfrecuentemente es mal valorada por lo difícil de evaluar a través del cabello manchado de sangre.Palpe la piel cabelluda suavemente en busca de áreas inestables del cráneo. Si no se palpa alguna,puede aplicar con seguridad presión sobre un apósito o presión directa sobre un vendaje paradetener un sangrado de piel cabelluda.

Una fractura de la base del cráneo puede sospecharse por cualquiera de los siguientes signos:sangrado por los oídos o la nariz, fluido claro o serosanguinolento escurriendo de la nariz, edema ocambio de coloración detrás de las orejas (signo de Battle), y/o edema y cambio de coloración

Trauma Craneal 169

alrededor de ambos ojos (ojos de mapache) (ver Figuras 10-8a y 10-8b). Los ojos de mapache sonun signo de fractura de la base anterior del cráneo que puede atravesar la delgada lámina cribiformeen la cavidad nasal superior y permitir la fuga de líquido cefalorraquídeo o de sangre. Los ojos demapache con o sin fuga de líquido o sangre de la nariz son una contraindicación absolutapara la inserción de una sonda nasogástrica o para la intubación nasotraqueal. El tubo o lasonda pueden atravesar la lámina cribiforme y penetrar al encéfalo.

Figura 10-8aSigno de Battle.

Figura 10-8bOjos de mapache.

Pupilas: Las pupilas (ver Figura 10-9) están controladas en parte por el tercer nervio craneal. Estenervio lleva un largo trayecto a través del cráneo y fácilmente se comprime por el edema del encéfalo,así que puede ser afectado cuando aumenta la PIC. Después de una lesión craneal, si ambas pupilasestán dilatadas y no responden a la luz, el paciente probablemente tiene una lesión de tallo cerebraly el pronóstico es desastroso. Si las pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz, la lesiónfrecuentemente es reversible, y deben hacerse todos los esfuerzos por llevar al paciente rápidamentea un hospital capaz de tratar una lesión craneal. Una pupila dilatada unilateralmente que permanecereactiva a la luz puede ser el signo más temprano de aumento de la presión intracraneal. El desarrollode una pupila dilatada unilateralmente (“pupila inflada”) mientras observa a un paciente comatoso esuna emergencia extrema y obliga a un transporte rápido e hiperventilación. Otras causas de pupilasdilatadas que pueden o no responder a la luz incluyen hipotermia, descargas eléctricas por rayos,anoxia, lesión del nervio óptico, efecto de drogas (ej. atropina) o trauma directo al ojo. Las pupilasfijas y dilatadas significan lesión craneal sólo en pacientes con disminución del nivel deconsciencia. Si el paciente tiene un nivel de consciencia normal, la pupila dilatada no es por lesiónde cráneo (es más probable que se trate de un trauma de órbita o por abuso de drogas como laatropina).

El aleteo de los párpados frecuentemente se ve en la histeria. Un cierre suave de los párpados(como cuando cae una cortina) rara vez se ve en una histeria. La prueba en busca de parpadeo(reflejo corneal) tocando la córnea con la punta de una gasa o hisopo de algodón, o aplicando unestímulo nocivo al paciente para ver si responde al dolor, son técnicas poco confiables y no contribuyena la evaluación prehospitalaria.

Capítulo Diez170

Extremidades: Note la función motora y sensorial en las extremidades. ¿Puede el paciente sentirque toca sus manos y pies?. ¿Puede mover sus dedos de manos y pies?. Si el paciente está inconsciente,observe su respuesta al dolor. Si retira o localiza el pinchazo en los dedos de las manos y pies, tieneuna sensibilidad y función motora intacta de manera general. Esto usualmente indica que hay unafunción cortical normal o mínimamente deteriorada.

Tanto la postura o rigidez de decorticación (brazos flexionados, piernas extendidas) y la posturao rigidez de descerebración (brazos y piernas extendidas) son signos de lesión profunda cerebralhemisférica o de tallo cerebral alto (ver Figura 10-10). La postura de descerebración es peor y porlo general significa que existe una herniación cerebral. Es una de las indicaciones de la hiperventilación.La parálisis flácida usualmente denota lesión de médula espinal.

Figura 10-9Exploración de las pupilas.

Figura 10-10Postura de decorticación y dedescerebración.

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Examen Neurológico: Para aplicar la Calificación Revisada de Trauma (en inglés, Revised TraumaScore) y otras sistemas de calificación de triage (ver Apéndice F) debe estar familiarizado con laEscala de Coma de Glasgow, la cual es simple de usar y tiene un buen valor pronóstico para elresultado final (ver Tabla 10-1). En el paciente con LET una calificación de la Escala de Comade Glasgow menor de 8 o menos se considera una lesión encefálica severa. La calificaciónde la Escala de Coma de Glasgow que se obtiene en el campo sirve como nivel basal delpaciente.

Signos Vitales (otro miembro del equipo debe obtenerlos mientras usted realiza laexploración): Los signos vitales son extremadamente importantes en el seguimiento del curso de unpaciente con trauma de cráneo. Lo más importante, pueden indicar cambios en la presión intracraneal(ver Tabla 10-2). Debe observar y registrar los signos vitales al final de la Evaluación Primaria deBTLS, durante la Exploración Detallada y cada vez que realice la Exploración Continua.

1. Respiraciones: El aumento de la presión intracraneal hace que la frecuenciarespiratoria aumente, disminuya o se vuelva irregular. Los patrones inusuales derespiración pueden reflejar el nivel de lesión cerebral o del tallo cerebral. Justoantes de morir el paciente puede desarrollar un patrón respiratorio rápido yruidoso llamado hiperventilación neurogénica central. Debido a que la respiraciónes afectada por muchos factores (ej. miedo, histeria, lesión de tórax, lesiones demédula espinal, diabetes), no es un indicador útil como los otros signos vitales enla monitorización del curso de la lesión de cráneo. Los patrones anormales de larespiración pueden indicar una lesión de tórax u otro problema que puede conducira la hipoxia si se deja sin tratamiento.

Capítulo Diez172

2. Pulso: El aumento de la PIC ocasiona que disminuya la frecuencia del pulso.3. Presión arterial: Al aumento de PIC hace que se eleve la presión arterial. Esta

hipertensión por lo general se asocia con un ensanchamiento en la presión delpulso (presión sistólica menos la diastólica). Otras causas de hipertensión incluyenmiedo y dolor. La hipotensión en presencia de una lesión de cráneo por logeneral es ocasionada por el shock hemorrágico o neurogénico y debetratarse como si fuera por causa hemorrágica. Es un hallazgo raro (5%) en elpaciente con LET severa. El encéfalo lesionado no tolera la hipotensión. Un soloepisodio de hipotensión (presión arterial menor o igual a 90 mmHg sistólica) enun adulto con lesión encefálica puede aumentar la tasa de mortalidad hasta en un150%. El aumento en la tasa de mortalidad por hipotensión en el LET severo espeor en los niños. En el paciente adulto con lesión encefálica severa (Glasgow de8 o menos) se debe administrar líquidos intravenosos para mantener una presiónde al menos 110 a 120 de sistólica, aún cuando tengan un trauma penetrante conhemorragia asociado. Como se mencionó antes, la meta es mantener la presiónde perfusión cerebral por encima de 60 mmHg. A los niños con LET severa seles debe mantener la presión arterial en rangos normales para su edad.

Historial: Comience a obtener el historial antes y después de la exploración. Es esencial obtener lamayor información posible acerca del evento. Las circunstancias de la lesión craneal pueden serextremadamente importantes para el manejo del paciente y además tener un valor pronóstico para elresultado final. Preste particular atención a los reportes de casi-ahogamiento, electrocución, descargade rayos, abuso de drogas, inhalación de humo, hipotermia y convulsiones. Siempre investigue acercadel comportamiento del paciente desde el momento de la lesión de cráneo hasta el arribo de launidad de emergencia. Trate de obtener los antecedentes acerca de enfermedades previas. Loseventos no traumáticos también pueden alterar el nivel de consciencia.

Trauma Craneal 173

Exploración Detallada

Los pacientes con trauma craneal y alteración del estado mental caen en la categoría de «cargar yllevar». La Exploración Detallada (ver Capítulo 2) se hará durante el transporte (si el tiempo lopermite).

Exploración Continua

Cada vez que realice la Exploración Continua, registre el nivel de consciencia, el tamaño de laspupilas y la respuesta de éstas ante la luz, la Escala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría)de debilidad o parálisis focalizada. Esto, junto con los signos vitales, proporciona suficiente informaciónpara monitorear la condición del paciente con lesión de cráneo. Las decisiones del manejo delpaciente con lesión craneal se hacen con base en los cambios de todos los parámetros del examenfísico y neurológico. Usted está estableciendo la línea de base desde la cual después harán juicios.Es importante entonces que registre sus observaciones.

MANEJO DEL PACIENTE CON TRAUMA CRANEAL

Su tarea es prevenir la lesión encefálica secundaria. Es extremadamente importante hacer unaevaluación rápida y luego trasladar al paciente a un hospital capaz de manejar el trauma craneal. Eltriage apropiado del paciente hacia una unidad médica capaz de manejar la LET puede tener unimpacto significativo sobre el pronóstico. Los puntos importantes del manejo en la fase prehospitalariason:

1. Asegurar la vía aérea y proveer una buena oxigenación. El encéfalo no tolera lahipoxia, así que es necesaria una buena oxigenación. Si es posible se debemonitorear la saturación de oxígeno con un oxímetro de pulso. Se debe manteneruna buena ventilación (no hiperventilación) con oxígeno a flujos altos a unafrecuencia de una respiración cada 5-6 segundos (10-12 respiraciones porminuto). Si se tiene un monitor de CO2 al final de la espiración, se debe tratar demantener el CO2 entre 35 y 40 mmHg. Si el paciente está comatoso y no tienereflejo nauseoso, se debe proteger la vía aérea mediante la intubaciónendotraqueal. Esto prevendrá la aspiración y permitirá una mejor oxigenación yventilación. Debido a que los pacientes con lesión de cráneo están en riesgo devomitar, se debe estar preparado para girar al paciente inmovilizado y succionarla orofaringe, particularmente si no se ha colocado un tubo endotraqueal. Tambiénse debe tratar de evitar el uso de antieméticos, ya que algunos pueden disminuirel nivel de consciencia.

2. Estabilizar al paciente en una tabla larga. Se debe aplicar la restricción demovimientos del cuello con un collarín rígido y un dispositivo acolchonado pararestringir los movimientos de la cabeza.

Capítulo Diez174

3. Los pacientes agitados y combativos que pelean contra los dispositivos de sujecióno las ventilaciones pueden aumentar su PIC y se pueden colocar en riesgo delesión cervical adicional. En esta situación se debe considerar la sedación, aunquese debe comprender que la sedación complicará la evaluación neurológica delpaciente. El uso cuidadoso de las benzodiacepinas puede disminuir la agitaciónsin bajar la presión arterial. Un beneficio adicional de las benzodiacepinas es queevitan las convulsiones. La profilaxis para las convulsiones en el paciente conlesión craneal debe iniciarse bajo la recomendación de la dirección médica. Otroagente útil puede ser la fenitoína. No se deben emplear los barbitúricos ya queocasionan hipotensión.

4. Registrar las observaciones iniciales. Se debe anotar la presión arterial, lasrespiraciones (describir la frecuencia y los patrones de respiración), el nivel deconsciencia, las características de las pupilas (tamaño y reacción a la luz), laEscala de Coma de Glasgow y el desarrollo (o mejoría) de una debilidad oparálisis focalizada. Si el paciente desarrolla hipotensión, se debe sospechar deuna hemorragia o lesión espinal.

5. Monitorear y anotar frecuentemente las observaciones enumeradas arriba. Sedeben registrar cada 5 minutos.

6. Insertar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre. Tratar lahipotensión. En el pasado se pensaba que los líquidos deberían ser restringidosen los pacientes con lesión de cráneo. Se ha encontrado que el peligro de aumentarel edema cerebral al aportar líquidos es mucho menos peligroso que permitir queel paciente esté hipotenso El uso rutinario del manitol en el campo prehospitalariono es recomendable. Se requiere de mayor investigación acerca de la utilidad desoluciones salinas hipertónicas en lugar de los actuales cristaloides para eltratamiento de la hipotensión en pacientes con LET. La administración rutinariade esteroides en la LET no ha mostrado mejoría en el resultado final.

RESUMEN

La lesión de cráneo es una complicación grave del trauma. Para dar al paciente la mejor oportunidadde recuperación debe familiarizarse con la anatomía importante de la cabeza y del sistema nerviosocentral y comprender cómo se presenta clínicamente el trauma en varias áreas. Los pasos másimportantes en el manejo de los pacientes con lesiones craneales son la evaluación rápida, el buenmanejo de la vía aérea, la prevención de la hipotensión, el transporte rápido al centro de trauma y lasExploraciones Continuas frecuentes. En ninguna otra área de la atención del trauma es tan importanteel registro de las evaluaciones repetidas para futuras decisiones de manejo.

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BIBLIOGRAFÍA

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4. The Brain Trauma Foundation. Guidelines for the Management of Severe HeadInjury, Oakwood, IL: American Association of Neurological Surgeons, 1995.

Capítulo Diez176

177

OBJETIVOS


1. Explicar la anatomía y fisiología normal de la columna vertebral y la médulaespinal.

2. Definir el término restricción de movimientos espinales (RME) y explicar porqué se prefiere éste en lugar de inmovilización espinal.

3. Describir los mecanismos de lesión que requieren de restricción de movimientosespinales.

4. Describir el proceso de la RME desde la extracción hasta el transporte, incluyendodurante el manejo de la vía aérea.

5. Explicar la diferencia entre las técnicas de Rescate de Emergencia y ExtracciónRápida y dar ejemplos de su utilización.

6. Describir los criterios del historial y la evaluación que identifican pacientes queno requieren de RME.

7. Dar ejemplos de situaciones especiales en los que se tienen que modificar lastécnicas de la RME.

8. Con base en la evaluación clínica, distinguir entre el shock neurogénico y elshock hemorrágico.

Trauma EspinalJames J. Augustine, M.D.,

F.A.C.E.P.

Capítulo Once178

La lesión de médula espinal es el resultado devastador del trauma moderno, más aún cuando poneen peligro la vida. Si sobrevive un paciente con lesión de médula espinal, representará un costoenorme el apoyo que se le dará durante toda la vida. El manejo de los pacientes de trauma requierela vigilancia continua en busca de lesiones espinales.

A través de los años se ha empleado una variedad de términos para describir el proceso en elcual el personal de emergencia intenta prevenir las lesiones de médula espinal. Se le llamó tracción,luego inmovilización y ahora se prefiere el término restricción de movimientos espinales (RME).Este nuevo término se emplea para definir de manera más precisa dicho procedimiento, ya que enciertos pacientes y en especial en el medio prehospitalario, no se puede inmovilizar por completo lacolumna vertebral. Para evitar malos entendidos acerca de lo que se realizó en el campo, el término«restricción de movimientos espinales» reemplazará al de «inmovilización espinal».

Se debe utilizar un buen juicio para determinar qué pacientes requerirán de RME, ya que esteprocedimiento también se asocia a complicaciones. Los proveedores de servicios médicos deemergencia deben evaluar con habilidad tanto el mecanismo de lesión como el paciente para poderaplicar de manera segura los procedimientos de RME a los pacientes de trauma. Este capítulorevisará los procesos de evaluación del mecanismo de lesión para proveer de un proceso estructuradode evaluación, empaquetamiento, tratamiento y transporte de pacientes con lesiones reales opotenciales de médula espinal.

LA COLUMNA VERTEBRAL Y MÉDULA ESPINAL NORMALES

Columna Vertebral

Es importante empezar por distinguir la columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebrales un tubo óseo compuesto de 33 vértebras (ver Figura 11-1). Este sostiene el cuerpo en posiciónerecta, nos permite usar las extremidades y protege la delicada médula espinal. Las 33 vértebras dela columna están alineadas en una curva en forma de “S” y se identifican por su localización: 7cervicales (la columna cervical), 12 torácicas (la columna torácica o dorsal), y 5 lumbares (la columnalumbar) y el resto de vértebras fusionadas en la parte posterior de la pelvis (5 sacras y 4 coccígeas).Luego entonces, las vértebras se enumeran en cada porción desde la cabeza hasta la pelvis. Latercera vértebra cervical desde la cabeza se denomina C3, la sexta se llama C6, y así sucesivamente.Las vértebras torácicas son desde T1 hasta T12, y cada una se articula a los 12 pares de costillas1 a la 12. Las vértebras lumbares se enumeran de L1 hasta L5, donde L5 es la última vértebra queestá encima de la pelvis.

Cada vértebra está separada por un disco fibroso que actúa como un amortiguador deimpactos. La alineación se mantiene por fuertes ligamentos entre las vértebras y por músculos quecorren a lo largo de toda la columna desde la cabeza hasta la pelvis (los mismos músculos que selastiman cuando levantamos algo de manera inadecuada). La curva en “S” es más prominente alnivel de C5-C6 y T12-L1 en adultos, haciendo a esas áreas más susceptibles de lesión.

Trauma Espinal 179

Médula Espinal

La médula espinal es un conducto eléctrico que sirve como extensión del tallo cerebral. Se continúahacia abajo hasta el nivel de la primera vértebra lumbar. La médula mide 10-13 mm de diámetro yse encuentra suspendida en medio del agujero vertebral (ver Figura 11-2). La médula es suave yflexible, como un cordón de algodón y está rodeada y bañada por el líquido cerebroespinal ocefalorraquídeo en toda su extensión. El líquido y la flexibilidad brindan a la médula algo de proteccióncontra lesiones.

Figura 11-1 Anatomía de la columna vertebral.

Figura 11-2Vértebra vista de arriba.La médula espinal pasa por el agujero vertebral.

Capítulo Once180

La médula se compone de ramas específicas detractos nerviosos, tal como una cuerda se compone defilamentos compuestos por fibras individuales, que estánacomodadas de una manera predecible. La médula espinalpasa a través del canal vertebral y forma pares de raícesnerviosas que emanan en cada nivel vertebral (ver Figura11-3). Las raíces yacen cerca del disco intervertebral y laparte lateral de las vértebras, haciendo a las raícesnerviosas susceptibles de lesión cuando ocurre un traumaen esas regiones (ver Figura 11-4). Las raíces nerviosasconducen señales sensoriales desde el cuerpo hasta lamédula espinal y luego al encéfalo. Las raíces nerviosastambién llevan señales desde el encéfalo hasta músculosespecíficos ocasionando el movimiento de éstos. Estasseñales van y vienen rápidamente y algunas son losuficientemente fuertes para causar efectos por su propiacuenta, lo que se conoce como reflejos. Este sistema dereflejos se puede demostrar con un ligero golpe en eltendón de la rótula, debajo de la rodilla, que causa que lapierna brinque. Si por accidente pone la mano sobre unallama o superficie caliente, el sistema de reflejo provocaráel movimiento de la mano incluso antes de que el encéfaloreciba el mensaje de advertencia. Las señales muy fuertestambién pueden agobiar la capacidad de la médula espinalpara mantener por separado dichas señales que van haciael encéfalo, por lo cual un paciente de trauma con unafractura de cadera puede quejarse de dolor en la rodilla,o un paciente con ruptura de bazo puede quejarse dedolor de hombro.

Figura 11-3Médula espinal.La médula espinal es unacontinuación del sistemanervioso central fuera delcráneo.

Figura 11-4Relación de la médula espinalcon las vértebras. Notar lasalida de las raíces nerviosasentre las vértebras.

Trauma Espinal 181

La integridad de la función de la médula espinal se evalúa con las funciones motoras, sensorialesy los reflejos. El nivel de pérdida sensorial es el más exacto para predecir el nivel de la lesión demédula espinal. La fuerza muscular es otra función que puede evaluarse fácilmente en un pacienteconsciente. Los reflejos son útiles para distinguir entre las lesiones completas de la médula espinal deaquellas que son parciales, pero es mejor dejarlos para la evaluación hospitalaria. La médula espinaltambién forma parte del sistema nervioso autónomo, que ayuda a controlar la frecuencia cardiaca, eltono vascular y el flujo sanguíneo a la piel. La lesión de este componente de la médula espinalproduce un shock neurogénico (llamado comúnmente shock espinal) que se discutirá más adelante.

MECANISMOS DE LA LESIÓN ESPINAL CONTUSA

Una columna vertebral sana puede recibir un trauma importante y mantener su integridad sin dañar lamédula espinal. Pero ciertos mecanismos de trauma pueden rebasar los medios de defensa, lesionandola columna y la médula espinal. Los mecanismos más comunes son la hiperextensión, hiperflexión,compresión y la rotación. Rara vez la tensión lateral o la elongación lesionan la columna. Estosmecanismos y sus lesiones subsecuentes se ilustran en la Tabla 11-1.

Lesión de Columna Vertebral

La cabeza es un balón relativamente grande situado en lo más alto del cuello. Los movimientosbruscos de la cabeza o del tronco producirán flexión, extensión o tensiones laterales que puededañar el tejido óseo o conectivo de la columna vertebral. La lesión de la columna vertebral sepresenta como cualquier lesión de otro hueso. Requiere de una cantidad significativa de fuerza amenos que exista una debilidad o defecto preexistente en el hueso. Por esta razón, las personas deedad avanzada y las que padecen artritis tienen un riesgo mayor de lesión espinal. Como en otraslesiones óseas, el síntoma más común es el dolor, pero puede pasar desapercibido. Por lo generalesto sucede porque el paciente tiene otras lesiones dolorosas. En el sitio de la lesión ósea se puedepresentar espasmo muscular. La lesión ósea además puede ocasionar daño a las raíces nerviosasindividuales, ocasionando dolor localizado, parálisis o pérdida de la sensibilidad. Por lo tanto, lossignos que pueden indicar una lesión espinal incluyen dolor de espalda, dolor a la palpación sobre lacolumna vertebral, dolor a la movilización de la espalda, obvia deformidad o herida en la espalda,parálisis, debilidad o parestesias (sensación quemante o de hormigueo en la piel).

Afortunadamente la lesión de columna vertebral se puede presentar sin daño a la médulaespinal. Sólo 14% de todas las lesiones de columna tienen evidencia de lesión de médula espinal.En la región cervical es más común la lesión medular, en donde casi 40% de las lesiones de columnapresentan lesión medular. Lo opuesto también es posible, una situación en que la médula presentadaño, pero no hay lesión en la columna vertebral, sobretodo en los niños. Sólo el 63% de laslesiones medulares tiene evidencia de lesión de columna vertebral. Esto significa que casi la mitadde los pacientes con cierto grado de parálisis no tendrán lesiones óseas o ligamentosas obvias(incluso por rayos X) en la columna vertebral. El paciente de trauma inconsciente tiene un riesgoelevado (15-20%) de lesión de columna vertebral. Las lesiones frecuentemente son en más de unlugar y por esto inmediatamente se debe realizar la RME en el paciente inconsciente por trauma.

Capítulo Once182

Tabla 11-1 Mecanismos de Lesión Espinal.

Trauma Espinal 183

Lesión de Médula Espinal

La lesión de la médula espinal es devastadora. Es más común en pacientes entre los 16 a los 35años, típicamente aquellos que son activos y productivos. De las miles de lesiones de médula espinalpor año, 56% involucran colisiones de vehículos de motor (incluyendo peatones), 19% caídas, 12%heridas penetrantes, 7% actividades recreativas y el 6% restante por otras causas. En los menoresde 16 años, las caídas son la causa más común de lesión de columna. En los menores de 8 años, eltamaño relativamente más grande de la cabeza hace que el nivel más alto de la médula cervical seael sitio más común de lesión, lo cual puede ser extremadamente devastador.

La lesión de la médula espinal ocasiona un defecto en la conducción de señales, presentándosecomo pérdida de la función motora y de los reflejos, pérdida o cambio en la sensibilidad y/o shockneurogénico. La delicada estructura de los trayectos nerviosos en la médula la hacen muy sensible acualquier tipo de trauma. Lo que se llama daño primario ocurre en el momento del propio trauma.Este daño primario se produce cuando la médula espinal se secciona, desgarra o aplasta, o si seinterrumpe su riego sanguíneo. Usualmente este daño es irreversible a pesar de la mejor atención deltrauma. El daño secundario se debe a lesión a hipotensión, hipoxia generalizada, lesión de vasossanguíneos, edema (inflamación) o por compresión de la médula por hemorragia circundante. Losesfuerzos de emergencia están dirigidos a prevenir el daño secundario por medio del manejo de losABC´s, los medicamentos y el empaquetamiento cuidadoso del paciente. El corticoidemetilprednisolona se ha visto que disminuye la severidad del daño medular si se administra en altasdosis dentro de las primeras 8 horas de la lesión. Se ha desarrollado un protocolo que indica unadosis inicial de 30 mg/kg administrados en 15 minutos, seguido de una infusión de 5.4 mg/kg/hr paralas siguientes 23 horas. Mientras más rápido se inicie la administración del medicamento, es mejor,pero unos cuantos minutos (<1 hora) no son críticos. El personal de rescate urbano con tiemposcortos de transporte no necesita emplear este protocolo. Sin embargo para aquellos con tiempos detransporte de más de hora, el empleo del protocolo puede marcar la diferencia en el resultado finalde los pacientes con lesiones medulares.

SHOCK NEUROGÉNICO

La lesión de la médula espinal cervical o torácica puede ocasionar shock de gran espacio (verCapítulo 8). El shock neurogénico se produce por la disfunción del sistema nervioso autónomo en laregulación del tono de los vasos sanguíneos y del gasto cardiaco. Por lo general, se trata de unpaciente hipotenso, con piel de color y temperatura normales, así como una frecuencia cardiacaindebidamente lenta. En el paciente sano, la presión se mantiene por la liberación controlada decatecolaminas (epinefrina y norepinefrina) por las glándulas suprarrenales. Las catecolaminas provocanconstricción de los vasos sanguíneos, aumentan la frecuencia cardiaca y la fuerza de la contraccióncardiaca y estimulan las glándulas sudoríparas. Los sensores en las arterias carótidas y la aortamonitorizan la presión arterial. El encéfalo y la médula espinal envían señales a las glándulassuprarrenales para que liberen catecolaminas para mantener la presión arterial en un rango normal.En el shock hemorrágico puro, estos sensores detectan el estado hipovolémico y lo compensancon constricción de los vasos sanguíneos y aceleración de la frecuencia cardiaca. Los niveles altos

Capítulo Once184

de catecolaminas producen así piel pálida, taquicardia y sudoración. El mecanismo de shock porlesión medular es exactamente lo contrario. No hay pérdida sanguínea significativa, pero no hayseñal hacia las glándulas suprarrenales (la señal de la médula espinal está interrumpida) así que no seliberan catecolaminas. Los vasos sanguíneos se dilatan y la sangre se estanca, y no se puede mantenerla presión arterial. El encéfalo no puede corregir esto porque no puede enviar señales a las glándulassuprarrenales. El paciente con shock neurogénico no muestra los signos de piel pálida, taquicardia ysudoración, porque la lesión de la médula impide la liberación de catecolaminas. Las lesionesintraabdominales con hemorragia pueden ser difíciles de determinar en el paciente con shockneurogénico porque generalmente no hay sensibilidad a nivel del abdomen. El paciente con traumamúltiple puede tener tanto shock neurogénico como shock hemorrágico. El shock neurogénico seintegra como un diagnóstico de exclusión, después de que se han descartado todas las otras causaspotenciales de shock. En el escenario prehospitalario, el shock neurogénico se trata de la mismamanera que el shock hemorrágico (ver Capítulo 8).

EVALUACIÓN DEL PACIENTE

Todos los pacientes de trauma se evalúan de la misma manera usando el plan de evaluación porprioridades donde se incluye la evaluación de la función de la médula espinal. Los indicios de lesiónde médula espinal se presentan en la Tabla 11-2. Partes de la exploración neurológica se realizandurante la Evaluación Primaria de BTLS. El resto de la exploración neurológica se realiza durante laExploración Detallada. Esto frecuentemente se hace después de cargar a la víctima a la ambulancia.La excepción a esto es el paciente que requiere extracción. Antes de comenzar la extracción se deberevisar la función sensorial y motora en las manos y los pies, y después registrar dichos hallazgos enel reporte escrito. Esta evaluación neurológica previa a la extracción no sólo lo alertará de unaposible lesión vertebral, sino también le brinda la documentación de si existía una pérdida de lafunción antes de empezar la extracción. Es una tristeza que haya algunos reportes de pacientes conlesión espinal en donde el paciente demanda que la lesión fue causada por sus rescatadores. En elpaciente que requiere un Rescate de Emergencia definitivamente no habrá tiempo para realizar estaexploración neurológica antes de la extracción y en los pacientes que requieren de una ExtracciónRápida es probable que no se tenga tiempo de llevar a cabo la exploración neurológica pre-extracción.

La exploración neurológica se describe con más detalle en los Capítulos 2 y 10, pero aquí serevisará la exploración del sistema nervioso periférico. La exploración es breve y simple. Si el pacienteconsciente puede mover los dedos de manos y pies, los nervios motores están intactos. Cualquiersensibilidad menor de lo normal (hormigueo o disminución de la sensibilidad) hará sospechar delesión medular. El paciente inconsciente puede retirar una extremidad si le pincha un dedo de lamano o el pie. Si eso pasa, habrá demostrado que los nervios motores y sensoriales están intactos ypor lo tanto tiene una médula intacta. Esto no significa que no se tengan que realizar los procesos deRME. A todos los pacientes inconscientes de trauma se les aplicará RME. La parálisis flácida,incluso en el paciente inconsciente con lesión craneal, usualmente significa lesión medular. Se debendocumentar estos importantes hallazgos.

Trauma Espinal 185

MANEJO DEL PACIENTE

Con base en el mecanismo de lesión, es apropiado colocar la cabeza y el cuello en una posiciónneutral en cuanto el primer rescatador se acerca al paciente. La columna vertebral se trata como unhueso largo, donde la parte proximal es la cabeza y la parte distal es la pelvis. El movimiento de lacolumna se restringe en esta posición hasta que el paciente esté asegurado con correas o cintassobre una tabla larga. El propósito de la RME es minimizar el movimiento espinal para evitar agravaruna lesión medular o de la columna. La preparación para el manejo de la columna vertebral o lamédula espinal puede iniciar cuando se le envía a la escena de un choque de vehículo de motor,caída, explosión, lesión craneal o lesión de cuello.

Capítulo Once186

Hay dos tipos de situaciones que requieren modificación de la RME usual. El paciente queestá en peligro inmediato de morir puede requerir un rescate de emergencia para extraerlo de unvehículo o de una estructura. Un ejemplo sería el paciente involucrado en un choque vehicular ycuando llega el personal de rescate observa que el vehículo se está incendiando. En los casos en losque aún unos cuantos segundos hacen la diferencia entre la vida y la muerte está plenamente justificadotratar de salvar al paciente de cualquier manera posible. Siempre que se requiera realizar esteprocedimiento se deberán documentar los motivos y pedir a la dirección médica una revisión delexpediente. Algunos ejemplos de situaciones que pueden requerir de un rescate de emergenciason cuando en la Valoración de la Escena se identifica una condición que pone en peligro inmediatoal paciente o al rescatador:

1. Fuego o riesgo inmediato de fuego2. Peligro inmediato de explosión3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento4. Estructura en peligro inmediato de colapso5. Exposición continua a tóxicos que amenaza la vida de inmediato

La segunda situación que requiere de modificación de la RME usual es para pacientes enquienes la Evaluación Primaria indica un grado crítico de peligro continuo que requiere unaintervención en los siguientes uno o dos minutos. Las indicaciones para la extracción rápida sonlas siguientes:

1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital

2. Paro cardiaco o respiratorio3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida4. Shock profundo o sangrado que no puede ser controlado

La extracción rápida requiere múltiples rescatadores quienes retiran al paciente sobre el ejelargo del cuerpo utilizando sus manos para minimizar el movimiento espinal (ver las destrezas en elCapítulo 12). Cuando se emplea la técnica de la extracción rápida se debe documentar la técnica enel reporte escrito, así como la indicación de realizarla.

El método más fácil que se tiene disponible de inmediato para la restricción de movimientoscervicales es el empleo de las manos o las rodillas. Se deben colocar las manos para estabilizar elcuello en relación con el eje largo de la columna vertebral (ver Figura 11-5). La tracción no es unaopción prehospitalaria, y el término tracción no es una descripción apropiada para la restricción demovimientos de la columna vertebral. Por lo general la tracción provocará mayor inestabilidad de lalesión espinal. El enfoque correcto es la estabilización sin jalar (halar) del cuello. Cuando se efectúael empaquetamiento sobre la tabla larga, la posición neutral alineada le confiere más espacio a lamédula espinal por lo que se considera la posición óptima para la RME.

Si está disponible, se puede colocar al paciente un collarín cervical rígido de extracciónmientras se evalúa la vía aérea. Estos collarines de una o dos piezas no son dispositivos definitivos

Trauma Espinal 187

de restricción de movimientos de la columna cervical, pero deben usarse como recordatorio de quela RME es necesaria y para evitar el movimiento brusco del cuello. Las manos del rescatadorpueden ser retiradas sólo cuando el paciente (cabeza y cuerpo) se han asegurado sobre una tablalarga y se ha colocado un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza. En el pacienteconsciente, se considera un buen lineamiento la colocación de la cabeza y el cuello en posicióncómoda. La fijación inadecuada torcerá el cuello en relación con el cuerpo si el paciente se mueve,se rueda, se cae o gira.

Figura 11-5 Posición neutral del adulto, niño e infante.

Capítulo Once188

Una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, un rescatador debe estar presentey ser capaz de girar la tabla si el paciente vomita o pierde control de la vía aérea. La colocación yaseguramiento del paciente sobre la tabla larga elimina la capacidad del paciente para proteger suvía aérea y por lo tanto el rescatador se convierte en el responsable. Esta regla sigue siendo válida enla sala de urgencias. El personal de la sala de urgencias debe asumir la responsabilidad de la protecciónde la vía aérea. La RME definitiva ocurre cuando el cuerpo ha sido asegurado a la tabla larga con eluso de almohadas, mantas o rollos de toalla para mantener la cabeza, columna cervical, torso ypelvis en posición alineada. En el pasado se utilizaron bolsas de arena para restringir el movimientode la cabeza que funcionan bien en el paciente supino. Sin embargo si se inclina la tabla, o se gira latabla junto con el paciente (para evitar la broncoaspiración cuando el paciente vomita), el peso delas bolsas puede ocasionar un movimiento peligroso de la cabeza. Por lo tanto, las bolsas de arenase consideran una opción pobre en la RME en el ámbito prehospitalario. Los objetos o bultos talescomo rollos de toalla, rollos de manta o almohadillas para la cabeza son mejores herramientas paraesta tarea. Cuando estos dispositivos se aplican correctamente permiten la remoción de la partefrontal del collarín cervical para la observación del cuello, como en los casos de pacientes conheridas abiertas del cuello. Los dispositivos comerciales para restricción de movimientos cervicalesse pueden dejar puestos en la tabla larga.

Hay algunos pacientes (niños asustados o pacientes con alteración del estado mental) quelucharán de forma tan violenta que eliminarán los intentos por restringir los movimientos espinales.Puede no haber una solución buena para esto. La camilla de Reeves (Reeves Sleeve) puede ser elmejor dispositivo para restringir los movimientos espinales en el paciente combativo adulto (verFigura 11-7a). Deberá siempre documentarse de forma cuidadosa las situaciones en las que elpaciente se rehúsa a cooperar con la RME.

Los estudios han sugerido que la posición neutral real en el adulto se consigue con el uso de2.5 a 5.0 cms. de acolchonado occipital sobre la tabla larga. Esto eleva ligeramente la cabeza y llevaal cuello a una posición neutral que tiende a ofrecer más comodidad al paciente. Esto se logra con elcolchoncillo para la cabeza del dispositivo de restricción de movimientos cervicales o el acolchonadoque se emplea con muchas tablas largas. En los pacientes de edad avanzada se requiere de ciertoacolchonado porque su cuello normalmente se encuentra en posición flexionada, al igual que lo quesucede en los niños porque su cabeza grande provoca flexión del cuello a menos que exista unacolchonamiento debajo de los hombros.

En ciertas situaciones, una vez que el paciente ha sido asegurado a la tabla larga, tal vez setenga que girar hacia un lado (ver Figura 11-6). La fijación cuidadosa puede evitar el movimientolateral de la columna en esta situación, pero el uso de una camilla de vacío puede ser lo mejor paraesto. Las mujeres con más de 20 semanas de embarazo siempre deben ser transportadas con latabla larga inclinada 20 a 30 grados a la izquierda para evitar que el útero comprima la vena cavainferior. Los pacientes no intubados con problemas de la vía aérea se transportan mejor sobre sulado. Esto es crítico cuando existe una hemorragia no controlada en la vía aérea o si hay un traumamasivo de cara o cuello. En estas situaciones la fuerza de la gravedad ayudará a drenar los líquidosfuera de la vía aérea y puede evitar la broncoaspiración si el paciente vomita. Debido al peligro devómito y broncoaspiración se debe transportar de lado al paciente inconsciente que no está intubado.

Trauma Espinal 189

Rodamiento

Esta técnica se usa para mover pacientes hacia una tabla larga. Comúnmente se usa porque es fácilde realizar con un mínimo de rescatadores. Aún no existe una técnica que mantenga una completarestricción de movimientos espinales mientras se mueve al paciente hacia la tabla larga. Cuando serealiza de manera adecuada, la técnica de rodamiento disminuirá al mínimo el movimiento de lacolumna vertebral al igual que cualquier otra técnica.

La técnica del rodamiento mueve la columna vertebral como una sola unidad con la cabeza yla pelvis. Puede realizarse en víctimas en decúbito supino o prono. Cuando participan tres o másrescatadores, controlados por el rescatador que está ubicado a la cabeza del paciente (con susbrazos a los lados), éste es rodado sobre su lado no lesionado, se le desliza por debajo una tablalarga y se coloca boca arriba. La técnica se completa cuando la cabeza, el tórax y la pelvis se sujetana la tabla. El rodamiento puede modificarse para pacientes con dolor de alguna extremidad y enheridas torácicas quienes tendrán que rodarse hacia el lado no lesionado. El lado hacia el cual sehace el rodamiento no es crítico y puede modificarse en situaciones en las que sólo se puede colocarla tabla en un solo lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil en la mayoría de los pacientesde trauma, pero está contraindicada para aquellos pacientes con pelvis fracturada que se puedaagravar la lesión con su peso descargado sobre la pelvis. Si la fractura de pelvis parece ser estable,debe realizarse con cuidado el rodamiento, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si sepuede identificar). Los pacientes con fracturas pélvicas obviamente inestables no debe ser girados,pero deben ser levantados con cuidado hacia una tabla larga usando cuatro o más rescatadores.También puede usarse la camilla tipo espátula (cuchara) para mover pacientes con fracturas inestablesde pelvis hacia la tabla larga.

Dispositivos de Restricción de Movimientos Espinales

Hay una gran variedad de dispositivos comerciales que proveen de RME a los pacienteslesionados (ver Figuras 11-7a a la 11-7f). Ninguno ha probado ser mejor que otro y no existeninguno que pueda usarse en todos los pacientes. Ningún dispositivo es mejor que el personal que loutiliza. La mejor atención se da al capacitar al personal para usar las herramientas disponibles.

Figura 11-6Paciente en una camilla de vacíosobre su lado. Notar que elcuerpo se mantiene en alineación.

Capítulo Once190

Figura 11-7a. Camilla de Reevesb. Férula corporal de Millerc. Dispositivo pediátrico de RMEd. Dispositivo de extracción de Kendricke. Tabla cortaf. Tabla corta

a. b.

c.

Trauma Espinal 191

d.

f.e.

Las Complicaciones de la RME

El aseguramiento o fijación del paciente a la tabla larga trae consigo complicaciones. El pacienteestará incómodo y con frecuencia se quejará de dolor de cabeza y de la parte baja de la espaldarelacionados con la fijación a la tabla larga. La cabeza y la vía aérea se encuentran en posición fija loque puede provocar compromiso de la vía aérea y broncoaspiración si el paciente vomita. Lospacientes obesos y aquellos con falla cardiaca congestiva pueden sufrir hipoxia que ponga en peligrosu vida. Sobre una tabla rígida existe una presión desigual sobre la piel que puede provocarulceraciones. El levantamiento del paciente en la tabla puede provocar lesiones al personal de rescate.La restricción de movimientos espinales (RME) debe aplicarse de forma apropiada a aquellospacientes que saldrán beneficiados y deberá evitarse de ser necesario.

Capítulo Once192

Indicaciones de la RME

Siempre se ha aceptado como hecho que todos los pacientes con riesgo de lesión espinal requierende una cuidadosa RME. Sin embargo, nunca ha habido estudios específicos que confirmen dichoafirmación. En algunos países no se realiza la RME, y no reportan diferencia alguna en el pronósticofinal del paciente. Por lo menos un estudio ha comparado a los sistemas de servicios médicos deemergencia que no realizan RME (Malasia) con aquellos sistemas que sí lo efectúan (Estados Unidos).El estudio concluyó que la RME prehospitalaria tenía poco o nulo efecto sobre el resultadoneurológico en pacientes con trauma espinal contuso. Esto no se comenta para condenar el uso dela RME, sino como recordatorio de que lo que hacemos se basa en la lógica más que en la evidenciacientífica. No hay duda que algunos pacientes requieren de RME. Los estudios recientes handocumentado circunstancias en las cuales la lesión de columna vertebral o de médula espinal resultamuy poco probable y por lo tanto el paciente puede manejarse sin RME. Estos estudios han generadouna ruta crítica que se conoce como el Protocolo de Restricción de Movimientos Espinales deMaine, escrito por el Dr. Peter Goth (ver Figura 11-8). Este protocolo es avalado por la AsociaciónNacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia (NAEMSP son sus siglas en inglés)(ver en la Tabla 11-3 la declaración de la NAEMSP sobre la RME). Se debe evaluar el mecanismode lesión, interrogar y explorar al paciente, luego usar esta información para determinar la necesidadde la RME. Desde la Valoración de la Escena, el historial y la evaluación aparecen las pistas paraidentificar a aquellos pacientes que no requieren de una RME.

Bajo el Protocolo de Maine, el rescatador primero evalúa el mecanismo de lesión. No serequiere de RME si no existe un mecanismo de lesión que pueda dañar a la columna vertebral(aplastamiento de un pie por un vehículo). Si el mecanismo es un evento de alto riesgo, se efectúa laRME sin importar otros hallazgos clínicos. Estas situaciones de alto riesgo incluyen choques devehículos de motor a alta velocidad, caídas de más de tres veces la estatura del paciente, heridaspenetrantes en o cerca de la columna vertebral, accidentes por clavados y muchas otras situacionesde trauma en las que el paciente se encuentra inconsciente. Si es incierto el peligro de lesión espinal(caída de su propia altura, choque vehicular a baja velocidad) el rescatador mantendrá la estabilizaciónespinal y luego evaluará al paciente en busca de signos de lesión espinal. El paciente debe serconfiable para entender al personal de emergencias y contestar las preguntas de forma exacta, detal manera que quedan excluidos los niños o los pacientes con alteración del estado mental o conreacción aguda al estrés. Se explora al paciente en busca de evidencias de intoxicación o de lesionesque puedan distraer, que no permitan al paciente sentir en forma clara el dolor asociado con unalesión espinal. Entonces se le pregunta al paciente si tiene dolor en la región de la columna vertebral.Si no hay dolor en el cuello o en la espalda y no existen otras lesiones dolorosas que puedan distraeral paciente de un dolor en el cuello o en la espalda, entonces el rescatador examina cuidadosamentela columna vertebral y realiza una exploración neurológica. Si hay dolor a la palpación en la regiónde la columna vertebral o si el paciente se queja de dolor en la línea media cuando se le pide quemueva la espalda, entonces se efectuará la RME. La RME también se hará cuando haya alteracionesen la exploración motora o sensorial.

Trauma Espinal 193

Figura 11-8 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

Capítulo Once194

Si el paciente no tiene un mecanismo de lesión de alto riesgo, ni alteración del estado mental,ni presenta heridas que puedan distraer, no está intoxicado, no presenta dolor espontáneo o a lapalpación de la columna vertebral y no presenta algún déficit neurológico, entonces puede ser tratadoy transportado sin la necesidad de procedimientos de RME. Este protocolo ha mostrado ser efectivoen estudios de investigación pero, como todos los protocolos, su empleo debe ser autorizado por ladirección médica y se le debe dar seguimiento mediante un programa de aseguramiento de la calidad.

INTERVENCIÓN EN LA VÍA AÉREA

Cuando el rescatador realiza de cualquier forma la RME, el paciente pierde su habilidad para protegersu propia vía aérea. Como se mencionó antes, el rescatador entonces debe asumir esta responsabilidadhasta que el paciente tenga una vía aérea controlada o se le ha descartado una lesión espinal en lasala de urgencias y se le hayan retirado los dispositivos de restricción de movimientos espinales (verFigura 11.9). Esto es particularmente crítico en niños, porque tienen un potencial mayor de vómito ybroncoaspiración después de una lesión traumática.

La manipulación de la vía aérea en el paciente de trauma requiere un cuidado especial. Losestudios recientes indican que cualquier intervención en la vía aérea ocasionará cierto grado demovimiento en la columna vertebral. La forma más efectiva de minimizar este movimiento es mediantela estabilización manual alineada. Los collarines cervicales ayudan parcialmente para evitar estemovimiento. Las intubaciones nasotraqueal, orotraqueal y la cricotiroidotomía inducen algún gradode movimiento. El plan de prioridades debe incluir la estabilización manual, luego el uso del métodode control de la vía aérea que domine mejor. Cuando se comparan los riesgos y beneficios de cadaprocedimiento sobre la vía aérea, se debe recordar que es mayor el riesgo de morir por una víaaérea no controlada que el riesgo de inducir un daño a la médula espinal al emplear un enfoquecuidadoso para la intubación.

Trauma Espinal 195

SITUACIONES ESPECIALES DE RME

Se debe estar preparado para estabilizar la columna vertebral en todos los pacientes que sufren deun trauma mayor. En algunos pacientes (ver abajo), se tienen que modificar las técnicas tradicionalespara proporcionar una RME segura y efectiva:

1. Pacientes en lugares con espacios estrechos o confinados2. Pacientes en agua3. Pacientes en decúbito prono o en bipedestación4. Pacientes pediátricos5. Pacientes de edad avanzada6. Pacientes con casco protector7. Pacientes muy grandes u obesos8. Pacientes con heridas penetrantes o desfigurantes en el cuello

Los rescates en lugares estrechos se realizan de una manera que resulta adecuada para lacondición clínica del paciente. Las únicas reglas generales que se pueden aplicar a estos rescates sonel prevenir mayor movimiento a la columna cervical y mover a los pacientes alineados al eje largo desu cuerpo (ver Figura 11-10). La seguridad del rescatador es de suma importancia en estos rescates.La asfixia, los gases tóxicos y el colapso de estructuras son peligros en el rescate de espaciosestrechos o confinados. Nunca entre en un espacio estrecho o confinado hasta que esté adecuadamenteequipado (equipo de respiración de aire autónomo, etc.) y se garantice la seguridad de la escena.

Figura 11-9Una vez que el paciente ha sidoasegurado a tabla larga, elrescatador es el responsable decuidar la vía aérea.

Capítulo Once196

Figura 11-10 Paciente levantado siguiendo el eje largo del cuerpo.

Puede llevar a cabo rescates acuáticos moviendo al paciente alineado y evitando el movimientocervical. Cuando los rescatadores están en una posición estable para realizar la RME, se hace flotarla tabla larga por debajo del paciente, entonces se asegura y se retira del agua (ver Figura 11-11). Laseguridad del paciente y de los rescatadores es de suma importancia. Si no se cuenta con elentrenamiento para el rescate acuático no se deberá intentar rescatar víctimas en situaciones peligrosastales como aguas profundas o aguas en movimiento.

Los pacientes en decúbito prono y en bipedestación se estabilizan de manera que disminuya almínimo el movimiento de la columna vertebral, terminando con el paciente en la posición supinaconvencional. Los pacientes en decúbito prono se giran hacia una tabla larga con coordinacióncuidadosa de los rescatadores que están a la cabeza y en el tórax. Los pacientes sentados puedenestabilizarse usando una tabla corta o sus adaptaciones comerciales. Cuando se usan de maneraadecuada, estos brindan estabilización inicial de la columna cervical y torácica, y luego facilitan losmovimientos del paciente hacia la tabla larga. Los pacientes en bipedestación (parados) puedencolocarse contra la tabla larga mientras se mantiene detenida, se aseguran a ella y posteriormente sebaja la tabla a la posición supina. Otra alternativa es sostener la cabeza y el torso, y se baja concuidado a la posición supina y se colocan en su lugar las cintas o correas de sujeción.

Trauma Espinal 197

Figura 11-11 Rescate acuático, posible lesión espinal.

Capítulo Once198

La mejor forma de proveer de RME iniciales a los pacientes pediátricos es con las manos delrescatador, y luego usar cojines o rollos de toalla para ayudar a asegurar en una tabla o dispositivoadecuado. Algunos especialistas en trauma pediátrico sugieren acojinar debajo de la espalda y loshombros sobre la tabla en el niño menor de 3 años (ver Figuras 11-5 y 11-12). Estos niñosnormalmente tienen la cabeza relativamente más grande, que flexiona el cuello cuando se colocansobre la tabla. El acojinamiento prevendrá esta flexión y será más cómodo para el niño. Los niñosque sufrieron algún trauma mientras estaban sentados en una silla pediátrica de seguridad puedenempaquetarse en ésta para trasladarse al hospital (ver el libro de BTLS Pediátrico). Usando rollosde toallas o sábanas, ropa envuelta en cinta adhesiva y palabras de aliento, puede asegurar al niñoen el asiento de seguridad y luego colocarle en la ambulancia sujeto con el cinturón de seguridad(ver Figura 11-13). Esta técnica disminuye al mínimo el movimiento del niño y brinda un métodoseguro para traslado del niño en la ambulancia. Algunos vehículos tienen asientos de seguridad paraniños que son fijos y no pueden ser retirados. En estos casos el paciente tendrá que extraerse haciala tabla o dispositivo pediátrico de RME. Para los niños que están asustados y combativos quizá noexista una buena manera de lograr la RME. Las palabras de aliento, la presencia de un familiar y elmanejo con suavidad le podrán ayudar a evitar más complicaciones y mayor inquietud en el paciente.

Figura 11-12 Acojinamiento debajo de los hombros y espalda.

Figura 11-13 Infante asegurado en una silla de seguridad para automóvil.

Trauma Espinal 199

Los pacientes de edad avanzada requieren el uso de flexibilidad al efectuar las técnicas deempaquetamiento. Muchos de estos pacientes tienen cambios en la columna vertebral por artritis,así como la piel muy delgada. Ellos estarán muy incómodos cuando se les coloque en la tabla larga.Algunas columnas con artritis están tan rígidas que la víctima no puede acostarse completamentesobre la tabla, y algunas personas de edad avanzada tienen flexión rígida del cuello que ocasionaráuna gran distancia entre la cabeza y la tabla. El rescatador debe usar toallas, sabanas y cojines paraacolchonar al paciente de edad avanzada y prevenir movimiento e incomodidad al estar sobre latabla larga (ver Figura 11-14). Esta es una situación donde la tabla o férula de vacío (que se acoplaa la forma del paciente) trabaja muy bien (ver Figura 11-6).

Los atletas y ciclistas que usan casco son otro grupo especial de pacientes. Los cascos grandesque se usan en estos deportes deben retirarse en algún momento para permitir la evaluación completay la atención. Los cascos que se usan en diferentes deportes presentan diferentes problemas demanejo para los rescatadores. Los cascos de hockey sobre hielo o futbol americano están ajustadospara cada individuo. A menos que existan circunstancias especiales, como dificultad respiratoriaasociada a incapacidad para acceder a la vía aérea, el casco no debe ser removido en la escenaprehospitalaria. El diseño de los cascos para atleta generalmente permitirá un acceso fácil a la víaaérea una vez que se retira la protección facial. La protección facial se puede cortar con facilidadusando tijeras de trabajo pesado (ver Figura 11-15). Las hombreras que usan los atletas mantienensu cuello en una posición neutral cuando están sobre la tabla y tiene puesto el casco. Si se retira elcasco debe colocarse acojinamiento bajo la cabeza para proteger el cuello de la extensión (verFiguras 11-16a y 11-16b). Después de llegar a la sala de urgencias puede tomarse una radiografíade columna cervical con el casco en su lugar. Una vez que se evaluó la columna, se puede retirar elcasco estabilizando la cabeza y el cuello, retirando los cojines de los pómulos, liberando el sistemade inflado y deslizando el casco de la manera habitual.

Figura 11-14 Acojinamiento. Figura 11-15 Protector facial.

Capítulo Once200

En contraste, los cascos de motociclista frecuentemente deben retirarse en la escenaprehospitalaria. Las técnicas para retirarlos se modifican para adecuarse a los diferentes diseños.Frecuentemente los cascos para motocicleta están diseñados con una defensa sólida que protege lacara y que limita el acceso a la vía aérea. Su gran tamaño usualmente produce una flexión considerabledel cuello si se deja en su lugar cuando se coloca a la víctima sobre la tabla larga (ver Figura 11-17).Los accidentes de motocicleta usualmente se asocian con fuerzas más violentas que las lesionesdeportivas. El casco de motocicleta hará más difícil estabilizar el cuello en una posición neutral,puede obstruir la vía aérea y puede esconder lesiones de la cabeza o cuello. El casco debe retirarseen la escena prehospitalaria usando la técnica descrita en el Capítulo 12.

Figura 11-16 A. Con hombreras y casco. B. Con hombreras y sin casco.

Figura 11-17 Casco con protecciónfacial completa. Notarque el caso flexiona elcuello del paciente.

Los pacientes muy grandes o muy obesos quizá no quepan adecuadamente en el equipoestándar. Los rescatadores deben ser flexibles y adaptarse a la situación, incluso usando hojas demadera laminada (“triplay”) y almohadas para la cabeza o rollos de toalla para la estabilización. Enclimas fríos, los pacientes con ropa que hace bulto necesitarán asegurarse fuertemente para evitar elmovimiento excesivo.

Los pacientes con lesiones penetrantes o desfigurantes en cuello o la porción inferior de lacara deben observarse continuamente. Los collarines cervicales impedirán la evaluación continuadel sitio de la herida, y pueden comprometer la vía aérea en las heridas con hematoma que seexpande o con aire subcutáneo. Si se fractura la mandíbula, el collarín puede poner en compromisola vía aérea. Por tanto, en esta clase de pacientes, sería más adecuado evitar los collarines, usandola estabilización manual y después los dispositivos de restricción de movimientos de cráneo o rollosde sábana para la restricción de movimientos cervicales.

Trauma Espinal 201

Los pacientes de trauma con parálisis o shock neurogénico tienen pérdida del control vasculary por lo tanto no pueden controlar el flujo sanguíneo a la piel. Ellos pueden perder calor rápidamente,por lo que será importante cubrirlos para prevenir la hipotermia.

RESUMEN

La lesión de la médula espinal es una consecuencia devastadora del trauma de nuestros días. El dañoinestable o incompleto de la columna vertebral o la médula espinal no se puede predecir, y por tantoa las víctimas de trauma que están inconscientes o que tienen cualquier mecanismo de lesión queafecte la cabeza, el cuello o el tronco, se les deben restringir los movimientos espinales. Aquellospacientes con mecanismos inciertos pueden no requerir de RME si cumplen con los criterios de laexploración física. Los casos especiales de trauma requieren de técnicas especiales de RME. Unavez iniciada la RME el paciente pierde la habilidad de controlar su propia vía aérea por lo que entodo momento se debe estar preparado para intervenir si el paciente vomita o tiene evidencia decompromiso de la vía aérea.

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Capítulo Once202

203

Destrezas en elManejo de la

Columna VertebralDonna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Describir los componentes esenciales de un sistema de restricción de movimientosespinales (RME).

2. Explicar cuándo se debe emplear la restricción de movimientos espinales.3. Realizar la RME con una tabla corta.4. Realizar el rodamiento de un paciente hacia una tabla larga.5. Asegurar de manera adecuada un paciente en una tabla larga.6. Realizar la RME en un paciente en bipedestación (parado).7. Estabilizar la cabeza y cuello cuando no se puede obtener una posición neutral de

manera segura.8. Realizar el rescate de emergencia y la extracción rápida.9. Explicar cuándo se debe y cuándo no se debe retirar un casco protector en

pacientes lesionados.10. Retirar de manera adecuada un casco de motociclista.11. Demostrar la adecuada estabilización del cuello en pacientes que traen puestos

hombreras deportivas y cascos.

Capítulo Doce204

COMPONENTES ESENCIALES DE UN SISTEMA DERESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES

En un sistema completo de restricción de movimientos espinales existen 4 componentes:

1. Tabla larga: Puede ser de diversos tipos; su propósito es evitar el movimientode la columna vertebral.

2. Collarín cervical: También existen diversos tipos. No restringen por completoel movimiento del cuello, pero le recuerdan al paciente que no mueva su cuello yle proveen cierto grado de soporte.

3. Dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza: También existen variostipos de estos dispositivos. Se fijan a la tabla larga y se emplean para restringir elmovimiento de la cabeza del paciente después de que ha sido asegurado a latabla larga. Después de colocarse, es posible retirar el collarín cervical si fueranecesario.

4. Cintas o correas (straps): Igual que las anteriores, existen diversos tipos desistemas de sujeción que se utilizan para fijar el cuerpo del paciente a la tablalarga y restringir el movimiento de la columna vertebral. Deben colocarse paraevitar el movimiento de lado a lado, así como para evitar el deslizamiento haciaarriba y abajo sobre la tabla larga.

PACIENTES QUE REQUIERE DERESTRICCIÓN DE MOVIMIENTOS ESPINALES

La meta de la RME es limitar el movimiento de la columna vertebral y por lo tanto evitar un dañomayor. En la Figura 12-1 se muestran las indicaciones para la RME. A los pacientes que requierande RME se les deberán hacer los procedimientos antes de cualquier movilización. En el caso de unchoque vehicular se debe estabilizar la columna vertebral del paciente antes de retirarlo del automóvil.La extracción de un paciente implica muchos movimientos, por lo que se debe estabilizar el cuello yla columna vertebral antes de iniciar dichas maniobras. Recuerde: la tracción puede provocar unaparálisis permanente. Se debe estabilizar la columna, no jalarla. Siempre se debe tratar de documentarla función motora y sensorial antes de mover al paciente, aunque esto puede no ser posible ensituaciones que requieran de un Rescate de Emergencia y en algunos casos que requieran de unaExtracción Rápida.

RME EMPLEANDO LA TABLA CORTA

La tabla corta se usa para pacientes que se encuentran en una posición que no permite el uso de unatabla larga (pe. en el interior de un vehículo). Hay diversos dispositivos de este tipo: Algunos de elloscon sistemas de sujeción diferentes al descrito aquí. Se debe estar familiarizado con el equipo antesde usarlo en una emergencia (practicar, practicar, practicar...).

Destrezas en el Manejo de la Columna Vertebral 205

Figura 12-1 Ruta de decisión de Restricción de Movimientos Espinales.

Capítulo Doce206

Procedimiento

(Estos pasos se ilustran en las Figuras 12-2 a la 12-14).

1. Recordar que las prioridades de la evaluación y manejo se hacen antes de colocarlos dispositivos de RME.

2. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manosa cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posiciónneutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismotiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea.

3. Cuando se ha completado la Evaluación Primaria y se ha revisado la movilidadde las extremidades (documentarse más tarde), se debe colocar un collarínsemirrígido de extracción. Si hay personal suficiente, esto lo puede hacer unmiembro del equipo mientras otro rescatador hace la evaluación y manejo de losABC´s. Si no hay personal suficiente, se colocará el collarín cervical después dela Revisión Rápida de Trauma pero antes de transferir al paciente a la tabla larga.

4. Colocar la tabla corta detrás del paciente. El primer rescatador continúa laestabilización del cuello mientras la tabla corta se coloca en su lugar. Quizás setenga que mover al paciente hacia adelante para colocar la tabla corta en sulugar. Se debe tener mucho cuidado que los movimientos sean coordinados paradar soporte al cuello y la espalda.

5. Asegurar al paciente a la tabla corta. Generalmente hay tres cintas o correaspara esto. Colocar la cinta corta debajo de las axilas y cruzar el tórax superiorcomo anclaje. Llevar cada cinta larga hacia abajo por entre los muslos, haciaatrás alrededor de la parte externa del mismo muslo, cruzar el pecho y luegounirlas con las cintas superiores contralaterales que vienen de los hombros.

6. Apretar las cintas hasta que el paciente esté perfectamente asegurado.7. Asegurar la cabeza del paciente a la tabla con tela adhesiva ancha o una venda

elástica alrededor de la frente. Aplicar si es necesario acojinamiento debajo de lacabeza y del cuello para mantener una posición neutral.

8. Transferir al paciente a la tabla larga. Girar al paciente de tal manera que suespalda esté hacia la puerta por la que saldrá. Alguien debe sostener susextremidades inferiores de manera que los muslos queden en un ángulo de 90grados en relación con el torso. Colocar la tabla larga en la puerta hasta que estédebajo del paciente. Bajar la espalda del paciente hacia la tabla larga y deslizarlojunto con la tabla corta hasta acomodarlo en la tabla larga. Aflojar las cintas en latabla corta y permitir que se extiendan las extremidades inferiores del paciente ydespués apretarlas nuevamente. Asegurar ahora al paciente a la tabla larga concintas y fijar la cabeza con un equipo acojinado para restricción de movimientos.Cuando se haya asegurado de esta manera será posible girar completamente delado al paciente si acaso presenta vómito. El paciente debe permanecer aseguradoadecuadamente con poco o nulo movimiento.


Figura 12-2 Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.

Figura 12-3 Colocar un collarín semirrígido de extracción.

Capítulo Doce208

Figura 12-4 Colocar la tabla corta detrás del paciente.

Figura 12-5Colocar las cintas y apretarlas paraasegurar al paciente.

Figura 12-6Girar con cuidado al paciente.Luego bajarlo hacia la tabla larga.


Figura 12-7Deslizar al paciente junto con la tabla corta hacia la tabla larga. Aflojar lascintas y permitir que se extiendan las extremidades inferiores. Luego volver aapretar las cintas. Asegurar al paciente junto con la tabla corta a la tabla larga.Colocar un dispositivo acojinado de restricción de movimientos para asegurarla cabeza y el cuello del paciente.

Figura 12-8Dispositivo de extracción tipo Kendrick.Estabilizar el cuello y realizar la Evaluación Primaria.

Capítulo Doce210

Figura 12-10Colocar el dispositivo detrás delpaciente. Colocar los pánelestorácicos debajo de las axilas.

Figura 12-11Apretar las cintas torácicas.



Figura 12-12Envolver cada cinta alrededor delmuslo del mismo lado y de regresoa la hebilla. Asegurar con firmeza.

Figura 12-13Colocar un acojinado firme entrela cabeza y el cabezal paramantener la cabeza en posiciónneutral. Colocar las alassuperiores a los lados de lacabeza y asegurar con venda,cintas o tela adhesiva.

Figura 12-14Girar al paciente y el dispositivocomo una sola unidad. Deslizar alpaciente y el dispositivo sobre latabla larga. Aflojar las cintas ypermitir que se extiendan lasextremidades inferiores, luegoapretar nuevamente las cintas.Asegurar al paciente y eldispositivo a la tabla larga.

Capítulo Doce212

RESCATE DE EMERGENCIA Y EXTRACCIÓN RÁPIDA

Los pacientes que quedan dentro de un vehículo después de un accidente generalmente se estabilizansobre una tabla corta (o dispositivo de extracción) y luego se transfieren hacia una tabla larga.Aunque esta es la mejor manera de extraer un paciente con posible lesión de columna, existenciertas situaciones donde debe usarse un método más rápido. Nota: BTLS Internacional ofrece uncurso de un día sobre extracción en automóviles denomidado «BTLS Access», para mayor informa-ción puede llamar en los Estados Unidos al 1-800-495-2857.

Situaciones Que Requieren de Rescate de Emergencia

Este procedimiento sólo se realiza en situaciones en las cuales la vida del paciente está en peligroinmediato. En algunos de estos casos no habrá tiempo de usar otra técnica, sino que sólo se podrájalar (halar) al paciente. Esto es un ejemplo de «situación desesperada que demanda una medidadesesperada». Se debe utilizar un buen juicio. Al utilizar este procedimiento se deberá anotar en elreporte escrito y estar preparado para defenderse durante una revisión por parte de la direcciónmédica. Se deberá efectuar el Rescate de Emergencia si la Valoración de la Escena identifica unacondición que pone en peligro inmediato al paciente y/o al rescatador (ver Figura 12-23).

EJEMPLOS

1. Fuego o riesgo inmediato de fuego2. Peligro inmediato de explosión3. Peligro de ser arrastrado por aguas en movimiento4. Estructura en peligro inmediato de colapso5. Exposición continua a tóxicos que amenaza la vida de inmediato

Situaciones Que Requieren de Extracción Rápida

Se deberá realizar la Extracción Rápida si la Evaluación Primaria de BTLS identifica un paciente conun grado crítico de peligro constante que requiere una intervención en uno a dos minutos. Se debeactuar de manera rápida, pero se tiene tiempo suficiente como para estabilizar en cierto grado alpaciente antes de extraerlo.

EJEMPLOS

1. Obstrucción de la vía aérea que no mejora con levantamiento mandibular o con el barrido digital

2. Paro cardiaco o respiratorio3. Lesiones de tórax o vía aérea que requieren ventilación asistida4. Shock profundo o sangrado que no se puede controlar


Procedimiento


1. Si es posible, un rescatador debe situarse detrás del paciente, colocar sus manosa cada lado de la cabeza del paciente y estabilizar el cuello en una posiciónneutral. Este paso es parte de los ABC´s de la evaluación. Esto se hace al mismotiempo que se comienza la evaluación de la vía aérea.

2. Hacer una Revisión Rápida, luego rápidamente colocar un collarín cervical. Sedebe tener el collarín consigo al comienzo.

3. Si la Evaluación Primaria de BTLS revela una de las situaciones antes mencionadasse procederá con la técnica de la Extracción Rápida. Esta técnica requiere almenos cuatro y de preferencia cinco o seis personas para realizarla mejor.

4. Inmediatamente deslizar la tabla larga sobre el asiento y, si es posible, al menosligeramente debajo de los glúteos del paciente.

5. Un segundo rescatador se sitúa cerca de la puerta abierta del vehículo y toma elcontrol de la columna cervical.

6. El rescatador número 1 u otro rescatador se coloca del otro lado del asiento listopara girar las extremidades inferiores del paciente.

7. Otro rescatador se coloca también en la puerta abierta del lado del paciente.Sujeta la parte superior del torso y trabaja en conjunto con el rescatador quesujeta las extremidades inferiores para entre ambos girar al paciente.

8. Girar al paciente de manera que la espalda esté frente a la tabla. Levantar lasextremidades inferiores y bajar su espalda hacia la tabla. No permitir que elcuello y la espalda se doblen durante esta maniobra.

9. Con trabajo en equipo, se desliza cuidadosamente al paciente sobre toda lasuperficie de la tabla y se extienden con cuidado las extremidades inferiores.

10. Luego inmediatamente se lleva al paciente lejos del vehículo (hacia la ambulanciasi es posible) y se inicia la reanimación. Se asegurará al paciente a la tabla tanpronto como sea posible.

Capítulo Doce214

Figura 12-15 Estabilizar el cuello y realizar la evaluación primaria.



Figura 12-17Deslizar la tabla larga sobre elasiento y ligeramente debajo delpaciente.

Figura 12-18Un segundo rescatador se colocajunto a la puerta abierta delvehículo y toma el control de lacolumna cervical.

Figura 12-19Dar soporte al cuello, torso yextremidades inferiores al girar alpaciente.

Figura 12-20Se levantan las extremidadesinferiores y se baja hacia la tablalarga.

Capítulo Doce216

Figura 12-21Deslizar con cuidado al pacientehacia la tabla larga.

Figura 12-22De inmediato el paciente se lleva lejos del vehículo y a laambulancia si es posible. Se asegura al paciente a la tablaen cuanto sea posible.


Figura 12-23Ejemplo de una situación en la que se realizaría el Rescate de Emergencia.

Capítulo Doce218

RME EMPLEANDO LA TABLA LARGA

Procedimiento


1. El rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. No se debe ejercertracción. Sujetar los hombros del paciente en la base del cuello y colocarcuidadosamente la cabeza del paciente entre los antebrazos del rescatador.Colocar un collarín cervical semirrígido de extracción. Aún con el collarín en sulugar, el rescatador 1 mantiene la cabeza y el cuello en una posición neutral hastaque se complete la maniobra del rodamiento.

2. Se coloca al paciente con las extremidades inferiores extendidas de manera normaly sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los lados. Se rodará al pacientesobre uno de sus brazos, con ese brazo brindando un espacio adecuado y actuandocomo férula para el cuerpo.

3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. Si un brazo está lesionado, se colocala tabla del lado lesionado de manera que el paciente ruede sobre el brazo sano.

4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el Rescatador 3 al nivel de los

muslos.6. Con sus rodillas, el Rescatador 2 sostiene el brazo cercano del paciente en su

lugar. Después cruza al paciente para alcanzar y sujetar el hombro y la cadera,sujetando la porción distal del otro brazo lejano del paciente en su lugar. Enocasiones es posible sujetar al paciente de la ropa para ayudarse a girarlo.

7. Con una mano, el Rescatador 3 cruza al paciente y sujeta la cadera. Con la otramano, sostiene juntos los pies al nivel de las piernas.

8. Cuando todos estén listos, el rescatador 1 da la orden de girar al paciente.9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral

alineada (antero-posterior, así como lateral) durante el rodamiento.10. Los Rescatadores 2 y 3 giran al paciente hacia arriba y hacia ellos. Los brazos

del paciente se aseguran en su lugar para mantener un efecto de férula. La cabeza,los hombros y la pelvis se mantienen alineados durante el rodamiento.

11. Cuando el paciente esté sobre su costado, el Rescatador 2 (o el Rescatador 4,si se dispone de uno adicional) rápidamente busca lesiones en la espalda.

12. Ahora el Rescatador 4 coloca la tabla larga cerca del paciente y la mantiene enángulo de 30 - 45 grados. Si sólo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugarpor el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada sobre el piso.

13. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para girar al pacientehacia la tabla. Esto se realiza manteniendo alineados la cabeza, los hombros y lapelvis.


Figura 12-24El rescatador 1 mantiene laestabilización del cuello enposición neutral.

Figura 12-26Los rescatadores 2 y 3 toman sus posiciones junto al paciente yen el lado opuesto a la tabla.

Figura 12-25La tabla larga se colocajunto al paciente.

Capítulo Doce220

Figura 12-27 Se gira cuidadosamente al paciente sobre su lado.

Figura 12-28 Rápidamente se examina la espalda en busca de lesiones.


Figura 12-30Si no está disponible otra persona, el rescatador 2 ó 3 colocan la tabla largay se deja acostada sobre el piso.

Figura 12-29Si está disponible otra persona, se coloca la tabla larga junto al paciente enun ángulo de 30 a 45 grados.

Capítulo Doce222

Figura 12-31A la orden del rescatador 1, el paciente se gira hacia la tabla larga.Esto se logra manteniendo alineadas la cabeza, hombros y pelvis.

Figura 12-32 Rodamiento terminado.

Rodamiento del Paciente en Decúbito Prono (Boca Abajo) en el Cual Exis-ten Consideraciones de la Vía Aérea

El estado de la vía aérea es crítico en relación con el orden del proceso de rodamiento. Existen trescondiciones clínicas que dictarán cómo se debe proceder.

1. El paciente que no respira o que tiene dificultad respiratoria severa debe sergirado de inmediato para el manejo de la vía aérea. A menos que ya esté colocadala tabla larga, se debe rodar al paciente, manejar la vía aérea y luego pasar alpaciente a la tabla larga (en un segundo paso de rodamiento) cuando esté listopara el transporte.

2. El paciente con sangrado profuso en la boca o la nariz no debe girarse a laposición supina. El sangrado profuso en la vía aérea en un paciente en decúbitosupino garantiza la broncoaspiración. A este paciente se le hará la RME de manera


cuidadosa y se transportará en decúbito prono o lateral, permitiendo que la fuerzade gravedad le ayude a mantener la vía aérea limpia. La camilla de vacío puedeser de utilidad en esta situación (ver Capítulo 11, Figura 11-6).

3. El paciente con una vía aérea y respiración adecuada debe rodarse directamentehacia la tabla larga.

Rodamiento del Paciente Que Tiene una Vía Aérea Adecuada

(Ver Figura 12-33).

1. El Rescatador 1 estabiliza el cuello en una posición neutral. Cuando se colocanlas manos en la cabeza y en el cuello, los pulgares del rescatador siempre apuntaránhacia la cara del paciente. Esto evita que el rescatador cruce las manos al rodaral paciente. Se coloca un collarín cervical semirrígido de extracción.

2. Se hace una Revisión Rápida de Trauma de BTLS (incluye la espalda) y secoloca al paciente con sus extremidades inferiores extendidas de manera normaly sus brazos (palmas hacia adentro) extendidos a los costados. Se rodará alpaciente sobre uno de sus brazos, con ese brazo actuando como férula para elcuerpo.

3. Se coloca la tabla larga cerca del cuerpo. La tabla se coloca a un lado de la manoinferior del Rescatador 1 (si la mano inferior del primer rescatador está del ladoderecho del paciente, entonces se coloca la tabla del lado derecho del paciente).Si el brazo del mismo lado que la tabla está lesionado, se levanta con cuidado elbrazo sobre la cabeza del paciente y así no rodará sobre el brazo lesionado.

4. Los Rescatadores 2 y 3 se arrodillan al lado del paciente opuesto a la tabla.5. El Rescatador 2 se coloca a mitad del tórax y el 3 a la altura de los muslos.6. El Rescatador 2 sujeta los hombros y la cadera. Usualmente, es posible sujetar al

paciente de la ropa para ayudarse al rodamiento.7. El Rescatador 3 sujeta la cadera (manteniendo el brazo más próximo en su lugar)

y las piernas (manteniéndolas juntas).8. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden de rodar al paciente.9. El Rescatador 1 mantiene con cuidado la cabeza y el cuello en posición neutral

(tanto antero-posterior como lateralmente) durante el rodamiento.10. Los Rescatadores 2 y 3 ruedan al paciente sobre su costado alejado de ellos.

Los brazos del paciente se mantienen asegurados a los lados para mantener elefecto de férula. Se mantienen alineados la cabeza, hombros y pelvis.

11. El Rescatador 4 ahora coloca la tabla larga a un lado del paciente y se mantieneen ángulo de 30 a 45 grados. Si sólo hay 3 rescatadores, la tabla se jala a su lugarpor el Rescatador 2 ó 3. En este caso la tabla se deja acostada en el suelo.

12. Cuando todos estén listos, el Rescatador 1 da la orden para rodar al pacientehacia la tabla. Se mantienen alineados la cabeza, los hombros y la pelvis.

Capítulo Doce224

Al rodar al paciente con lesiones de tórax o abdomen se deberá tratar de hacerlo sobre ellado no lesionado. El rodamiento se efectuará de forma rápida para no comprometer la expansiónpulmonar. Cuando se gire a un paciente con lesiones de las piernas, el Rescatador 2 se coloca alnivel de los pies del paciente para dar soporte alineado a la(s) pierna(s) lesionada(s) durante elrodamiento. Nuevamente, se debe tratar de rodar hacia el lado no lesionado. El lado al cual se debegirar al paciente durante el proceso del rodamiento no es crítico y puede cambiarse en situacionesdonde sólo se puede colocar la tabla de un lado del paciente. La técnica del rodamiento es útil parala mayoría de los pacientes de trauma, pero en aquellos con fractura de pelvis esto puede agravar lalesión al colocar el peso del paciente sobre ella. Si la fractura aparenta ser estable, se debe llevar acabo el rodamiento con cuidado, girando al paciente hacia el lado no lesionado (si se puede identificar).Los pacientes con obvias fracturas pélvicas inestables no deben girarse sino más bien deben levantarsehacia la tabla empleando cuatro o más rescatadores. La camilla tipo espátula o cuchara (ver Capítulo2, Figura 2-4) es un dispositivo adicional que puede ayudar en la movilización de pacientes hacia latabla larga cuando existan lesiones específicas que complican el rodamiento.

Asegurando al Paciente a la Tabla Larga

Existen varios métodos diferentes para asegurar a la víctima usando cintas o correas. La camilla deReeves” (en inglés: “Reeves Sleeve”) y la férula corporal de Miller son dos ejemplos de dispositivoscomerciales para una inmovilización corporal completa. La camilla de Reeves es de gran resistenciay en la que se puede deslizar una tabla estándar por dentro. Unidos a la camilla se encuentran:

1. Un dispositivo de restricción de movimientos de la cabeza2. Hojas o paneles de nylon pesado con recubrimiento de vinilo que van sobre el

tórax y el abdomen y se aseguran con correas tipo cinturón de seguridad yconectores de liberación rápida

3. Dos hojas o paneles de longitud completa para asegurar las piernas4. Correas para mantener los brazos en su lugar5. Seis asas o agarraderas para cargar al paciente6. Anillos de metal (2,500 libras de fuerza) para levantar a la víctima con cuerdas.

Figura 12-33Al estabilizar el cuello en posiciónprona, los pulgares siempredeben apuntar hacia la cara delpaciente.


Cuando el paciente está en este dispositivo, permanece inmovilizado cuando se levanta deforma horizontal, vertical o incluso cuando se carga de lado (como maleta). Este dispositivo esexcelente para las víctimas confundidas y combativas que deben sujetarse para su seguridad (verFigura 12-34).

La férula corporal de Miller es una combinación de tabla larga, inmovilizador de cráneo einmovilizador corporal (ver Capítulo 11, Figura 11-7b). Al igual que con la camilla de Reeves sehace un excelente trabajo de RME con un mínimo de tiempo y esfuerzo.

Existen disponibles varios sistemas comerciales de sujeción (cintas, correas). Como con todoel equipo, debe familiarizarse con su sistema de sujeción antes de usarlo en una situación de emergencia.

Figura 12-34 Paciente sujetado en una camilla de Reeves.

Colocando y Asegurando una Tabla Larga a un Paciente de Pie

1. El rescatador 1 se para frente al paciente y estabiliza la cabeza y el cuello en unaposición neutral. El rescatador 2 coloca un collarín cervical semirrígido deextracción mientras el Rescatador 1 mantiene el cuello en posición neutral.

2. El rescatador 2 coloca la tabla larga contra la espalda del paciente.3. El rescatador 3 asegura al paciente a la tabla usando correas de nylon. Estas

deben cruzarse sobre los hombros, la pelvis y las extremidades inferiores paraprevenir el movimiento cuando la tabla se incline hacia abajo.

Capítulo Doce226

4. El Rescatador 3 coloca acojinamiento detrás de la cabeza del paciente paramantener una posición neutral y asegura una sábana enrollada o un dispositivocomercial de restricción de movimientos de cabeza usando vendas elásticas ocinta adhesiva.

5. Los Rescatadores 2 y 3 inclinan con cuidado la tabla sobre la camilla y aseguranlas extremidades inferiores.

Estabilización de la Cabeza y el Cuello Cuando No se Puede Obtener conSeguridad una Posición Neutral

Si se mantiene la cabeza o el cuello en una posición angulada y el paciente se queja de dolor concualquier intento de corregirlo, se debe estabilizar en la posición encontrada. Lo mismo es cierto enel paciente inconsciente que tiene el cuello inclinado de lado y no se puede acomodar fácilmente conun intento cuidadoso. En esta situación no se puede utilizar un collarín cervical o un dispositivocomercial de restricción de movimientos de la cabeza. Se debe usar apósitos, rollos de sábanas orollos de manta y con cuidado colocar cinta adhesiva para mantener la cabeza y el cuello en laposición encontrada.

MANEJO DEL CASCO PROTECTOR

Retiro de un Casco de Motocicleta en un Paciente con Posible Lesión deColumna Cervical

Ver las Figuras 12-35a a la 12-35g.

1. Ubicarse por arriba o por detrás del paciente, colocando sus manos a cada ladodel casco y estabilizar la cabeza y el cuello sosteniendo el casco y el cuello delpaciente.

2. Un compañero se coloca al lado del paciente y retira la correa del mentón. Lacorrea del mentón usualmente puede retirarse fácilmente sin necesidad de cortarla.

3. Entonces el compañero se encarga de la estabilización colocando una manodebajo del cuello y el occipucio, y la otra mano sobre la parte anterior del cuellocon el pulgar empujando un ángulo de la mandíbula, mientras el dedo índice y eldedo medio empujan el otro ángulo de la mandíbula.

4. Ahora se retira el casco jalando lateralmente de cada lado para liberar las orejasy luego hacia arriba para retirarlo. Los cascos de protección facial completa seinclinan hacia atrás para liberar la nariz (inclinar el casco, no la cabeza).

5. Si el paciente usa lentes (gafas), se deben retirar por la abertura visual antes deretirar el casco de protección facial completa. El compañero sigue manteniendola estabilización del cuello durante el procedimiento.


6. Después de retirar el casco, se vuelve a encargar de la estabilización del cuellosujetando la cabeza en cualquier lado mientras los dedos sostienen un ángulo dela mandíbula y el occipucio.

7. Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.

Figura 12-35aEstabilización con ambas manosy los dedos en la mandíbula delpaciente.

Figura 12-35b Liberación de la correa mientrasse mantiene la estabilización.

Figura 12-35cColocación de una mano sobre elángulo la mandíbula, el pulgar deun lado y el dedo índice y medioen el otro.

Capítulo Doce228

Figura 12-35dMano en la región occipital y setransfiere la estabilización.Remoción del casco en dostiempos. El casco debeexpandirse hacia los lados paraliberar la cabeza.

Figura 12-35eEn todo el proceso se mantiene laestabilización alineada.

Figura 12-35fAl retirar el casco se vuelve atomar la estabilización con lasmanos a los lados de la cabeza(palmas sobre las orejas).

Figura 12-35gSe mantiene la estabilizaciónhasta completar el proceso de laRME.


Procedimiento Alterno para el Retiro de un Casco Protector

Este tiene la ventaja de que una persona mantiene la estabilización del cuello durante todo elprocedimiento. Este procedimiento no funciona bien con cascos completos.

(Ver Figura 12-36a a la 12-36d).

1. Ubicarse por encima o por detrás del paciente y colocar las manos a cada ladodel cuello en la base del cráneo. Estabilizar el cuello en posición neutral. Si esnecesario, se pueden usar los pulgares para realizar un levantamiento mandibularmientras se hace esto.

2. Un compañero se acomoda sobre o a un lado del paciente y retira la correa delmentón.

3. Ahora el compañero retira el casco jalándolo lateralmente a cada lado para liberarlas orejas y luego hacia arriba para retirarlo, mientras se mantiene la estabilizacióndel cuello durante el procedimiento.

4. Ahora el compañero coloca un collarín cervical adecuado.

Figura 12-36aEstabilización en posición neutral.

Figura 12-36bRetirar la correa del mentón.

Capítulo Doce230

Figura 12-36cRetirar el casco jalando concuidado en ambos lados.

Figura 12-36dColocar un collarín cervicaladecuado.

231

Trauma AbdominalArthur H. Yancey II, M.D.,

M.P.H., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Identificar la anatomía básica del abdomen y explicar la relación existente entrelas lesiones abdominales y las lesiones torácicas.

2. Relacionar cómo las lesiones aparentes en el exterior del abdomen pueden dañarlas estructuras internas.

3. Distinguir entre las lesiones contusas y penetrantes e identificar las complicacionesasociadas con cada una de ellas.

4. Describir las posibles lesiones intraabdominales con base en los hallazgos delhistorial, exploración física y mecanismo de lesión.

5. Enumerar el tratamiento requerido para el paciente con exposición de vísceras.6. Discutir las intervenciones de soporte vital avanzado de los pacientes con lesiones

abdominales.

Capítulo Trece232

Las lesiones abdominales pueden ser condiciones difíciles de evaluar aún en el hospital. En el campoes aún más difícil. Sin embargo, debido a que las lesiones abdominales son la segunda causa demuerte traumática prevenible, es importante inmediatamente identificar, documentar y manejarincluso la posibilidad de que exista una lesión intraabdominal. Las lesiones penetrantes de abdomenobviamente requieren intervención quirúrgica inmediata. Las lesiones contusas pueden ser más sutiles,pero potencialmente igual de mortales. Ya sea como resultado de una lesión contusa o penetrante, lalesión abdominal presenta dos peligros que amenazan la vida: hemorragia e infección. La hemorragiatiene consecuencias inmediatas y por lo tanto se debe estar alerta al peligro de shock temprano entodos los pacientes con lesión abdominal. La infección puede ser igual de letal, pero no requiere unaintervención en el campo porque su inicio es más lento.

El papel del manejo prehospitalario del trauma abdominal ha sido objeto de controversias.Los estudios a mediados de los años 1980´s demostraron que la intervención oportuna y apropiadapor parte de paramédicos bien entrenados podía mejorar el estado hemodinámico de algunos pacientescríticamente lesionados con heridas abdominales. Estudios más recientes han sugerido que la aplicacióndel pantalón neumático antishock (MAST o PASG) y la reanimación vigorosa con líquidos en elambiente prehospitalario puede causar más daño que beneficio en los pacientes con trauma penetranteabdominal (Ver el Capítulo 8 y la Bibliografía para este Capítulo). Los efectos del trauma contusoestán aún menos estudiados de forma adecuada.

En el campo, sólo se necesita recordar la evaluación rápida del paciente y el manejo del shockpara atender al paciente con trauma abdominal. Estas herramientas son importantes debido a que lapérdida sanguínea en una lesión abdominal puede traer consecuencias fatales si no se brinda laatención apropiada de una manera rápida y eficiente.

ANATOMÍA

Tradicionalmente el abdomen se divide en tres regiones: el abdomen torácico, el abdomen verdaderoy el abdomen retroperitoneal. La porción torácica del abdomen se localiza debajo del diafragma ylas costillas inferiores (ver Figura 13-1). Esta contiene al hígado, vesícula biliar, bazo, estómago ycolon transverso. La lesión del hígado y bazo puede producir una hemorragia que amenaza la vida.

El abdomen verdadero contiene el intestino delgado y la vejiga (ver Figura 13-2). El dañointestinal puede producir infección, peritonitis y shock. En la mujer, el útero, las trompas de Falopioy los ovarios se consideran parte de la porción pélvica del abdomen verdadero.

La región retroperitoneal se encuentra detrás de las porciones torácica y verdadera del abdomen(ver Figura 13-3). Esta área incluye los riñones, ureteros, páncreas, duodeno posterior, colonascendente y descendente, aorta abdominal y la vena cava inferior. Debido a su ubicación, laslesiones son más difíciles de evaluar. Mientras que una hemorragia en el abdomen verdadero puedecausar distensión de la pared anterior del abdomen, un sangrado excesivo en el espacio retroperitonealpuede no detectarse. En la porción pélvica del abdomen retroperitoneal se encuentran los vasosiliacos. Estos vasos pueden dañarse en el trauma abdominal o en las fracturas pélvicas. Su lesiónpuede ocasionar una hemorragia exsanguinante con pocos síntomas tempranos.

Trauma Abdominal 233

TIPOS DE LESIONES

Las lesiones del abdomen generalmente sedescriben como contusas o penetrantes. Elgrupo de las penetrantes se subdivide en doscategorías: las producidas por armas de fuegoy aquellas por apuñalamiento (arma blanca).Las lesiones contusas abdominales tienen unarelativamente mayor tasa de mortalidad deentre 10-30%, esto generalmente debido ala frecuencia de lesiones acompañantes encabeza, tórax o extremidades hasta en un70% de los pacientes involucrados enchoques de vehículos de motor. La lesiónabdominal contusa puede ser por unacompresión directa del abdomen con fracturade órganos sólidos y estallido de órganoshuecos, o por una desaceleración condesgarro de órganos o sus vasos sanguíneos.El paciente que ha sufrido un trauma contusopuede no tener dolor ni mostrar evidenciaexterna de lesión, lo cual puede crear un falsosentimiento de seguridad en el examinador.Los pacientes con múltiples fracturas delas costilla inferiores son el ejemplo clásicoen el que tienen lesiones intraabdominalesgraves sin dolor abdominal significativo.En este caso, el dolor abdominal de menorgrado es enmascarado por el dolor intensoen las costillas. Este paciente se puededesangrar hasta morir debido a que no sepresta atención al abdomen.

Las heridas abdominales por arma defuego, por regla, deben tratarse en la sala dequirófano. Estos pacientes tienen tasas demortalidad de entre 5 y 15%. Estas tasas sonmucho mayores que aquellas porapuñalamientos debido a que las heridas porarma de fuego tienen una mayor tendenciade lesión de vísceras abdominales por la grancantidad de energía que se transfiere a losórganos abdominales (ver Capítulo 1).

Figura 13-1 Abdomen torácico.

Figura 13-2 Abdomen verdadero.

Figura 13-3 Abdomen retroperitoneal.

Capítulo Trece234

La mortalidad por apuñalamientos abdominales es relativamente baja (1-2%). A menos que elarma penetre un vaso sanguíneo u órgano importante, tal como el hígado o el bazo, el pacientepuede inicialmente no parecer estar en shock en la escena. Sin embargo, algunos de estos pacientespueden desarrollar una peritonitis que amenace la vida en las siguientes horas. Estas heridas debenser evaluadas con cuidado en el hospital debido a que aproximadamente una tercera parte de estospacientes requerirán una intervención quirúrgica.

Se debe recordar que el trayecto del objeto penetrante puede no ser muy aparente tomandoen cuenta la ubicación de la herida. Una puñalada en el tórax puede penetrar el abdomen y viceversa.El trayecto de una bala puede cruzar por numerosas estructuras en diferentes partes del cuerpo. Esimportante examinar la región posterior del paciente porque el trauma penetrante en la regiónglútea (crestas iliacas al pliegue glúteo, incluyendo el recto) se asocia hasta con un 50% deincidencia de lesiones abdominales significativas. En la fase prehospitalaria, el enfoque debe serhacia el sangrado intraabdominal y el shock hemorrágico, tanto por trauma contuso como penetrante.

EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN


Se puede obtener mucha información importante de la escena simplemente observando lascircunstancias que rodean a la lesión del paciente. Una valoración exacta pero rápida de los hechosque rodean a la víctima usualmente le dará pistas acerca de la posibilidad de trauma abdominal. ¿Lascircunstancias en la escena sugieren que la víctima ha caído de una altura considerable o ha sidogolpeado por un vehículo en movimiento?. ¿Ha ocurrido una explosión que pudiera impulsar a lavíctima contra objetos inmóviles o transmitir la presión de la explosión a los órganos dentro delcuerpo?. ¿El pasajero de un vehículo impactado tenía la cinta del hombro del cinturón de seguridadbajo el brazo en lugar de estar sobre el hombro?. ¿La cinta de regazo del cinturón se encontrabamuy alta y sobre el abdomen verdadero en lugar de cruzar la pelvis de manera correcta?. Cualquierade estos mecanismos puede conducir a un trauma abdominal penetrante o contuso.

Si el paciente estuvo involucrado en un choque vehicular, mientras realiza la Valoración de laEscena, rápidamente observe el daño al vehículo, como la intrusión hacia el compartimiento depasajeros, ventanas rotas, volante o columna deformada, así como la ubicación de los ocupantes. Siel paciente requiere ser extraído, se debe observar la ubicación de los cinturones de seguridad;aunque ciertamente pueden salvar vidas, aquellos que se usan incorrectamente pueden causar lesionescontusas abdominales por compresión de los órganos intraabdominales contra la columna vertebral.

La persona que ha sido baleada o apuñalada puede ser capaz de proporcionar informaciónsobre el tamaño del instrumento o la trayectoria de la bala. En las heridas por arma de fuego, esimportante conocer el calibre, la distancia desde el origen y el número de disparos. Un transeúntepuede proveer dicha información. Al arribo al hospital (preferentemente a un centro de trauma) sedebe reportar cualquier mecanismo que pueda sugerir una lesión abdominal. Sin embargo, en laescena es importante no perder mucho tiempo intentando obtener un historial. La causa principalde muerte prevenible en el trauma abdominal es el retraso en el diagnóstico y tratamiento.


Evaluación

Al igual como se trata otras condiciones de origen traumático, al paciente se le deberá realizar unaEvaluación Primaria de BTLS. Si se identifica un estado de shock (ver Capítulo 8) y no existe unacausa aparente debida a otra lesión, entonces se debe asumir que se debe a una lesión intraabdominal.La esencia de la exploración abdominal prehospitalaria en la Evaluación Primaria es la rápida inspecciónvisual y la palpación. Busque la presencia de heridas, evisceración y distensión. Se debe observar eltorso en busca de deformidades, contusiones, abrasiones y penetraciones (DCAP), así comoevisceración o distensión. Se debe notar si hay dolor al tacto o rigidez. El tórax se encuentra divididode la cavidad abdominal sólo por una delgada capa muscular (el diafragma), de tal manera que escomún encontrar lesión en ambas regiones. Se debe tener en mente que puede estar presente unalesión de bazo al notar dolor posterior en el hombro izquierdo y de lesión de hígado al haber dolorposterior en el hombro derecho. La distensión del abdomen debe interpretarse como un signode hemorragia severa, al igual que el dolor al tacto o la rigidez sobre la pared abdominal. Lapalpación suave de las crestas iliacas (alas pélvicas) y el pubis sobre la pelvis puede revelar dolor ocrepitación asociados con fracturas. Las fracturas pélvicas frecuentemente producen shockhemorrágico. Usualmente los signos de lesión intraabdominal no aparecen de manera temprana, porlo que si en la fase prehospitalaria se encuentran, generalmente habrá lesiones importantes. El shockpuede ser inminente (ver Capítulo 8). El dolor al tacto o el dolor espontáneo, así como la distensiónabdominal constituyen una indicación de transporte inmediato al hospital. Pero se debe recordar queel dolor a la palpación es un indicador de lesión poco confiable en el paciente con alteración delestado mental y/o lesión espinal a nivel del abdomen o por encima del mismo. Poco se gana y muchotiempo crítico se pierde realizando la auscultación o la percusión en el campo. Las lesiones abdominalesnunca se deben explorar con los dedos o con algún instrumento.

Si se debe retirar la ropa para visualizar la lesión, se tratará de preservar cualquier evidencialegal potencial, cortando alrededor (en lugar de a través) de áreas con signos de posible penetración.

Estabilización

Las intervenciones deben seguir el protocolo descrito en el Capítulo 2. Deben proceder en el mismoorden como ocurrió la evaluación: vía aérea (A), respiración (B) y circulación (C). En los pacientesen estado crítico, la evaluación y el tratamiento deben ocurrir simultáneamente en el orden anterior.Esto significa que aunque un paciente sólo tenga una lesión abdominal, el oxígeno suplementario pormascarilla o tubo endotraqueal deberá administrarse a través de una vía aérea permeable. Debeverificarse que la respiración sea adecuada o tratar al paciente para asegurar una ventilación adecuada.Entonces, y sólo entonces, deben considerarse las consecuencias de cualquier lesión abdominalcomo parte de la evaluación de la circulación.

Se debe administrar oxígeno a 12-15 l/min con mascarilla no recirculante (ver Capítulo 4). Deigual manera se deben iniciar dos accesos intravenosos con catéteres de grueso calibre para unainfusión de Ringer lactado o solución salina normal para mantener la vena permeable (PMVP). Estose hará en camino al hospital a menos que pueda efectuarse en la escena sin retrasar el transporte

Capítulo Trece236

(durante la extracción o el arribo de una ambulancia). El paciente debe alistarse para su transporterápido. Si la presión arterial sistólica del paciente cae por debajo de 90 mmHg y tiene signos inminentesde shock, entonces las soluciones intravenosas deben administrarse a una velocidad que mantengala presión sanguínea sistólica a 90-100 mmHg (ver Capítulo 8).

Si en el sistema en el que practica el rescatador se permite el uso del pantalón neumáticoantishock, éste puede colocarse al paciente pero inflarse sólo después de consultar con la direcciónmédica (ver Capítulo 8). Al igual que con los accesos intravenosos, mientras más crítico se encuentreel paciente, será más importante aplicar el pantalón antishock en ruta al hospital. Se debe cubrir demanera cuidadosa con gasa humedecida en solución salina o agua, cualquier órgano o víscera queprotruya por una herida. Si se espera un tiempo largo de transporte se puede aplicar un materialplástico no adherente o papel aluminio, para evitar que se sequen tanto la gasa como los intestinos(ver Figura 13-4). Si se secan los intestinos, pueden dañarse irreversiblemente. Nunca empujehacia adentro del abdomen cualquier contenido que protruya por la herida. De manera similar, si unobjeto extraño (pe. cuchillo, fragmento de vidrio) se encuentra empalado o incrustado en el abdomen,no se intentará removerlo o manipularlo, sino que se estabilizará cuidadosamente en su lugar sinmoverlo. Las pacientes embarazadas merecen una serie de consideraciones especiales que se trataránen el Capítulo 19.

Figura 13-4 Atención de la evisceración.

Retirar la ropa alrededor de la herida Cubrir con apósito o gasa estérilhumedecida en solución salina

Cubrir con apósito oclusivo estéril(plástico) para evitar la evaporación


RESUMEN

El manejo prehospitalario efectivo del paciente con trauma abdominal implica:

1. Valoración de la Escena en busca de mecanismos o antecedentes de importanciaobtenidos del paciente y/o testigos

2. Evaluación rápida del paciente3. Transporte rápido al hospital apropiado (idealmente a un centro de trauma)4. Accesos intravenosos y otras intervenciones según se requieran (generalmente

realizadas en ruta)

Los enemigos del paciente con trauma abdominal son el sangrado y el tiempo transcurridohasta la atención óptima. Si puede minimizar los retrasos en la escena, ayudará a maximizar laoportunidad de que el paciente sobreviva.

BIBLIOGRAFÍA

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Capítulo Trece238

239

Trauma deExtremidades

John E. Campbell, M.D.,F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Considerar la prioridad que ocupa el trauma de extremidades en la evaluación y elmanejo de las lesiones que amenacen la vida.

2. Discutir las principales complicaciones y el tratamiento de las siguientes lesiones deextremidades:a. Fracturasb. Luxacionesc. Amputacionesd. Heridas abiertase. Lesiones neurovascularesf. Esguinces y torcedurasg. Objetos empaladosh. Síndrome compartimental

3. Estimar la pérdida sanguínea de las fracturas de pelvis y extremidades.4. Discutir los mecanismos principales de lesión, el trauma asociado, las complicaciones

potenciales y el manejo de lesiones en las siguientes regiones:a. Pelvisb. Fémurc. Cadera

Capítulo Catorce240

d. Rodillae. Tibia/peronéf. Clavícula y hombrog. Codoh. Antebrazo y muñecai. Mano y pie

Nunca se debe dejar que las extremidades deformadas o con grandes heridas ocupen la atencióndel rescatador (lesiones que distraen) cuando estén presentes otras lesiones que amenacen la vida.Estas lesiones, aunque dramáticas en apariencia, son fáciles de identificar al primer contacto con elpaciente y pueden ser discapacitantes, pero rara vez amenazan la vida de forma inmediata. Esimportante recordar que el movimiento de aire por la vía aérea, el mecanismo de la respiración, elmantenimiento del volumen sanguíneo circulante y el tratamiento apropiado del shock son primero yvan antes que la inmovilización de cualquier fractura.

El shock hemorrágico es un peligro potencial en muy pocas lesiones músculo-esqueléticas.Sólo la laceración directa de arterias o las fracturas de la pelvis o fémur se asocian comúnmente consuficiente sangrado como para causar shock. Las complicaciones más comunes de las fracturas yluxaciones son el daño a los nervios o vasos sanguíneos que nutren los pies y las manos. Taleslesiones causan la pérdida de la función, concepto que se define bajo el término compromisoneurovascular. Es por esto que resulta muy importante la evaluación de la sensibilidad y la circulacióndistal a las fracturas (PMS: pulso, motor y sensorial).

LESIONES DE LAS EXTREMIDADES

Fracturas

Las fracturas pueden ser abiertas (expuestas) donde la terminal del hueso roto está protruyendo oprotruyó a través de la piel, o pueden ser cerradas (simples) sin comunicación al exterior (ver Figura14-1). Los extremos del hueso fracturado son muy cortantes y muy peligrosos para todos los tejidosque le rodean. Los nervios y arterias frecuentemente se dañan debido a que por lo general viajancerca del hueso, sobre la cara flexora de una articulación o muy cerca de la piel (pies y manos). Taleslesiones neurovasculares pueden deberse a laceraciones por fragmentos óseos o por la compresiónproducida por edema o hematomas.

Las fracturas cerradas pueden ser tan peligrosas como las abiertas porque los tejidos blandoscon frecuencia sangran profusamente. Es importante recordar que cualquier pérdida de la continuidadde la piel cerca de una fractura se considera una vía de entrada para una posible contaminación.

Una fractura cerrada de un fémur puede ocasionar la pérdida de hasta un litro de sangre y asídos fémures fracturados pueden causar una hemorragia que amenace la vida (ver Figura 14-2). Una

Trauma de Extremidades 241

fractura de pelvis puede causar sangrado excesivo hacia el abdomen o hacia el espacio retroperitoneal.La pelvis generalmente se fractura en varios lugares y puede presentar una pérdida de 500 cc desangre por cada fractura. Las fracturas de pelvis pueden lacerar la vejiga o los grandes vasossanguíneos pélvicos. Cualquiera de estas estructuras puede causar una hemorragia hacia el abdomende consecuencias fatales. Se debe recordar que las fracturas múltiples pueden ocasionar unahemorragia que amenace la vida sin pérdida sanguínea externa.

En las fracturas abiertas se agrega el peligro de la contaminación así como también la pérdidade sangre al exterior del cuerpo. Si las terminales del hueso que protruyen se jalan hacia adentro dela piel cuando la extremidad se alinea, los restos contaminados con bacterias serán llevados hacia elinterior de la herida. La infección por tales restos puede impedir que el hueso sane e incluso puedenllegar a causar la muerte por complicaciones sépticas.

Figura 14-1 Fractura cerrada y fractura abierta del antebrazo.

Figura 14-2 Pérdida interna de sangre por fracturas.


Luxaciones

Las luxaciones de las articulaciones son lesiones extremadamente dolorosas. Casi siempre son fácilesde identificar por la alteración de la anatomía normal (ver Figura 14-3). Las luxaciones en grandesarticulaciones, aunque no amenazan la vida, frecuentemente son verdaderas emergencias por elcompromiso neurovascular que puede conducir a la amputación de la extremidad si no se tratanrápidamente. Es imposible saber si hay o no una fractura combinada con una luxación. Es muyimportante revisar los PMS distales a las luxaciones de articulaciones importantes. Por lo general sedeben inmovilizar estas lesiones en la posición en que la que se encontraron. Hay ciertas excepcionesa esta regla. Se acepta universalmente que se aplique tracción suave a cualquier extremidad deformadaen un esfuerzo por enderezarla. En los pocos casos en que se usaría la tracción para enderezar, nose debe emplear más de 10 libras (4.5 kg) de fuerza. Con frecuencia el mejor tratamiento es acojinare inmovilizar la extremidad en la posición más cómoda y transportar rápidamente al paciente a launidad médica que tenga atención ortopédica disponible.

Figura 14-3 Luxación de tobillo.

Amputaciones

Estas lesiones son discapacitantes y en ocasiones amenazan la vida. Tienen el potencial de sangrarde forma masiva, aunque frecuentemente el sangrado se pueda controlar mediante presión directasobre el muñón. El muñón debe cubrirse con un apósito húmedo y estéril, además colocarle unavenda elástica que ejerza una presión uniforme y razonable sobre todo el muñón. Si el sangrado nose puede controlar por completo con la presión, se puede usar un torniquete. En general, debeevitarse el torniquete siempre que sea posible.

Se debe intentar encontrar la parte amputada y llevarla al hospital. Algunas veces la omisiónde este detalle puede traer graves implicaciones futuras para el paciente, ya que frecuentemente laspartes pueden ser usadas como material para injerto. El reimplante sólo se intenta en ocasiones muylimitadas. Motivo por el cual no se le deberá informar al paciente que se le hará una reimplantación.Las partes amputadas pequeñas deben colocarse en una bolsa de plástico (ver Figura 14-4). Si se


Figura 14-4La parte amputada se coloca enuna bolsa seca y sellada, puestaen agua con hielo.

dispone de hielo, se colocará la bolsa en una más grande o en un contenedor con hielo y agua. No sedebe usar hielo sólo y nunca deberá usarse hielo seco. El enfriar las partes retarda los procesosquímicos y aumenta la viabilidad desde 4 horas hasta 18 horas. Es importante llevar consigo la parteamputada aún si el reimplante pareciera imposible.

Heridas Abiertas

Las heridas se cubren con un apósito estéril y se coloca un vendaje con cuidado. La contaminaciónabundante (hojas o grava) debe retirarse de la herida y las pequeñas piezas contaminadas puedenser irrigadas con chorros de solución salina de la misma manera que se irriga un ojo contaminadocon productos químicos. El sangrado casi siempre puede detenerse presionando con un apósito oférula neumática. Los torniquetes casi nunca se deben usar para parar un sangrado de una herida sino existe una amputación. Si es necesario, puede ser apropiado colocar un brazalete de baumanómetro(tensiómetro) o presionar sobre una gran arteria que esté proximal a la lesión.

Lesiones Neurovasculares

Los nervios y los grandes vasos sanguíneos generalmente corren uno al lado del otro, usualmente enel área flexora de las principales articulaciones. Éstos se pueden lesionar juntos, y la pérdida de lacirculación y/o sensibilidad puede deberse a ruptura, edema o compresión por fragmentos óseos ohematomas. Los cuerpos extraños o terminales de huesos rotos pueden presionar estructuras delicadasy ocasionar que no funcionen adecuadamente. Siempre se debe revisar los PMS antes y después decualquier manipulación de una extremidad, colocación de una férula o tracción.

Esguinces y Torceduras

Estas lesiones no pueden distinguirse de las fracturas en la escena prehospitalaria. Se deben tratarcomo si fueran fracturas.


Objetos Empalados

Nunca se deben retirar los objetos empalados o incrustados. Se colocará un acojinamiento bastantegrande para mantener el objeto en su lugar y se transportará al paciente con el objeto en dicho sitio.La piel es un punto pivote en estos casos, cualquier movimiento fuera del cuerpo se transmite omagnifica dentro de los tejidos donde la punta del objeto puede lacerar o lesionar estructuras delicadas.La mejilla de la cara es la excepción a esta regla ya que se puede llegar al interior de la boca y ponerpresión sobre el sangrado.

Síndrome Compartimental

Las extremidades contienen tejido muscular en espacios cerrados rodeados de membranas resistentesque no se estiran. El trauma (lesiones por aplastamiento, fracturas cerradas o abiertas, o la compresiónsostenida) a esas áreas puede causar sangrado y edema dentro de los espacios cerrados. Conformeesta área se inflama, la presión se transmite a los vasos sanguíneos y los nervios. Esta presión puedecomprimir los vasos sanguíneos de tal manera que la circulación se imposibilita. Los nervios tambiénpueden comprometerse. Estas lesiones usualmente se desarrollan en un periodo de horas. Los síntomastardíos son las cinco P´s: dolor (del inglés, pain), palidez, pulso ausente, parestesia y parálisis.Los síntomas tempranos usualmente son dolor y parestesia. Como en el shock, se debe pensaren este diagnóstico antes de que se desarrollen los síntomas tardíos.

EVALUACIÓN Y MANEJO

Valoración de la Escena e Historial

En el trauma de extremidades es especialmente importante obtener el historial porque el mecanismode lesión aparente y la condición de la extremidad al llegar a la escena pueden proporcionar informaciónimportante acerca de la gravedad de la lesión. Si hay suficientes rescatadores, uno puede obtener elhistorial mientras otro realiza la Evaluación Primaria de BTLS. Si no los hay, no se deberá intentarreunir un historial verbal detallado hasta que no se haya evaluado el estado de la vía aérea, larespiración y la circulación. En el paciente consciente, se debe obtener la mayor parte del historial alterminar la Evaluación Primaria.

Las lesiones de los pies por grandes saltos (caer sobre los pies) con frecuencia tienen lesionesasociadas de la columna lumbar. Cualquier lesión de la rodilla cuando el paciente está sentado puedeasociarse a lesión de la cadera. De manera parecida, las lesiones de la cadera pueden tener dolorreferido a la rodilla, así que las rodillas y la cadera están íntimamente conectadas y deben evaluarsejuntas, más que por separado. Las caídas sobre la muñeca frecuentemente lesionan el codo, por loque deben evaluarse juntos. Lo mismo es cierto para el tobillo y la parte proximal del peroné en ellado externo de la pierna.


Cualquier lesión que parezca afectar al hombro debe examinarse de forma cuidadosa porquefácilmente puede involucrar el cuello, el tórax o el propio hombro. Las fracturas de la pelvis usualmentese asocian con grandes cantidades de pérdida sanguínea. Siempre que se identifique una fractura enla pelvis, se debe sospechar que existe un estado de shock y se debe iniciar el tratamiento adecuado.

Evaluación

Durante la Evaluación Primaria de BTLS, las preocupaciones primordiales son las fracturas obviasde la pelvis y de los huesos grandes de las extremidades. También se debe identificar y controlar lossangrados importantes de las extremidades.

Durante la Exploración Detallada, se debe evaluar de manera rápida y completa cadaextremidad, buscando deformidades, contusiones, abrasiones, penetraciones, quemaduras, dolor altacto, laceraciones y edema (DCAP-BTLS). Se debe palpar en busca de TIC (ver Capítulos 2 y 3).Se revisarán las articulaciones en busca de dolor y verificar su movimiento. Además se revisará yregistrará el PMS distal. Los pulsos pueden marcarse con un bolígrafo para identificar el área endonde se sienten mejor (ver Figuras 14-5a a la 14-5c). La crepitación o rechinido de las puntasde los huesos es un signo inequívoco de fractura, y una vez que se identifica, deben inmovilizarselos extremos óseos para prevenir mayor lesión de los tejidos blandos. La búsqueda de la crepitacióndebe hacerse con mucho cuidado, especialmente cuando se revisa la pelvis. La crepitación quieredecir que las puntas de los huesos rechinan una sobre la otra y esto significa que se está causandomás daño tisular.

Manejo General de las Lesiones de las Extremidades

El manejo adecuado de las fracturas y luxaciones disminuirá la incidencia de dolor, discapacidad ycomplicaciones graves. El tratamiento en la escena prehospitalaria está dirigido a la inmovilizaciónadecuada de la parte lesionada mediante el uso de una férula apropiada.

Propósito de la Colocación de FérulasEl objetivo es prevenir el movimiento en las puntas rotas de los huesos. Los nervios que provocan eldolor más intenso en una extremidad fracturada yacen en la membrana que rodea el hueso. Laspuntas rotas del hueso irritan esos nervios, ocasionando un dolor muy profundo e intenso. Lacolocación de una férula no solo disminuye el dolor, sino también elimina mayor daño a los músculos,nervios y vasos sanguíneos, al evitar un mayor movimiento de las puntas óseas rotas.

Cuándo se Colocan las FérulasNo hay una regla simple que determine la secuencia precisa a seguir en todo paciente de trauma. Engeneral, el paciente gravemente lesionado estará mejor si sólo se hace la restricción de movimientosespinales (tabla larga) antes del transporte. En el paciente catalogado como de “cargar y llevar” sepueden inmovilizar temporalmente las fracturas mediante un empaquetamiento cuidadoso sobre latabla larga. Esto no significa que no se tiene la responsabilidad de identificar y proteger las fracturasde las extremidades, más bien significa que es mejor hacer la colocación de férulas en el vehículo en


ruta al hospital. Nunca es apropiado sacrificar tiempo inmovilizando una extremidad para prevenir ladiscapacidad, cuando ese tiempo puede ser necesario para salvar la vida del paciente. De maneracontraria, si el paciente parece estar estable, las fracturas de las extremidades deben inmovilizarseantes de mover al paciente.

Figura 14-5bPalpar el pulso pedio dorsal.

Figura 14-5aPalpar el pulso radial.

Figura 14-5cPalpar el pulso tibial posterior.


Reglas Generales para la Colocación de Férulas

1. Se debe visualizar adecuadamente la parte lesionada. Debe cortarse la ropa, nojalarse, a menos que haya una lesión aislada que no represente problema con elmantenimiento de la inmovilización.

2. Revisar y registrar la sensibilidad y circulación distal antes y después de colocaruna férula. Revisar el movimiento distal a la fractura si es posible (por ejemplo,preguntar al paciente consciente que mueva sus dedos u observar el movimientocuando se le aplica un estímulo doloroso). Los pulsos pueden marcarse con unbolígrafo para identificar dónde se descubrieron por última vez.

3. Si la extremidad está severamente angulada y los pulsos están ausentes, se debeaplicar tracción suave en un intento de estirarla (ver Figura 14-6). Esta tracciónnunca debe exceder de 4.5 kilogramos de presión (10 libras). Si se encuentraresistencia, se inmovilizará la extremidad en la posición encontrada. Al intentarestirar una extremidad es muy importante ser honesto con uno mismo con respectoa la resistencia, ya que se necesita muy poca fuerza para lacerar las paredes deun vaso sanguíneo o interrumpir el aporte sanguíneo a los nervios. Si el centro detrauma está cerca, siempre se inmovilizará en la posición encontrada.

4. Las heridas abiertas deben cubrirse con apósitos estériles antes de colocar unaférula. Las férulas siempre deben aplicarse sobre el lado contrario a una heridaabierta en una extremidad para prevenir una necrosis por presión.

5. La férula se utilizará para que se inmovilice una articulación por arriba y porabajo del lugar de la lesión.

6. La férula debe estar bien acolchonada o acojinada. Esto es de especial importanciasi existe algún defecto en la piel o las prominencias óseas se presionan contra unaférula dura.

7. No se debe intentar empujar hacia adentro las puntas óseas por debajo de lapiel. Si se aplica tracción y las puntas del hueso se retraen hacia dentro de laherida, no se aumentará la fuerza de tracción. No se deben usar las manos u otraherramienta para extraer las puntas óseas, pero se deberá notificar esta situaciónal médico receptor. Las puntas óseas deben acojinarse cuidadosamente antes dela aplicación de férulas neumáticas en las extremidades inferiores. La recuperacióndel hueso mejora si las puntas óseas se mantienen húmedas cuando el tiempo detransporte es prolongado.

8. Cuando haya una situación que amenace la vida, las lesiones pueden serinmovilizadas mientras se transporta al paciente. Si el paciente está estableentonces las lesiones se pueden inmovilizar antes de moverlo.

9. Si existe duda, se inmovilizará una posible lesión.


Tipos de Férulas

Férula Rígida: Este tipo de férula puede estar hecha de muchos materiales diferentes e incluyetodas las férulas de cartón, plástico rígido, metal o madera. El tipo de férula que se vuelve rígida alevacuar el aire de una férula moldeable (férula de vacío) también se clasifica como una férula rígida.Las férulas rígidas deben acojinarse bien y extenderse hasta una articulación por arriba y por debajode la fractura.

Férula Blanda: Este tipo incluye las férulas neumáticas o de aire, almohadas y las de tipo cabestrillo.Las férulas neumáticas son efectivas para fracturas de antebrazos y piernas. El pantalón neumáticoantishock (en inglés PASG o MAST) es una excelente férula de aire (inflada a una presión que sólosirva de férula). Las férulas neumáticas tienen la ventaja de producir compresión que ayuda a disminuirel sangrado, pero tienen la desventaja de aumentar la presión conforme la temperatura aumenta o seincrementa la altitud. No deben colocarse en fracturas anguladas ya que automáticamente aplicanpresión de estiramiento.

Otras principales desventajas de las férulas neumáticas incluyen el hecho de que los pulsos delas extremidades no pueden vigilarse mientras esté colocada la férula. También las férulasfrecuentemente se pegan a la piel y es doloroso retirarlas.

Figura 14-6 Alineación de fracturas anguladas para restaurar los pulsos.


El inflado de las férulas se tiene que hacer con la boca o mediante una bomba manual o depedal (nunca con aire comprimido) hasta que den un buen soporte y aún pueda hundirse con ligerapresión con un dedo. Cuando se usan férulas neumáticas, se debe revisar constantemente la presiónpara asegurarse que la férula no quedó muy apretada o muy floja (frecuentemente hay fuga).

Se debe recordar que si las férulas neumáticas se aplican en un ambiente frío y el paciente esmovido hacia el ambiente cálido de la ambulancia, la presión aumentará conforme la férula se calienta.Cuando se dispone de ambulancias aéreas, debe recordarse que la presión de las férulas neumáticasaumenta si se aplican en tierra y después se eleva el paciente para volar al hospital. También se deberecordar que si se libera la presión durante el vuelo, la presión será demasiado baja cuando elpaciente regrese a tierra.

Las almohadas constituyen buenas férulas para las lesiones de tobillo o pie. También son útilescon cabestrillos con fijación para estabilizar un hombro luxado.

Los cabestrillos con fijación al cuerpo son excelentes para las lesiones de la clavícula, hombro,brazo, codo y algunas veces para antebrazo. Utilizan la pared torácica como superficie sólida einmovilizan el brazo contra el pecho. Algunas lesiones de hombro no se pueden acercar al pecho sinque se aplique demasiada fuerza. En estas circunstancias, se usan almohadas para ponerlas entre lapared torácica y el brazo.

Férula de Tracción: Este dispositivo está diseñado para fracturas de fémur. Mantiene la fracturainmovilizada mediante la aplicación de una tracción constante en el tobillo y una contra-tracción en elisquion y la ingle. Esta tracción constante sobrepasa la tendencia al espasmo de los fuertes músculosdel muslo. Si no se aplica tracción, el dolor empeorará porque las puntas óseas tienden a impactarseo cabalgarse. La tracción también previene el movimiento libre de los extremos óseos del fémur quepueden lacerar los nervios, arterias o venas femorales. Hay varios diseños y tipos de férulas disponiblespara aplicar tracción de las extremidades inferiores (ver Figura 14-7a a la 14-7c), pero todas debenacojinarse y aplicarse con cuidado para prevenir presión excesiva en los tejidos blandos que circundanla pelvis. Es necesario también poner mucha atención al colocar el brazalete de jalón del tobillo demanera que no interrumpa la circulación del pie. Muchos de estos dispositivos pueden utilizarse conuna bota prefabricada como una alternativa al brazalete de jalón del tobillo.

MANEJO DE LESIONES ESPECÍFICAS

Columna Vertebral: Esto se trata en otra parte del libro pero lo incluimos aquí para recordarle quesi existe alguna probabilidad de lesión de columna vertebral se debe realizar la RME para prevenirparálisis de por vida o incluso la muerte por lesión medular. En la mayoría de los casos de urgencia,el empaquetamiento cuidadoso del paciente en una tabla larga resulta ser la inmovilización adecuadapara diferentes lesiones de extremidades. Se debe recordar que ciertos mecanismos de lesión, comolas caídas donde la víctima impacta sobre ambos pies, pueden causar fracturas de columna lumbar,porque las fuerzas se transmiten hacia arriba a través del cuerpo.


Figura 14-7c Férula de tracción de Sager.

Figura 14-7b Férula de tracción de Hare.

Figura 14-7aDispositivo de tracción tipo Kendrick.

Pelvis: Es práctico incluir a las lesionesde la pelvis con las de extremidadesporque frecuentemente están asociadas.Las lesiones pélvicas usualmente soncausadas por accidentes de vehículos demotor o trauma severo como caídas degrandes alturas. Se identifican alpresionar cuidadosamente las crestasiliacas, caderas y el pubis durante laevaluación del paciente. En las fracturaspélvicas siempre hay la posibilidad de unsangrado severo así que se debesospechar que puede haber shock ytransportar de inmediato (cargar y llevar).El sangrado interno de una fracturainestable de pelvis puede disminuirsemediante una estabilización circunferencialde la pelvis. En el pasado se utilizaron elpantalón antishock o sábanas, pero ahoraexiste un dispositivo comercial ocabestrillo pélvico que cuando se aprietaindica cuando se alcanza la correctapresión de estabilización (ver Figura 14-8). El paciente con lesión de pelvissiempre debe transportarse sobre unatabla larga.

Fémur: El fémur usualmente se fracturaa la mitad de su eje largo o tercio medio,aunque las fracturas de cadera sonbastante comunes. Estas fracturas puedentener heridas abiertas asociadas, y si asífuera, se debe suponer que se trata defracturas abiertas. Hay mucho tejidomuscular alrededor del fémur, y cuandose presenta el espasmo después de unafractura, las terminales óseas tienden acabalgarse provocando un daño mayor.Debido a esto se utilizan las férulas detracción para estabilizar la fractura y evitarel acortamiento o cabalgamiento. Debidoa la gran masa muscular es que puedeocurrir un sangrado importante dentrodel tejido del muslo.


Las fracturas bilaterales de fémur pueden asociarse a una pérdida de hasta 50% del volumensanguíneo circulante. Las férulas neumáticas como los pantalones antishock son útiles para disminuirel sangrado interno alrededor de las fracturas de fémur. El pantalón antishock puede usarse juntocon la férula de tracción, en donde la presión del aire del pantalón disminuirá el sangrado internoalrededor de la fractura de fémur (ver el procedimiento de colocación de la férula de tracción y elpantalón neumático antishock en el Capítulo 15).

Figura 14-8 Cabestrillo pélvico comercial.

Cadera: Las fracturas de cadera son más frecuentes en el estrecho “cuello” del fémur, donde losfuertes ligamentos a veces pueden permitir que este tipo de fracturas soporten peso. En el tipo másfrecuente de fractura de cadera hay muy poco movimiento de los extremos óseos, aunado a lapresencia de fuertes ligamentos.

Se debe considerar una fractura de cadera en los pacientes de edad avanzada que han sufridouna caída o se quejan de dolor de rodilla, cadera o la región pélvica. Este tipo de presentación y dedolor debe considerarse como una fractura hasta que los rayos X prueben lo contrario. En estegrupo de edad, el dolor se tolera bien y algunas veces lo ignoran y hasta lo niegan. En general, lostejidos en la vejez son más delicados y se requiere menos fuerza para lesionar una estructura dada.En los niños y en las personas de edad avanzada debe recordarse que el dolor aislado de rodillatambién puede ser por daño a la cadera. No se debe utilizar una férula de tracción para la fractura decadera.

La luxación de la cadera es una situación diferente. La mayoría de las luxaciones de caderaresultan cuando la rodilla se impacta contra el tablero, empujando la relativamente relajada y flojacadera fuera de su cavidad en la pelvis en su porción posterior (ver Figura 14-9). Así, a cualquierpaciente de un accidente automovilístico grave con lesión de rodilla, se le debe revisar con cuidadola cadera.


Figura 14-10 Inmovilización de una luxación posterior de cadera.

Figura 14-9Mecanismo de la luxación posteriorde cadera, « hacia abajo y pordebajo».

La luxación de cadera es una urgencia ortopédica y requiere una reducción tan pronto comosea posible para prevenir la lesión del nervio ciático o necrosis de la cabeza femoral debida a lainterrupción del aporte sanguíneo. Esta es una reducción muy difícil de realizar porque se requieremucha fuerza y los movimientos deben ser precisos.

La cadera luxada usualmente estará flexionada (muslo flexionado y acortamiento de laextremidad) y el paciente no será capaz de tolerar la pierna extendida. Casi invariablemente laextremidad (muslo y pierna) estará rotada hacia la línea media. Una luxación de cadera debesostenerse en la posición mas cómoda posible usando almohadas e inmovilizando con la pierna nolesionada (ver Figura 14-10). Este paciente requiere un traslado rápido.


Rodilla: Las fracturas y luxaciones de la rodilla (ver Figura 14-11) son bastante graves porque lasarterias están fijas por arriba y por abajo de la articulación de la rodilla y frecuentemente son laceradaso lesionadas si la articulación está en una posición anormal. No hay manera de saber si hay o nofractura en una rodilla con posición anormal, y en cualquier caso, la decisión debe basarse en lacirculación y la función neurológica debajo de la rodilla en el pie. Algunas autoridades afirman quecasi el 50% de las luxaciones de rodilla se asocian con lesiones de vasos sanguíneos, y muchaslesiones de rodilla después requieren amputación. Es importante restaurar la circulación debajo de larodilla en cuanto sea posible.

Figura 14-11 Luxación de rodilla: (a) presentación y (b) radiografía.

La pronta reducción de la luxación de la rodilla es muy importante. Si hay pérdida del pulso ode la sensibilidad, se debe aplicar tracción suave que puede ser con la mano o mediante una férulade tracción. Se tendrá cuidado de no aplicar más de 4.5 kilogramos (10 libras) de fuerza, y estafuerza debe aplicarse en dirección del eje largo de la pierna. Si hay resistencia al estiramiento de larodilla, se inmovilizará en la posición más cómoda y se transportará al paciente rápidamente. Estopuede considerarse como una verdadera urgencia ortopédica.

Tibia / Peroné: Las fracturas de la pierna frecuentemente son abiertas debido a la delgada piel alfrente de la tibia y por lo general presentan sangrado considerable interno y/o externo. La pérdidasanguínea interna puede interrumpir la circulación del pie si se desarrolla un síndrome compartimental.Rara vez es posible que el paciente pueda sostener su peso sobre una fractura en la tibia. Lasfracturas de la porción inferior de la tibia/peroné pueden inmovilizarse con una férula rígida, férulaneumática o almohadas (ver Figura 14-12). Las férulas neumáticas inmovilizan de manera adecuadalas fracturas de la porción superior de la tibia. Aquí también es importante cubrir cualquier herida yacojinar las puntas óseas que puedan quedar debajo de una férula neumática o pantalón neumáticoantishock.

Clavícula: Este es el hueso más frecuentemente fracturado en el cuerpo, pero rara vez causaproblemas (ver Figura 14-13). Se inmoviliza mejor con un cabestrillo y fijación con venda. En rarasocasiones puede haber daño a la vena y arteria subclavia o a los nervios del brazo cuando esta árease lesiona. También es muy importante que siempre que se descubra una lesión de hombro o clavícula,se evalúen cuidadosamente las costillas y el tórax.


Figura 14-12Inmovilización de fracturas de las piernas.Férula neumática o férula de tabla.

Figura 14-13 Fractura de clavícula.


Hombro: La mayoría de las lesiones de hombro no amenazan la vida, pero pueden estar asociadascon lesiones graves del tórax o del cuello. Muchas lesiones del hombro son luxaciones o separacionesde los espacios articulares y se pueden mostrar como un defecto en la porción superior y externa delhombro. Sin embargo, la porción superior del húmero se fractura con relativa frecuencia. El nervioradial viaja bastante cerca del húmero y puede lesionarse en las fracturas humerales. Las lesiones delnervio radial ocasionan la incapacidad del paciente para levantar la mano (mano caída). Los hombrosluxados son muy dolorosos y con bastante frecuencia requieren una almohada entre la extremidadsuperior y el cuerpo para mantener el brazo en una posición más cómoda. Los hombros que sesostienen en posición anormal nunca deben forzarse hacia una alineación más anatómica (ver Figura14-14).

Figura 14-14Luxación de hombro.

Codo: Frecuentemente es difícil saber si existe una fractura o una luxación. Ambas pueden sergraves por el riesgo de daño a los vasos sanguíneos y nervios que corren por la superficie flexora delcodo. Las lesiones de codo siempre deben inmovilizarse en la posición más cómoda y además sedebe evaluar claramente la función distal (ver Figura 14-15). Nunca se debe intentar estirar o aplicartracción a una lesión de codo porque los tejidos son bastante delicados y la estructura bastantecomplicada.

Figura 14-15Fracturas o luxaciones delcodo.


Antebrazo y Muñeca: Esta es una fractura muy común (ver Figura 14-16), usualmente el resultadode una caída y apoyo con el brazo extendido. Por lo general se inmoviliza mejor con una férula rígidao una férula neumática (ver Figura 14-17). Si se usa una férula rígida, se colocará un rollo de gasasen la mano que mantendrá el brazo en una posición más cómoda y funcional. El antebrazo tambiénes sujeto de sangrado interno que puede interrumpir el aporte sanguíneo a los dedos y la mano(síndrome compartimental).

Figura 14-16 Fractura de antebrazo: (a) presentación y (b) radiografía.

Figura 14-17 Fracturas del antebrazo y la muñeca.


Mano y Pie: Muchos accidentes industriales que involucran la mano o el pie producen múltiplesfracturas abiertas y avulsiones. Estas lesiones frecuentemente son de apariencia aparatosa pero raravez se asocian a sangrado que amenaza la vida. Se puede usar una almohada para dar soporte aestas lesiones de manera efectiva (ver Figura 14-18). Un método alterno de cubrir la mano es ponerun rollo de gasas en la palma, luego acomodar los dedos y el pulgar en su posición normal. Luego lamano entera se envuelve como si fuera una pelota dentro de vendaje muy grande y voluminoso. Contan solo elevar la mano o el pie lesionado por arriba del nivel del corazón casi siempre se reduce elsangrado de manera sorprendente durante el traslado.

Figura 14-18Férula de almohada en un pielesionado.


RESUMEN

Mientras que usualmente no amenazan la vida, las lesiones de extremidades frecuentemente sondiscapacitantes. Estas lesiones pueden ser mas obvias que las lesiones internas más graves, pero nose debe dejar que las lesiones de las extremidades distraigan y no se sigan los pasos usuales de laEvaluación Primaria de BTLS. Las fracturas de pelvis y fémur pueden asociarse con sangradointerno que amenaza la vida, así que los pacientes con estas lesiones están en la categoría de “cargary llevar”. La inmovilización adecuada es importante para proteger de mayor daño a la extremidadlesionada. Las luxaciones de codos, caderas y rodillas requieren de inmovilización cuidadosa yreducción rápida para prevenir una discapacidad grave en la extremidad afectada.

BIBLIOGRAFÍA

1. Committee on Trauma, American College of Surgeons. “Musculoskeletal Trauma”.En Advanced Trauma Life Support Program, pp. 301-320. Chicago: TheCollege, 1997.

259

Destrezas en elTrauma de

ExtremidadesDonna Hastings, EMT-P

OBJETIVOS


1. Explicar cuándo se emplea una férula de tracción.2. Describir las complicaciones del empleo de la férula de tracción.3. Aplicar las férulas de tracción más comunes:

a. Férula de Thomasb. Férula de Harec. Férula de Sager

Capítulo Quince260

USO DE FÉRULAS DE TRACCIÓN

Las férulas de tracción están diseñadas para inmovilizar fracturas de fémur. Son útiles para las fracturasde fémur, pero No son útiles para fracturas de cadera, rodilla o pierna. La aplicación de tracciónfirme a una rodilla fracturada o luxada puede desgarrar los vasos sanguíneos detrás de la rodilla. Siparece existir una fractura pélvica, no se puede usar la férula de tracción porque puede causarmayor daño a la pelvis. Las fracturas por debajo de la mitad del muslo que no están anguladas oacortadas de manera severa también pueden ser inmovilizadas con férulas neumáticas o pantalonesneumáticos antishock. Las férulas de tracción trabajan aplicando un dispositivo acojinado a la porciónposterior de la pelvis (isquion) o a la ingle. Entonces se aplica un dispositivo para jalar (halar) altobillo y se ejerce contra-tracción hasta que la extremidad esté extendida y bien inmovilizada. Lasférulas en la pelvis y en la ingle deben colocarse con mucho cuidado para evitar aplicar una presiónexcesiva sobre los genitales. También se debe tener cuidado al colocar el dispositivo para tracción altobillo y pie de manera que no se interrumpa la circulación. Para prevenir cualquier movimientoinnecesario, no se deben aplicar las férulas de tracción hasta que el paciente esté sobre la tabla larga.Si la férula se extiende más allá de la tabla larga, se tendrá mucho cuidado al mover al paciente ycuando se cierre la puerta de la ambulancia. Se debe revisar la circulación en la extremidad lesionada,así que se retirará el calzado antes de colocar el dispositivo de sujeción al tobillo. En todos los casosse requieren al menos dos personas. Una debe sostener firmemente la extremidad y hacer tracciónsuave sobre el pie y la pierna mientras el otro aplica la férula. Cuando se trate de una situación de“cargar y llevar” no se deberá colocar la férula hasta que el paciente esté en la ambulancia (a menosque la ambulancia aún no haya llegado).

Colocación de una Férula de Tracción de Thomas (Férula de Medio-Anillo)

La férula de Thomas se utilizó de manera exclusiva antes del advenimiento de las férulas de tracciónmodernas. Durante la Segunda Guerra Mundial se uso para disminuir la tasa de mortalidad de 80%a 40% en las fracturas de fémur en el campo de batalla. En ese momento se consideraba uno de losmás grandes avances en la atención médica. En algunos países se sigue utilizando en ausencia deotras opciones (ver Figura 15-1).

1. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene una tracción suave mientras elsegundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar elpulso y la sensibilidad del pie.

2. Se coloca la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va por debajo y el lado cortova hacia la cara interna de la pierna. Se desliza el anillo hacia arriba hasta que seacomoda debajo de la cadera, donde se presionará contra la tuberosidadisquiática.

3. Se colocan dos correas o cintas de soporte por encima del nivel de la rodilla ydos debajo de la misma.

4. Se sujeta la correa del anillo superior.5. Se coloca acojinamiento al pie y al tobillo.

Destrezas en el Trauma de Extremidades 261

6. Se aplica el sujetador para tracción alrededor del pie y el tobillo(Ver Figura 15-2).7. Se mantiene una tracción suave con la mano.8. Se asegura el sujetador para tracción al extremo de la férula.9. Se aumenta la tracción con el “molinete español” utilizando un trozo de madera o

un abatelenguas (depresor lingual).10. Se libera la tracción manual y nuevamente se revisa la circulación y la sensibilidad.11. Se sostiene el extremo de la férula de manera que no haya presión en el talón.

Figura 15-2 Colocación de un sujetador para tracción del tobillo.

Figura 15-1 Colocación de una férula de tracción de Thomas.

Capítulo Quince262

Colocación de una Férula de Tracción de Hare

Esta es la versión moderna de la férula de Thomas (ver Proceso 15-1)

1. Colocar al paciente en la tabla o la camilla.2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave, mientras el

segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar elpulso y sensibilidad del pie.

3. Usando la pierna no lesionada como guía, se jala la férula hasta el tamañoadecuado.

4. Se coloca la férula bajo la pierna lesionada. El anillo va hacia abajo y el ladocorto va por dentro de la pierna. Se desliza el anillo hasta que ajuste debajo de lacadera contra la tuberosidad isquiática.

5. Se sujeta la cinta isquiática.6. Se coloca el sujetador para tracción acojinado al tobillo y pie.7. Se colocan dos correas o cintas de soporte arriba del nivel de la rodilla y dos por

debajo del mismo.8. Se mantiene una tracción manual suave.9. Se conecta el sujetador para tracción al “molinete español” con el gancho en

forma de “S”.10. Se gira la perilla metálica del “molinete” hasta obtener la tensión correcta.11. Se reevalúa el PMS de la pierna.12. Se libera la tensión manual y se revisa nuevamente la circulación y sensibilidad.13. Para liberar tracción, se jala la perilla metálica del “molinete” hacia afuera y

luego se gira lentamente para disminuir la tensión.

Colocación de una Férula de Tracción de Sager

Esta férula es diferente en varias formas. Trabaja brindando contra-tracción contra las ramas delpubis y la tuberosidad isquiática, en la parte interna al cuerpo del fémur, por lo que no queda colocadadebajo de la pierna. La cadera no tiene que estar ligeramente flexionada como con la férula Hare. Laférula Sager también es más ligera y más compacta que otras férulas de tracción. También, esposible inmovilizar ambas piernas con una férula si fuera necesario. Las férulas Sager actuales hansido mejoradas notablemente y pueden representar lo más novedoso y actualizado en lo que respectaa férulas de tracción (ver Proceso 15-2).

1. Colocar al paciente sobre una tabla larga o camilla.2. El primer rescatador sostiene la pierna y mantiene tracción suave mientras el

segundo rescatador corta la ropa y retira el calzado y calcetín para revisar elpulso y la sensibilidad del pie.

3. Usando la pierna no lesionada como guía, se jala la férula hasta la longitud correcta.


4. Se coloca la férula hacia adentro de la pierna lesionada con la barra acojinadaajustada contra la pelvis en la ingle. Se sujeta la cinta del muslo. La férula puedeusarse en la parte externa de la pierna, usando la correa para mantener la traccióncontra el pubis. Se debe tener cuidado de no atrapar los genitales debajo de labarra (o la correa).

5. Mientras se mantiene la tracción manual suave, se coloca el sujetador acojinadoal tobillo y pie.

6. Se extiende la férula hasta que obtenga la tensión correcta.7. Se colocan cintas o correas elásticas para asegurar la extremidad a la férula.8. Se libera la tracción manual y se revisa la circulación y sensibilidad.

PROCESO 15-1 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE HARE

Capítulo Quince264


Capítulo Quince266

PROCESO 15-2 - COLOCACIÓN DE FÉRULA DE SAGER

267

Quemaduras Roy L. Alson, M.D., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Identificar la anatomía básica de la piel incluyendo las capas epidérmica y dérmicaasí como las estructuras que se encuentran en ellas.

2. Enumerar las funciones básicas de la piel.3. Identificar las categorías descriptivas de las quemaduras.4. Identificar las complicaciones y describir el manejo de:

a. Quemaduras térmicasb. Quemaduras químicasc. Quemaduras eléctricas

5. Enumerar las situaciones y los signos físicos que pueden indicar:a. Lesión de la vía aérea superiorb. Lesión por inhalación

6. Enumerar los signos y síntomas del envenenamiento por monóxido de carbono.7. Discutir cómo el monóxido de carbono produce hipoxia.8. Describir el tratamiento del envenenamiento por monóxido de carbono.9. Estimar la profundidad de la quemadura con base en la apariencia de la piel.10. Estimar la extensión de la quemadura usando la “Regla de los Nueves”.11. Identificar cuáles pacientes pueden requerir el traslado a un centro para la atención

de quemados.

Capítulo Dieciséis268

De acuerdo con la Asociación Americana de Quemaduras existen más de 1 millón de lesiones porquemadura al año en los Estados Unidos con más de 4,500 muertes como resultado de las mismas.Muchos de los que sobreviven a sus quemaduras están severamente discapacitados y/o desfigurados.Mientras que el número de aquellos que mueren o se lesionan ha disminuido en los últimos 30 años,particularmente por el uso de detectores de humo y los avances en el manejo de las quemaduras, lalesión por quemadura sigue siendo un problema importante en nuestra sociedad. La aplicación delos principios básicos que aquí se enseñan puede ayudar a disminuir la muerte, discapacidad ydesfiguración producidas por las quemaduras. El rescate de los pacientes quemados puede serextremadamente peligroso, por lo que es muy importante seguir las reglas de seguridad en la escena.Existen múltiples agentes pueden causar lesiones por quemadura (ver más adelante), pero en general,el daño patológico a la piel es similar. Las diferencias específicas entre los tipos de quemadura setratarán en secciones posteriores.

Los tipos de lesiones por quemaduras son:

1. Térmicas a. Flama b. Escaldadura c. Vapor

2. Eléctricas3. Químicas4. Radiación

ANATOMÍA Y PATOLOGÍA

El órgano más grande del cuerpo, la piel, se compone de dos capas. La capa externa que nosotrospodemos ver en la superficie se llama epidermis. Sirve como barrera entre el ambiente y nuestrocuerpo. Debajo de la delgada epidermis está una capa más gruesa de tejido conectivo colagenosollamada dermis. Esta capa contiene los importantes nervios sensoriales y también las estructuras desoporte tales como los folículos del pelo, glándulas sudoríparas y glándulas sebáceas (ver Figura 16-1). La piel tiene muchas funciones importantes entre las que se incluye el actuar como una barreramecánica y protectora entre el cuerpo y el mundo exterior, mantener a los líquidos en el interior yevitar que las bacterias y otros microorganismos entren al cuerpo. La piel también es un órganosensorial vital que envía al encéfalo datos generales y específicos acerca del medio ambiente ydesempeña un papel principal en la regulación de la temperatura. El daño a la piel hace no que seacapaz de llevar a cabo estas funciones y coloca al cuerpo en riesgo de problemas graves.

El daño por quemadura a la piel ocurre cuando el calor o químicos cáusticos entran en contactocon ella y lesionan sus componentes químicos y celulares. Además de la lesión tisular, existe unarespuesta inflamatoria del cuerpo al daño en la piel que puede comprometer aún más la lesión alaumentar su extensión. Las quemaduras se clasifican con base en la profundidad, el daño tisular y larespuesta de la piel en: superficiales (primer grado), de espesor parcial (segundo grado) y de espesortotal (tercer grado). Las quemaduras superficiales sólo ocasionan un daño menor a los tejidos de la

Quemaduras 269

capa epidérmica externa, pero causan una respuesta inflamatoria intensa y dolorosa. La lesión máscomún de este tipo es la quemadura solar. Aunque normalmente no se requiere de tratamientomédico, se pueden prescribir varios medicamentos que aceleran significativamente la recuperación yreducen la dolorosa respuesta inflamatoria. Las quemaduras de espesor parcial atraviesan la epidermisy causan daño a una profundidad variable de la dermis. Estas lesiones sanarán (normalmente sincicatriz) porque las células que yacen en las porciones profundas de los folículos pilosos y glándulassudoríparas se multiplicarán y ocasionarán el crecimiento de nueva piel para la curación. De rutinapara tratar estas quemaduras se emplean cremas antibióticas o varios tipos de vendajes especializados,y por lo tanto, todo paciente con estas lesiones debe recibir una evaluación médica y una atenciónadecuada. El tratamiento de emergencia de las quemaduras de espesor parcial involucra el enfriamientode la quemadura, así como cubrirla con una gasa seca y estéril.

Las quemaduras por llamaradas provocan por lo general quemaduras superficiales o de espesorparcial. Una quemadura por llamarada ocurre cuando hay algún tipo de explosión, pero sin producirsefuego. La onda única de calor que se produce en estas explosiones ocasiona un contacto muy breveentre el paciente y el calor por lo casi nunca se producen quemaduras de espesor total. Sólo lasáreas directamente expuestas a la verdadera onda de calor serán lesionadas. De manera típica seinvolucran la cara y las manos. Un ejemplo de este tipo de quemadura se observa cuando alguienvierte gasolina en un fuego con carbón para que se caliente con mayor rapidez. En situaciones deriesgo de una posible llamarada por explosión, SIEMPRE se debe utilizar ropa de proteccióny evitar el ingreso a ambientes explosivos. Como resultado de la explosión pueden ocurrir otraslesiones (fracturas, lesiones internas, lesiones contusas en tórax, etc.).

Figura 16-1 La piel.


Las quemaduras de espesor total causan daño a todas las capas de la epidermis y la dermis.No quedan capas de células de la piel, por lo que su curación es imposible. Todas las quemadurasde espesor total dejan cicatrices que posteriormente se pueden contraer y limitar el movimiento deuna extremidad (o limitar el movimiento de la pared torácica). Las quemaduras más profundas deespesor total normalmente ocasionan que las proteínas en la piel se desnaturalicen y se endurezcan,dejando una cubierta firme, de aspecto como el cuero, que se conoce como escara. Las característicasde estas quemaduras están enumeradas en la Tabla 16-1 y los niveles de profundidad y ejemplos semuestran en la Figuras 16-2, 16-3 y 16-4.

La respuesta inflamatoria normal a la lesión por quemadura ocasiona un daño progresivo altejido por un día o dos después de la quemadura; esto bien puede ocasionar un incremento en laprofundidad de la quemadura. Cualquier condición que reduzca la circulación (shock) a este tejidodañado o cause por si misma un mayor daño al tejido nos llevará a una progresión de la quemaduracon un incremento en la profundidad de la misma. A causa del proceso de progresión de la quemadura,no resulta esencial determinar exactamente la profundidad de la quemadura en el campo. Se debesin embargo, ser capaz de discernir claramente entre quemaduras superficiales y profundas. Debidoa que el transporte a un centro para atención de quemaduras depende de la profundidad y extensiónde la quemadura, es necesario poder estimar la cantidad de superficie corporal involucrada.

La atención inicial dirigida específicamente a la quemadura debe concentrarse en la limitaciónde la progresión de la profundidad y extensión de la misma.

Quemaduras 271

ATENCIÓN INICIAL EN EL CAMPO

Evaluación del Paciente y Manejo

La evaluación del paciente quemado con frecuencia se complica por la naturaleza dramática de laslesiones. Resulta fácil impresionarse por la extensión de la lesión. Se debe recordar que incluso lospacientes con quemaduras importantes rara vez fallecen en el periodo inmediato después de laquemadura. La muerte inmediata es a consecuencia de un trauma asociado o condiciones talescomo compromiso de la vía aérea o inhalación de humo. Un enfoque cuidadoso y sistemático en laevaluación del paciente permitirá identificar y manejar los problemas críticos que amenazan la vida ymejorar el resultado final del paciente.

Figura 16-3Quemadura de espesor parcial(segundo grado).

Figura 16-4Quemadura de espesor total(tercer grado).

Figura 16-2Quemadura superficial (primer grado).


Los pasos para evaluar un paciente con quemaduras de consideración es el mismo que paracualquier otro paciente de trauma. Se inicia con la Valoración de la Escena como se describió en elCapítulo 1, con énfasis en la seguridad. Al completar esta valoración la siguiente prioridad es retiraral paciente de la fuente de la quemadura. El retiro de la fuente de la quemadura es pues el primerpaso en el tratamiento del paciente quemado y el concepto más importante durante este proceso essin duda el mantenimiento de la seguridad. En todos los tipos de lesiones por quemaduras existenpeligros específicos y significativos al retirar un paciente de la fuente de la quemadura. En la progresiónde un incendio estructural, hay un punto en el cual ocurre un fenómeno llamado “conversión de lallamarada” (del inglés “flashover”). El “flashover” es la explosión súbita en flama de todo lo que seencuentre en una habitación incrementando de manera instantánea la temperatura a más 2,000 gradoscentígrados. Por lo general no existe advertencia alguna antes de que esto pase, luego entonces, elretiro de víctimas de edificios en llamas toma prioridad sobre cualquier otro tratamiento. Sedebe recordar también que el fuego consume oxígeno y produce grandes cantidades de humo yproductos tóxicos. Por lo tanto, el personal que entra a realizar el rescate debe utilizar aparatos derespiración, pues de lo contrario corren el riesgo de convertirse en víctimas.

Los agentes químicos no siempre son fáciles de detectar, ya sea sobre los pacientes o sobreotros objetos en el ambiente. Han ocurrido quemaduras químicas severas a los rescatadores por laincapacidad de identificar las fuentes de productos químicos tóxicos y cáusticos, así como por noutilizar el equipo de protección personal apropiado. Se recomienda un entrenamiento especial en elmanejo de materiales peligrosos para todos los rescatadores. La electricidad y el manejo de cablesde alta tensión son extremadamente peligrosos. Se requiere de entrenamiento y conocimientoespecializado para manejar adecuadamente éstas situaciones y no se debe intentar retirar los cablesa menos que esté específicamente entrenado y cuente con el equipo necesario para ello. Aún losobjetos que comúnmente se creé que son seguros, tales como palos de madera, cuerdas de “manila”y guantes de bombero, pueden no proteger de manera adecuada y ocasionar una electrocución. Sies posible, la fuente de la electricidad debe ser interrumpida antes de realizar cualquier intento derescate.

En realidad la gente no muere rápidamente a causa de lesiones térmicas. Las muertes tempranasgeneralmente son el resultado del trauma adicional o del compromiso de la vía aérea. La muerte porun estado de shock por la pérdida de líquidos que produce la quemadura no se verá sino hastavarias horas después (o días) y la sepsis tarda días en desarrollarse. Aún cuando la quemadura seafácilmente visible y ocasione una intensa impresión en la escena, la atención dirigida a la quemaduratiene una prioridad menor que el manejo de la vía aérea. Rutinariamente se debe manejar a lospacientes quemados como cualquier paciente de trauma y realizar la Evaluación Primaria de BTLSen cuanto la víctima se encuentre en un área segura. La Evaluación Primaria de BTLS debe seguir elformato estándar descrito en el Capítulo 2.

Se inicia evaluando, y si es necesario asegurando la vía aérea, mientras simultáneamente serevisa el nivel inicial de consciencia y se protege la columna cervical. Luego entonces se procede ala evaluación de la vía aérea, respiración y circulación. Con base en los hallazgos de la Valoración dela Escena y la Evaluación Inicial se efectúa una Revisión Rápida de Trauma, se obtiene una serie designos vitales basales y si es posible se obtiene también el historial SAMPLE. En este momento es

Quemaduras 273

necesario determinar la necesidad de transporte inmediato y de intervenciones críticas. Los problemascríticos en el paciente quemado que requieren intervención inmediata incluyen compromiso de la víaaérea, alteración del nivel de consciencia o la presencia de lesiones importantes adicionales a laquemadura. Las pistas del mecanismo de lesión que apuntan hacia un problema crítico incluyen elantecedente de haber estado confinado en un espacio cerrado con fuego o humo, las quemaduraseléctricas, la exposición a productos químicos, las caídas de gran altura u otra fuerza traumáticacontusa importante.

La Revisión Rápida de Trauma del paciente quemado se dirige hacia la identificación delcompromiso de la vía aérea y del compromiso circulatorio. Aparte de las pistas obtenidas delmecanismo de lesión, existen otros hallazgos que deben alertar al rescatador a problemas potencialesde la vía aérea, entre los que se incluye la presencia de quemaduras faciales, las quemaduras porescaldadura, el esputo carbonáceo y la quemadura de los vellos nasales (vibrisas) y las pestañas. Sedebe recordar que un antecedente de exposición en un espacio cerrado es el mejor indicadorpredictivo de inhalación de humo o de lesión de la vía aérea. Se revisa la cavidad oral en busca dehollín, edema o eritema (enrojecimiento). Entonces se pide al paciente que hable. Una voz ronca ouna tos persistente debe alertar a la posibilidad de lesión de la vía aérea por inhalación. Se examinanlas áreas quemadas y se revisan los pulsos distales. Las quemaduras circunferenciales de espesortotal pueden producir compromiso neurovascular. Aunque rara vez esto es un problema en la escenade un incendio, sí puede ser problemático durante un traslado entre una unidad médica y otra. Lasquemaduras de espesor total del tórax, con la formación de escara, pueden comprometer la expansióntorácica y la ventilación. Será necesaria una escarotomía (por personal calificado). Se debe alertar ala unidad médica receptora la presencia de quemaduras circunferenciales de espesor total.

Una vez que han sido tratadas las amenazas a la vida, entonces la atención se dirige hacia lapropia quemadura. Se debe tratar de limitar específicamente la progresión de la lesión de la quemaduratanto como sea posible. El enfriamiento rápido de manera temprana durante el desarrollo de unaquemadura superficial puede ayudar a limitar su progresión. Inmediatamente después de retirar alpaciente de la fuente de la quemadura, la piel y la vestimenta aún se encuentran calientes y este calorcontinúa dañando los tejidos, provocando un incremento en la profundidad y la gravedad de laquemadura. El enfriamiento detiene este proceso, y si se hace adecuadamente, es benéfico. Elenfriamiento deberá realizarse con cualquier fuente de agua, pero sólo por un máximo de uno o dosminutos. El enfriamiento más prolongado puede inducir hipotermia y consecuentemente a un estadode shock.

Después de un breve período de enfriamiento, se maneja la quemadura con el uso de sábanasy cobijas secas y limpias para mantener al paciente tibio y evitar la hipotermia. No es necesarioutilizar sábanas estériles. El paciente debe ser cubierto aún si el clima no es frío pues la piel dañadapierde la capacidad de regular la temperatura. Los pacientes nunca deben ser transportados consábanas húmedas, toallas húmedas o ropa húmeda, y el hielo está absolutamente contraindicado.El hielo empeorará la lesión ya que causa vasoconstricción y por lo tanto reduce el flujo sanguíneo altejido ya dañado. Es mejor no enfriar la quemadura que enfriarla de manera inadecuada y provocarhipotermia y un daño adicional al tejido. El manejo inicial de las lesiones por quemaduras químicas yeléctricas será descrito en las secciones de dichas lesiones.


En la evaluación del paciente quemado, se debe observar y registrar el tipo de mecanismo dequemadura y las circunstancias particulares tales como atrapamiento, explosiones, mecanismos deotras posibles lesiones, exposición al humo, detalles eléctricos/químicos y demás. También se debedocumentar por escrito el historial médico previo del paciente. Si el paciente no puede hablar sepuede preguntar a otros testigos o al personal de bomberos acerca de las circunstancias de la lesión.

En los pacientes estables se realizará una Exploración Detallada. Esta evaluación debe incluirespecíficamente una valoración de la quemadura con estimación de la profundidad con base en laapariencia y un cálculo aproximado del tamaño de la quemadura. Estos hallazgos son importantespara determinar el nivel de atención médica que podría ser apropiado para la víctima de la quemadura.El tamaño de la quemadura se estima mejor utilizando la regla de los nueves (ver Figura 16-5). Elcuerpo está dividido en áreas que tienen asignadas ya sea un 9% o un 18% del total de la superficiecorporal, y comparando a grandes rasgos éstas áreas quemadas con la proporción asignada, sepuede estimar el tamaño aproximado. Para este cálculo sólo se incluyen las quemaduras de espesorparcial y total. En los niños existen algunas diferencias en la proporción del tamaño del cuerpo por loque puede ser de ayuda el uso de un Esquema de Lund y Browder (ver Tabla 16-2). Para quemaduraspequeñas o irregulares, el tamaño puede estimarse utilizando la superficie de la palma de la mano delpaciente como si fuera el 1% de la superficie total del cuerpo (no incluir los dedos). Aún las quemaduraspequeñas se consideran graves si afectan ciertas partes del cuerpo (ver Figura 16-6).

Durante la evaluación de la extensión de la quemadura se debe retirar la ropa suelta y lajoyería del paciente. Se cortará alrededor de la ropa quemada que esté adherida y no se debe tratarde jalar (halar) la ropa. La inserción de accesos intravenosos rara vez se necesita en el campodurante la atención inicial, a menos que el retraso en la transportación al hospital sea inevitable.Toma horas para desarrollarse el shock por quemadura; por lo tanto, la única razón para iniciar laterapia intravenosa es si otros factores indican la necesidad de administrar volumen de líquidoso medicamentos. El inicio de la terapia intravenosa en el campo en pacientes con quemadurasgraves normalmente es difícil y retrasa el transporte inicial y el arribo al hospital. Los accesosintravenosos pueden colocarse en trayecto al hospital. La administración de medicamentos para eldolor en pacientes con trauma múltiple es un asunto controversial. El uso de medicamentos para eldolor se relaciona con el riesgo de enmascarar un trauma asociado y con depresión del sistemanervioso central y del sistema cardiovascular. En quemaduras aisladas sin trauma coexistente y contiempos largos de transporte, la administración de analgésicos en dosis apropiadas puede ayudar adar confort al paciente. Sin embargo, antes de administrar cualquier medicamento se recomiendahacer contacto con la dirección médica.

Es apropiado que casi todas las lesiones por quemaduras sean revisadas por un médico. Estoes importante ya que ahora se tienen formas especializadas de terapia que ofrecen ventajas específicaspara el tratamiento de quemaduras superficiales, de espesor parcial y de espesor total. Todos hemosvisto quemaduras de espesor parcial que se infectan y evolucionan a quemaduras de espesor totaldebido a una pobre atención. Entre más rápido se inicie la terapia especializada para las quemaduras,más rápidos y satisfactorios serán los resultados. La Tabla 16-3 muestra las condiciones que sebenefician con la atención en un centro para quemaduras. Con base en los recursos locales y loprotocolos puede ser apropiado llevar directamente a los pacientes a dichos centros especiales.

Quemaduras 275

Figura 16-5 “La Regla de los Nueves”.

Figura 16-6Regiones en las cuales las quemaduras son más graves.Las quemaduras de espesor parcial o total en estas áreas(porciones sombreadas) deben ser tratadas en el hospital.

Quemaduras 277

PROBLEMAS ESPECIALES EN EL MANEJO DE QUEMADURAS

Las siguientes secciones abordan el manejo de los tipos específicos de quemaduras, con base en elmecanismo de lesión. Se debe estar consciente de que en un paciente puede haber presente más deun tipo de quemadura. Por ejemplo, una lesión eléctrica por alto voltaje también puede producirquemaduras por flama debido a que se incendia la ropa del paciente.

Lesiones por Inhalación

Las lesiones por inhalación representan más de la mitad de las defunciones por quemaduras en losEstados Unidos. Las lesiones por inhalación se clasifican en envenenamientos por monóxido decarbono, lesiones por inhalación de calor o lesiones por inhalación de humo (tóxicas). Las lesionespor inhalación ocurren con mayor frecuencia cuando un paciente es lesionado en un espacio confinadoo está atrapado, sin embargo, aún las víctimas de incendios en espacios abiertos pueden tenerlesiones por inhalación. Las explosiones con llamaradas (no incendios) prácticamente nunca causanlesiones por inhalación.

El envenenamiento por monóxido de carbono y la asfixia son con mucho las causas máscomunes de muerte temprana asociada con lesiones por quemaduras. El monóxido de carbono esun producto de la combustión y es uno de los numerosos productos químicos presentes en el humocomún. Está presente en altas concentraciones en el humo del escape de los vehículos y en humos dealgunos tipos de calentadores caseros. Ya que no tiene color, olor o sabor, su presencia es virtualmente


imposible de detectar. El monóxido de carbono se une a la hemoglobina (257 veces más fuerte queel oxígeno), ocasionando que la hemoglobina sea incapaz de transportar oxígeno. Los pacientesrápidamente se vuelven hipóxicos aún en presencia de muy pequeñas concentraciones de monóxidode carbono y la alteración de su estado de consciencia es el signo más predominante de esta hipoxia(ver Tabla 16-4). Un color rojo-cereza en la piel o la cianosis virtualmente nunca están presentescomo resultado del envenenamiento por monóxido de carbono, y por lo tanto, no pueden ser utilizadosen la evaluación de los pacientes para sospechar de un envenenamiento por monóxido de carbono.La oximetría de pulso permanecerá normal a alta en presencia de monóxido de carbono y por lotanto tampoco puede utilizarse como dato importante en la evaluación. La muerte ocurre normalmentea causa de isquemia miocárdica o cerebral, o por infarto al miocardio debido a la hipoxia cardiacaprogresiva. Los pacientes con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono se debentratar con altos flujos de oxígeno a través de una mascarilla. Si el paciente ha perdido el estado deconsciencia, se comenzará con el soporte vital avanzado con intubación y ventilación utilizandooxígeno al 100%. Si el paciente simplemente es retirado de la fuente de monóxido de carbono y sele permite respirar aire fresco, toma alrededor de 7 horas la reducción del complejo hemoglobina-monóxido de carbono a un nivel seguro. Si se hace que el paciente respire oxígeno al 100% sedisminuye este tiempo a alrededor de 90-120 minutos y el uso de oxígeno hiperbárico (oxígeno a100% y a 2.5 atmósferas) disminuirá este tiempo a alrededor de 30 minutos (ver Figura 16-7).Todos los casos con sospecha de envenenamiento por monóxido de carbono o de inhalación tóxicadeberán transportarse al hospital apropiado. La decisión de transportar a un paciente a una cámarade oxígeno hiperbárico debe ser tomada por la dirección médica.

Quemaduras 279

Las lesiones por inhalación de calor dañan selectivamente las vías aéreas superiores, ya que elrespirar flamas y gases calientes no produce el transporte del calor en dirección descendente hastael tejido pulmonar. El vapor de agua en el aire dentro del árbol traqueobronquial absorbe de maneraefectiva este calor. La inhalación de vapor es una excepción a esta regla (ya que en realidad es vaporde agua ya supercalentado). Una segunda excepción a esta regla es cuando el paciente ha inhaladoun gas inflamable que luego se incendia y ocasiona una lesión térmica al nivel de los alvéolos (ejemplo:un pintor que se encuentra en un espacio cerrado donde los vapores de la pintura se incendiandebido a una chispa). Como resultado de la lesión por calor, ocurre inflamación del tejido tal comoel que se produce en las quemaduras superficiales. Las cuerdas vocales no se inflaman pues sonbandas fibrosas densas de tejido conectivo. Sin embargo, en la mucosa laxa en el área supraglótica(la hipofaringe) es donde ocurre la inflamación y ésta puede progresar fácilmente a una obstruccióncompleta de la vía aérea y la muerte (ver Figura 16-8). Generalmente existe un lapso de tiempo entrela lesión y el desarrollo de edema, por lo que es rara la pérdida de la vía aérea debido a una lesióntérmica directa en la fase prehospitalaria inicial. Se debe tener en mente que una vez que comienza eledema, la vía aérea se puede obstruir muy rápidamente. La reanimación agresiva con líquidos puedeacelerar este edema.

Durante el transporte secundario a un centro para quemaduras se puede volver significativo elriesgo de edema de la vía aérea y puede ocasionar una obstrucción de la misma debido a laadministración de líquidos intravenosos que se lleva a cabo. Por esta razón, si existe el potencial dequemadura de la vía aérea, el paciente deberá ser sedado e intubado antes del transporte. Es másfácil intubar a un paciente de manera electiva en la sala de urgencias que hacer una intubación deemergencia en la parte trasera de la ambulancia. La Figura 16-9 enumera los signos que debenalertar al peligro de tener quemaduras en la vía aérea. Los labios hinchados indican la presencia deuna lesión térmica en el punto de entrada a la vía aérea y la voz ronca (indicando una alteración delflujo aéreo a través de la laringe) es un signo de alerta de edema temprano de la vía aérea. El estridor(respiración con ruidos agudos, tos como ladrido de foca) indica una inflamación severa de la víaaérea con una obstrucción mayor del 85% y representa una emergencia inmediata.

Figura 16-7Curva de descenso para la desaparición de carboxihemoglobina desde unnivel letal de 50% a un nivel aceptable en aire de 20%, 1 atm. O2 (oxígeno al100%) y 2.5 atm. O2 (oxígeno hiperbárico – 100% a 2.5 atmósferas).


El único tratamiento adecuado es la estabilización de la vía aérea, de preferencia por medio dela intubación nasotraqueal o mediante parálisis y secuencia rápida de intubación. Estos procedimientospueden ser mucho más difíciles de realizar en este caso, comparado con otras circunstancias derutina, debido a las alteraciones anatómicas significativas ocasionadas por la inflamación.Adicionalmente, a causa de la irritación del tejido dañado inflamado, puede ocurrir un laringoespasmoletal cuando el tubo endotraqueal toque el área de la laringe. Por lo tanto, estos procedimientos serealizan mejor en la sala de urgencias de un hospital y deben efectuarse en el campo sólo cuando seaabsolutamente necesario y bajo comunicación y órdenes de la dirección médica. En estos pacientesse debe estar preparado para realizar un procedimiento quirúrgico en la vía aérea si no es posibleintubarlos.

Las lesiones por inhalación de humo (ver Figura 16-10) son el resultado de químicos tóxicosinhalados que causan daño estructural a las células pulmonares. El humo puede contener cientos dequímicos tóxicos que dañan las delicadas células alveolares. El humo de productos plásticos y sintéticoses el que causa más daño. La destrucción de los tejidos en los bronquios y los alvéolos puede tomarde horas a días. Sin embargo, como estos productos encontrados en el humo son muy irritantes,pueden precipitar un broncoespasmo o espasmo arterial coronario en pacientes susceptibles. Elbroncoespasmo debe tratarse con un beta-agonista inhalado (salbutamol o albuterol) y oxígeno.

Figura 16-8 La inhalación de calor puede ocasionar la obstrucción completa de la víaaérea por inflamación o edema de la hipofaringe. Lado izquierdo: anatomíanormal; lado derecho: edema proximal a las cuerdas.

Figura 16-9 Signos de peligro en quemaduras de vía aérea superior.

Quemaduras 281

Quemaduras Químicas

Prácticamente existen miles de diferentes tipos de agentes químicos que pueden causar lesiones porquemadura. Los químicos no sólo pueden dañar la piel, sino que también pueden ser absorbidosdentro del cuerpo y causar una falla orgánica interna (y especialmente dañar al hígado y al riñón).Las formas volátiles de los productos químicos pueden inhalarse y causar daño al tejido pulmonarcon una subsiguiente falla respiratoria severa que pone en riesgo la vida. Los efectos de los agentesquímicos sobre otros sistemas orgánicos como el pulmón o el hígado, pueden no ser aparentesinmediatamente después de la exposición. Las lesiones por químicos frecuentemente son engañosasya que los cambios iniciales en la piel pueden ser mínimos, aún cuando este presente una lesiónsevera. Esto puede provocar una contaminación secundaria de los rescatadores. Las quemadurasmenores en el paciente pueden no ser obvias, por lo que el personal de rescata puede contaminarsesi no utiliza las precauciones apropiadas. Los factores que contribuyen al daño tisular incluyen laconcentración química, cantidad, forma y duración del contacto con la piel, así como el mecanismode acción. El proceso patológico que causa el daño tisular continúa hasta que el químico se consumeen el proceso de daño o hasta que es retirado. Los intentos de inactivación con agentes químicosneutralizantes específicos son peligrosos pues estos agentes generan otras reacciones químicas quepueden empeorar la lesión. Por lo tanto, el tratamiento debe dirigirse a la remoción de los químicossiguiendo estos cuatro pasos:

1. Utilizar guantes de protección, protección para ojos y protección respiratoria sies necesario.

2. Retirar toda la ropa del paciente. Colocarla en bolsas de plástico para evitar unmayor contacto.

3. Lavar la mayor parte de los químicos irrigando copiosamente con cualquier fuentedisponible de agua u otra solución para irrigación. Si el agente químico es secoentonces primero se deberá cepillar antes de realizar una irrigación copiosa. «Lasolución para la polución es la dilución».

4. Retirar cualquier agente retenido que esté adherido a la piel con cualquier mediofísico apropiado, como por ejemplo un barrido o una sacudida. Después de estose debe irrigar (ver Figuras 16-11 y 16-12).

Figura 16-10 Pacientes en quienes debe sospecharse la inhalación de humo.


Figura 16-11 Para una quemadura química, (a) cepillar el polvo seco y luego (b) irrigar elárea con agua.

Figura 16-12 Irrigación de una quemadura ácida del tobillo.

Idealmente todos los pacientes contaminados deben pasar por un proceso de descontaminaciónantes de transportarse, para limitar el daño a la piel y prevenir la contaminación de la ambulancia ydel hospital. Las intervenciones críticas incluyendo el manejo de la vía aérea pueden iniciarse antes ydurante el proceso de descontaminación. Si el paciente no ha sido descontaminado por completoantes del transporte se deberá notificar al hospital lo antes posible, de manera que se puedan prepararpara manejar al paciente.

La irrigación de químicos cáusticos en el ojo es excepcionalmente importante ya que puedeocurrir un daño irreversible en corto tiempo (menor que el tiempo de transporte para llegar al hospital).La irrigación de ojos lesionados puede ser difícil a causa del dolor asociado con la apertura del ojo.Sin embargo, se debe comenzar la irrigación para evitar un daño severo y permanente a las córneas(ver Figura 16-13). Se debe buscar si hay lentes de contacto, y si es así, retirarlos al principio de lairrigación. Se puede crear un excelente sistema de irrigación de ojos mediante unas puntas nasales(cánula nasal) conectadas a una bolsa de solución intravenosa y colocadas sobre el puente de lanariz. Se debe irrigar con un mínimo de un litro por cada ojo.

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Quemaduras Eléctricas

En casos de quemaduras eléctricas, el daño es causado por la electricidad que entra al cuerpo yviaja a través de los tejidos. El daño resulta de los efectos de la electricidad sobre las funcionesorgánicas y por el calor generado por el paso de corriente. Las extremidades en comparación con eltorso tienen normalmente un mayor riesgo de daño tisular significativo, ya que su menor tamañoofrece una mayor densidad de corriente local (ver Figura 16-14). Los factores que determinan laseveridad de una lesión eléctrica incluyen las siguientes:

Figura 16-13 Quemaduras químicas en los ojos y atención de emergencia.


Figura 16-14 Quemadura eléctrica de la pierna y el pie.

1. El tipo y cantidad de corriente.2. El camino que siguió la corriente a través del cuerpo.3. La duración del contacto con la corriente.

La lesión más grave e inmediata que ocurre debida a un contacto eléctrico es la disrritmiacardiaca. Cualquier paciente involucrado en una lesión por corriente eléctrica, sin importarque tan estable se vea, debe recibir una evaluación inmediata y cuidadosa de su estado cardiacoy un monitoreo continuo de la actividad cardiaca. Las disrritmias más comunes que ponen enriesgo la vida son las contracciones ventriculares prematuras, la taquicardia ventricular y la fibrilaciónventricular. Debe realizarse un manejo agresivo de soporte vital avanzado de estas disrritmias ya queestos pacientes generalmente tienen corazones normales y sanos, y por lo tanto las probabilidadesde reanimación son excelentes. Para un paciente con fibrilación ventricular, y que se disponga sólode soporte vital básico, se iniciará la reanimación cardiopulmonar (RCP) y se transportaráinmediatamente a un hospital. La mayoría de estas víctimas no tienen una enfermedad cardiovascularpreexistente, y su tejido muscular cardiaco normalmente no está dañado como resultado de laelectricidad. Aún bajo circunstancias de RCP prolongado, con frecuencia es posible la reanimación.Una vez que estos esfuerzos en el manejo del estado cardiaco se completan, se proporcionará laatención que se describió previamente para las quemaduras térmicas.

Las lesiones eléctricas producen quemaduras en la piel en los sitios de entrada y salida, acausa de las altas temperaturas generadas por el arco eléctrico (2,500 grados centígrados) en lasuperficie de la piel. También pueden presentarse quemaduras por flama en la superficie comoresultado de la ignición de la ropa del paciente. Pueden estar presentes fracturas y/o luxacionesdebido a las violentas contracciones musculares que las lesiones eléctricas producen. Con frecuencialas víctimas están relacionadas con trabajos de construcción y pueden sufrir fracturas u otras lesionesdebido a caídas después de una descarga eléctrica. Las lesiones internas normalmente involucrandaño muscular, daño nervioso y posible coagulación sanguínea debido al paso de la corriente eléctrica.El daño por corriente eléctrica a los órganos dentro del tórax o el abdomen es extremadamenteraro.

Quemaduras 285

En la escena de una lesión eléctrica la primera prioridad es la seguridad de la escena. Se debedeterminar si el paciente está aún en contacto con la corriente eléctrica. Si es así, se debe retirar alpaciente de dicho contacto sin que el rescatador se convierta en una víctima (ver Figura 16-15). Elmanejo de cables eléctricos de alto voltaje es extremadamente peligroso. Se requiere de unentrenamiento y equipo especial para tratar con cables caídos. Nunca se debe intentar retirarcables con equipo improvisado. Las ramas de árboles, piezas de madera y las cuerdas de manilapueden conducir electricidad de alto voltaje. Incluso los guantes de bombero y las botas no protegena uno en esta situación. Si es posible, se dejará el manejo de los cables caídos a los empleados de lacompañía de luz, o se puede desarrollar un programa de entrenamiento especial con la compañíalocal de luz para aprender a usar el equipo especial necesario para manejar las líneas de alto voltaje.

En el ámbito prehospitalario es imposible determinar la extensión total del daño en quemaduraseléctricas. Todos los pacientes con quemaduras eléctricas deben ser transportados para una evaluaciónhospitalaria. Debido al potencial desarrollo de una disrritmia, en los pacientes con quemaduraseléctricas debe iniciarse un acceso intravenoso de rutina en la ambulancia, además de seguir unmonitoreo cardiaco continuo. Debido a la extensa destrucción tisular, los requerimientos de líquidosde los pacientes con quemaduras eléctricas durante los transportes entre unidades médicas por logeneral son mayores a los de los pacientes con quemaduras térmicas. Los pacientes con quemaduraseléctricas están en riesgo de desarrollar una rabdomiolisis y falla renal.

Figura 16-15Retiro de cables eléctricos de alto voltaje. No intente retirar los cables con elequipo de seguridad (o con palos) a menos que esté especialmente entrenado.Interrumpa la electricidad en el sitio de la fuente o llame a la compañía de luzpara que retire los cables.


Lesiones por Rayos

Cada año los rayos matan más personas en Norteamérica que cualquier otro fenómeno climatológicorelacionado. Las lesiones por rayo son muy diferentes de otras lesiones eléctricas porque las primerasproducen altos voltajes extremos (>10,000,000 voltios) y corrientes muy elevadas (>2,000 amperios),pero tienen una duración de contacto muy corta (<100 milisegundos).

Los rayos producen un fenómeno de destello superficial, en el cual la corriente fluye por laparte externa de la víctima. Consecuentemente, el daño interno por el flujo de corriente que se ve enlos casos de electricidad generada, no se ve en los casos de pacientes víctimas de un rayo. Lamayoría de los efectos del rayo son el resultado de la descarga masiva de corriente directa que serecibe. Las quemaduras clásicas por rayo producen un patrón en forma de helecho o un patrónsalpicado sobre la piel (ver Figura 16-16). La víctima no tiene que recibir directamente la descargapara que se lesione. El rayo puede caer sobre un objeto adyacente o en el suelo cercano y aún asíproducir una lesión a la víctima. Con frecuencia la piel de la víctima se encuentra mojada debido asudor o agua de lluvia. Esta agua, cuando se caliente por la corriente del rayo, se vaporiza rápidamenteproduciendo quemaduras superficiales y de espesor parcial, y puede literalmente hacer explotar laropa de la víctima. Como estas quemaduras son superficiales no se requiere un manejo agresivo dereanimación con líquidos.

El efecto más grave de la descarga por rayo es el paro cardiorrespiratorio, en donde lacorriente masiva actúa como desfibrilador y detiene momentáneamente al corazón. Con frecuenciaretorna la actividad cardiaca de manera espontánea en cuestión de minutos. Sin embargo, los centroscerebrales respiratorios se deprimen por la descarga de corriente y éstas áreas toman más tiempo enrecuperarse y volver a la normalidad. Consecuentemente, la víctima permanece en paro respiratorioque es seguido de un paro cardiaco hipóxico.

El componente esencial del manejo de la víctima de una descarga por rayo es la restauraciónde la función cardiorrespiratoria mientras se protege la columna cervical. Se deben seguir los protocolosestándar de RCP y de ACLS (soporte vital cardiaco avanzado). Debido a que las descargas porrayo pueden ocurrir en eventos deportivos y otros tipos de reuniones al aire libre, con frecuencia setrata de eventos con múltiples víctimas. Debe enfatizarse que en un evento de esta naturaleza, nodebe seguirse el enfoque tradicional del triage donde un paciente sin pulso ni respiración se consideracomo defunción. Si el paciente está despierto o respirando después de una descarga por rayo, esmuy probable que sobreviva sin necesidad de hacer intervenciones adicionales. Los esfuerzos dereanimación deben concentrarse en las víctimas que se encuentran en paro respiratorio o en parocardiaco, ya que la RCP temprana y los protocolos del ACLS serán la única alternativa para quesobrevivan.

Se han visto problemas a largo plazo en víctima de descargas por rayo, tales como el desarrollode cataratas o alteraciones neurológicas y/o psicológicas. Es muy común la perforación del tímpanoy rara vez se observan fracturas de escápula o de huesos largos, a diferencia de lo que se observa envíctimas de lesiones eléctricas de alto voltaje (corriente generada). El manejo de estas fracturas sedescribe en el Capítulo 14.

Quemaduras 287

En Norteamérica se reportan cerca de 200 muertes anuales debido a descargas por rayo.Esto representa sólo el 30% de las víctimas. Por lo tanto es posible que el personal de rescate seenfrente a este tipo de víctimas. Como se mencionó antes, es frecuente que estos sean eventos conmúltiples víctimas con diversos grados de severidad de lesiones. La RCP oportuna mejora laprobabilidad de sobrevivir. Cuando se trate de un paciente desnudo (o parcialmente vestido)inconsciente o con confusión, con perforación de tímpanos y quemaduras en forma de helecho osalpicadura en la piel, se debe pensar en una descarga por rayo.

Figura 16-16 Patrón de daño por destello superficial en quemaduras por rayos.

TRANSPORTE SECUNDARIO

Las quemaduras mayores no ocurren normalmente en lugares donde es posible el transporte inmediatoa uno de los centros de atención para quemados. Como resultado, comúnmente es necesario eltransporte de un hospital primario a un centro de atención de quemaduras. Después de la estabilización,el transporte inmediato hacia un centro de atención a quemados es lo mejor para el paciente. Duranteeste transporte, es importante que el personal de la ambulancia continúe la reanimación iniciada en elhospital que envía al paciente.

Antes de realizar el transporte secundario, el médico que transfiere debe haber completado losiguiente:

1. Estabilización de las funciones respiratoria y hemodinámica. Esto puede incluirintubación y accesos intravenosos para la administración de líquidos.

2. Evaluación y manejo de las lesiones asociadas.3. Revisión de los datos apropiados del laboratorio (específicamente el análisis de

gases sanguíneos).


4. Colocación de una sonda nasogástrica en todas las quemaduras que cubren másdel 20% de la superficie corporal.

5. Colocación de una sonda de Foley (urinaria) para medir el gasto de orina, lo quepuede ayudar a determinar la eficacia de la reanimación con líquidos.

6. Evaluación de la circulación periférica y un manejo apropiado de las heridas.7. Los arreglos y trámites adecuados con el hospital y médico que recibirán al

paciente.

Se debe discutir específicamente el transporte ya sea con el médico que refiere o con el querecibe para determinar qué funciones especiales pueden necesitar monitoreo y para determinar lacantidad apropiada de líquidos administrados, ya que las quemaduras requieren con frecuenciacantidades horarias extremadamente grandes de líquidos intravenosos para un apropiado apoyocardiovascular. Los requerimientos iniciales de líquidos en el paciente quemado se calculan mediantela fórmula de Parkland:

4 cc/kg de Ringer lactado o solución salina normal X % superficie corporal quemadaX peso del paciente (kg) = requerimientos en las primeras 24 horas

La mitad de este volumen se da en las primeras 8 horas y el resto en las 16 siguientes.

Es importante para mantener registros cuidadosos indicando la condición del paciente y sutratamiento durante el transporte. También se debe hacer un reporte detallado para el hospital querecibe.

QUEMADURAS PEDIÁTRICAS

Los niños representan casi la mitad de todos los pacientes atendidos por quemaduras. Debido a supiel más delgada, tienen un mayor riesgo de lesión severa después de una quemadura. Los problemasposteriores, como la hipotermia, ocurrirán con mayor frecuencia en los niños debido a la relaciónmayor que tienen de superficie corporal con la masa corporal. Debido a diferencias anatómicasdebe modificarse la regla de los nueves, ya que en niños más pequeños la cabeza representa unaporción mayor de superficie corporal (ver Figura 16-5). El esquema de Lund y Browder es mejorpara estimar el tamaño de la quemadura en niños (ver Tabla 16-2). La regla de la superficie palmar(1%) se aplica en los niños igual que en los adultos.

Es triste saber que las quemaduras en los niños pueden deberse al abuso intencional, dehecho, 10% de los casos de abuso en los Estados Unidos involucran quemaduras. Se debe estaralerta a los signos de abuso de menores. Estos incluyen quemaduras que concuerdan con objetostales como pinzas calientes para el pelo, planchas o cigarrillos. También se debe sospechar de abusocuando hay múltiples versiones acerca de cómo sucedió la quemadura así como cuando la quemadurafue ocasionada por una actividad que el niño no pudiera realizar con base en su desarrollo. Lasquemaduras en los genitales, periné o en una distribución tipo guante o calcetín (ver Figura 16-17)deben levantar sospechas. Si existe la sospecha de un abuso se deberá reportar al personal deservicios sociales o de seguridad pública.

Quemaduras 289

El personal de bomberos y de los servicios médicos de emergencia puede ayudar a reducir lasquemaduras por medio de la educación comunitaria (ver Figura 16-18). Existen programas diseñadospara los padres de familia en los que se enseña a limitar la temperatura de los calentadores de aguacaseros o para enseñar a los niños acerca de las medidas de seguridad con el fuego. Este tipo deactividades puede tener un impacto favorable sobre la incidencia de quemaduras en la comunidad.Se debe tener en mente que las personas de edad avanzada también puede ser víctimas de abuso(ver Capítulo 18).

Figura 16-17Quemadura por escaldadura enun niño con patrón típico deabuso o maltrato.


RESUMEN

Las lesiones por quemaduras son potencialmente mortales tanto para el rescatador como para elpaciente. Nunca se deben olvidar las reglas de seguridad en la escena. La mitad de las muertes encasos de quemaduras se deben a lesiones por inhalación; no se debe olvidar la vía aérea. Se administraráoxígeno al 100% si existe alguna posibilidad de lesión por inhalación. Se debe enfriar la quemadurapara detener el proceso de quemado, pero no se deberá provocar hipotermia. Se debe comenzar airrigar las quemaduras por agentes químicos en el campo, o el daño de la quemadura continuarádurante el transporte. Este es uno de los pocos casos en la atención del trauma en donde el tiempoadicional que se invierta en la escena puede ser benéfico para el paciente. Las quemaduras eléctricasestán comúnmente asociadas con el paro cardiaco, pero una rápida evaluación y manejo normalmentepueden salvar la vida. La electricidad de alto voltaje es extremadamente peligrosa; se debe tenerpersonal entrenado para interrumpirla. No se debe iniciar el transporte secundario de un pacientequemado hasta que este haya sido estabilizado adecuadamente y se haya protegido la vía aérea.

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4. Wald, D. A. “Burn Management: Systematic Patient Evaluation, Fluid Resuscitation,and Wound Management”. Emergency Medicine Reports, Vol. 19 (1998), pp.45-52.

Figura 16-18Educación depreescolares enprevención dequemaduras.

291

Trauma enNiños

Ann Marie Dietrich, M.D.,F.A.C.E.P., F.A.A.P. y

Jon Groner, M.D.

OBJETIVOS


1. Describir las técnicas efectivas para ganar la confianza de los niños y sus padres.2. Predecir las lesiones pediátricas con base en los mecanismos comunes de lesión.3. Describir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada en el paciente

pediátrico.4. Demostrar el conocimiento de la necesidad de un transporte inmediato en

circunstancias que ponen en peligro la vida, independientemente de la falta deconsentimiento o permiso de los padres.

5. Distinguir entre las necesidades de equipo de los pacientes pediátricos y losadultos.

6. Describir las diversas maneras de inmovilizar a un niño y cómo difieren de las deladulto.

7. Discutir la necesidad de que el personal de los servicios médicos de emergenciase involucre en los programas de prevención dirigidos hacia padres y niños.

Nota: Debido a la necesidad de mayor capacitación en el manejo del niñolesionado, BTLS ha desarrollado un curso de un día (BTLS Pediátrico) quecubre estos aspectos con mayor detalle.

Capítulo Diecisiete292

COMUNICACIÓN CON EL NIÑO Y LA FAMILIA

Un niño lesionado es parte de una familia. Resulta crítico para el niño la atención centrada en lafamilia y la única constante en su vida es la familia. Se debe recordar que la persona a cargo de unniño no siempre es uno de los padres, pero a manera de simplificación utilizaremos el término «padres»al referirnos al guardián del niño. Después de una lesión, los padres deben involucrarse lo másposible en la atención de los niños. Se debe dirigir y apoyar a los padres para que brinden amor ypreocupación hacia los niños. Los padres que reciben instrucciones y guías cuidadosas pueden serla mejor herramienta en el campo. Se debe explicar a los padres lo que se está haciendo y el por quéde las acciones del rescatador, y utilizar su relación de confianza con el niño para mejorar la obtencióndel historial, la exploración física y la atención del paciente. La inclusión y el respeto por la familiamejorarán el desempeño de todos los aspectos de la estabilización del niño lesionado.

La mejor manera de ganarse la confianza de los padres es demostrando su competencia en elmanejo del niño. Los padres serán más cooperadores si ven que el rescatador muestra confianza yorganización, y además está empleando equipo diseñado para los niños. Se debe mostrar a lospadres lo importantes que son, involucrándolos en la atención del niño. Cuando sea posible, se debemantener a los padres en contacto físico y verbal con el niño. Ellos pueden realizar tareas simplescomo sostener un apósito de presión o simplemente tomar la mano del niño. Los padres puedenexplicar al niño lo que sucede e incluso cantarle sus canciones favoritas.

Muestre su preocupación por el niño, pero no se quede “congelado”. Una técnica es pretenderque el padre es uno de los examinadores. Puede entonces hablar durante la exploración usando unlenguaje que es comprensible tanto para el niño como para la familia. Se podrá además evaluar demejor manera el estado mental. Un niño que puede ser consolado o distraído por una persona o unjuguete tiene un estado mental normal (el indicador más sensible de una adecuada perfusión). Porotro lado, un niño que no puede ser consolado o distraído puede tener una lesión craneal, estar enshock, presentar hipoxia o tener dolor intenso. Los cambios en la manera de distraer y consolar alniño son observaciones importantes acerca del nivel de consciencia. Se deben registrar y reportartal como se haría al observar cambios en el nivel de consciencia de un adulto. Debido a que lospadres conocen bien el estado mental basal del niño, ellos podrán detectar cambios sutiles en el nivelde consciencia del niño. Ellos notarán antes que el rescatador si el niño no actúa de forma habitual.

Un niño menor de 9 meses le gusta escuchar sonidos de “arrullo”, ver y escuchar el ruido deunas llaves, y frecuentemente se siente más cómodo cuando está envuelto. Para el niño menor de 2años, un buen distractor lo constituye una lamparilla. Se debe utilizar el lenguaje que sea apropiadopara el nivel de desarrollo del niño. Los niños menores de 1 año conocen muchos sonidos tipo “ah”,como “papá” y “mamá”, por lo que se debe tratar de usarlos. El niño de 2 años es típicamentenegativo y comúnmente difícil de distraer o consolar. Se debe esperar que todas las preguntas que sele hagan sean contestadas con un “no”. Por lo tanto se debe decir a los padres y al niño lo que se vaa hacer y después hacerlo. Por ejemplo decirles «Señora, le vamos a sostener la cabeza y esto esimportante por si se lastimó el cuello». Se debe hablar con lenguaje simple, y de manera pausada yclara. Se debe ser cuidadoso pero firme. El niño pequeño puede beneficiarse de un juguete o unmuñeco. Si se tiene a la mano un objeto personal de su preferencia se debe pedir a los padres que

Trauma en el Niño 293

lo traigan para llevarlo junto con el niño al hospital. Esto hará que el viaje al hospital sea más placentero,así como su estancia en el mismo. Si el tiempo lo permite y el paciente está estable, se puedeimprovisar un aeroplano con dos abatelenguas (depresores linguales) o un muñeco con un guante delátex (si el niño es mayor de 3 años y no se asfixiará con el guante).

No se debe caer en la trampa de preguntarle al niño si quiere viajar en la ambulancia o que sele coloque un collarín cervical. El niño responderá que “no” en la mayoría de los casos. Se le debedecir al niño lo que se está haciendo con una sonrisa en la cara. Se le debe mostrar que no duele, talvez haciéndolo en uno mismo o en uno de los padres. El tamaño intimida a los niños. Al acercarse alniño, el rescatador tratará de hacerse pequeño poniéndose al mismo nivel que el paciente. En elcuidado de niños, es apropiado que los paramédicos pasen mucho tiempo en la escena sobre susrodillas. Los niños asustados, especialmente entre 2 y 4 años, pueden tratar de defenderse ya seamordiendo, escupiendo o golpeando. Están actuando por su miedo. Se debe permanecer tranquilo,reconocer que el comportamiento es normal, calmar al niño y ofrecerle confianza, y según seanecesario, utilizar el control físico firme pero que no provoque dolor. Los padres y los niños nocomprenden el empaquetamiento, lo cual hace más posible que se resistan a ello. Se debe explicarpor qué es necesario. La mayoría de los padres entenderán si se les explica que aunque lasposibilidades de lesión de columna son bajas, puede haber un gran problema si está presente. Sepuede aparentar que el empaquetamiento es un juego. Si el padre o madre se rehúsa alempaquetamiento, se deberá anotar en el reporte de servicio y hacer que firme uno de ellos.

Muchos estados tienen leyes acerca del consentimiento que existen para protección de losniños. Aunque el consentimiento es necesario para los niños que estén estables y deseable en loscasos de niños lesionados, NO se deberá retrasar la atención en el paciente crítico mientras se tratade obtener el consentimiento de los padres. Los paramédicos tienen que tomar una decisión sobre sitomará demasiado tiempo encontrar a uno de los padres para obtener su consentimiento. En unasituación en que un niño requiere una atención de emergencia (por ejemplo, un niño en bicicleta quefue atropellado y ninguno de sus padres está presente), se debe tratar al niño de manera apropiada.Se transportará antes de recibir permiso, se documentará el motivo del transporte sin autorización yse notificará a la dirección médica esta acción. Si los padres o guardianes legales no quieren que setrate o se transporte al paciente, se intentará persuadirlos. Si no se logra, se tendrá que documentarlas acciones en el reporte escrito y obtener la firma de los padres. Si el niño presenta una lesióncrítica y los padres rehúsan el transporte, se deberá notificar inmediatamente al personal de seguridadpública y de servicios sociales y se tratará de continuar con la atención del niño hasta que arriben. Sise sospecha de un caso de abuso, se notificará a las autoridades en el momento adecuado.

Siempre que sea posible se debe permitir que los padres viajen con sus hijos en la ambulancia.La separación del niño y su familia le ocasiona mucho miedo, especialmente si las lesiones quepresenta son graves. Se debe dar instrucciones específicas a los padres y ubicarlos para que puedanconfortar y apoyar al niño sin interferir con la atención que se les brinda.

Antes de abandonar la escena con el niño, asegúrese de preguntar a los padres si tiene másniños. En ocasiones están tan preocupados acerca de uno de ellos, que se olvidan de otros máspequeños en situaciones de riesgo, como por ejemplo que se queden solos en su casa.


EQUIPO

En las Tablas 17-1a y 17-1b se muestra una lista del equipo pediátrico sugerido para el proveedorprehospitalario. Nadie quisiera acercarse a un hombre de 80 kilos que presenta un ataque cardiaco,con una cánula endotraqueal de 3.5 mm, ni quisiera aproximarse a un niño portando equipo paraadulto. El equipo pediátrico debe mantenerse en un botiquín o mochila de trauma por separado. Elequipo para cada tamaño de niño también debe mantenerse por separado, para que todo lo que serequiera para un niño de un tamaño en especial esté a la mano. Sin embargo, la falta de espacio dealmacenamiento hace que sea poco práctico tener varias mochilas o botiquines de trauma en lamayoría de los vehículos de rescate y ambulancias. Además resulta poco práctico hacer variosviajes a la ambulancia si la información del despachador era incorrecta. Existen cintas basadas en laestatura (cinta de Broselow o el sistema SPARC - Tarjeta Estandarizada Pediátrica de Ayuda parala Reanimación) que cuando se emplean para medir la longitud el niño, proporcionan una estimacióndel peso, precalcula las dosis de líquidos y medicamentos, y estima los tamaños del equipo usadocon más frecuencia. Se puede tener equipo y suministros separados en mochilas o botiquines deacuerdo al código de color que señala el panel de la cintas basadas en estatura (una bolsa compactase puede obtener comercialmente).

El empleo del esquema de dosificación de medicamentos o cinta basados en la estatura (pe.cinta de Broselow o el sistema SPARC) se han convertido en un componente esencial para ladeterminación del equipo apropiado así como de las dosis adecuadas para los niños (ver Figuras17-1a y 17-1b). Estos dispositivos permiten enfocarse en el paciente en lugar de tratar de recordarel tamaño correcto del equipo o la dosis adecuada de algún medicamento. Estos sistemas de cintasestiman el peso del niño mejor que cualquier profesional de las emergencias médicas, además deestimar mejor el tamaño de un tubo endotraqueal mejor que cualquier anestesiólogo. Ver el Capítulo9 para la estación de destreza que se refiere al empleo de las cintas basadas en la estatura.

Figura 17-1aUso de la cinta de Broselow.

Figura 17-1bSistema SPARC con cinta y guíade referencia.


EVALUACIÓN DEL PACIENTE (ver Figura 17-2)

Mecanismos de Lesión Comunes en los Niños

Los niños se lesionan con mayor frecuencia por caídas, choques de vehículos de motor, accidentesde automóvil vs. peatón, quemaduras, obstrucción de la vía aérea por objetos extraños y por abusode menores. Los niños que se caen por lo general se golpean en la cabeza porque ésta es la partemás grande y pesada del cuerpo. Cuando un niño se cae se debe anticipar una lesión craneal. En lascolisiones vehiculares, los sistemas de sujeción de regazo, especialmente si se usan de manerainapropiada, pueden ocasionar lesiones de hígado, bazo o intestinos. Cualquier situación en la que elpatrón de lesión y el mecanismo productor difieren, puede tratarse de un abuso de menor. Se debesospechar de abuso de menores si el historial no concuerda con la lesión, si existe retraso en labúsqueda de tratamiento o si la versión de los hechos cambia frecuentemente.

Vía Aérea con Estabilización Cervical y Nivel de Consciencia Inicial

Este aspecto de la evaluación es más fácil en el niño que en el adulto. Es cierto que la lengua del niñoes más grande, los tejidos más blandos y la vía aérea más fácil de obstruir, pero otras característicashacen que sea más fácil el manejo de la vía aérea del niño. Por ejemplo, los neonatos son respiradoresnasales obligados, por lo que el abrir la boca y limpiar la nariz con una jeringa de bulbo o “perilla”puede salvarles la vida. Para usar la perilla es necesario primero comprimir el bulbo, colocar la puntaen la nariz del niño y liberar el bulbo. Luego se retira la jeringa, se vuelva a comprimir el bulbo paraexpulsar el moco, sangre o vómito y se repite la operación. La jeringa de bulbo también puedeemplearse en los infantes para retirar secreciones de la parte posterior de la faringe.

Es necesario estabilizar con las manos la columna cervical en posición neutral. No se debeperder tiempo en colocar un collarín cervical hasta que no se haya completado la Evaluación Primariade BTLS. Se deben identificar los signos de obstrucción de la vía aérea en los niños: apnea, estridoro respiración con gorgoteos. Para que el cuello no tenga que moverse, el levantamiento mandibulardebe ser la primera maniobra a efectuar en el niño inconsciente que ha sufrido un trauma. En niñospequeños la región del occipucio es tan grande que ocasionará una flexión del cuello que puedeocluir la vía aérea cuando el niño está acostado en posición horizontal. Frecuentemente será necesariocolocar un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral (ver Figura17-3 y el Capítulo 11).

La hiperextensión del cuello también puede producir una oclusión de la vía aérea. En el niñoinconsciente, la cánula orofaríngea es de utilidad para desplazar la lengua y mantener abierta la víaaérea (ver Capítulo 5). Si un diente está suelto, se debe retirar de la boca para que el niño no seasfixie. La cánula orofaríngea puede estimular el reflejo nauseoso, el cual se encuentra muy sensibleen el niño consciente y por lo tanto limita el uso de ésta cánula únicamente en el niño inconsciente.Las cánulas nasofaríngeas son demasiado pequeñas para trabajar de manera predecible en los niños,por lo que no deberán usarse. Se deben dar indicaciones para la ventilación en cuanto se completela evaluación de la respiración.


Figura 17-2Pasos en la evaluación y manejo del paciente de trauma.Se aplican tanto a adultos como a niños.


Se debe revisar el cuello en busca de signos de lesión (equimosis, marcas, laceraciones),pulso carotideo y distensión de las venas, y además se palpe en busca de desviación de la tráquea.Lo que aparentemente parece un trauma menor del cuello puede resultar una amenaza a la vida. Ladesviación de la tráquea es difícil de detectar en el niño pequeño, pero reviste la misma importanciaque en el adulto. Se debe tener en mente el nivel de consciencia inicial del niño al empezar la evaluación.Aunque un niño preescolar que está durmiendo puede aparentar estar inconsciente, se debe recordarque la mayoría de los niños no estarán dormidos cuando arriban los vehículos de emergencia. Sedebe pedir a los padres que despierten al niño para poder evaluar de manera inicial el estado de lavía aérea y el nivel de consciencia. Después de un evento traumático, un nivel de consciencia disminuidopuede sugerir hipoxia, trauma craneal o convulsiones.

Evaluación de la Respiración

Se debe evaluar al niño en busca de dificultad respiratoria. Se contarán las respiraciones para conocerla frecuencia. La mayoría de los niños respiran agitadamente cuando están en problemas y cuandoya no pueden compensar presentan periodos de apnea o frecuencia respiratoria lenta. Se debeobservar si al niño le cuesta trabajo respirar, demostrado por retracciones, aleteo nasal o quejidos.Se debe observar la elevación del tórax, además de escuchar y sentir la entrada y salida del aire porla nariz. Si no hay movimiento o la ventilación es inadecuada, se debe apoyar la respiración del niño.Cuando efectúe la ventilación de boca a boca en un niño pequeño se debe cubrir la nariz y la bocadel paciente con la boca del rescatador. Si la mascarilla no es de tamaño adecuado cuando se realicela ventilación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla, se intentará girando la mascarilla 180grados para obtener un mejor sellado. Se debe prestar atención a la colocación de las manos (verFiguras 17-4a a la 17-4c).

Figura 17-3La mayoría de los niños requieren un acojinamiento debajo de la espalda y loshombros para mantener alineada la columna cervical en posición neutral.


Las grandes manos del rescatador puedenfácilmente obstruir la vía aérea o lesionar los ojos delniño. Se deben proporcionar las ventilacionesdespacio y a presión baja, a menos de 20 cm de H2O,para evitar inflar el estómago o causar un neumotórax.Las frecuencias son de 30 por minuto para niñosmenores de un año de edad, 20 por minuto en mayoresde 1 año y 15 por minuto en los adolescentes. Lomás importante es ver la elevación del tórax. Si eltórax se eleva, el aire está llegando a los pulmones.Se debe revisar con el estetoscopio la entrada de aireen ambos lados del tórax. En el niño es de utilidad yse recomienda una cuidadosa presión cricoidea(maniobra de Sellick, ver Capítulo 4). Algunosdispositivos de bolsa-válvula-mascarilla autoinflablestienen una válvula de escape que se acciona a cercade 40 cm de H2O de presión. Por lo general la pre-sión generada por estos dispositivos generalmente esmás que adecuada. Sin embargo, los pulmones enocasiones se encuentran rígidos debido a un casi-ahogamiento, broncoespasmo o broncoaspiración, ypor lo tanto se requerirá de mayor presión. Se debeestar familiarizado con el equipo. Se debe asegurarque el dispositivo de BVM no tiene una válvula deescape.

Si la ventilación con BVM resulta efectiva,entonces la intubación será electiva. Generalmentees mejor no intubar al niño en el campo. Laintubación es extremadamente difícil de realizar aúnen una sala de urgencias seca y bien iluminada. Si sedebe intubar en el campo, se debe preoxigenar al niñoy preparar el equipo. La vía oral se usa en todos losniños. La intubación nasotraqueal a ciegas no serecomienda en menores de 8 años debido a que lasnarinas son muy pequeñas y la laringe se encuentraen posición muy anterior. Para seleccionar la sondaendotraqueal apropiada se usa la cinta basada enestatura o tubo cuyo tamaño corresponda al diámetrode la narina del niño. Otra guía para estimar el tamañodel tubo endotraqueal en milímetros es:

Edad en años4 + ———————— = tamaño del tubo en mm 4

Figura 17-4aLa mascarilla debe quedar sobre lanariz y el pliegue arriba del mentón.

Figura 17-4bSellado con dos manos.

Figura 17-4cSellado con una mano.


En los niños más pequeños la porción más estrecha de la vía aérea se localiza justo debajo delas cuerdas vocales, por lo cual se puede obtener un buen sellado empleando un tubo sin globo hastacerca de la medida de 6 mm. Existe un riesgo importante de movimiento del cuello en cualquierintubación endotraqueal, así que una persona debe estabilizar el cuello con las manos durante elprocedimiento de intubación. Usando una hoja recta, se entra por el lado derecho de la boca ycuidadosamente se mueve la lengua hacia la izquierda. La hoja se coloca en la vallécula y se levanta.En comparación con los adultos, la laringe de los niños más pequeños está más cercana a la boca, yésta técnica frecuentemente es efectiva. Si no se pueden ver las cuerdas, se avanza la hoja delaringoscopio hasta la epiglotis y se vuelve a levantar. Entonces las cuerdas deben estar claramentevisibles. Se debe recordar sostener la respiración cuando nadie está ventilando al niño. Cuando sesienta la necesidad de respirar, pero por no más de 15 segundos, se detiene el intento de intubación,se ventila al paciente para reoxigenarlo y se intenta nuevamente en unos cuantos minutos. Otrométodo efectivo para recordar cuándo se debe ventilar es que la persona que sostiene la cabezacuenta lentamente hasta 15 en voz alta. Se revisa si el tubo se encuentra en posición correcta deacuerdo al protocolo de confirmación (ver Capítulo 5). Se debe asegurar mantener el tubo en sulugar. Una simple flexión del cuello puede empujar el tubo hacia el bronquio derecho y una extensióndel cuello puede jalar (halar) el tubo completamente fuera de la tráquea. El tubo se mantiene firmementeen posición con el pulgar y dedo índice sobre el labio y margen de la encía para que no se desplaceen caso de que el niño mueva la cabeza. Se aplica tintura de benzoína al carrillo y labio, teniendocuidado que no caiga en los ojos. El tubo se fija con cinta adhesiva a la comisura de la boca y seestabiliza la cabeza con un dispositivo de restricción de movimientos. Otra técnica para fijar el tuboes usando un tubo de venoclisis para sujetarlo el tubo endotraqueal en su lugar.

Mientras se empaqueta al niño, frecuentemente se tendrá que improvisar. Las cintas adhesivasy correas pueden restringir el movimiento del tórax, por lo que debe evaluarse frecuentemente laventilación en camino al hospital. Cualquier niño con una lesión significativa debe recibir oxígenosuplementario (lo más cercano posible al 100%), aún sin existir un compromiso aparente de larespiración. La lesión, el miedo y el llanto aumentan la demanda de oxígeno en los tejidos. Los niñoscon cualquier tipo de lesión son muy propensos a vomitar, por lo que se debe estar preparado. Sedebe recordar dar instrucciones para la ventilación a un compañero antes de evaluar la circulación.

Evaluación de la Circulación

El estado de shock temprano es más difícil de diagnosticar en el niño que en el adulto. La taquicardiapersistente es el indicador más confiable de shock en el niño. Debido a que puede ser difícillocalizar y evaluar los pulsos en los niños, se debe tratar de practicar palpándolos en la mayoría delos servicios de ambulancia en donde se traten niños. En el niño generalmente es fácil encontrar elpulso braquial, no así el pulso carotideo. La búsqueda del pulso pedio dorsal puede causar menosansiedad y puede ser más fácil de localizar que el femoral. Un pulso débil y rápido con una frecuenciamayor a 130 es generalmente un signo de shock en todos los niños excepto los neonatos (ver Tabla17-2). El llenado o relleno capilar prolongado y las extremidades frías pueden manifestar unadisminución en la perfusión tisular. El llenado o relleno capilar puede emplearse junto con otrosmétodos para evaluar la circulación, pero no se debe depender completamente de él para diagnosticar


el shock. Aunque en la actualidad la prueba del llenado o relleno capilar se considera controversial,debe incluirse como parte de la Evaluación Inicial para el shock en el niño. Para probar el llenado orelleno capilar, se comprime el lecho ungular, todo un pie o la piel sobre el esternón durante 2segundos, luego se libera la presión para observar con qué rapidez retorna la sangre. El color de lapiel debe retornar el estado previo a la compresión dentro de 2 segundos. Si no es así, el niño tienevasoconstricción, lo cual puede ser un signo de shock.

Las variaciones individuales hacen que algunos de los signos de shock sean normales enalgunos niños. La taquicardia puede presentarse por miedo o por fiebre. Una piel moteada es unhallazgo normal en un niño menor de seis meses de edad, pero también puede ser un signo de pobrecirculación, por lo que se tomará nota de ello. Las extremidades pueden estar frías debido anerviosismo, ambiente frío o pobre perfusión. El llenado o relleno capilar puede prolongarse en unniño con frío. En general se debe evaluar cuidadosamente al niño y debe asumirse que tiene signosde shock si presenta taquicardia persistente o signos de pobre perfusión periférica (llenado o rellenocapilar prolongado o extremidades frías).

El nivel de consciencia del niño también es un indicador útil del estado circulatorio, sin embargoes de notar que la circulación puede ser pobre aún cuando el niño aparece despierto. Como semencionó anteriormente, si el niño es capaz de enfocarse en los padres, o si uno de los padres o elrescatador pueden consolar al niño, existe un estado circulatorio con capacidad suficiente parapermitir el funcionamiento normal del encéfalo.

La presión arterial baja es un signo de shock tardío, pero la medición de la presión en un niñoasustado puede consumir mucho tiempo, especialmente para el personal sin experiencia. Para facilitary hacer más certera la obtención de la presión arterial en una emergencia, se debe practicar lamedición en cada oportunidad que se presente. La regla de oro para el tamaño del brazalete es usarel de mayor tamaño que quede firme sobre el brazo del paciente. Si existe mucho ruido se puederealizar una medición por palpación. Se encuentra el pulso radial, se infla el brazalete hasta que sedeja de sentir el pulso radial y se permite que el aire escape lentamente mientras se observa elmanómetro del dispositivo. Se registra la presión a la cual se sintió el pulso por primera vez y sedesigna como “p”, ya que es por palpación. Esta será una presión arterial sistólica y será una presiónligeramente menor a la que se obtiene por auscultación. Una presión sistólica de menos de 80 enniños y menos de 70 en infantes pequeños es un signo de shock.

El shock puede ser secundario a un sangrado oculto en al abdomen, tórax o en una fractura defémur. Además, aunque se enseña que los pacientes no pueden entrar en shock debido a una pérdidaintracraneal de sangre, esto puede suceder en el infante pequeño. Por lo tanto, si se observa uninfante en shock sin una fuente obvia de sangrado, se debe considerar una posible pérdida intracraneal.

El pantalón neumático antishock ya no se recomienda para el tratamiento del shock, exceptoen circunstancias especiales (ver Capítulo 8). Se debe recordar que los niños mayores que usanpantalones ajustados, ya traen un tipo de pantalón antishock. Al cortar estos, semejando el desinfladodel pantalón neumático, puede caer la presión arterial. Por lo tanto, en niños con signos de shock esmejor esperar a cortar los pantalones hasta que se tenga un acceso intravenoso.


Si el niño está en shock hipovolémico requiere de la reanimación con líquidos. Se debeestablecer un acceso intravenoso y administrar un bolo de líquido (revise la discusión sobre reemplazode líquidos en el Capítulo 8). El bolo inicial debe ser de 20 cc/kg ya sea de Ringer lactado o desolución salina normal, administrado lo más rápido posible. El equipo necesario se muestra en laFigura 17-5. Si no hay respuesta se pueden administrar otros 20 cc/kg. Si el niño se encuentra enshock tardío y no se puede ver o sentir una vena, o no se puede iniciar una vía intravenosa en dosintentos o durante 90 segundos, tal vez se requiera efectuar una infusión intraósea (ver Figura 17-6y el Capítulo 9). NO hay evidencia disponible en este momento que sugiera que un niño en shockhipovolémico no deba recibir líquidos intravenosos.

Figura 17-5Equipo para administrar bolosde líquidos en el shock.


Control de Sangrados

Para mantener la circulación deben controlarse las fuentes obvias de sangrado. Se debe recordarque el volumen sanguíneo del niño es cerca de 80 a 90 cc por kilogramo de peso, así que un niño de10 kg tiene menos de 1 litro de sangre. Tres o cuatro laceraciones pueden provocar una pérdida de200 cc de sangre, lo que corresponde aproximadamente al 20% del volumen total que tiene el niño.Por lo tanto se debe prestar más atención a la pérdida sanguínea del niño que a la del adulto. Si esnecesario se debe usar una compresión firme y suficiente para controlar un sangrado arterial. Si se lepide a uno de los padres o a un transeúnte que ayude a mantener la compresión, se deben vigilarpara garantizar que aplican una compresión suficiente para el control del sangrado. Se utilizará unvendaje lo suficientemente apretado para controlar un sangrado venoso, en lugar de uno queúnicamente absorba la sangre para dejar de observarla. La elevación de la extremidad lesionadatambién puede ayudar a controlar el sangrado.

Decisión: ¿Está Presente una Situación Crítica de Trauma?

Si se encuentra ante una situación crítica de trauma, el niño necesita un transporte rápido. Se gira alniño hacia una tabla larga pediátrica y se transporta. Se debe recordar emplear un acojinado debajodel torso para alinear el cuello en posición neutral. Los collarines cervicales de tamaño apropiadoson de utilidad, especialmente en niños mayores de 1 año de edad. Además, éstos pueden servir derecordatorio al paciente y a los rescatadores que no deben mover la cabeza. No se debe dependerúnicamente del collarín cervical, se tendrá que restringir el movimiento de la cabeza con cinta adhesiva

Figura 17-6Acceso venoso con agujaintraósea en la tibia proximalde un niño.


y con un dispositivo de inmovilización de cráneo. Los niños se consideran portátiles y pueden (sedeben) transportarse rápidamente. Existen muy pocos procedimientos que deben efectuarse enel campo. Los minutos cuentan, especialmente en los niños. Es deseable un tiempo total en la escenamenor a 5 minutos. Se administrará oxígeno al 100% a todos los pacientes pediátricos críticos. Espreferible la ventilación con BVM del niño en estado crítico a la colocación de un tubo endotraquealsi el tiempo de transporte será breve y la sala de urgencias apropiada está cercana. No todas lassalas de urgencias tienen el equipo o el personal para manejar las emergencias pediátricas. Losarreglos para transferencias para problemas más severos deben realizarse con antelación para quecuando las lesiones ocurran, se minimice la confusión y se ahorre tiempo. En la Tabla 17-3 semuestra una lista parcial de los mecanismos de lesión que constituyen criterios de transporte a unasala de urgencias con capacidad de atención pediátrica o a un centro pediátrico de trauma. Estos,además de las quemaduras pediátricas, casi-ahogamientos y lesiones craneales con pérdida de laconsciencia, deben transportarse a unidades calificadas en la atención de traumas pediátricos mayores.

Si el niño requiere un procedimiento, se debe decidir si vale la pena la inversión de tiempo. Sedebe considerar cuánto tiempo tardará en realizarse, qué tan urgente es el procedimiento, la dificultadque se tendrá en la escena vs. en el hospital y cuánto retardará el arribo del paciente a un cuidadodefinitivo. Si se tiene un procedimiento de 3 minutos (un acceso intravenoso) y un transporte de 30minutos, probablemente se deba iniciar el acceso intravenoso. Si se espera el arribo de un helicóptero,tal vez sea conveniente intentar el procedimiento, pero se debe estar seguro de tener al niñoempaquetado y listo cuando arribe el medio de transporte. Los procedimientos aplicados parasalvar la vida pueden realizarse en la ambulancia en camino al hospital. Debe haber comunicacióncon anticipación para que la sala de urgencias tenga el equipo necesario y el personal alistado. Si haytiempo suficiente se deberá efectuar la Exploración Detallada y la Exploración Continua en caminoal hospital.


Si después de completar la Evaluación Primaria, no se encuentran situaciones críticas detrauma, se coloca al niño sobre una tabla larga y se hace una metódica Exploración Detallada.


Al igual que en los adultos, se registran los signos vitales, se obtiene un historial SAMPLE y serealiza un examen completo de cabeza a pies, incluyendo una evaluación más detallada del estadoneurológico. Durante la exploración neurológica se debe hacer la anotación de si el niño se encontrabainconsolable o era fácil de distraer. Se concluye la aplicación de vendajes y férulas y se transporta alniño bajo monitoreo continuo. Se debe notificar a la dirección médica. Durante el transporte secalculan la Escala de Coma de Glasgow y el Trauma Score Pediátrico (Calificación de TraumaPediátrico) de acuerdo a lo mostrado en las Tablas 17-4 y 17-5.


LESIONES

Lesiones Craneales

Las lesiones craneales son las causa más frecuente de muerte en los pacientes pediátricos. La cabezaconstituye el enfoque primario de la lesión en el niño debido a que es proporcionalmente mayor quela del adulto. La fuerza del impacto produce cierto daño sobre el cerebro, pero la mayor parte deldaño cerebral se presenta después del impacto, originado por causas prevenibles. Para evitar esto,se deben hacer tres cosas:

1. Proporcionar oxígeno. Las lesiones craneales aumentan la tasa metabólica celularcerebral y disminuyen el flujo sanguíneo en algunas zonas del encéfalo.

2. Mantener elevada la presión arterial. La sangre debe ser capaz de llegar alcerebro para transportar oxígeno, de tal manera que la presión sistólica debe serde al menos 80 mmHg en el niño preescolar y 90 mmHg en niños mayores.Debido a esto resulta crítico identificar los signos tempranos del shock (taquicardiay pobre perfusión), así como tratar agresivamente la hipovolemia.


3. Estar preparado para evitar una broncoaspiración. Los pacientes con lesionescraneales frecuentemente vomitan. La maniobra de Sellick debe utilizarse durantela ventilación con BVM y en cualquier intento de intubación. En todo caso delesión craneal debe tenerse lista una unidad de succión.

Los cambios en el nivel de consciencia son el mejor indicador de la lesión craneal. Un niñoque entra a la sala de urgencias con un Glasgow de 10, que ha descendido desde un 13, seráabordado de manera diferente a un niño con Glasgow de 10 que ha ascendido desde un 7. Lasevaluaciones que emplean términos vagos como “semiconsciente” no son de utilidad. En lugar deello, se deben notar puntos específicos como por ejemplo si el niño era distraíble, consolable, tratabade alcanzar a sus padres o reaccionaba ante el dolor o a la voz. La evaluación de las pupilas es tanimportante en los niños como en los adultos. Se debe notar si los ojos se mueven en direcciónderecha e izquierda o si permanecen en una sola posición. Para esta determinación es importante nomover la cabeza.

Los niños con lesiones craneales por lo general se recuperan mejor que los adultos con elmismo tipo de lesión. Los niños con lesiones craneales y puntajes bajos de la Escala de Coma deGlasgow responden bien si reciben un manejo médico agresivo dirigido al mantenimiento de laoxigenación, la ventilación y la perfusión cerebral. Los pacientes pediátricos, al igual que los adultos,no deben ser hiperventilados a menos que exista evidencia de un síndrome de herniación cerebral(ver Capítulo 10). Los niños con ciertos tipos de lesiones, como un hematoma epidural, puedenrequerir de una intervención quirúrgica inmediata para dar al cerebro la máxima oportunidad derecuperarse por completo. Se debe transportar a los niños con lesiones craneales graves a un centrode trauma equipado para proporcionar una atención definitiva.

Lesiones Torácicas

Los niños generalmente tienen signos visibles de compromiso respiratorio, como taquipnea, gruñidos,aleteo nasal y retracciones. Se debe tener en mente que las frecuencias respiratorias normales sonmayores que las del adulto (ver Tabla 17-2). Un niño respirando a más de 40, o un infante con másde 60, generalmente presentan compromiso respiratorio y se benefician de la aplicación de oxígenosuplementario. Unos cuantos gruñidos o quejidos no tienen importancia, pero los gruñidos persistentesindican la necesidad de una asistencia ventilatoria. Un niño con dificultad respiratoria generalmenterespira con su nariz como un conejo, lo que se conoce como aleteo nasal. Las retracciones serelacionan con la cavitación o hundimiento de las zonas supraesternal, intercostal y subcostal con lainspiración. Las retracciones sugieren que el niño tiene que hacer mayor esfuerzo para respirar. Sialgunos de estos signos son persistentes, deben alertar al rescatador que algo malo pasa en elsistema respiratorio (neumotórax/hemotórax, cuerpo extraño, contusión pulmonar).

Los niños con lesiones contusas de tórax tienen riesgo alto de sufrir neumotórax. Debido aque el tórax es pequeño, las diferencias entre los ruidos respiratorios de un lado y otro pueden sermás sutiles que en el adulto. Tal vez no se note la diferencia, aún escuchando cuidadosamente.También es difícil detectar un neumotórax a tensión en niños pequeños quienes generalmente tienencuellos cortos y anchos que pueden enmascarar tanto la distensión de las venas del cuello como la


desviación traqueal. Si se desarrolla un neumotórax a tensión, el corazón y la tráquea se desplazaráneventualmente alejándose del lado del neumotórax. Para ayudar a detectar la desviación del corazón,colocará una equis “X” sobre el punto de máximo impulso (PMI). De manera repetida se deberevisar la ubicación del PMI. Esto ayudará a confirmar los hallazgos con el estetoscopio y guiar ladescompresión del tórax. La toracostomía con aguja puede salvar la vida (ver Capítulo 7).

Los niños en edad preadolescente tienen paredes torácicas muy elásticas. Por lo tanto es raroobservar taponamiento cardiaco, tórax inestable y ruptura aórtica en este grupo. Sin embargo escomún observar contusiones pulmonares. Si un niño presenta fracturas costales o tórax inestablesignifica que ha recibido una fuerza de impacto significativa en el tórax y debe asumirse que tienelesiones internas.

Lesiones Abdominales

La segunda causa principal de muerte traumática en la mayoría de los centros pediátricos es lahemorragia interna secundaria a la ruptura del hígado y/o bazo. En los niños el hígado y el bazoprotruyen por debajo de las costillas, exponiendo los órganos a un trauma contuso. Esta pobreprotección y el tamaño relativamente mayor del hígado y del bazo permite el desgarro fácil de estosórganos. Las lesiones abdominales son difíciles de diagnosticar en el campo. Un niño puede teneruna lesión abdominal severa con signos mínimos de trauma. En cualquier niño con marcas del cinturónde seguridad o equimosis en la región abdominal, se debe asumir que tiene lesiones internas. Si elniño tiene un traumatismo contuso al tórax o abdomen, se debe estar preparado para tratar el shock.La cápsula del hígado y del bazo de los niños es más gruesa que en el adulto y por lo tanto elsangrado se confina al órgano. Si se trata a un niño con trauma contuso abdominal en estado deshock pero sin evidencias obvias de sangrado, la decisión deber ser de «cargar y llevar». Lasintervenciones para salvar la vida deberán hacerse en ruta al hospital. Si el tiempo de transporte alcentro de trauma es corto (5-10 minutos) no será necesario establecer un acceso intravenoso. Si elniño está en estado crítico y el tiempo de transporte es largo, se deberán hacer no más de dosintentos para establecer un acceso intravenoso antes de proceder con la infusión intraósea. Cualquierniño que ha estado llorando o ha sufrido una lesión abdominal desarrollará distensión gástrica y unatendencia a vomitar, por lo que se debe estar preparado para ello.

Lesiones Espinales

Aunque los niños tienen cuellos cortos, cabezas mayores y ligamentos laxos, las lesiones de columnacervical son poco comunes antes de la adolescencia. Sin embargo, las lesiones cervicales llegan apresentarse y por tanto se debe llevar a cabo la RME en todos los niños con lesión espinal potencial.No se requiere un collarín cervical si la cabeza está estabilizada apropiadamente con un dispositivoacojinado de restricción de movimientos. Nuevamente, se tratará de hacer que el empaquetamientose convierta en algo parecido a un juego con el niño. Se le puede prometer que se le dará una vueltaen la ambulancia como recompensa, una vez que esté envuelto y listo. Si es posible se debe utilizara uno de los padres u otra persona conocida. Se debe garantizar que el empaquetamiento no restrinjael movimiento del tórax. Como se mencionó antes, los niños hasta de cerca de 8 años de edadnecesitarán un acojinamiento debajo del torso para mantener el cuello en posición neutral.


ASIENTOS DE RESTRICCIÓN PARA NIÑOS

Es menos probable que un niño en un choque vehicular con restricción adecuada tenga una lesióngrave en comparación con un pasajero no sujetado. Si el niño se encuentra en un asiento de seguridadpara automóvil, puede ser transportado sin necesidad de retirarlo del dispositivo. Se evaluará al niñocomo se haría con otros pacientes de trauma. Si no se encuentran lesiones, se colocará acojinamientoalrededor de la cabeza del niño y se fijará con cinta adhesiva la cabeza al asiento (ver Figura 17-7).Este método de transporte sólo debe emplearse después de una completa evaluación en la que NOse encontraron lesiones. Si el niño muestra evidencia de cualquier lesión grave, deberá ser retiradodel asiento y se procederá al empaquetamiento. Algunos nuevos modelos de vehículos tienen asientospara restricción de infantes preinstalados. Estos asientos no pueden removerse, de tal manera que elniño tendrá que ser extraído y colocado en un dispositivo pediátrico de RME.

RESUMEN

Para proporcionar una buena atención de trauma a los niños se debe tener el equipo apropiado,saber cómo interactuar con los padres asustados, conocer los signos vitales normales a diferentesedades (o tenerlos impresos en la mochila o botiquín de trauma) y estar familiarizado con las lesionesmás comunes en los niños. Afortunadamente la secuencia de evaluación es la misma para niños quepara adultos. Si realiza bien la evaluación, se obtendrá la información necesaria para hacer la decisióncorrecta en el manejo. El mejor resultado se obtiene enfocando la evaluación y el manejo en la víaaérea (con control cervical), en la respiración y en la circulación del niño.

Mientras que la evaluación y el manejo del niño lesionado se consideran habilidades y destrezasque salvan la vida, todos los involucrados en la atención del niño severamente lesionado tambiéndeberían estar preocupados por la prevención (ver el Apéndice H). Los asientos de seguridad deniño o bebé para automóvil, los cascos de bicicleta, los cinturones de seguridad, las lesiones envehículos para todo terreno, la seguridad en el agua, las lesiones a causa de quemaduras porescaldadura y los simulacros de incendio, se encuentran todos dentro del ámbito de preocupación.Los rescatadores deben donar algo de tiempo para enseñar aspectos relacionados con la seguridad(ver Figura 17-8) y además demandar que existan leyes (dispositivos de sujeción de infantes,cinturones de seguridad, conducir en estado de ebriedad) que puedan salvar vidas.

BIBLIOGRAFÍA

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2. Gausche M., Lewis R. J., y cols. “Effect of Out-of-Hospital Pediatric EndotrachealIntubation on Survival and Neurological Outcome: A Controlled Clinical Trial”.JAMA, 2000; 283(6):783.


Figura 17-7 RME en un Asiento de Seguridad para niños.

Un rescatador estabiliza el asiento enposición vertical y mantieneestabilización cervical durante elproceso de la RME.

Un segundo rescatador coloca uncollarín cervical de tamaño apropiado.Si no se tiene disponible, se puedeimprovisar usando una toalla demanos enrollada.

Un rescatador coloca una pequeñamanta o toalla en el regazo del niño,luego utiliza cintas o tela adhesivaancha para asegurar el tórax y lapelvis al asiento de seguridad.

El segundo rescatador coloca rollosde toalla a ambos lados de la cabeza.Se fija la cabeza con cinta cruzando lafrente y el collarín, sin presionarsobre el cuello. Colocar sobre lacamilla, elevando la cabecera.


Figura 17-8Es importante organizar o participar en programas de educación para los niñosacerca de la prevención y atención a la salud.

313

Trauma en elAdulto Mayor

Leah J. Heimbach, R.N.,NREMT-P, J.D. y

Jere F. Baldwin, M.D.,F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

OBJETIVOS


1. Describir los cambios que ocurren con el envejecimiento y explicar cómo estoscambios pueden afectar la evaluación del paciente geriátrico con trauma.

2. Describir la evaluación del paciente geriátrico con trauma.3. Describir el manejo del paciente geriátrico con trauma.

En los Estados Unidos se estima que los ciudadanos mayores de 65 años de edad representan unaquinta parte de la población. La población geriátrica (de los adultos mayores) constituye un númerosignificativo de pacientes transportados por ambulancia, representando alrededor del 30% de todoslos servicios.

“Adulto Mayor” se entiende comúnmente como una persona mayor de 65 años debido a quelos beneficios del retiro (jubilación) son otorgados a esta edad. Sin embargo, la edad cronológica noes la definición más confiable. Es más apropiado considerar los procesos biológicos que cambiancon el tiempo, por ejemplo, el número menor de neuronas, la función disminuida de los riñones y eldecremento en la elasticidad de la piel y los tejidos.

Capítulo Dieciocho314

Como grupo, los pacientes geriátricos tienden a responder a las lesiones de manera menosfavorable que la población de adultos jóvenes. Es más probable que los pacientes geriátricoslesionados experimenten un desenlace fatal, aún cuando la lesión sea relativamente poco severa. Deacuerdo al Consejo Nacional de Seguridad de los EE.UU., las caídas, las lesiones térmicas y losaccidentes vehiculares han sido identificados como las causas comunes de muerte traumática en lapoblación geriátrica.

Las caídas representan la mayoría de las lesiones en la población geriátrica, siendo las patologíasmás comunes las fracturas de cadera, fémur, muñeca y lesiones de cráneo. Los accidentes vehicularesson responsables de aproximadamente un 25% de las muertes geriátricas, aunque los adultos mayoresviajan menos kilómetros. La población geriátrica tiene una incidencia mayor de colisión que los otrosgrupos de edad, siguiendo únicamente al grupo de menores de 25 años. Un 8% de las muertes sonatribuibles a lesiones térmicas. Estas lesiones incluyen inhalación, contacto con la fuente de calorresultando en escaldadura y quemaduras por flamas, así como lesiones por electricidad.

Poco se ha escrito con relación a la respuesta del paciente geriátrico al trauma. Al entender loscambios fisiológicos normales envueltos en el proceso del envejecimiento, se estará mejor preparadopara proveer una atención óptima a la víctima geriátrica con trauma.

Este capítulo se enfoca en estos procesos, resaltando los padecimientos a los cuales el pacientegeriátrico es susceptible, y muestra cómo estos procesos y padecimientos hacen difícil predecir larespuesta fisiológica al trauma en el paciente geriátrico.

FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento es un proceso gradual en donde pueden ocurrir cambios en las funciones corporales.Estos cambios son en parte responsables del mayor riesgo de lesión en la población geriátrica.

Vía Aérea: Los cambios en las estructuras de la vía aérea del paciente geriátrico pueden incluirdientes dañados, padecimientos de las encías y el uso de prótesis dentales. Las incrustaciones,puentes, dentaduras y rellenos con amalgama o pasta, todos representan una fuente potencial deobstrucción de la vía aérea en el paciente geriátrico de trauma.

Sistema Respiratorio: Los cambios en el sistema respiratorio comienzan a aparecer en los añostempranos de la vida adulta y se incrementan marcadamente después de los 60 años de edad. Lacirculación al sistema pulmonar disminuye un 30%, reduciendo la cantidad de dióxido de carbono yoxígeno intercambiado al nivel alveolar. Se presenta un decremento en el movimiento de la paredtorácica y en la flexibilidad de los músculos de dicha pared. Estos cambios causan una disminuciónen el tiempo de inspiración, provocando una respiración más rápida. Hay una disminución en lacapacidad vital (o disminución en la cantidad de aire intercambiado por cada respiración) debido aun incremento en el volumen residual (volumen de aire en los pulmones después de una exhalaciónprofunda). La capacidad respiratoria general y la frecuencia de trabajo máxima también puedendisminuir. Si existe un historial de consumo de cigarrillos, o un antecedente de trabajo en área concontaminantes, estos cambios en la respiración son aún más significativos.

Trauma en el Adulto Mayor 315

Sistema Cardiovascular: La circulación se reduce debido a cambios en el corazón y los vasossanguíneos. El gasto cardiaco y el volumen latido pueden disminuir y el sistema de conducción puededegenerar. La habilidad de las válvulas del corazón para operar eficientemente puede declinar. Estoscambios pueden predisponer al paciente a una falla cardiaca congestiva y edema pulmonar. Laarterioesclerosis ocurre con una frecuencia que se incrementa en el curso del envejecimiento resultandoen una resistencia vascular periférica incrementada (y posiblemente hipertensión sistólica). Puedehaber una presión arterial normalmente alta en los pacientes ancianos. Por lo tanto, puede haberocurrido un cambio significativo en un paciente cuando la presión normal de 160 baja a 120 comoresultado del trauma. También puede haber una disminución en el flujo sanguíneo periférico, haciendoel llenado o relleno capilar un indicador poco seguro de shock.

Función Neurológica y Sensorial: Con la edad ocurren varios cambios en el encéfalo. El cerebrose encoge y la capa meníngea externa, la duramadre, permanece firmemente adherida al cráneo.Esto crea un espacio o un incremento en la distancia entre el cerebro y el cráneo. En vez de protegeral cerebro durante un impacto, el espacio ocasiona un incremento en la incidencia del hematomasubdural después del trauma. También hay un endurecimiento, estrechamiento y pérdida de elasticidadde algunas arterias en el cerebro. Una lesión de desaceleración puede ocasionar ruptura de losvasos sanguíneos y sangrado potencial al interior del cráneo. Existe además una disminución del flujosanguíneo cerebral. El paciente puede experimentar disminución de las respuestas sensoriales, comola percepción al dolor, disminución de la audición y la vista, además de alteraciones en otraspercepciones sensoriales. Muchos adultos mayores pueden tener una tolerancia más alta al dolor, alvivir con condiciones como artritis o por estar tomando analgésicos de manera crónica. Esto puederesultar en una falta de identificación de las áreas donde se han lesionado. Otros signos de circulacióncerebral disminuida debido al proceso del envejecimiento pueden incluir confusión, irritabilidad,olvidos, patrones alterados del sueño y disfunciones mentales tales como la pérdida de la memoria ycomportamiento regresivo. Puede haber una disminución o ausencia en la capacidad para compensarel estado de shock.

Termorregulación: Los mecanismos para mantener la temperatura corporal normal pueden nofuncionar apropiadamente. El paciente geriátrico puede no ser capaz de responder a una infeccióncon fiebre, o el paciente puede no ser capaz de mantener una temperatura normal en caso de lesión.El paciente geriátrico con una cadera rota que ha estado acostado en el suelo de una habitación contemperatura de 18 grados centígrados puede experimentar hipotermia.

Sistema Renal: La disminución en el número de nefronas funcionantes en el riñón del pacientegeriátrico puede resultar en un decremento en la filtración y una reducción en la capacidad parasecretar orina y medicamentos.

Sistema Músculo-Esquelético: El paciente geriátrico puede exhibir signos de cambios en la postura.Puede haber un decremento en la altura total debido al estrechamiento de los discos intervertebrales.Puede además existir una ligera flexión en las rodillas y las caderas, además de una disminución en lafuerza muscular. Esto puede resultar en una deformidad xifótica de la espina, lo que provoca unacurvatura en forma “S” en la columna comúnmente vista en los adultos mayores, que hace queparecieran estar agachados. El paciente geriátrico puede también tener osteoporosis avanzada (la


cual es un adelgazamiento del hueso con disminución de su densidad). Esto vuelve al hueso mássusceptible a las fracturas. Finalmente, puede haber una debilidad en la fuerza del músculo y el huesopor la disminución en la actividad física; esto también hará al paciente más susceptible a fracturasdebido incluso a caídas leves.

Sistema Gastrointestinal: La producción de saliva, la movilidad esofágica y la secreción gástricapueden disminuir. Esto puede resultar en un decremento en la capacidad para absorber los nutrientes.Son comunes la constipación y la impactación fecal. El hígado puede estar agrandado debido aprocesos patológicos o puede estar fallando debido a enfermedad o desnutrición. Esto puede provocaruna disminución en la capacidad para metabolizar los medicamentos.

Sistema Inmunológico: Conforme avanza el proceso de envejecimiento, el paciente geriátricopuede tener una disminución en la capacidad para repeler las infecciones. El paciente que tiene unpobre estado nutricional va a ser más susceptible a las infecciones por heridas abiertas, sitios deaccesos intravenosos, así como también a infecciones de pulmón y riñón. El paciente geriátrico detrauma que no está severamente lesionado puede entonces morir por sepsis debida a un sistemainmunológico imposibilitado.

Otros Cambios: El agua corporal total y el número de células corporales pueden estar disminuidosy existe un incremento en la proporción del peso corporal como grasa. Puede haber una pérdida dela capacidad de los sistemas para ajustarse a la enfermedad o las lesiones.

Medicamentos: Muchos pacientes geriátricos toman varios medicamentos que pueden interferircon la capacidad de compensar después de sufrir algún trauma. Los anticoagulantes puedenincrementar el tiempo de sangrado. Los antihipertensivos y vasodilatadores periféricos pueden interferircon la capacidad corporal de constreñir los vasos sanguíneos en respuesta a la hipovolemia. Losbetabloqueadores pueden inhibir la habilidad del corazón para incrementar la frecuencia de contracciónaún ante un shock hipovolémico.

Numerosos procesos del envejecimiento contribuyen al riesgo elevado de lesión en lospacientes geriátricos. Los cambios que pueden incrementar la susceptibilidad para lesiones incluyen:

1. Reflejos lentos2. Fallas de la vista3. Pérdida de la audición4. Artritis5. Fragilidad de piel y vasos sanguíneos6. Huesos frágiles

Varios factores causales relacionados al proceso de envejecimiento pueden estar relacionadoscon lesiones específicas tales como tropezarse con los muebles y caerse por las escaleras. Lasinvestigaciones revelan que con frecuencia estas caídas están muy relacionadas tanto con unadisminución en la función de sentidos especiales y la pérdida de la visión periférica, como consíncope, inestabilidad postural, alteración transitoria de la perfusión cerebrovascular, ingestión alcohólica


o uso de medicamentos. Las alteraciones en la percepción y una respuesta retardada a los estresorespueden también contribuir a lesiones en los pacientes geriátricos. Cuando se trata a un pacientegeriátrico por trauma, se debe recordar que las prioridades son las mismas que las de otros pacientesde trauma. Sin embargo, se debe tener consideración hacia tres aspectos importantes:

1. Los sistemas orgánicos generales pueden no funcionar tan efectivamente comolos de un adulto joven, especialmente el cardiovascular, pulmonar y renal.

2. El paciente geriátrico puede también tener un padecimiento crónico concomitanteque puede complicar la efectividad de la atención del trauma.

3. Los huesos se pueden fracturar más fácilmente y con menos fuerza.

EVALUACIÓN Y MANEJO DELPACIENTE GERIÁTRICO DE TRAUMA

La evaluación del paciente geriátrico, como cualquier evaluación, debe incorporar prioridades,intervenciones y condiciones que ponen en peligro la vida. Sin embargo, se debe estar plenamenteconsciente que los pacientes geriátricos pueden morir de una lesión menos severa que lospacientes jóvenes. Además, comúnmente es difícil separar los efectos del proceso del envejecimientoo de las enfermedades crónicas, de las consecuencias de la lesión. La queja o molestia principalpuede ser trivial debido a que el paciente no puede reportar realmente los síntomas importantes.Entonces el rescatador debe buscar los signos y síntomas importantes. Es común que el pacientegeriátrico sufra más de una enfermedad o lesión al mismo tiempo. Se debe recordar que el adultomayor puede no tener la misma respuesta al dolor, a la hipoxia o a la hipovolemia que una personajoven. Nunca se debe subestimar la severidad de la condición del paciente.

Se pueden tener dificultades para la comunicación con el paciente. Esto puede ser el resultadode la disminución de los sentidos del paciente, alteración de la audición o la vista, o por depresión.El paciente geriátrico no debe ser abordado de manera condescendiente. No se debe permitir queotros reporten lo sucedido cuando el paciente es capaz y está dispuesto a comunicar informaciónconfiable. Desgraciadamente, el paciente puede minimizar o incluso negar los síntomas debido almiedo de volverse dependiente, de quedar en cama u hospitalizado, o el temor a perder su sentidode autosuficiencia. Es importante que se le explique cualquier acción, incluyendo el retiro de susropas antes de iniciar la exploración física.

También hay otras consideraciones en la evaluación del paciente geriátrico con trauma. Lospulsos periféricos pueden ser difíciles de evaluar. Los adultos mayores comúnmente usan variascapas de ropa, las cuales pueden impedir la exploración física. También se debe distinguir entre lossignos y síntomas de un padecimiento crónico y los de un problema agudo, por ejemplo:

1. El paciente geriátrico puede tener estertores no patológicos.2. La pérdida de elasticidad en la piel y la presencia de respiración bucal pueden no

necesariamente representar deshidratación.3. Un edema en partes declives puede ser secundario a una insuficiencia venosa con

venas varicosas o por inactividad en vez de por una falla cardiaca congestiva.


Se debe prestar atención a la desviación de rangos esperados en los signos vitales y otroshallazgos físicos en la evaluación del paciente geriátrico. Una lesión que es aislada y sin complicacionespara un adulto joven, puede ser debilitante para un adulto mayor. Esto puede ser debido a la condicióngeneral del paciente, defensas bajas, o la incapacidad para mantener localizados los efectos de unalesión.

Cuando se obtiene el historial médico previo, es importante notar qué medicamentos tomabael paciente. Los medicamentos pueden no solo alterar el pulso, sino también pueden enmascarar unarespuesta circulatoria anormal que indicaría un deterioro en el sistema circulatorio. El resultadopuede ser una rápida descompensación circulatoria sin previo aviso. El conocimiento de losmedicamentos tomados puede alertar a que la condición del paciente es más inestable de lo querepresentan los signos y síntomas encontrados. Los antihipertensivos, anticoagulantes,betabloqueadores y agentes hipoglucemiantes pueden influir profundamente en la respuesta del pacientegeriátrico a la lesión traumática.

Evaluación Primaria

Valoración de la Escena: Se debe valorar la escena para decidir si es segura, determinar el númerode pacientes y obtener el mecanismo de lesión. Después de la Evaluación Primaria, puede ser útilobtener más información y verificar el historial del paciente con familiares o vecinos confiables. Estoes mejor cuando se hace en un lugar donde el paciente no pueda escuchar la conversación, ya quede otra manera podría sugerir que el paciente geriátrico no se le considera un adulto competente. Sedebe observar los alrededores por señales que indiquen que el paciente es capaz de proveer suspropios cuidados, por signos de abuso de alcohol o ingestión de varios tipos de medicamentos, aligual que signos de maltrato, abuso o abandono. El abuso y/o abandono del paciente geriátrico escomún. Cuando se sospeche de abuso o abandono, se debe notificar a las autoridadescorrespondientes. El rescatador debe asegurarse de obtener los medicamentos del paciente yllevarlos al hospital.

Evaluación de la Vía Aérea, Control de la Columna Cervical y Nivel de Consciencia Inicial:Como con cualquier paciente de trauma, se debe evaluar y proveer una vía aérea adecuada ymantener el control de la columna cervical mientras se evalúa el nivel de consciencia inicial. El nivelde consciencia inicial tiene mayor significado aquí que con los pacientes jóvenes. El personal médicoque continúe la atención médica del paciente puede atribuir el nivel de consciencia disminuido a unacondición preexistente en lugar de asociarlo con algún trauma. Esto puede ocurrir más comúnmentesi el rescatador no ha indicado claramente que el paciente estaba despierto, lúcido y cooperador enla escena.

Si el paciente responde apropiadamente a las interrogantes verbales iniciales, tiene una víaaérea permeable y está consciente. Si no responde, se abre cuidadosamente la vía aérea con unamaniobra de levantamiento mandibular mientras se mantiene el cuello en una posición neutral. Estaposición puede ser difícil de determinar con certeza debido a la artritis y la xifosis de la columna. Esimportante reconocer esto y no simplemente colocar forzadamente el occipucio sobre la tabla largao en el suelo. Se debe acojinar la tabla larga para mantener la posición habitual del paciente.


Es común que la vía aérea se encuentre obstruida parcialmente. Se liberará la vía aérea,estando alerta ante posibles fragmentos de dientes debido a degeneración o padecimientos de lasencías, así como de dispositivos dentales tales como incrustaciones, puentes, dentaduras y rellenoscon amalgama o pasta. Se debe ver, escuchar y sentir el movimiento de aire. El rescatador debeasegurarse que la frecuencia y el volumen del aire intercambiado sean adecuados. El paciente geriátricocon una dificultad en la vía aérea sin resolver o un nivel de consciencia disminuido debe ser transportadoinmediatamente. En tal caso, se monitoriza frecuentemente el esfuerzo respiratorio y el nivel deconsciencia. Debe considerarse la intubación endotraqueal alineada.

Respiración y Circulación: Se colocará la cara del rescatador sobre la boca del paciente para verla expansión del tórax, para escuchar la calidad de los ruidos respiratorios por la boca y para sentirel aliento del paciente sobre la oreja del rescatador. Si la respiración es tan rápida que existe unintercambio inadecuado de aire (mayor de 24 por minuto), o si es demasiado lenta (menos de 12por minuto), o si el volumen de aire intercambiado es inadecuado, se dará ventilación asistida conoxígeno suplementario al 100%. Se debe revisar la frecuencia y calidad del pulso en la muñeca(revisarlo en el cuello sin no hay pulso presente en la muñeca). Además debe evaluarse el color y lacondición de la piel. Se realizará además una revisión rápida buscando sangrados y se controlaránmediante presión directa.

REVISIÓN RÁPIDA DE TRAUMA O EXPLORACIÓN ENFOCADA

La opción entre la Revisión Rápida de Trauma o la Exploración Enfocada depende del mecanismode lesión y/o de los resultados de la Evaluación Inicial. Si existe un mecanismo de lesión generalizadoy peligroso (choque vehicular, caída de altura, etc.) o si el paciente está inconsciente, se realizará unaRevisión Rápida de Trauma de BTLS. Si hay un mecanismo de lesión localizado y peligroso quesugiere una lesión aislada (herida de bala en el muslo, apuñalamiento en el tórax, etc.) se deberealizar una Exploración Enfocada que se limita al área de lesión. Si no existe un mecanismo significativode lesión (le cayó una piedra sobre el pie) y la Evaluación Inicial fue normal (alerta sin antecedentede pérdida de la consciencia, respiración normal, pulso menor a 120, no se queja de disnea o doloren tórax, abdomen y pelvis) se puede ir directamente a la Exploración Enfocada con base en laqueja o molestia principal del paciente.

Revisión Rápida de Trauma

Revisión de Cabeza, Cuello, Tórax, Abdomen y Extremidades: Se debe evaluar brevementela cabeza y el cuello en busca de lesiones, así como evaluar si las venas del cuello están aplanadas odistendidas y si la tráquea se encuentra en la línea media. En este momento se puede colocar uncollarín cervical de extracción. Se prosigue viendo, escuchando y sintiendo el tórax. Se buscan tantomovimientos simétricos como paradójicos del tórax. Debe notarse si las costillas se elevan con cadarespiración o si sólo hay respiración diafragmática. Se buscan signos de trauma contuso o heridasabiertas. Se palpa en busca de sensibilidad (dolor) al tacto, inestabilidad o crepitación (TIC). Seescuchan los ruidos respiratorios para ver que están presentes y que sean simétricos. Se deben


hacer las intervenciones apropiadas para las lesiones torácicas. Se debe recordar que es más probableque las lesiones torácicas causen problemas en los adultos mayores con pobres reservas pulmonares.Se debe estar especialmente alerta a problemas en los pacientes con enfermedades pulmonarescrónicas. Estos pacientes generalmente tienen hipoxia limítrofe aún cuando no estén lesionados. Demanera breve se debe notar las características de los ruidos cardiacos para tener una base por sisuceden cambios, tales como el desarrollo de ruidos cardiacos velados o apagados en intensidad.Rápidamente se descubre y se revisa el abdomen (distensión, contusiones, heridas penetrantes) y sepalpa con suavidad en busca de dolor al tacto, resistencia muscular o rigidez. Se revisa la pelvis y lasextremidades en busca de heridas, deformidades o TIC. Se debe notar si el paciente puede moverlos dedos de las manos y los pies antes de transferirlo a la tabla larga.

Decisiones Críticas de Transporte: Hay pocos procedimientos que pueden ser iniciados en laescena, pero no deben retrasar el transporte. Algunos ejemplos de intervenciones críticas que puedenser iniciados en la escena son:

1. Manejo de la vía aérea.2. Asistencia de la ventilación.3. Inicio de la RCP.4. Control de sangrados importantes.5. Sellado de heridas torácicas succionantes.6. Estabilización de un segmento torácico inestable.7. Descompresión de un neumotórax a tensión.8. Estabilización de objetos empalados.

Se debe considerar si el tiempo que se tarda en iniciar estos procedimientos sobrepasa losriesgos del retraso del transporte. Como se ha mencionado en todos lados, las posibilidades desobrevivir disminuyen conforme se incrementa el tiempo en la escena. Las mismas indicaciones paraun transporte inmediato se aplican tanto para el adulto mayor como para el joven (ver Capítulo 2),pero se debe recordar que puede no tenerse una respuesta tan dramática a una lesión en los pacientesgeriátricos, así que el rescatador debe tener un umbral bajo para el transporte temprano. Si una delas condiciones críticas está presente, inmediatamente se transfiere al paciente a una tabla larga conacojinamiento apropiado, se aplica oxígeno, se carga al paciente en la ambulancia y se transportarápidamente al hospital más apropiado.

Empaquetamiento y Transporte: Se debe empaquetar o preparar al paciente geriátrico paratransporte tan rápida y cuidadosamente como sea posible. Debe tomarse cuidado adicional al realizarla RME en el paciente geriátrico de trauma. Esto incluye el acojinamiento de áreas huecas quepueden ser exageradas debido al proceso del envejecimiento. El paciente geriátrico con una xifosisva a requerir acojinado bajo los hombros y cabeza para mantener el cuello en su posición alineadanormal (ver Figura 18-1). No se debe forzar el cuello a una posición neutral alineada si producedolor o si el cuello está claramente fusionado en una posición hacia adelante. Se debe recordar tratary transportar al paciente geriátrico de trauma, como a todo paciente de trauma, de una maneracuidadosa y rápida.


Exploración Detallada y Exploración Continua

Se realiza una Exploración Detallada en la escena si el paciente está estable. Si hay duda sobre lacondición del paciente se deberá transportar inmediatamente y realizar la Exploración Detallada enruta al hospital. Se debe realizar una Exploración Continua con frecuencia. Si se va a comenzar unaterapia intravenosa, ésta deberá ser realizada en ruta al hospital. Si se inician accesos intravenososcon catéteres de grueso calibre en ruta al hospital se debe monitorizar muy de cerca la respuesta delpaciente a la infusión de líquidos. La infusión de volumen puede precipitar una falla cardiaca congestivaen pacientes con un padecimiento cardiovascular subyacente. Se debe evaluar frecuentemente elestado pulmonar del paciente, incluyendo los ruidos respiratorios y el ritmo cardiaco. Todos lospacientes geriátricos deben tener un monitoreo cardiaco y también una medición de la oximetría depulso.

RESUMEN

Cada vez existen más servicios para tratar y transportar pacientes geriátricos con trauma. Aunquelos mecanismos de trauma pueden ser diferentes que aquellos de los pacientes jóvenes, la evaluacióny tratamiento priorizados son los mismos. Como regla general los pacientes geriátricos tienen lesionesmás graves y más complicaciones que los pacientes más jóvenes. El proceso fisiológico delenvejecimiento y los frecuentes padecimientos concurrentes pueden hacer más difícil la evaluación ytratamiento. Se debe estar consciente de estas diferencias para proveer una atención óptima alpaciente.

Figura 18-1Los adultos mayores con xifosisrequieren de acojinado bajo lacabeza y los hombros paramantener la columna en sualineación habitual.


BIBLIOGRAFÍA

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3. Gubler, K., R. Davis, T. Koepsell y otros. “Long-Term Survival of Elderly TraumaPatients”. Archives of Surgery, Vol. 132 (Septiembre 1997).

323

Trauma en elEmbarazo

Walter J. Bradley, M.D.,M.B.A., F.A.C.E.P.

OBJETIVOS


1. Comprender los objetivos duales del manejo de la paciente embarazada de trauma.2. Describir los cambios fisiológicos asociados con el embarazo.3. Comprender la respuesta a la hipovolemia de la paciente embarazada de trauma.4. Describir los tipos de lesiones más comúnmente asociados con la paciente

embarazada de trauma.5. Describir la evaluación inicial y el manejo de la paciente embarazada de trauma.6. Discutir los aspectos de la prevención del trauma en el embarazo.

Capítulo Diecinueve324

Cuando los caminos del embarazo y el trauma coinciden, esto representa un reto único. La vulnera-bilidad de la paciente embarazada de trauma y las potenciales lesiones al feto sirven de recordatoriodel papel dual en la provisión de la atención tanto a la madre como a su producto. Además, confrecuencia la paciente embarazada está en riesgo de una mayor incidencia de trauma accidental. Aeste riesgo se añaden los incrementos en los desmayos, hiperventilación y exceso de fatiga que sontan comunes en las etapas tempranas del embarazo, al igual que los cambios fisiológicos que afectanel equilibrio y la coordinación. Se estima que la lesión accidental puede complicar de 6 a 7% detodos los embarazos. La paciente embarazada con lesiones menores raramente representa un pro-blema para el proveedor prehospitalario y por lo tanto la discusión estará enfocada en las lesionestraumáticas más severas.

EPIDEMIOLOGÍA

El trauma es la causa principal de morbilidad y mortalidad en el embarazo. Se estima que 6 a 7% detodas las mujeres embarazadas sufrirán algún grado de trauma. El trauma importante ocurre enaproximadamente una de cada 12 pacientes que se lesionan. Las mujeres embarazadas con lesionesque requieren ingreso a una unidad de cuidados intensivos ocurren en tres a cuatro embarazos porcada 100 partos. Las colisiones de vehículos de motor representan el 65-70% del trauma en laspacientes embarazadas, seguidas de caídas, abuso y violencia doméstica, lesiones penetrantes yquemaduras.

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO

Durante el embarazo ocurren cambios fisiológicos dramáticos. Los cambios que son únicos en laembarazada afectan y en ocasiones alteran la respuesta fisiológica tanto de la madre como del feto.El feto se forma durante los primeros tres meses del embarazo. Después del tercer mes de gestación,el feto completamente formado y el útero crecen rápidamente, alcanzando el nivel del ombligo en elquinto mes y el epigastrio en el séptimo mes (ver Figura 19-1 y Tabla 19-1). El feto se consideraviable a las 25 semanas.

Durante el embarazo existen cambios fisiológicos que ocurren con respecto al volumensanguíneo (aumento), el gasto cardiaco (aumento) y la presión arterial (disminución) como se observaen las Figuras 19-2a y 19-2b. El estado respiratorio también tiene cambios significativos debido alcrecimiento uterino que eleva el diafragma y disminuye el volumen total de la cavidad torácica. Estoproduce una alcalosis relativa y predispone a la paciente a la hiperventilación. Además, existe unincremento tanto en los glóbulos rojos como en el plasma. Con el aumento del plasma que es mayoral de los glóbulos rojos, la paciente parecerá estar anémica (anemia fisiológica del embarazo). Sinembargo, muchas pacientes embarazadas tienen ingesta nutricional pobre y desarrollan una anemiaabsoluta. La motilidad gástrica también disminuye y por lo tanto siempre se debe asumir que lapaciente embarazada tiene el estómago lleno. Se debe estar preparado para el vómito y una posiblebroncoaspiración. La Tabla 19-2 ilustra los cambios durante el embarazo.

Trauma en el Embarazo 325

RESPUESTAS A LA HIPOVOLEMIA

La pérdida sanguínea aguda resulta en una disminución del volumen sanguíneo circulante. El gastocardiaco disminuye conforme el retorno venoso cae. Esta hipovolemia causa que la presión arterialbaje rápidamente, resultando en una inhibición del tono vagal y también en la liberación decatecolaminas. El efecto de esta respuesta es producir vasoconstricción y taquicardia. Estavasoconstricción afecta profundamente al útero gestante. La vasoconstricción uterina lleva a unareducción en el flujo sanguíneo uterino de un 20 a un 30%. La paciente embarazada puede perderhasta 1,500 cc de sangre antes de que se note cualquier cambio detectable en la presión arterial dela madre. El feto reacciona a esta hipoperfusión con una caída en la presión arterial y una disminuciónen la frecuencia cardiaca.

Figura 19-1 Anatomía del embarazo: Utero a los 3 y 6 meses de gestación.


Figura 19-2a Cambios fisiológicos durante el embarazo.


Figura 19-2b Cambios fisiológicos durante el embarazo.

El feto ahora comienza a sufrir por la reducción en la concentración de oxígeno de la circulaciónmaterna. Por lo tanto es importante dar oxígeno al 100% a la madre para poder proveer suficienteoxígeno al feto, el cual sufre tanto de falta de oxígeno como de un aporte sanguíneo inadecuado. Unestado de shock en la madre se asocia con una mortalidad fetal del 80%.

EVALUACIÓN INICIAL Y MANEJO

La meta principal en el manejo de la paciente embarazada de trauma es la evaluación y la estabilizaciónde la madre. La Revisión Rápida de Trauma de BTLS es la misma para pacientes embarazadas quepara otros pacientes de trauma (ver Capítulo 2). Todas las intervenciones prehospitalarias se dirigenhacia la optimización del pronóstico tanto materno como fetal. Si una paciente está embarazada, enrealidad se está tratando a dos pacientes. La atención óptima del feto es el tratamiento apropiadode la madre. La administración de oxígeno (100% con mascarilla no recirculante o intubaciónendotraqueal) debe ser rápida y además la administración de líquidos mediante un acceso venosodebe ser oportuna.


El monitoreo de la paciente embarazada debe ser inmediato y constante debido a que loscambios fisiológicos del embarazo hacen más difícil la evaluación de trauma. La hipotensión agudaen la paciente embarazada debido a una disminución en el retorno venoso merece una menciónespecial. Este «síndrome de hipotensión supina» ocurre generalmente cuando la paciente se encuentraen posición supina y tiene un útero de por lo menos 20 semanas de gestación (al nivel del ombligo)que comprime a la vena cava inferior (ver Figura 19-3). Esto puede producir hipotensión y síncopematernos, así como bradicardia fetal. Por lo tanto, el transporte de todas las pacientes embarazadas,si no existe una contraindicación, deberá hacerse por uno de los siguientes métodos para aliviar lacompresión sobre la vena cava inferior:

1. Inclinando o girando la tabla larga 15 a 30 grados hacia la izquierda.2. Elevar la cadera derecha de 10 a 15 centímetros (4-6 pulgadas) con una toalla y

desplazar manualmente el útero hacia la izquierda.

Se debe tener mucho cuidado al asegurar una paciente embarazada a la tabla larga y luegoinclinarla 15 a 30 grados a la izquierda. Muchas pacientes (y tablas largas) rodarán hacia el piso dela ambulancia si la tabla no ha sido asegurada a la camilla. La camilla de vacío (ver Figura 19-4) esmás cómoda y hace más fácil la RME en la paciente embarazada en comparación con la tabla larga.La Tabla 19-3 ilustra la evaluación del tamaño uterino y su efecto sobre el manejo de la pacienteembarazada.

Figura 19-3El retorno venoso al corazón de la madrepuede disminuir hasta un 30% debido a lacompresión de la vena cava inferior por elútero y el feto. Se debe transportar a lapaciente sobre su lado izquierdo o inclinarla tabla larga a la izquierda.


TIPOS DE LESIONES

Colisiones de Vehículos de Motor

La causa más común de muerte fetal en el trauma es la muertematerna. Las colisiones de vehículos de motor representancasi el 65-70% de las muertes relacionadas con el embarazo.En las pacientes embarazadas involucradas en un accidentede vehículo de motor es frecuente observar sufrimiento fetal,muerte fetal, desprendimiento de la placenta, ruptura uterina(ver Figura 19-5) y trabajo de parto pretérmino. Una revisiónde la literatura indica que menos del 1% de las pacientesembarazadas van a sufrir alguna lesión si existe un daño menoral vehículo. La lesión craneal es la causa más común demuerte en pacientes embarazadas involucradas en CVM.Esto es seguido muy de cerca por la hemorragiadescontrolada. Las víctimas embarazadas en CVM tienenlesiones asociadas tales como fracturas de pelvis que confrecuencia producen sangrados ocultos en el espacioretroperitoneal. La zona retroperitoneal, debido a su sistemavenoso de baja presión, puede acomodar la pérdida de cuatroo más litros de sangre con pocos datos clínicos. El uso decinturón de seguridad con las cintas de hombro y regazodisminuye significativamente la mortalidad sinincrementar la frecuencia de lesiones uterinas.

Figura 19-4La paciente embarazada seestabiliza mejor y en posiciónmás cómoda en una camilla devacío que sobre una tabla larga.

Figura 19-5Trauma contuso al útero. Eltrauma contuso puedecausar el desprendimientode la placenta o ruptura delútero. Puede producirse unsangrado masivo, peropuede no haber sangradovaginal visible al inicio.


Lesiones Penetrantes

Las heridas por arma de fuego y los apuñalamientos (arma blanca) son las lesiones encontradas conmayor frecuencia. Si la ruta de la herida de entrada es debajo del fondo, entonces el útero ofrecerácierta protección a al madre al absorber la fuerza de la bala o del cuchillo. Las heridas abdominalessuperiores con frecuencia dañarán a los intestinos debido a que se encuentran comprimidos en unespacio menor por el tamaño del útero.

Los estudios han mostrado que las heridas de bala en el abdomen de la paciente embarazadaconllevan una alta mortalidad para el feto (40-70%). Tienen menos mortalidad materna (4-10%)porque el útero engrandecido generalmente protege a los órganos vitales. Las heridas porapuñalamiento siguen el mismo patrón de resultado, con una mortalidad fetal del alrededor del 40%.La atención definitiva dependerá de varios factores incluyendo el grado de shock, las lesionesorgánicas asociadas y las semanas de gestación.

Violencia Doméstica

Un gran porcentaje de las mujeres embarazadas experimentan violencia doméstica que aparentementeempeora según progresa el embarazo. Se estima que durante el segundo y tercer trimestres una decada 10 mujeres embarazadas sufre algún tipo de abuso o maltrato. El abuso físico es más comúnque se manifieste con lesiones proximales y hacia la línea media en comparación con las lesionesdistales producto del trauma accidental. Son más comunes en la cara y en el cuello. El abuso domésticotambién se ha relacionado con productos de bajo peso al nacer. La paciente embarazada bajo ungran estrés produce hormonas (niveles altos de adrenalina circulante, etc.) que no son buenas parael embarazo. Probablemente sea cierta la vieja creencia de que las mujeres embarazadas debenprotegerse de sustos o de situaciones que las alteren. En el 70-85% de los casos es el esposo o elnovio el causante de la violencia.

Caídas

La incidencia de caídas aumenta con la progresión del embarazo. Esto se debe en parte a unaalteración en el centro de gravedad de la paciente. La incidencia de lesión significativa es proporcionala la fuerza del impacto y a la región específica del cuerpo que lo sufre. Las lesiones pélvicas puedenprovocar un desprendimiento placentario y fracturas en el feto. Se recomienda la evaluación y elmonitoreo en una sala de urgencias.

Quemaduras

En EE.UU. más de 2.2 millones de pacientes sufren quemaduras al año, pero sólo el 4% se trata depacientes embarazadas. La mortalidad y morbilidad general producto de las lesiones térmicas sobrela paciente embarazada no difiere mucho de la paciente no embarazada. Sin embargo es importanterecordar que los requerimientos de líquidos de la paciente embarazada son mayores que los de la noembarazada. La mortalidad fetal aumenta cuando la superficie quemada de la madre excede el 20%.


PREVENCIÓN DEL TRAUMA EN EL EMBARAZO

Al revisar las causas principales del trauma en el embarazo resulta claro que las recomendacionesespecíficas tales como el uso del cinturón de seguridad en los vehículos de motor, el reporte y laconsejería en la violencia doméstica, así como la educación acerca de los múltiples cambios fisiológicos,anatómicos y emocionales asociados con el embarazo, ayudarán a reducir el trauma en el embarazo.Algunas pacientes reciben poco o nula atención prenatal y mucho menos educación prenatal. Si lasituación no es crítica, el rescatador no debe dudar en educar a la paciente embarazada cuando sele llame a tratarla.


RESUMEN

El manejo de la paciente embarazada con trauma requiere del conocimiento de los cambios fisiológicosque ocurren en el embarazo. Las pacientes embarazadas requieren una rápida evaluación y oportunasintervenciones para su estabilización, incluyendo la administración agresiva de oxígeno y la reanimacióncon líquidos. Además requieren técnicas especiales de empaquetamiento y transporte para evitar elsíndrome de compresión de la vena cava inferior. Debido a la dificultad para el diagnóstico temprano,se debe tener un umbral bajo para «cargar y llevar» si existe el peligro de desarrollo de un shockhemorrágico. Las pacientes embarazadas con lesiones graves deben ser transportadas directamentea una unidad médica (centro de trauma) capaz de manejar estos casos complejos. La atenciónóptima del feto depende de la atención de la madre.

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335

Pacientes Bajo laInfluencia de

Alcohol o DrogasJonathan G. Newman, M.D.,

F.A.C.E.P., NREMT-P

OBJETIVOS


1. Enumerar los signos y síntomas de los pacientes bajo la influencia de alcohol y/odrogas.

2. Describir las cinco estrategias que se deben emplear para asegurar la cooperacióndurante la evaluación y el manejo de un paciente bajo la influencia de alcohol y/odrogas.

3. Describir las situaciones en las cuales se colocarían aditamentos de sujeción apacientes y mencionar cómo se manejará a un paciente que no coopera.

4. Enumerar las consideraciones especiales para la evaluación y manejo de pacientesen quien se sospecha el abuso de alguna sustancia.

Capítulo Veinte336

La relación entre el alcohol y el trauma ha sido bien documentada. Por ejemplo, se ha reportado quelos choques automovilísticos que involucran alcohol producen cerca de 500,000 lesionados cadaaño. El involucramiento de las drogas en el trauma no ha sido tan bien examinado. Sin embargo, eluso de sustancias, el cual incluye individuos que han abusado del alcohol, drogas o ambos, ha sidoasociado con un gran número de eventos traumáticos. El trauma ocasionado por el abuso de sustanciasgeneralmente se produce por accidentes, choques vehiculares, suicidios, homicidios y otros crímenesviolentos. Por lo tanto, es de esperarse que encuentre a un cierto número de pacientes de traumaque se presentan bajo la influencia del alcohol o de alguna otra sustancia. Este grupo de pacientes detrauma generalmente representa un reto muy particular que puede requerir de algunas técnicasespeciales para su manejo, además de una buena atención de BTLS.

Un alto índice de sospecha, combinado con los resultados de la exploración física, losantecedentes obtenidos del paciente o transeúntes y las evidencias en la escena, pueden dar indiciosde si el paciente se encuentra bajo la influencia de alcohol o drogas. La tabla 20-1 muestra algunasdrogas junto con los signos y síntomas de su abuso.

Pacientes Bajo Influencia del Alcohol o Drogas 337

EVALUACIÓN Y MANEJO

Mientras que la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada deben seguir los lineamientos deBTLS que han sido descritos en este libro (ver Capítulo 2), se debe estar al pendiente de algunosaspectos particulares al realizar la evaluación.

Cuando se sospeche que el paciente ha abusado de sustancias, se debe prestar particularatención al estado mental, las pupilas, el habla y las respiraciones, así como notar cualquier marca deaguja que pueda tener el paciente. La alteración del estado mental puede verse en cualquier formade abuso de sustancias. Sin embargo, se debe recordar que la alteración del estado mental se debea lesión de cráneo, shock o hipoglucemia hasta demostrar lo contrario. Las pupilas generalmente seencuentran constreñidas en pacientes quienes han abusado de opiáceos. Las pupilas dilatadas soncomunes en pacientes expuestos a anfetaminas, cocaína, alucinógenos y marihuana. Los pacientesque emplean barbitúricos tendrán las pupilas constreñidas de manera temprana, sin embargo, si sehan consumido dosis mayores, éstas eventualmente se volverán dilatadas y fijas. El habla puede serdifícil o balbuceante en pacientes que han ingerido alcohol o sedantes, y los pacientes quienes seencuentran bajo la influencia de alucinógenos hablan de manera vaga o incoherente. La respiraciónpuede encontrarse significativamente deprimida con los opiáceos y los sedantes.

El historial proporcionado por el paciente o los transeúntes puede también ayudar a establecersi se trata del abuso de alguna sustancia. Se tratará de localizar la sustancia empleada, cuándo fuetomada y cuánto se ingirió. Sin embargo, se debe estar consciente de que los pacientes frecuentementeniegan que hayan usado o abusado de alguna sustancia. Si es posible, se inspeccionarán los alrededoresdel paciente en busca de pistas o indicios que indiquen que se ha utilizado alcohol o drogas. Sebuscarán botellas vacías, contenedores de pastillas, equipo para inyecciones, aditamentos para inhalarsustancias u olores inusuales.

Los pacientes de trauma bajo la influencia de alcohol o drogas pueden representar un granreto al rescatador, tanto por las lesiones traumáticas como por las actitudes de los pacientes. Lamanera como se interactúa con los pacientes que han abusado de sustancias puede determinarsi el paciente cooperará o no. La forma de hablarles a estos pacientes puede ser tan importantecomo lo que se está haciendo por ellos. La forma de interactuar del rescatador, si es ofensiva, puedehacer que los pacientes no cooperen y perder preciados minutos de la hora dorada. Si la forma deinteractuar es positiva y sin prejuicios, el paciente probablemente cooperará más y permitirá todaslas intervenciones médicas que resulten apropiadas, y por esto, se disminuirá el tiempo en la escena.Como se mencionó antes, todas las sustancias que pueden ser abusadas podrán ocasionar unaalteración del estado mental. Cuando se interactúe con los pacientes se debe estar preparado paramanejar estados de euforia, psicosis, paranoia, o confusión y desorientación. Algunas estrategiaspara ayudar a ganar la cooperación del paciente son las siguientes:

1. Identificarse con el paciente y orientarlo hacia sus alrededores. El rescatadordará su nombre y su título, por ejemplo “TEM, TUM o Paramédico”. Al pacientese le preguntará su nombre y cómo le gustaría que lo llamen. Se debe evitar el

Capítulo Veinte338

uso de nombres genéricos como “Amigo” o “Reina”. Con esta población depacientes tal vez sea necesario orientarlos sobre el lugar, el día y acerca de lo quesucede. Estos pacientes tal vez requieren una reorientación frecuente.

2. Se debe tratar al paciente de manera respetuosa y evitar integrar juicios.Frecuentemente una falta de respeto puede ser escuchada por el tono de vozempleado o la manera como se dicen las cosas, no sólo en el contenido de laspalabras. Nunca se debe olvidar que el rescatador se encuentra en ese lugar parasalvar vidas, y esto incluye a todos los pacientes. El rescatador no es oficial depolicía (no reunir o destruir evidencia) y no se encuentra en ese lugar para juzgarel valor que tiene la persona ante la sociedad.

3. Se deben tomar en cuenta las preocupaciones y sentimientos del paciente. Elpaciente que se encuentra asustado o confundido puede sentirse más cómodocon lo que le sucede si se reconoce y se toma en cuenta estos sentimientos. Sedebe ser cuidadoso pero con firmeza. Se explicarán todas las intervenciones detratamiento antes de realizarlas. El rescatador debe ser honesto. Las tablas largasy collarines de extracción son incómodos y los accesos intravenosos duelen.

4. Se debe decir a los pacientes lo que se espera de ellos. Por ejemplo, puedenestar confundidos y no darse cuenta que se deben mantener quietos cuando seestá tratando de estabilizarlos en una tabla larga.

5. Al obtener el historial del paciente se emplearán preguntas cerradas. Estas sonpreguntas que pueden contestarse con un «sí» o un «no». Tal vez estos pacientessólo pueden concentrarse durante un tiempo corto y pueden divagar cuando seles realizan preguntas abiertas. Se debe considerar obtener la mayor parte delhistorial con familiares, amigos o transeúntes. Esto puede ayudar a mejorar laveracidad de lo que se descubra. Se obtendrá la mayor cantidad de historial deimportancia que sea posible, pero sin retrasar el transporte.

EL PACIENTE QUE NO COOPERA

Un pequeño número de pacientes pueden no cooperar. Se debe actuar con firmeza con ellos. Sedeben establecer límites para su comportamiento y hacerles saber que su comportamiento esinapropiado. Se debe considerar la sujeción física sólo si el rescatador no puede asegurar la suficientecooperación para proporcionar la atención necesaria al paciente. Frecuentemente una muestra defuerza puede ser suficiente para convencer a un paciente que no coopera para que permita la provisiónde la atención médica. Primero se debe revisar el protocolo local a emplear para la sujeción depacientes en contra de su voluntad. La mayoría de los municipios permiten que los oficiales depolicía coloquen bajo custodia a personas que pueden ser una amenaza para ellos mismos o paraotros. Los pacientes de trauma gravemente lesionados quienes rechazan o no cooperan con laatención que se les brinda, pueden considerarse como una amenaza para ellos mismos. Una veztomada la decisión de sujetar a un paciente, debe hacerse con cuidado. El aseguramiento de unpaciente a la tabla larga, con el uso de un collarín cervical y un dispositivo de restricción de movimientosservirá para sujetar a la mayoría de los pacientes. Se deben tener precauciones para no agravarcualquier lesión actual y evitar infligir una nueva. Generalmente no existe una buena soluciónante este predicamento. Los pacientes sujetados pueden luchar tan fuerte que la restricción de


movimientos espinales se vuelve inefectiva. La camilla de Reeves (“Reeves Sleeve”) es una de laspocas piezas de equipo que son efectivas tanto para sujetar como para restringir los movimientos(ver Figura 20-1). El personal de emergencias debe planear y practicar los procedimientos para lasujeción de pacientes. La escena de trauma no es el lugar para practicar nuevas destrezas. Se debereevaluar con frecuencia a los pacientes sujetados. Una revisión de la literatura mostró por lo menosdos casos de pacientes afectados por drogas que murieron por asfixia durante la sujeciónprehospitalaria.

El enfoque estándar de BTLS para la atención del paciente funcionará bien, aún con pacientesbajo la influencia de alcohol o drogas. Se debe garantizar que la escena sea segura, determinar elnúmero de lesionados y descubrir el mecanismo de lesión. Se utilizarán las precauciones universales.Esta población de pacientes incluye personas con alto riesgo para infección por hepatitis B, hepatitisC y VIH. Se debe seguir la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada como se describió en elCapítulo 2. Se debe recordar tomar nota de los cambios en el estado mental que puedan estarasociados con el abuso de alguna sustancia. Al efectuar la Exploración Detallada hay que asegurarsede incluir las áreas específicas que puedan arrojar indicios de que se trata de un abuso de sustancia.Al igual que en todos los pacientes de trauma, el tratamiento incluye considerar el uso de oxígeno,accesos intravenosos, monitoreo cardiaco, saturación de oxígeno o monitoreo del CO2 espirado.La tabla 20-2 enumera algunas categorías de drogas y los tratamientos específicos asociados o lasáreas en las que se debe poner atención especial cuando se sospecha del abuso de alguna sustancia.

Figura 20-1 Camilla de Reeves («Reeves Sleeve»).

Capítulo Veinte340

RESUMEN

El conocimiento de los signos y síntomas del abuso de alcohol o drogas permitirá reconocer alpaciente que se presenta alterado por su consumo. La evaluación del paciente en busca de signos ysíntomas como se describió en esta sección puede ayudar a confirmar la sospecha. La determinaciónde si el paciente ha abusado de alguna sustancia permitirá prestar atención a áreas específicas enbusca de cambios críticos, así como también servirá para proporcionar intervenciones que puedensalvar la vida, las cuales probablemente estén indicadas en casos específicos de abuso de ciertassustancias. Las cinco estrategias de interacción para mejorar la cooperación del paciente son muyimportantes cuando se trata al paciente bajo la influencia del alcohol o drogas, pero estas estrategiastambién deben usarse para todo tipo de pacientes. Se debe recordar que la seguridad del pacientees la principal prioridad. Si debe sujetar a un paciente pensando en su seguridad, se hará de unamanera planeada con anticipación y con el mayor tacto y sensibilidad posibles de acuerdo a lasnecesidades del paciente.


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Capítulo Veinte342

343

OBJETIVOS


1. Identificar las causas tratables del paro cardiopulmonar traumático.2. Describir la evaluación y el manejo adecuado del paciente en paro cardiopulmonar

traumático.

La reanimación cardiopulmonar avanzada siempre ha sido dirigida hacia el manejo de una causacardiaca en el paciente sin pulso. En la situación de trauma, el paro cardiopulmonar normalmente nose debe a una enfermedad cardiaca primaria, como en el caso de una enfermedad arterial coronariaacompañada de un infarto agudo del miocardio. El tratamiento debe dirigirse hacia la identificaciónde la causa subyacente del paro o casi nunca se tendrá éxito en la reanimación. Se debe utilizar laEvaluación Primaria de BTLS para identificar la causa del paro.

HIPOXEMIA

La hipoxemia es la causa más común de paro cardiopulmonar en el paciente de trauma. La obstrucciónaguda de la vía aérea o la respiración inefectiva se manifestarán clínicamente como hipoxemia. Laacumulación de dióxido de carbono debido a una respiración inadecuada, tendrá un papel impor-

ParoCardiopulmonar

TraumáticoJohn E. Campbell, M.D.,

F.A.C.E.P.

Capítulo Veintiuno344

tante en la incapacidad para reanimar al paciente. Los problemas en la vía aérea, como los enume-rados en la Tabla 21-1, llevan a la hipoxemia evitando el flujo de oxígeno a los pulmones. Las drogasy/o el alcohol, con frecuencia en conjunción con un trauma menor en cráneo, pueden ocasionar unaobstrucción de la vía aérea debida a la lengua. La atención al paciente intoxicado puede evitar unasituación de paro. Lo mismo ocurre con el paciente inconsciente por una lesión en la cabeza o unevento vascular cerebral (embolia o infarto). La laxitud de los músculos de la faringe permite que lalengua caiga hacia atrás y obstruya la vía aérea. A los pacientes sin reflejo nauseoso se les debecolocar al menos una cánula orofaríngea o nasofaríngea para evitar una obstrucción. La inserción deun tubo endotraqueal es aún mejor, ya que también evita la broncoaspiración si el paciente vomita.Los pacientes con paro cardiopulmonar causado por una obstrucción de la vía aérea responderán alas medidas de soporte vital avanzado si el período anóxico no fue prolongado.

Los pacientes con hipoxia secundaria a un problema respiratorio tienen una vía aérea adecua-da pero son incapaces de oxigenar la sangre debido a que no se logra el contacto entre el oxígeno yla sangre al nivel de la membrana alvéolo-capilar del pulmón. Esto se puede deber a:

1. Incapacidad para ventilar, como en un neumotórax a tensión, una heridasuccionante de tórax, tórax inestable o una lesión alta de la médula espinal (C-3o superior).

Paro Cardiopulmonar Traumático 345

2. Tejido pulmonar lleno de líquido como en un paciente con broncoaspiración desangre o vómito, o un síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA). Lospacientes víctimas de casi-ahogamiento tienen hipoxemia temprana por falta deoxígeno, pero después sus pulmones están llenos de agua (como el edemapulmonar o SDRA).

3. Pulmones llenos de gas (inhalación de humo) que no contienen la cantidadapropiada de oxígeno, pero en cambio contienen gases dañinos como el monóxidode carbono o cianuro. Además el vapor caliente puede ocasionar un edemapulmonar, evitando la oxigenación al incrementar la distancia entre los glóbulosrojos de la sangre y el oxígeno (por la inflamación de la membrana alvéolo-capilar).

Los pacientes con problemas respiratorios deben recibir un manejo agresivo de la vía aérea yla ventilación con altos flujos de oxígeno. Muchos de estos pacientes responderán rápidamente si nopermanecieron anóxicos por mucho tiempo. Un número importante (19% en un estudio) de pacientescasi-ahogados que aparentaban no tener vida en el campo se recuperaron completamente.

PROBLEMAS CIRCULATORIOS

Los pacientes con hipoxia tisular por un inadecuado flujo sanguíneo tendrán una de las causasmencionadas en la Tabla 21-1. El shock hemorrágico (síndrome del corazón vacío) es la causacirculatoria más común del paro cardiopulmonar traumático.

El paciente con paro cardiaco secundario a taponamiento pericárdico se presentará como unpaciente sin pulso, con presencia o ausencia de complejos eléctricos en el monitor cardiaco (actividadeléctrica sin pulso o AESP). El paciente con taponamiento pericárdico puede deteriorarse rápidamentedesde un shock hacia una AESP y finalmente hacia asistolia. En el taponamiento pericárdico el gastocardiaco puede ser tan bajo que no se puede percibir el pulso. El corazón se comprime por la sangrelocalizada en el saco pericárdico y no puede llenarse de sangre antes de cada latido porque lapresión dentro del saco (y por lo tanto en las cavidades del corazón) es mayor que la presión en elsistema venoso que regresa la sangre al corazón. Por lo tanto existe un pulso rápido y débil quedisminuye conforme el taponamiento empeora. Al inicio del síndrome de taponamiento cardiaco unapequeña cantidad de sangre fluye del corazón con cada latido. Las características clínicas principalesen el taponamiento aislado son: shock profundo, venas del cuello distendidas y ruidos respiratoriosbilaterales normales. En la situación más típica de trauma múltiple, el paciente tendrá asociada unapérdida sanguínea y las venas del cuello no estarán distendidas. Los pacientes sin distensión devenas pueden aparentar estar en AESP pero no responderán a los protocolos de soporte vitalcardiaco avanzado (en inglés ACLS “Advanced Cardiac Life Support”).

El infarto agudo al miocardio y la contusión miocárdica pueden ocasionar un flujo sanguíneoinadecuado (circulación) por cualquiera o la combinación de tres mecanismos. Estos mecanismosson: disrritmias, falla aguda de la bomba o taponamiento pericárdico. El paciente con una contusiónmiocárdica generalmente ha estado involucrado en un accidente por desaceleración. Puede haberuna contusión de la pared torácica o una contusión esternal.


Un paro completo debido a una descarga eléctrica normalmente se presenta como fibrilaciónventricular, que responde muy bien a los protocolos de ACLS si se atiende a tiempo. La víctima deuna descarga eléctrica ha sufrido un espasmo muscular severo y puede haber sido aventado o pudohaber caído de una gran altura. Por lo tanto, se requiere el mismo enfoque sistemático del pacientepara identificar todas las lesiones asociadas y darle la mejor oportunidad de un buen resultado final.Se debe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad. ¡El rescatadorno debe convertirse en una víctima adicional!

Los pacientes con paro cardiopulmonar relacionado con una circulación inadecuada tienenya sea:

1. Retorno sanguíneo inadecuado al corazón debido a:a. Incremento en la presión dentro del tórax que aumenta la resistencia del retorno

venoso al corazón, como en el neumotórax a tensión o en el taponamientopericárdico.

b. Shock hemorrágico con inadecuado volumen sanguíneo de retorno al corazón.2. Bombeo inadecuado del corazón debido a:

a. Alteraciones del ritmo como en la contusión miocárdica, infarto agudo almiocardio o descarga eléctrica.

b. Falla aguda del corazón con edema pulmonar, como en una gran contusiónmiocárdica o un infarto agudo del miocardio.

ABORDAJE DE PACIENTES DE TRAUMA EN PARO CARDIACO

Este es un grupo especial de pacientes. La mayoría son jóvenes y no tienen problemas cardiacospreexistentes o enfermedad coronaria. Algunos de estos involucran actividades criminales(apuñalamientos, armas de fuego) por lo que se deben registrar (después del servicio) lasobservaciones de la escena. Estos pacientes pueden ser reanimados si se llega lo suficientemente atiempo y se pone atención a las diferencias con los usuales paros cardiacos de origen no traumático.La tasa extremadamente baja de reanimación de víctimas de trauma con paro cardiaco se debeprobablemente al hecho de que estos pacientes normalmente han estado hipóxicos durante muchotiempo antes de que ocurriera el paro. La hipoxia prolongada provoca una acidosis tan severa queel paciente no responde a los intentos de reanimación. Los pacientes que sufren de parocardiopulmonar por una lesión aislada en la cabeza, normalmente no sobreviven, sin embargo estospacientes deben ser reanimados agresivamente ya que la extensión de la lesión no siempre puede serdeterminada en el campo, y por lo tanto no se puede predecir el resultado final de un paciente enparticular (además son donadores potenciales). Los pacientes que se encuentran en asistoliadespués de un trauma contuso masivo se consideran muertos. Los niños son un caso especial.Mientras que algunos reportes de campo muestran el mismo resultado sombrío en la reanimación deniños en paro cardiaco que en los adultos, una revisión de 700 casos de niños que recibieron RCPen la escena se encontró que el 25% sobrevivieron al egreso hospitalario. Esto puede deberse enparte porque en ocasiones es difícil encontrar el pulso en el niño, aunque esté presente. De cualquiermodo se debe emplear una reanimación agresiva en el niño sin pulso palpable.


Plan General de Acción

Después de determinar el estado de inconsciencia, restringir el movimiento de la columna cervical yasegurar la vía aérea del paciente, se abre la vía aérea con el levantamiento mandibular; si el pacienteno respira, se administran dos ventilaciones completas. Si la vía aérea está obstruida, se repite ellevantamiento mandibular y se intenta ventilar nuevamente. Si la vía aérea aún está obstruida por uncuerpo extraño, se intenta limpiar la vía aérea con los dedos o con un laringoscopio y succión. Senecesitará asistencia para mantener la estabilización cervical. Si esto es infructuoso, se hacen com-presiones abdominales (la víctima debe estar sobre una superficie firme). Existe la posibilidad delesionar la columna si existe una lesión asociada en las vértebras, pero esto es de menor importanciasi el paciente está muriendo por una obstrucción en la vía aérea (con frecuencia las situacionesdesesperadas requieren de medidas desesperadas). Si aún no se tiene éxito, se puede intentar unacricotiroidotomía o una ventilación translaríngea en «jet» (si el rescatador está entrenado para ello ylos protocolos lo permiten).

Si la vía aérea no está obstruida, se proporcionarán dos ventilaciones completas y luego serevisa el pulso. Si el pulso no es palpable, se debe iniciar la reanimación cardiopulmonar yprepararse para un transporte inmediato. Dos rescatadores se encargarán de la reanimacióncardiopulmonar mientras otro va por el monitor y coloca las paletas para realizar una rápidaobservación. Si está presente una fibrilación ventricular, se desfibrila a 200 watts/seg (o la cargarecomendada por el fabricante en un desfibrilador bifásico). Se repite dos veces (incrementando lacarga en 100 watts/seg. cada vez) si no se tiene éxito.

Si está presente una asistolia o una AESP o si la fibrilación ventricular no se convierteinmediatamente a un ritmo con pulso palpable, se debe evaluar rápidamente al paciente y tratarlocon base en la causa del paro. Si es posible esto debe hacerse en la ambulancia durante el transporte.Se seguirá la Evaluación Primaria de BTLS que se realiza en todo paciente de trauma:

1. Establecer y controlar la vía aérea (con un tubo endotraqueal si es posible) yventilar con oxígeno al 100%. Mientras dos rescatadores están ventilando y dandolas compresiones torácicas, otro debe buscar sistemáticamente la(s) causa(s)corregible(s) del paro.

2. Buscar problemas respiratorios como causa del paro. La respuesta a las siguientespreguntas permitirá identificar cualquier problema respiratorio que pueda ser lacausa o un factor contribuyente.

Observar el cuello:1. ¿Las venas del cuello están aplanadas o distendidas?2. ¿La tráquea se encuentra en la línea media?3. ¿Existe evidencia de trauma en los tejidos blandos del cuello?

Observar el tórax:1. ¿El tórax se mueve simétricamente con cada ventilación?2. ¿Existen lesiones en el tórax (penetraciones, contusiones, segmento inestable)?


Palpar el tórax:1. ¿Existe alguna inestabilidad?2. ¿Existe alguna crepitación?3. ¿Existe enfisema subcutáneo?

Escuchar el tórax:1. ¿Los ruidos respiratorios están presentes en ambos lados?2. ¿Son iguales los ruidos respiratorios?

Si los ruidos respiratorios no son iguales, se percute el tórax. ¿El lado con ausencia o disminuciónde los ruidos respiratorios está hiperresonante o mate?. Si está intubado, ¿está el tubo muy adentro?.

Si hay distensión de las venas del cuello, disminución de los ruidos respiratorios, desviaciónde la tráquea hacia el lado contrario de la lesión e hiperresonancia a la percusión del tórax en el ladoafectado, el paciente probablemente tiene un neumotórax a tensión. Un tubo endotraqueal malcolocado puede provocar ruidos respiratorios desiguales y puede ser dañino para el paciente ya quesólo se ventila un pulmón. Siempre se debe corroborar la colocación del tubo endotraqueal antes deestablecer el diagnóstico de neumotórax a tensión. Es mucho más común tener un tubo endotraquealmal colocado que un neumotórax a tensión. Un neumotórax a tensión requiere descompresión conaguja (si se está entrenado y los protocolos lo permiten). Se debe llamar de inmediato a la direcciónmédica para solicitar autorización para descomprimir. Se continúa ventilando con oxígeno al 100%.Las compresiones torácicas no se interrumpen sino hasta que haya un pulso palpable, aún cuando sehaya encontrado una causa (pueden existir otras causas de paro en el paciente). Otros problemasrespiratorios (herida succionante de tórax, tórax inestable, neumotórax simple) serán tratadosadecuadamente con una intubación endotraqueal y ventilación con altos flujos de oxígeno. Una vezque se ha intubado al paciente, ya no es necesario sellar las heridas succionantes de tórax o aplicaruna estabilización externa a los segmentos inestables del tórax. Se debe recordar que la ventilacióna presión positiva puede convertir un neumotórax simple en un neumotórax a tensión.

Ahora que el paciente tiene una vía aérea adecuada y está respirando apropiadamente, elrescatador puede concentrarse en el sistema circulatorio. Se aplican las paletas del monitor-desfibrilador para determinar el ritmo rápidamente. Si la fibrilación ventricular está aún presente, sedesfibrila una vez más a 360-400 watts/seg. y se siguen los estándares de los protocolos de ACLSpara establecer el ritmo cardiaco mientras se continúa su examen. Si no ha sido establecido unacceso intravenoso se puede administrar epinefrina por el tubo endotraqueal. Si el paciente no estáintubado, se puede verter epinefrina en la faringe posterior para que sea impulsada hacia los pulmonespor medio de las ventilaciones. Todas estas maniobras pueden ser hechas durante el transporte. Losprotocolos de ACLS son para ser utilizados en todos los pacientes con fibrilación ventricular oasistolia (sin importar la causa), pero no debe haber retrasos en la escena una vez asegurada la víaaérea. Tan pronto como se tenga un acceso intravenoso, rápidamente se administran dos litros deRinger lactado. Una vez más, no debe haber retrasos en la escena; todos los procedimientosposteriores al aseguramiento de la vía aérea deben ser efectuados durante el transporte.


El shock hemorrágico es la causa circulatoria más común de paro cardiopulmonar traumático.Si no hay sangrado externo, el paciente debe ser examinado cuidadosamente en busca de evidenciade sangrado interno.

Una vez que la actividad eléctrica se establece, se reexaminan las venas del cuello. Las venasdel cuello aplanadas aunado a la presencia de actividad eléctrica orienta hacia la existencia de shockhipovolémico (síndrome del corazón vacío). Se intentará iniciar con dos accesos intravenosos concatéteres de grueso calibre en camino al hospital. Esta es una de las situaciones donde también sepuede utilizar el pantalón antishock.

Si durante la revisión del tórax se encuentran ruidos respiratorios disminuidos en un lado, conmatidez a la percusión del mismo lado, se confirma un hemotórax de tal grado que el shock estarápresente. El sangrado obvio, el abdomen distendido, las fracturas múltiples o una pelvis inestabletambién confirman un volumen inadecuado. Si existe cualquiera de estas situaciones, se debe asumirque el paro es secundario al shock hemorrágico. Se transportará rápidamente con una infusiónrápida de dos a cuatro litros de Ringer lactado.

Si las venas del cuello están distendidas pero la tráquea está alineada y los ruidos respiratoriosson iguales, se debe sospechar de un taponamiento pericárdico. Las heridas penetrantes en el tóraxo en el abdomen superior, o las contusiones al tórax anterior están asociadas con contusión pericárdicay/o miocárdica. Se debe intentar iniciar dos accesos intravenosos con catéteres gruesos mientras seprocede con la mayor rapidez posible a la sala de urgencias.

Una descarga eléctrica crea una situación especial. Normalmente se presenta como unafibrilación ventricular. El paro cardiopulmonar secundario a una descarga eléctrica responde muybien a los protocolos de ACLS si se llega a tiempo. El desarrollo de una acidosis severa hará másdifícil la reanimación. No se debe olvidar estabilizar la columna. Una víctima de una descarga eléctricapor alto voltaje normalmente habrá caído de un poste de luz (red de cableado de alto voltaje) ohabrá sido arrojado varios metros por el violento espasmo muscular asociado con la descarga. Sedebe estar seguro que la víctima ya no está en contacto con la fuente de electricidad para que elrescatador no se convierta en una víctima adicional.

RESUMEN

El paciente de trauma en paro cardiopulmonar por lo general está sufriendo de un problema respiratorioo circulatorio. Si se pretende salvar a este paciente se debe identificar la causa del paro mediante laEvaluación Primaria y luego transportarlo rápidamente mientras se realizan los procedimientos queespecíficamente tratan la causa del paro. Mientras que es muy raro reanimar exitosamente a unpaciente que sufre de paro traumático secundario a un shock hemorrágico, la atención a los detallesproveerá la mejor oportunidad de que el paciente sobreviva, lo cual es el mayor reto y la mayorsatisfacción en el servicio médico de emergencia.


BIBLIOGRAFÍA

1. American Heart Association en colaboración con la International LiaisonCommittee on Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. “InternationalConsensus on Science, Part 6: Advanced Cardiovascular Life Support”.Circulation 2000;102 (suppl I):I-86 - I166.

2. Perron A. D., R. Sing y cols. “Predicting Survival in Pediatric Trauma PatientsReceiving CPR in the Prehospital Setting”. Annals of Emergency Medicine,Vol. 30 (1997), p. 381.

351

Precauciones conSangre y Fluidos

Corporales en la EscenaPrehospitalaria

Howard Werman, M.D., F.A.C.E.P.,Richard N. Nelson, M.D., F.A.C.E.P., y

Katherine West, BSN, MSEd, CIC

OBJETIVOS


1. Enunciar las tres enfermedades virales de transmisión sanguínea más comunes alas que el personal de servicios médicos de emergencia se expondrá durante laatención de pacientes.

2. Discutir los signos y síntomas de la tuberculosis y describir las medidas deprotección para reducir la posible exposición a la enfermedad.

3. Describir las precauciones que deben tomar los proveedores de servicios médicosde emergencia para evitar la exposición a sangre y otros materiales potencialmenteinfecciosos (líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido amniótico, líquidopericárdico, líquido pleural o cualquier fluido con sangre visible).

4. Identificar el uso apropiado del equipo de protección personal.5. Describir los procedimientos que debe seguir el personal de los servicios médicos

de emergencia después de una exposición accidental.

Capítulo Veintidós352

El personal de los servicios médicos de emergencia siempre ha enfrentado riesgos cuando desempeñasu trabajo. En el pasado, sin embargo, la mayoría de las veces estos riesgos involucraban peligros encarreteras, incendios, caída de líneas eléctricas, substancias tóxicas y problemas de la seguridad dela escena. Ahora además se debe asumir que se encuentra en riesgo de adquirir ciertas enfermedadespor los pacientes que trata. Afortunadamente, hay muchas precauciones que pueden tomarse parareducir significativamente estos riesgos. Adicionalmente si el personal pudo utilizar algún equipo deprotección personal, o hubo alguna falla en este, el tratamiento ofrecido puede reducir el riesgo deadquirir estas enfermedades después de una exposición accidental.

El espectro de enfermedades a las que el personal está potencialmente expuesto sobrepasalos objetivos de este libro. Sin embargo, es apropiado discutir tres tipos de infecciones viralesasociadas al manejo del trauma, ya que su manera de transmisión principalmente es por sangre y porotros materiales potencialmente infecciosos: la hepatitis B (VHB), la hepatitis C (VHC) y la infecciónpor virus de la inmunodeficiencia adquirida (VIH). Los fluidos corporales que NO constituyen unriesgo para VHB, VHC y VIH son: lágrimas, sudor, saliva, orina, heces, vómito, secrecionesnasales y esputo.

HEPATITIS B

El término hepatitis viral se emplea para describir un grupo de infecciones que afectan al hígado.Se han descrito al menos cinco tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E. La hepatitis A y la E setransmiten principalmente por contacto con materia fecal contaminada y no son de transmisiónsanguínea. La hepatitis D se transmite por la exposición a sangre y fluidos corporales a pacientes yainfectados con hepatitis B. Por el frecuente contacto con sangre y agujas, los trabajadores de lasalud se consideran en riesgo intermedio de quedar infectados con virus de la hepatitis B (VHB).Afortunadamente, la hepatitis B es una forma de hepatitis para la cual existe una vacuna efectiva.

El VHB representa una causa principal de hepatitis aguda y crónica, cirrosis y cáncer dehígado. Se estima que 3,000 personas se infectan cada año en los Estados Unidos. En 1995 laAdministración de Seguridad y Salud Ocupacional (conocida por sus siglas en inglés: OSHA) reportóque cerca de 800 trabajadores de la salud adquirieron la enfermedad a través de la exposiciónocupacional. Debido a los programas de vacunación universal, estas cifras han disminuido de formaimportante. Después de la infección aguda, 5 a 10% de estos pacientes continúan siendo portadorescrónicos del virus. Estos portadores son potencialmente infecciosos. El VHB se disemina por elcontacto con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos, por contacto sexual y por elcontacto directo con un objeto contaminado sobre la piel no intacta. La infección usualmente ocurrepor pincharse con agujas contaminadas o a través del contacto sexual. Se estima que hay un 6-30%de probabilidades de que un trabajador de la salud expuesto a un pinchazo de aguja contaminadacon sangre con VHB desarrolle la infección de la hepatitis B si no ha recibido la vacuna o no reportala exposición. La infección también puede ocurrir por contacto con secreciones contaminadas, conlesiones en la piel o superficies mucosas. La prueba rutinaria para VHB a los donadores de sangrehace que la transmisión por transfusión sanguínea sea muy rara.

Precauciones con Sangre y Fluidos Corporales en la Escena Prehospitalaria 353

Aunque la infección por VHB es rara en la población general, los miembros de ciertos gruposse consideran con más predisposición a portar el virus. Los grupos de alto riesgo son inmigrantes delugares donde el VHB es prevalente (Asia, Islas del Pacífico), individuos encarcelados, pacientesinstitucionalizados u hospitalizados, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, homosexuales varones,hemofílicos, contacto en el hogar con pacientes con VHB y pacientes en hemodiálisis.

Se dispone de dos formas de protección para prevenir la infección por exposición al VHB. Laprimera de ellas, la vacuna contra la hepatitis B, produce inmunidad activa contra la infección porVHB. En los Estados Unidos, la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) establecióen 1991 que todos los departamentos deben ofrecer vacuna para VHB a cualquier trabajador de lasalud que se encuentra en riesgo de exposición ocupacional a sangre u otros materiales potencialmenteinfecciosos. Esto se realiza dentro de los primeros 10 días de ser contratado para trabajar. Estavacuna ofrece una protección de por vida. Hoy en día las vacunas disponibles son recombinantes(no contienen componentes humanos). La vacuna es segura y ofrece protección en más del 90% delas personas vacunadas. La segunda forma de protección es la inmunoglobulina contra hepatitis B(IGHB). Esta preparación contiene anticuerpos para el VHB y brinda protección temporal y pasivacontra el VHB. La IGHB tiene una eficacia de sólo el 70% y es útil por un lapso de 6 meses. LaIGHB se usa sólo cuando existe una exposición significativa al VHB en una persona no inmunizada.Se administra conjuntamente con la vacuna para la hepatitis B.

HEPATITIS C

El virus de la hepatitis C (VHC) se identificó en 1988-1989. Se piensa que el virus es el responsablede la mayoría de las infecciones que se habían identificado como hepatitis no-A no-B. El periodo deincubación es de seis a siete semanas. Se han usado los anticuerpos para el VHC para identificarpacientes con infección previa por VHC. Aquellos que han estado expuestos darán una pruebapositiva de cinco a seis semanas después de la exposición.

Antes de 1992, el VHC era la causa principal de hepatitis como resultado de una transfusiónsanguínea. Además de transmitirse por transfusión sanguínea, aparentemente el virus también sepuede transmitir por compartir agujas intravenosas, por el contacto sexual, en la elaboración detatuajes y en la colocación de joyería (piercing) tal como sucede con el VHB. Los trabajadores dela salud pueden adquirir la infección a través de pinchazos con agujas huecas contaminadas. Seestima que la probabilidad de quedar infectado con el VHC después de un solo pinchazo de agujaes del 1.8%.

La infección por VHC tiende a ser menos severa que la de VHB durante la infección inicial.Sin embargo, parece ser mayor la probabilidad de ser un portador crónico del VHC después de lainfección, colocando al trabajador de la salud en un riesgo aumentado de exposición. La falla hepáticay la cirrosis ocurren en 10 a 20% de los portadores crónicos de VHC.

Actualmente no se dispone de vacuna para protección contra la infección por VHC. La evidenciahasta el momento sugiere que no existe un efecto protector por la administración de inmunoglobulina


(IG) después de la exposición al VHC. Sin embargo las pruebas cuatro a seis semanas después dela exposición podrán confirmar si se contrajo la enfermedad. La nueva prueba existente es unaprueba para el propio virus. Esto reduce la preocupación acerca de si se tiene la enfermedad acuatro a seis semanas, en lugar de seis meses de vigilancia. Existe tratamiento disponible para quienadquiera la enfermedad.

INFECCIÓN POR VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

El síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) es la complicación infecciosa más graveocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Los pacientes con infección por elVIH desarrollan un defecto en su sistema inmunológico. Esto predispone al paciente infectado porVIH a una variedad inusual de infecciones que generalmente no se observan en pacientes sanos deedad similar. Los pacientes infectados con VIH pueden presentar un amplio espectro demanifestaciones clínicas. Muchos pacientes con infección por VIH son portadores asintomáticos.Cualquier paciente no tratado que porta el VIH, ya sea asintomático o con manifestaciones deSIDA, puede transmitir el virus. Los pacientes con VIH que son tratados con ciertos medicamentosactuales pueden tener pruebas negativas al virus y no se consideran de riesgo. El VIH aparentementese transmite de manera similar al VHB. Aunque el virus se ha cultivado en numerosos fluidos corporales,sólo la sangre ha sido implicada en la transmisión del virus en el trabajo. Se ha visto que el semen ylas secreciones vaginales transmiten el virus durante la actividad sexual, pero este aspecto no es depreocupación en el ambiente laboral. No existe evidencia que sugiera que el VIH se transmitepor el contacto casual. La transmisión a los trabajadores de la salud ha sido documentada sólodespués de la exposición parenteral accidental (pinchazo de aguja) o de la exposición de membranasmucosas y grandes heridas a cantidades importantes de sangre infectada. La información de riesgomedible para la exposición ocupacional es de 0.32% en lesiones por pinchazo de aguja y de 0.09%en el caso de la exposición de las membranas mucosas. Desde 1985 no existen casos documentadosde transmisión desde la sangre infectada hacia la piel no intacta.

El VIH parece ser diferente al VHB por dos razones:1. El VIH no sobrevive fuera del cuerpo. No se requieren agentes especiales de

limpieza.2. El VIH se transmite de manera menos eficiente que el VHB. Una persona no

inmunizada con una exposición parenteral a VHB tiene un 25% de probabilidadde contraer la enfermedad. La misma persona con una exposición parenteral alVIH tendrá una probabilidad de contagio del 0.3%, y en el caso de las membranasmucosas tendrá menos del 0.1%.

Se han identificado varios grupos que tienen un alto riesgo de infección por VIH. Estos incluyenvarones homosexuales o bisexuales, usuarios de drogas ilícitas intravenosas, pacientes que han recibidotransfusiones sanguíneas o derivados de plasma centrifugado (ej. hemofílicos) y contactosheterosexuales con portadores de VIH. Sin embargo, por lo difícil que resulta identificar a los pacientesinfectados por VIH, todos los contactos con sangre u otros materiales potencialmente infecciososdeben considerarse como una exposición potencial al VIH. Este concepto (todos los pacientes sonpotencialmente infecciosos) es el por qué las precauciones de aislamiento a sustancias corporales seaplican «universalmente».


Actualmente no existe una vacuna disponible para proteger contra la infección por VIH. Losregímenes de medicamentos antirretrovirales, aunque no curan, han mostrado que prolongan la vidadel paciente con VIH/SIDA. Algunos estudios han sugerido que los agentes antirretrovirales puedenreducir el riesgo de transmisión en los trabajadores de la salud inmediatamente después de unaexposición significativa con sangre u otros materiales potencialmente infecciosos infectados conVIH. La decisión de administrar tales medicamentos debe basarse en la naturaleza de la exposición,la probabilidad de que el paciente esté infectado con VIH y el tiempo transcurrido desde la exposición(ver Figura 22-1). En general la exposición a agujas huecas son más significativas que a los instrumentossólidos (como un bisturí). Aquellos estudios que han mostrado un beneficio al usar estos medicamentossugieren que su efectividad disminuye después de un periodo de horas después de la exposición.

TUBERCULOSIS

En los Estados Unidos entre 1985 a 1993 la incidencia de tuberculosis activa se incrementó demanera significativa hasta presentarse más de 25,000 casos. Esto fue el resultado del aumento decasos entre las personas infectadas con VIH y el aumento en la migración de personas provenientesde zonas endémicas de infección por tuberculosis (Asia, Latinoamérica, El Caribe y África). En losúltimos años ha disminuido la tuberculosis, gracias a mejores medidas de salud pública. Los casoshan disminuido en un 36% entre 1990 y 1997. Entre los factores de riesgo para la tuberculosis seincluyen personas sin hogar, ciertas poblaciones de migrantes, pacientes en riesgo de infección porVIH y personas que viven en ambientes conglomerados (cárceles, asilos, refugios para personas sinhogar).

La tuberculosis es causada por un bacilo denominado Mycobacterium tuberculosis, el cualse transmite de una persona infectada a una persona susceptible a través del aire, y en especial porla tos o los estornudos. Esta NO es una enfermedad altamente transmisible. Para contraer latuberculosis se requiere un contacto directo y prolongado, como sería en el hogar. Sólo las personascon la infección activa en los pulmones o en la garganta pueden transmitir la tuberculosis. Se estimaque hasta un 5% de los trabajadores de la salud tendrán una prueba positiva a la tuberculosis cuandolaboran en ambientes de alta prevalencia. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad se vuelvenaparentes sólo cuando el sistema inmunológico del paciente no puede mantener control sobre labacteria. Entonces la bacteria comienza a infectar los pulmones y se puede extender a otras partesdel cuerpo, particularmente a los riñones, columna vertebral o al cerebro (estos casos se conocencomo «extrapulmonares» y no se transmiten al personal de salud). Otra forma de la tuberculosis seconoce como atípica. Esta forma es común en pacientes infectados con VIH. La tuberculosis atípicano es transmisible. Los síntomas de tuberculosis son más prominentes en el pulmón e incluyen unatos crónica de más de dos semanas, dolor torácico o la tos con expulsión de esputo con sangre.Otros síntomas de la tuberculosis son debilidad o fatiga, pérdida de peso, pérdida del apetito, fiebre,calosfríos o sudoración nocturna. Una persona sospechosa de tuberculosis debe presentarse contos persistente por más de dos a tres semanas, aunado a dos o más de los signos/síntomas.

El tratamiento de la tuberculosis incluye agentes antibióticos. La infección tuberculosa implicauna prueba cutánea positiva. Esto significa que no hay infección activa. La enfermedad tuberculosa


Figura 22-1Evaluación de riesgo para terapia anti-VIH después de exposición asangre y fluidos corporales.


es el término para la enfermedad activa. Si la prueba cutánea es positiva pero no hay síntomas detuberculosis activa, entonces se emplea la Isoniacida o la Rifampicina por un periodo de seis a nuevemeses para erradicar la infección. Cuando se confirma la tuberculosis entonces se emplean de tres acuatro antibióticos. Mientras que algunas cepas de tuberculosis han desarrollado resistencia a muchosde los agentes usados para tratar la enfermedad, la tuberculosis con resistencia a múltiplesmedicamentos es rara e incluso sigue siendo tratable (en el año 2000 se reportaron 140 casos).

En los Estados Unidos desde 1995 el Centro para Prevención y Control de Enfermedadesha recomendado la colocación de un cubrebocas a cualquier paciente sospechoso de tenertuberculosis. Por lo tanto el prestador de servicios de salud no necesita usar un cubrebocas decualquier tipo. Los trabajadores de la salud deben recibir la prueba cutánea de la tuberculina antesde contratarse para un empleo y después realizárseles periódicamente para asegurar que no se hayacontraído la tuberculosis.

PRECAUCIONES PARA LA PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓNDE HEPATITIS B, HEPATITIS C Y VIH

Los procedimientos de Aislamiento a Sustancias Corporales (ASC) se refieren a tratar a todos(incluso al rescatador) como si fueran infecciosos. El objetivo es prevenir la diseminación de lainfección desde el rescatador hacia el paciente y del paciente hacia el rescatador. En el ambienteactual, se deben usar las siguientes precauciones para todos y cada uno de los pacientes. El equipoempleado depende de la actividad o tarea (ver Tabla 22-1)

A. CONSIDERACIONES GENERALES1. Se debe tener conocimiento acerca de las infecciones por hepatitis B, hepatitis C

y VIH. Se deben comprender sus etiologías, signos y síntomas, rutas detransmisión y epidemiología (relación entre los diversos factores que determinanla frecuencia y distribución de una enfermedad).

2. Si se tiene lesiones abiertas o exudativas, se deben tomar precauciones especialespara prevenir la exposición de estas zonas con sangre u otros materialespotencialmente infecciosos. Si estas lesiones no pueden protegerse de maneraadecuada, se evitarán los procedimientos invasivos, otras actividades de atencióndirecta del paciente o el manejo de equipo usado para el cuidado del paciente.

3. En forma rutinaria debe efectuarse una lavado de manos antes y después de todocontacto con pacientes. Después de la exposición a sangre u otros materialespotencialmente infecciosos se debe realizar un lavado de manos tan pronto seaposible. La espuma o gel con alcohol es el que se emplea mejor en el campo. Losprestadores de servicios de salud no deben usar uñas artificiales oextensiones para las uñas (Centro para Control de Enfermedades, 2002).

4. Se debe recibir la inmunización contra el virus de la hepatitis B.5. Se debe reportar cualquier evento de exposición al oficial encargado de control

de infecciones.


B. PROTECCIÓN PERSONAL DURANTE LA EXPOSICIÓN A PACIENTES

1. Usar guantes si se anticipa que habrá exposición a sangre u otros materialespotencialmente infecciosos. Se debe tomar esta precaución cuando se realiza unprocedimiento invasivo o se maneja cualquier artículo contaminado con sangre ofluidos corporales. Casi todos los pacientes de trauma se consideran un riesgode exposición a sangre o fluidos corporales.

2. Es necesario disponer de batas, mascarillas y protección ocular sólo cuando seprevé un contacto excesivo con sangre y fluidos corporales. Estas precaucionesse recomiendan cuando es probable la diseminación de sangre o fluidos corporalespor el aire o rocío (ej. intubación endotraqueal, inserción de un tubo esófago-gástrico para vía aérea, parto vaginal y trauma severo).

3. Al tratar a un paciente con molestias respiratorias se le colocará un cubrebocas ouna mascarilla no recirculante para oxígenoterapia.


4. No se recomienda la ventilación boca a boca de pacientes durante la RCP. Usardispositivos de barrera o piezas bucales desechables cuando esté indicada laventilación boca a boca. Sin embargo, si no están disponibles se deberá proveerla ventilación de boca a boca. No se debe dejar morir al paciente sólo porqueel rescatador no estaba preparado.

C. MANEJO DE ARTÍCULOS EXPUESTOS A SANGRE U OTROS MATERIALESPOTENCIALMENTE INFECCIOSOS

1. Considerar cualquier objeto afilado como potencialmente infeccioso después deque el paciente lo usó. Colocar las jeringas, agujas, hojas de bisturí y otros objetospunzantes directamente en un contenedor a prueba de punciones. Las agujas nose deben reencapuchar, doblar o manipular de cualquier otra forma. Se recomiendaque considere el uso de equipos recientemente desarrollados para inyeccionesparenterales a prueba de exposición.

2. Cualquier equipo desechable como cubrebocas o mascarillas, batas, guantes,piezas bucales o cánulas que se hayan contaminado con sangre o fluidoscorporales, deben recolectarse en una bolsa de plástico resistente. Posteriormente,estas bolsas deben depositarse en contenedores apropiados para desechosdisponibles en las salas de urgencias u otras unidades salud, de acuerdo a loslineamientos estatales. Las batas no desechables pueden lavarse utilizandoprocedimientos estándar. Las unidades médicas deben tener contenedores obolsas especiales para recolectar las batas contaminadas y otros elementos.

3. Se lavará, con un detergente que haga poca espuma y con pH neutro, cualquierderrame superficial sobre equipo no desechable que usualmente no entra encontacto con la piel o las membranas mucosas. El equipo entonces debe sersumergido o remojado por 10 minutos en una solución de blanqueador casero(cloro) a dilución 1:100 (o con alcohol isopropílico al 70%). A esta concentraciónel blanqueador no causara corrosión en objetos metálicos (Lineamientos paraSeguridad Pública del Centro para Control de Enfermedades de los EstadosUnidos de 1989).

4. Lavar, con detergente que haga poca espuma y con pH neutro, los dispositivosmédicos no desechables que frecuentemente están en contacto con la piel o lasmembranas mucosas. Luego se remojan por 30-40 minutos en glutaraldehidoalcalino al 2% (pe. Cidex) o una solución similar, se enjuagan con agua estéril yse empacan hasta que se vuelvan a utilizar.

D. PROCEDIMIENTO DESPUÉS DE LA EXPOSICIÓN ACCIDENTAL A SANGRE UOTROS MATERIALES POTENCIALMENTE INFECCIOSOS

1. Lavar completamente o irrigar la zona expuesta inmediatamente después delcontacto con sangre o fluidos corporales contaminados. En los Estados Unidosse debe contactar al oficial designado (por Ley Federal desde marzo de 1994).Cada departamento debe tener un oficial designado que manejará el incidente yel trato con la unidad médica en lo sucesivo.


2. El oficial designado tomará la primera determinación acerca de si ocurrió o nouna exposición. El oficial designado notificará a la unidad médica receptora acercade la posible exposición y la hora en que ocurrió. Le pedirá a la unidad médicaque apoye en la determinación del estado serológico de la fuente. En algunoslugares se requiere del consentimiento para obtener el estado serológico de lafuente. Es necesario conocer los protocolos y leyes locales.

3. Se escribe un reporte del incidente tan pronto como sea posible. La informaciónmínima que necesita ser registrada en el reporte se incluye en la Figura 22-2. Elreporte escrito de la ambulancia puede ser usado para complementar, no parasustituir, el reporte del incidente. En los Estados Unidos se pide que se llene unreporte de exposición que es estrictamente confidencial. Sólo se permite que elempleado expuesto, el oficial designado y el médico tratante vean el formatode reporte.

4. Las pruebas sanguíneas (si se indican) que se harán al empleado expuestodependerán de los reportes de pruebas del paciente fuente. Si los resultados delas pruebas rápidas para VIH son negativos, no se requiere hacer prueba algunaen el empleado. Si el paciente fuente es positivo a VIH, al empleado expuesto sele hará una prueba de determinación de serología en el momento del incidente.Esta prueba se repetirá al mes, a los tres meses y a los seis meses. Si elpaciente fuente es positivo a VHC, al empleado expuesto se le harán pruebaspara VHC en cuatro a seis semanas. Si el paciente fuente es positivo a VHB y elempleado expuesto no ha sido inmunizado, entonces se le administrará la vacunapara la hepatitis B. La administración de inmunoglobulina se determinará con laspruebas serológicas tanto de la fuente (si es posible) como del trabajador expuesto,aunado a la evaluación del riesgo de exposición.


Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte.


Figura 22-2 Ejemplo de Formato de Reporte (continuación).


RESUMEN

Como la mayoría de los trabajadores de la salud, el rescatador está en riesgo de exposición amuchas enfermedades contagiosas. Debido a la presencia de sangre y secreciones contaminadas enmuchas víctimas de trauma, se deben tomar precauciones adicionales para evitar la exposición a losvirus que causan hepatitis B, hepatitis C y VIH, así como a la bacteria que causa la tuberculosis. Elconocimiento de las formas de exposición, así como también el usar las protecciones de barrera,reducirá el riesgo de contraer alguna de estas enfermedades. En los Estados Unidos, los estándaresrecientes enunciados por la OSHA hacen obligatoria la observancia a esas precauciones para lostrabajadores de la salud en riesgo de exposición a sangre contaminada y otros materialespotencialmente infectados.

BIBLIOGRAFÍA

1. CPL 2-2.69, Compliance Directive for Occupational Exposure to BloodbornePathogens. U.S. Department of Labor, November 27, 2001.

2. NIOSH Alert, Latex Allergy, June 1997.3. Hand Hygiene Guidelines, U.S. Centers for Disease Control and Prevention,

October 25, 2002.4. Update, U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of

Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV and Recommendations forPostexposure Prophylaxis, MMWR, June 29, 2001/50(RR11)1-42. Centers forDisease Control and Prevention, Atlanta, GA.

365

Destrezas OpcionalesDonna Hastings, EMT-P

DESTREZA OPCIONAL 1: Pantalón Antishock

OBJETIVOS


1. Mencionar las indicaciones y contraindicaciones del uso del pantalón antishock.2. Colocar e inflar el pantalón antishock.3. Desinflar y retirar el pantalón antishock.

Nota: El pantalón neumático antishock (siglas en inglés MAST) también seconoce como prenda militar antishock (siglas en inglés PASG).

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Indicaciones para el Uso del Pantalón Antishock en Pacientes de Trauma1. Estado de shock secundario a hemorragia externa que se puede controlar.2. Shock neurogénico sin evidencia de otras lesiones internas.3. Fracturas aisladas de las extremidades inferiores sin evidencia de otras lesiones

internas (inflar sólo a presión de férula).4. Presión arterial sistólica menor a 50 mmHg (controversial)

Contraindicaciones para el Uso del Pantalón Antishock en Pacientes deTrauma

1. Absolutas:a. Edema pulmonarb. Sangrado que no se puede controlar, como en el trauma penetrante torácico o

abdominal2. Condicional: Embarazo (se pueden utilizar los compartimientos de las

extremidades)

La Asociación Nacional de Médicos de Servicios Médicos de Emergencia ha emitidouna declaración acerca del uso del pantalón antishock en situaciones médicas y detrauma. Ver la bibliografía del Capítulo 8.

Apéndice A366

Nota: La ropa del paciente se ha dejado para propósitos de demostración. En la realidad, debe retirarsela ropa. El pantalón puede colocarse sobre una férula de tracción.

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock.

A – Pantalón de adulto y pedal de inflado. B – Pantalón pediátrico.

1. Desenrollar el pantalón y colocarlode forma plana sobre el piso. Debeestar libre de arrugas.

2. Girar al paciente hacia el pantalón, odeslizar el pantalón bajo el paciente. Elborde superior del pantalón debequedar justo por debajo de la cajatorácica.

3. Buscar un pulso distal y envolverla extremidad inferior izquierda,asegurando las cintas de Velcro.

4. Buscar el pulso distal y envolver laextremidad inferior derecha,asegurando las cintas de Velcro.

5. Envolver el abdomen y la pelvis,asegurando las cintas de Velcro.

6. Revisar los tubos que conducena los compartimientos y hacia labomba de pie.

Destrezas Opcionales 367

7. Abrir las válvulas de paso hacia las extremidades ycerrar la válvula de paso hacia el compartimientoabdominal.

8. Usar el pedal para inflar simultáneamente loscompartimientos de las extremidades inferiores.Inflar hasta que haya salida de aire por las válvulasde escape, hasta que las cintas de Velcro hagan unruido de crujido o hasta que la presión sistólica delpaciente se estabilice en 90-100 mmHg.

9. Cerrar las válvulas de paso. 10. Revisar la presión arterial del paciente.

11. Revisar el pulso distal en ambas extremidadesinferiores.

12. Si la presión arterial es menor a 90 mmHg, abrir laválvula de paso e inflar el compartimiento abdominal.Cerrar la válvula de paso.

Figura A-1 Colocación del Pantalón Neumático Antishock (continuación).

Apéndice A368

TÉCNICAS

Colocación (Ver Figura A-1):

1. Examinar al paciente cuando menos con la Evaluación Primaria. Colocar unbaumanómetro (tensiómetro) al brazo del paciente.

2. Hacer que un compañero desenrolle el pantalón y lo coloque extendido sobreuna tabla larga y llevar la tabla junto al paciente.

3. Mantener la movilidad del paciente girándolo (revisar rápidamente la espaldamientras se hace esto) hacia una tabla larga. La parte superior del pantalón debequedar justo debajo de la costilla más inferior.

4. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad inferior izquierda y sujetarlo conlas cintas de «Velcro».

5. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad inferior derecha y sujetarlo conlas cintas de «Velcro».

6. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y sujetarlo con lascintas de «Velcro». Asegurarse que la parte superior del pantalón se encuentrapor debajo de las costillas inferiores.

7. Unir los tubos de la bomba de pie a los conectores en el pantalón.

Procedimiento para Inflar el Pantalón

1. Revisar y registrar los signos vitales.2. Inflar los compartimientos de las extremidades inferiores mientras se vigila la

presión arterial. Si la presión arterial no está en el rango de 90 a 100 mmHg, seinfla el compartimiento abdominal.

3. Cuando la presión arterial del paciente alcance los 90 a 100 mmHg, se giran lasperillas para cerrar y mantener la presión.

4. Se debe recordar que no es la presión del pantalón la que se está vigilando, sinola presión arterial del paciente.

5. Se continúa vigilando la presión arterial del paciente, añadiendo presión al pantalónconforme sea necesario.

Procedimiento para Desinflar el Pantalón

Antes de desinflar, se inician dos accesos intravenosos con catéteres gruesos y se administra suficientevolumen de líquidos y/o sangre para reemplazar el volumen perdido por la hemorragia. Normalmenteel pantalón antishock sólo se desinfla en el hospital. La única razón para desinflarlo en el campo escuando ocasiona dificultad con la respiración (edema pulmonar).

1. Registrar los signos vitales del paciente.2. Obtener permiso de la dirección médica para desinflar el pantalón.3. Lentamente desinflar el compartimiento abdominal mientras se vigila la presión

arterial del paciente.


4. Si la presión sanguínea cae 5 mmHg o más, se debe suspender el desinflado einfundir más líquidos o sangre hasta que los signos vitales se estabilicen nuevamente(esto normalmente requiere por lo menos 200 cc).

5. Proceder del compartimiento abdominal hacia el desinflado de la extremidadinferior derecha y luego hacia la extremidad inferior izquierda, vigilandocontinuamente la presión arterial y detenerse para infundir líquidos cuando ocurrauna caída de 5 mmHg.

6. Si el paciente experimenta una repentina caída en la presión arterial mientras seestá desinflando el pantalón, se debe detener y volverlo a inflar.

Colocación de un Pantalón Antishock a un Paciente Que Requiere una Férula de Tracción

1. Hacer que un compañero mantenga tracción sobre la extremidad fracturada.2. Desenrollar el pantalón y colocarlo extendido sobre una tabla larga.3. Girar al paciente, manteniendo la tracción sobre la extremidad lesionada y

manteniendo estabilizado el cuello.4. Deslizar la tabla y al paciente de manera que la parte superior del pantalón esté

justo debajo de la costilla inferior. Si el paciente ya está sobre una tabla larga, sepuede simplemente desenrollar el pantalón y deslizarlo bajo el paciente mientrasse mantiene la tracción sobre la extremidad lesionada.

5. Envolver el pantalón alrededor de la extremidad lesionada y fijarlo con las cintasde «Velcro».

6. Envolver el pantalón alrededor de la otra extremidad y fijarlo con las cintas de«Velcro».

7. Envolver el compartimiento abdominal alrededor del abdomen y fijarlo con lascintas de «Velcro». Asegurarse que la parte superior del pantalón esté debajo delas costillas inferiores.

8. Aplicar la férula de tracción (Thomas, Hare o Sager) sobre el pantalón. Colocarlas cintas y aplicar la tracción.

9. Inflar el pantalón siguiendo la secuencia habitual.

DESTREZA OPCIONAL 2: Intubación Digital

OBJETIVOS


1. Mencionar las indicaciones para realizar la intubación digital.2. Llevar a cabo la intubación digital.

El método original de intubación endotraqueal, ampliamente conocido en el siglo dieciocho, fue latécnica “táctil” o “digital”. El intubador simplemente sentía la epiglotis con los dedos y deslizaba el

Apéndice A370

tubo endotraqueal distalmente a través de la abertura glótica. Recientemente, dicha técnica se harefinado y ha demostrado ser útil en una gran variedad de pacientes.

INDICACIONES

La intubación orotraqueal digital es de utilidad particular en el paciente profundamente comatoso oen paro cardiaco que:

1. Es difícil acomodar apropiadamente.2. Está algo inaccesible a la vista completa del rescatador.3. Puede estar en peligro de lesión de columna cervical.4. Tiene lesiones faciales que distorsionan la anatomía.5. Tiene sangrado masivo en la orofaringe o secreciones que dificultan la visualización.

Se puede preferir la intubación digital cuando se confía en la habilidad para realizar estatécnica, o cuando el laringoscopio falla o no se tiene disponible inmediatamente. La técnica es demás valor en aquellos pacientes en posición difícil como en las extracciones y en aquellos que tienensecreciones abundantes a pesar de intentos adecuados de succión.

EQUIPOEste método de intubación requiere lo siguiente:

1. Un tubo endotraqueal, 7.0, 7.5, u 8.0 mm de diámetro interno.2. Un estilete maleable. Nota: algunos prefieren llevar a cabo el procedimiento sin

estilete.3. Lubricante hidrosoluble.4. Una jeringa de 12 cc.5. Un separador dental, una mordaza bucal, o algo similar para colocarse entre los

dientes.6. Guantes de látex.

TÉCNICA

1. Llevar a cabo la preparación de rutina del procedimiento como se mostró en elcapítulo 5.

2. Preparar el tubo insertando el estilete lubricado y doblándolo hacia la forma de “Jabierta”. El estilete no debe rebasar más allá de la punta del tubo, pero debeestar al menos al nivel del agujero lateral.

3. Aplicar lubricante hidrosoluble a la punta y globo del tubo.4. Utilizar guantes para protección.5. Arrodillarse a la altura del hombro izquierdo del paciente encarándolo y colocar

el separador dental o la mordaza bucal entre los dientes molares del paciente(ver Figura A-2).


Figura A-2Intubación digital.Preparando al paciente con el empleo de un separador bucal(dental) para proteger al intubador de una mordedura.

6. “Caminar” los dedos índice y medio de la mano izquierda hacia abajo en la líneamedia de la lengua, todo mientras se jala la lengua y la mandíbula hacia adelante.Esta es una maniobra importante y sirve para levantar la epiglotis hasta elalcance de los dedos que la persiguen.

7. Palpar la epiglotis con el dedo medio (se siente como el cartílago de la oreja).8. Presionar hacia delante sobre la epiglotis y deslizar el tubo dentro de la boca por

la comisura izquierda (ver Figuras A-3a y A-3b). Usar el dedo índice para sostenerla punta del tubo contra la cara lateral del dedo medio (que sigue palpando laepiglotis). Esto guía la punta hasta la epiglotis. También se puede usar el agujerolateral del tubo como referencia para asegurar que siempre se sabe la posiciónde la punta del tubo endotraqueal. Este es un principio crítico de ésta técnica.

9. Guiar la punta del tubo para que caiga contra la epiglotis usando los dedos índicey medio. La epiglotis está enfrente y los dedos por detrás. Avanzar el tubodistalmente a través de las cuerdas vocales usando la mano derecha. Presionarhacia delante con los dedos índice y medio de la mano izquierda para prevenirque se resbale el tubo hacia atrás en dirección al esófago. Nota: En este punto lacombinación de tubo con estilete puede encontrar resistencia, especialmente si lacurva distal es aguda. Esto usualmente significa que la punta del tubo estáoprimiendo la pared anterior del cartílago tiroides. Al jalar (halar) ligeramentehacia atrás el estilete se le permitirá al tubo adaptarse anatómicamente y deslizarsehacia la tráquea.

10. Se debe confirmar la colocación con el protocolo de confirmación mostrado enel Capítulo 5.

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DESTREZA OPCIONAL 3: Transiluminación(Estilete Luminoso)

OBJETIVO


Llevar a cabo la intubación endotraqueal con el método de transiluminación.

El método de intubación endotraqueal por transiluminación o con estilete luminoso se basa en elhecho de que una luz brillante insertada dentro de la vía aérea superior puede ser vista a través de lostejidos blandos del cuello cuando se encuentra dentro de la laringe o la tráquea. Esto permite guiarla punta del tubo a través de la abertura glótica sin visualización directa de las cuerdas vocales. Sele ha llamado método de “visión indirecta” y ha mostrado en varios estudios ser confiable, rápido yatraumático. Es particularmente atractivo en los pacientes de trauma ya que parece mover menos lacabeza y el cuello en comparación con los métodos orotraqueales convencionales.

Figura A-3a y A-3b (A) Insertar los dedos índice y medio en la boca y elevar la epiglotiscon el dedo medio.(B) Guiar el tubo hacia adelante y en la abertura glótica con los dedosíndice y medio.


EQUIPO

1. Estilete. El Estilete luminoso (Figura A-4) es un alambre maleable que conecta aun contenedor de baterías con un foco distal, cubierto con una envoltura plásticaque evita que la luz se separe del alambre. En la porción proximal del contenedorde baterías se encuentra un interruptor de encendido y apagado.

2. Tubos endotraqueales. Todos los tubos deben ser de 7.5 a 8.5 mm de diámetrointerno.

3. El equipo adicional es el estándar para cualquier otro procedimiento de intubación:equipo de succión, oxígeno, guantes, lubricante y cosas por el estilo.

Figura A-4 Estilete luminoso.

TÉCNICA

El éxito de este método de intubación depende de varios factores:

1. La cantidad de luz en el ambiente.2. El desplazamiento hacia delante de la lengua del paciente, o de la lengua y la

mandíbula.3. La curvatura del tubo y del estilete.

Debe disminuirse la luz a casi un 10% de lo normal, o debe protegerse el cuello del pacientede la luz directa del sol o el brillo de la luz de día. Mientras la luz del transiluminador puede ser vistaen pacientes delgados incluso de día, será más exitosa en un ambiente más oscuro.

Apéndice A374

El jalar (halar) hacia delante la lengua – o la lengua y la mandíbula – desplaza la epiglotis haciaarriba y fuera de su camino. Esto es esencial para este método (ver Figura A-5).

Doblar el estilete junto con el tubo en un punto cercano al globo, tomando en cuenta que unacurvatura que esté muy próxima ocasionará que el tubo choque contra la pared posterior de lafaringe e impedirá que el tubo avance hacia la abertura glótica (ver Figura A-5). Deslizar el estiletelubricado dentro del tubo y sostener firmemente el contenedor de baterías mientras se dobla elestilete. Se debe doblar el estilete en un ángulo más agudo si el paciente no está en posición deolfateo.

Figura A-5Al jalar (halar) la lengua y la mandíbula desplaza la epiglotis hacia arribapermitiendo la intubación con el estilete. La curvatura del estilete no debe es-tar demasiado proximal ya que golpearía contra la pared posterior de la faringe.Note que se emplean guantes.

TÉCNICA

1. Realizar la preparación de rutina enseñada en el Capítulo 5.2. Pararse o arrodillarse a cualquiera de los lados del paciente encarándolo. Usar

guantes para el procedimiento. Encender la luz.3. Sujetar la lengua del paciente (o más fácil, la lengua y la mandíbula) y levantar

suavemente mientras se desliza la combinación de tubo y estilete luminoso lubricadohacia abajo.


Figura A-6Colocación correcta del tubo. Se observa un destello brillante y circunscritocuando la punta del estilete se encuentra a nivel de las cuerdas o más allá.

Figura A-7Colocación incorrecta del tubo. Luz claramente visibletransiluminando desde la fosa piriforme.

Apéndice A376

4. Usando un movimiento de “cucharón de sopa”, “enganchar” la epiglotis con eltubo y el estilete. La luz del transiluminador puede entonces observarse en lalínea media. La colocación correcta en las cuerdas o más allá se indica por laaparición de un área iluminada al nivel de la prominencia laríngea (ver Figura A-6). Una luz débil, difusa y difícil de ver, indica la colocación en el esófago (verFigura A-7).

5. Cuando se vea la luz, se debe sostener con firmeza el estilete en su lugar y usarlos dedos de la otra mano para sostener el tubo mientras se avanza en direccióndistal hacia la laringe y retirar el estilete.

6. Confirmar la colocación del tubo con el protocolo enseñado en el Capítulo 5.

DESTREZA OPCIONAL 4: Tubo Gastroesofágico para Vía Aérea

OBJETIVOS


1. Explicar siete puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA).

Introducidos a principios de las años 1970’s los dispositivos para vía aérea de inserción a ciegas(DAIC) fueron diseñados para usarse en manos del personal de los servicios médicos de emergenciaque no estaban entrenados para intubar la tráquea. Todos estos dispositivos (Obturador Esofágicopara Vía Aérea - OEA, Tubo Gastro-esofágico para Vía Aérea - TGEA, el PtL y el Combitubo) hansido diseñados para insertarse en la hipofaringe sin la necesidad de un laringoscopio para visualizarhacia dónde se dirige el tubo. Todos tienen un tubo con un globo inflable diseñado para sellar elesófago evitando el vómito y la broncoaspiración del contenido del estómago, así como evitar ladistensión gástrica durante la ventilación con el dispositivo de bolsa-válvula o con la válvula a demanda.Se pensó también que sellando el esófago se iría más aire hacia los pulmones y se mejoraría laventilación. Estos dispositivos tienen sus propios peligros y requieren una evaluación cuidadosa parasaber que se encuentran en la posición correcta. Ninguno de ellos iguala al tubo endotraqueal, el cualse ha convertido en el dispositivo invasivo de elección para los proveedores avanzados de losservicios médicos de emergencia.

Los obturadores esofágicos para la vía aérea (OEA) están diseñados para insertarse en elesófago a un nivel más allá de la carina. Luego se infla un globo que reduce la posibilidad de distensióngástrica o regurgitación durante la ventilación con bolsa-válvula o válvula a demanda. Existecontroversia respecto al uso de este dispositivo ya que algunos estudios han sugerido que no ofrecela mejor ventilación que se pensó inicialmente. Su uso se ha ido limitando al verse desplazado por laintubación endotraqueal.


Un modelo más reciente, el tubo gastro-esofágico para vía aérea (TGEA) ha sido introducidopara reemplazar al viejo OEA. Este diseño permite la colocación de una sonda nasogástrica a travésdel lumen del tubo para descompresión del estómago. Además, la ventilación ocurre directamenteen la orofaringe más que a través de los agujeros del obturador. El TGEA no se recomienda enlugar del tubo endotraqueal, más bien, puede usarse en pacientes en quienes los intentos de intubaciónno fueron exitosos. Incluso en éstos, se deben continuar los intentos cuidadosos de intubación apesar de la inserción exitosa de un TGEA.

Se deben recordar siete puntos esenciales sobre el TGEA:

1. Usarlo sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.2. No utilizarlo en pacientes con trauma de la vía aérea superior o facial donde se

presenta el problema de sangrado hacia la orofaringe. No se debe utilizar enpacientes con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en niños menoresde 15 años con peso y talla promedio.

3. Se debe asegurar un sellado adecuado de la mascarilla; esto significa unlevantamiento adecuado de la mandíbula con cada intento para evitar el movimientode la cabeza y el cuello.

4. Se debe prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocaciónno identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completade la vía aérea. Tal ocurrencia no siempre es fácil de detectar y los resultados soncatastróficos. Una de las grandes desventajas de este dispositivo es el hecho deque sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación y laobservación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables en elambiente prehospitalario).

5. Se debe insertar con cuidado y sin forzarlo.6. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA ya que ocasionará

náusea y vómito.7. El TGEA únicamente se recomienda cuando la intubación endotraqueal es

imposible o no se tuvo éxito.

TÉCNICA

Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino seemplea el procedimiento siguiente:

1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionar lafaringe antes de la inserción del tubo.

2. Después de lubricarlo libremente, deslizar el tubo, conectado a la mascarilla,hacia la orofaringe mientras se desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula.

3. Avanzar el tubo a lo largo de la lengua y hacia el esófago. Tener cuidado deobservar el cuello. Un levantamiento de la piel en la región de la fosa piriforme oun desplazamiento anterior de la prominencia laríngea indica que ha ocurrido una

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mala colocación y que se debe recolocar jalándolo un poco y avanzándolonuevamente.

4. Cuidadosamente insertar el tubo de modo que la mascarilla descanse sobre lacara, luego sellar la mascarilla firmemente contra la cara mientras se jala la man-díbula hacia delante para asegurar la permeabilidad de la vía aérea (ver FigurasA-8a, A-8b y A-9).

5. Antes de inflar el globo, intentar ventilar mediante boca a mascarilla o con undispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. Si observa la elevación del tórax, seescuchan los ruidos respiratorios y siente una complianza adecuada, se infla elglobo del tubo con 35 cc de aire.

6. Después de inflar el globo, se auscultan los campos pulmonares nuevamente y sesiente y observa la pared torácica en busca de movimientos. El epigastrio nodebe encontrarse distendido.

Si existe cualquier duda sobre la colocación del tubo, se debe retirar y volver a insertar.Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el TGEA. Es probable que la extubaciónprovoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar la faringe y girar la tabla larga.

Figura A-8aInsertar el tubo gastro-esofágico para vía aérea completamenteensamblado. Levantar la mandíbula hacia arriba y adelante al insertarlo.


Figura A-9 Posición final de tubo gastro-esofágico para vía aérea.

Figura A-8bAvanzar el tubo hasta que la mascarilla descansefirmemente sobre la nariz y la boca del paciente.

Apéndice A380

DESTREZA OPCIONAL 5: Ventilación Translaríngea en «Jet»

OBJETIVO


1. Realizar la Ventilación Translaríngea en “Jet” (VTJ)

Cuando no se puede mantener la vía aérea debido a una obstrucción parcial o total por arriba delnivel de las cuerdas vocales, se requiere de un acceso a un nivel más inferior. La ventilacióntranslaríngea en jet (VTJ), también llamada ventilación transtraqueal percutánea (VTP) proporcionaun método rápido, confiable y relativamente seguro para una adecuada oxigenación y ventilación,especialmente en el paciente de trauma. Muchas malas interpretaciones e impresiones erróneaspersisten con relación a esta técnica y la literatura médica muestra un estado de confusión sobre eltema. La experiencia clínica y los estudios realizados utilizando equipo apropiado tanto en animalescomo en pacientes humanos indican claramente lo siguiente:

1. Los pacientes pueden ser tanto oxigenados como ventilados con esta técnica queproporciona oxígeno al 100% en volúmenes que exceden un litro por segundo.

2. La ventilación puede realizarse indefinidamente, si se emplea una cánula de tamañocorrecto con una adecuada presión.

3. Debe usarse una cánula de calibre 14 o mayor con agujeros en los lados.4. Deben emplearse presiones de por lo menos 50 psi (30 psi en niños pequeños)

para administrar volúmenes suficientes y asegurar una ventilación adecuada.

No se puede ventilar pacientes usando cánulas de pequeño calibre, conectadas a un flujocontinuo de oxígeno. Deben cumplirse los principios anteriores si se pretende emplear esta técnicade manera segura y efectiva.

EQUIPO

Las herramientas necesarias para la VTJ o VTP deben prepararse con anticipación y almacenarseen una pequeña bolsa o equipo:

1. Una Cánula Calibre 14 ó 13 con Agujeros Laterales (ver Figura A-10). Estostamaños son los mínimos necesarios par una adecuada ventilación. Los agujeroslaterales son especialmente importantes ya que evitan que la cánula se peguecontra la pared traqueal, sometiéndola a presiones súbitas que pudieran romperla.

2. Un Dispositivo Manual para Ventilación en Jet. Estos están disponiblescomercialmente y son simplemente válvulas que permiten un flujo alto de oxígenoa través de ellas cuando se presiona un botón. Deben conectarse de manerasólida a tubos de alta presión mediante sujetadores y cinta especial.


3. Una Llave. Una llave pequeña (pe. inglesa) debe sujetarse al tubo del ventiladoren jet para que no perder tiempo buscando una manera de acceder al tanque deoxígeno o para abrirlo.

TÉCNICA

La identificación de la membrana cricotiroidea es esencial en ésta técnica, aunque la colocaciónentre los anillos traqueales probablemente no provocará grandes complicaciones.

1. Mientras se continúa con los intentos de ventilación y oxigenación, puncionar lamembrana cricotiroidea con la cánula que se encuentra conectada a una jeringade 5 cc que contenga 1 ó 2 cc de solución salina (ver Figura A-11). Nota:También pueden emplearse 1 ó 2 cc de lidocaína en lugar de la solución salinapara producir una anestesia local de la mucosa en el área de la porción distal dela cánula.

2. Dirigir la cánula hacia abajo, aspirando de manera continua para demostrar laentrada a la laringe, la cual se identifica con la aspiración de burbujas de aire. Eneste momento, si la jeringa contiene lidocaína, se puede inyectar en la laringepara proporcionar cierto grado de anestesia y evitar la tos que ocurre en ocasiones.

3. Cuando la cánula entre en la laringe, se desliza la cánula fuera de la aguja trocary se sostiene en su lugar mientras se conecta el VTJ al puerto proximal de lacánula (ver Figura A-12).

4. Ventilar inmediatamente al paciente usando impulsos de oxígeno de 1 segundo deduración originados de la fuente manual de 50 psi. Ventilar a una frecuencia depor lo menos 20 por minuto, esto es, con una relación inspiración/espiración de1:2 (ver Figura A-13).

5. Si existe una cinta de algodón disponible, fijar la cánula en su lugar. Tambiénpuede emplearse cinta adhesiva, pero debe adherirse firmemente a la cánula yluego alrededor del cuello del paciente. Aplicar presión firme en el sitio de lainserción para reducir la pequeña cantidad de enfisema subcutáneo quegeneralmente ocurre con esta técnica.

Figura A-10Cánula calibre 13 diseñadaespecialmente para la ventilacióntranslaríngea en jet.Se conecta a una fuente de oxígenode 50 psi para una adecuadaventilación y oxigenación.

Apéndice A382

Figura A-11Punción de la membranacricotiroidea con unacánula de ventilación en jet.Notar que la jeringa seencuentra conectada ycontiene solución salina.La presencia de burbujasen la aspiración indica lacolocación intratraquealcorrecta.

Figura A-12La cánula se deslizadistalmente fuera de laaguja cuando la membranaes puncionada.

Figura A-13El paciente es ventiladoindefinidamente conimpulsos de 1 a 5segundos de oxígeno deuna fuente a 50 psi y conuna frecuencia de 12-20 porminuto.


DESTREZA OPCIONAL 6: Tubo Faringo-traqueal para Vía Aérea (PtL)

OBJETIVOS


1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente el tubo faringo-traqueal para vía aérea (PtL).

El tubo faringo-traqueal para vía aérea es otro dispositivo desarrollado para los proveedores deSME quienes no están entrenados para realizar la intubación endotraqueal. El PtL consiste de untubo largo de diámetro menor dentro de un tubo corto de diámetro mayor (ver Figura A-14). El tubomás largo se inserta ya sea en la tráquea o en el esófago, mientras el tubo corto se abre hacia lafaringe inferior. Cada tubo tiene un globo; el globo del tubo largo sella el esófago o la tráquea, y elglobo del tubo corto sella la orofaringe para que no exista fuga de aire cuando se ventile al paciente.El PtL se inserta a ciegas en la faringe, y luego se debe determinar de manera cuidadosa si el tubolargo se alojó en la tráquea o el esófago. Si el tubo largo está en la tráquea, se ventila a través de él.Si el tubo está en el esófago, se ventila a través del tubo más grueso en la faringe. El PtL tieneventajas sobre el TGEA ya que no se requieren manos adicionales para mantener un sellado con unamascarilla facial y además el globo en la faringe evita que la sangre o las secreciones mucosasprovenientes de la parte superior entren a la vía aérea.

Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del PtL:

1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en

niños menores de 15 años con peso y talla promedio.3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no

identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa dela vía aérea. Al igual que el TGEA una gran desventaja de este dispositivo es elhecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultación yla observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables enel ambiente prehospitalario).

4. Debe insertarse con suavidad y sin forzarlo.5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL ya que ocasionará

náusea y vómito.

Apéndice A384

TÉCNICA

Este dispositivo es relativamente fácil de insertar y nunca debe forzarse. En el paciente supino seemplea el procedimiento siguiente:

1. Ventilar mediante boca a mascarilla o con bolsa-válvula-mascarilla y succionar lafaringe antes de la inserción del tubo.

2. Preparar el dispositivo asegurándose que ambos globos se encuentrancompletamente desinflados, que el tubo largo número 3 (ver Figura A-15) tieneun doblez en la parte media y que el tapón blanco se encuentra colocado conseguridad sobre el puerto de desinflado localizado por debajo de la válvula deinflado número 1.

3. Después de lubricarlo libremente, se desliza el tubo hacia la orofaringe mientrasse desplazan hacia delante la lengua y la mandíbula.

4. Se sostiene el PtL con la mano libre para que adquiera una curvatura en la mismadirección que aquella que la faringe tiene normalmente; se avanza el tubo más alláde la lengua hasta que la correa de dientes haga contacto con los labios y dientes.

5. Inmediatamente se inflan ambos globos. Asegurarse que el tapón blanco está ensu lugar sobre el puerto de desinflado localizado debajo de la válvula de inflado.Administrar una ventilación sostenida a través de la válvula de inflado. Se puededetectar una falla en el inflado de los globos cuando el balón piloto externo no seinfla o por que se escucha o siente una fuga de aire por la boca y nariz delpaciente. Esto generalmente significa que uno de los globos está roto y eldispositivo debe retirarse y reemplazarse. Cuando se determine que los globosse están inflando, continuar haciéndolo hasta obtener un sellado adecuado.

6. Inmediatamente se debe determinar si el tubo largo número 3 está en el esófagoo en la tráquea. Primero se ventila a través del tubo corto número 2. Si se observaque el tórax asciende, se escuchan ruidos respiratorios, se siente una complianzaadecuada y no hay ruidos respiratorios sobre el epigastrio, entonces el tubo número3 está en el esófago y se debe continuar ventilando a través del tubo número 2.

7. Si no observa un ascenso del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios y no sesiente una adecuada complianza cuando se ventila a través del tubo número 2,entonces el tubo número 3 probablemente se encuentra en la tráquea. En estecaso, se retira el estilete del tubo número 3 y se ventila a través de este tubonúmero 3. Si observa el ascenso del tórax, se escuchan ruidos respiratorios, sesiente una complianza adecuada y no se escuchan ruidos respiratorios sobre elepigastrio, entonces el tubo número 3 está alojado en la tráquea y se debe continuarventilando a través del tubo número 3.

8. Cuando se esté seguro que el paciente está siendo ventilado adecuadamente, selleva la correa del cuello sobre la cabeza del paciente y se asegura en su lugar. Sevigilara continuamente el estado del balón piloto durante la ventilación. La pérdidade presión en el balón indica una pérdida de presión en los globos. Si se sospechade fuga en uno de los globos, se debe aumentar la presión insuflando en la válvulade inflado número 1 o se debe reemplazar el dispositivo.


Al igual que el TGEA, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el PtL. Se quita eltapón blanco del puerto de desinflado para liberar simultáneamente el aire de ambos globos. Es muyprobable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparado para succionar lafaringe y girar la tabla larga.

Figura A-14 Partes de un tubo PtL.

Figura A-15 El tubo PtL en su lugar, (a) en el esófago y (b) en la tráquea.

Apéndice A386

DESTREZA OPCIONAL 7: Combitubo Esófago-traqueal

OBJETIVOS


1. Explicar los cinco puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente el combitubo tubo esófago-traqueal.

El combitubo esófago-traqueal para vía aérea se parece al PtL en que ambos tienen un doble lumen.Sin embargo en el combitubo ambos lúmenes están separados por una división, en lugar de estar unojunto al otro (ver Figura A-16). Un tubo se encuentra sellado en su porción distal y presentaperforaciones en la zona del tubo que quedaría al nivel de la faringe. Cuando el tubo largo se encuentraen el esófago, el paciente se ventila a través de este tubo corto. El tubo largo se encuentra abierto ensu porción distal y presenta un globo que se infla para sellar el esófago o la tráquea, dependiendo dehacia dónde ha entrado. Cuando se inserta, si el tubo largo queda en el esófago, entonces se infla elglobo y el paciente se ventila a través del tubo corto. Si el tubo largo queda en la tráquea, entoncesse infla el globo y el paciente se ventila a través del tubo largo. Al igual que el PtL, este dispositivotiene un globo faríngeo que sella la faringe y evita la entrada de sangre o moco a la vía aérea. Elcombitubo es un poco más rápido y fácil de insertar que el PtL, pero como con cualquier otrodispositivo de inserción a ciegas se debe asegurar que se están ventilando los pulmones y no elesófago.

Se deben recordar cinco puntos esenciales acerca del Combitubo:

1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores.2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o en

niños menores de 15 años con peso y talla promedio.3. Prestar particular atención a la colocación correcta. La mala colocación no

identificada es una complicación letal que produce la obstrucción completa dela vía aérea. Al igual que el TGEA y el PtL, una gran desventaja de este dispositivoes el hecho de que sólo se puede detectar la colocación correcta por la auscultacióny la observación del movimiento del tórax (ambos pueden ser poco confiables enel ambiente prehospitalario).

4. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo.5. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar el Combitubo ya que

ocasionará náusea y vómito.


Figura A-16 Partes de un Combitubo.

TÉCNICA

1. Insertar el tubo a ciegas observando los dos anillos negros en el Combitubo quese utilizan para medir la profundidad de la inserción. Estos anillos deben colocarseentre los dientes y los labios (ver Figura A-17).

2. Usar la jeringa grande para inflar el globo faríngeo con 100 cc de aire. Cuandoestá inflado, el Combitubo se sellará en la faringe posterior detrás del paladarduro.

3. Usar la jeringa pequeña para inflar el globo distal con 10 a 15 cc de aire.4. Por lo general el tubo largo se alojará en el esófago por lo que se deberá ventilar

a través del conector esofágico. Este es el tubo externo que se observa más largoy está marcado con el número 1. Al igual que con el PtL se debe observar elmovimiento del tórax, se deben escuchar ruidos respiratorios, se debe sentir unaadecuada complianza y no deben escucharse ruidos respiratorios sobre elepigastrio, para asegurarse que el tubo está en el esófago.

5. Si no se observa la elevación del tórax, no se escuchan ruidos respiratorios, no sesiente una complianza adecuada o se escuchan ruidos respiratorios sobre elepigastrio, entonces el tubo ha sido colocado en la tráquea (ver Figura A-18). Eneste caso se debe cambiar la ventilación al tubo traqueal más corto marcado conel número 2. Nuevamente se debe revisar la colocación para asegurarse de quese están ventilando los pulmones (elevación del tórax, ruidos respiratoriospresentes, buena complianza y ausencia de ruidos sobre el epigastrio).

Al igual que con el TGEA y el PtL, si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar elCombitubo. Es muy probable que la extubación provoque vómito por lo que se debe estar preparadopara succionar la faringe y girar la tabla larga.

Apéndice A388

Figura A-17Colocación esofágica delCombitubo.Ventilar a través del puertonúmero 1.

Figura A-18Colocación traqueal del Combitubo.Ventilar a travésdel puerto número 2.

DESTREZA OPCIONAL 8: Mascarilla Laríngea para Vía Aérea

OBJETIVOS


1. Explicar los nueve puntos esenciales sobre el uso de este dispositivo.2. Insertar correctamente la mascarilla laríngea para vía aérea (MLA).

La mascarilla laríngea se diseñó para usarse como una alternativa de la mascarilla para conseguir ymantener el control de la vía aérea durante los procedimientos anestésicos de rutina en la sala dequirófano. Debido a que no protege la vía aérea contra el vómito y la broncoaspiración, está hechopara usarse en pacientes que han estado en ayuno y por lo tanto tienen el estómago vacío. Despuésse encontró que era útil en situaciones de emergencia cuando no es posible la intubación y no sepuede ventilar con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla. La mascarilla laríngea es otro dispositivode inserción a ciegas pero difiere de otros ya que nunca fue diseñado para sellar el esófago yoriginalmente no se consideró para su uso en emergencias. No equivale al tubo endotraqueal y sólodebe usarse cuando han fallado los intentos por intubar la tráquea y está comprometida la ventilación.Se deben recordar nueve puntos esenciales acerca de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea:


1. Usar sólo en pacientes inconscientes y sin reflejos protectores. Si el pacienteconserva el reflejo nauseoso, la mascarilla puede provocar laringoespasmo yvómito.

2. No usarse en un paciente con lesión del esófago (pe. ingestión de cáusticos) o enniños con menos de 30 kg de peso.

3. Lubricar sólo la superficie posterior de la mascarilla laríngea para evitar que seobstruya la abertura o se broncoaspire el lubricante.

4. Los pacientes deben monitorearse adecuadamente (monitoreo visual continuo,monitoreo cardiaco y oximetría de pulso) en todo momento durante su empleo.

5. Debe insertarse con cuidado y sin forzarlo, para evitar un traumatismo a la víaaérea.

6. Nunca se debe sobreinflar el globo después de la inserción. La sobreinflaciónpuede ocasionar una mala colocación, la pérdida del sellado o un trauma. Sedebe revisar periódicamente la presión del globo, especialmente si se utiliza óxidonitroso.

7. Si persiste el problema de la vía aérea o la ventilación es inadecuada, entoncesdebe retirarse la mascarilla laríngea y reinsertarse nuevamente o establecer unavía aérea permeable por otro medio.

8. La MLA no evita la broncoaspiración si el paciente vomita. La presencia de unasonda nasogástrica no descarta la posibilidad de regurgitación e incluso puedehacerla más probable ya que la presencia de la sonda vuelve incompetente alesfínter esofágico inferior.

9. Si el paciente recupera la consciencia, se debe retirar la MLA ya que ocasionaránáusea y vómito.

TÉCNICA

1. Ventilar de boca a mascarilla o con BVM y succionar la faringe antes de insertarla mascarilla laríngea.

2. Retirar la tapa de la válvula y revisar la integridad del globo de la MLA inflandocon el volumen máximo de aire (ver Tabla A-1).

3. El globo de la MLA debe desinflarse por completo usando la jeringa que seincluye en el paquete, de manera que forme un disco ovalado con el aro orientadoalejándose de la abertura. Esto puede lograrse presionando la mascarilla con sulado hueco hacia abajo sobre una superficie plana y estéril (ver Figura A-19a).Se usarán los dedos para guiar el globo y formar una figura ovalada e intentareliminar las arrugas del borde distal del globo. Un borde completamente plano yliso facilita la inserción, evita el contacto con la epiglotis y es importante paraasegurar el éxito al colocar el dispositivo (ver Figura A-19b).

5. Preoxigenar al paciente.

6. Si no hay peligro de lesión espinal, se coloca al paciente con el cuello flexionado

Apéndice A390

y la cabeza extendida. Si el mecanismo de lesión sugiere una lesión espinalpotencial, entonces la cabeza y el cuello se mantienen en posición neutral.

7. Sostener la MLA como un bolígrafo, con el dedo índice colocado en la unión delglobo y el tubo (ver Figura A-19c). Bajo visión directa, se presiona la punta delglobo hacia arriba y contra el paladar duro y se aplana el globo contra este (verFigura A-19d). La línea negra sobre el tubo debe orientarse hacia adelantedirigiéndose al labio superior.

8. Usar el dedo índice para guiar la MLA, presionando en dirección arriba y atráshacia las orejas con un solo movimiento suave (ver Figura A-19e). Avanzar laMLA hacia la hipofaringe hasta que se sienta una resistencia definitiva (ver FiguraA-19f).

9. Antes de quitar el dedo índice, se presiona cuidadosamente sobre el tubo con laotra mano para evitar que la MLA se salga de su lugar (ver Figura A-19g).

10. Sin sostener la MLA se infla el globo con al aire suficiente para obtener un buensellado. Los volúmenes máximos de inflación se muestran en la Tabla A-1.

11. Se conecta la MLA al dispositivo de bolsa-válvula y se emplea una ventilaciónmanual con menos de 20 cm. de agua de presión (esto elimina la posibilidad deusar una válvula a demanda). Al igual que con otros dispositivos de inserción aciegas, se debe ver la elevación del tórax, escuchar los ruidos respiratorios, sentiruna buena complianza y no haber ruidos respiratorios sobre el epigastrio, paraasegurar que se encuentra en la ubicación correcta.

12. Insertar una boquilla para evitar que se muerda el tubo (no una cánula orofaríngea)y se asegura la MLA con cinta (ver Figura A-19h). Se debe recordar que laMLA no protege la vía aérea de la broncoaspiración.

DESTREZA OPCIONAL 9: Infusión Intraósea del Adulto


Figura A-19 Inserción de la Mascarilla Laríngea para Vía Aérea (MLA).

Apéndice A392

OBJETIVOS


1. Explicar las indicaciones para el empleo de la infusión intraósea del adulto.2. Realizar una infusión intraósea en el adulto.

El acceso vascular habitual del adulto se realiza por el sistema venoso periférico. Bajo condicionesque son comunes en el trauma el sistema venoso se colapsa. La infusión intraósea para el pacientepediátrico ha sido una práctica común durante varios años. En el pasado la infusión intraósea deladulto se utilizó en algunos casos para administrar medicamentos, pero los flujos eran muy lentoscomo para utilizarse en la reanimación con líquidos en los pacientes adultos de trauma. Recientementese desarrollo un dispositivo (F.A.S.T. 1) que permite el rápido reemplazo de líquidos y permite quela infusión intraósea del adulto se utilice en la reanimación con líquidos y para la administración demedicamentos. Este dispositivo utiliza el esternón como sitio de infusión debido a que:

1. El cuerpo del esternón es grande y relativamente plano, además que puedelocalizarse con facilidad.

2. El esternón retiene una gran proporción de médula ósea.3. Presenta una cortical más delgada y uniforme que cubre un espacio medular

uniforme.4. Es menos probable que se fracture en comparación con las extremidades,

particularmente al nivel del manubrio.5. Generalmente se expone o es fácil de exponer en el paciente de trauma.6. El sitio de infusión recomendado sobre la línea media del manubrio a 15 mm

debajo del hueco esternal es fácil de ubicar y marcar.7. No existe diferencia de tiempo entre la infusión venosa central y la infusión intraósea

de la mayoría de las sustancias. Este dispositivo puede ser el acceso vascular deelección para pacientes adultos de trauma que requieren de una reanimación ode medicamentos, y en los que no se puede obtener con rapidez un accesoperiférico. Es rápido (60-90 segundos), simple (tasa de fallas <5%), seguro (eldispositivo coloca el tubo de infusión a una profundidad controlada) y tiene unatasa de flujo adecuada (30 ml/min por gravedad, 125 ml/min con bolsa de solucióncomprimida con brazalete de baumanómetro o tensiómetro y 250 ml/min porjeringa).

INDICACIONES

1. Pacientes adultos en paro cardiaco y en quienes no se puede obtener rápidamenteun acceso venoso periférico.

2. Pacientes adultos hipovolémicos con tiempos largos de transporte en quienes no


se puede obtener rápidamente un acceso venoso periférico (2 intentos o 90segundos).

CONTRAINDICACIONES

1. Fractura de esternón.2. Esternotomía reciente (pudo haber comprometido la integridad del manubrio o

su vascularidad).3. Osteoporosis severa o condiciones que suavizan el hueso.

PUNTOS IMPORTANTES SOBRE LA INFUSIÓN INTRAÓSEA DEL ADULTO

1. Como en todos los procedimientos avanzados, esta técnica debe estar aceptadaen los protocolos locales y debe solicitarse autorización de la dirección médicaantes de efectuarla.

2. Si ocurre una infiltración (raro), se debe suspender el procedimiento. El esternónes el único hueso en el que se utiliza el dispositivo.

3. Las complicaciones potenciales son las siguientes:a. Infusión subperióstica debido a colocación inapropiadab. Osteomielitisc. Sepsisd. Embolismo grasoe. Daño medular

Los estudios han demostrado que estas complicaciones son raras, sin embargo aligual que en la terapia intravenosa se requiere de una buena técnica aséptica.

TÉCNICA

1. Colocar el parche en el sitio elegido. Este sitio único es en el manubrio esternal,sobre la línea media a 1.5 cm (5/80) por debajo del hueco supraesternal. El sitiose prepara con técnica aséptica y el dedo índice se utiliza para alinear el parchecon el hueco supraesternal del paciente (ver Figura A-20a).

2. Una vez colocado el parche a la piel del paciente, se coloca el introductor en lazona elegida, de manera perpendicular a la piel. Un empujón firme sobre elintroductor libera el tubo de infusión en el sitio correcto y a la profundidad adecuada.Se retira el introductor exponiendo el tubo y una manga de soporte de dos piezasque se cae (ver Figura A-20b).

3. La colocación correcta se verifica observando que la médula ósea entra en eltubo de infusión. Este tubo de infusión está unido a un tubo sobre el parche, elcual se conecta a una fuente de solución previamente purgada. El líquido ahoraya puede infundirse al paciente (ver Figura A-20c).

Apéndice A394

Figura A-20 Inserción del Dispositivo de Infusión Intraósea del Adulto (F.A.S.T. 1).

4. El domo protector se presiona firmemente sobre el parche para fijar las cintas deVelcro. El sitio es claramente visible a través del domo, el tubo de infusión y elconector se mueven con facilidad con cualquier movimiento de la piel, y no serequiere mayor estabilización al transportar al paciente (ver Figura A-20d).

395

RadiocomunicacionesCorey M. Slovis, M.D., F.A.C.P., F.A.C.E.P.

Es imperativo proporcionar al médico de la estación de base hospitalaria, una evaluación precisa yconcisa de la escena. Esta es una habilidad que debe desarrollarse. En general el médico o la enfermeraescuchando la radio no podrá enfocarse en más de tres a cinco fragmentos de información. Por lotanto, antes de comenzar la transmisión se deberá pasar unos minutos pensando qué partes específicasdel historial y la exploración física tienen que transmitirse. El propósito de la radiocomunicación noes dar toda la información disponible al médico, sino transmitir sólo la información necesaria para laatención adecuada en la escena, o para informar a la sala de urgencias del hospital de la llegada deun paciente. Si se solicitan procedimientos médicos, entonces la comunicación deberá enfocarse enla información que justifica la solicitud. Debido a las responsabilidades que el médico tiene con lospacientes que ya están en la sala de urgencias, el que recibe la llamada le gustaría pasar el menortiempo posible en el radio.

Cuando se hable por el radio, no importa que tan drástica sea la situación, se debe hablar conclaridad y evitar hablar de manera rápida con una voz emocionada y aguda. Sin embargo, el uso deuna voz lenta y monótona para reportar un paro cardiaco podría ser también inapropiado. Se debetratar de transmitir la urgencia de la situación de una manera profesional. El micrófono del radio debesostenerse a pocas pulgadas de la boca para permitir una transmisión adecuada de la voz, pero notan lejos (más de 6 pulgadas ó 15 centímetros) que permita la interferencia de otros ruidos en laescena.

El siguiente formato para comunicaciones esta diseñado para maximizar la transferencia eficientede la información (ver Tablas B-1 y B-2). También puede ser utilizado para llamadas que no involucrentrauma.

POLÍTICA DE COMUNICACIÓN DE CUATRO FASES

La política de comunicaciones de BTLS se divide en cuatro partes. La primera de estas fases estádedicada a la unidad de servicios médicos de emergencia que confirma el contacto por radio con unhospital o estación de base específica.

Fase I: Fase de Contacto

Paso 1 - Identificación: En un intento por establecer contacto por radio, se debe mencionar quéservicio de emergencia está llamando, el nivel de función de la unidad (por ejemplo: básico,paramédico) y el número de identificación de la unidad. Por ejemplo, “Esta es la Unidad Avanzada

Apéndice B396

501 llamando al Hospital del Condado”. Es importante que se identifique el nivel de funcionamientopara que el médico sepa qué medicamentos y procedimientos debe considerar. El servicio de SMEdebe identificarse debido a que diversos servicios operando en la misma región pueden funcionarbajo protocolos diferentes. El número de identificación propio de la unidad necesita incluirse con elobjeto de poder establecer contacto con la unidad en el futuro, así como la revisión retrospectiva decintas de grabación. Debido a que diferentes hospitales pueden tener la misma frecuencia de operación,cada vez que se inicia el contacto debe mencionarse el nombre de la unidad médica.

Paso 2: Respuesta de la Unidad: La estación de base o el hospital receptor debe ahora responderidentificando la unidad médica, qué persona se encuentra en el radio y a cuál unidad de SME le estácontestando. Un ejemplo podría ser: “Habla el Dr. Thomas Smith del Hospital del Condado. AdelanteUnidad Avanzada 501”. Al mencionar el tipo de servicio y el número de unidad del SME se minimizarála confusión cuando múltiples unidades están involucradas con una sola unidad médica receptora. Serecomienda que los operadores de radio de los hospitales se identifiquen. Esto es importante porquegeneralmente la respuesta inicial no es dada por un médico. Es igual de importante que los médicosse identifiquen para que se pueda registrar quién está dando las órdenes.

Fase II: Reporte en el Campo

La segunda fase de comunicación es la más importante. Aquí se debe proporcionar toda la informaciónimportante de la Evaluación Primaria y solicitar las órdenes apropiadas. Esta fase de comunicaciónse divide en seis pasos como se describe a continuación.

Paso 3 - Reidentificación: Una vez que confirmado el contacto, el reporte en el campo comienzacon la reidentificación de la unidad de servicios de SME, su nivel de función y el número de la misma.Esta información puede no haber aún sido registrada o escuchada por el médico quien probablementeacaba de arribar a la consola de radio.

Paso 4 - Reporte de la Escena y de la Queja Principal: Después de identificar el nivel defunción y el número de la unidad, la siguiente frase debe proporcionar al médico la más completaimagen posible sobre el paciente. Esto debe incluir la edad, sexo, queja y/o mecanismo de lesión. Elcontar con información como la edad y sexo del paciente permite al médico integrar una imagenmental del paciente. De manera similar, si conoce la queja principal y/o el mecanismo de lesión, elmédico puede tener una idea del tipo de llamada de emergencia que estará manejando. Un ejemplode esta parte de la comunicación sería: “Estamos en la escena de una femenina de 23 años involucradaen un accidente de vehículo de motor. Se queja ahora de dolor en el tórax”. Otro ejemplo: “Estamosen la escena de una mujer de 23 años quien tiene una herida por proyectil de arma de fuego en eltórax”. En este momento no se debe proporcionar información sobre los medicamentos que toma elpaciente, ni las quejas adicionales, ni una descripción más completa de las lesiones.

Paso 5 - Reanimación para salvar la Vida: Si durante la Evaluación Primaria se ha realizadocualquier maniobra de emergencia o procedimiento para salvar la vida, éste debe reportarse acontinuación. Por lo tanto, si ha realizado alguna maniobra para la vía aérea o se ha iniciado la RCP,

Radiocomunicaciones 397

debe reportarse en este momento. Ejemplos de esto incluyen: “La herida succionante de tórax delpaciente ha sido sellada”, o “Hemos iniciado la RCP y desfbrilado al paciente”. Durante esta fasetambién debe reportarse, por ejemplo en un paciente comatoso, el resultado de la medición deglucosa por medio de una tira o cinta reactiva.

Paso 6 - Anomalías en los Signos Vitales y la Evaluación Primaria: En la siguiente frase, sedeben proporcionar todas las anomalías encontradas en los signos vitales y en la Evaluación Primaria.En un paciente estable con una Evaluación Primaria normal, la serie completa de signos vitalesincluye presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura de la piel (si es pertinente) y lasaturación de oxígeno por oximetría de pulso. Una comunicación típica podría ser: “El paciente tieneuna Evaluación Primaria normal con signos vitales: presión arterial 130/90, pulso 90, respiraciones16 y saturación de oxígeno del 98% con aire ambiental”. Sin embargo, si existe una anomalía en laEvaluación Primaria, no debe reportarse una serie completa de signos vitales. En este tipo de pacienteinestable debe reportarse al médico los problemas de la vía aérea, respiración, estabilidadcardiovascular y examen neurológico abreviado. En este tipo de llamada, catalogada como de “cargary llevar”, no deben reportarse en este momento los hallazgos físicos adicionales, los antecedentes olos medicamentos empleados por el paciente. Una comunicación típica sería: “La Evaluación Primariamostró lo siguiente: no hay pulsos palpables presentes, respiraciones 40, en el tórax se aprecia unaherida succionante; el paciente se encuentra confundido y combativo”. Otro ejemplo: “Presión arterialde 70 por palpación, pulso 130 y débil, el paciente se encuentra muy caliente y seco. Se le encontróen una habitación caliente y cerrada”

Paso 7 - Tiempo Estimado de Arribo: Se debe ahora proporcionar el tiempo que tomará llegar alhospital desde el lugar en el que se encuentra el paciente. Si ya se encuentra en camino al hospital,esto debe reportarse. Sin embargo, si se requiere de bastante tiempo adicional para extraer y/ollevar al paciente al vehículo de SME, esto debe reportarse específicamente. Ejemplos de la fase decomunicación de tiempo estimado de arribo (TEA) incluyen: “Estamos en camino a la unidad médica,nuestro TEA es menos de 4 minutos”, o “Aún estamos en la escena y vamos a requerir de 10 a 15minutos antes de iniciar el transporte al hospital”.

Paso 8 - Solicitud de Órdenes: Antes de terminar la comunicación con la estación de base, sedebe mencionar qué órdenes se requieren, si no se requieren más órdenes o si se necesita la ayudadel médico para determinar qué hacer para el paciente. Ejemplos de estas respectivas situacionesson: “Solicitamos iniciar dos accesos I.V. con catéteres gruesos para mantener la presión arterial”, o“No solicitamos más órdenes”, o “Estación de base, qué recomienda”.

Fase III: Estación de Base (Hospital) - Actividad Controlada

En esta fase de la comunicación el rescatador ya no se encuentra en control del radio. Debe ahoraresponder a la aprobación o rechazo de órdenes por parte del médico. En otros casos habrácomunicación de intercambio entre el rescatador y el médico.

Apéndice B398

Paso 9 - Respuesta del Médico: Corresponde ahora al médico determinar cómo proceder con elmanejo del paciente. El médico puede simplemente aprobar la solicitud mencionando, “Adelantecon la terapéutica solicitada” o puede rechazarla por completo: “Órdenes rechazadas, transporten alpaciente lo antes posible”. En pacientes complicados, el médico puede requerir más información dela que se le ha transmitido. Esto no representa una crítica de las habilidades de radiocomunicacióndel rescatador, sino simplemente la necesidad del médico de conocer mayor información. Por ejemplo,“¿Las venas del cuello del paciente están distendidas o aplanadas?”, o “¿Parece mejorar el pacienteen la posición Trendelenburg?”. Se debe estar preparado para contestar prontamente las preguntasde rutina y para efectuar las maniobras indicadas.

Paso 10 - Respuesta del Rescatador: El rescatador debe confirmar cualquier orden indicadarepitiéndola. Si la estación de base ha dado órdenes que son incompletas o con las que no se está deacuerdo, resulta apropiado proporcionar antecedentes o información adicional o solicitar unaindicación. Ejemplos de estos problemas incluyen: “Le informo que el paciente tiene antecedentesde problemas cardiacos y está tomando múltiples medicamentos” o “Estación de base, ¿escuchóque el paciente está hipotenso y que solicitamos iniciar dos accesos I.V. con Ringer lactado?”. Si elrescatador no puede contestar una pregunta, se le debe decir al médico. Ejemplos de este tipo deintercambio serían: “No tenemos información disponible sobre la hora en que sucedió el percance”o “No podemos intentar eso, el paciente aún se encuentra atrapado en el interior del vehículo”.

Fase IV: Fin de Transmisiones

La fase final de la comunicación entre la unidad de base y la unidad de SME es el fin de transmisiones.Debe quedar bien claro que la unidad dejará la frecuencia de radio para las comunicaciones médicasy que pasará a la frecuencia del despachador.

Paso 11 - Fin de Transmisiones de la Unidad de SME: El rescatador debe ahora avisar a laestación de base que finalizarán las comunicaciones. Aunque todo mundo tiene predilección particularacerca de la frase final para realizar esto, cada servicio de SME debe ponerse de acuerdo en la fraseque utilizará. El uso del horario del fin de transmisiones se recomienda, pero es opcional. Algunasfrases aceptables son: “Unidad Avanzada 501 fuera” o “Unidad 501 fuera a las 13:59 horas”. Sedebe evitar usar claves de transmisión, ya que muchos médicos no las entienden o pueden emplearclaves similares para diferentes propósitos; por lo tanto “Unidad 501 en 10-8 al hospital en clave 3”no se recomienda, ni tampoco “501, 10-8, 1359”.

Paso 12 - Fin de Transmisiones de la Estación de Base: El médico de la estación de base debefinalizar la comunicación de manera similar y con la misma frase establecida con anterioridad: porejemplo; “Hospital del Condado fuera”.

Se debe tener a la mano una copia de la Tabla B-1 junto al radio del hospital. El rescatadordebe concentrarse en transmitir la mayor cantidad de información posible con la menorcantidad de palabras.

Radiocomunicaciones 399

Apéndice B400

401

Documentación: El Reporte EscritoArlo F. Weltge, M.D., F.A.C.E.P.

El reconocimiento del importante y creciente papel del proveedor de atención prehospitalaria hatraído consigo un respeto merecido. Sin embargo, este reconocimiento también trae consigo laexpectativa de un estándar de atención y la resultante responsabilidad cuando dicha atención noconcuerda con el estándar.

Este apéndice mostrará cómo crear un documento que relata la atención médica administrada,comunica la información médica y proporciona un registro permanente que puede ser empleadocomo evidencia de que el estándar de atención fue seguido.

EL REPORTE ESCRITO

El reporte escrito del sistema de servicios médicos de emergencia puede variar desde serprimordialmente un formato para el cobro de servicios hasta un excelente registro médico narrativo.En la mayoría de los sistemas el reporte escrito generalmente proporciona un espacio suficiente paraque la documentación médica sea adecuada para la mayoría de los transportes, ya que una granproporción de llamadas no requieren más que un simple traslado.

Es importante usar de manera efectiva el reporte escrito del sistema. Debe haber el espaciosuficiente para la queja o molestia principal, los antecedentes simples y la evaluación, así comoespacio para otros comentarios. Todos los reportes escritos deben llenarse por completo. Aúncuando el traslado puede ser “simple”, la falta de documentación de los signos vitales, de completarel listado de verificación (cotejo) para los antecedentes y la exploración, de horarios y tiempos, asícomo de otra sencilla información, puede reflejarse de manera negativa sobre la atención brindadacuando en algún momento se revise el reporte.

Si el reporte del sistema no proporciona una espacio adecuado para un registro razonable delos antecedentes y la evaluación, o si el caso es más difícil, por ejemplo cuando se requierenintervenciones, tiempos largos de transporte o se involucran complicaciones potenciales en el paciente,tal vez sea necesario incluir una hoja adicional o de continuación. La hoja de continuación puede serun formato simple, pero sí requiere algunos datos básicos de identificación, incluyendo el nombre delpaciente, la fecha, la identificación del sistema de SME y el número de identificación de la llamada oservicio de ambulancia. El reporte debe llenarse durante o cercano a la realización de llamada, y lahoja original debe firmarse y guardarse como parte regular de los expedientes médicos del sistemay adherirse al reporte escrito de rutina. Un formato simple se muestra en la Figura C-1.

Apéndice C402

Figura C-1 Ejemplo de Hoja de Continuación.

Documentación: El Reporte Escrito 403

Para casi cualquier situación o problema puede usarse una hoja simple de continuación. Sinembargo el reporte escrito o narrativo, usando la hoja de continuación, requiere de un mayor esfuerzo,ya que cuando se llena no existe una serie o lista de verificación o de pequeños espacios paramarcar. La hoja se llena de una manera convenida (también conocida como un hábito generalmenteconsensuado o estándar en la comunidad médica). La documentación efectiva requiere el empleo deésta convención, así como la destreza y la práctica para producir un reporte de utilidad.

El reporte escrito debe ser breve, pero al igual que el reporte verbal, debe ser relevante yenfocado. Existen momentos en que el problema clínico causa confusión y entonces el reporte seráde mayor extensión, sin embargo la longitud no refleja necesariamente la exactitud y relevancia. Elreporte debe documentar eventos y discrepancias relevantes, y debe escribirse con el objeto de queotro lector pueda reconstruir los eventos. El reporte también debe justificar las acciones, aún si laimpresión personal fue incorrecta en el momento. Un “error” puede haber sido completamentejustificado dadas las circunstancias en ese momento, pero este error sólo puede justificarse si lascircunstancias se documentan de manera clara y honesta como parte del expediente.

El reporte contiene la información que sigue a continuación, pero rara vez incluirá todos losdatos. De hecho, es más importante tratar al paciente de manera efectiva y documentar el tratamiento,que obtener toda la información mientras sufre el paciente debido a una falta de tratamiento o retrasoen el transporte. Resulta razonable tomar notas breves y llenar el reporte escrito en el hospital antesde ponerse disponible para otra llamada. La atención del paciente es la meta principal.

1. Llamada: Se debe registrar cómo fue despachada la llamada, particularmente si existediscrepancia entre la descripción del despachador y los hallazgos reales. Resulta útil, por ejemplo,explicar los retrasos en el transporte si la llamada se recibió reportando una persona enferma cuandoen realidad se trataba de un accidente de vehículo de motor con múltiples víctimas. Se debendocumentar los tiempos (horarios) cuando sea posible. La hora de despacho es importante porquepuede ser la última hora que se tenga registrada, hasta la obtenida al momento de arribo al hospital.

2. Descripción de la Escena: Se debe documentar cualquier peligro encontrado en la escenaque pueda retrasar o afectar el tratamiento y transporte del paciente. Es fácil olvidar los peligros enla escena, pero los retrasos pueden afectar el pronóstico del paciente y la mención de estos peligrospuede ayudar a estimular la memoria en relación con esa llamada cuando el reporte sea leído enalgún momento posterior.

También deben registrarse los mecanismos involucrados. Con frecuencia la manera más efectivaes mediante diagramas o bosquejos con simples líneas (ver Figura C-2). Frecuentemente esta serála única fuente de información respecto al mecanismo de lesión para los proveedores de tratamientosubsecuentes. Los dibujos claros y simples de estos mecanismos son rápidos y fáciles, además deque pueden ayudar a refrescar la memoria en relación con el evento en el futuro.

3. Queja o Molestia Principal: Registrar la edad, sexo, mecanismo, queja principal o lesión,así como la hora. Estos identificadores permiten enfocar el proceso del pensamiento. Si ya se mencionóantes, el mecanismo no debe ser documentado aquí.

Apéndice C404

Figura C-2 Diagramas para mecanismo de lesión.

4. Antecedentes de la Enfermedad/Lesión Actual o Síntomas: Registrar las respuestasrelevantes ya sea afirmativas o negativas. Documentar cualquier antecedente relevante que se obtengadel paciente. Si los antecedentes no son proporcionados por el paciente sino por otros testigos, seanota la fuente de la información específica de dicha persona, especialmente cuando se contraponecon los otros antecedentes.

Entre la información adicional de utilidad se incluye lo que el paciente recuerda justo antes desuceder el accidente (por ejemplo, ¿el paciente primero se desmayó y luego se cayó?), lesionesprevias en la misma localización (por ejemplo, fractura de la misma pierna el año anterior) y cualquiertratamiento ofrecido previo a su llegada (por ejemplo, los transeúntes extrajeron al paciente delvehículo).

5. Antecedentes Médicos Previos: Registrar cualquier enfermedad previa, medicamentos,cirugía reciente, alergias y la hora en que comió por última vez el paciente. Sin embargo, en víctimasagudamente enfermas o lesionadas, el rescatador puede ser la última persona capaz de obtener estainformación antes de que el paciente pierda la consciencia. Nuevamente, el tratamiento del pacientees la prioridad más importante, pero un poco de información útil puede evitar muchas complicaciones.

Otra información que puede ser de utilidad puede incluir antecedentes familiares relevantes(cualquier enfermedad de la familia) y la historia social (uso de alcohol, tabaco u otras drogas).

Esto debe documentarse como el historial SAMPLE:

S – síntomasA – alergiasM – medicamentosP – previo historial médico o pasado médico (otras enfermedades)L – la ultima ingestión de alimento o la última comidaE – eventos que precedieron al accidente

6. Exploración Física: Registrar la apariencia, signos vitales, nivel de consciencia, EvaluaciónPrimaria y Exploración Detallada. Una declaración general sobre la apariencia ayuda a enfocar al


lector sobre las urgencias (por ejemplo, el paciente aparecía alerta y sin problemas, o aparecía condolor extremo y tenía coloración grisácea y dificultad para respirar). El nivel de consciencia debedocumentarse con los signos vitales. Esto se realiza mejor usando estímulos y respuestas (respondea la voz/dolor con un quejido, postura de descerebración). El mejor método es registrar el estímuloque provoca una respuesta o el método de AVDI:

A – alertaV – responde a estímulo verbalD – responde al dolor I – inconsciente

Se debe documentar que se realizó una exploración completa. Simplemente estipulando laregión corporal (espalda, abdomen, extremidad superior) con un cero o una diagonal después delnombre puede emplearse para indicar que la parte fue examinada y no hubo hallazgos significativos.

Una de las maneras más fáciles y mejores para documentar la exploración en un pacientegravemente lesionado es anotar de manera secuencial los hallazgos y procedimientos tal como serealiza la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada. Puede ser útil anotar “Evaluación Primaria”,registrar los hallazgos, describir la reanimación, luego comenzar el resto de la exploración con“Exploración Detallada”. Al hacer esto, cualquiera que después revise el expediente debe reconocerde inmediato que se siguió una evaluación orientada al trauma, y por ende, se efectuó una EvaluaciónPrimaria de manera organizada.

Una imagen dice más que mil palabras y puede servir de recordatorio en el futuro. Los diagramasde las lesiones en su ubicación y gravedad (como las heridas) deben ser sencillos, pero sin embargodebe contener suficiente detalle para localizar el sitio de la herida, esto es, identificar si es derecha oizquierda, palmar o dorsal, parte de una extremidad o en el tronco anterior o posterior (ver FiguraC-3).

Figura C-3 Diagramas de lesiones.

Apéndice C406

7. Procedimientos (Indicación, Procedimiento, Resultado): Documentar la necesidad,describir el procedimiento y registrar la hora y la respuesta del paciente cuando se realice unprocedimiento invasivo. Potencialmente cualquier procedimiento puede tener un efecto nocivo, enocasiones retardado, así que deben documentarse todos los procedimientos (por ejemplo, el indicarque se inició un acceso intravenoso en el antebrazo derecho en el segundo intento puede proteger deuna acusación respecto al uso de una técnica inapropiada cuando el paciente posteriormente desarrollaun proceso de tromboflebitis debido a un acceso intravenoso en el brazo izquierdo). Puede no serposible documentar todo intento de colocación de un acceso intravenoso, sin embargo, cuando serealizan procedimientos de tratamiento de naturaleza invasiva como descompresiones con aguja ocricotiroidotomías con aguja, se debe documentar la necesidad, la evidencia confirmatoria, elprocedimiento y el efecto (aún cuando el efecto tuvo un resultado negativo).

8. Exploración Continua (nueva revisión, cambios, condición al arribo): El documentarlos hallazgos iniciales establece un punto de partida, pero también debe registrarse la ExploraciónContinua en transportes largos, los cambios mientras el paciente aún está bajo el cuidado del rescatador,así como la condición del paciente al arribo o justo antes, esto para establecer que la descompensaciónno ocurrió cuando el paciente se encontraba aún bajo la responsabilidad del rescatador. Es importanterecordar que en cuanto arribe el paciente, otras personas realizarán una exploración y registraránsus hallazgos. Cualquier discrepancia o hallazgo documentado en el reporte se presumirá que ocurriómientras estaba bajo el cuidado del rescatador, a menos que esté registrado que existía desde antesde que el rescatador interviniera. El peso de la documentación recae sobre el rescatador parademostrar que las complicaciones no ocurrieron durante el transporte, sino en la escena antes de suarribo. Esto no significa que los pacientes no se descompensarán bajo el cuidado del rescatador,pero se debe registrar este acontecimiento y documentar que se atendió.

9. Impresión: La impresión puede incluirse para resumir los hallazgos significativos. Sinembargo, debe tenerse cuidado de no sobrediagnosticar. Un antebrazo con dolor al tacto (dolor a lapalpación) no necesariamente significa fractura, así como una dificultad para respirar no significa unneumotórax a tensión. Las impresiones deben ser lo más “genéricas” posibles, anotando el hallazgoreal, tal como dolor o contusión (no el diagnóstico, como el de fractura o “contusión pulmonar”) ydebe incluir información relevante tal como la presencia de un pulso distal. Las sospechas debenanotarse conforme a los siguientes ejemplos:

- Dificultad para respirar, disminución de ruidos respiratorios del lado derecho ydolor al tacto sobre el tórax derecho.

- Dolor al tacto o dolor en el antebrazo derecho, posible fractura, sensibilidad/pulso intactos.

10. Documentación de las Prioridades: La descripción detallada está diseñada para cuandolos eventos permiten el tiempo suficiente para recolectar la información y completar la ExploraciónDetallada. Hay ocasiones en que las prioridades de urgencia limitan la evaluación a sólo tratar lascomplicaciones inmediatas y la exploración no llega más allá de la Evaluación Primaria. La atencióndel paciente es la principal prioridad. Con frecuencia la mejor manera de documentar esto es describirla secuencia conforme ocurre, usando la Evaluación Primaria y la Exploración Detallada o Continua

Apéndice C408

Llamada: Persona lesionada 10:15 A.M.

Escena: Vehículo vs. Peatón con paciente único caído (no aventado) y movido fuera de la calle portranseúntes antes del arribo de la unidad.Paciente acostado en la banqueta al arribo.

Queja Principal: Paciente de aproximadamente 15 años de edad que se queja de dolor en la cabezay el cuello.

Antecedentes:

Paciente.- Niega pérdida de la consciencia, se queje de molestia en la cabeza, cuello y caderaizquierda. No hay otras lesiones aparentes. Niega dolor en las extremidades superiores, inferioreso en la espalda.

Madre.- Persona con cabello rojizo brillante y mucho lápiz labial (muy alterada) que dice que elpaciente es «alérgico a todo». Ella no presenció el accidente.

Conductor.- Dice que el paciente se le atravesó y sólo cayó (no fue aventado) y no se desmayó

Historial Médico Previo: No ha tenido problemas médicos, no toma medicamentos, nunca ha sidooperado ni ha estado hospitalizado. Cree que es alérgico a la penicilina y a la codeína.

Exploración: Masculino alerta, asustado, pero no presenta confusión.PA 110/70, P 98

Cabeza.- Hematoma en el occipucio derecho, no hay dolor en cara, pupilas son simétricas y reactivas.

Cuello.- Dolor a la palpación en el lado derecho, se le colocó collarín cervical y se le paso a una tablalarga.

Tórax.- No hay dolor a la palpación, los ruidos respiratorios son iguales.

Abdomen.- Blando sin dolor a la palpación.

Espalda.- 0

Extremidad Sup/Inf.- 00 + Pulso distal y movilidad

Paciente transportado en clave 1 al Hospital General con collarín cervical y tabla larga.

10:25 en camino al hospital - alerta, SV: PA 118/70 P 70

10:30 arribo al hospital - alerta, SV sin cambios, moviendo todas las extremidades

Impresión: Accidente vehículo-peatonal con lesiones en cabeza y cadera derecha, presenta dolor enel cuello. No hubo pérdida de la consciencia.

Figura C-4 Ejemplo de un reporte narrativo completo.


MEJORANDO LAS DESTREZAS DE DOCUMENTACIÓN

La documentación se refleja sobre la calidad de la práctica clínica. Como en la atención clínica, sepueden mejorar las destrezas por medio de la práctica, así como observando las mejores cualidadesde otras personas. Algunas de las siguientes son recomendaciones para ayudar a mejorar la calidadde las documentaciones.

Practicar la documentación bajo crítica. Hacer que otra persona trate y reconstruya loseventos con base en la narración y evaluar qué comentarios fueron útiles y cuáles se dejaron fuera.En ocasiones los eventos más obvios son los más fáciles de olvidar en la documentación.

Leer los reportes narrativos de otras personas y tratar de reconstruir los eventos.

Practicar la anticipación de problemas y críticas. Una fractura en un hueso requiere larevisión y documentación del pulso y la sensibilidad distal. Los procedimientos invasivos,complicaciones, eventos inusuales o las quejas anticipadas del paciente pueden anotarse y registrarla justificación. Muchas complicaciones de los procedimientos invasivos, tales como las infecciones,pueden no descubrirse por días o semanas. La anticipación de estas complicaciones tardías puedeser una parte importante del proceso de documentación.

Hacer anotaciones como recordatorio. Si existen eventos específicos durante la llamada, olos que permitan distinguir entre ésta y otras llamadas, anotarlas en el registro.

Ser profesional. La vida de personas depende de la atención del rescatador. Los registrosdeben reflejar que se toma con seriedad la responsabilidad. El expediente médico no es el lugar paracomentarios cómicos o derogatorios. Se debe ser cauteloso en la descripción del paciente. Nodeben emplearse palabras que puedan indicar que la atención fue prejuiciosa debido a la aparienciadel paciente. Palabras tales como “el paciente estaba histérico” serían mejor escritas en esta forma:“el paciente se encontraba muy excitado y disgustado”.

Apéndice C410

Ser conciso. Más largo no necesariamente significa mejor. Si es de interés, se debe escribir,pero es mejor ser directo y anotar lo que es importante.

Revisar los registros propios. ¿Se pueden reconstruir los eventos y se anticiparoncomplicaciones?. ¿Podría este expediente ser de utilidad en una corte judicial?.

Practicar la atención con calidad, incluyendo el que se le brinda al paciente. Potencialmenteel paciente es un adversario o un defensor. La excitación del momento generalmente resulta en unaactitud brusca. Se debe uno preguntar a si mismo si estaría de acuerdo con la manera como fuetratado si hubiera sido el paciente.

Puntos Importantes Acerca del Reporte Escrito

El reporte escrito debe ser parte regular del expediente del paciente y debeconsiderarse como un documento legal. Existen algunas reglas básicas a seguir:

1. Mantener legible el reporte.2. Si hay espacios en blanco, llenarlos. Los pequeños cuadros vacíos implican que

la pregunta no se hizo. Los espacios abiertos dejan la impresión de que lainformación pudo haberse agregado después del hecho.

3. Nunca alterar un expediente médico. Si existe un error en el registro, trazar unalínea sencilla sobre el error y hacer una anotación indicando el error y el motivo.

4. El registro debe escribirse con prontitud. Los eventos se olvidan y la memoriapuede desafiarse. Hacer las anotaciones lo antes posible después del evento. Siexiste algún retraso, anotar el motivo.

5. Siempre ser honesto en los registros. Nunca anotar observaciones no realizadas.Nunca tratar de encubrir acciones (no siempre tendremos la razón, pero siempredebemos ser honestos). El registro, la fuente primaria de apoyo, puede perdervalor si se demuestra que cualquiera de las observaciones no es exacta.

6. Siempre hacer cualquier cambio o adición al registro con distinción clara, anotandola hora y la fecha. Los cambios realizados posteriormente pueden usarse en contrasi la apariencia es que se estaba tratando de alterar el expediente a favor delrescatador. Tales alteraciones dan la apariencia de que se trata de una mentira.

7. ¿Qué hacer si existe una complicación o resultado negativo y no se registró lainformación pertinente en el reporte de la llamada?. Lo mejor es inmediatamentesentarse y escribir, tan exacto como sea posible, la secuencia de eventos usandolos registros disponibles y lo que mejor se recuerde. Esto no es tan útil como undocumento trascrito en el momento, pero un registro exacto, aún después de quesucedieron los eventos, puede ser de utilidad en fechas posteriores para lareconstrucción de los hechos.

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Atención del Trauma en el FríoJere F. Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.

Durante una tarde de invierno de 1998 se reportó que en 24 estados en los Estados Unidos y todaslas provincias de Canadá había temperaturas debajo del punto de congelamiento. En un estudiomultihospitalario hecho en los Estados Unidos, de 400 casos reportados de lesión por congelamiento,69 de ellos provenían del soleado estado de Florida. Así, para la mayoría de los proveedores deatención prehospitalaria, se requiere una consideración especial para la aplicación del BTLS bajo unambiente frío. Este apéndice tratará algunos de los problemas encontrados en la aplicación de losprincipios del BTLS en el frío. Aunque se presentan los principios básicos en el manejo del pacientede trauma con hipotermia (temperatura central menor de 95 grados Fahrenheit o 35 gradosCentígrados), este material no pretende ser un tratado sobre hipotermia.

EL CLIMA FRÍO Y LAS SEIS ETAPAS DEUNA LLAMADA DE AMBULANCIA

En toda llamada de ambulancia se han identificado seis etapas (ver Figura D-1). La etapa depredespacho es la más importante para la aplicación exitosa de los principios del BTLS en unambiente frío. Una respuesta adecuada en clima frío depende en gran medida de la adecuadapreparación antes de la emergencia. Los proveedores prehospitalarios que viven en ambientes fríosya han aprendido la importancia de una ropa adecuada, incluyendo el uso guantes y de calzado. Dela misma manera, los sistemas de emergencia que operan en ambientes fríos han aprendido laimportancia del mantenimiento del vehículo de rescate incluyendo llantas o ruedas especiales y el usode bloques para calentar el motor. Los sistemas de emergencia también deben desarrollar un sistemapara que el equipo permanezca a una temperatura adecuada para su uso inmediato. Los medicamentospueden guardarse en una caja portátil y llevarse al vehículo en cada salida, pero esto no es prácticoen el caso de otros equipos. Los tubos endotraqueales y los equipos intravenosos de plástico debenmantenerse los suficientemente calientes para que sean maleables y fáciles de manejar. Las bolsas delíquidos intravenosos son de especial importancia, ya que pueden causar daño si se infunden líquidosfríos al paciente de forma rápida. Existen varias formas de mantener la temperatura de las solucionesintravenosas. Estas incluyen cualquier tipo de calentador, desde cobijas eléctricas hasta piezas deropa de las empleadas para mantener la temperatura de canes pequeños. Obviamente, la mejorsolución es mantener el vehículo de rescate en una cochera con calefacción.

La etapa de traslado a la escena también toma un significado adicional en el invierno. Laruta más corta, por las condiciones del viaje, quizás no sea la ruta más rápida o la más segura. Variossistemas de emergencia han reconocido que se requiere más de una modalidad de traslado. Esta

Apéndice D412

puede incluir la combinación de helicóptero, ambulancia, vehículo de nieve o incluso trineo jaladopor perros.

La etapa de traslado al hospital puede ser larga y difícil durante un rescate en invierno. Lasdistancias pueden ser mayores, el traslado puede ser más lento y el vehículo puede ser más susceptiblede quedarse atascado o descomponerse. Algunos sistemas de emergencia en Norteamérica handesarrollado sistemas de relevo y respaldo para el paciente. Estos sistemas de relevo facilitan eltraslado del paciente al hospital apropiado más cercano bajo la modalidad más apropiada de viaje.Los sistemas de respaldo incluyen un sistema completo que asegura que exista alguien al pendientede la ubicación de la ambulancia que pueda intervenir en caso de contratiempo o pérdida de lacomunicación.

Figura D-1 Seis etapas de una llamada de ambulancia.


La inspección de la escena de trauma en un ambiente frío comienza con la Valoración de la Escena.Los peligros pueden no ser aparentes, por ejemplo, el piso o camino resbaloso, o un cable decorriente eléctrica escondido. El número total de víctimas puede no ser evidente, se deben buscarindicios de que existen más pacientes. El equipo esencial necesita ser ligeramente diferente (el equipohidráulico no trabaja de manera eficiente, las baterías duran el 25% a lo mucho y las luces de bengalala mitad). El fenómeno de neblina helada y los gases estacionarios del escape de los vehículos derescate pueden disminuir la visibilidad. Se debe reevaluar constantemente la seguridad de la escena,y se necesita la habilidad y el equipo de respaldo para responder adecuadamente.

Cuidados de Trauma en el Frío 413

Se debe determinar el mecanismo de lesión. Buscar pistas de hipotermia. Incluso en un ambienterelativamente cálido de 10 grados centígrados (50 grados Fahrenheit), el paciente puede caer enhipotermia. Se debe considerar esta posibilidad en los pacientes de edad avanzada, el paciente conembolia, el paciente séptico que ha estado acostado en el piso del baño por horas o el pacienteintoxicado que ha estado acostado al pie de las escaleras por largo tiempo. En el ambiente exterior,la ropa mojada y el viento frío pueden ocasionar hipotermia rápida en la víctima de trauma.

Evaluación Primaria de Trauma

La Evaluación Primaria de Trauma de BTLS resulta más crítica en el clima frío. La evaluación de lavía aérea, el control de la columna cervical y la documentación del nivel de consciencia inicial soniguales. Sin embargo, se debe considerar que la disminución del nivel de consciencia es resultado dela hipotermia además de cualquier trauma o shock. La evaluación de la respiración es la misma, sinembargo, la disminución en la frecuencia y profundidad de la respiración puede deberse a hipotermiaademás de lesión de cráneo o intoxicación por alcohol o drogas. El tratamiento de un esfuerzorespiratorio inadecuado es el mismo: ventilación adecuada con oxígeno al 100 %. Si el paciente tienehipotermia aislada se ventila con oxígeno humidificado y calentado. No se debe hiperventilar.

La evaluación de la circulación tiene la misma importancia como se describió en el Capítulo 2,sin embargo, el ambiente frío puede hacerla más difícil de evaluar. Se debe revisar la frecuencia y lacalidad del pulso radial. Si el pulso radial no se puede detectar, entonces se evalúa el pulso carotideo.Esto puede tomar más tiempo de lo usual por la vasoconstricción ocasionada por la exposición alfrío o porque el pulso se hizo lento debido al estado hipotérmico. Es importante no comenzar con lascompresiones torácicas en el paciente hipotérmico que simplemente tiene un pulso débil y lento, yaque las compresiones pueden inducir una fibrilación ventricular. La revisión del color y la condiciónde la piel puede no resultar de provecho. Debido a la vasoconstricción periférica, la piel puede estarpálida y fría incluso cuando el paciente no esté hipotérmico. Todos los pacientes (excepto aquelloscon lesión medular espinal) tendrán extremidades pálidas y frías con llenado o relleno capilar retardado.De forma inicial, la mejor manera de determinar la temperatura del paciente es colocando la manodebajo del cuello para sentir la temperatura de la espalda. Esto es más rápido y más sencillo quetratar de sentir la temperatura a nivel del tórax.

El paciente en un ambiente frío, especialmente aquel con sospecha de hipotermia, no puedeser expuesto por completo para examinar el tórax, abdomen, pelvis y extremidades. Se evaluará lacabeza y el cuello. La colocación de un collarín cervical puede ser difícil en este momento debido ala ropa del paciente. Se palpará la espalda del paciente con una mano debajo de todas las capas deropa. Se palpará en busca de dolor al tacto, inestabilidad y crepitación (TIC). Se observará ypalpará la elevación apropiada y simétrica del tórax, así como la temperatura. Si la espalda (o eltórax anterior) debajo de la ropa se siente fría, entonces el paciente puede estar hipotérmico. En estemomento puede decidir si el paciente está sufriendo de hipotermia además de otras lesiones que sepudieran haber encontrado. Una posibilidad es que el paciente con obvias lesiones por congelamientode las manos o los pies aún conserven temperatura debajo de sus ropas (la lesión por congelamientoes mucho más común que la hipotermia central del cuerpo). Se debe manejar al paciente hipotérmicocon mucho cuidado para prevenir una arritmia cardiaca letal. Aunque el paciente esté hipotérmico

Apéndice D414

se debe completar la Evaluación Primaria. Se auscultarán los pulmones y se revisará el abdomen, lapelvis y las extremidades tanto como se pueda. No debe tomar más de 2 minutos en efectuarse estaevaluación en un ambiente frío, en parte para conservar el calor del cuerpo y además para prevenirmayor pérdida de calor. En este momento el paciente puede ser girado hacia una tabla larga.

Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte

Cuando se completa la Evaluación Primaria, se dispone de suficiente información para decidir si elpaciente está crítico o está estable. Si se encuentra que el paciente cae dentro de la categoría de“cargar y llevar” descrita en el Capítulo 2, se llevan a cabo las intervenciones críticas y se empaquetaal paciente en una tabla larga de madera o de plástico (no de metal) e inmediatamente se lleva haciala ambulancia para el transporte. Si el paciente aparenta estar estable pero está en un ambiente frío,o si el paciente está frío pero también está mojado, se debe considere ésta como una situación de“cargar y llevar”. Se transportará de manera cuidadosa a la ambulancia tibia para la ExploraciónDetallada. Se deben cerrar rápidamente las puertas de la ambulancia para prevenir la pérdida mayorde calor y así poder retirar las ropas mojadas del paciente (si es necesario). En este momento puedeobtenerse una serie de signos vitales basales, así como el historial del paciente.


Cuando el clima es frío, se debe realizar la Exploración Detallada en la ambulancia. Se debe retirarla ropa mojada y fría, y cubrir al paciente con mantas tibias. Para poder recalentar al paciente sedebe retirar la ropa fría y mojada. Probablemente no se tenga que cortar la ropa de la forma usual yaque el calentador de la ambulancia aventará los hilachos hacia las heridas del paciente o hacia elequipo de emergencia. Se comenzará a recalentar tanto por medio de recalentamiento externo pasivocon cobijas secas en la ambulancia caliente como por recalentamiento central con oxígeno humidificadoy caliente (100 grados Fahrenheit o 37.7 grados Centígrados). Usualmente éste es un métodoadecuado para el recalentamiento del paciente con hipotermia moderada (temperatura central de 90grados Fahrenheit o 32.2 grados Centígrados en adelante). No se debe administrar masaje ni ponercompresas calientes sobre las extremidades frías. Esto puede inhibir el reflejo de tiritar o temblar ypuede causar una “recaída” en la temperatura central. El calentamiento rápido de la piel suprime lavasoconstricción, permitiendo que la sangre fría de las extremidades regrese a la circulación centralocasionando una “recaída” adicional de la temperatura. Los pacientes que aún muestran tembloreso tiriteos sólo tienen una hipotermia moderada y responderán bien al recalentamiento con mantastibias. Se realizará la Exploración Detallada como se describió en el Capítulo 2.

Cuidados Críticos y Exploración Continua

Los cuidados críticos usualmente se llevan a cabo en la ambulancia durante el transporte. No sólo esventajoso para el paciente, también las manos calientes del rescatador se encontrarán en mejorescondiciones de brindar los cuidados. El manejo avanzado de la vía aérea es más fácil en la ambulanciaque en el crudo frío del exterior. El tubo endotraqueal es más maleable y es menos probable que seadhiera a las mucosas tibias, y los lentes o gafas no se empañarán en el frío. La confirmación del tuboendotraqueal con el dispositivo detector colorimétrico de dióxido de carbono final-tidal (final de la


espiración) puede ser poco confiable en el ambiente frío. Se proporcionará al paciente oxígenohumidificado y caliente en la ambulancia (la botella del humidificador puede llenarse con soluciónsalina calentada a 45-55 grados Centígrados). Se puede cargar agua o solución salina caliente en untermo. Cualquier otra unidad de calentamiento deberá revisarse para asegurarse que no dañará alpaciente. Durante el transporte se llevará a cabo la Exploración Continua de manera frecuente. Sevigilará con cuidado el pulso, la presión arterial y el ritmo cardiaco. El paciente con hipotermiamoderada frecuentemente muestra artificios musculares en el monitor cardiaco (algunas veces por eltemblor o tiriteo), puede presentar bradicardia sinusal, puede mostrar ondas «J» u ondas de Osborneinmediatamente después del complejo QRS, o puede tener fibrilación auricular. Estas disrritmias norequieren mayor tratamiento aparte del recalentamiento. A 29 grados Centígrados (82.4 gradosFahrenheit) de temperatura central puede haber fibrilación ventricular que no responde a ladesfibrilación, y por debajo de los 21 grados Centígrados (69.8 grados Fahrenheit) puede haberasistolia. Actualmente no existe un medicamento que haya probado ser efectivo para el tratamientode la fibrilación ventricular en el paciente con hipotermia severa. El abdomen necesita ser examinadofrecuentemente. En la evaluación inicial puede pasar desapercibida una catástrofe en el abdomen delpaciente hipotérmico. Se debe también revisar y registrar frecuentemente la evaluación neurológica.

Se debe decidir si se aplicarán los líquidos intravenosos durante el traslado. Si están indicadoslos líquidos, deben estar al menos a la temperatura de la ambulancia caliente. Se prefieren lassoluciones calentadas que aquellas a temperatura ambiente, aunque poco efecto tendrán para elevarla temperatura central del cuerpo. La reanimación con líquidos puede ser necesaria en el shockhipovolémico o para la hipotermia. La exposición prolongada al frío ocasiona vasoconstricciónperiférica prolongada, lo que resulta en mayor perfusión sanguínea al riñón. Esto provoca una “diuresisfría” (diuresis inapropiada inducida por el frío). El paciente puede llegar a la hipovolemia. Los pacientescon lesión por congelamiento también se benefician de los líquidos tibios, ya que ayudarán a la pobrecirculación en las extremidades con vasoconstricción. Actualmente existen investigaciones promisoriasacerca de nuevos dispositivos que podrán usarse para calentar a los pacientes hipotérmicos en laescena.

Contacto con la Dirección Médica

Si el paciente está hipotérmico, es de extrema importancia contactar a la dirección médica de maneratemprana. Aunque puede llevar mucho tiempo llegar al hospital apropiado más cercano, el hospitalnecesita tiempo para reunir al equipo de trauma apropiado o para organizar de manera más rápidael traslado a otro hospital. La dirección médica necesita saber cuánto tiempo estuvo expuesto elpaciente al frío y cuál es la temperatura central del paciente. Se debe recordar que las temperaturasen la axila y la piel no se correlacionan de manera cercana con la temperatura central del cuerpo enun ambiente frío. La temperatura oral es inexacta a temperaturas por debajo de los 35.5 gradosCentígrados (96 grados Fahrenheit). Un termómetro para la membrana timpánica es el método máspráctico para tomar una temperatura central exacta en la ambulancia. La dirección médica puedeordenar que se usen algunos medicamentos intravenosos, pero esto dependerá de las circunstanciasindividuales.

Apéndice D416

Notas para los Rescatadores en Lugares Inhabitados («Wilderness»)

Si se requiere pasar mucho tiempo en un ambiente frío (actividades de montañismo o esquí, pararescatar a alguien en un lugar inhabitado o inhóspito) se deben recordar varias cosas:

1. La sangre es calor. Para evitar la lesión por congelamiento se requiere una buenacirculación. Es necesario tomar abundantes líquidos y mantener el recipiente conagua bajo la ropa para que conserve temperatura. Se puede forzar más sangre(calor) hacia las manos con vasoconstricción haciendo ejercicios circulares conlos brazos (como un molino de viento).

2. Nunca se debe internar en un ambiente alejado sin un compañero. Se necesitaque alguien esté vigilando al rescatador por signos de lesión por congelamiento ode hipotermia, y que pueda permitirle calentar sus manos o pies fríos en su axilao región inguinal bajo la ropa, además que pueda estar junto con el rescatadordentro de una bolsa de dormir (los amigos en lugares inhabitados, realmente sonamigos muy cercanos).

3. Son esenciales la ropa y el equipo adecuados. De esta manera se mantiene latemperatura y no se pasa a la hipotermia o se desarrolla una lesión porcongelamiento (no convertirse en una víctima). Si se tienen zonas del cuerpoexpuestas al frío (cara, piel cabelluda, manos, etc.) no sólo presentarávasoconstricción, sino que provocará una vasoconstricción superficialgeneralizada. De allí el dicho «si tienes los pies fríos, ponte un sombrero».

4. La percepción del frío no se relaciona con la temperatura central del cuerposino con la temperatura de la superficie. Tener cuidado con los calentadoresde manos que hace sentirse bien mientras la temperatura central del cuerpo siguebajando.


RESUMEN

La aplicación de los principios del BTLS en el frío es un reto y es gratificante. Se necesita uncompleto entendimiento de los principios del BTLS y un conocimiento de las condiciones y límitesque impone el ambiente frío. También se debe estar al pendiente de la posibilidad de que el pacienteesté hipotérmico. Los signos y síntomas de hipotermia se enumeran en la Tabla D-1. Este capítulo hadescrito cómo la presencia de un ambiente frío y/o la existencia de hipotermia cambian la aplicaciónde los principios del BTLS.

BIBLIOGRAFÍA

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5. Sterba, J. A. “Efficacy and Safety of Prehospital Rewarming Techniques to TreatAccidental Hypothermia”. Annals of Emergency Medicine, Vol. 20 (1991), pp.896-901.

Apéndice D418

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El Papel del Helicóptero AeromédicoRussell B. Bieniek, M.D., F.A.C.E.P. y Pam Kirkpatrick, R.N.

Los helicópteros aeromédicos se usaron extensamente para transportar personal lesionado durantelos conflictos militares estadounidenses en Corea y Vietnam. El 12 de Octubre de 1972, Flight forLife, el primer servicio de helicóptero aeromédico con base en un hospital se puso en operación enel Hospital San Antonio en Denver, Colorado. En los años siguientes se establecieron programassimilares en múltiples hospitales y en varias organizaciones por todo el país. En 1998, de acuerdo ala Asociación de Servicios Médicos Aéreos (siglas en ingles AAMS) había más de 200 programasde helicópteros aeromédicos transportando a más de 300,000 pacientes por año (transportadospor sus miembros en EE.UU. y por un número limitado de miembros internacionales). La estructuray desempeño de esos programas aeromédicos varía considerablemente, así como su integracióncon el sistema local de servicios médicos de emergencia y su papel en la atención del trauma.

Las agencias patrocinadoras y la estructura organizacional de un servicio aeromédico comprendeun amplio rango de modelos. Pueden ser militares o de otro servicio del gobierno (federal, estatal, olocal) que pueden ser independientes o trabajar en cooperación con servicios locales para brindarrescate y/o transporte de pacientes lesionados. La tripulación puede estar a la espera y/o el helicópteropuede necesitar ser reconfigurado o traer equipo adicional a bordo. El otro lado del espectro es elhelicóptero aeromédico de tiempo completo que vuela sólo con pacientes críticamente lesionados opacientes enfermos, donde el interior de la aeronave está diseñada y configurada específicamente,siempre con personal médico y disponible en todo momento para una misión de índole médica.

El papel primordial puede ser el de transporte entre unidades (de hospital a hospital), transportedesde la escena (del campo al hospital), o como el caso más frecuente, una combinación de amboscon porcentajes variables de cada tipo. El papel que puede tener el servicio médico aéreo en unacomunidad local de SME puede depender del porcentaje de participación en servicios directamenteen escenas de incidentes.

El tipo de paciente que se traslada en un servicio usualmente es una mezcla de casos clínicos,incluyendo neonatales, pediátricos, cardiacos, maternos y trauma. El servicio puede transportar atodos los pacientes, o pueden limitarse a transportar ciertos tipos de pacientes, o pueden tenerequipos específicos que acompañan a cada clase clínica de pacientes. La tripulación médica a bordotambién varía con el programa específico. Una encuesta en 1997 mostró que el 94% de los programasde helicóptero aeromédico utilizaban dos personas de atención médica y el 6% utilizaba uno. Laacreditación de los miembros de la tripulación varía ampliamente, desde técnico en emergenciasmédicas hasta médico. La configuración más común para una tripulación de dos personas consisteen una enfermera y un paramédico. La conformación de la tripulación también puede estar determinadapor el tipo de servicios médicos a los que se destina el helicóptero.

Apéndice E420

Si se dispone de servicio aeromédico en la región, es importante estar enterado de éste yconocer a fondo para qué tipo de casos se utiliza. También se necesita saber cómo tener acceso a ély cómo poder involucrarlo en el sistema para mejorar la atención del paciente.

Existen múltiples factores que influyen en la disponibilidad del helicóptero aeromédico. Estosson el mantenimiento programado, aspectos mecánicos, el clima, y la posibilidad de encontrarse enotro servicio. Este recurso puede ser de mucho valor para los SME y el paciente, pero no se debedepender de él. Pueden no ser capaces de responder o tengan que cancelar en el camino. Siempredebe disponerse de planes de contingencia.

Respecto a la seguridad, se requiere educación previa y entrenamiento con los serviciosaeromédicos. Esta educación debe abarcar la comprensión adecuada de la comunicación entre elpersonal de tierra y el del aire, escoger y describir una zona de aterrizaje segura, así como lacoordinación de la carga y descarga de la aeronave. En la situación rara pero posible de sufrir unaccidente, es vital para la tripulación y el personal de tierra conocer de manera precisa el equipo delhelicóptero, su ubicación y acceso al mismo. La seguridad debe ser lo primero, como en elentrenamiento en BTLS: “¿La escena es segura?”.

EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO Y EL PACIENTE DE TRAUMA

La atención del paciente traumatizado puede ser un reto extremo, sin embargo, es realmentegratificador para el rescatador y para el paciente si todos los componentes están en su lugar y lascosas se hacen correctamente. Como un componente establecido y un recurso de los servicios delSME, el helicóptero aeromédico puede mejorar el pronóstico y recuperación del paciente al brindarla asistencia en dos áreas. La primera es la rapidez de la transportación, y la segunda es la introducciónde un mayor nivel de experiencia clínica, equipo o procedimientos en la escena o en ruta al hospital.

Los helicópteros obviamente son capaces de transportar pacientes de manera más rápida quelas unidades terrestres a través de grandes distancias. Esto involucra la capacidad de viajar a altasvelocidades y en línea recta. También no tienen que lidiar con las condiciones del camino ya sea porel ambiente o por el tráfico. Esto disminuye la exposición del público en general o los prestadores deservicios a los peligros potenciales de una ambulancia transitando por calles ocupadas, con tráficode otros vehículos y además peatones.

En muchas áreas de los Estados Unidos, el único cuidado disponible en la escena del accidentees el soporte vital básico (BLS). Un helicóptero aeromédico debe ser capaz de brindar soporte vitalavanzado (ALS) en la escena y en ruta al hospital. Frecuentemente en áreas donde el ALS estádisponible, la tripulación aeromédica puede brindar experiencia, destrezas y/o equipo adicional.Algunas de éstas incluyen, pero no se limitan a, cricotiroidotomía con aguja o quirúrgica, toracostomíacon aguja o con tubo, inserción de aguja intraósea, pericardiocentésis, y varios medicamentos paratales cosas como sedación y parálisis química del paciente con lesión de cráneo para control de lavía aérea y asistir en el control de la presión intracraneal elevada. El equipo adicional pueden incluir

El Papel del Helicóptero Aeromédico 421

oximetría de pulso, monitor de CO2 al final de la espiración, ventiladores de presión positiva,dispositivos de monitoreo de presión sanguínea por Doppler, por mencionar algunos. Muchos servicioscargan también paquetes de glóbulos rojos (paquetes globulares) para su administración en la escena.El personal del servicio aeromédico usualmente maneja también un mayor volumen de pacienteslesionados críticos que el proveedor promedio en un sistema rural de tierra, así que pueden mostrarmayor familiaridad y comodidad al trabajar con estos pacientes.

Para el transporte entre unidades, se evalúa al paciente por el personal médico o de enfermeríadel hospital que refiere, quien determina si éste requiere de una evaluación y/o tratamiento adicionalen una unidad con más recursos disponibles para manejar al paciente de trauma grave. El helicópteroaeromédico brinda el vehículo, tripulación y la velocidad necesaria para lograr una atención continuabajo un esquema de cuidados críticos.

BTLS Y EL HELICÓPTERO AEROMÉDICO

El Soporte Vital Básico en Trauma (BTLS) brinda un lenguaje común que puede ser usado durantela atención continua del paciente de trauma gravemente lesionado. Esto requiere de educación yentrenamiento coordinados en una región, y posiblemente podría ser un programa educacional ofrecidopor el servicio aeromédico. Los pacientes de trauma serían evaluados rápidamente, con precisión ycompletamente en la escena por los proveedores prehospitalarios, y el esquema de decisión que sedesarrolle en la región que utilice los servicios aeromédicos puede basarse parcialmente en losresultados de esta evaluación, las calificaciones específicas de trauma, los tipos de lesiones y losmecanismos de lesión. El servicio aeromédico entendería la evaluación y tratamiento inicial que sehizo previo al arribo y el reporte se completaría más rápido. La tripulación del helicóptero podríaentonces hacer su evaluación BTLS y comenzar el transporte con tratamiento más complejo si serequiere.

Es necesario evaluar constantemente las destrezas propias para la realización de una evaluaciónrápida del paciente de trauma. Cuando se entregue al paciente a otro servicio para su traslado,como el caso de un servicio aeromédico, no se tendrá retroalimentación inmediata respecto alresultado del paciente, como cuando se entrega un paciente al hospital. El servicio aeromédicopuede servir como eslabón entre el rescatador y el hospital para obtener esta información tanimportante. Cuando se revisan los casos, la evaluación BTLS y el manejo inicial pueden usarsecomo un estándar para compararlos con la atención brindada.

RESUMEN

Los servicios de helicóptero aeromédico son una de las muchas herramientas especiales disponiblespara el rescatador y el hospital. Como con todas las herramientas, se requiere educación inicial ycontinua, además de entrenamiento para asegurar su uso adecuado y seguro. Esto mejorará losrecursos en el área de servicio y ayudará a lograr el objetivo común de todos en relación con elmejoramiento del pronóstico y recuperación del paciente.

Apéndice E422

BIBLIOGRAFÍA

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Las Calificaciones de Trauma(Trauma Score) en la AtenciónPrehospitalariaLeah J. Heimbach, R.N., NREMT-P, J.D.

Los sistemas de calificación de trauma consisten en asignar un valor numérico o grado de medida avarios signos clínicos, tales como los signos vitales o la respuesta al dolor. Se usan para evaluar lagravedad de una lesión y son de especial valor en la evaluación del paciente de trauma con múltipleslesiones. Los sistemas de calificación de trauma tienen importantes usos en los sistemas de trauma entodos niveles, incluyendo la escena hospitalaria y prehospitalaria y en el análisis general de los sistemasde atención de la salud. Existen varios métodos de calificación de la gravedad de una lesión en lospacientes de trauma, incluyendo la Escala de Coma de Glasgow y la Calificación Revisada deTrauma (Revised Trauma Score) que se muestran en las Tablas F-1 y F-2.

En la escena hospitalaria, los sistemas de calificación de trauma tienen varios usos, incluyendo:

1. Estandarizar el triage entre las unidades médicas (decidiendo cuándo es apropiadotrasladar un paciente a un centro de trauma).

2. Asignar recursos médicos.3. Evaluar la efectividad general de una unidad médica en la provisión de cuidados

a pacientes.4. Llevar a cabo auditorías (estar seguros que el paciente que se predice sobrevivirá

a un evento traumático, en realidad sobreviva).5. Predecir la morbilidad y mortalidad de los pacientes basados en una calificación

de trauma particular.

Aunque los proveedores de atención prehospitalaria nunca deben retardar el traslado con elobjeto de completar una calificación de trauma, ésta puede brindar una manera objetiva y estandarizadapara que el rescatador pueda clasificar pacientes de manera apropiada (incluyendo si el pacientedebe ir a un centro de trauma) y para comunicar la gravedad de la lesión, usando un lenguaje común,a otros miembros del equipo de atención de la salud. Las calificaciones de trauma registradas en laescena también son útiles en el análisis e investigación de los sistemas de SME. Este análisis puedeusarse para desarrollar protocolos para la atención prehospitalaria que reúnan las necesidades deuna región específica de SME . La evaluación BTLS del paciente incluye una evaluación neurológica,usando el método AVDI (alerta, responde a estímulos verbales, responde a estímulos dolorosos, einconsciente) e identifica los parámetros para determinar si el paciente es de “cargar y llevar” o no.El comunicar esta información junto con una lista de las lesiones del paciente al hospital receptorpermitirá al personal hospitalario reunir los recursos necesarios para optimizar la atención.

Apéndice F424

El uso de calificaciones de trauma en la escena prehospitalaria puede ser confuso cuando laevaluación del paciente, el manejo de las lesiones y la comunicación al hospital receptor deben serconcisas. Se recomienda que se reporte la siguiente información a la unidad receptora:

1. Edad, sexo y queja o molestia principal.2. Mecanismo de lesión.3. Nivel de consciencia.4. Parámetros que llevaron a la decisión de “cargar y llevar”.5. Lista de las lesiones del paciente.6. Tratamiento que se ha brindado.7. Respuesta del paciente al tratamiento.

Muchas regiones de SME pueden exigir el uso de algún tipo de sistema de calificación detrauma en la escena prehospitalaria para facilitar la atención del paciente y/o promover la investigaciónprehospitalaria. Un ejemplo de la Calificación Revisada de Trauma (Revised Trauma Score) semuestra en la Tabla F-2. Un ejemplo de la Escala de Coma de Glasgow Pediátrica y de la CalificaciónPediátrica de Trauma (Pediatric Trauma Score) se muestran en las Tablas F-3 y F-4.

Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 425

Apéndice F426

Las Calificaciones de Trauma en la Atención Prehospitalaria 427

Apéndice F428

BIBLIOGRAFÍA

1. Champion, H. R. y otros. “A Revision of the Trauma Score”. Journal of Trauma,Vol. 29: (1989), p. 623.

2. Tepas, T. A., “Pediatric Trauma Score”. Journal of Pediatric Surgery, Vol. 22:(1987), p.14.

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Ahogamiento, Barotrauma yLesión por DescompresiónJames H. Creel, Jr., M.D., F.A.C.E.P. yJohn E. Campbell, M.D., F.A.C.E.P.

AHOGAMIENTO

En los Estados Unidos aproximadamente 7,000 personas se ahogan cada año, haciendo alahogamiento la tercera causa principal de muerte accidental. Los ahogamientos en agua dulce sonmás comunes que los ahogamientos en agua salada, y hay más accidentes por inmersión en albercasque en lagos, estanques y ríos. El pico de incidencia ocurre en los meses cálidos y más comúnmenteinvolucra a jóvenes y niños menores de 4 años.

El ahogamiento es la muerte por sofocación después de la sumersión en el agua. Existen dosmecanismos básicos:

1. Contener la respiración, que lleva a la broncoaspiración de agua y pulmonesinundados.

2. Laringoespasmo con cierre de la abertura glótica y pulmones secos.

Ambos mecanismos conducen a una profunda hipoxia y la muerte. La mayoría de los adultosahogados tienen cerca de 150cc de agua en los pulmones. Esta cantidad (2.2cc por kilogramo) essuficiente para producir una hipoxia profunda. Se piensa que se necesita cerca de 10 veces estacantidad como para producir cambios electrolíticos, y esto rara vez se observa. En la faseprehospitalaria la preocupación primordial es la hipoxia. La supervivencia de la víctima depende dela rápida evaluación y del manejo de los ABC´s.

El manejo debe iniciarse tan pronto como sea posible. Se debe estar alerta de los mecanismosde surfeo o de clavados que indiquen una potencial lesión oculta en la columna cervical. Se protegerála columna cervical durante el rescate del paciente. En el agua, la RCP generalmente es inefectiva. Sedebe mover al paciente hacia una superficie estable tan pronto como sea posible, para luego iniciarla RCP y el protocolo adecuado. En casos donde la hipotermia es responsable del casi-ahogamiento,está parece proporcionarle al cerebro, corazón y pulmones algún grado de protección (reflejo deinmersión o de buceo) disminuyendo el metabolismo. Por lo tanto, nadie se considera muerto hastaque esté tibio y muerto, por lo que no se deberá suspender la RCP.

Apéndice G430

BAROTRAUMA

El barotrauma se refiere a las lesiones debidas a los efectos mecánicos de la presión sobre el cuerpo.Todos vivimos “bajo presión” ya que el peso del aire en el cual vivimos ejerce fuerza sobre nuestrocuerpo. A nivel del mar, el peso del aire comprime al cuerpo con una fuerza de 14.7 libras porpulgada cuadrada (psi). Debido a que los sólidos y los líquidos no se comprimen, por lo general nose afectan por los cambios de presión. El estudio del barotrauma es el estudio del efecto de lapresión sobre los órganos llenos de gas del cuerpo. Los órganos llenos de gas son los oídos, lossenos (pe. los senos paranasales), las vías aéreas superior e inferior, el estómago y los intestinos.

Para comprender los efectos de los cambios de presión, se deben conocer algunas propiedadesde los gases. La Ley de Boyle establece que el volumen de un gas es inversamente proporcional a lapresión aplicada sobre él. Esto simplemente significa que si se duplica la presión sobre un gas, elvolumen de éste disminuirá a la mitad. Si se disminuye la presión del gas a la mitad, el volumen seduplicará. La presión a nivel del mar se conoce como una atmósfera absoluta (ATA) de presión. Siel rescatador se eleva en un aeroplano (o escala una montaña), tendrá menor atmósfera por encima,por lo tanto la presión disminuye y el gas dentro del cuerpo se expande. La mayoría de las aerolíneascomerciales vuelan a alrededor de 35,000 pies de altura (una quinta parte de una atmósfera absolutao 5 veces el volumen normal de gas) con una presión de cabina equivalentes a entre 5,000 a 8,000pies de altura (dos tercios a tres cuartos de una atmósfera absoluta de presión), por lo que el gassólo se expande a alrededor de 1.2 a 1.4 veces su volumen original. Los pasajeros no notan cambioalguno, excepto por el “tronido” de los oídos conforme se expande el gas del oído medio y pasa porlas trompas de Eustaquio hacia la faringe.

El agua es mucho más pesada que el aire. Cuando uno desciende en agua salada hay uncambio de una atmósfera por cada 33 pies o 10.06 metros de profundidad (34 pies o 10.36 metrosen agua dulce). Esto significa que a 33 pies de profundidad el cuerpo está sujeto a dos ATA (atmósferasabsolutas de presión) y el gas en el cuerpo ha sido comprimido a la mitad de su volumen original.Debido a las presiones involucradas, los buzos están expuestos a ciertas lesiones potenciales duranteel ascenso, así como durante el descenso.

Trauma del Descenso: “Compresión del Oído Medio”

Debido a que existe un gran cambio de presión durante los primeros pies o metros de una inmersión,los nadadores de superficie, los que emplean “snorkel” o tubos de respiración, así como los buzoscon equipo completo de respiración de aire comprimido (“scuba” - «self-contained underwaterbreathing apparatus») están sujetos a este tipo de lesiones. Si un nadador o buzo de superficiecontiene la respiración y desciende rápidamente a una profundidad de 33 pies, todo el gas en sucuerpo reducirá su volumen a la mitad. Esto incluye el gas en los pulmones, intestinos, estómago,senos y oído medio. La elasticidad de los pulmones, intestinos y estómago permitirá simplementeque su tamaño disminuya para acomodar el volumen de gas. Los problemas se presentan con el oídomedio y los senos si la presión no puede ser igualada. Cada uno de los senos (bolsas de aire en los

Ahogamiento, Barotrauma y Lesión por Descompresión 431

huesos de la cara y el cráneo) tiene una abertura a través de la cual el aire de la faringe puede entrarpara igualar la presión. Si las aberturas están bloqueadas, el nadador de superficie experimentarádolor en los senos y puede incluso desarrollar sangrado e inflamación (barosinusitis). Aunado a lasmolestias, esto no causa un problema serio. El oído medio tiene una abertura, la trompa de Eustaquio,a través de la cual el aire de la faringe puede entrar para igualar la presión. Si la trompa de Eustaquioestá bloqueada (congestión de mucosa debido a alergia, infección, etc.), la presión empujará haciaadentro sobre el tímpano y causará un dolor intenso. Esto comienza a notarse a una profundidad de4 a 5 pies, o 1.22 a 1.52 metros. Si el nadador no puede igualar la presión en el oído medio ycontinúa descendiendo, la presión eventualmente romperá el tímpano e inundará el oído medio conagua fría (aún las tibias aguas del Caribe tienen 20ºF o 7ºC menos que la temperatura corporal). Elagua fría en el oído medio causa mareo, náusea, vómito y desorientación (en inglés “twirly bends”).El resultado puede ser pánico y un ahogamiento o casi-ahogamiento. El nadador sube rápidamentey desarrolla un embolismo aéreo o una enfermedad neurológica por descompresión. El vomitar bajoel agua puede ocasionar broncoaspiración y ahogamiento.

La barotitis media (compresión del oído medio) no requiere tratamiento prehospitalario. Lapresión es liberada cuando el nadador regresa a la superficie. Si existe pérdida de la audición o dolorcontinuo en el oído, el nadador debe ver a un médico para tratamiento de una ruptura del tímpano osangrado dentro del oído medio. Las situaciones que con más frecuencia tendrá que manejar son loscasos de casi-ahogamiento causados por la desorientación que produce el agua en el oído medio.

Trauma del Ascenso

Las lesiones por la expansión del gas pueden ocurrir cuando los buzos ascienden. Estas lesiones sonmucho más comunes en los buzos “scuba” (que traen equipo autónomo de respiración) ya quenormalmente requieren de algún tiempo para desarrollarse (más de lo que un nadador o buzo desuperficie puede contener la respiración) o requieren la respiración de aire comprimido.

Compresión Inversa del Oído Medio

Si una trompa de Eustaquio se bloquea durante una inmersión, el gas en el oído medio se expandiráy causará dolor durante el ascenso. Si existe suficiente expansión, el tímpano se puede romper,sufriendo todos los síntomas y peligros mencionados previamente.

Barotrauma Gastrointestinal

Si el buzo traga aire mientras respira aire comprimido, o si el buzo ha ingerido previamente alimentosque forman gases (pe. frijoles o habichuelas), puede acumular una cantidad importante de gas en elestómago o en los intestinos durante la inmersión. Si se encontraba a una profundidad de 66 pies(20.12 metros), el gas se expandirá tres veces su volumen original durante el ascenso. Si el buzo esincapaz de expeler el gas, desarrollará dolor abdominal y puede incluso ocasionalmente presentarcolapso y desarrollar un estado similar al shock.

Apéndice G432

Síndromes de Sobrepresión (Sobreexpansión) Pulmonar («Pulmón Estallado»)

Esto únicamente ocurre en buzos que han estado respirando aire comprimido. Durante una inmersiónlos pulmones están completamente llenos de aire, el cual está a una presión igual a la de la profundidada la cual el buzo está nadando. Si un buzo sufre de pánico y sube a la superficie sin exhalar, el gas quese expande rápidamente sobreinflará los pulmones y provocará unos de los tres síndromes desobrepresurización enumerados abajo. Se debe recordar que el volumen total de los pulmones escerca de 6 litros. Un ascenso desde 33 pies (10.06 mts) podría causar la expansión a 12 litros,desde 66 pies (20.12 mts) a 18 litros y desde 100 pies (30.48 mts) a 24 litros. Es fácil observarcomo los delicados alvéolos pueden romperse por esta expansión. El aire expandido disecará elespacio intersticial, el espacio pleural, las vénulas pulmonares o una combinación de los tres.

1. Aire en el Espacio Intersticial. Esta es la forma más común de síndrome desobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar. Conforme millones de pequeñas burbujas de aireescapan hacia el tejido intersticial, pueden entrar al mediastino y hacia arriba al tejido subcutáneo delcuello. Los síntomas se pueden desarrollar inmediatamente después de emerger o pueden nodesarrollarse por varias horas. El buzo puede presentar ronquera progresiva, dolor en el tórax,enfisema subcutáneo en el cuello, así como dificultad para respirar y tragar. Cualquier buzo conestos síntomas debe recibir oxígeno (no ventilaciones a presión positiva, a menos que esté apneico)y ser transportado al hospital. Mientras que el aire intersticial no requiere tratamiento con una cámarade recompresión (cámara hiperbárica), estos pacientes con frecuencia desarrollan un embolismoaéreo o una enfermedad por descompresión. Deben ser observados en una unidad médica concapacidad para proveer tratamiento de recompresión si fuera necesario.

2. Aire en el Espacio Pleural. Si los alvéolos se rompen hacia el espacio pleural se desarrollaráun neumotórax y posiblemente un hemotórax. La magnitud del neumotórax dependerá de la cantidadde aire que ha escapado hacia el espacio pleural y la distancia que nadó el buzo hacia la superficiedespués de que el aire entró en el espacio pleural. Un neumotórax del 10% a 33 pies será unneumotórax del 20% en la superficie. Un neumotórax de 20 a 30% a 33 pies puede ser un neumotóraxa tensión en la superficie. Los síntomas serán los mismos que para el aire en el intersticio excepto queel buzo ahora tendrá disminución de los ruidos ventilatorios e hiperresonancia a la percusión en ellado afectado (puede ser en ambos lados). Un neumotórax a tensión también se presentará condistensión de las venas del cuello y estado de shock (y posiblemente desviación traqueal — un signotardío). Estos pacientes pueden requerir una descompresión con aguja si presentan un neumotóraxa tensión. De otra forma se administrará oxígeno al 100% y se transportará inmediatamente.

3. Embolismo Aéreo. El síndrome de sobrepresión (sobreexpansión) más grave es elembolismo aéreo pulmonar. Si los alvéolos sobredistendidos se rompen dentro de las vénulaspulmonares, los millones de pequeñas burbujas de aire pueden regresar al lado izquierdo del corazóny luego subir por las arterias carótidas hacia las pequeñas arteriolas del cerebro. Estas burbujas,compuestas principalmente de nitrógeno, obstruyen las arteriolas y producen síntomas similares auna embolia o hemorragia cerebral (evento vascular cerebral). Los síntomas producidos dependende cuáles vasos estén obstruidos. Normalmente habrá pérdida de la consciencia y signos neurológicosfocales. Los síntomas casi siempre ocurren inmediatamente después de que el buzo llega a la


superficie. Este es un punto importante para distinguir el embolismo aéreo de la enfermedad pordescompresión (la cual normalmente toma horas para desarrollarse). El paciente debe ser colocadoen la posición de Trendelenburg (la cabeza 30 grados hacia abajo) sobre su lado izquierdo, se ledebe administrar oxígeno al 100% y transportarlo a un centro que pueda darle tratamiento derecompresión. La posición sobre su lado izquierdo y la cabeza abajo previene mayor embolismo deaire hacia el encéfalo y ayuda a distender los vasos, permitiendo así que las pequeñas burbujaspasen a través de ellos y regresen a los pulmones donde pueden ser eliminadas. Esta es una de lasinstancias en las que no se debe hiperventilar o dar ventilaciones a presión positiva. La hiperventilacióncausa vasoconstricción, lo cual atrapará a las burbujas. La ventilación a presión positiva puedeforzar más aire al interior de las venas, empeorando la lesión (si el paciente no está respirando sedebe dar ventilación a presión positiva). Este paciente debe tratarse inmediatamente en una cámarade recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde la lesión ni lo lejos que pueda encontrarsedicha cámara. En una cámara de recompresión, la presión es elevada a 6 ATA o 6 atmósferasabsolutas, lo cual disminuye el tamaño de las burbujas a 1/6 de su volumen previo. Esto puedepermitirles pasar a través de los capilares de regreso hacia los pulmones para ser expulsadas. Elembolismo aéreo rara vez puede afectar a las arterias coronarias ocasionando un infarto del miocardio,disrritmias o un paro cardiaco.

ENFERMEDAD POR DESCOMPRESIÓN

La enfermedad por descompresión es causada por otra propiedad de los gases. La Ley de Henryestablece que la cantidad de gas disuelto en un líquido es directamente proporcional a la presiónaplicada. Esto significa que el doble de gas estará disuelto en un líquido a 33 pies (10.06 metros) deprofundidad en comparación con el disuelto a nivel del mar. También significa que el gas disuelto enun líquido a 33 pies de profundidad saldrá de la solución conforme el líquido asciende. Esto esanálogo a una botella sellada de bebida carbonatada o gaseosa que no tiene burbujas en tantopermanezca sellada, pero burbujeará en el instante que la tapa sea retirada y se libere la presión.

El nitrógeno, que representa casi el 80% del volumen de aire inspirado, es un gas inerte que sedisuelve en la sangre y en la grasa. Cuando un buzo está bajo el agua, el nitrógeno se disuelve en lasangre y en el tejido graso. Este nitrógeno es liberado conforme el buzo asciende, por lo que él debeascender lo suficientemente lento para permitir que este nitrógeno sea expulsado a través de lospulmones. La Marina de los Estados Unidos ha desarrollado un juego de tablas de límites de no-descompresión que proporcionan lineamientos generales acerca del tiempo que se puede permanecera cierta profundidad sin requerir descompresión por etapas durante el ascenso. También existentablas estándares de descompresión de aire para aquellos buzos que excedieron los límites de no-descompresión. En teoría, si uno sigue las recomendaciones de las tablas, no se formarán burbujasde nitrógeno en la sangre durante el ascenso. Esto puede no ser siempre cierto porque las tablasfueron desarrolladas basadas en estudios a buzos de la Marina de los Estados Unidos, que sonpersonas uniformemente jóvenes, saludables y con buena condición física que buceaban en aguasalada. En la actualidad cada año se certifican 3 millones de buzos scuba recreativos y 300,000buzos nuevos. Los buzos deportivos no son uniformemente jóvenes, saludables o con buena condición.Con frecuencia son de mayor edad, con pobre condición y no siempre saludables. Un problema

Apéndice G434

especial es la obesidad. La grasa absorbe aproximadamente cinco veces más nitrógeno que lasangre o cualquier otro tejido, por lo que los buzos obesos requieren tiempos de descompresiónmás largos o inmersiones más cortas. Los buzos deportivos deben ser muy conservadores cuandoutilizan las tablas de buceo, especialmente cuando bucean en agua dulce o en lagos sobre el nivel delmar. El mayor peligro ocurre cuando un buzo que ha estado sumergido por un período significativode tiempo tiene un accidente de buceo, sufre pánico y emerge rápidamente. Las burbujas de nitrógenose formarán en su sangre y tejidos tal como las burbujas de dióxido de carbono se forman en elchampagne. Esta es una lesión diferente al barotrauma o el síndrome de sobrepresurización(sobreexpansión) pulmonar, y puede presentarse junto con cualquiera de los síndromes de barotrauma.Es frecuente visto en buzos en situaciones de casi-ahogamiento. Los síntomas casi siempre se retrasanpor minutos u horas después del episodio de buceo. Como regla general, los síntomas que sedesarrollan en un período dentro de los 10 minutos siguientes al ascenso son causados por unembolismo aéreo hasta demostrar lo contrario. Un caso especial es el buzo vacacionista que seencuentra asintomático después de una inmersión profunda y luego toma el avión a casa ese mismodía. Este buzo puede desarrollar síntomas durante el vuelo ya que la presión de la cabina es de sólo2/3 a 3/4 de ATA. Estos síntomas pueden no aparecer sino hasta que el buzo ha regresado a casa,tierra adentro y lejos del sitio del buceo. Todos los proveedores de servicios de emergencia debentener algún conocimiento de las lesiones de buceo.

Enfermedad por Descompresión Tipo I

1. Compromiso cutáneo (en inglés «skin bends»): Se pueden formar millones de pequeñas burbu-jas de nitrógeno en la microvasculatura de la piel. Esto causa un salpullido o «rash» (ronchas rojas)generalizado con comezón que puede ser rojizo e inflamado, o moteado con una coloración púrpuraal centro. Se le llama “piel jaspeada o moteada”. Esta condición no requiere tratamiento pero puedeser el primer signo de una enfermedad por descompresión más grave, por lo que el paciente debeser observado. Se debe proporcionar al paciente oxígeno al 100% y transportarlo a un centro concapacidad para ofrecer terapia de recompresión.

2. Compromiso musculoesquelético u osteoarticular (en inglés “bends” o “pain-only bends”):Esta es la forma de presentación más común de la enfermedad por descompresión. Más del 85% delos buzos con enfermedad por descompresión se presentará con dolor en las articulaciones. Loshombros o rodillas se afectan más comúnmente, pero cualquier articulación puede estar involucrada.El dolor generalmente es profundo y molesto, descrito en ocasiones como terebrante (sensaciónsemejante a taladrar la parte dolorida), que puede acompañarse de adormecimiento vago alrededorde la articulación afectada. Característicamente, no hay hallazgos físicos y el dolor puede ser disminuidomediante presión, como al inflar un brazalete de baumanómetro (tensiómetro). Estos pacientes re-quieren de terapia de recompresión sin importar el tiempo transcurrido desde el inicio de los sínto-mas ni que tan lejos se encuentre la cámara de recompresión más cercana.

Enfermedad por Descompresión Tipo II

Estos síndromes son más graves y pueden poner en peligro la vida. Son emergencias que requierende un rápido diagnóstico y tratamiento.


1. Compromiso pulmonar (en ingles “chokes”): Las burbujas de nitrógeno que se forman en lavasculatura de los pulmones causan síntomas como el síndrome de sobrepresurización intersticialpulmonar. El paciente desarrollará tos, dolor en el tórax, dificultad respiratoria y algunas veceshemoptisis. Estos síntomas generalmente se desarrollan dentro de una hora de estar en la superficie(50%) pero pueden retrasarse hasta por seis horas y en raras ocasiones hasta 24 a 48 horas. Elsíndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) pulmonar usualmente aparece a los pocos minutosde haber emergido. En cualquiera de los casos el paciente requiere de oxígeno y terapia derecompresión. Aquí nuevamente, se debe tener cuidado con la ventilación a presión positiva, ya quepuede ocasionar embolismos cerebrales por las burbujas de gas.

2. Compromiso neurológico: Las burbujas de nitrógeno en el sistema nervioso pueden presentarsecon cualquier síntoma, desde cambios en la personalidad hasta cambios neurológicos localizadosespecíficos. Por mucho, los síntomas más comunes involucran a la médula espinal baja y con frecuenciaproducen debilidad o parálisis en las extremidades inferiores y en la vejiga urinaria. Los problemasen la vejiga son tan comunes que históricamente, los catéteres urinarios fueron considerados equipoesencial para los buzos. Estos pacientes deben recibir terapia de recompresión o pueden sufrir unaparálisis irreversible.

MANEJO DE LAS LESIONES POR BUCEO

Antecedentes

1. Tipo de Buceo y Equipo Utilizado. Esto es muy importante. Se debe recordarque los buzos o nadadores de superficie y los que emplean “snorkels” no puedensufrir de un síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) o de unaenfermedad por descompresión, pero todos los buzos se pueden ahogar. Eltratamiento para el casi-ahogamiento es muy diferente del utilizado para laenfermedad por descompresión o el embolismo aéreo.

2. Antecedentes del Buceo. Se necesita saber dónde ocurrió la inmersión, a quéprofundidad, cuántos episodios de buceo, cuánto tiempo permaneció en inmersióny si se realizó alguna descompresión en el agua. Esta información también esnecesaria para las inmersiones en los dos días anteriores.

3. Antecedentes Médicos Previos. Los problemas pulmonares que predisponen alatrapamiento de aire (asma o enfermedad pulmonar obstructiva) con frecuenciaestán asociados con el síndrome de sobrepresurización.

4. Exactamente Cuándo Ocurrieron los Síntomas por Primera Vez. Esto puedeser útil para distinguir un embolismo aéreo de una enfermedad por descompresión.

5. Complicaciones del Episodio de Buceo. ¿Se le acabó el aire al buzo?. ¿Fueatacado por un animal marino?. ¿Ocurrió un accidente de buceo?.

6. Viaje Después del Episodio de Buceo. El viajar a grandes altitudes puedeprecipitar la enfermedad por descompresión.

Apéndice G436

Manejo Inicial

1. Se seguirá el protocolo estándar de evaluación del paciente: Evaluación Primaria,Intervenciones Críticas y Decisión de Transporte, Exploración Detallada yExploración Continua.

2. Si hay alguna posibilidad de síndrome de sobrepresurización (sobreexpansión) ode enfermedad por descompresión, no se hiperventilará o proporcionaráventilación a presión positiva. La ventilación a presión positiva sólo está indicadapara pacientes apneicos.

3. Buscar si existe hipotermia (ver apéndice D) en todas las víctimas de accidentepor buceo.

4. Los pacientes con embolismo aéreo o enfermedad neurológica por descompresióndeben ser colocados en posición sobre su lado izquierdo y con la cabeza haciaabajo.

5. Todos los pacientes de accidentes de buceo deben recibir oxígeno.6. El shock y otras lesiones deben ser tratados bajo los protocolos de rutina.7. Si es necesario un centro de recompresión y se necesita información acerca del

más cercano, se puede obtener asistencia las 24 horas del día a través de NationalDiving Alert Network (Red de Alerta Nacional del Buceo) en la Universidad deDuke: (919) 684-8111.

RESUMEN

No importa que tan lejos pueda vivir el rescatador de un gran cuerpo de agua, se puede ser llamadopara manejar a un paciente con casi-ahogamiento o lesiones por buceo. Cuando se trate al pacientede casi-ahogamiento, lo más importante en la fase prehospitalaria es el cuidado de los ABC´s, perosin olvidar la posibilidad de hipotermia. Cuando se trate un barotrauma, no sólo se deben seguir losprincipios básicos del BTLS, sino también se debe recordar la importancia de los antecedentes, laposición del paciente, la posibilidad de hipotermia y los peligros de la ventilación a presión positiva.

BIBLIOGRAFÍA

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La Prevención de Lesiones y elPapel del Proveedor de ServiciosMédicos de EmergenciaJanet M. Williams, M.D. y Jonathan M. Rubin, M.D.

LA EPIDEMIA DE LAS LESIONES

Todos los días los proveedores prehospitalarios sirven al público por medio de la administración deatención de emergencia de calidad. El currículo de BTLS ha sido desarrollado para transmitir losprincipios de la atención prehospitalaria aguda del paciente lesionado. Los proveedores de atenciónprehospitalaria bien entrenados y con destrezas de BTLS salvan muchas vidas de pacientes lesionadoscada año. Desgraciadamente, más del 50% de las muertes por trauma ocurren inmediatamentedespués del evento traumático, por lo que frecuentemente se arriba a la escena únicamente paraencontrar a un paciente que ha muerto o está muriendo y en el que no se pueden llevar a cabomedidas que le salven la vida. Estos casos ilustran la importancia del reconocimiento de una lesióncomo una enfermedad que es evitable. El papel del rescatador se extiende más allá de la atenciónaguda del paciente lesionado. La comunidad entera de servicios médicos de emergencia debe volverseactiva en la prevención de lesiones de manera que éstas no ocurran.

Aunque mal reconocida, la lesión es un problema de salud pública importante en el mundo. Enlos Estados Unidos las lesiones constituyen la principal causa de mortalidad entre las edades de 1 a44 años y son responsables de la pérdida de un mayor número de años potenciales de vida que elcáncer y la enfermedad cardiaca en combinación. Tan solo en los Estados Unidos el costo anual delas lesiones se estima que rebasa los 210 mil millones de dólares.

La lesión ha sido mal concebida por el público como el resultado de un “acto de Dios”, un“accidente”, debida a “mala suerte” o el resultado de un problema de comportamiento del individuolesionado. En realidad, las lesiones son problemas de salud que se comportan como las enfermedadesinfecciosas clásicas. Pueden caracterizarse por distribuciones geográficas, variaciones estacionales,episodios epidémicos y factores de riesgo, además son predecibles y prevenibles. Se ha hecho unaanalogía entre la causa de la lesión y la causa de una enfermedad como el paludismo. La Tabla H-1ilustra cómo el modelo causal puede aplicarse a estos dos problemas.

Tradicionalmente los programas de educación médica han enfatizado el tratamiento de lalesión aguda y han olvidado el concepto de la prevención y control de las lesiones. Es interesantesaber que a los pacientes que presentan síntomas cardiacos casi siempre se les interroga en lo querespecta a factores de riesgo como antecedentes de tabaquismo, diabetes, hipertensión,hipercolesterolemia e historia familiar de enfermedad cardiaca. Además, a estos pacientes se les

Apéndice H438

proporcionan consejos para reducir su riesgo de enfermedad cardiaca. Como prestadores de serviciosde salud tenemos la responsabilidad de hacer lo mismo para los pacientes lesionados. Aparte dejugar un papel principal en el cuidado agudo de los pacientes lesionados, los prestadores de serviciosprehospitalarios tienen la oportunidad única de evaluar los factores de riesgo para la lesión, examinara los pacientes en el ambiente en que se produjo la lesión, proporcionar información valiosa acercade la lesión a otros prestadores de servicios médicos y de educar al público sobre la prevención delesiones. Además, los prestadores de servicios prehospitalarios frecuentemente ven al paciente “quese salvó de milagro” y que sobrevivió lo que pudo haber sido un evento con lesiones de consecuenciasfatales. Tales circunstancias constituyen un momento oportuno para que el prestador de serviciosprehospitalarios proporcione consejos para la prevención de lesiones.

¿QUÉ ES UNA LESIÓN?

Una lesión se define como cualquier daño al cuerpo humano como resultado a la exposición agudaa una energía física o como el daño producido por la ausencia de entidades vitales como el calor y eloxígeno. Existen cinco formas básicas de energía dañina: térmica, mecánica, eléctrica, radiante yquímica. Aproximadamente tres cuartas partes de todas las lesiones son causadas por exposición aenergía mecánica o cinética durante incidentes tales como choques de vehículos de motor, caídas ydisparos de armas de fuego. Entre los ejemplos de lesiones por falta de calor u oxígeno se encuentrael congelamiento superficial y el ahogamiento, respectivamente. La tolerancia de un individuo a lalesión depende de factores tales como el tamaño físico, la edad y la presencia de enfermedadessubyacentes.

La lesión también ha sido definida como una enfermedad producto de la interacción de trescomponentes del triángulo epidemiológico: el huésped, el agente y el medio ambiente (ver Figura H-1). El huésped se refiere al humano que se convierte en la víctima, el agente es la forma involucradade energía y el medio ambiente proporciona la oportunidad para que el agente (energía) se transmitaal huésped.

El medio ambiente puede ya sea proteger y prevenir la lesión, o puede ser inseguro y favorecerla lesión (ver Figura H-2).

La Prevención de Lesiones y el Papel del Proveedor de SME 439

El mecanismo por el cual el agente o la energía se transfiere al huésped se conoce como elvector. Por ejemplo, durante un choque de vehículo de motor, el automóvil es el vector que puedetransmitir la energía física (cinética) al huésped si el medio ambiente es permisible.

La lesión puede clasificarse como intencional o no intencional. Las lesiones intencionales incluyenaquellas como el suicidio, asalto y homicidio. Las lesiones no intencionales incluyen aquellas que noson deliberadas o planeadas, tales como caídas, choques de vehículos de motor y quemaduras. Enalgunos casos puede ser difícil distinguir entre una lesión intencional de una no intencional. La lesiónpuede también clasificarse por el tipo específico de lesión (como una fractura o una lesión de cráneo),por el mecanismo o causa de lesión (como un choque de vehículo de motor o una caída), o por lapoblación en riesgo (tales como las lesiones pediátricas, las ocurridas en masculinos de raza negra oaquellas ocurridas en adultos mayores).

Figura H-1 El triángulo epidemiológico de la lesión.

Figura H-2 Relación entre el ambiente, el agente lesionador y el huésped.

Apéndice H440

EL PROCESO DE LESIÓN Y EL POR QUÉ DE SU OCURRENCIA

La lesión se produce cuando la víctima es expuesta a una cantidad de energía que sobrepasa loslímites de la tolerancia humana. En la mayoría de los casos, la energía se transmite mientras la víctimaintenta realizar una tarea o acción específica. El desempeño de una tarea se refiere a cómo unindividuo ejecuta una acción y la demanda de una tarea es la habilidad que se requiere para efectuarcon éxito dicha tarea. En cualquier momento en que el desempeño de un individuo se encuentre pordebajo de la demanda de la tarea para una acción específica, existe el potencial de liberación deenergía dañina (ver Figura H-3). Por ejemplo, un individuo embriagado puede no tener las habilida-des necesarias para conducir un vehículo y sufre un choque. El choque produce la liberación deenergía cinética (movimiento), la cual puede transmitirse al conductor produciendo una lesión. En unambiente que no ofrece protección, la energía se transmite al individuo y se produce una lesión.

El medio ambiente puede también proteger al individuo de una lesión en aquellos casos dondelas condiciones de las carreteras o caminos son favorables, existen vallas de protección para evitarque se conduzca sobre el malecón, o cuando la víctima se encuentra sujeta en el interior del vehículo(ver Figura H-4).

Figura H-3 La relación entre el desempeño y la demanda de la tarea en elproceso de lesión.


Analizando Eventos de Lesiones

Un evento de lesión puede analizarse separándolo en tres fases: la fase de pre-lesión, el evento delesión y la fase de post-lesión. Dentro de cada fase existen factores del huésped, vehículo y medioambiente que pueden contribuir al proceso de lesión. Los factores en la fase de pre-lesión sonaquellos que contribuyen o inhiben la potencial liberación de energía antes del evento de lesión. Lafase de lesión tiene factores que pueden intensificar o inhibir la transmisión de energía al huéspeddurante el evento de lesión. Los factores en la fase post-lesión tienden a contribuir o disminuir laseveridad de la lesión una vez que ha ocurrido. Los prestadores de atención prehospitalaria jueganun papel principal en la fase de post-lesión dando una atención rápida y de alta calidad a las víctimaslesionadas.

El análisis de los eventos de lesión en tres fases, así como de los factores del huésped, vehículoy medio ambiente se conoce como la matriz de Haddon. La Tabla H-2 proporciona un ejemplo delanálisis de un choque de vehículo de motor utilizando la matriz de Haddon. Esta herramienta es muyefectiva para identificar los factores que contribuyen al resultado de un evento de lesión, para ampliarlas discusiones para el desarrollo de estrategias de prevención, y para revelar que la mayoría de laslesiones son el producto de un gran número de factores causales y no son únicamente acontecimientosaleatorios.

Figura H-4El papel de la prevención y control de lesiones parala provisión de un ambiente protector.

Apéndice H442


¿QUÉ ES LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES?

Tal vez el principio más importante en la prevención y control de lesiones es que la lesión es unaenfermedad que es sujeta de prevención mediante la modificación de la transmisión de energía alindividuo. El objetivo de la prevención primaria de lesiones es evitar que sucedan de inicio. Entrealgunos ejemplos se encuentra el uso de cinturones de seguridad, uso de casco protector pormotociclistas y ciclistas, así como la instalación de detectores de humo. Las estrategias para intentarminimizar un mayor daño o la muerte, después del trauma inicial o la ocurrencia del evento de lesiónse conocen como prevención secundaria de lesiones. Los proveedores de atención prehospitalariapractican la prevención secundaria de lesiones, o el cuidado agudo, asegurando una adecuada víaaérea, respiración y circulación, así como estabilización de la columna cervical y un transporte rápidoa la unidad médica apropiada más cercana.

Vigilancia de las Lesiones

La información de la vigilancia de las lesiones constituye la base del control de las mismas. Serequiere información exacta y detallada para determinar la incidencia de los eventos específicos delesión, las distribuciones demográficas, la causa de un evento de lesión y los factores de riesgo, asícomo otros factores involucrados en su ocurrencia. Se requiere de información prehospitalaria talcomo la ubicación de un sitio de lesión, mecanismo de lesión, factores del huésped, factores delagente y factores del medio ambiente. Los proveedores de atención prehospitalaria se encuentranen una posición crítica para documentar con detalle el mecanismo de lesión, incluyendo informacióntal como la extensión del daño a un vehículo de motor (parabrisas estrellado o deformidad delvolante). La descripción de la ubicación y las condiciones de los sitios de lesión también puedeemplearse para identificar una porción peligrosa de una carretera o camino donde con frecuenciaocurren choques de vehículos de motor o un área peligrosa como un patio de recreo donde ocurrenlesiones frecuentemente.

Factores de Riesgo

Las lesiones no son eventos fortuitos. Algunas poblaciones, como los masculinos, los alcohólicos yciertos grupos de edad, se encuentran en mayor riesgo de lesión que otros. Un factor de riesgo esuna variable que hace a un individuo más propenso a ser lesionado. Las lesiones pueden prevenirsereduciendo o eliminando los factores de riesgo. Un ejemplo de factor de riesgo en el huésped quepuede predisponer a un individuo a la lesión es el empleo de drogas o alcohol mientras conduce unvehículo de motor. Un grupo de alto riesgo se define como un subconjunto de la población que tieneuna mayor incidencia de lesión. Este grupo puede estar expuesto a peligros con mayor frecuencia,puede no ser capaz de evitar un peligro o puede tener un umbral más bajo a la lesión. Los masculinosjóvenes son un grupo bien conocido que tiene mayor riesgo de involucrarse en accidentes de vehículosde motor en comparación con la población general.

Apéndice H444

Intervenciones Preventivas

La matriz de Haddon puede usarse para identificar los factores que afectan la extensión de laslesiones durante los eventos específicos de lesión. Algunos de estos factores pueden ser el enfoquede estrategias de prevención o intervenciones diseñadas para reducir la incidencia o severidad de lalesión.

Existen tres tipos de intervenciones: educativas, obligatorias y las de ingeniería. Lasintervenciones también pueden clasificarse como activas o pasivas. Una intervención activa requiereun cambio en el comportamiento del individuo para que pueda ser protegido. Los programas educativoscomo aquellos que estimulan el uso de cinturones de seguridad o la instalación de detectores dehumo son ejemplos de intervenciones activas que intentan persuadir al individuo a modificar sucomportamiento para incrementar su propia protección. Estos programas pueden aumentar laconciencia pública, pero frecuentemente son ignorados por aquellos que se encuentran en mayorriesgo de lesión, como los que tienen privaciones desde el punto de vista económico o educativo.Las leyes contra el conducir en estado de ebriedad y el uso obligatorio de cascos protectores pormotociclistas son otros ejemplos de intervenciones activas encaminadas al cambio del comportamientodel individuo. Sin embargo, la introducción de una intervención legal no necesariamente implica queserá vigilada por las autoridades o respetada por el público. Desgraciadamente el alcohol continúajugando un papel en la mitad de los choques de vehículos de motor con fatalidades a pesar de lasleyes contra la conducción bajo la influencia del alcohol. La educación activa y las intervencionesobligatorias son más efectivas cuando se emplean juntas.

Las intervenciones pasivas proveen protección automática y son generalmente más efectivasque las intervenciones activas debido a que no se basan en el cambio del comportamiento humano.Las modificaciones en la ingeniería y diseño de vehículos y del medio ambiente han sido muy efectivaspara reducir la incidencia y la severidad de las lesiones. La incorporación de bolsas de aire y detableros de automóvil más blandos ha reducido significativamente la incidencia y severidad de laslesiones relacionadas con vehículos de motor. El mejoramiento en la ingeniería del diseño de carreterasy caminos también se ha observado como una medida eficaz en la prevención de choques de vehículosde motor.

Intervenciones de Diseño: Al desarrollar programas de prevención de lesiones, resulta críticoreconocer las trampas para una potencial falla, así como los ingredientes para el éxito. Muchosprogramas de intervención son difíciles de iniciar, costosos para mantener y requieren del empleo derecursos limitados de la comunidad. Las siguientes sugerencias serán de ayuda para seleccionaractividades de prevención de lesiones:

1. Enfocar los esfuerzos sobre un problema que ocurre frecuentemente o que producelesiones severas en la comunidad. En algunas regiones pueden ser incendios enhogares y en otras los accidentes de vehículos de motor.

2. Tratar las lesiones problemáticas para las que existen medidas efectivas paracontrarrestarlas. Enfocarse en soluciones limitadas y concretas a eventosespecíficos de lesión y evite emplear enfoques difusos y generalizados. Ejemplos


de soluciones específicamente dirigidas incluyen los cigarrillos con medidas deseguridad antifuego, los detectores de humo para la prevención de incendios enel hogar y el uso de cascos protectores para prevenir las lesiones cranealesrelacionadas con bicicletas.

3. Hacer que la intervención sea los más simple posible para aumentar la aceptacióndel público y minimizar la probabilidad de uso equivocado.

4. Desarrollar la conciencia pública mediante el apoyo general y profundo, legislación,vigilancia y acción profesional. Los proveedores de atención prehospitalaria debenaprovechar sus contactos con los líderes comunitarios tanto locales comoregionales para formar coaliciones para programas efectivos de prevención.

5. Promover la institucionalización de programas que durarán más allá de un esfuerzovoluntario inicial o un apoyo económico temporal. Los programas de prevenciónde lesiones deben diseñarse para ser un componente permanente de la atenciónprehospitalaria.

La Tabla H-3 proporciona un ejemplo de intervenciones para lesiones específicas que hansido desarrolladas y han sido exitosas.

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PAPEL DEL PROVEEDOR DE SERVICIOS MÉDICOS DEEMERGENCIA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LESIONES

Existen cuatro áreas en las que el personal prehospitalario puede tener impacto y prevenir lesionesen su comunidad.

1. Atención Aguda/Prevención Secundaria de Lesiones del Paciente Lesionado.El personal entrenado desde el punto de vista médico tal como los proveedoresBTLS, es el enlace inicial y vital en el sistema de atención de trauma. Cada año sesalvan muchas vidas por medio de la provisión de cuidados rápidos y apropiados.

2. Educación Comunitaria/Prevención Primaria de Lesiones. Como miembrosrespetados y con credibilidad en la comunidad, los proveedores de atenciónprehospitalaria tienen la oportunidad única de practicar la prevención primaria delesiones ya que interactúan directamente con los pacientes lesionados y sus familias.Los pacientes con lesiones menos graves, así como los familiares y amigos de losmismos, pueden ser sujetos de consejos acerca de la prevención de lesiones enel presente y en el futuro. Algunos ejemplos incluyen aconsejar al público en eluso de cascos protectores al conducir bicicletas, motocicletas y vehículos paratodo terreno, así como el empleo de cinturones de seguridad y asientos deseguridad para niños en los automóviles. Evaluando el sitio de lesión, el personalprehospitalario identifica estrategias especificas de prevención de lesiones parauna familia en particular, como la protección de los hogares para evitar riesgos alos niños o las maneras de hacer que el hogar de una persona anciana presentemenores riesgos para caídas. Como portavoces de la comunidad, los rescatadoresfrecuentemente interactúan con grupos tales como la asociación local de padresde familia y maestros, o con clubes como el Rotario. Al hacerlo, los líderes de lacomunidad se volverán más conscientes de los conceptos importantes de laprevención de lesiones y trabajarán hacia el desarrollo de una comunidad mássegura.

3. Políticas Públicas. La legislación del cinturón de seguridad y de los cigarrillosseguros antifuego son dos ejemplos de reglamentos que han sido instituidos conel apoyo del personal de los SME. La legislación del cinturón de seguridad hasido muy efectiva para incrementar el número de personas que lo usan y paradisminuir el número de muertes en carreteras. En aquellos estados en los que noexista la legislación del cinturón de seguridad, el personal de SME puede alentarla adopción de dicha legislación. De manera similar, fue el personal de atenciónprehospitalaria quien encontró que la causa más común de incendios en el hogarcon consecuencias fatales es ocasionada por fumar cigarrillos. Con su apoyo seha desarrollado un cigarrillo seguro antifuego. Los proveedores rescatadorespueden ser los primeros en detectar un nuevo patrón de lesión o un grupo de altoriesgo para una lesión específica. Al reportar este tipo de información a las


autoridades locales y estatales, los legisladores pueden poner en marcha ciertasestrategias de prevención para reducir las lesiones fatales y graves.

4. Investigación/Vigilancia de Lesiones. La documentación detallada de lascircunstancias que rodean a las lesiones tales como la demografía, ubicación,mecanismo de lesión y los factores asociados de riesgo, resulta importante paraidentificar las lesiones problemáticas y para diseñar e implementar las estrategiasde prevención. Al proporcionar información confiable tal como la ubicación deun crucero peligroso, de una mina a cielo abierto (pe. un banco de cantera) sinvigilancia o de un patio de recreo con pobres medidas de seguridad a los lídereslocales de la comunidad, a los legisladores y a los médicos, puede conducir aldesarrollo de estrategias efectivas de prevención de lesiones y de una comunidadmás segura.

RESUMEN

Los proveedores de atención prehospitalaria son el eslabón vital en la cadena del esfuerzo nacionalde control de lesiones. Su interacción con el público es una oportunidad de practicar la prevenciónprimaria de lesiones, así como la prevención secundaria. Como parte de la comunidad médica, elpersonal de los SME proporciona información a los médicos y enfermeras de urgencias, la cual esimportante en la atención aguda de las víctimas lesionadas, y que también será utilidad en la investigaciónpara el control de lesiones. La epidemia de las lesiones únicamente puede ser estudiada a través deun esfuerzo concertado entre las organizaciones médicas, comunitarias y legislativas.

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BIBLIOGRAFÍA

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Incidentes con Múltiples Víctimas y Triage 449

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Incidentes con Múltiples Víctimasy TriageDavid Maatman, NREMT-P/IC, Roy Alson, Ph.D.,F.A.C.E.P., Jere Baldwin, M.D., F.A.C.E.P., F.A.A.F.P.y John T. Stevens, NREMT-P

DEFINICIONES

Desastre: Un evento que sobrepasa la capacidad del sistema para responder. Esta definición esrelativa y se basa en la disponibilidad de recursos en el sistema y la comunidad.SCI: Sistema de Comando de Incidente. Una estructura organizacional diseñada para mejorar laseguridad y la respuesta de las operaciones de emergencia de todos los tipos y complejidades.IMV: Incidente con Múltiples Víctimas. Un incidente que involucra una gran cantidad de personaslesionadas y en el cual el sistema es incapaz de manejar la situación utilizando los procedimientoshabituales. Un IMV puede clasificarse como desastre, pero no todos los desastres son IMV´s.Síndrome del Plan en Papel: Tener un plan escrito para IMV/Desastre sin dar entrenamiento a losindividuos que participarían al activarse dicho plan.Rango de control: El manejo y supervisión efectiva de los subordinados. Generalmente se limita acinco subordinados por cada supervisor o gerente.Triage: Priorizar o clasificar las lesiones del paciente. Generalmente se colocan en cuatro categorías:Prioridad 1, 2, 3 y 4 (Rojo, Amarillo, Verde y Negro).

INTRODUCCIÓN

Es común que los servicios médicos de emergencia tengan más de un paciente en la escena detrauma, sin embargo, los procedimientos rutinarios de operación están diseñados para los incidentescon un sólo paciente. La seguridad, la organización y la comunicación son piezas clave en todas lasactividades de emergencia, y aún más al enfrentarse con múltiples pacientes. Es esencial que estoscomponentes sean efectivos y que el trabajo de todos los participantes parta del mismo plan.

Una manera efectiva y eficiente de lograr esta unidad es que las operaciones médicas adoptenun Sistema de Comando de Incidente (SCI) como base para la organización. Los componentesfuncionales primarios de un Sistema de Comando de Incidente Médico (SCIM) incluyen el ComandoMédico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística). Aún cuando se tratade un sólo paciente existen estos componentes, sin embargo una persona es responsable de lasfunciones de todos los componentes. Existe un Comando Médico o persona encargada de la atencióndel paciente (líder del equipo), las lesiones se priorizan (triage - evaluación por prioridades), seproporciona el tratamiento del paciente, se decide sobre su transporte y el movimiento de vehículos

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se realiza con base en la seguridad, el ingreso y el egreso (organización o logística).El diseño y la implementación de un SCIM, con base en el SCI, proporcionará a los servicios

médicos de emergencia, resultados confiables y reproducibles cuando se enfrenten a incidentes conmúltiples pacientes. El SCIM debe ser lo suficientemente sencillo para los nuevos usuarios, peroexpandible a tal grado que provea la estructura necesaria para manejar grandes incidentes.

SISTEMA DE COMANDO DE INCIDENTE

El SCI fue desarrollado en el sur de California en los años 1970´s. Los componentes típicos en laescena de un SCI son: Comando, Contraincendio, Rescate/Extracción, Seguridad Pública y PersonalMédico (ver Figura I-1).

La flexibilidad estructural del SCI permite su adaptación a todos los tipos de incidentes deemergencia: fuego, rescate, seguridad pública e incidentes con múltiples víctimas. Debido a estediseño modular, la estructura del SCI se puede expandir o comprimir, dependiendo de las situacióncambiante del incidente. Debe contar y operarse por personal calificado perteneciente a una agenciade servicios de emergencia.

Si no se establece de inmediato un SCI en la escena, otros rescatadores tomarán accionesindependientes, lo que con frecuencia ocasionará conflictos de unos con otros. Estas accionesindependientes pueden ser peligrosas y pueden alterar un ambiente que requiere organización yresponsabilidad. Sin éstas últimas, ocurrirá el caos y muchas personas tratarán de tomar el comandodel incidente. Si no se controla la situación, la situación tomará el control.

Figura I-1 Estructura del comando de incidente en la escena.

COMANDO DE INCIDENTE MÉDICO

Un sector del SCI en la escena corresponde al área médica. El sector médico se divide en cuatrocomponentes manejables (subfunciones o ramas). Los cinco componentes primarios de un SCIMson el Comando Médico, el Triage, el Tratamiento, el Transporte y la Organización (Logística) (verFigura I-2). Tal vez no sea necesario tener a una persona en cada posición, pero si es necesarioasegurar que la función de cada posición se ejecute. En las escenas con múltiples pacientes tal vezsea necesario tener a más de una persona para tomar la función de estos componentes. Al considerar


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la necesidad de expandir o condensar el SCIM el mejor indicador es el rango de control anticipadoo real. La regla general es tener a una persona para que supervise a cinco subordinados. Esto puedeser flexible tomando en cuenta la naturaleza de la situación. Una situación de alta complejidad odificultad puede requerir un rango de control de 3:1, o una situación simple puede permitir un rangode 7:1.

Todos los participantes del SCI necesitan conocer sus responsabilidades. Más adelante semuestran algunas ideas y sugerencias para determinar las responsabilidades de los oficiales del sectormédico en un SCI.

Comando Médico1. Establece relaciones con el Comando de Incidente en la escena.2. Establece un SCIM operando con sus apropiados sectores.3. Asegura que se activen los servicios de rescate/extracción apropiados.4. Asegura el involucramiento del personal de seguridad pública según se requiera.5. Asegura la coordinación en la operación de la zona de aterrizaje para helicópteros.6. Determina la cantidad y tipos de recursos médicos adicionales, así como de

suministros.7. Asegura que los hospitales de la zona y la dirección médica están al tanto de la

situación para que puedan preparar lo necesario para las atenciones.8. Designa los oficiales asistentes y su ubicación.9. Mantiene un adecuado rango de control.10. Se convierte en intermediario de comunicación entre los subordinados y el

Comandante del Incidente.

Oficial de Organización (Logística)1. Mantiene un registro de las unidades y suministros disponibles.2. Coordina la ubicación física de las unidades que arriban (pe. ambulancias,

helicópteros).3. Coordina el personal que arriba y que quiere ayudar en la escena.4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

Figura I-2 Comando de incidente médico.

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Oficial de Triage1. Asegura la utilización adecuada del sistema de triage de Evaluación Inicial u otro

protocolo local.2. Asegura que sean aseguradas al paciente las tarjetas de triage (debidamente

llenadas) u otra técnica de identificación visual.3. Hace peticiones de recursos adicionales a través del Comando Médico.4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

Oficial de Tratamiento1. Establece áreas aceptables de tratamiento.2. Comunica las necesidades de recursos al Comando Médico.3. Asigna, supervisa y coordina el tratamiento de los pacientes.4. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

Oficial de Transporte1. Asegura el transporte organizado de pacientes al egreso de la escena.2. Asegura la distribución apropiada de pacientes a todos los hospitales para evitar

la saturación de los mismos.3. Completa un registro de transporte.4. Contacta a los hospitales receptores para informarles el número de pacientes y su

estado (puede delegarse a un oficial de comunicación).5. Proporciona información al Comando Médico según sea necesaria.

TRIAGE

Como oficial de triage toma menos de un minuto el realizar la Evaluación Inicial y determinar laprioridad del paciente. No se puede dejar de insistir que la persona que realiza el triage no proporcionatratamiento alguno al paciente. El tratamiento lo ejecuta el sector de tratamiento del SCIM. Unoficial de triage que comienza a dar tratamiento ya no es un oficial de triage, por lo que esta funcióndeberá reasignarse. Una vez determinada la prioridad médica del paciente, el oficial de triage, conbase en la Ruta de Decisión de BTLS (ver Figura I-3) debe colocar al paciente una tarjeta de triage(llenada) (ver Figura I-4) u otra técnica de identificación visual y seguir con la evaluación de lavíctima siguiente.

Típicamente los pacientes se priorizan en cuatro categorías:

Prioridad 1: Tarjeta roja - Condición crítica, inestable pero recuperable (cargar y llevar)Prioridad 2: Tarjeta amarilla - Condición grave, potencialmente inestablePrioridad 3: Tarjeta verde - Condición estable, lesiones menores, «heridos caminando»Prioridad 4: Tarjeta negra - Muertos o vivos, pero no recuperables


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Figura I-3Ruta de Decisión de Triage de BTLS. Esta ruta refleja los pasos del triageinicial. Las evaluaciones subsecuentes y más detalladas se hacenconforme se establece el tratamiento del paciente.

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EVALUACIÓN INICIAL

Aunque existe una tendencia a aplicar el triage con un umbral bajo, es necesario evitar esto ya quetiene impacto sobre los recursos disponibles para el sistema de SME. Se necesita ser lo más exactoposible en la evaluación de triage.

Hay tres sistemas básicos que deben evaluarse para determinar la prioridad médica del paciente:

1. Sistema respiratorio2. Sistema circulatorio3. Sistema neurológico (nivel de consciencia)

Al emplear la Evaluación Inicial de BTLS durante la fase de triage, y la Revisión Rápida deTrauma y la Exploración Enfocada en la fase de tratamiento, la evaluación será exacta y los recursosse aplicarán de mejor manera para dar el mayor beneficio al mayor número posible de pacientes.

Figura I-4 Tarjeta de Triage.


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Impresión General (Apariencia general)¿Edad aproximada de la víctima?¿Posición en la que se encuentra?¿Cuál es su actividad (interactúa con el medio, ansioso, alterado)?¿Tiene una perfusión adecuada (color de piel)?¿Existen lesiones mayores o hemorragias?

Nivel de consciencia

Vía Aérea¿Está abierta y se mantiene permeable?¿Está comprometida?

Respiración¿La víctima respira?¿Cuál es la frecuencia y calidad?

Circulación¿Tiene pulso?¿Cuál es la frecuencia y calidad?

Una vez terminada la Evaluación Inicial y se ha determinado un «factor de supervivencia», ya se tieneuna idea de cómo priorizar al paciente. Un ejemplo de la aplicación del factor de supervivencia es sise presentan un paciente geriátrico y un paciente pediátrico con lesiones críticas similares y sólo setienen los recursos para atender a uno de ellos. ¿Cuál se escogería y por qué?. La decisión debebasarse en la evaluación objetiva más que en las emociones.

CONSIDERACIONES ESPECIALES

Rescatadores Lesionados

Muchos SCI proporcionan un componente separado en la escena del incidente para la atención delos rescatadores. Estructuralmente este sector es parte del componente logístico de una estructuragrande para SCI´s. En caso de enfermedad o lesión a uno de los colegas, se requiere asegurar queno caigan en el sistema de triage de las víctimas del incidente. El rescatador está obligado a cuidar delos suyos. Esto permitirá que el colega lastimado regrese pronto a sus labores y ayudará a la operacióndel sistema en general dada la tranquilidad del resto de los rescatadores que sabrán que el compañerono ha sido olvidado.

Estándar de Atención

Al evaluar la atención del paciente de un IMV se tienen que considerar las circunstancias adversas

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bajo las cuales trabajó el personal de los SME en el momento del incidente. En las operaciones derutina los protocolos estandarizados tratan a todos los pacientes bajo el peor escenario y por lotanto se tiende a sobretratarlos. Cuando los recursos humanos y materiales están disponibles esprudente proveer dicha atención. Sin embargo al trabajar en un IMV o un desastre, el uso ineficientede los recursos humanos y materiales puede ser catastrófico. El principio fundamental en el triage ytratamiento de los pacientes en un IMV es dar el mayor beneficio al mayor número de pacientes conel menor desgaste de los recursos disponibles.

Crítica y Desahogo

El manejo de todos los IMV´s y desastres debe ser formalmente criticado. El enfoque primario debeser sobre lo que funcionó y lo que no funcionó. Un Plan de IMV/Desastre es un documento dinámicoque debe modificarse al encontrar un problema. Además de tomar tiempo para realizar la crítica delincidente, también se debe tener tiempo para realizar una sesión para manejar el estrés del incidentecrítico para todos los que participaron en las labores de rescate. El estado mental del proveedor deatención prehospitalaria es tan importante como su salud física.

RESUMEN

Las prioridades de un incidente, sin importar que tan pequeño o grande sea, deben ser la seguridad,la organización y luego la atención del paciente. Para proveer la atención más eficaz y eficiente sedebe seguir un enfoque seguro y organizado.

Para tener un SCIM efectivo se requiere usarlo en las operaciones diarias, incluyendo en lasllamadas menores o de rutina. El ensayo del SCIM es situaciones de menor grado desarrollará lashabilidades necesarias en un incidente mayor y más complejo. Si sólo se activa el SCIM cuando elincidente sobrepasa cierto nivel puede provocar una falta de familiaridad con su uso. La activaciónrutinaria del sistema desarrolla confianza en su empleo en todos los niveles de comando y en todaslas agencias involucradas. Para evitar el síndrome del plan en papel, es necesario implementar yrevisar de forma regular el Plan de IMV/Desastre para que las operaciones tengan éxito.

El SCIM no es una varita mágica que salvará vidas por si solo, ni reemplazará al sentidocomún y al buen juicio requerido por los profesionales experimentados de los servicios médicos deemergencia. El manejo exitoso de la situación requiere de personal entrenado que sabe qué hacer ycómo hacerlo. Los SCIM utilizados apropiadamente pueden aumentar la efectividad general de losparticipantes, proporcionando un enfoque de manejo proactivo. Si el rescatador no maneja la situación,la situación acabará manejándolo a él. La clave para el desempeño efectivo en un rol de liderazgo noes necesariamente el rango, sino el entendimiento de las responsabilidades de dicha posición y lahabilidad para funcionar apropiadamente en ese nivel.

En los incidentes a gran escala las operaciones pueden durar días o incluso semanas y requeriránde recursos adicionales. Como parte del plan de desastre, el SCI proporciona la estructura para elapoyo administrativo, de planeación, financiero y logístico que se necesita.

btls basic trauma life support

Education

infecciones y

educacin y

muerte y

directores y

los autores y

evaluacin y manejo inicial

exploracin continua

estatales y locales