Bu araştırmayı yaparken her aşamada büyük katkısını ve desteğini

gördüğüm değerli hocam Prof. Dr. Güler ÖZER’e kimya bölümünde benimle gece gündüz

çalışan Araştırma görevlisi Muhsin MAZMAN’a çalışmalarım sırasında bana yardımcı

olan Çocuk Endokrin ve Metabolizma laboratuvarı çalışanlarına, tüm pediatri asistan ve

hemşirelerine istatistiksel çalışmalarımda bıkmadan usanmadan yardımcı olan Araştırma

görevlisi Yaşar SERTDEMİR ve gece gündüz demeden her an yanımda olup sorunlarımı

paylaşan bana benden ileri olan sevgili eşim Dr. Özlem KARAGÜN’e ışık olmayan

karanlık bir yolda yürürken, bana umut veren, karanlığımı aydınlatan, o yolun sonundaki

ışığı gören, karanlık da olsa her yolun bir sonu olduğunu söyleyen eşim ailem ve

dostlarıma teşekkürler…………..

1

İÇİNDEKİLER

Sayfa No

TEŞEKKÜR I

İÇİNDEKİLER II

TABLO LİSTESİ IV

ŞEKİL LİSTESİ VI

ÖZET VII

ABSTRACT VIII

KISALTMALAR X

1. GİRİŞ VE AMAÇ 1

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Eser elementler 2

2.2. Tip I Diabetes Mellitus 16

3. GEREÇ VE YÖNTEMLER 40

4. BULGULAR 44

5. TARTIŞMA 56

6. SONUÇLAR 67

7. KAYNAKLAR 70

8. ÖZGEÇMİŞ 79

2

TABLO LİSTESİ

Sayfa No

Tablo-1:Doğada kromun dağılışı 4

Tablo-2: Diyabetik hasta ile yakınlık derecesine göre 21

Tıp I diyabet gelişme riski

Tablo-3: Otoimmün olayın başlamasında rol oynayan 23

mekanizmalar

Tablo-4: Yabancı antijen ile pankreatik antijenlerin 24

benzerliğine örnekler

Tablo-5: Diyabet tanı kriterleri 31

Tablo-6: Glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri 32

Tablo-7: Tip I Diyabetin komplikasyonları 34

Tablo-8: Diyabetik ketoasidozda günlük sıvı- elektrolit 36

gereksinimi ve önceki kayıplar

Tablo-9: Diyabetik ketoasidozda sıvı ve elektrolit tedavisi 36

Tablo-10: Değişik insülinlerde başlangıç, doruk etki zamanı 38

ve etki süreleri

Tablo-11: Grupların yaş ortalaması arasındaki farkın 45

istatistiksel olarak değerlendirilmesi

Tablo-12: Gruplar arasındaki cinsiyet farkının 45

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-13: Grupların boy ortalaması arasındaki farkın 46

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-14: Grupların ağırlık ortalaması arasındaki farkın 47

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-15: Grupların glukoz ortalaması arasındaki farkın 48

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-16: Grupların HbA1c ortalaması arasındaki farkın 48

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-17: Grupların insülin düzeylerinin ortalaması arasındaki farkın 49

3

istatistiksel olarak değerlendirilmesi

Tablo-18: Grupların C-peptid ortalaması arasındaki farkın 50

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-19: Grupların plazma krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 51

istatistiksel olarak değerlendirilmesi

Tablo-20: Grupların eritrosit krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 52

istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

Tablo-21: Grupların idrar krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın 54

istatistiksel olarak değerlendirilmesi

Tablo-22: Gruplarda plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile 55

yaş, boy, ağırlık ve glukoz arasında saptanan önemli korelasyonlar

4

ŞEKİL LİSTESİ

Sayfa No

Şekil-1: Diyabetik komplikasyonların patogenezi 33

Şekil-2: Hasta ve kontrol gruplarının plazma krom düzeyleri 51

Şekil-3: Hasta ve kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri 53

Şekil-4: Hasta ve kontrol gruplarının idrar krom düzeyleri 54

5

ÖZET ÇUKUROVA BÖLGESİNDE SAĞLIKLI VE TİP I DİYABETLİ ÇOCUK VE

GENÇLERİN PLAZMA, ERİTROSİT VE İDRAR KROM DÜZEYLERİ VE METABOLİK PARAMETRELERLE İLİŞKİSİ

Bu çalışma, sağlıklı çocuk ve gençlerle Tip I diyabetli hastaların plazma, eritrosit ve idrar krom düzeylerini karşılaştırmak, kan glukozu, HbA1c, insülin, C-peptid gibi metabolik parametrelerle ilişkisini saptamak ve kromun biyolojik önemini araştırmak amacıyla yapıldı. Çalışma; Tip I Diyabet tanısı alan yeni hasta grubu (29) ile eski Tıp I diyabetik hasta grubu (18) ve hastanede yatarak tedavi görmüş diyabetli olmayan kontrol grubu (21) ile sosyoekonomik düzeyi farklı okullardan oluşturulan kontrol grupları (Okul-1; 48 Okul-2; 49) olmak üzere toplam 165 kişi üzerinde yapıldı. Krom düzeyleri, grafit fırınlı atomik absorbsiyon aletinde ölçüldü. Yeni ve eski tanı Tip I diyabetiklerin plazma krom düzeyleri (sırasıyla; 7,21±4,78 10,94±3,04 mcg/l) tüm kontrol gruplarından (sırasıyla; 21,84±7,87 16,11±7,44 17,25±8,58 mcg/l) anlamlı olarak düşüktü(p<0,05). Yeni ve eski diyabetiklerin plazma krom düzeyleri arasında önemli fark vardı(p=0,021). Yeni ve eski Tip I diyabetiklerin eritrosit krom düzeyleri (sırasıyla; 13,99±11,37 19,64±12,58 mcg/l) tüm kontrol gruplarından (sırasıyla; 28,20±7,34 25,49±12,47 26,37± 9,77 mcg/l) anlamlı olarak düşüktü(p<0,05). İdrar krom düzeyleri yeni ve eski Tıp I diyabetiklerde (sırasıyla; 11,44±6,88 15,68±6,75 mcg/l) Kontrol-1 grubundan (28,83±9,37 mcg/l) anlamlı olarak düşük bulundu (p<0,05). Yeni Tıp I diyabetlilerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında (sırasıyla; r = 0,42 p= 0,022 ve r = 0,53 p= 0,003) önemli korelasyonlar saptandı. Okul-1 grubunda yaş ve plazma krom düzeyi arasında negatif korelasyon (r= -0,2 p=0,044) bulundu. Eski diyabetiklerde kan glukozu ile idrar kromu arasında anlamsız negatif (r= -0,4 p=0,061) korelasyon vardı. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid arasında bir ilişki bulunmadı. Sonuç olarak; Tıp I diyabetik hastalarda negatif krom dengesinin oluştuğu gösterildi. Bu bozukluğun, literatürdeki çalışmalara göre, insülin fonksiyonunu negatif yönde etkileyebileceği düşünüldü. Ayrıca büyüme ve gelişme ile plazma kromu arasında pozitif ilişki olması; yaş artıkça plazma krom değerlerinin düşmesi; kan glukozu yükseldikçe idrar krom değerlerinin azalması litaratürdeki bazı çalışmalarla uyumludur. Anahtar kelimeler: eritrosit krom, idrar krom, plazma krom, tip I diabet mellitus

6

RELATIONSHIP BETWEEN METABOLİC PARAMETERS AND CHROMİUM

LEVELS OF PLASMA, ERYTHROCYTE AND URINE IN TYPE 1 DIABETIC

AND HEALTY CHİLDREN AND ADOLESCENT IN CUKUROVA REGION

The purpose of this study was to compare the chromium levels of plasma,

erythrocyte and urine in type-1 diabetics and healthy subjects and to review the

relationship between metabolic parameters such as plasma glucose, HbA1c, insulin, C-

peptide and chromium levels and to investiga the biological importance of chromium.

This study included 165 subjects who were newly diagnosed type-1 diabetics

(29), previously diagnosed type-1 diabetics (18) and nondiabetic control group who was

admitted and treated for any reason in hospital (21) and two other control groups from two

schools that have different socio-economic levels (School-1:48 School-2:49). Chromium

levels were determined by grafit furnace atomic absorption method.

Plasma chromium levels in newly and previously diagnosed type-1 diabetics

(7,21±4,78 10,94±3,04, respectively) were significantly lower than all control groups

(21,84±7,87, 16,11±7,44, 17,25±8,58 mcg/l, respectively), (p<0,05). There was a

significant difference in plasma levels between newly and previously diagnosed type-1

diabetics (p=0,021). Erythrocyte chromium levels in newly and previously diagnosed type-

1 diabetics (13,99±11,37, 19,64±12,58 mcg/l , respectively) were significantly lower than

all control groups (28,20±7,34, 25,49±12,47, 26,37±9,77 mcg/l, respectively), (p<0,05).

Urine chromium levels of newly and previously diagnosed type-1 diabetics (11,44±6,88,

15,68±6,75, mcg/l, respectively) were significantly lower than control-1 group (28,83±9,37

mcg/l), (p<0,05). There were significant correlations between lenght and body weight of

the patients in newly diagnosed type-1 diabetics (r= 0,42 p= 0,022 and r= 0,53 p= 0,003,

respectively). There was a negative correlation between age and plasma chromium levels

in School-1 group.(r= -0,2 p= 0,044) There was a negative correlation between plasma

glucose and urine chromium levels which was not statistically significant in previously

diagnosed type-1 diabetics (r= -0,4 p=0,061). There was no relationship between plasma,

erythrocyte and urine chromium levels with HbA1c, insulin and C-peptid levels.

7

Conclusion; we showed that there was a negative chromium balance in type-1

diabetics. We suggest that this negative balance may effect the insulin function badly.

There were a positive correlations between lenght and body weight and plasma chromium

levels. Also there were negative correlations between plasma chromium levels and age and

between plasma glucose and urine chromium levels. These findings were consisted with

previous studies in the literature.

Key words: erythrocyte chromium, plasma chromium, urine chromium, type 1 diabetes

mellitus

8

KISALTMALAR

CMV : Sitomegalo Virus

DKA : Diyabetik Ketoasidoz

DM : Diabetes Mellitus

EBV : Estein Barr Virüs

EKD : Eritrosit Krom Düzeyi

GAD : Glutamik Asit Dekarboksilaz

GADA : Glutamik Asit Dekarboksilaz Antikoru

GLUT : Glukoz Transporter Protein

IAA : İnsülin Oto Antikoru

ICA : Islet Cell Antibodies

IGF II : İnsükin Like Faktör II

İKD : İdrar Krom Düzeyi

KD : Plazma Krom Düzeyi

LBM : Lean Body Mass

MHC : Majör Histokompatibilite Kompleksi

MC : Mono Component

NAD : Nikotinamid Adenin Dinükleotid

NO : Nitrik Oksit

NPH : Notral Protamin Hagedorn

OGTT : Oral Glukoz Tolerans Testi

TPN : Total Parenteral Nutrisyon

9

1.GİRİŞ ve AMAÇ

Son yıllarda eser elementlerin organizmada önemli görevleri olduğu, çocukluk

yaş grubunda, normal büyüme ve gelişmenin yanı sıra, hormon ve enzimlerin normal

işlevlerini sürdürebilmesi için bu elementlere ihtiyaç duyulduğu bilinmektedir.

Krom, eser element olarak ilk defa 1959 yılında tanımlanmıştır. Beyaz

kristalize yapılı bir element olan kromun, biyolojik sistemler içerisinde en fazla bulunan

formu, stabil ve (+3) değerlidir. Karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmalarında önemli

fonksiyonları olan krom, memeliler için temel besin maddelerinden biridir. 1, 2

Bu eser elementin, insan vücudu üzerindeki etkileri araştırılmış, krom ile

insülin arasında ilişki bulunmuştur. Kromun, insülin ve insüline duyarlı hücre

membranlarında etkisi olduğu gösterilmiş, eksikliğinde glukoz toleransının bozulduğu,

özellikle Tip II Diyabet gelişim riskinin artığı bildirilmiştir. 1-19 Ayrıca kromun sıçanlarda

hücresel antioksidan kapasiteyi artırdığı ve çocuklarda zeka gelişimi üzerine etkileri

olduğu gösterilmiştir. 20-22

Gebelerde yapılan çalışmalarda; krom düzeylerinin, glukoz toleransı, serum

lipid ve insülin düzeyleri ile yakından ilişkili olduğu görülmüş, kromun da tıpkı kalsiyum,

magnezyum, demir, nitrojen, karbon gibi vücudun ihtiyacı olan temel elementler kadar

yaşam için gerekli olduğu öne sürülmüştür. Bir çok çalışmada, krom destek tedavisi alan

insanlarda, diyabet gelişim riskinin az olduğu gösterilmiştir. Bu eser elementin, insan

vücudunda, insülinin normal fonksiyon görmesi için bulunması gerektiği ve karbonhidrat

ve lipid metabolizmasında rol oynayan önemli bir eser element olduğu bildirilmiştir. 1-24

Türkiye’de bakır, çinko, magnezyum, selenyum gibi eser elementlerle çok

sayıda çalışmalar yapıldığı halde, krom(+3) ile yapılan çalışmalar oldukça azdır. 25 Bu

nedenle, bu çalışma; Çukurova bölgesinde sağlıklı çocuk ve gençlerde plazma ve

eritrositlerde krom düzeyini saptayarak, Tip I diyabetli hastaların krom düzeyleri ile

karşılaştırmak; plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri ile diyabetli hastaların büyüme,

gelişme ve diyabetik parametreleri (kan glukozu, HbA1c, C-peptit, insülin düzeyi) arasında

ilişki olup olmadığını ve kromun biyolojik önemini belirlemek amacıyla planlandı.

10

2. GENEL BİLGİLER

2.1. ESER ELEMENTLER

Total vücut minerallerinin %0.01’den azını oluşturan ve part pert million

(ppm) (mcg/lt) veya part pert billion (ppb) (ng/lt) birimi ile ölçülebilen elementlere eser

element denir. Bu mineraller, enzim sistemlerinde anahtar rolü oynar. Eser elementler

mitokondri ve ribozomlar gibi selüler yapıların organizasyonunda, sinirsel iletimde,

enzimlerin etkinliğinde, membran geçişinde rol oynarlar. Protein ve nükleik asitlerin

yapısında ve korunmasında ribozomal yapının stabilizasyonunda fonksiyon görürler. Bu

elementlerin serum ve doku düzeyindeki yetersizlikleri; enzimlerle yönetilen metabolik

olaylarda aktivasyon azalmasına neden olmaktadır. 1, 12

Beslenmede esansiyel olan eser elementler; magnezyum (Mg), demir (Fe),

bakır (Cu), çinko (Zn), krom (Cr), kalay (Sn), selenyum(Se), manganez (Mn), kobalt (Co),

nikel (Ni), vadanyum (Va), ve florur (F) dür. Her birinin eksikliği ve fazlalığı söz konusu

olduğunda değişik klinik bulgular gelişir. Bununla beraber hepsinin ortak olarak etkin

olduğu tek ve en önemli olay büyüme ve gelişmedir. Eser elementler doğada çok az

bulunmalarına karşın yaşamın sürdürülmesi, büyüme, gelişme ve çoğalma için

gereklidirler. 1, 12

2.1.1. KROM

Krom, beyaz kristalize yapılı bir metaldir. Elektron düzeni Ar 3d5 4s1’dir.

Atom numarası 24, atom tartısı 51.996 dır. Periyodik cetvelde 6 b gurubundadır.

Oksidasyon sayısı –2 ile +6 arasındadır. Fakat en çok rastlanılanı 0, +2, +3, +6 formları

dır. Bunlar içerisinde kromun en stabil olan ve biyolojik sistemler içerisinde en fazla yer

alan formu, üç değerli (+3) olandır. Altı değerli (+6) formu, canlılar için toksiktir. İki

değerli (+2) krom bileşikleri, havadan korunmadıkları sürece kolayca oksitlenen,

dayanıksız bileşiklerdir. Altı (+6) değerli krom çoğunlukla oksijene bağlı bulunur ve

kuvvetli yükseltgen bir ajandır.

Karbonhidrat, protein ve lipid metabolizmalarıyla ilgili bir element olan krom,

memeliler için temel besin öğelerinden biridir. Doğada element olarak kroma çok az

rastlanmaktadır. Ama bu miktarlar bile spektrofotometrik olarak saptanmaktadır. Buna

11

karşın krom tuzları doğada yaygın olarak bulunur. Krom havanın neminden oksitlenmez,

ısıtıldığı zaman çok az oksitlenerek krom oksite dönüşür. Krom elementi azot, karbon,

silisyum, borla direkt olarak birleşir. Seyreltik asitlerle direkt olarak reaksiyona girer ve

hidrojen açığa çıkarır. Sulu çözeltilerde hiçbir zaman serbest olarak bulunmaz, diğer

ligandlarla kompleks halinde bulunur. 3 ,4, 12

Kromun serumda normal düzeyi ortalama 0.073 mcg/dl ile 15mcg/dl arasında

değişir. 2, 12 İnsan dokusunda krom düzeyinin 0.02mcg/dl den başlayıp giderek artığı

bildirilmektedir. Bu artışın doğumdan itibaren başlayıp 10 yaş civarında da normal erişkin

düzeyine ulaştığı gösterilmiştir.

Organizmada kromun etkisi, insülin ile çok yakın ilişki içerisindedir. Deneysel

krom eksikliği, insüline duyarlı dokularda hormona olan cevabın azalmasına neden

olmuştur. Krom ve insülin arasındaki etkileşimin insüline duyarlı dokunun hücre

membranında olduğuna inanılmaktadır. Burada krom, muhtemelen bir üçlü kompleks

oluşturarak insülinin reseptörleriyle birleşmesinde başlangıç tepkimesini

şiddetlendirmektedir. Yapılan çalışmalarda normal glukoz toleransının görülmesi için

kromun temel bir element olduğu saptanmıştır. 5, 6, 12

Krom metabolizması, elementin bulunduğu kimyasal biçimle bağlantı

göstermektedir. Biyolojik aktif inorganik krom bileşikleri, doğada +3 değerli olarak

bulunmaktadır. Kromun +6 ve +2 değerli inorganik bileşikleri, biyolojik maddelerde

durağan olmadıklarından fizyolojik etkinlik göstermezler. Krom metabolizması, diğer eser

element metabolizmalarından elementin bulunduğu kimyasal biçime bağlantılı olması

nedeniyle farklıdır. Çok çeşitli besinlerde krom , nikotinik asit ve üç amino asit ile yaptığı

bir kompleks halinde bulunur. Bu komplekse glukoz tolerans faktörü (GTF) denilir. 12, 26-29

Bira mayasından elde edilen GTF, krom, glisin, glutamik asit, sistein ve yüksek

yoğunlukta nikotinik asit içeren bir maddedir. Bu maddenin aynı planda bulunan 4

birleşme yerine birer aminoasitin girmesi, kromun organizmada taşınması sırasında

dayanıklılığını sağlamaktadır. 7, 12

Glukoz tolerans faktörü; düşük moleküler ağırlıklı (300-500), diyaliz

edilebilen, neme, ısıya, asit ve alkaliye dayanıklı organik bir bileşiktir ve dokulardaki

biyolojik etkinliği, inorganik tuzlarına göre daha yüksektir. Glukoz tolerans faktörünün,

plasenta yoluyla fötüse geçmesi, biyolojik öneminin bir kanıtı olarak gösterilmektedir.(8, 9,

12

12

Temizlik amacıyla kullanılan dikromatların renginin organik materyaller

tarafından indirgenerek yavaş yavaş yeşile dönmesi, (+3) değerli kromun oluştuğunu

gösterir. Krom bileşiklerinin en dayanıklısının (+3) değerliğe sahip olduğu bilinmektedir.

Oksijen ve azot içeren ligandlarla kordinasyon yapma eğilimindedir. Bu şekilde çeşitli

kelat, kompleks ve kordinasyon bileşikleri oluşturabilirler. Kromun kordinasyon sayısı 6

dır. Kordinasyon yaptığı ligandlar su, amonyak, üre, etilendiamin, sülfat ve bir çok organik

asitlerin anyonudur.

Günlük yaşantımızda, havada, suda ve diğer tüketim maddelerindeki krom

dağılımı Tablo –1’de toplu olarak verilmiştir.

Tablo-1:Doğada kromun dağılışı

BULUNDUĞU ORTAM KROM MİKTARI

Havada: 0.002-0.02 mg/m3

Sularda:

Nehir

Deniz

1-10 mcg/l

1 mcg/dl

Toprakta:

Krom +3 oksit

250 mg/kg

Değişik tür tütünlerde 8.6-6.3 mg/kg

Değişik tür bitkilerde 10-1000 mcg/kg

Yiyeceklerde:

Sebzelerde

Meyvelerde

Tahıllarda

Balıklarda

20-50 mcg/kg

20 mcg/kg

40 mcg/kg

0.02-021 mcg/kg

Özet olarak; krom karbonhidrat metabolizmasında rol oynayan önemli bir

esansiyel elementtir. Krom, optimal insülin aktivitesinin ve normal glukoz toleransının

devam ettirilmesi için gereklidir. Krom eksikliği, yüksek kan glukozu, düşük lipid (yüksek

dansiteli lipoprotein HDL) ve insülin seviyeleri ile ilişkilidir. Diyetle yeteri kadar krom

13

alınması durumunda, krom eksikliğine bağlı gelişen iki önemli hastalığa (kardiyovasküler

hastalık, diabetes mellitus) karşı koruyucu önlem alınmış olur. 1- 36

2.1.2. KROM METABOLİZMASI

Krom absorbsiyonunu etkileyen etkenler

Krom, muhtemelen basit diffüzyonla en fazla jejunumdan olmak üzere

sırasıyla duedenum ve ileumdan absorbe olmaktadır. Altı değerli krom, üç değerli kroma

göre daha çabuk absorbe olur. Genel olarak kromun absorbe edilme oranı düşüktür (% 0.5-

3).

Diyetteki krom miktarı, emilen krom yüzdesi ile ters orantılıdır. Diyetle alınan

günlük krom miktarı 10 mcg iken, emilen krom oranı yaklaşık %2, alınan krom miktarı 40

mcg iken emilen krom oranı %0.4 ile 0.5 arasında bulunmuştur. Aç bırakılan kobaylarda,

aç olmayanlara göre krom düzeyi önemli derecede daha yüksek bulunmuştur. Çeşitli

diyetsel farklılıklar krom emilimini etkilemektedir. İnce barsaklarda kroma bağlanan

aminoasidler, “olaition” işlemini önleyerek emilimi artırırlar. 12, 37, 38 Olaition işlemi

sırasında, hidroksil grubu, kromu bağlayarak hidrokromik oksit olarak çökmesine neden

olur. Barsağın alkali pH’sı bu işlemi artırır. Fitatlar, krom emilimini invivo ve invitro

olarak önemli derecede azaltırlar. Oksalat ise krom emilimini önemli derecede artırır.

Oksalatın, kromu olaition işlemine karşı koruduğu veya hidroksil gruplarının yerini alarak

olation işlemini geriye çevirdiği, böylece presipitatların çözünürlüğünü sağladığı ileri

sürülmektedir. EDTA ve sitratın, krom emilimi üzerinde önemli bir etkisi yoktur. 12, 16

Diyetle alınan karbonhidratın tipi, krom emilimini etkilemektedir. Krom

emilimi; glukoz, fruktoz, sukroz’dan çok nişasta ile beslenenlerde daha fazladır. Askorbik

asid krom emilimini artırır. Kromun idrarla atılımı, bazen krom emiliminin bir ölçüsü

olmaktadır. Entübe ratlarda yapılan çalışmalarda; krom alımını takiben askorbik asid

alanlarda, 24 saatlik idrarda krom atılımının kontrollere göre daha yüksek olduğu

bulunmuştur. Çinko ve demir gibi metaller de krom emilimini etkilerler. Çinko eksikliği

olan farelerde, kromun intestinal içeriği ve absorbsiyonu artmıştır. Bu artış, oral çinko

verilmesi ile azalmıştır. Bunun tersi olarak; kromun, çinko eksikliği olan sıçanlarda,

çinkonun intestinal içeriğini ve emilimini azaltığı gösterilmiştir. Bu bulgular, krom ve

çinkonun barsaklarda aynı metabolik yolu paylaştığını göstermektedir. Krom ve demir de

14

aynı transport proteinini paylaşıyor olabilir. Demir eksikliği olan hayvanlara oral olarak

verilen demir, krom emilimini inhibe eder. Krom emilimi, demir eksikliği olan farelerde,

demir verilmiş olanlara göre daha fazla bulunmuştur. Çeşitli ilaçlar da krom emilimini

etkilemektedir. Aspirin alanlarda krom emilimi artmaktadır. Antiasid alan grupta ise

azalmıştır. 17, 18, 19

Krom transportu

Krom, emilimini takiben primer olarak β globuline bağlanmaktadır. Sadece

küçük bir kısmı, albumin, gamaglobulin, α-1 ve α-2 globuline bağlanır. Siderofilin veya

transferrin, krom transportundan sorumlu gibi görünmektedir. Seruma önceden demir

ilavesi, kromun β- globuline bağlanmasını azaltmaktadır. Eş zamanlı olarak; kromun

albumin, α-1 ve α-2 globuline bağlanmasında artış olduğu görülmüştür. Bu fraksiyonlar;

transferrin demir ile doyduğunda krom transportu için önemli olmaktadır. Ayrıca, seruma

radyoaktif kromdan sonra demir ilave edildiğinde, transferine bağlanan radyoaktif krom

miktarında hafif bir azalma olduğu görülmüştür. Bu bulgular, (+3) değerli kromun,

transferrine afinitesinin demire yakın olduğunu, krom ve demirin muhtemelen

transferrinin aynı bölgesine bağlanmak için birbirleriyle yarış içinde olduklarını

göstermiştir. Hemokromatoziste olduğu gibi, demirin transferrin ile aşırı saturasyonu krom

transportunu etkiler. Üstelik, (+3) değerli krom retansiyonu, sağlıklı bireylerle

karşılaştırıldığında, hemokromatozisli hastalarda daha azdır. 12, 20, 26, 27

Kromun depolanması

Erişkin bir bireyde, kromun total vücud havuzu 4-6 mgr dır. İnsan vücudunun

her yerinde düşük konsantrasyonlarda bulunur. Belirli doku ve organlarda özellikle

birikmez. Krom enjekte edilen sıçanlarda başlangıçta kalp, akciğer ve böbreklerde yüksek

düzeylerde bulunurken, enjeksiyonu takiben 96. saatte kalp, pankreas, akciğer, beyin ve

kanda başlangıç düzeylerine göre daha az krom saptanmıştır. Diğer taraftan böbrek, dalak,

testis, karaciğer ve epididimiste başlangıç değerlerinin yarısından daha yüksek krom

bulunmuştur. Yine, farelerde yapılan radyoaktif çalışmalarda; injekte edilen kromun %13.5

bölümü 72 gün sonra vücutta gösterilmiştir. 12, 27

Krom atılım

Kromun büyük kısmı, böbrekler, küçük bir kısmı ter, safra, dökülen saç ile

atılır. Krom, böbreklerde reabsorbe edilmez. Yapılan bir çalışmada; 23 yaşlı kişide

ortalama günlük krom atılımı 0.4 mcg bulunmuştur. Başka bir çalışmada; kendi seçtikleri

15

diyetle beslenen kadın ve erkeklerde günlük krom alımı ve atılımı hesaplanmış ve

kadınlarda düşük krom alımına rağmen idrarla atılan krom miktarı erkeklerinki ile aynı

bulunmuştur. Alım düzeyi düşük olmasına rağmen diyetteki krom, idrarla atılan krom

miktarını etkilememekte, fakat emilimini etkilemektedir. Daha az krom tüketen kadınlarda,

erkeklerle karşılaştırıldığında daha yüksek krom emilimi saptanmıştır. Basit şekerlerin

ağırlıklı olduğu diyet, kromun idrarla atılımını artırır. Bunun nedeni, glukoz

metabolizmasındaki artışa yanıt olarak krom kullanımının artışı olabilir.

Ayrıca glukoz yüklemesinde krom atılımının arttığı bulunmuştur. Yine ağır

egzersiz sonrasında da krom atılımının önemli miktarda arttığı tespit edilmiştir. İdrarda

Bazal krom atılımı, ağır egzersiz eğitimi olan şahıslarda, olmayanlara göre, düşük

bulunmuştur. Bu durum, eğitimlilerde ya ağır egzersizle gelişen ağır krom eksikliğine veya

egzersizle ilişkili krom kayıplarını kompanse edecek adaptif değişikliklere bağlanmıştır. 12

Krom ihtiyacı ve alımı

Erişkinlerde günlük diyetle alınan krom yaklaşık 50-200 mcg/dl dir. Çeşitli

yiyeceklerdeki gerçek krom içeriğine ait henüz tam bir bilgi bulunmamaktadır. Yapılan

kontrollü çalışmalar, sağlıklı bireylerde diyetle alınan kromun suboptimal olduğunu

göstermiştir. Diyetle alınan krom miktarı, analitik işlemlerdeki ve kullanılan cihazlardaki

gelişmelere ve araştırma sırasındaki krom kontaminasyonunun önlenmesine bağlı olarak

son zamanlarda daha düşük saptanmıştır. 12

Diyetteki krom kaynağı

Amerika’da, diyetteki standart krom içeriği henüz bilinmemektedir. Krom’dan

zengin yiyecekler içerisinde işlenmiş et ürünleri, tüm tahıl ürünleri ve baharatlar bulunur.

Oysa süt ürünleri, çoğu sebze ve meyve, kromdan fakir yiyeceklerdir. Tek başına hiçbir

yiyecek kaynak olamayacağından, yeterli ve günlük krom alımı için, çeşitli ve dengeli

diyet uygulamak gerekir. Ayrıca diyetteki krom ile karbonhidrat, protein, oleik asit,

fosfatlar, bakır, vitamin B6 arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur. Bununla beraber

diyetteki krom içeriği büyük değişkenlik gösterebilir. Yapılan bir çalışmada, bira

örneklerinde krom içeriğinin 0.48-56 ng/ml arasında değiştiği bulunmuştur. Aynı marka

biralar arasında bile farklılıklar gözlenmiştir. Biradaki krom da, diğer diyetlerden elde

edilen kroma benzer olup aynı şekilde emilir. Rafine şekerler, rafine olmayan şekerlerle

karşılaştırıldığında daha az krom içerir. 12

16

Destek için krom bileşikleri

Kromun destek tedavisi için üç farklı tipi vardır. Bunlar; krom klorid, krom

pikolinate ve krom nikotinatdır. Krom pikolinat ve krom nikotinat, organik bileşikler

olarak biyolojik yolla kolayca elde edilebilir. Krom klorid ise inorganik bileşiktir. Krom

nikotinat, krom pikolinat ile karşılaştırıldığında daha güvenilir bir bileşiktir. Hamsterler

üzerinde yapılan invitro bir çalışmada; alınan krom pikolinatın, toksik olmayan dozda

over hücreleri üzerinde klastrojenik olduğu bulunmuştur. Araştırmacılar, krom pikolinatın

ve üç değerli olmayan kromun, kromozomal anomalilere neden olduğunu ileri sürmektedir.

Aynı dozlarda krom klorid heksahidrat ve krom nikolinat klastrojenik değildir. 12, 38

2.1.3. KROM DÜZEYİNİN ÖLÇÜLMESİ

Biyolojik materyallerdeki düşük krom konsantrasyonu nedeniyle krom analizi

zordur. Düşük konsantrasyonlarda krom analizi için Atomik Absorbsiyon Spektrometre-

Grafit Fırın, Kitle Spektrometresi, Nötron Aktivasyon Analizi gibi yöntemler

kullanılmaktadır.

Kan kromu

Serum ve plazma krom düzeyleri, krom eksikliği için iyi bir gösterge değildir.

Bunun nedeni, krom, dokularda kana göre birkaç kat daha yüksek bulunmaktadır. Doku

depolarındaki krom ile kan kromu arasında önemli bir ilişki gösterilmemiştir. Ancak

trivalan ve heksavalant kroma maruz kalanlarda serum konsantrasyonunun iyi bir gösterge

olduğu gösterilmiştir. 200 mcg/gün krom klorid destek tedavisinden 3 ay sonra, ortalama

serum krom seviyelerinde yaklaşık 0.13-0.38 ng/ml artış bulunmuştur. Yapılan bir başka

çalışmada; 10 hafta 200mcg/gün krom klorid destek tedavisinden sonra, krom

konsantrasyonunda 0.28-0.50 ng/ml artış saptanmıştır. Glukoz yüklemesinden bir saat

sonra, serum krom konsantrasyonunda görülen değişiklik, ‘göreceli krom yanıtı’ olarak

tanımlanmış ve krom düzeyinin bir göstergesi olabileceği ileri sürülmüştür. Ancak yapılan

çalışmalar; bunun, krom düzeyi için iyi bir gösterge olmayacağını göstermiştir. Eritrosit

krom konsantrasyonları, endüstriyel heksavalant kroma maruz kalanlarda önemli bir

gösterge sayılabilir. 12, 29, 30

17

İdrar kromu

İdrarla krom atılımı; krom emilimini, vücutta depolanmasını ve atılımını

ölçmede kullanılabilir. Ayrıca aşırı krom kayıplarının gösterilmesinde kullanılır. Sağlıklı

bireylerde idrarla kayıp edilen krom düzeyi, çok düşük olduğu için bu seviyelerin ölçümü

analitik zorluklara yol açar. Ancak kromun idrarla atılımı, endüstriyel kroma maruz

kalanlarda iyi bir gösterge olabilir. Krom tayininde spot idrar örneklerinin toplanması

önemlidir. İdrarla kayıp edilen krom miktarının atılan kreatinin miktarına göre

hesaplanması daha iyidir. 12

Saç kromu

Saç krom düzeyleri, uzun süreli krom seviyelerini göstermede yararlı olabilir.

Tip II diyabetli hastalar ile uzun süreli TPN ile beslenen hastalarda saç krom

konsantrasyonu düşük bulunmuştur. Endüstriyel kroma maruz kalan tabakhane işçilerinde

ise saç krom konsantrasyonu yüksek bulunmuştur. Bu ölçümler sırasında; saç rengi veya

saça uygulanan tedaviler gibi dış faktörler, ölçümleri etkileyebileceğinden özel yıkama

işlemleri kullanılmıştır.

Serum, plazma, idrar ve saç krom düzeyleri, fizyolojik seviyelerde krom

desteği alanlarda, krom eksikliğini ve glukoz tolerans bozukluğunu tespit etmek için

sıklıkla kullanılır. 12

2.1.4. KROM EKSİKLİĞİ

Düşük miktarda krom içeren TPN ile beslenen hastalarda krom eksikliği

bildirilmiştir. Sadece 20mcg/dl/gün krom verilmesi, normal glukoz toleransının idamesinde

yeterlidir. TPN ile 5 ay beslenen hastalarda şiddetli glukoz intoleransı saptanmıştır. Bu

hastalarda hiperglisemik hiperosmolar nonketotik koma tarif edilmiştir. İlaveten kilo kaybı

ve ensefalopati bildirilmiştir. Krom klorid 150mcg/gün dozunda verildikten birkaç gün

sonra yeterli glukoz toleransı sağlanmıştır. Ayrıca hastaların kilo aldığı ve ensefalopati

bulgularının gerilediği görülmüştür.

Yapılan bir başka çalışmada; 3.5 yıl TPN ile beslenme sonrası glukoz tolerans

bozukluğu gelişen bir hasta bildirilmiştir. Bu hastada ayrıca kilo kaybı, ataksi ve periferik

nöropati görülmüştür. Glukoz toleransı bozukluğu ve periferik nöropati iki hafta süresince

18

250 mcg/dl/gün krom klorid alımını takiben normale dönmüş ve bunun sonucunda hasta

kilo almıştır. 12

Diğer bir çalışmada ise 7 ay TPN ile beslenen bir hastada glukozüri bulunmuş,

ancak nöropati ve ensefalopatiye ait bir bulgu saptanmamıştır. 14 günlük 200mcg/gün

krom klorid tedavisini takiben glukoz intoleransı normale dönmüştür. TPN’ye 26 mcg/gün

krom ilave edilerek tedaviye devam edilmiştir. 31, 32

Krom eksikliğinin en sık görülen bulguları

- Gukoz toleransında bozulma

- Açlık hiperglisemisi

- Glukozüri

- Hipoglisemi

- Serum insülin miktarında artış

- İnsülin reseptör sayısında azalma

- İnsülinin reseptöre bağlanmasında azalma

- Yağsız vücut kitlesinde azalma

- Vücut yağ yüzdesinde artış

- Göz içi basınçta artış

- Periferik nöropati

- Ensefalopati

- Anormal azot metabolizması 12

2.1.5. KROM TOKSİSİTESİ

(+) 3 değerli krom çok düşük toksisiteye sahiptir. Sadece çok yüksek

konsantrasyonlarda toksik etkiye sahip olabilir, ancak (+) 6 değerli krom aşırı toksiktir.

Tabakhanede çalışan 72 işçide serum ve idrar krom düzeyi ölçülmüş, ortalama serum, idrar

krom seviyeleri ve idrar krom/idrar kreatin oranları, kontrol grupla karşılaştırıldığında

tabakhanede çalışan işçilerde belirgin yüksek bulunmuştur. Ayrıca ıslak deri işleyen ve

sıkma bölümünde çalışan işçilerde; tabakhanenin diğer bölümünde çalışan işçilerle

karşılaştırıldığında, serum krom seviyeleri ve idrar krom/idrar kreatin oranları daha

yüksek bulunmuştur. (+) 3 değerli krom, işçilerin cildinden absorbe olduktan sonra hızlıca

19

idrarla atılmaktadır. Bu bulgu, pazartesi sabahı alınan idrarların ortalama idrar krom/idrar

kreatinin oranlarının, cuma akşamı alınan örneklerle kıyaslandığında, belirgin düşük

olduğu gerçeğine bağlıdır. Yapılan başka bir çalışmada; tabakhane işçilerinde idrar krom

konsantrasyonu, idrar krom/kreatinin oranı ve günlük krom atılımı, aynı fabrikada çalışan

mutfak işçilerininki ile karşılaştırıldığında belirgin derecede daha yüksek bulunmuştur.

İnsanlarda, (+) 6 değerli kromun inhalasyonuna bağlı toksik semptomlar

bildirilmiştir. Bu semptomlar arasında; nazal septumun ülserasyonu ve perforasyonu, nazal

mukozanın inflamasyonu, kronik bronşit ve amfizem yer alır. (+) 6 değerli krom

bileşikleri, alerjik kontakt dermatite ve akciğer kanser insidansında artışa neden olabilir. 33,

34, 35

2.1.6. KROM, GLUKOZ TOLERANSI VE DM

Krom, normal glukoz toleransının idamesinde fonksiyon görür. 1959 yılında

yapılan bir çalışmada hayvanlarda glukoz toleransının idamesi için kroma gerek olduğu

bildirilmiştir. Diyetle alınan yetersiz krom, Tip II DM gelişiminde rol oynar. Kromun

başlıca etkinliği, insülinin etkinliğini artırmasıdır. 10, 39

Yapılan çalışmalarda; beslenme sonrası, plazma insülin seviyesinde belirgin

artış olmakla beraber, krom düzeyinde çok belirgin düşüş olduğu gösterilmiştir. Bu plazma

glukoz düzeyindeki yükselmeyle birlikte krom seviyesindeki keskin düşüşün, tek başına

kromun idrarla kaybı ile ilişkili olmadığı, düşüşün insülin veya insüline duyarlı dokularda

krom alımı veya bağlanması ile ilişkili olabileceği ileri sürülmüştür. Hipoglisemisi olan 8

kadın hastada; 12 hafta boyunca yapılan günlük 200 mcg/gün krom desteği sonrası,

hipoglisemi semptomlarının gerilediği, serum krom seviyelerinin ve insülin reseptör

sayısının artığı gösterilmiştir. 40

Glukoz toleransı bozuk olan kişilerde, krom desteğinin yararlı olduğu

görülmüştür. Diyabetli insanların daha çok kroma ihtiyaç duyduğu, artmış krom

absorbsiyonu ile gösterilmiştir. 150-200 mcg/gün krom desteği, diyabetlilerde glukoz

toleransını önemli ölçüde düzeltmektedir. (+) 3 değerli krom, 600 mcg/gün dozunda 2-4 ay

boyunca kullanıldığı zaman, diyabetli hastalarda açlık glukoz seviyelerini azaltmıştır. 41

Çin’de, Tip II diyabeti olan 180 hastada diyetteki krom desteğinin etkilerini

araştıran bir çalışma yapılmış; ilk gruba 200 mcg/gün krom pikolinat, ikinci gruba 1000

mcg/gün krom pikolinat diyetle verilerek hastaların açlık glukozu ve 75 gram glukoz

20

yüklemesinden 2 saat sonra alınan glukoz konsantrasyonu karşılaştırılmış ve 1000mcg/gün

krom pikolinat alan grupta diğer gruba oranla glukoz seviyeleri daha düşük bulunmuştur.

Açlık ve 2. saatteki insülin seviyeleri; 2 ay krom desteği sonrası, her iki grupta da belirgin

olarak azalmış, fakat gruplar arasında fark saptanmamıştır. Dördüncü ayın sonunda; 1000

mcg/gün krom alan grupta; glukozile Hb (HbA1C) değerlerinde %8 den %6.6’ya, 200

mcg/gün krom alan grupta da %12’den %7.5’a gerileme olduğu görülmüştür. Sonuç olarak

bu çalışmada; daha yüksek krom desteği alan grupta, kromun, glukoz ve HbA1C

üzerindeki etkilerinin daha fazla ve sürekli olduğu bulunmuştur. Bu konuda çok sayıda

yapılan plesebo kontrolü çalışmada, Tip II diyabetli hastalarda, krom desteğinin yararlı

olabileceği görülmüştür.

Krom klorid, kromun biyoyararlanımı en az olan formudur. Diyabetli

hastalarda krom ihtiyacı artığı için, 200 mcg/gün veya daha az krom desteğinin, krom

klorid olarak verilmesi, bazı çalışmalarda yeterli yanıt alınamamasına neden olmuştur.

Destek tedavisinde; krom desteğinin süresi, formu, miktarı, diyabetin evresi ve başlangıç

krom düzeyi, krom desteğine yanıtı etkileyebilecek faktörler arasında bulunmaktadır.

Diyetteki kromun yetersiz olması, diyabetli hastalarda gözlenen anormal glukoz

toleransının başlıca nedeni olmayabilir. Çünkü krom, aslında terapötik bir ilaç değildir.

Krom desteği, sadece yetersiz krom alımına bağlı gelişen glukoz tolerans bozukluğunu

düzeltebilecektir. 39, 42, 43, 44

2.1.7. KROM VE LİPİD METABOLİZMASI

Yeterli krom alımı, kardiyovasküler hastalıklara karşı koruyucu bir etki

gösterir. Krom, yüksek serum kolesterolü, yüksek serum total kolesterol/HDL oranı, düşük

HDL seviyesi ve yüksek trigliserit (TG) düzeyi, yüksek insülin seviyesi gibi risk

faktörlerinin azalmasına yardımcı olabilir. 24 yaşlı kişi, iki ayrı grup olarak 8 hafta, 4.5

mg/gün niacin içeren 9 gr’lık kromdan zengin (tahıl) ve kromdan fakir bira mayası içeren

diyet ile beslenmiş, hiperkolesterolemik (başlangıç total kolesterol düzeyleri >300 mg/dl)

kişilerde daha belirgin olmak üzere, kromdan zengin diyet alan grupta, total kolesterol ve

total lipid düzeyleri önemli düşüş göstermiştir. 39, 45

Haftada 5 defa, 12 hafta boyunca, 50mcg/gün krom klorid alan grup ile 15 mcg

krom içeren 9 gram bira mayası ile beslenen grupta serum total kolesterol düzeylerinde

21

belirgin düşüş gözlemiştir. Başka bir çalışmada; serum total kolesterol, LDL,

apolipoprotein –B seviyeleri belirgin olarak azalmıştır. Apolipoprotein A-1 seviyeleri,

200mcg/gün krom tripikolinat tüketen grupta belirgin artmıştı. 46

Yapılan benzer bir çalışmada 12 hafta süresince, haftada 5 kez, 200 mcg krom

klorid alan 23 erişkin erkekte; total kolesterol, total kolesterol/HDL ve LDL/HDL

oranlarında belirgin değişiklik olmadan TG seviyelerinde belirgin azalma, HDL

seviyelerinde belirgin artış gözlenmişti. 47

Beta blokör ilaçlar, HDL seviyelerinde azalmaya, TG seviyelerinde artışa

neden olabilir. Hipertansiyon için beta blokör kullanan kişilerde; günde 600mcg krom

içeren bira mayası ile 8 hafta destek tedavisinden sonra, HDL seviyelerinde artış olduğu

gösterildi. Yine 7-16 ay boyunca 250 mcg/gün krom klorid destek tedavisi alan

aterosklerotik 76 kişide, HDL düzeyinde artış saptandı. TG ve VLDL düzeyinde ise

istatiksel olarak anlamsız azalma bulundu. Bu çalışmalara zıt olarak; 3 ay boyunca yapılan

200mcg/gün krom klorid desteği sonrası, 76 kişide, kan lipid düzeylerinde önemli bir

değişiklik saptanmadı. Kalıcı glukoz tolerans bozukluğu olan 26 yaşlı kişiden oluşan ve 6

ay boyunca plecebo ve kromdan zengin (160 mcg/gün) maya alan 2 ayrı grupta; serum TG,

HDL, total kolesterol, apolipoprotein A-1, apolipoprotein B seviyelerinde anlamlı

değişiklik bulunamadı. 48, 49, 50, 51

Sonuç olarak; suboptimal krom düzeyi olan kişilerde, krom ile yapılan destek

tedavisinin etkili olduğu bulunmuştur. Krom destek tedavisinin miktarı, lipid değişiklikleri

üzerine etkilidir. Başlangıç lipid seviyeleri bu değişikliklerin gösterilmesinde belirleyici

olmaktadır. Daha fazla miktarda krom desteği alan ve daha yüksek düzeydeki lipid

profiline sahip kişilerde düzelme, daha belirgin olarak gösterilmektedir. (45, 52) Bu bulguları

desteklemeyen yayınlarda bulunmaktadır.

2.1.8. KROMUN EGZERSİZ VE VÜCUT KOMPOZİSYONU ÜZERİNE

ETKİSİ

Krom, insülinin karbonhidrat, lipid, protein metabolizmasındaki potansiyel

rolünü işlevsel hale getirir. İnsülinin etkinliği, yeterli krom depolanmasının devamlılığına

bağlıdır. Protein, lipid, karbonhidrat metabolizmasında kromun gerekli oluşu, krom desteği

yapılanlarda, kromun, vücut yağ yüzdesini azaltıp, yağsız vücut kitlesini artırdığı iddasına

22

neden olmuştur. Bir populasyonun, günlük krom alımı suboptimal olmalıdır. Yüksek

enerjili diyet tüketen atletlerde, yetersiz krom alımı olmaktadır. Düşük enerjili diyet

tüketenlerde; düşük vücut ağırlığının devamı, kromdaki eksikliğe bağlı olabilir. Bu

nedenle, kromla yapılan destek çalışmaları, kromun, egzersiz ve vücut komposizyonu

üzerine etkilerinin gözlenmesi amacıyla yapılmıştır. 53-55

Evans, krom destek tedavisinin, vücut komposizyonu ve egzersiz üzerine

etkilerini araştırmak için 2 çalışma yapmıştır: ilk çalışmada; 40 gün boyunca 1.6mg/gün

krom pikolinat tedavisi alan grubun, plasebo grubu ile karşılaştırıldığında yağsız vücut

kitlesinde (Lean Body Mass) (LBM) belirgin bir artış olduğu sonucuna varıldı. İkinci

çalışmada; 6 hafta boyunca, haftada 4 defa, günde en az bir saat, alt ve üst ekstremiteyi

içeren dirençli eğitim programına katılan 31 futbolcudan oluşan iki ayrı gruba plasebo ve

200 mcg/gün krom pikolinat verildi ve LBM’yi hesaplamada deri katlantısı ölçümlerinden

elde edilen vücut yağ yüzdesi kullanıldı. Krom desteği alan grupta, 14 gün sonra LBM’de

gelişme görüldü. Çalışma periyodu sonunda; krom ile tedavi edilen grupta, vücut yağında

belirgin bir azalma olurken, LBM’de belirgin artış görüldü. Plasebo grupta belirgin

değişiklik saptanmadı. 56

Bu çalışma; krom desteğinin, anabolik steroidlere alternatif olarak, yağsız

vücut kitlesini (LBM) artırmak amacıyla, daha güvenli ve etkili olarak kullanılabileceğini

gösterdi. Ancak bu sonuçlar yorumlanırken, vücut yağ yüzdesi için deri katlantısının

ölçülmesinin, çok güvenilir olmadığı görüşü ileri sürüldü. 53-56

Hasten ve arkadaşlarının, 12 hafta boyunca, haftada 3 kez, 40 dakikalık

egzersiz uygulanan, 37 erkek ve 22 kız, toplam 59 öğrenciyi kapsayan çalışmasında; hem

bayanlarda hem de erkeklerde krom pikolinat destek tedavisinin etkileri araştırıldı.

Erkeklerde krom desteğinin herhangi bir etkisi görülmezken, bayanlarda, deri katlantı

kalınlığı kullanılarak ölçülen LBM’de önemsiz, vücut ağırlığında ise önemli derecede

artışlar gözlendi.

Otörler; bu sonuçların bayanların diyettindeki krom eksikliğine, vücut ağırlığı

ile ilişkili olarak erkeklerin daha fazla krom ihtiyacı göstermelerine bağlı olabileceğini ileri

sürmektedirler. 57

23

2.1.9. EGZERSİZİN KROM ÜZERİNE ETKİSİ

Anderson ve arkadaşları, maksimum kapasitede 6 mil koşan 9 erkek koşucuda;

ağır egzersizin, serum krom seviyeleri ve kromun idrarla atılımı üzerindeki etkilerini

değerlendirdi. Serum krom seviyesi, koşu öncesi 0.12 ng/ml iken, egzersiz sonrası 0.17

ng/ml’ye artış gösterdi. Koşudan sonra, bu yükseklik 2 saat boyunca devam etti. Koşuyu

takiben, idrarla atılan krom miktarında 5 kat artış görüldü. 24 saatlik idrar analizinde;

koşunun olduğu gün, idrarla atılan krom miktarının 2 kat artığı görüldü. 58

Anderson ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada; 13 kişilik

çalışma grubunun ( 8 egzersiz yapan ve 5 sedanter yaşayan ) günlük sabit krom içeriği olan

(krom içeriği < 9 mcg/1000 kal ) diyetle beslenen üyeleri, koşu bandında %50 maksimal

oksijen tüketiminde 10 dakika koşturulduktan sonra, 30 saniye dinlenmeyi takiben tekrar

%90 oksijen tüketiminde 30 saniye koşturuldu. Egzersiz yapan ve yapmayan grupta,

başlangıçta alınan serum krom seviyelerinde, egzersizi takiben belirgin bir değişiklik

olmadı. Bazal idrar krom atılımı, egzersiz yapan kişilerde daha düşük iken, egzersizi

takiben belirgin olarak arttı. Egzersiz yapan kişilerde, egzersizin olmadığı dönemde idrarla

krom atılımının azalmış olması, düzenli olarak yapılan egzersize bağlı krom kaybı

nedeniyle, vücut depolarının azalmış olmasının bir sonucudur. Egzersiz eğitiminin bir

sonucu olarak, insülin seviyesi, kan glukoz regülasyonu, lipid profili gibi değişkenlerdeki

düzelmeler, marginal krom eksikliğini saklayabilir. Egzersiz yapan kişilerde idrarla krom

atılımının azalmış olmasının bir diğer nedeni, düzenli ağır egzersizin neden olduğu krom

kaybına vücudun adaptasyonudur. Yüksek enerjili diyetle beslenen egzersiz eğitimli

kişilerle karşılaştırıldığında; orta ve düşük enerjili diyetle beslenen ve aralıklı olarak ağır

egzersiz yapan kişilerin, bu adaptasyon mekanizmasının oluşmamasına bağlı olarak, krom

eksikliği için risk altında oldukları görülmektedir. Karbonhidrat yüklemesi, kas

glikoneogenezini artırır, bu işlem de performansı artırmak için atletler tarafından sıklıkla

kullanılır. Düşük karbonhidrat diyetini takiben, karbonhidrat yükleme testine geçildiğinde

egzersiz sonrası idrarla krom kaybının, belirgin olarak artığı görülmüştür. Bu kayıplar stres

ile ilişkili olup, daha yoğun stresler idrarla krom kaybını artırmaktadır. 59 - 61

Serum kortizol seviyesi, göreceli olarak stresin güzel bir göstergesidir. Serum

kortizol düzeyi ile idrarla krom kaybı arasında belirgin bir ilişki olduğu bulunmuştur. Buna

24

bağlı olarak karbonhidrat yüklemesi ve egzersiz sonrası serum kortizol düzeyi artışı, idrar

krom düzeyinin artmasına neden olur. 60, 61

Rubin ve arkadaşları; 16 hafta boyunca haftada 3 kez dirençli egzersiz eğitim

proğramına katılan 53-63 yaşları arasında 10 sedanter kişide, akut ve kronik dirençli

egzersizin idrarla krom kaybına olan etkinliğini araştırmıştır. Araştırmacılar, yeni absorbe

edilmiş krom ile endojen krom kayıplarını ayırt etmek için zenginleştirilmiş stabil krom 53

izotipini kullandılar. İlk egzersiz eğitim periyodunu takiben, toplanan 24 saatlik idrar

örneklerinde krom düzeyinin arttığı; bu artışın, yeni absorbe olmuş kroma bağlı olduğu

görüldü. Yine kronik dirençli egzersiz periyodundan sonra 24 saatlik idrarda krom

atılımının artmış olduğu gösterildi. Bu gruplarda 2. ve 3. gündeki seviyelerde de artış

olduğu görüldü. Otörler, akut veya kronik dirençli egzersizi takiben, idrarla krom kaybının

artışının, krom absorbsiyonundaki artış ile telafi edildiğini ileri sürmektedirler. 62

Sonuç olarak; bir çok araştırmacı, serum ve idrar krom seviyeleri üzerine

egzersizin etkilerini araştırmaya devam etmektedir. Bu çalışmalar göstermiştir ki; serum ve

idrar krom seviyeleri ağır egzersizi takiben artmaktadır. Robin ve arkadaşlarını yaptığı

çalışmaya göre; artmış krom kaybı, krom absorbsiyonundaki artışa bağlı olarak telafi

edilmektedir. 58-60, 62

2.2. TİP I DİABETES MELLİTUS

Diabetes Mellitus(DM), insülinin gerçek ya da fonksiyonel eksikliği sonucu

ortaya çıkan, karbonhidrat, protein ve yağ metabolizmasının bozukluğu ile karakterize bir

hastalıktır.

Çocukluk ve adölesan dönemin en sık görülen endokrin-metabolik bozukluğu

olan diabetes mellitus, tek bir hastalık olmayıp etyoloji, patogenez ve genetik yönden

farklılık gösteren hastalıklar grubudur. Çocuklarda ve gençlerde görülen diyabetin büyük

bir kısmını Tip I diabetes mellitus (Tip I DM) oluşturmaktadır.63-75

2.2.1. Diabetes Mellitusun etyolojik sınıflandırılması

A-Tip I diyabet (tam insülin eksikliğine yol açan beta hücre yıkımı)

-immün mekanizma aracılıklı

-idyopatik

25

B-Tip II diyabet (daha ağır insülin sekresyon defekti ile birlikte olan relatif insülin rezistansı veya daha ağır insülin rezistansı ile birlikte olan relatif insülin sekresyon defekti) C- Diğer spesifik tipler

1- Beta hücre fonksiyonunun genetik defektleri

- Kromozom 12, HNF*-1 α (MODY**-3)

- Kromozom 7, glukokinaz (MODY-2)

- Kromozom 20, HNF-4 α (MODY-1)

- Mitokondrial DNA

-Diğerleri

2- İnsülin fonksiyonundaki genetik defektler

- Tıp A insülin rezistansı

- Leprechaunism

- Rabson Mendenhall sendromu

- Lipoatrofik diyabet

- Diğerleri

3- Endokrin pankreas hastalıkları

- Pankreatit

- Travma, pankreatektomi

- Neoplazi

- Kistik fibrozis

- Hemokromatozis

- Fibrokalküloz pankreatopati

- Diğerleri

4- Endokrinopatiler

- Akromegali

- Cushing hastalığı

- Glukagonoma

- Feokromositoma

- Hipertiroidizm

- Somatostatinoma

- Aldosteronoma

- Diğerleri

26

5- İlaç veya toksik ajanlar

- Vacor

- Pentamidin

- Nikotin asit

- Glukokortikoidler

- Tiroid hormonları

- Diazoksid

- Beta adrenerjik agonistler

- Tiazinler

- Dilantin

- Alfa-interferon

- Diğerleri

6- İnfeksiyonlar

- Konjenital rubella

- Sitomegali virus

- Diğerleri( Hemolitik üremik sendrom)

7- İmmün mekanizma ile oluşan diyabetin nadir formları

- ‘Stiff- man’ sendromu

- Anti-insulin reseptör antikorları

- Diğerleri

8- Diyabetle birlikte görülen genetik sendromlar

- Down sendromu

- Klinefelter sendromu

- Turner sendromu

- Wolfram sendromu

- Friedreich ataksisi

- Laurence-Moon-Biedel sendromu

- Huntington koresi

- Myotonik distrofi

- Porfiria

- Prader Willi sendromu

- Diğerleri

27

9- Gestasyonel diabetus mellitus

10- Neonatal diabetes mellitus

- Geçici – rekürens olmaksızın

- Geçici 7-20 yıl sonra rekürens

- Kalıcı başlanıçtan itibaren * Hepatik nükleer transkripsiyon faktörü

** Gençlerde görülen erişkin tipi diabet

2.2.2. Epidemiyoloji

Tip I diyabet insidansı, yaş, ırk, coğrafi bölge ve mevsimlerle değişkenlik

gösterir. Tip I DM, tüm yaş gruplarında görülmekle birlikte esas olarak çocukluk çağının

(1-18 yaş) hastalığıdır ve yaşamın ilk 6 ayında nadirdir. Başlangıç yaşı değişken olmakla

birlikte, ilki 5-7 yaşında (okul çocukluğu döneminin başlaması ve enfeksiyöz ajanlarla

temasın daha fazla olması ) ikincisi pubertal dönemde (10-14 yaş) (gonadal steroidlerin,

büyüme hormonu ve emosyonel streslerin artması ) olmak üzere görülme sıklığı artar. 64-67

Tip I diyabet, beyaz ırkta, özellikle kuzey avrupa ülkelerinde daha sık olarak

görülmektedir. Ülkeler ve bölgeler arasında, hastalığın insidansı açısından 20-60 kata

varan farklılık bulunmaktadır. En yüksek insidans, Finlandiya’da 34.9/100.000 olarak

bildirilmiştir. Kanada’da 20/100.000, Amerika Birleşik Devletlerinde 10-16 /100.000’dır.

Buna karşılık siyah ırkta (1.3-5.7/100.000) ve Asya ırklarında (İsrail’de 5.9/100.000,

Rusya’da 4.5/100.000, Japonya’da 1.3-2.1/100.000) daha seyrektir. Türkiye’de yapılan

insidans çalışmasında 8-10/100.000 bulunmuştur. En düşük insidans Pakistan, Kore ve

Meksika’dan (0.6-1/100.000) bildirilmiştir. Tip I DM insidansındaki bu coğrafi farklılık,

toplumların etnik özellikleri, yıllık ortalama sıcaklık ve bazı viral enfeksiyonların

prevelansları ile yaşam tarzı gibi çevresel faktörlerle açıklanmaktadır. Kız ve erkek

çocuklar arasında belirgin bir fark olmamakla birlikte, Tip I DM insidansının yüksek

olduğu ülkelerde erkeklerde, düşük olduğu ülkelerde ise kızlarda daha çok görülmektedir.

Sosyoekonomik düzey ile belirgin bir birliktelik bulunamamıştır, ancak göçmenlerin, göç

ettikleri ülkelerin epidemiyolojik özelliklerini kazandıkları gözlenmiştir. Viral

enfeksiyonlar ile hastalık insidansı arasında potansiyel bir ilişki olduğu kabul edilmektedir.

Viruslar, diyabet etyolojisinde tetik çekici mekanizmada, direkt ve indirekt olarak rol

oynarlar. 66-69

28

2.2.3. Etyopatogenez

Tip-I diyabet, genetik ve çevresel faktörlerin karşılıklı etkileşimi ile gelişen

otoimmün bir hastalık olup pankreasta gelişen inflamasyon sonucunda ilerleyici bir beta

hücre harabiyeti ve bunun sonucunda total insülin yetersizliği ile karekterizedir (63).

Hastalığın etyopatogenezinde rol oynayan bu faktörler: genetik, otoimünite ve çevresel

nedenler olmak üzere üç ana grupta toplanır. 67

A-Genetik faktörler

Tip I diyabete yatkınlık, polijenik multifaktöriyal kalıtım ile geçer. Bir bireyde

diyabet gelişme riski, diyabetik hasta ile akrabalık ilişkisinin derecesine göre belirgin

farklılık göstermektedir (Tablo-2). 69, 70, 72 Kişide diyabet için yatkınlık genleri yoksa,

çevresel faktörlerin tek başlarına varlığı, diyabet oluşturmak için yeterli değildir. Genetik

etkenler, Tip I diyabete duyarlılığın yaklaşık 1/3’den sorumludur. 67-69

Diyabet etyopatogenezinde rol oynayan birden fazla gen tanımlanmış olup,

hastalığa rezistans ve yatkınlık, 6 numaralı kromozomun kısa kolu üzerindeki “major

histokompatibilite kompleksinin” (MHC) polimorfik, HLA olarak bilinen kısmı ile yakın

ilişkilidir. HLA klas-2 lokusu üzerinde bulunan DR ve DQ allellerinin, diyabet

gelişmesinde rolü büyüktür. HLA- DR antijenlerinden HLA-DR3 veya HLA-DR4’ün tek

başına bulunması, Tip I diyabet gelişme riskini 2-3 kat artırmaktadır. Bunun yanında;

normal kişilerin %30-35’inde DR3 veya DR4 varlığı saptanmakta, ancak bu antijenik

yapıya sahip olanların %20-30’unda diyabet gelişmektedir. HLA-DR3 ve HLA-DR4

antijenlerinin birlikte pozitif olduğu kişilerde, hastalık daha ağır bir klinik seyir

göstermektedir. 66

Bu antijenlerin ikisinin aynı kişide bulunması, hastalık riskini 7-10 kat

artırmaktadır. HLA-DQ β zincirinin 57. posizyonunda aspartik asitin homozigot yokluğu

(non Asp/non Asp), Tip I diyabet gelişimi için, yaklaşık 100 kat rölatif risk oluşturur.

Heterozigot yokluğu ise, yine diyabet gelişme riskini önemli ölçüde artırmaktadır. HLA-

DQ alfa zincirinin 52. posizyonunda arjinin bulunması, Tip I diyabet gelişim riskini

artırmaktadır. DQ alfa ve DQ beta zincirleri, HLA molekülünün antijen sunumunda görevli

otoimmün patolojilerin yönlendirildiği kritik noktalardır. HLA-DR1, DR8, DR16

antijenleri diyabete yatkınlık oluştururken, HLA-DR11 veya DR15 antijenleri koruyucu

olmaktadır.

29

Tablo-2: Diyabetik hasta ile yakınlık derecesine göre Tip I diyabet gelişme riski

Diyabetik hasta ile yakınlık derecesi Risk (%)

Normal bireyde diyabet risk 0.4

Diyabetli hastanın diyabetli olmayan yakını

Anne ve baba ise 3

Çocuğu ise 6

Baba diyabetli 8

Anne diyabetli 3

Kardeş ise 5

Aynı yumurta ikizi 33

HLA- benzer kardeş 15

HLA klas-2 genlerine ek olarak; Tip I diyabete yatkınlık oluşturan yeni bir gen, 11.

kromozomun kısa kolunda, insülin ve IGF-II (insülin like growth factor-II) genlerine yakın

bölgede tanımlanmıştır. Günümüzde insan genom analizleri, birbirinden farklı 20

kromozomal bölgenin Tip I diyabete yatkınlık ile ilişkisi olduğunu göstermektedir.

Hastaların %10-20’sinde ise, Tip I diyabet için duyarlılık yaratan bir gen veya gen

kombinasyonu bulunmamaktadır. 69-105

B-Otoimmünite

Diabetli hastaların ikizlerinin veya birinci derece yakınlarının uzun dönem

izleniminden elde edilen veriler,diabete ait klinik bulguların ortaya çıkmasından yıllar

önce, hümoral yada hücresel aktiviteye ait bulguların olduğunu, dolayısıyla beta hücre

hasarına giden sürecin, yıllar önce başladığını göstermektedir. 74 Beta hücrelerine yönelik

otoimmün saldırının başlaması, β hücrelerinin kendi antijenleri, antijen tanıma süresi veya

T ve B hücreleri arasındaki etkileşimle ilgili görülmektedir. Tip I diyabetin otoimmün bir

hastalık olduğu konusunda fikir birliği mevcuttur. Bununla birlikte idiyopatik vakalar

tanımlanmıştır.

Beta hücrelerinde immün toleransın bozulmasına sebep olan virüs, toksin, stres

gibi etkenlerle salgılanan interlökin–1(IL-1), tümör nekroz faktör-alfa(TNF-α), TNF- β,

interferon alfa (IF-α), IF-gamma (IF-γ) gibi çeşitli sitokinlerle endotel yüzeyinde bulunan

MHC sınıf I ve MHC SINIF II molekülleri açığa çıkarılır. Bunun sonucunda makrofajlar

30

ve sitotoksik CD-8 T lenfositler, adacıkları infiltre eder. Gelişen insülitis sırasında

lenfositlerden TNF-α ve IL-1 gibi sitokinlerin salınımı, nitrik oksit sentetaz üzerinden

hücre içinde nitrik oksit (NO) yapımını hızlandırır. NO, DNA kırılmalarına yol açarak

hücre ölümüne ve apopitosize veya otoimmün diyabete neden olmaktadır. Lenfositlerden

salgılanan sitokinler, siklooksijenaz üzerinden prostoglandin yapımını uyararak, adacık

inflamasyonuna ve otoimmün diabete yol açar.

Otoimmüniteyi destekleyen kanıtlar:

a. Adacık hücrelerinde inflamasyon mevcudiyeti (insülitis),

b. Tanı sırasında adacık hücre antikorlarının %80-90 oranında,

insülin antikorlarının ise %30-40 oranında pozitif bulunmuş

olması,

c. Tanı sırasında adacık hücre komponenti olan 64 kDalton

molekül ağırlıklı antijenlere karşı antikorların %80-90

oranında pozitif bulunmuş olması ve deneysel olarak diyabet

oluşturulan farelerde de aynı bulgunun mevcudiyeti,

d. 64 kDalton molekül ağırlıklı antijenin glutamik asit

dekarboksilaz (GAD) olduğu ve buna karşı gelişen

antikorların, nadir bir nörolojik hastalık olan ve sıklıkla

diyabet gelişen ‘ Stiff Man’ sendromlu hastalarda gösterilmiş

olması,

e. Yeni tanı konulan diabetli hastalarda T- lenfosit fonksiyon

bozukluklarının gösterilmiş olması (Killer hücrelerinin ve

helper/Supresör hücre oranlarının artışı),

f. Genetik yatkınlığın, immün cevabın düzenlenmesini sağlayan

HLA sistemi ile ilişkili olduğunun ortaya çıkarılması,

g. Diğer organ spesifik otoimmün olaylar ile birliktelik

gözlenmesi olarak belirtilebilir. 75

Antikorlarla oluşan β hücre hasarında, üç farklı etki mekanizması mevcuttur.

Birinci mekanizmada; antikorlar, β hücre yüzeyindeki antijenlerle birleşip, antikora bağlı

31

sitotoksisite meydana getirir. İkinci mekanizmada ise; doğal öldürücü hücreler ( natural

killer) (NK), antikorun Fc reseptörüne tutunarak β hücre hasarını başlatmaktadır. Son

mekanizmada ise; komplemanın klasik yoldan aktivasyonu, β hücre yıkımı oluşturmaktadır

ya da kompleman, dolaşımdaki solubl antikorlarla immün kompleksler oluşturarak

otoimmün olayı başlatmaktadır.

Tablo-3: Otoimmün olayın başlamasında rol oynayan mekanizmalar

ANTİJEN

- Daha önce uzaklaştırılmış kendi antijenlerine maruz kalma

- Kendi antijenlerinde gelişen değişiklikler

- Moleküler benzerlik

ANTİJEN SUNUMU

- Klas-I veya Klas-II antijen ekspresyonunda artış

- Antijenin MHC’ye bağlanmasında değişiklikler

- Antijen sunucu hücrelere ait anormallikler

REGÜLASYON

- Süpresör/Helper T hücre oranındaki değişiklikler

- Süpresör antijenlere bağlı genel aktivasyon

Sonuçta; oluşan hücre hasarı nedeniyle, adacık hücreleri insülin salgılayamaz

hale gelir ve böylece mutlak insülin eksikliği ortaya çıkar. Sağlam β hücre oranının

%20’ye düşmesi, klinik dönemin başlamasına neden olur. Bu dönemlerde, C-peptid

oranları çok düşüktür. Eksojen insülin gereksinimi ortaya çıkar. İlerleyen dönmelerde, C-

peptid düzeyleri sıfıra kadar düşer. Böylece hasta bireyde eksojen insülin gereksinimi

artar.

Antijen ile ilgili değişiklikler

Otoimmün olaylarda diğer bir mekanizma; kişinin kendi antijenleri ile aynı

antijenik bölümleri taşıyan yabancı bir antijenin, moleküler benzerlik nedeniyle olayı

başlatmasıdır (Tablo-4).

32

Tablo-4: Yabancı antijen ile pankreatik antijenlerin benzerliğine örnekler

Pankreatik antijen Yabancı antijen

GAD Koksaki virus PC-2 proteini

ICA 69 Sığır serum albuminin ABBOS proteini

38 K CMV

Antijen sunumundaki değişiklikler

İmmün sisteme antijenin normalden farklı şekilde sunulması, otoimmün olayı

başlatabilmektedir. T hücrelerinin antijeni tanıması için, antijen sunan hücrelerin

yüzeyinde bağlanabileceği MHC moleküllerine ihtiyaç vardır. Bu nedenle MHC

ekspresyonundaki anormallikler, MHC antijeninin bağlanması, sitokin oluşumu ve antijen

sunan hücrelerdeki anormallikler otoimmün olayı başlatabilir.

İmmün sistemin regülasyonundaki bozukluklar

Tip I diyabetli bireylerde yapılan çalışmalar, T hücre sayısı veya

regülasyonundaki değişiklikler ile hastalığın ilişkisine dikkat çekmişlerdir. Buna ek olarak,

hastalığın aşikar hale gelmediği yüksek riskli bireylerde, CD4, CD8, T hücre oranının

azaldığı gösterilmiştir. Bu bulguların, sekonder değişiklikler olabileceği düşünülmekle

beraber; süpresyonun ortadan kalkmasının olayı başlatabileceği de tartışılmaktadır. 69-79

Otoimün etki mekanizmaları

Otoimmün olayın başlamasını takiben hümoral ve hücresel immün sistemin

komponentleri harekete geçer. Diyabetli hastalar ve diyabet gelişme riski taşıyan

yakınlarında saptanan, pankreas dokusuna karşı otoantikorlar, adacık antijenlerine

bağlanarak doku yıkımını başlatabilir. Adacık hücre antikorları (Islet Cell Antibodies;

ICA), ilk defa 1974 yılında Bottazzo ve arkadaşları tarafından, poliendokrin sendromlu

hastaların serumlarında saptanmıştır. Bu antikorlar, normal kişilerin %0.2-4’inde pozitif

iken, diyabetli hastaların diyabetli olmayan yakınlarında %3-5, yeni tanı alan diyabetlilerde

%80-90’da pozitif bulunmuştur. Tanıdan hemen sonra ICA, serumda azalmaya başlar. Bu

durum β hücresinin kaybına bağlıdır. Yaş küçüldükçe ve antikor titresi artıkça risk

artmaktadır. Bu antikorlar, özelliklerinden dolayı preklinik tanıda kullanılabilirler.

33

Hastaların az bir kısmında ise, hücre yıkımı tamamlandıktan sonra bile antikor titresinin

yüksekliği devam etmektedir. 76, 77, 78, 79

Hastalığın seyri ile ilişkili olan bir diğer antikor grubu da; insülin otoantikoru

(Insulin Antibodies; IAA), glutamik asit dekarboksilaz antikoru (GADA) ve protein tirozin

fosfataz benzeri antikor (IA-2) olup, β hücresindeki otoimmün yıkımın göstergesidir. 80

IAA, insülin tedavisi sırasında insüline karşı antikor gelişimini tayin etmek ve

preklinik dönemde, Tip I diyabet tanısını koymak için kullanılır. Yeni tanı alan hastalarda

%30-40 oranında pozitiftir. Diyabet için duyarlılık ve spesifite açısından en önemli

gösterge; ICA ve IAA’nın ikisinin birden pozitif olmasıdır. Her iki antikorun bir arada

pozitif olması hızlı klinik geçişi göstermektedir. 81

GADA; beyinde inhibitör transmitter olan ve pankreas adacıklarında parakrin

sinyal ileticisi olan gamma aminobütirik asidi sentez eden nöronal bir enzimdir. Pankreas

adacıkları, embriyogenez sırasında nöronal krestten kayanaklanır. Bu antikorlar, ilk defa

1982 yılında Baekkeskov ve arkadaşları tarafından bildirilmiştir. Klinikte GADA, özellikle

Tip I diyabetin takibinde, hastanın aile bireylerinde preklinik dönemin belirlenebilmesi için

yapılan araştırmalarda, Tip I diyabete uygulanan immünoterapinin izlenmesinde ve

etkinliğinin belirlenmesinde kullanılmaktadır. 76, 81-83

IA-2, protein tirozin fosfataz benzeri moleküllere karşı özellikle nöroendokrin

kökenli (pankreas adacık, beyin) hücrelerde yapılır. IA-2 antikoru, yeni tanı almış Tip I

diyabetli hastaların yaklaşık %60-80’inde ve normal bireylerin %2’inde pozitif bulunur.

IA-2 pozitifliği, hastalıktan yıllar sonra da saptanabilir. 76, 84

Bu önemli antikorların dışında, diyabetli hastaların serumlarında başka

antikorlar da saptanmıştır. Bunlar karboksipeptidaz, adacık hücresi, insülin sekratuar

granül, Beta- hücresi glukoz transporter (taşıyıcı) protein (GLUT) ve adacık hücrelerindeki

sulfatidlere karşı tesbit edilen antikorlardır. 67, 68, 85

C- Çevresel faktörler

Genetik olarak Tip I diyabete yatkın bir çok bireyde hastalık gelişmeyebilir.

Hastalık tablosunun ortaya çıkması için, genetik yatkınlık ile beraber çevresel faktörlerin

bir arada bulunması gerektiği bir gerçektir. Genetik olarak yatkın bir bireyde, çevresel

faktörlerin (enfeksiyöz nedenler, beslenme özellikleri ve diyet içerikleri, kimyasal

maddeler ve toksik ajanlar, emosyonel ve fiziksel stres) etkisiyle otoimmün süreç

34

başlamakta, buna bağlı olarak da mutlak insülin eksikliği ile giden Tip I diyabet

gelişmektedir. 86, 87

I-Enfeksiyöz ajanlar

Enfeksiyon hastalıklarının, Tip I diyabet etyolojisinde iki mekanizma ile rol

oynadığı düşünülmektedir. Bunlardan birincisi; virüslerin, direkt olarak sitotoksik etkileri

ile hücre harabiyetine neden olup, mutlak insülin eksikliğini ortaya çıkarması, diğeri de

enfeksiyöz ajanların, uzun yıllar içerisinde otoimmüniteyi tetikleyip, otoimmün saldırıyı

başlatmak suretiyle yaptığı hasardır. 82

Virüsler, suçlanan ajanların en başında gelmektedir. Bu grupta yer alan virüsler

içinde; rubella, suçiçeği, koksaki, kabakulak, Ebstein Barr (EBV) ve sitomegalovirüs

(CMV), sayılabilir.

Kabakulak virüsu, aşı sonrası ya da enfeksiyon sırasında pankreasta β hücre

hasarına neden olabilecek antikorlar geliştirmektedir.

Koksaki B3 ve B4 virüsleri insanlar için diyabetojeniktir. Koksaki virüsleri,

direkt sitotoksik etkiyle pankreas β hücrelerini hedef alıp hasar verebilir. Koksaki B4 viral

antijeni olan P2-C, özellikle duyarlı bireylerde, β hücre antijeni glutamik asit dekarboksilaz

(GAD) ile çapraz reaksiyon verebildiği için, aynı zamanda otoimmüniteyi de

uyarmaktadır. Ayrıca koksaki virüsleri, β hücrelerinde interferon-α yapımını uyararak

aktivasyonu başlatabilirler.

CMV enfeksiyonu sonrası ölen kişilerde yapılan otopsilerde insülitis

saptanmıştır. Su çiçeği enfeksiyonları sonrasında ABD’de epidemiler bildirilmiştir. HLA-

DR3 ve HLA-DR 4 pozitif olan bireylerde, konjenital kızamıkçıktan sonra 5-20 yıl içinde,

diyabet gelişme riski %12-20’dir. 70, 83, 84, 88- 93

II-Beslenme özellikleri

Diyabet ile beslenme arasında ilişki olabileceği, 1930’lu yıllarda gündeme

gelmiş olmakla birlikte, 1981 yılına kadar yapılan çalışmalarda Tip I ve Tip II diyabet

ayrımı yapılamamıştır. Fareler üzerinde yapılan çalışmalarda; diyetin özellikle soya

fasulyesi, buğday gluteni içermesi durumunda diyabet gelişme oranı %45-60

yükselmektedir. Buna karşın protein kaynağı olarak inek sütü kazeini, karbonhidrat olarak

nişasta ve sükroz, yağ olarak mısır yağı, posa olarak selüloz verilen ve eser element ile

desteklenen grupta diyabet gelişme oranı çok düşük bulunmuştur. 70

35

Tip I diyabete neden olan otoimmün olayın başlamasında; tetiği çeken faktör

olarak, 17 aminoasitten oluşan ABBOS isimli peptidin tanımlanması, konuya yeni bir

boyut getirmiştir. ABBOS, sığır albuminin bir peptid sekansıdır. Sığır albumini neonatal

bariyeri geçebilir ve antikor gelişimine neden olabilir. Albuminin bu bölgesi, insan, sığır

ve farede farklılık göstermektedir. Bu konudaki temel hipotez, ABBOS proteinine karşı

oluşan immün cevabın, β hücre yüzeyindeki 64 kD protein ile çapraz reaksiyon verebilme

özelliğine dayanmaktadır. İnek sütü ile erken beslenen bebeklerde, adezyon molekülleri

daha yüksek saptanmış olup, buna bağlı olarak Tip I diyabet gelişme riskinin artabileceği

ileri sürülmektedir. 70, 94, 95

III-Toksik ve kimyasal ajanlar

Çeşitli kimyasal ajanların, β hücrelerinde hasara neden olarak diyabet

gelişimine neden olduğu bilinmektedir. Bunlar arasında; aloksan, pentamidin,

streptozotocin, fare zehiri(vacor), klorozotosin, siproheptadin, siklosporin sayılabilir. Bu

ajanlar, DNA parçalanmasına sebep olarak nikotinamid adenin dinükleotid (NAD)

azalmasına ve oksidatif hasara yol açmaktadır. 67, 70, 84, 90, 91

IV-Vitamin ve eser element eksiklikleri

Özellikle, antioksidan olan C ve E vitamini eksikliklerinde diyabet geliştiği

gözlenmiştir. Diyette antioksidan maddelerin eksikliği sonucu oluşan serbest radikaller,

adacık hücrelerini tahrip etmektedir. Bunun yanısıra eser elementlerin eksikliği, hem

glukoz toleransında bozulmaya, hem de diabet komplikasyonlarının gelişmesine yol

açmaktadır. 67, 70, 96-99

V-Emosyonel ve fiziksel stresler

Yaşanan stres, steroid salgılanmasını ve insülin ihtiyacını artırmakta, böylece

diyabet aşikar hale gelmektedir. Aynı zamanda, stres, immünolojik sistemde değişikliğe

yol açmaktadır. 67, 70, 100-102

VI-Kan grubu uyuşmazlığı

Son yıllarda, anne-çocuk kan grubu uyuşmazlığının, özellikle beş yaşın

altındaki küçük çocuklarda, Tip I diyabet gelişme riskini artırdığına dikkat çekilmektedir.

Sezeryan ile doğum, respiratuar distres sendromu, erken doğum ve iri bebek gibi

faktörlerin, zayıf da olsa, Tip I diyabet gelişme riskini artırdığını gösteren çalışmalar

mevcuttur. 64, 85, 100

36

2.2.4. Patofizyoloji

Tip I diyabette patofizyolojinin daha iyi anlaşılabilmesi için, özellikle insülin

ve karşıt düzenleyici hormon sisteminin metabolik etkilerinin iyi bilinmesi gerekir.

İnsülin: hücresel glukoz alımı, glikoliz, glikojen sentezi, protein sentezi ve

lipogenezi artırır. Anabolik olayları hızlandırır.

Epinefrin: kas ve yağ dokusunda glukozun hücre içine girişini inhibe eder,

glikojenolizi, glukoneogenezi uyarır. Lipolizi artırır.

Glukagon: Karaciğerde glikojenolizi, glukoneogenezi ve ketogenezi uyarır.

Kortizol: glukoneogenezi uyarır, kas dokusunda glukoz kullanımını azaltır.

Proteolizisi stümüle eder.

Büyüme hormonu: lipolizi uyarır ve kas dokusunda glukoz kullanımını

azaltır. Aminoasitlerin ütilizasyonu ve protein sentezinde insüline sinerjistik etki gösterir.

İnsülin eksikliğinde bu etki bozulur.

Tip I diyabette meydana gelen metabolik değişikliklerin en önemli nedeni,

insülin eksikliği veya yokluğudur. İnsülin karşıtı hormonların aktivasyonlarının artması,

metabolik değişikliklerin ortaya çıkması ve ağırlaşmasına önemli ölçüde katkıda bulunur.

İnsülin eksikliğinde hiperglisemi; hücresel glukoz alımı, glikoliz ve glikojen sentezinin

bozulması sonucu oluşur. Protein sentezi ve lipogenez azalır, anabolik olaylar bozulur.

İnsüline karşıt etki gösteren hormonların etkinliğinin artması ile katabolik olaylar artar.

Sonuç olarak; insülin yetmezliği nedeniyle oluşan Tip I diyabette, karşıt

hormonların etkisiyle katabolik proçes, abartılı bir şekilde metabolizmaya hakim olur.

Asıl defekt insülin yetmezliği olmasına rağmen, karşıt düzenleyici hormonların

plazma düzeylerinin artması ve etkilerini ortaya çıkarması ile birlikte artan hipergliseminin

hakim olduğu metabolik bozulmalar; hiperozmolarite, osmotik diüreze yol açmakta, sıvı

kaybı ile birlikte elektrolit kaybı sonucu elektrolit imbalansı ve asidoz oluşmaktadır.

Oluşan hipovolemi ile birlikte glomerüler filtrasyon hızının düşmesi, glukoz ve elektrolit

ekskresyonun azalmasına neden olur; bu da, organizmanın glukoz yükünün daha da

artmasına yol açarak, hiperosmolarite ve hücresel dehidratasyonun artmasıyla sonuçlanır.

Santral sinir sistemi başta hiperosmolarite olmak üzere hücresel dehidratasyon ve

asidozdan etkilenir ve bilinç değişiklikleri komaya kadar ilerler. 85, 102, 103

37

Yağ metabolizmasında oluşan katabolik süreç sonucu, lipoliz hızlanıp,

dolaşımdaki total lipit, kolesterol, serbest yağ asitleri artmaktadır. Dolaşımda oluşan fazla

miktardaki yağ asitleri; glukagon/insulin oranının artmasıyla başlatılan bir dizi metabolik

olayla karaciğerde mitokondri içine taşınarak keton cisimlerine dönüşür ve ketoasidoz

tablosunun oluşmasına neden olur. Keton cisimlerinin (asetoasetik asit ve

betahidroksibütirik asit) üretiminin artması ile birlikte periferik kullanımının azalması ve

hipovolemi nedeniyle böbrekler yoluyla ekskresyonunun azalması, keton artışına katkıda

bulunur.

Sistemik asidozun primer sorumlusu; başlangıçta ozmotik diürezle elektrolit

kaybına ek olarak asetoasetik asit ve betahidroksibütirik asit gibi keton cisimlerinin fazla

üretilmesidir. Diyabetik ketoasidozda (DKA), sistemik asidoza katkısı olan bir diğer faktör

laktik asidin fazla sentezidir. DKA’da hipovolemi ve 2,3 difosfogliserat düzeyinin düşük

olması, doku perfüzyon ve oksijenasyonunu bozar, laktik asidin birikimi ve böbrek

fonksiyonunun bozulmasına yol açar. Asidoz, dolaşım bozukluğuna yol açar ve miyokarda

zarar verir.

Metabolik asidozda hücre dışına çıkan potasyum, osmotik diürez ve keton

cisimleriyle birlikte idrar yoluyla kaybedilir. Bunun sonucunda hipopotasemi gelişerek

mide dilatasyonu ve ileusa neden olabilir. Zaman ilerledikçe oluşan hipovolemi nedeniyle,

böbrek perfüzyonunun bozulması sonucunda, potasyum idrarla atılamayarak kanda

yükselir. Ancak vücut total potasyum düzeyi düşüktür. 64, 67, 70, 85

2.2.5. Tip I Diabetes mellitusun gelişim evreleri

Tip I diyabet gelişimi 3 evrede özetlenebilir.

1- Prediyabet evresi: Bu evrede hiçbir metabolik bozukluk mevcut olmayıp

genetik yatkınlık, HLA-DR, HLA-DQ antijenleri ve potansiyel diyabet genlerinin

pozitifliği ile gösterilebilir. Bu evre tetiği çeken çevresel faktörlerin (viral

enfeksiyonlar, kimyasal ajanlar, bazı gıda maddeleri ve ilaçlar) araya girmesi ile başlar.

2- Aktif otoimmünite ve erken diyabet evresi: Bu evrede de bariz metabolik

bir bozukluk yoktur. Bu evre ikiye ayrılır.

İlki yeterli insülin sekresyonunun olduğu evre olup otoimüniteye ait

immünolojik belirleyicilerin (İCA, İAA, GADA) pozitifliği ile gösterilebilir.

38

İkinci evre ise insülin sekresyonunun azaldığı evredir. Bu evrede glukoz

toleransı hala bozulmamıştır.

3- Glukoz intoleransı ve aşikar diyabet evresi: İnsülin sekresyonu progresif

olarak bu evrede azalmaya başlar. Bu evrede 3’e ayrılır.

a- Glukoz tolerans bozukluğu: Adacık hücre kitlesinin kaybı

yaklaşık % 50-80, pankreas insülin içeriği % 20-50 mgr/dl arasındadır. Açlık kan

şekeri normal olduğu halde glukoz yüklemesinde tolerans bozulmuştur. Klinik bulgu

yoktur.

b- Klinik diyabet: Adacık hücre kitlesinde kaybın % 80 ve

üzerinde olduğu dönemdir. Poliüri, polidipsi, polifaji veya Araya giren bir stresle (travma,

enfeksiyon, operasyon,psikolojik depresyon) ketoasidoz görülebilir. Bu evrede C-peptit

pozitif bulunur ve remisyon beklenir.

c- İleri klinik diyabet: Adacık hücre kitlesindeki kaybın % 100

olduğu dönemdir. Pankreas insülin içeriği yoktur ve C-peptit bulunmaz. İnsülin ihtiyacı

artar, klinik seyir ağırlaşır, remisyon beklenmez. 67, 68, 70, 85, 97, 104-106

2.2.6. Tıp I diabette klinik belirti ve bulgular

Çocuklarda klasik diabet öyküsü; poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık ve

ağırlık kaybı şeklindedir. Söz konusu semptomların süresi değişken olmakla beraber

genelde bir aydan azdır. Daha önce tuvalet terbiyesi kazanmış çocuğun gece işemesi ilk

bulgu olabilir. Sık rastlanan erken bulgular yorgunluk, halsizlik, huzursuzluk, küskünlük,

letarji, ekstremite krampları, karın ağrısı, kilo kaybı ve spontan hipoglisemilerdir. Bazen

genç kızlarda monilyal vajinit ve piyojenik cilt enfeksiyonu ilk bulgu olabilir. Başlangıç

belirtileri bazen hafif olup aile tarafından fark edilmeyebilir. Hastaların % 25 kadarı

ketoasidoz tablosunda başvurur.

Ketoasidoz belirtileri bulantı, kusma, karın ağrısı, genel halsizlik, baş ağrısı,

irritabilite, uyuklama, poliüri, poidipsi ve noktürinin fazlalaşması yanında dehidratasyon,

asidoz, uyku hali, şuur bulanıklığı, ve komadır. Daha ileri dönemde nefeste aseton kokusu,

Kussmaul solunumu oluşur. Abdominal ağrı ve rijidite, apandisiti ve pankreatiti taklit

edebilir. Hiperosmolaritenin derecesine bağlı olarak beyin ödemi ve koma görülebilir.

Laboratuvar bulgusu olarak glukozüri, ketonüri, hiperglisemi, ketonemi ve

metabolik asidoz görülür. Lökositoz yaygındır. Nonspesifik serum amilazı yükselebilir.

Serum lipazı genelde değişmez. 64, 67, 85, 105-108

39

2.2.7. Tanı

Çocuk ve adölesanlarda Tip I diyabetin tanısı, klasik klinik semptomlar ve

biyokimyasal parametrelerle konulur. Poliüri, polidipsi, polifaji veya iştahsızlık, kilo kaybı,

halsizlik, dehidratasyon, bilinç değişiklikleri, koma gibi semptom ve bulgular tanıyı

kuvvetle düşündürür. Glukozüri ve ketonüriye sıklıkla hiperglisemi eşlik eder. Kan glukoz

düzeyi 200 mgr/dl’nin üzerindedir. Erişkinlerde diyabet tanısı için yaygın olarak oral

glukoz tolerans testi (OGTT) kullanılırken çocuklarda nadiren yapılması gerekir. OGTT,

açlık kan şekeri bariz olarak artmamış, ancak normal değerin üst sınırında bulunan

asemptomatik çocuklarda gerekli olur. Diyabet ve glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri

Tablo-5 ve Tablo-6 de verilmiştir.

Tip I diyabetli hastalarda, henüz hiperglisemi ile seyreden klinik dönem

gelişmeden, beta hücresindeki otoimmün yıkımın göstergesi olan otoantikorların

saptanması [adacık antikoru (Islet Cell Antibodies; ICA), İnsülin otoantikoru (İnsülin

Antibodies; IAA), Glutamik Asit Dekarboksilaz Antikoru (GADA)] ile preklinik dönemde

tanı koyulabilmesi mümkündür. 64, 67, 85, 104-109

Diyabetin renal tübuler bozukluklarla seyreden renal glukozürilerden ve bir

takım akut stres sonrası oluşan hiperglisemilerden, kusma, ishal ve yeterli besin

alamamaktan dolayı oluşan ketozis ve ketonüriden ayırıcı tanısı yapılmalıdır. Asidoz ve

komanın ayrıcı tanısında da diyabet her zaman düşünülmelidir.

Tablo-5: Diyabet tanı kriterleri

Kan örneğinin tipi Açlık değeri Post-prandial değeri *

Venöz tam kan 110 mgr/dl ve üzeri 180 mgr/dl ve üzeri

Plazma 126 mgr/dl ve üzeri 200 mgr/dl ve üzeri

Tablodaki değerler diyabet tanısı koymak için gereklidir.

40

Tablo-6: Glukoz tolerans bozukluğu tanı kriterleri

Kan örneğinin tipi

Açlık değeri Post-prandial değeri *

Venöz tam kan 110 mgr/dl’nin altı 110-180 mgr/dl arasında

Plazma 126 mgr/dl’nin altı 126-200 mgr/dl arasında ise

* yemekten 2 saat sonra veya OGTT’inin 2.saatinde alınan kan örneğini içeren çalışma

2.2.8. Tip I diyabetin komplikasyonları

Diyabette çocukluk yaşlarında görülen komplikasyonların büyük bir bölümü,

iyi bir izlem ile önlenebilen metabolik bozukluklardır. Diyabetik ketoasidoz ve hipoglisemi

akut komplikasyonlardır. Mikro vasküler komplikasyonlar, genellikle diyabetin

başlangıcından 10-20 yıl sonra ortaya çıkar. Kronik komplikasyonlar; anjiopati temeline

dayanır.

Diyabetik hastaların yaşam kalitesinin bozulmasına yol açan ve yaşam

sürelerini kısaltan bu komplikasyonların başlangıcı, çocukluk ve adölesan çağa kadar

uzanmaktadır. Bunlar retinopati, nöropati ve son dönem böbrek yetmezliğidir. Özellikle

gelişmiş ülkelerde diyabetik retinopati körlüğün önemli bir nedenini oluşturmaktadır.

Diyabetin komplikasyonlarının önlenebilmesi, etkili bir metabolik kontrol ile mümkün

olabilmektedir. Oluşan komplikasyonların erken tanısı, noninvasiv yöntemler kullanılarak

mümkün olmaktadır. 63, 105-109

Bunların dışında gelişme geriliği, gecikmiş seksüel maturasyon, eklem

mobilitesinde kısıtlılık, psikolojik bozukluklar gibi komplikasyonlar yönünden de

hastaların belirli aralıklarla yakından izlenmesi gerekir.(63, 109) Diyabetik komplikasyonların

patogenezi Şekil-1 de özetlenmiştir. 63 Diyabetin seyri sırasında ortaya çıkan komplikasyonlar, ortaya çıkış zamanları

esas alınarak akut, subakut, ve kronik komplikasyonlar olarak üç gruba ayrılabilir (Tablo-

7).

2.2.9. Diyabetik ketoasidoz

Diyabetik ketoasidoz (DKA), diyabetik çocukların en sık hastaneye yatış

nedeni olup çocukluk çağında diyabete bağlı ölümlerin en sık nedenidir. Yeni tanı konulan

41

diyabetlilerin ortalama % 20-40’ı ilk kez DKA tablosu ile başvururlar. Bu akut

komplikasyon mutlak veya rölatif insülin eksikliğine ilaveten artan stres hormonlarına

bağlı ortaya çıkar. 85, 105, 109

Eski tanı Tip I diyabetli hastada bulantı, kusma, karın ağrısı, iştahsızlık, uyku

hali ve koma; yeni tanı konulan vakalarda poliüri, polidipsi ve noktürinin artması, kilo

kaybı veya iştahsızlık, bulantı, kusma, karın ağrısı, uyku hali ve komanın görülmesi

DKA’yı düşündürür.

Hiperglisemi

Artmış Aldoz Artmış DAG (diaçil gliserol) Non enzimatik

Redüktaz aktivitesi Artmış PKC (protein kinaz C) glikolizasyon

Sorbitol birikimi Vasküler kasların hormon Makrofaj AGEs

duyarlılığının değişmesi reseptörlerinin

aktivasyonu

Nöral miyoinositol Endotel değişiklikleri

permabilite bozulumu

Na-K ATPaz aktivitesinde

azalma

Diyabetik komplikasyonlar

Şekil-1: Diyabetik komplikasyonların patogenezi

42

Fizik muayenede; Kusmaul solunumu (hızlı, derin, asidotik solunum), nefesin

aseton kokması, dehidratasyon, hızlı ve zayıf nabız, hipotansiyon,miyotik pupiller, yüzde

ve yanaklarda kızarma,uyku hali ve koma görülür.

Diyabetik ketoasidoz tanısı, klasik semptom ve bulguların yanında bir takım

biyokimyasal parametrelere dayanılarak konulur. 85, 109

Tablo-7: Tip I Diyabet komplikasyonları

AKUT

KOMPLİKASYONLAR

SUBAKUT

KOMPLİKASYONLAR

KRONİK

KOMPLİKASYONLAR

Diyabetik ketoasidoz Lipodistrofi 1.Mikrovasküler komp.

Beyin ödemi Büyüme geriliği - Retinopati

Hipoglisemi Hiperlipidemi - Nefropati

İnsülin alerjisi Pubertal ve menstrüel bozukluk - Nöropati

Enfeksiyonlara eğilim Osteopeni, kısıtlı eklem

hareketi

2. Makrovasküler komp.

Serebral tromboz Emosyonel bozukluk Kardiyopati, SSS nöropatisi

Tanı kriterleri:

1. Hiperglisemi: Venöz tam kan glukozu 300mgr/dl’den yukarı

olması

2. Ketonemi (>4 mM/L) ve ketonüri

3. Asidoz: Kan pH<7.3, PCO2<30 mmHg, BE<-7, HCO3<15

mEq/l olması

4. İdrar glukozunun (3+,4+) veya %3-5 gr olması

Diyabetik ketoasidozun, asidoz (metabolik asidozla giden gastroenterit, laktik

asidoz, salisilat entoksikasyonu, böbrek yetmezliği) ve koma (hipoglisemi, ensefalit ve

diğer intrakranial olaylar), yapan nedenlerden ayrımının yapılması gerekir. Akut batın

tablosu, apandisit ve pankreatiti taklit eder.

43

DKA çoğunlukla akut bir stres sonrası ortaya çıkar.

Bu stres, travma, enfeksiyon, kusma, psikolojik stres şeklindedir. DKA, yukarıda belirtilen

nedenlerden birinin veya bir kaçının gerçekleşmesinden sonra, relatif insülin yetmezliğinin

artması yanında, karşıt düzenleyici hormonların aktivasyonu sonucu ortaya çıkan ağır

dekompanse katabolik bir süreçtir. 105

DKA düşünülen hastada yapılması gerekli tetkikler

1- Kan şekeri

2- Elektrolit ölçümü

3- Kan gazı ölçümü

4- Kanda ve idrarda keton ölçümü

5- Tam kan sayımı

6- Tam idrar tahlili

7- Akciğer grafisi olmak üzere sayılabilir. 64, 70, 85, 108-112

DKA tedavisi

Diyabetik ketoasidozun tedavi prensipleri üç maddede toplanabilir.

1) Sıvı-elektrolit tedavisi

2) İnsülin tedavisi

3) Bikarbonat tedavisi

4) DKA’yı tetikleyen olayın tedavisi

DKA yakın bir izlem ve dinamik bir tedavi yaklaşımını gerektirir. Hasta

komada ise solunum yolu ve damar yolu açıklığı sağlanır, oksijen verilir. İdrar sondası

kullanımı çok fazla önerilmemekte ise de özellikle şuuru kapalı hastalarda idrar çıkışının

takip edilmesi için kullanılabilir. 63, 109

Sıvı tedavisi

Diyabetik ketoasidoz da günlük sıvı ve elektrolit gereksinimi ve önceki

kayıplar Tablo-8’de özetlenmiştir. Sıvı-elektrolit tedavisinin süresi genellikle 36 saattir.

Serum osmolaritesinin çok yüksek olduğu durumlarda (>340 mosmol/L) bu sürenin 48

saate uzatılması yararlı olabilir. Tedavinin İlk 1-2 saatinde sıvı olarak %0.9 NaCl

kullanılır. Bu sıvı hastaya verilecek tedaviden çıkartılır. Geriye kalan sıvı tedavisi 12

44

saatlik üç eşit parçaya bölünür. İlk 12 saatlik süreçte iki kısım %0.9 NaCl ve bir kısım %5

dekstroz, ikinci 12 saatlik süreçte bir kısım %0.9 NaCl ve bir kısım % 5 dekstroz, üçüncü

12 saatlik süreçte de bir kısım %0.9 NaCl ve iki kısım %5 dekstroz verilir (Tablo-9).

Tedavi sırasında ilk saatten sonraki sıvılara potasyum (hasta idrar yapıyorsa) eklenmelidir.

Serum potasyum düzeyi yakından izlenerek İV solüsyona 30mEq/L, hatta gerekiyorsa

EKG kontrolü altında daha yüksek miktarlarda (60mEq/L’ ye kadar) KCl verilebilir. 85, 105

DKA tedavisinin en önemli komplikasyonu olan beyin ödemi gelişme riski

nedeniyle, osmolalitenin hızlı düşürülmesinden kaçınılmalıdır.

Tablo-8: Diyabetik ketoasidozda günlük sıvı- elektrolit gereksinimi ve önceki kayıplar

İçerik Günlük gereksinim

(idame)

Kayıplar

Dağılım

Su 1500 cc/m2 100 cc/kg 60-100 cc/kg

Na 45 mEq/m2 6 mEq/kg 5-13 mEq/kg

K 35 mEq/m2 5 mEq/kg 4-6 mEq/kg

Klor 30 mEq/m2 4 mEq/kg 3-9 mEq/kg

Fosfat 10 mEq/m2 3 mEq/kg 2-5 mEq/kg

Tablo-9: Diyabetik ketoasidozda sıvı ve elektrolit tedavisi

Süre Sıvı miktarı Na

(mEq/L)

K

(mEq/L)

1.saat 20 cc/kg 154

1-12 saat Toplam sıvının 1/3’ü* 100 30

12-24 saat Toplam sıvının 1/3’ü 75 30

24-36 saat Toplam sıvının1/3’ü 50 30

* ilk bir saatlik sıvı çıkarıldıktan sonra kalan sıvı 105-108

45

İnsülin tedavisi

İnsülin tedavisine, ilk bir saatlik sıvı tedavisi tamamlandıktan sonra başlanır. Reguler

insülin 0.1 Ü/kg/saat (4 yaş altında 0.05 Ü/kg/saat) dozda ve sıvı elektrolit verilen venden

ayrı bir venden İV perfüzyon olarak uygulanır. İnsülin %0.9 NaCl içinde 4-6 saatlik sıvılar

olarak hazırlanır. Keton cismi pozitifse İV glukoz artırılarak daha bir süre IV insülin

infüzyonuna devam edilir. Kan glukozu 250-300 mgr/dl arasına düşünce ve keton cismi

negatifleşince insülin perfüzyonuna son verilip toplam 1 Ü/kg/gün dozda 6 saat ara ile 0,25

Ü/kg derialtı yoluyla insülin tedavisine geçilir. Ancak bu doz, kan şekeri düzeyine göre

total dozun %10-20’si kadar azaltılıp çoğaltılarak hastaya göre ayarlanır. Bu arada 1 saat

daha insülin infüzyonuna devam edilir. 1-3 günlük 6 saat ara ile uygulanan tedavi ile

hastanın toplam insülin ihtiyacı belirlenip daha sonraki dönemde hastaya ve aileye uygun

insülin tedavi rejimine (2’li doz, 4’lü doz ‘’yoğun tedavi’’ veya pompaya) geçilir.

Bikarbonat tedavisi

Asidoz çok ağır değilse, insülin ve sıvı-elektrolit tedavisi ile düzelir ve

bikarbonat gerekmez. Çünkü verilecek bikarbonat tedavisi ile oluşan alkaloz, hücrelerin

oksijenlenmesini bozacak, potasyumun hücre içine girişi ile hipopotasemiyi daha da

derinleştirecektir. Ayrıca HCO3, H ile birleşip CO2 ve H2O’ya ayrılır. Bikarbonat kan

beyin bariyerini yavaş geçerken, CO2 hızla bariyeri aşıp serebral asidoza ve böylece

serebral depresyona yol açar. Beyin ödemine de neden olur. Bu nedenle bikarbonat

tedavisi, ağır asidoz (pH<7.0-7.1, HCO3 <5 mEq/L) durumunda verilmelidir. Kan pH’sı

7.0-7.1 arasında ise 1mEq/kg, 7.0, altında ise 2mEq/kg dozda sodyum bikarbonat tedavisi

en az 2 saatlik bir sürede infüzyon şeklinde verilmelidir. Kardiyak aritmiye neden

olabileceğinden bikarbonat bolus tarzında verilmemelidir. 85, 105-109

2.2.10. İnsülin

İnsülin, ilk defa 1921’de Banting ve Best tarafından köpek pankreasından elde

edilmiştir. İnsanda ise ancak 1922’li yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Son yıllarda

diyabetik hastalarda daha yaygın kullanılmaya başlanmıştır ve Tip I diyabet tedavisinde

insülin tedavisi tedavinin aslını oluşturmaktadır. İnsülinler, sağlandıkları kaynaklara göre;

sığır ve domuzdan elde edilen konvansiyonel insülinler (bunlar proinsülin, glukagon,

pankreatik polipeptid, somatostatin gibi diğer pankreas hormonlarıyla kontamine

olduğundan günümüzde artık tercih edilmemektedir), domuzdan elde edilen ve yüksek

derecede saflaştırılmış monokomponent (MC) insülinler, domuz insülininden semisentetik

46

yolla elde edilen insan insülini (HM) ve E.Coliden biyosentetik yolla elde edilen

rekombinant insan insülinleridir. İnsan insülinlerinin, MC insülinlerden belirgin bir

üstünlüğü gösterilmemiş olmakla beraber muhtemelen daha az alerjeniktir ve daha az

antikor oluşumuna yol açar. Etki sürelerine göre 4 tip insülin bulunur (Tablo-10).

Çok kısa etkili insülinler, hızlı etkili insülin anologları (lispro, aspartat) olup

derialtı enjeksiyonunu takiben hızla monomerlerine ayrılır ve regüler insülinden daha hızlı

emilirler. Kullanılan analoglarla, serum glukoz değerlerindeki postprandial yükselmeler,

geç postprandial hipoglisemi ve gece hipoglisemi riski azalmaktadır. Kısa etkili (regüler,

kristalize) insülinler, intravenöz olarak uygulanabilir.

Tablo-10: Değişik insülinlerde başlangıç, doruk etki zamanı ve etki süreleri

İnsülin tipi Başlangıç

(dakika)

Doruk

(saat)

Etki süresi

(saat)

Çok kısa etkili

(analog)

~ 20-30 1-2 3-4

Kısa etkili

(regüler)

30-60 2-3 6-8

Orta etkili

(NPH)

30-90 4-6 8-16

Uzun etkili

(analog)

40-100 Yok 16-24

Genellikle ketoasidoz ve pompa tedavisinde kullanılır. Çoğul doz

uygulamasında ana öğünlerden önce tek başına verilebilir. Genellikle yemeklerden 30

dakika önce derialtı yoluyla uygulanır. Regüler insan insülinleri, etkilerinin geç başlaması

nedeniyle endojen insülin paternini tam olarak sağlayamazlar. Etki süreleri nispeten uzun

olduğundan, postprandial hiperglisemiye ve enjeksiyondan 3-4 saat sonra geç postpandial

hipoglisemiye neden olmaktadırlar.

Orta etkili insülinlerden en sık kullanılanı NPH (nötral protamin hagedorn)

insülinlerdir. Genellikle kısa etkili insülinlerle birlikte verilir. Uzun etkili insülinlerin

47

(protamin zinc insülin) diyabetik çocuklarda kullanımı daha azdır. Bunlar dışında değişik

oranlarda hazırlanmış kısa ve orta etkili insülin karışımları vardır. Ancak bu insülinler ile

tedavi sırasında istenen esneklik sağlanamadığından pek tercih edilmezler.

Son yıllarda geliştirilen yeni bir insülin analogu, uzun etkili insülin glarjindir.

Uzun etkili analoglar, belirgin zirve etkisi göstermez, etkisi 24 saatten fazla sürer ve bazal

insülin düzeyini sağlamak amacıyla verilir. Günde tek doz, gece yatmadan önce yapılırsa,

gece hipoglisemisine neden olmadan gün boyu bazal insülin düzeyi sağlanabilir.

İnsülin tedavisine bağlı en sık görülen komplikasyonlar lipoatrofi ve

lipohipertrofidir.. Aynı bölgeye yapılan enjeksiyonlar lipohipertrofiye neden olabilir.

Enjeksiyonların dönüşümlü yapılması önerilir. İnsan insülinleriyle lipoatrofi

görülmemektedir. Günümüzde saf insülinlerin kullanılmasıyla insülin antikorları gelişimi

nadirdir. 85, 105-109

48

3. GEREÇ ve YÖNTEMLER

Bu çalışma; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi (ÇÜTF) Pediatrik

Endokrinoloji ve Metabolizma Bilim Dalına başvurarak Tip I Diyabet tanısı alan yeni hasta

grubu(grup-1) ile daha önce Tip I diyabet tanısı almış ve düzenli olarak insülin tedavisi

almakta olan eski hasta grubu (grup-2) ve hastanede diyabet dışında bir nedenden dolayı

yatarak tedavi edilmiş olan birinci kontrol grubu (kontrol-1) (grup-3) ile iki farklı

sosyoekonomik düzeye sahip okullardan oluşturulan kontrol grupları (grup-4, grup-5)

üzerinde yapıldı.

1-Yeni tanılı diyabetli hasta grubu (grup-1): Yeni tanı alan hasta grubunda

toplam 29 hasta vardı. Bu hastalar çok su içip, çok idrara çıkma, hızlı nefes alıp verme,

şuur bulanıklığı gibi şikayetlerle ÇÜTF Çocuk Acil Servisine başvurarak Tip I Diyabet

tanısı almıştı. Hastaların ortalama yaşı 104,19±45,77 ay (26-181) olup, 13’ü kız (%44,8)

16’sı erkek(%55,2) idi.

2-Eski tanı diyabetlilerin oluşturduğu grup (grup-2): Daha önce Tip I

Diyabet tanısı konulan, düzenli insülin tedavisi alan ve poliklinik takibinde olan

hastalardan oluşuyordu. Bu grupta toplam 18 hasta vardı. Olguların ortalama yaşı

125,78±51,23 ay (22-198) olup, 9’u kız(%50), 9’u erkek(%50) idi.

3-Diyabet dışında bir nedenden dolayı hastanede tedavi görmüş hastaların

oluşturduğu birinci kontrol grubu (Kontrol-1 grubu), (grup-3): Bu grupta toplam 21

olgu vardı. Olguların ortalama yaşı 135,09±27,54 ay (90-176) olup, 6’sı kız (%28,6), 15’i

erkek (%71,4) idi.

4-Okul-1 (Kontrol-2 grubu) (grup4): (Vehbi Necip Savaşan İlköğretim

Okulu) Adana ili Yüreğir ilçesinde düşük sosyoekonomik düzeye sahip öğrencilerden

oluşuyordu. Bu grupta toplam 48 olgu vardı. Olguların ortalama yaşı 121,69±28,35 ay (74-

167) olup, 23’ü kız (%47,9), 25’i erkek (%52,1) idi.

49

5-Okul-2 (Kontrol-3 grubu) (grup5): (Devlet Su İşletmesi İlköğretim Okulu)

Adana ili Seyhan İlçesinde orta ve yüksek gelir düzeyine sahip öğrencilerden oluşuyordu.

Bu grupta toplam 49 olgu vardı. Olguların yaş ortalaması 121,86±28,64 ay (72-165) olup,

11’i kız(%22,4), 38 erkek (%77,6) idi.

Bu hasta ve kontrol gruplarından alınan kan ve idrar örneklerinde ölçülen krom

düzeylerinin glukoz, HbA1c, insülin ve C-peptid değerleriyle ile ilişkisi incelendi. Bu

ölçümler için; yeni tanılı diyabetli hastaların kan ve idrar örnekleri, insülin tedavisine

başlanmadan önce acil servise ilk başvurduğu sırada, eski tanılı diyabetli hastaların

örnekleri, poliklinik kontrolleri sırasında tokluk 2.saatte, Kontrol-1 grubunun örnekleri

hastanede yattıkları sırada, Kontrol-2 ve Kontrol-3 gruplarının kan örnekleri Valilik izni ile

belirlenen İlköğretim Okulları ziyaret edilerek alındı.

Kan örnekleri, plazma , eritrosit kromu ve HbA1c için EDTA’lı vacutainer

tüplere; glukoz, insülin, Cpeptid için EDTA’sız vacutainer tüplere alındı. Bu örneklerden;

glukoz, HbA1c, insülin, C-peptid aynı gün içerisinde çalışıldı. Plazma ve eritrosit kromu

için EDTA’lı tüplere alınan örnekler santüfüj edilip, plazma ve eritrosit bölümleri ayrıldı.

Plazma örnekleri polietilen tüplere konuldu. Eritrosit fraksiyonu, üç defa %0.9 NaCL

çözeltisi ile yıkandı.Yıkanmış eritrosit örnekleri, polietilen tüplere konularak birim

hemotokrit değeri başına düşen krom düzeyinin belirlenmesi amacıyla hemotokrit değeri

saptandı. Hastalardan alınan idrar örneklerinin kreatin değerleri ölçüldükten sonra

polietilen tüplere konularak plazma ve eritrosit örnekleri ile birlikte -20 °C’de derin

dondurucu da çalışma tarihine kadar saklandı.

Bu araştırmalar için :

1. Cinsiyet, yaş (ay), ağırlık (kg), boy (cm) saptandı.

2. Kan şekeri : Enzimatik/ Kolorimetrik glukoz oksidaz metodu ile ölçüldü.

3. Hemoglobin A1c(HbA1c): Kromotografik/fotometrik yöntemle ölçüldü.

4. İnsülin ve C-peptid: Radioimmunassay (RIA) yöntemiyle ölçüldü.

5. Eritrosit, Plazma, İdrar krom düzeyleri: Atomik Absorbsiyon

spektrofotometresinde grafit fırında ölçüldü.

6. idrar kreatinin düzeyi: kolorimetrik yöntemle ölçüldü.

50

KROM ÖLÇÜM YÖNTEMİ

Krom tayini için Atomik Absorbsiyon Aletine ait gerekli bilgiler:

1- Analitik bilgiler:

Numune hacmi : 10 µl

Işık kaynağı : Cr hollow cathode lambası

Dalga boyu : 359,3 nm

Lamba akımı : 10 mA

Spektral band genişliği : 1.3 nm

Gaz akımı : 100ml/dk

Grafit tüp : pyrocuvette

2- Sıcaklık programı:

yıkama : 70 ~ 90 ºC

60 sn

Yanma : 700 ~ 700 ºC

30 sn

Atomizasyon : 3000 ~ 3000 ºC

10 sn

Temizleme : 3000 ~ 3000 ºC

3 sn

3- Krom standart çözeltisi: Stok çözelti hazırlanırken 1gr krom, bir litre distile su

(1000mgr/lt) içerisinde ısıtılarak çözüldü. Bu stok çözelti kullanılarak 10, 20, 30, 40 mcg/lt

krom içeren standart çözeltiler elde edildi. Bu standart çözeltiler kullanılarak, uygun

absorbanslar tespit edilip, standart krom eğrisi için gerekli olan denklem kullanılarak grafik

çizildi.

51

Çalışma standartları Absorbansları

10 mcg/lt 0,578

20 mcg/lt 0,601

30 mcg/lt 0,618

40 mcg/lt 0,648

4- Örneklerin çalışılması:

a- Plazma kromu: Çalışma tarihinde derin dondurucudan çıkarılan plazma

örnekleri; atomik absorbsiyon aletinde, her örnek için farklı mikro pipet uçlarının

kullanıldığı otomatik pipetlerle alet kalibre edildikten sonra, grafit fırın içerisine 10µl

konularak ölçüldü. Okunan absorbans kayıt edildi.

b- Eritrosit kromu: Derin dondurucudan çıkartılan eritrosit örneklerinden 0.2 ml

alındı. Bu örneklerin üzerine 1.5 ml HNO3: H2O2 ( 5 N HNO3 VE %3’lük H2O2)

karışımı ilave edilerek berrak çözelti elde edildi ve %1’lik Triton X-100 ile 2 ml’ye

tamamlandı. Her örnek için bu işlem tekrarlandı. Bu karışımdan alet kalibre edildikten

sonra 10µl alınarak grafit fırına konulup absorbans okundu.

c-İdrar kromu: İdrar örnekleri, derin dondurucudan çıkartılıp alet kalibre

edildikten sonra 10µl grafit fırın içerisine konularak ölçüldü.

Her örnek ortalama iki defa çalışıldı. Okunan absorbans değerlerinin ortalaması

alınarak standart krom eğrisinden absorbansa uygun gelen krom konsantrasyonu mcg/lt

birimi ile ifade edildi. Eritrosit krom değerleri, eritrosit solüsyonunun hemotokrit değerine

göre düzeltilerek bulundu. İdrar krom değerleri, birim kreatinin başına düşen krom miktarı

hesaplanarak bulundu.

İSTATİSTİK YÖNTEMİ

Bu çalışmada istatistiksel analiz için SPSS (Versiyon12) Windows programı

kullanıldı. P≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi. Çoklu grup karşılaştırmalarda

One-way Anova uygulandı. Korelasyon analizi için parametrik olmayan Spearman’s Rho

katsayısı kullanıldı.

52

4. BULGULAR

Bu çalışma; yeni tanı alan Tip I diyabetli hastalar (29) ile eski tanılı Tip I

diyabetli hastalar (18) ve farklı kontrol gruplarının oluşturduğu, hastanede diyabet dışında

herhangi bir nedenle yatarak tedavi görmüş hastalar (21) (kontrol grubu-1) ile iki farklı

sosyoekonomik düzeyi temsil eden okul gruplarının oluşturduğu; düşük sosyoekonomik

düzeyli (kontrol-2) Okul-1 (48) ve yüksek sosyoekonomik düzeyli (kontrol-3) Okul-2 (49)

toplam 165 kişiden oluşan çalışma popülasyonu üzerinde yapıldı.

A. Tüm gruplarda incelenen parametrelerin istatistiksel olarak

değerlendirilmesi:

1. Yaş: Yeni tanı alan diyabetli hastaların yaş ortalaması 103,79±45,85 ay

(26-181), eski tanı diyabetli hastaların yaş ortalaması 125,50±51,11 ay (22-198), hastanede

diyabet dışında bir nedenden dolayı tedavi görmüş Kontrol-1 grubunun yaş ortalaması

135,81±27,53 ay (90-176), Okul-1 yaş ortalaması 121,68±28,35 ay (74-167) , Okul-2

grubun yaş ortalaması 121,86±28,64 ay (72-165) ve tüm çalışma grubunun (165) yaş

ortalaması 120,67±35,66 ay (26-198) idi. Hiçbir grupta cinsler arasında yaş farkı yoktu.

Yeni tanı alan diyabetlilerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları arasındaki fark

(p= 0,045) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diğer grupların yaş ortalaması arasında önemli

bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-11).

2. Cinsiyet: Yeni tanı alan diyabetli hastaların (29); 13’ü (%44,8) kız, 16’sı

(%55,2) erkek, eski tanı diyabetli hastaların (18); 9’u (%50) kız, 9’u (%50) erkek, Kontrol-

1 grubunun (21); 6’sı (%28,6) kız, 15’i (%71,4) erkek, Okul-1 grubunun (48); 23’ü

(%47,9) kız, 25’i (%52,1) erkek, Okul-2 grubunun (49); 11’i (%22,4) kız, 38’i (%77,6)

erkek, tüm grubun (165); 62’si (%37,57) kız, 103’ü (%62,42) erkekti. İstatistiksel olarak

değerlendirme için ki-kare testi kullanıldı. Tüm gruplar arasında cinsiyet açısından

istatistiksel olarak sınırlı bir farklılık vardı (p= 0.043), (Tablo-12). Farklılığı yaratan grup-5

istatistiksel değerlendirmeden çıkarıldığında, diğer gruplar arasında cinsiyet açısından fark

saptanmadı (p=0,443)

53

Tablo-11: Grupların yaş ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi

n Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 103,79±45,85 6,49 26-181

B. Eski tanı Diyabetli hastalar

18 125,50±51,11 8,24 22-198

C. Kontrol-1 grubu

21 135,81±27,53 7,63 90-176

D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)

48 121,68±28,35 5,04 74-167

E.Okul-2 ( Kontrol-3 grubu)

49 121,86±28,64 4,99 72-165

Tüm çalışma grubu 165 120,67±35,66 2,77 26-198

A-C: p=0,045

Tablo-12: Gruplar arasındaki cinsiyet farkının istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

KIZ ERKEK n % N %

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

13 44,8 16 55,2

B. Eski tanı diyabetli hastalar

9 50,0 9 50,0

C. Kontrol-1 grubu

6 28,6 15 71,4

D. Okul-1 Kontrol-2 grubu

23 47,9 25 52,1

E. Okul-2 Kontrol-3 grubu

11 22,4 38 77,6

Tüm çalışma grubu

62 37,57 103 62,42

54

3. Boy: Yeni tanı alan diyabetli hastaların boy ortalaması 123,58±26,40 cm

(75-168), eski tanı diyabetli hastaların boy ortalaması 134,76±25,62 cm (77,30-176),

Kontrol-1 grubunun boy ortalaması 135,66±9,89 cm (117-150), Okul-1 boy ortalaması

136,27±16,94 ay (112-170) , Okul-2 boy ortalaması 142,3±16,69 cm (118-174) ve tüm

çalışma grubunun (165) boy ortalaması 135,59±20 cm (75-176) idi. Hiçbir grupta cinsler

arasında boy farkı yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları, Okul-2 grubunun

boy ortalamalarından anlamlı (p=0,014) olarak küçüktü. Diğer grupların boy ortalaması

arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-13).

Tablo-13: Grupların boy ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std.Error Min-mak

A.Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 123,58±26,40 3,58 75-168

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 134,76±25,62 4,54 77,30-176

C. Kontrol-1 grubu 21 135,66±9,89

4,20 117-150

D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)

48 136,27±16,94 2,78 112-170

E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)

49 142,3±16,69 2,75 118-174

Tüm çalışma grubu

165 135,59±20 1,55 75-176

A-E: p=0,014

4. Ağırlık: Yeni tanı alan diyabetli hastaların ağırlık ortalaması 25,28±12,78

kg (8,2-56), eski tanı diyabetli hastaların ağırlık ortalaması 33,86±14,64 kg (9,6-63),

Kontrol-1 grubunun ağırlık ortalaması 32,90±8,09 kg (22-55), Okul-1 ağırlık ortalaması

38,43±15,1 kg (21-70), Okul-2 ağırlık ortalaması 43,10±16,31 kg (19-79) ve tüm çalışma

grubunun (165) ağırlık ortalaması 36,30±15,49 kg (8,2-79) idi. Hiçbir grupta cinsler

55

arasında ağırlık farkı yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları Okul-1 ve

Okul-2 gruplarının ağırlık ortalamalarından anlamlı olarak düşüktü. Kontrol-1 grubunun

ağırlık ortalaması da Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak düşüktü.

Diğer gruplar arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-14).

Tablo-14: Grupların ağırlık ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std. Error Min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 25,28±12,78 2,66 8,2-56

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 33,86±14,64 3,38 9,6-63

C. Kontrol-1 grubu

21 32,90±8,09 3,15 22-55

D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)

48 38,43±15,1 2,07 21-70

E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)

49 43,10±16,31 2,05 19-79

Tüm çalışma grubu

165 36,30±15,49 1,20 8,2-79

A-D: p=0,001 A-E: p<0,001 C-E: p=0,009

5. Glukoz: Yeni tanı alan diyabetli hastaların glukoz ortalaması

450,48±177,06 mgr/dl (200-866), eski tanı diyabetli hastaların glukoz ortalaması

209,66±84,39 mgr/dl (92-400), Kontrol-1 grubunun glukoz ortalaması 95,52±11,83 mgr/dl

(78-120) idi. Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda cinsler arasında glukoz

ortalamaları arasında farkı yoktu. Bu üç grubun glukoz ortalaması arasındaki fark

istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo-15).

56

Tablo-15: Grupların glukoz ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

n Ort±SD Std. Error Min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 450,48±177,06 23,0 200-866

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 209,66±84,39 29,2 92-400

C. Kontrol-1 grubu

21 95,52±11,83 27,0 78-120

Tüm çalışma grubu

68 277,11±198 24,0 78-866

A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p<0,001

6. HbA1c: Yeni tanı alan diyabetli hastaların HbA1c ortalaması 12,80±3,89

mgr/dl (4,2-21,90), eski tanı diyabetli hastaların HbA1c ortalaması 8,48±2,65 mgr/dl (3,90-

12,5), Kontrol-1 grubunun HbA1c ortalaması 5,35±0,88 mgr/dl (3,2-6,5) idi. Yeni ve eski

tanı diyabetlilerle, Kontrol-1 grubunda HbA1c ortalamaları açısından cinsiyet farkı yoktu.

Bu üç grubun HbA1c ortalamaları arasındaki fark önemliydi (Tablo-16).

Tablo-16: Grupların HbA1c ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 12,80±3,89 0,546 4,2-21,9

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 8,48±2,65 0,693 3,9-12,5

C. Kontrol-1 grubu

21 5,35±0,88 0,641 3,2-6,5

Tüm çalışma grubu

68 9,34±4,32 0,52 3,2-21,9

A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p<0,001

57

7. İnsülin: Yeni tanı alan diyabetli hastaların tedavi öncesi insülin ortalaması

3,34±4,36 mic.IU/ml (0,01-23,50), eski tanı diyabetli hastaların tedavi sırasındaki insülin

ortalaması 18,62±9,78 mic.IU/ml (3,90-35), Kontrol-1 grubunun insülin ortalaması

27,46±13,68 mic.IU/ml (4,5-55,8) idi. Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda

insülin ortalamaları açısından cinsiyet farkı yoktu. Bu üç grubun insülin düzeylerinin

ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (Tablo-17).

Tablo-17. Grupların insülin düzeylerinin ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi

N Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 3,34±4,36 1,77 0,01-23,50

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 18,62±9,78 2,24 3,90-35

C. Kontrol-1 grubu

21 27,46±13,68 2,08 4,5-55,8

Tüm çalışma grubu

68 14,83±14,11 1,71 0,01-55,8

A-B: p<0,001 A-C: p<0,001 B-C: p=0,073

8. C-peptid: Yeni tanı alan diyabetli hastaların C-peptid ortalaması 0,64±0,61

ng/ml (0,01-2,3), eski tanı diyabetli hastaların C-peptid ortalaması 0,66±1,09 ng/ml (0,01-

4,9), Kontrol-1 grubunun C-peptid ortalaması 2,66±1,18 ng/ml (1,10-5,20) idi. Yeni ve

eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda C-peptid ortalamaları açısından cinsiyet farkı

yoktu. Yeni tanı alan diyabetlilerle eski tanı diyabetlilerin C-peptid ortalamaları Kontrol-1

grubundan anlamlı olarak düşüktü. Yeni ve eski diyabetlilerin C-peptid düzeyleri

arasındaki fark anlamsızdı (Tablo-18).

58

Tablo-18: Grupların C-peptid ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std.Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 0,64±0,61 0,17 0,01-2,3

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 0,66±1,09 0,22 0,01-4,90

C. Kontrol-1 grubu

21 2,66±1,18 0,20 1,10-5,20

Tüm çalışma grubu

68 1,27±1,32 0,16 0,01-5,20

A-C: p<0,001 B-C: p<0,001

9. Plazma krom düzeyi (PKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların PKD

ortalaması 7,21±4,78 mcg/l (0,10-23,7), eski tanı diyabetli hastaların PKD ortalaması

10,94±3,04 mcg/l (6,40-16,70), Kontrol-1 grubunun PKD ortalaması 21,84±7,87 mcg/l

(10,6-36,80), Okul-1 PKD ortalaması 16,11±7,44 mcg/l (2,90-34,40), Okul-2 PKD

ortalaması 17,25±8,58 mcg/l (3,90-36,80) ve tüm çalışma grubunun (162) PKD ortalaması

15,01±8,38 mcg/l (0,10-36,80) idi.

Hiçbir grupta plazma krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu. Yeni ve eski

diyabetiklerin plazma krom düzeyleri, tüm kontrol gruplarının plazma krom düzeylerinden,

yeni tanılı diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetiklerinkinden anlamlı

olarak daha düşüktü. Kontrol -1 grubunun plazma krom düzeyi diğer kontrol gruplarının

plazma krom düzeyinden yüksek olmakla birlikte aralarındaki fark anlamlı değildi. Okul-1

ve Okul-2 grupları arasında da plazma krom değerleri açısından anlamlı fark yoktu

(Tablo-19), (Şekil-2).

59

Tablo-19. Grupların plazma krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 7,21±4,78 1,32 0,10-23,7

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 10,94±3,04 1,68 6,40-16,70

C. Kontrol-1 grubu

21 21,84±7,87 1,55 10,6-36,80

D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)

47 16,11±7,44 1,04 2,90-34,40

E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)

47 17,25±8,58 1,04 3,90-36,80

Tüm çalışma grubu

162 15,01±8,38 0,65 0,10-36,80

A-B: p=0,021 A-C: p<0,001 A-D: p<0,001 A-E: p<0,001

B-C: p<0,001 B-D: p<0,002 B-E: p<0,001 C-D: p=0,074

D-E: p=0,999

Şekil-2: Hasta ve kontrol gruplarının plazma krom düzeyleri

60

10. Eritrosit krom düzeyi (EKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların EKD

ortalaması 13,99±11,37 mcg/l (0,69-56,47), eski tanı diyabetli hastaların EKD ortalaması

19,64±12,58 mcg/l (3,67-48,40), Kontrol-1 grubunun EKD ortalaması 28,20±7,34 mcg/l

(13,46-38,20), Okul-1 EKD ortalaması 25,49±12,47 mcg/l (4,50-54,10), Okul-2

oluşturduğu grubun EKD ortalaması 26,37±9,77 mcg/l (9,75-50,37) ve tüm çalışma

grubunun (133) EKD ortalaması 23,26±11,92 mcg/l (0,69-56,47) idi.

Hiçbir grupta eritrosit krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu. Yeni tanı alan

diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi tüm kontrol gruplarının eritrosit krom düzeylerinden

anlamlı olarak düşüktü. Yeni diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin

eritrosit krom düzeyinden, eski diyabetiklerin eritrosit düzeyi, kontrol gruplarınkinden

düşük olmakla birlikte aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı. Kontrol

gruplarının eritrosit krom düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-20), (Şekil-3 ).

Tablo-20: Grupların eritrosit krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi.

N Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

25 13,99±11,37 2,19 0,69-56,47

B. Eski tanı diyabetli hastalar

15 19,64±12,58 2,83 3,67-48,40

C. Kontrol-1 grubu

16 28,20±7,34 2,74 13,46-38,20

D. Okul-1 (Kontrol-2 grubu)

37 25,49±12,47 1,80 4,50-54,10

E. Okul-2 (Kontrol-3 grubu)

40 26,37±9,77 1,73 9,75-50,37

Tüm çalışma grubu

133 23,26±11,92 1,03 0,69-56,47

A-C: p<0,001 A-D: p=0,004 A-E: p<0,001

61

Şekil-3: Hasta ve kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri

11. İdrar krom düzeyi (İKD): Yeni tanı alan diyabetli hastaların İKD ortalaması

11,44±6,88 mcg/l (1,9-36,30), eski tanı diyabetli hastaların İKD ortalaması 15,68±6,75

mcg/l (7,0-34,80), Kontrol-1 grubunun İKD ortalaması 28,83±9,37 mcg/l (10-40,3), ve tüm

çalışma grubunun (67) İKD ortalaması 17,77±10,63 mcg/l (1,9-40,3) idi.

Hiçbir grupta idrar krom düzeyi açısından cinsiyet farkı yoktu.Yeni ve eski

diyabetiklerin idrar krom düzeyleri Kontrol-1 grubunun idrar krom düzeyinden anlamlı

olarak düşüktü. Yeni ve eski diyabetiklerin idrar krom düzeyleri arasında anlamlı fark

yoktu (Tablo-21), (Şekil-4).

62

Tablo-21: Grupların idrar krom düzeyi ortalaması arasındaki farkın istatistiksel olarak değerlendirilmesi

n Ort±SD Std. Error min-mak

A. Yeni tanı alan diyabetli hastalar

29 11,44±6,88 1,42 1,9-36,30

B. Eski tanı diyabetli hastalar

18 15,68±6,75 1,81 7,0-34,80

C. Kontrol-1 grubu

20 28,83±9,37 1,71 10-40,3

Tüm çalışma grubu

67 17,77±10,63 1,29 1,90-40,3

A-C: p<0,001 B-C: p<0,001

Şekil-4: Hasta ve kontrol gruplarının idrar krom düzeyleri.

63

B. Tüm gruplarda saptanan önemli korelasyonlar:

Yeni diyabetiklerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında önemli

korelasyonlar ( boy için r=0,42 p=0,022, ağırlık için r=0,53 p=0,003) saptandı. Eski

diyabetik hasta grubunda glukoz ile idrar krom düzeyi arasında, anlamsız zayıf bir negatif

korelasyon vardı (r = -0,4 p=0,061). Okul-1 grubunda yaş ile plazma krom düzeyi arasında

anlamlı negatif korelasyon bulundu ( r=-0,2 p=0,044) (Tablo 22). Hiçbir grupta plazma,

eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid arasında anlamlı korelasyon

bulunmadı. Plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri arasında da herhangi bir korelasyon

saptanmadı.

Tablo-22: Gruplarda plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile yaş, boy, ağırlık ve glukoz arasında saptanan önemli korelasyonlar

Parametreler N Ort ± SE plazma krom düzeyi r (p)

idrar krom düzeyi r (p)

Boy

29 123,58 ± 3,58 0,42 (0,022) --------

Grup Yeni diyabetik

Ağırlık

29 25,28 ± 2,66 0,53 (0,003) --------

Eski diyabetik

Glukoz

18 209,66 ± 29,26 -------- -0,4 (0,061)

Okul-1 (Kontrol-2)

Yaş

48 121,68 ± 5,04 -0,29 (0,044) -----

64

5. TARTIŞMA

Çocuk ve adölesan çağın en sık görülen endokrin ve metabolik hastalığı olan

Tip I diyabet; insülinin mutlak ve fonksiyonel eksikliği sonucu ortaya çıkan, karbonhidrat,

protein ve yağ metabolizmasının bozukluğu ile karakterize, açlık ve tokluk hallerinde

kendini hiperglisemi ile gösteren bir sendromdur. Etyolojisinde çeşitli faktörler rol

oynamaktadır. Son yıllarda yapılan çalışmalarda; normal glukoz toleransının idamesinde

krom elementinin önemli bir yer tuttuğu ve glukoz toleransının idamesi için kroma gerek

olduğu saptanmıştır. 1 - 34

Halen yoğun çalışmaların odak noktasında yer alan krom beyaz kristalize

yapılı bir metaldir. Farklı formları bulunmakla birlikte biyolojik sistemler içerisinde en

fazla bulunan ve en stabil olanı +3 değerli formudur. Karbonhidrat, protein ve lipid

metabolizmalarıyla ilgili bir element olan krom, memeliler için alınması gereken temel

besin öğelerinden biridir. Krom, muhtemelen basit diffüzyonla en fazla jejunumdan olmak

üzere duedenum ve ileumdan absorbe olmaktadır. Genel olarak absorbe edilme oranı

düşüktür. 2, 3, 12

Krom, son yıllarda insülin ile ilişkisi en çok araştırılan elementlerin başında

gelmektedir. Bir çok çalışmada krom ile insülin ve dolayısıyla insülin direnci ve diyabet

ilişkisi gösterilmiştir. Günlük alınması gerekli krom miktarı 50- 200 mcg/gün olup bu

değer, kişiler arasında değişkenlik gösterir ve genel olarak diyetle alınan krom, 50 mg/gün

den daha azdır. İnsanlarda her yaşta krom eksikliği görülebilir. Bu olasılığı desteklemek

için yapılan kontrollü çalışmalarda; kromdan zengin maya ile beslenen yaşlı insanlarda

glukoz toleransının düzeldiği saptanmıştır.

Rex O. Brown et al tarafından benzer şekilde yapılan ve kromun insan için

gerekli eser elementlerden biri olduğunu gösteren çalışmalarda da kromdan fakir diyetle

veya uzun süre TPN ile beslenen hastalarda diyabet benzeri tablonun geliştiği görülmüş,

ancak hastalara krom destek tedavisi sonrası bu tablonun düzeldiği saptanmıştır. 111

Bu çalışmada; yeni ve eski tanılı Tip I diyabetli hastalar ile farklı iki

sosyoekonomik düzeye sahip sağlıklı çocukların ve hastanede yatarak tedavi gören

diyabetli olmayan hastaların oluşturduğu kontrol gruplarında plazma, eritrosit ve idrar

krom düzeyleri ölçülerek, aralarındaki fark değerlendirildi. Ayrıca bu gruplarda yaş, cins,

65

boy, ağırlık değerleri ve diyabetik parametreler (glukoz, insülin, HbA1c, C-peptid) ile

krom değerleri arasında ilişki olup olmadığı incelendi.

Krom tayini için en uygun ve güvenilir yöntemlerden bir tanesinin, grafit fırınlı

atomik absorbsiyon spektrofotometresi olduğu bildirilmiştir. (1 - 12) Biz de bu çalışmamızda

krom ölçümleri için grafit fırınlı atomik absorbsiyon spektrofotometresini kullandık.

Sonuçları değerlendirdiğimizde; yeni ve eski diyabetlilerin plazma krom

düzeyleri(sırasıyla; 7,21±4,78 mcg/l, 10,94±3,04mcg/l), tüm kontrol gruplarının (Kontrol-1

grubunun; 21,84±7,87 mcg/l, Okul-1 grubunun; 16,11±7,44mcg/l, Okul-3 grubunun;

17,25±8,58 mcg/l) plazma krom düzeylerinden (tümü için p<0,05), yeni tanı alan

diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetiklerinkinden anlamlı olarak daha

düşük bulundu (p<0,05). Kontrol-1 grubunun plazma krom düzeyi, diğer kontrol

gruplarının plazma krom düzeyinden yüksek olmakla birlikte aralarındaki fark istatistiksel

olarak anlamlı değildi (tümü için p>0,05). Farklı iki sosyoekonomik düzeye sahip sağlıklı

çocuklardan oluşan Okul-1 ve Okul-2 grupları arasında da plazma krom düzeyi açısından

fark bulunmadı(p>0,05). Diyabetli hastalarımızda saptanan düşük plazma krom değerleri,

literatürdeki geçici glukoz intoleransı olan veya TPN ile beslenen yetişkin hastaların

değerleri ile uyumlu idi.

Yeni tanı alan hastaların plazma krom düzeylerinin, hem eski tanılı hastalara

hem de kontrol gruplarına göre düşük olması nedeniyle, bu hastalarda zaten yeterli

düzeyde olmayan insülinin, daha da yetersiz fonksiyon göreceğini ve hastanın klinik

tablosunun daha da ağırlaşabileceğini, literatür ışığında düşünebiliriz. Yeni tanı

hastalardaki bu düşük plazma krom düzeyi; bu hastaların hastaneye başvurmadan önceki

kayıplarına (idrar ve kusma) ve alım yetersizliğine bağlı olabilir.

Ölçülen plazma krom düzeyinin, vücuttaki krom düzeyinin dolaylı bir

göstergesi olduğu ve vücuttaki krom dağılımının çok aktif dengeler içerisinde olduğu

saptanmıştır. Bu konuda Tek H. Lim. et al yapılan çalışmada; intravenöz olarak verilen

kromun vücuttaki dağılımını saptamak için 6 deneğe İV olarak (+ üç) değerli krom

verilmiş; kişilerin plazma krom düzeyi ölçümleri ve tüm vücut sintigrafisiyle vücuttaki

kromun, en çok karaciğer, dalak, yumuşak doku ve kemikte bulunduğu saptanmıştır.

Plazma krom havuzu ile denge halinde olan ve her organda farklı oranlarda dağılım

gösteren, üç farklı yarılanma ömrüne sahip krom havuzu olduğu (T1/2: hızlı; 0,5-12 saat,

66

orta; 1-14 gün, yavaş; 3-12 ay) görülmüştür. Bu farklı yarılanma ömrüne sahip bölümler

ile plazma krom düzeyi arasında ilişki saptanmıştır. 112

Literatüre bakıldığında; plazma krom düzeyinin vücuttaki yeterli krom

miktarını göstermediğini savunan araştırmacılar da mevcuttur. Bu araştırmacılar, plazma

krom düzeyinin, ancak ağır vücut krom eksikliği olan durumlarda, vücut krom miktarının

anlamlı bir göstergesi olabileceğini savunmuşlardır. Yapılan bu çalışmalarda; glukoz ve

insülin yüklemesi sonrası artış göstermeyen plazma krom düzeyinin, vücuttaki krom

eksikliğinin en güzel göstergesi olduğu görüşü hakimdir. 112 Bu görüşe göre; bizim

çalışmamızda da özellikle diyabetli hastalarda, hiperglisemiye rağmen, normal sağlıklı

bireylere göre ölçülen düşük krom düzeyleri, bu hastalardaki vücut krom düzeyinin anlamlı

bir göstergesi olabilir. Çünkü diyabetli hastalar, ancak vücut krom deposu yeterli olduğu

zaman, mevcut hiperglisemilerine plazma krom düzeyinde artış şeklinde yanıt verebilirler.

Bu nedenle diyabetli hastalarımızda, sağlıklı bireylere göre düşük ölçülen plazma krom

düzeylerinin, vücuttaki krom deposunun yetersizliğinin bir göstergesi olabileceğini

düşünüyoruz. 112-115

Literatürdeki Tip I diyabetli hastaları da kapsayan çalışmalarda krom destek

tedavisi sonrası; hastalar tarafından kullanılan insülin düzeyinin azaldığı, HbA1c düzeyinin

daha normal sınırlar içerisinde seyrettiği ve hipergliseminin daha normal sınırlara yakın

olduğu saptanmış ve bu durumun yeni tanı alan yada glukoz intoleransı olan hastalarda

krom eksikliğinin önemli bir göstergesi olduğu öne sürülmüştür. Krom destek tedavisinin

etkileri, çalışma planımızda olmadığı için, biz hastalarımızı bu yönden değerlendiremedik.

Bunun yerine doku kromu ile idrar krom düzeylerini değerlendirmeyi tercih ettik. 113, 114,

115, 116

Literatürde bulunan doku krom çalışmaları; karaciğer, dalak, kemik gibi

dokularda yapılmıştır. 112 Hastalarımızın doku kromu ise eritrositlerde incelenmiştir. Yeni

tanı alan diyabetiklerde eritrosit krom düzeyi (13,99±11,37 mcg/l), tüm kontrol gruplarının

eritrosit krom düzeyinden (Kontrol-1; 28,20±7,34 mcg/l, Okul-1; 25,49±12,47 mcg/l,

Okul-2; 26,37±9,77 mcg/l) anlamlı olarak düşük bulundu (tümü için p<0,05). Yeni

diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyinden

(19,64±12,58 mcg/l), eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi de kontrol gruplarının

eritrosit krom düzeyinden düşük olmakla birlikte aralarındaki fark istatistiksel olarak

anlamlı değildi. Kontrol grupları arasında da önemli fark yoktu. Tüm gruplarda eritrosit

67

krom değerleri, plazma krom düzeyindeki değerlerle uyumluydu, ancak eritrosit krom

düzeyleri ile plazma krom düzeyleri arasında önemli bir korelasyon saptanmadı.

Literatürde eritrosit krom düzeyi ile ilgili yapılan çalışmalar, daha çok

endüstriyel heksavalant kroma, yada krom toksikasyonuna maruz kalanlar üzerinde

yapılmış ve eritrosit krom düzeyleri, krom entoksikasyonu için önemli bir gösterge olarak

kabul edilmiştir. 12 (12) USEPA(united states enviromental protection agency) tarafından

1978 yılında bildirilen eritrosit krom konsantrasyonları, yetişkinler için 5-54 mcg/l dir. 117

Gray SJ ve Sterling K çalışmalarında; plazmadaki (+3) değerli kromun,

eritrosit membranını geçemediği için hücre içerisine giremediğini, (+6) değerli kromun ise

eritrosit membranına penetre olarak hücre içerisine girebildiğini ve (+3) değerli krom

formuna indirgenerek hemoglobinin globulin fraksiyonuna bağlandığı görüşünü öne

sürdüler. 118 Schroeder ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada; 5 erkek deneğe üç ay

boyunca günlük 2mgr/gün (+3) değerli krom, 5 kişilik kontrol grubuna da plasebo

verilmiş, kontrol grubunda, eritrosit krom miktarı 0,11 mgr/kg olarak ölçülmüş, bu değerle

karşılaştırıldığında krom ile desteklenen grupta eritrosit krom konsantrasyonlarında artış

olduğu saptanmıştı. 23 Ancak daha sonra yapılan çalışmalarda (+3) değerli krom destek

tedavisinin, eritrosit krom konsantrasyonlarında herhangi bir artışa neden olmadığı

saptanmıştır. 21 Bu nedenle eritrosit krom düzeyinin ölçümü; (+3) değerli kromdan ziyade

(+6) değerli kroma maruziyet için, iyi bir gösterge olarak kabul edilmiş ve eritrosit içinde

ölçülen yüksek miktardaki (+3) değerli kromun, aslında (+6) değerli olan kromun toksik

formunun bir göstergesi olduğu savunulmuştur. 118-120

Literatürdeki bu çelişkili sonuçları değerlendirerek, bizim hastalarımızın

eritrositlerinde ölçülen ve plazma krom değerleri ile uyumlu olan eritrosit krom

düzeylerinin, vücut krom düzeyinin göstergesi olduğunu ve plazma krom düzeyleri ile

denge halinde bulunduğunu düşünüyoruz.

İdrarla atılan kromun, krom alınımından bağımsız olduğu, krom alınımının,

daha çok krom emilimini etkilediği saptanmıştır. Basit şekerlerin ağırlıklı olduğu diyet,

kromun idrarla atılmasını kolaylaştırmaktadır. Glukoz metabolizmasındaki artışa yanıt

olarak, krom kullanımının artmış olabileceği de düşünülmüştür. Kromun idrarla atılımının,

endüstriyel kroma maruz kalanlarda iyi bir gösterge olabileceği gösterilmiştir. 12

İdrarla kayıp edilen krom miktarının, atılan kreatinin miktarına göre

hesaplanması, daha iyi ve doğru sonuçlar vermektedir. 12 Biz de hastalarımızda idrarla

68

kayıp edilen krom miktarını, atılan kreatinin miktarına (mcg krom/gr kreatinin) göre

hesapladık. Çalışmamızda idrarla kayıp edilen krom düzeyi incelendiğinde; yeni ve eski

diyabetiklerin idrar krom düzeyleri (sırasıyla;11,44±6,88 mcg/gr, 15,68±6,75 mcg/gr),

Kontrol-1 grubunun idrar krom düzeyinden (28,83±9,37mcg/gr) anlamlı olarak düşüktü

(Her ikisi için p<0,001). Yeni ve eski diyabetiklerin idrar krom düzeyleri arasında anlamlı

bir fark yoktu (p>0,05).

Anderson RA 19 tarafından yapılan çalışmalarda; normal insanlarda glukoz

yüklemesini ve ağır egzersizi takiben kromun idrarla atılımının arttığı saptanmıştır. Biz de

çalışmamızda özelikle diyabetli hastalarda hiperglisemi nedeniyle idrar krom/kreatinin

oranlarını yüksek bulmayı bekliyorduk. Gürson CT ve Saner G tarafından 1978’de

Türkiye’de 8 diyabetli (3’ü çocuk, 5 tanesi adölesan) kişide yapılan idrar krom düzeyi

ölçümü; hem yeni (4 ay), hem de eski (20 yıl) vakaları içermektedir. Tüm olguların idrar

ortalama krom/kreatinin oranı 13.69 ± 1.45 ngr/mgr dır. Yaşlara göre bu oran sırasıyla, 5

yaşındaki için 20.14 ngr/mgr, 11 yaşındakiler için ortalama 16.60 ngr/mgr saptanmıştır.

Geriye kalan 5 adölesan vakanın idrar krom/kreatinin ortalaması 11.24 ± 1.17 ngr/mgr dır.

Diyabetik hastalar, kronolojik yaş gruplarına uygun sağlıklı bireylerle karşılaştırıldığında,

diyabetik grupta krom/kreatinin oranı anlamlı olarak yüksek bulunmuştur. 25

Benzer şekilde diyabetli ailelerin yaşları 5 ile 12 arasında değişen 6 çocuğunu

ve 14 sağlıklı adölesanı kapsayan başka bir çalışmada; diyabetik ailelerin çocuklarında

idrar krom/kreatinin oranı, aynı yaş grubunda sağlıklı bireylere göre yüksek bulunurken,

adölesanlarda bu bulgu saptanmamıştır. 25

Bizim çalışmamızda; idrar krom/kreatinin değerlerini, bu çalışmalara ters

olarak, diyabetik gruplarda, kontrol grubuna göre daha düşük saptadık. Bu düşük

değerlerin, vücuttaki krom deposunun yetersizliğinin bir göstergesi olduğunu

düşünmekteyiz. Çünkü bizim hastalarımızda, hem plazma krom düzeyi, hem de eritrosit

krom düzeyleri, idrar krom/kreatinin değerlerine benzer şekilde sağlıklı bireylere göre

daha düşüktü. Ancak plazma ve eritrosit krom düzeyleri ile idrar krom düzeyi arasında

korelasyon bulunmadı. Ayrıca; çalışmamızdaki tüm olguların (diyabetik ve kontrol

gruplarının) ortalama idrar krom/kreatinin değerleri bu çalışmalardaki sonuçlara göre daha

yüksek idi. İdrar krom değerleri arasındaki bu farklılıklar, teknik farklılıklardan

kaynaklanabilir.

69

Yeni tanı alan diyabetiklerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları arasındaki

fark (p=0,045) istatistiksel olarak anlamlıyken, diğer gruplar arasında yaş ortalamaları

açısından fark bulunamadı. Kontrol-1 hasta grubunun yaş sınırlarının (90-176 ay), yeni tanı

diyabetlilerle (26-181 ay) uyumlu olmasına dikkat edilmesine rağmen, yaşı küçük diyabetli

hastaların gruba katılması bu farkı yarattı. Diğer gruplar arasında önemli yaş farkının

olmaması nedeniyle özellikle yeni ve eski tanılı Tip I diyabetli hastalarla normal sağlıklı

çocukların plazma ve eritrosit krom düzeylerini karşılaştırmak daha sağlıklı oldu.

İdrar krom düzeylerine gelince; yeni tanı diyabetiklerin yaş ortalamalarının Kontrol-1

grubunun yaş ortalamalarından daha küçük olması problem yaratıysa da, yukarıda anılan

çalışmalarda belirtildiği gibi, Kontrol-1 grubunda (yüksek yaş grubu) daha düşük idrar

krom düzeyi beklenirken, yeni diyabetiklerin idrar krom düzeyinden daha yüksek çıkması,

yeni tanı diyabetiklerde krom eksikliğinin bir başka göstergesi olabilir. Bu düşüncemize

parelel olarak, sadece Okul-1 grubunda, plazma krom düzeyleri ile yaş ortalamaları

arasında negatif bir korelasyon bulundu (r= -0,2 p=0,044). Buna karşın El-Yazigi et al

tarafından yapılan 185 diyabetli ve kontrol grubundan oluşan çalışmada; idrarla atılan

krom, bakır ve manganez düzeyleri ölçülerek bulunan değerler, idrar kreatinin

konsantrasyonlarına göre değerlendirildiğinde, hasta ve kontrol gruplarında idrarla atılan

krom ile yaş ve cinsiyet arasında korelasyon saptanmamıştır. 121

Cinsiyet açısından bakıldığında; çalışmamızda yapılan genel istatistiksel

değerlendirme sonucunda, gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak anlamlı

bir fark bulundu (p=0.043), (Tablo-12). Farklılığı yaratan Okul-2 grubu, istatistiksel

değerlendirmeden çıkarıldığında, diğer gruplar arasında cinsiyet açısından fark saptanmadı

(p=0,443). Okul-2 grubunda farklılığı yaratan neden, okul ziyareti sırasında kız

çocuklarının çalışmaya katılmak istememelerinden kaynaklandı. Cinsiyet açısından

değerlendirme sırasında; farkı yaratan Okul-2 çıkarıldığında, krom değerlerini

karşılaştırmak daha sağlıklı oldu. Hiç bir grupta kız ve erkek çocuklar arasında plazma,

eritrosit, idrar krom düzeyleri açısından anlamlı bir fark yoktu. Yine hiçbir grupta; plazma,

eritrosit, idrar krom düzeyleri ile cinsiyet dağılımı arasında korelasyon bulunmadı. Bu

bulgu El Yazigi ve arkadaşlarının çalışmasıyla uyumluydu.

Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları, Okul-2 grubunun boy

ortalamalarından anlamlı (p=0,014), (Tablo-13) olarak küçüktü. Diğer grupların boy

ortalaması arasında önemli fark bulunmadı. Aynı zamanda bu gruplar içerisinde kız ve

70

erkekler arasında boy ortalamaları açısından anlamlı fark yoktu. Yeni tanı diyabetiklerle

Okul-2 grubu arasında yaş ortalamaları açısından fark bulunmazken, cinsiyet dağılım oranı

açısından fark olması, bu iki grubun boy ortalamaları arasında anlamlı fark yaratabilirdi.

Ancak Okul-2 grubunda da kız ve erkek boy ortalamaları arasında önemli fark bulunmadı.

Yeni tanı diyabetik hastaların boy ortalaması ile plazma krom düzeyi arasında önemli

pozitif bir korelasyon (r= 0,42, p=0,022), (Tablo-22) bulunması, büyüme ile krom arasında

bir ilişki olabileceğini düşündürdü. Eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile boy ortalamaları

arasında her hangi bir korelasyon bulunamadı. Literatürde; boy ile krom arasında bu

konuda yapılmış bir çalışma bulunmadı.

Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları, Okul-1 ve Okul-2 gruplarının

ağırlık ortalamalarından anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p=0,001, p<0,001), (Tablo-14).

Bunun nedeninin, yeni tanı alan Tip I diyabetli hastaların, semptomlar ortaya çıktıktan, tanı

alıncaya kadar geçen süreçte, kilo kayıp etmelerine bağlı olduğunu düşünüyoruz. Kontrol-1

grubunun ağırlık ortalaması da, Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak

düşüktü (p=0,009), (Tablo-14). Kontrol-1 grubunu, hastanede yatan çocukların, Okul-2

grubunu ise sağlıklı ve sosyoekonomik düzeyi iyi olan çocukların oluşturması bu farklılığa

neden olabilir. Hiçbir grupta kız ve erkekler arasında ağırlık açısından anlamlı fark yoktu

(Tablo-14). Gruplar arasında sadece yeni tanılı diyabet grubunda plazma krom düzeyleri

ile ağırlık ortalamaları arasında önemli bir pozitif korelasyon bulundu (r= 0,53, p=0,003),

(Tablo-22). Bu bulgu beslenme ile krom arasında ilişki olabileceğini düşündürdü. Kontrol-

1 grubunun ağırlığı diğer kontrollerden düşük olduğu halde plazma ve eritrosit krom

değerleri daha yüksekti. Bu hastalarda beslenme problemi olduğu halde krom

değerlerindeki yüksekliğin nedeni açıklanamadı. Ancak literatüre bakıldığında; kromun

diyetle alımında çeşitli besinsel ve bölgesel farklılıkların olduğu ve bu farklılıkların,

yüksek krom düzeyleri ile ilgili olabileceği, ayrıca Kontrol-1 hasta çocuk grubunda, krom

metabolizmasını etkileyebilecek başka faktörlerin bulunabileceği düşünüldü.

Yeni ve eski tanı diyabetlilerle Kontrol-1 grubunda, kız ve erkekler arasında

glukoz değerleri açısından önemli fark yoktu. Ancak bu üç grubun glukoz ortalaması

arasındaki fark, istatistiksel olarak anlamlıydı (Tablo-15). Yeni tanı alan hastaların glukoz

yüksekliği, hastanın acile başvurduğu sırada bakılan yüksek kan şekerini gösteriyordu.

Eski tanı diyabetli hastalar ise kullandıkları insülin tedavisine bağlı olarak daha düşük

glukoz seviyelerine sahiptiler. Bu değerler; literatürde (glukoz intoleransı olan veya uzun

71

süre TPN ile beslenen kişilerle ve Tip II diyabetli hastalarda) olduğu gibi yüksek glukoz

düzeyleri ile krom arasındaki negatif ilişkiyi belirtmek açısından yararlı olabilir. 110, 111

Çünkü; insülinin normal fonksiyon görebilmesi için, kromun esansiyel bir element olduğu,

insülin reseptörünün, fonksiyonunu, insülin tirozin kinazı aktive ederek ve insülin

reseptörünün insüline olan duyarlılığını artırarak kolaylaştırdığına inanılmaktadır. Buna

bağlı olarak, krom eksikliğinde insülin aktivitesinin olumsuz yönde etkilenerek glukoz

düzeyinde artışla kendini göstereceği saptanmıştır. 10, 12, 39, 113 Literatürdeki bu bilgilerle

uyumlu olarak çalışmamızda; yeni tanılı diyabetik hastalarımızın glukoz değerleri anlamlı

olarak yüksek bulunurken, plazma krom düzeyleri, eski tanılı diyabetiklerin plazma krom

düzeylerinden anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur (p=0,021). Buna rağmen, plazma

krom düzeyleri ile glukoz değerleri arasında önemli bir korelasyon saptanmamıştır. Zima T

et al yaptığı çalışmada da serum gukoz değerleri ile plazma krom düzeyleri arasında

önemli bir korelasyon bulunmadı.122

Çalışmamızda aynı şekilde serum glukoz değerleri ile eritrosit krom düzeyleri

arasında önemli bir korelasyon yoktu. Sadece eski diyabetiklerin oluşturduğu grupta;

plazma glukoz değerleri ile idrar krom düzeyleri arasında anlamlı olmayan negatif bir

korelasyon bulundu (r= -0,4 p=0,061), (Tablo-22). Bu durum; uzun süreli hiperglisemi

sonucunda, vücuttaki krom depolarının azalmasına ve diyetle yeterli miktarda krom

alınamaması sonucu oluşan bozulmuş krom homeostazisine bağlı olarak, idrarla atılan

krom miktarının azalması sonucunda gelişebilir.

Çalışmamızda; yeni ve eski tanılı diyabetiklerde, HbA1c değerleri, yüksek

saptanmıştı. Kontrol-1 grubu ile karşılaştırıldığında; üç grubun HbA1c ortalamaları

arasındaki fark önemliydi (tümü için p<0,01), (Tablo-16). Yeni ve eski tanı diyabetlilerle

Kontrol-1 grubunda, kız ve erkek çocuklar arasında HbA1c değerleri açısından fark yoktu.

Bu değerlendirmeyi; glukoz intoleransının ve yüksek kan şekerinin bir göstergesi olan

HbA1c ile krom arasındaki ilişkiyi saptamak amacıyla yaptık. Çünkü literatürde yapılan

çalışmalarda; diyabetli yada glukoz intoleransı olan kişilerde, krom tedavisi ile HbA1c

düzeylerinde değişiklikler olduğu saptanmıştır. Fox GN et al tarafından, Tıp-1 diyabetli

hastalarda yapılan çalışmada, 3 aylık krom pikolinat destek tedavisi sonrası, hastalarda

ortalama HbA1c düzeyinin %11.9’dan 7.9’a gerilediği saptanmıştır. 123, 124 Literatürdeki

bu bilgilerle uyumlu olarak, yeni tanı diyabetiklerin HbA1c düzeyleri, eski

diyabetiklerinkinden anlamlı olarak yüksek bulunurken, plazma krom düzeyleri, anlamlı

72

olarak daha düşük bulunmuştur. Ancak, hiçbir grupta HbA1c ile plazma, eritrosit ve idrar

krom düzeyleri arasında her hangi bir negatif korelasyon bulunmadı.

Yeni tanı alan diyabetlilerle eski tanı diyabetlilerin C-peptid ortalamaları,

Kontrol-1 grubundan anlamlı olarak düşük bulunurken, yeni ve eski diyabetlilerin C-peptid

düzeyleri arasında önemli fark yoktu (Tablo-17), (Tablo-18). Bu üç grupta, kız ve erkek

çocuklar arasında C-peptid değerleri açısından fark bulunmadı. Yeni ve eski

diyabetiklerde; düşük C-peptid değerleriyle uyumlu olarak plazma, eritrosit ve idrar krom

düzeyleri, Kontrol-1 değerlerinden daha düşük bulundu. Ancak bu değerler arasında her

hangi bir pozitif korelasyon bulunmadı. Literatürde de krom ve C-peptid ile ilgili bir

çalışma bulunamadı.

Yeni tanı alan diyabetli hastaların tedavi öncesi insülin ortalaması 3,34±4,36

mc.IU/ml (0,01-23,50), eski tanı diyabetli hastaların tedavi sırasındaki insülin ortalaması

18,62±9,78 mc.IU/ml (3,90-35), Kontrol-1 grubunun insülin ortalaması 27,46±13,68

mc.IU/ml (4,5-55,8) olup, insülin ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (tümü için

p<0,05 )(Tablo-17). Bu üç grupta kız ve erkek çocuklar arasında insülin açısından önemli

fark yoktu. İnsülin düzeyleri ile uyumlu olarak, eski ve yeni tanılı diyabetiklerde plazma,

eritrosit ve idrar krom düzeyleri daha düşük bulundu. Ancak bu değerler arasında herhangi

bir korelasyon bulunmadı.

Krom ile insülin arasındaki yakın ilişkiyi gösteren Ravina A et al yaptığı bir

çalışmada, 200mcg/gün krom pikolinat alan 105 Tip I diyabetli hasta ile 138 Tip II

diyabetli hasta karşılaştırıldığında; krom alan hastaların %70’inde, hastaların kullandığı

oral hipoglisemik ilaç ile normal subkütan insülin dozunun azaldığı saptanmıştır. Bu

başarı, Tip II diyabetiklerde Tip I diyabetiklere göre ve bayanlarda da erkeklere oranla

daha fazla idi. İdeal bir glukoz düzeyi için uygun düzeyde ve fonksiyonel bir insülinin

olması gerektiği ve insülinin fonksiyonel olması için de kroma ihtiyaç duyulduğu çeşitli

çalışmalarda gösterilmiştir. 12, 124

Özellikle Tip II diyabetli hastalarda; glukozun normal sınırlar içerisinde

idamesi için gerekli olan, normal yada yüksek düzeylerde insülinin, işlevsel olmaması

durumunda, krom yada benzer yapıda maddelerin etkisi yada eksikliği düşünülmüştür. Bu

amaçla yapılan bir çalışmada; Tip II diyabetli 180 erkek ve kadın rastgele üç gruba ayrılıp

1. gruba plasebo, 2. gruba 200mgr krom pikolinat ve 3. gruba da 1000mgr krom pikolinat

içeren diyet tedavisi verilmiş, 3. grupta tedaviden 2 ay sonra HbA1c değerlerinde belirgin

73

düzelme gözlenmiştir. Tedaviden 4 ay sonra HbA1c değerleri, krom alan iki grupta önemli

ölçüde düşük bulunmuştur. Her iki krom grubunda, 2 ve 4 ay sonra, açlık ve tokluk 2. saat

insülin düzeyleri, anlamlı ölçüde düşük saptanmış, plazma total kolesterol düzeyi de

yüksek dozda krom alan grupta düşük bulunmuştur.115-123

Morris BW et al yaptıkları bir çalışmada; 33 sağlıklı ve 93 Tıp-II diyabetli

hastanın açlık plazma ve idrar krom düzeyleri ölçülerek, Tip II diyabetli hastaların plazma

krom düzeylerinin, bizim hasta gruplarımıza benzer şekilde kontrollerden daha düşük, idrar

krom düzeylerinin ise bizim çalışmamıza ters olarak daha yüksek olduğu bulunmuştur.

Sağlıklı bireylerde açlık plazma krom düzeyi ile insülin arasında belirgin negatif

korelasyon bulunurken, Tip II diyabetli hastalarda herhangi bir korelasyon mevcut değildi.

Biz de çalışmamızda hiçbir grupta plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile insülin

arasında önemli bir korelasyon bulamadık. Anılan çalışmada; Tip II diyabetiklerde

kromun, yıllar boyu kayıp edilmesi sonucunda, negatif krom homeostazisinin geliştiği ve

bu durumun muhtemelen hastalardaki insülin direncinin gelişimine katkıda bulunduğu öne

sürüldü

Daha önce yapılan, krom ile ilgili tüm literatür çalışmaları gözden

geçirildiğinde; yeni tanı alan Tip I ve Tip II diyabetli hasta gruplarında tanı anında yapılan

ve krom düzeyini gösteren bir çalışma olmadığı, ancak takip eden süreçte bu hastalarda

kullanılan insülinin etkisi ve mevcut hipergliseminin kontrolü için krom üzerinde

çalışmalar yapıldığı görülmüştür. Bu çalışmaların büyük çoğunluğunun; Tip II diyabet,

gestasyonel diyabet ve geçici glukoz tolerans bozukluğu bulunan (TPN kullanımına bağlı)

hastalar ile bunlara bağlı gelişen komplikasyonları kapsadığı saptandı. Bu çalışmaların

çoğunda; krom destek tedavisi ile bu hastaların glukoz intoleransının düzeldiği ve insülin

gereksinimlerinin azaldığı gösterildi. 12, 121, 124

Yine, glukoz tolerans bozukluğu olan kişilerle diyabetiklerden oluşan ve

değişik yıllarda yapılan 15 farklı çalışmanın 12’sinde krom tedavisiyle glukoz, kan lipid

profili ve insülin etkinliğinde düzelme saptanırken, 3 çalışmada krom replasmanının hiç bir

yararlı etkisi saptanmamıştır.

Bu çalışmalar sonucunda; kromun, insülin etkisini invitro ve invivo artırdığı,

insülinin optimal aktivitesi ve normal glukoz düzeyinin idamesi için kroma ihtiyaç olduğu

saptanmıştır. (124) Bu veriler ışığında, biz de diyabetli hastalara subkütan insülin tedavisi ile

birlikte krom destek tedavisi verilmesinin uygun olacağını; tedavi sonrasında bu hastalarda

74

kullanılan insülin miktarının azalabileceğini, hiperlipideminin düzelebileceğini ve ileride

gelişebilecek erken ve geç komplikasyonların azalabileceğini veya gecikebileceğini

düşünüyoruz. Bu hastalara krom verilerek yeni çalışmalar yapılabilir. Çalışmaların

sonucuna göre Tip I diyabetli çocuklara krom replasmanının rutin olarak yapılması konusu

tartışmaya açılabilir.

Çalışmamızda sonuç olarak; yeni ve eski tanılı diyabetik hasta gruplarında

plazma ve eritrosit krom düzeyleri düşük bulunurken, aynı zamanda idrarla atılan krom

miktarının düşük bulunması, hastalarımızda negatif bir krom dengesinin olduğunu

düşündürdü. Düşük plazma ve eritrosit krom düzeylerinin, insülin fonksiyonunu negatif

etkileyerek, diyabetik hastalardaki yüksek glukoz düzeylerine katkı sağlayabileceği

düşünüldü. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri arasında önemli bir korelasyon

bulunmadı. Diyabetik hasta ve kontrol gruplarının hiç birinde; plazma, eritrosit ve idrar

krom değerleri ile diyabetik parametreler (insülin, C-peptid, HbA1c) arasında önemli bir

korelasyon bulunmadı. Eski tanı diyabetlilerde; glukoz değerleri ile idrar krom düzeyleri

arasında, istatistiksel olarak anlamsız negatif korelasyon bulunması, uzun süreli

hiperglisemi sonucunda krom depolarının azalmış ve krom hemeostazının bozulmuş

olabileceğine dikkati çekti. Okul-1 grubunda plazma krom düzeyleri ile yaş ortalamaları

arasında negatif bir korelasyon bulunması, yaş ilerledikçe krom değerlerinin

azalabileceğini; yeni tanı diyabetlilerin boy ve ağırlık ortalamaları ile plazma krom

düzeyleri arasında, pozitif bir korelasyon saptanması da büyüme ve beslenme ile krom

arasında önemli bir ilişki olabileceğini düşündürdü.

75

6. SONUÇLAR 1. Yeni tanı alan diyabetli hastaların yaş ortalaması (103,79±45,85 ay), eski

tanı diyabetli hastaların yaş ortalaması (125,50±51,11 ay), Kontrol-1 grubunun yaş

ortalaması (135,81±27,53 ay), Okul-1 yaş ortalaması (121,68±28,35 ay), Okul-2 grubun

yaş ortalaması (121,86±28,64 ay) ve tüm çalışma grubunun (165) yaş ortalaması

(120,67±35,66 ay) idi. Yeni tanı alan diyabetlilerle Kontrol-1 grubunun yaş ortalamaları

arasındaki fark (p= 0,045) istatistiksel olarak anlamlıydı. Diğer grupların yaş ortalaması

arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-11). Hiçbir grupta kız ve erkek çocuklar

arasında yaş açısından önemli fark bulunmadı.

2. Gruplar arasında cinsiyet açısından istatistiksel olarak fark vardı (p= 0.043),

(Tablo-12). Farklılığı yaratan Okul-2 grubu istatistiksel değerlendirmeden çıkarıldığında,

diğer gruplar arasında cinsiyet açısından önemli fark saptanmadı (p=0,443)

3. Yeni tanı alan diyabetlilerin boy ortalamaları (123,58±26,40 cm), Okul-2

grubunun boy ortalamalarından (142,3±16,69 cm) anlamlı (p=0,014) olarak küçüktü. Diğer

grupların boy ortalaması arasında önemli bir fark yoktu (p>0,05), (Tablo-13). Hiçbir grupta

kız ve erkekler arasında boy açısından önemli fark bulunmadı.

4. Yeni tanı alan diyabetlilerin ağırlık ortalamaları (25,28±12,78 kg), Okul-1

(38,43±15,1 kg), ve Okul-2 (43,10±16,31 kg) gruplarının ağırlık ortalamalarından anlamlı

olarak düşüktü (sırasıyla; p=0,001, p<0,001). Kontrol-1 (32,90±8,09 kg), grubunun ağırlık

ortalaması da Okul-2 grubunun ağırlık ortalamasından anlamlı olarak düşüktü (p<0,009).

Diğer gruplar arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-14). Kız ve erkek çocuklar arasında

ağırlık açısından önemli fark yoktu.

5. Kan glukoz değerleri; yeni (450,48±177,06 mgr/dl), ve eski tanı

(209,66±84,39 mgr/dl) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (95,52±11,83 mgr/dl) yüksek

idi. Bu üç grubun glukoz ortalaması arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlıydı

(sırasıyla: p<0,001, p<0,001, p<0,001), (Tablo-15). Kız ve erkek çocuklar arasında

glukoz açısından önemli fark yoktu.

6. HbA1c değerleri; yeni (12,80±3,89 mgr/dl) ve eski tanı (8,48±2,65 mgr/dl),

diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan(5,35±0,88 mgr/dl) yüksek idi. Bu üç grubun HbA1c

ortalamaları arasındaki fark önemliydi (sırasıyla: p<0,001, p<0,001, p<0,001), (Tablo-16).

Kız ve erkek çocuklar arasında HbA1c açısından önemli fark yoktu.

76

7. Kan insülin değerleri; yeni (3,34±4,36 mic.IU/ml) ve eski tanı (18,62±9,78

mic.IU/ml) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (27,46±13,68 mic.IU/ml) düşük idi. Bu üç

grubun insülin düzeylerinin ortalamaları arasındaki fark anlamlıydı (sırasıyla: p<0,001,

p<0,001, p=0,073), (Tablo-17). Kız ve erkek çocuklar arasında insülin açısından anlamlı

fark yoktu.

8. Kan C-peptid değerleri; yeni (0,64±0,61 ng/ml) ve eski tanı (0,66±1,09

ng/ml) diyabetlilerde, Kontrol-1 grubundan (2,66±1,18 ng/ml) düşük olup aralarındaki fark

istatistiksel olarak anlamlıydı (sırasıyla; p<0,001, p<0,001), (Tablo-18). Yeni ve eski

diyabetlilerin C-peptid düzeyleri arasındaki fark anlamsızdı. Kız ve erkek çocuklar

arasında C-peptid açısından önemli fark yoktu.

9. Plazma krom düzeyi; yeni (7,21±4,78 mcg/l) ve eski diyabetiklerde

(10,94±3,04 mcg/l) tüm kontrol gruplarının plazma krom düzeyinden anlamlı olarak

düşüktü (sırasıyla; p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,001, p<0,002, p<0,001). Yeni tanılı

diyabetiklerin plazma krom düzeyleri de eski diyabetlilerinkinden anlamlı olarak daha

düşüktü (p=0,021). Kontrol -1 grubunun (21,84±7,87 mcg/l) plazma krom düzeyi, Okul-1

grubunun (16,11±7,44 mcg/l) ve Okul-2 grubunun plazma krom düzeyinden

(17,25±8,58mcg/l) anlamlı olarak farklı değildi (Tablo-19), (Şekil-2). Kız ve erkek

çocuklar arasında plazma krom düzeyleri açısından önemli fark yoktu.

10. Yeni tanı alan diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi (13,99±11,37 mcg/l) tüm

kontrol gruplarının eritrosit krom düzeylerinden anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p<0,05,

p<0,05, p<0,05). Yeni diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, eski diyabetiklerin eritrosit

krom düzeyinden (19,64±12,58 mcg/l), eski diyabetiklerin eritrosit krom düzeyi, kontrol

gruplarınkinden (sırasıyla; Kontrol-1; 28,20±7,34 Okul-1; 25,49±12,47 Okul-2;

26,37±9,77) düşük olmakla birlikte aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir fark

bulunmadı. Kontrol gruplarının eritrosit krom düzeyleri arasında da anlamlı fark yoktu

(Tablo-20), (Şekil-3 ). Kız ve erkek çocuklar arasında eritrosit krom düzeyleri açısından

önemli fark bulunmadı.

11. İdrar krom düzeyleri; yeni (11,44±6,88 mcg/gr) ve eski diyabetiklerde

(15,68±6,75 mcg/gr), Kontrol-1 grubunun (28,83±9,37 mcg/gr) idrar krom düzeyinden

anlamlı olarak düşüktü (sırasıyla; p<0,001, p<0,001). Yeni ve eski diyabetiklerin idrar

krom düzeyleri arasında anlamlı fark yoktu (Tablo-21), (Şekil-4). Kız ve erkek çocuklar

arasında idrar krom düzeyleri açısından önemli fark bulunmadı.

77

12. Plazma, eritrosit ve idrar krom değerleri arasında herhangi bir korelasyon

saptanmadı.

13. Plazma, eritrosit ve idrar krom düzeyleri ile HbA1c, insülin, C-peptid

arasında anlamlı korelasyon bulunmadı.

14. Yeni diyabetlilerde boy ve ağırlık ile plazma krom düzeyleri arasında

önemli korelasyonlar ( boy için r=0,42 p=0,022, ağırlık için r=0,53 p=0,003) saptandı.

15. Eski diyabetik hasta grubunda glukoz ile idrar krom düzeyi arasında, zayıf

bir negatif korelasyon vardı. Ancak istatistiksel olarak anlamlı değildi (r = -0,4 p=0,061).

16. Okul-1 grubunda yaş ile plazma krom düzeyi arasında anlamlı negatif

korelasyon bulundu ( r=-0,2 p=0,044) (Tablo 22).

78

7. KAYNAKLAR:

1- Güneral F. Eser elementler. Katkı Dergisi, 1985; 6(3): 249-250. 2- Mertz W, Anderson RA, Wolf WR, Roginsky EE.. Progress of chromium nutrition reseach.

Trace element metabolism in man and animal, 1978; 3: 272-278.

3- Gibson RS. Principles of nutritional assessment. New York: Oxford University Press, 1990.

4- Gürson CT. The Metabolic significance of dietary chromium. Adv. Nutr. Res., 1977; 1:23.

5- Mertz W. Chromium occurance and function in biological systems. Physiol. Rev., 1969; 49:163-239.

6- Tuman RV, Doisy RJ. Studies in the genetically diabetic Mouse: Effect of glucose tolerance factor (GTF) and clofibrate on the diabetic syndrome. Proceedings of 2 th international symposium on trace element metabolism in animals. Baltimore, 1974; 678-681.

7- Mertz W, Toepfer EW, Roginski EE, Polansky MM. Present knowledge of the role of chromium. Fed. Proc., 1974; 33: 2275-2279.

8- Toepfer EW. Separation from yeast of chromim containg material possesing glucose tolerance factor (GTF) activity. Fed. Proc., 1974; 33:659-662.

9- Mertz W. The practical importance of trace elements. A symposium, reprinted from trace substances in enviromental health XXI., 1987; 526-532.

10- Mertz W. Chromium in human nutrition. A review. J. Nutr., 1993; 123: 626-633.

11- Anderson RA, Vryden NA, Polansky MM. Serum chromium of human subjects: effects of chromium supplementation and glucose. Am J Clin Nutr., 1985; 41: 571-577.

12- Harshita V, Kobla and Stella L. Chromium, exercise and body composition. Critical reviews in food science and nutrition, 2000; 40: 291-308.

13- Randall JA, Gibson RS. Hair chromium as an index of chromium exposure of tannery workers. J. Ind. Med., 1989; 46: 171-175.

14- Milner JA. Trace minerals in the nutrition of children . The journal of pediatrics, 1990; 147-155.

15- Wallach S. Clinical and biochemical aspects of chromium deficiency. J. Am. College Nutr., 1985; 4:107-120.

79

16- Chen NSC, Tsai A, Dyer IA. Effects of chelating agents on chromium absorption in rats. J. Nutr., 1973; 103:1182-1186.

17- Seaborn CD, Stocker BJ. Effects of starch sucrose, fructose and glucose on choromium absorption and tissue concentration in obese and line mice. J. Nutr. 1989; 119: 1444- 1451.

18- Seaborn CD, Stocker BJ. Effects of antiacid or ascorbic acid on tissue accumulation and urinary excretion of chorumium. Nutr. Res., 1990; 10: 1401- 1407.

19- Anderson RA. Trace elements in human and animal nutrition. 1,5 th Ed, Orlando: Academic Pres, 1987; 225-244.

20- Hopkins Ll, Jr and Schwarz K, Chromium binding to serum proteins, specifically siderophilin. Biochim. Biophys. Acta., 1964; 28: 70-79.

21- Beyersmann D, Koster A, Buttner B, Flessel P. Model reactions of chromium compounds with mammalian and bacterial cells. Toxicol. Environ.Chem. 1984; 8:279-286.

22- Attentburrow MJ, Odantis J, Murray J. Chromium treatment decreases the sensitivity of 5 - HT-

2A receptors. Psychopharmacology (berl), 2002; 159(4): 432-436.

23- Schroeder HA, Ballasa JJ, Tipton IH. Abnormal trace metals in man: choromium. J. Chron. Dis., 1962; 15: 941-964.

24- Jenny EG, Graham H, Rosemary H. Serum chromium does not predict glucose tolerance in late pregnancy. Am. J. Clin. Nutr., 2001; 73:99-104.

25- Gürson CT, Saner G. Urinary chromium excretion diurnal change and relationship to creatinine excretion in healty and sick individals of different ages. Am. J. Clin. Nutr., 1978; 31: 1158.

26- Gürson CT. Beslenmede krom. İstanbul Üniversitesi Dergisi, 1977; 40: 685-705.

27- Hopkins LL, Jr., Distribution in the rats of physiological amounts of injected Chromium with time.

Am. J. Physiool., 1965; 209:731-735.

28- Stearns DM, Wise JP SR, Paternio SR, and Wetternhahn KE., Chromium picolinate produces chromosome damage in chinise hamster ovary cells. Faseb J., 1995; 9:1643-1648

29- Mertz W. Chromium and its relation to carbonhydrate metabolism. Med. Clin. North. Am., 1976; 60:739-744.

30- Offenbacher EG, Rinko CJ, Pi Sunyer FX. The effects of inorganic chromium and brewer’s yeast on glucose tolerance , plasma lipids, and plasma chromium in elderly subjects. Am. J Clin. Nutr., 1985; 42:454- 461.

80

31- Jeejeebhoy KN, Chu RC, Marliss EB Greenberg GR, Bruce RA. Choromium deficiency glucose intolerance and neuropathy reversed by chromium supplementation in a patient receiving long term total paranteral nutrtition. Am J. Clin. Nutr., 1977; 30:531-538.

32- Brown RO, Forloines-Lynn S, Crooss RE, Heizer WD. Chromium deficiency after long term total parenteral nutrition. Digest Dis. Sci., 1986; 31:661-664.

33- Randal JA, Gibson RS. Serum and urine chromium as indices of chromium status in tannery workers. Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 1987; 185:16-23.

34- Vonburg R, Liu D. Chromium and hexavelent chromium. J. Appl. Toxicol., 1993; 13: 225-230.

35- Johansen M, Overgard E, Toft A. Severe chronic inflamation of the mucous membrances in the eyes and upper respiratory tract due to work related exposure to hexavalent chromium. J. Larygol .Otol., 1994; 108: 591- 592.

36- Robert ES. Case records of the Massachusetts General Hospital. New England Journal of Medicine, 1990; 322:829-841.

37- Dowling HJ, Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Effects of amino acids on the absorption of

trivalent chromium and its retention by regions of the rat small intestine. Nutr. Res., 1990; 10:1261-1271.

38- Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Chromium in human nutrition. Ann. Rev. Nutr., 1988; 8:543-563. 39- Anderson RA. Chromium, glucose tolerance, diabetes and lipid metabolism. J. Advancement Med.,

1995; 8:37-50. 40- Anderson RA, Polansky MM, Bryden NA, Bhathena SJ, Canary JJ. Effects of suplemental

chromium on patients with symptoms of reactive hypoglycemia. Metabolism., 1987; 36:351-355.

41- Mossop RT. Effects of chromium on fasting blood glucose cholesterol and HDL levels in diabetics.

Cent. Afr. J. Med., 1983; 29:80-82. 42- Anderson RA, Cheng N, Polansky MM, Bryden NA. Elevated intakes of suplemental chromium

improve gucose and insulin variables in indivuals with type-2 diabetes. Diabetes, 1997; 46:1786-1791.

43- Hellerstein MK, Is chromium supplementation effective in managing type-2 diabetes. Nutr. Rev.,

1998; 56:302-306.

44- Anderson RA. Chromium glucose tolerance and diabetes. Biol. Trace. Elem. Res., 1992; 32:19-24.

45- Offenbacher EG, Pi-Sunyer FX. Beneficial effects of chromium- rich yeast on glucose tolerance and blood lipids in elderly subjects. Diabetes, 1980; 29:919-925.

81

46- Wang MM, Fox EA, Stoecker BJ, Menendcz CE and Chan SB. Serum cholesterol of adults supplemented with brewer's yeast or chromium chloride. Nutr. Res., 1989; 9: 989-998.

47- Riales R and Albrink MJ. Effect of chromium chloride supplementation on glucose tolerance and serum lipids including high-density lipoprotein of adult men. Am. J. Clin. Nutr., 1981; 34: 2670-2678.

48- Roeback JR, Jr. Hla KM, Chambless LE and Fletcher RH. Effects of chromium supplementa-tion on serum high-density lipoprotein cholesterol levels in men taking beta-blockers: a randomized, controlled trial. Ann. Intern. Med., 1991; 115: 917-924.

49- Lardinois CK and Neuman SL. Effects of antihypertensive agents on serum lipids and lipoproteins. Arch. Intern. Med., 1988; 148:1280-1288.

50- Rohlfmg JJ and Brunzell JD. The effects of diuretics and adrenergic-blocking agents on plasma lipids. West. J. Med., 1986; 145: 210-218.

51- Abraham AS, Brooks BA and Eylath U. The effects of chromium supplementation on serum glucose and lipids in patients with and without non-insulin dependent diabetcis. Metabolism, 1992; 41: 768-771.

52- Doisy RJ, Streeten DHP, Freiberg JM and Schneider AJ. Chromium metabolism in man and biochemical effects. New York: Trace Elements in Human Health and Disease Academic Pres, 1976; 2 :79-104.

53- Clarkson PM. Effects of exercise on chromium levels: is supplementation required. Sports Med., 1997; 23: 341-349.

54- Lefavi RG, Anderson RA, Keith RE, Wilson GD, McMillan JL and Stone MH. Efficacy of chromium supplementation in athletes: emphasis on anabolism. Int. J. Sport Nutr., 1992; 2: 111-122.

55- Clarkson PM and Haymes EM. Trace mineral requirements for athletes. Int. J. Sport Nutr., 1994; 4:104-119.

56- Evans GW. The effect of chromium picolinate on insulin controlled parameters in humans. Int. J. Biosocial Med. Res., 1989; 11: 163-180.

57- Kasten DL, Rome EP, Franks BD and Hegsted M. Effects of chromium picolinate on beginning

weight training students. Int. J. Sports Nutr., 1992; 2: 343-350.

58- Anderson RA, Polansky MM and Bryden NA. Strenuous running: acute effects on chromium, copper, zinc, and selected clinical variabies in urine and serum of male runners. Biol. Trace Elem. Res., 1984; 6: 327-336.

82

59- Anderson RA, Bryden NA, Polansky MM and Deuster PA. Exercise effects on chromium excretion of trained and untrained men consuming a constant diet. J. Appl. Physiol., 1988; 64: 249-252.

60- Anderson RA, Bryden NA, Polansky MM and Thorp JW. Effects of carbohydrate loading and undenwater exercise on cırculating cortisol, insulin and urinary losses of chromium and zinc. Eur. J. Appl. Physio!., 1991; 63: 146-150.

61- Anderson RA. New insights on the trace elements, chromium, copper and zinc, and exercise. Med. Sport Sci., 1991; 32: 38-58.

62- Ruhin MA, Miller JP, Ryan AS, Treuth MS, Patterson KY, Pratley RE, Huriey BF, Veillon C, Moser VPB and Anderson RA. Acute and chronic resistive exercise increase urinary chromium excretion in men as measured with and enriched chromium stable isotope. J. Nutr., 1998; 128: 73-78.

63- Sperling MA. Diabetes Mellitus inchildren. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB. Nelson Textbook of Pediatrics. 16th Ed, Philadelphia: WB Saunders Company, 2000: 1767-1787.

64- Becker DJ. Complications of insulin dependent diabetes mellitus in childhood and adolescence. Pediatric Endocrinology . 3th Ed, New York and Basel: Lifshitz F(ed) Marcel Decker inc, 1996: 583-598.

65- Arslanian S, Drash AL. Insulin dependent diabetes Mellitus in the childand adolecent. Cur Ther Endocrinol Metab., 1994; 5: 380-384.

66- Makita Z, Wassara H, Rayfield E. Hemoglobin AGE: a circulation marker of advanced glycosylation. Science 1992; 258:651-653.

67- Özalp İ, Tuncer M, Diabetes Mellitus. Katkı Pediatri Dergisi, 1997; 18:1-48.

68- Bilginturan N. Tip I diyabet Etyopatogenezi. III. Ulusal Pediatrik Endokrinoloji Kongresi. Adana-Türkiye, 1998; 24-32.

69- Warram JH, Rich SS, Krolevski AS, et al. Epidemiology and genetics of diabetes mellitus. 13th

Ed, Baltimore: 1994: 201-215.

70- Teziç T. Ulusal Diyabet Programı Çocuk ve adölesan çağı diyabet grubu. Çocukluk ve adolesan çağı diyabeti tip I diyabeti mellit, 1997: 1-89.

71- Nathan DM. Long-term complications of diabetes mellitus. N. Engl. J. Med., 1993; 328: 1676-1685.

72- Allen C, Palta M, D’Allesio DJ. Risk of diabetes in siblings and other relatives of IDDM subjects. Diabetes, 1991; 40: 83-90.

83

73- Negom GT. A unified hypothesis for the complex genetic of HLA association with IDDM.

Diabetes, 1990; 39: 1153

74- Tun RYN, Peakman M, Alviggi L, Lo SS, Shattock M, Pyke DA, Jhonson C, Hearton D, Botazzo GF, Vergani D, Leslie D. Importance of persistent cellular and humoral immune changes before diabetes develops: prospective study of identical twin. BMJ. 1994; 308: 1063-1068.

75- Unger RH, Foster DW, Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR. 16th Ed, Williams textbook of endocrinology Philedelphia: WB Saunders company, 1998: 973-1059.

76- Borg H, Marcus C, Sjoblad S, Frenlund P and Sunkvist G. Islet cell antibody frequency differs from that of glutamic acid decarboxylase antibodies/IA2 antibodies after diagnosis of diabetes. Acta Pediatr., 2000; 89: 46-51.

77- Colman PG, Steele C, Couper JJ, Bresford SJ, Powel T, Kewming K, Polard A, Gellert S, Tait B, Honeyman M, Harrison LC. Islet autoimmunity in infants with a type 1 diabetic relative is common but is freguently restricted to one autoantibody. Diabetologia, 2000: 43:203-209.

78- Karjalainen JK. Islet cell antibody as predictive markers for IDDM in children with high background incidence of disease. Diabetes, 1990;.39:1144-1150.

79- Uusitupa MIJ, Kumpulainen JT, Voutilainen E, Hersio K, Sarlaund H, Pyorola KP. Etioological aspect of tip I diabetes. Am. J. Clin. Nutr., 1983; 38: 404-410.

80- Palmer JP, Mc Cullah DK. Prediction and prevention of IDDM. Diabetes, 1991; 40:943-947.

81- Castano L, Ziegler A, Ziegler R, Shoelsen S, Eisenbarth GS. Characterization of insulin

autoantibodies in relatives of patients with Type 1 diabetes. Diabetes, 1993; 42: 1202-1209.

82- Daw K, Powers AC. Two distinct glutamic asid decarboxylase autoantibody specificities in IDDM target different episode. Diabetes, 1995; 44: 216-220.

83- Ujihara N, DawK, Gianani R, Boel E, Yu L, Powers AC. Identificatons of glutamic acid decarboxylase autoantibody heterogeneity and epitope regions in type 1 diabetes. Diabetes, 1994; 43: 975- 986.

84- Bleich D, Polak M, Chen S, Swiderek KM, Marchal CL. Sear from children with type 1 diabetes mellitus react aganist a new group of antigens composed of lysophospholipids. Horm Res., 1999; 52: 86-94.

85- Güler Ö, Teker Z. Tıp-I diyabetli hastalarda ve diyabetik olmayan kardeşlerinde serum leptin düzeyinin kan glukozu, HbA1c, C-peptid, ve diğer parametrelerle ilişkisi. Ç.Ü.T.F. Uzmanlık tezi, Adana, 2001.

84

86- Atkinson MA, Macleren NK. The pathogenesis of insulin dependent diabetes mellitus. N. Eng. J. Med., 1994; 331: 1428-1433.

87- Atkinson MA, Eisenbarth GS. Type 1 diabetes New perspectives on disease pathogenesis and treatment. Lancet, 2001; 358:221-229.

88- Szopa TM, Titchener PA, Partwood ND, Taylor KW. Diabetes mellitus dueto viruses some recent development of insulitis and diabetes in NOD mice. Diabetes, 1988; 37: 1722-1726.

89- Hatemi H. Nöropeptid Y Merkezsel ve Çevresel Anlamı. Endokrinolojide Yönelişler, 1997; 6:167.

90- Telmke K, Otten A, Williams W. Islet cell antibodies in children with mumps infection. Lancet, 1980; 2: 211-215.

91- Dahliquist G. Etiological aspect of insulin dependent diabetes mellitus. An. Epidemiological prospective, 1993; 15: 61-65.

92- Pak CY, Eun HM, Mc Arthur RG, Yoon JW. Association of cytomegalovirus infection with autoimmune type 1 diabetes. Lancet,. 1988; 2: 1-4.

93- Yu L, Eisenbarth GS. Quantitation of glutamic acid decarboxylase autoantibody levels in prospectively evaluated relatives of patients with type 1 diabetes. Diabetes, 1994; 43: 1229-1233.

94- Kostraba JN. What can epidemiology tell USA about the role of infant diet in the etiology of IDDM. Diabetes care, 1994; 7: 87-93.

95- Paronen J, Vaarala O, Savilahti E, Saukkonen Tand Akerblom HK. Soluble adhesion molecules and oral antigen feeding in infants. Pediatric Research, 1996; 40: 276-279.

96- Rossini AA, Appel MC, Williams RM. Genetic influence of the streptozotocin induced insulitis and hyperglisemia. Diabetes, 1980; 29: 271-275.

97- Karann C, Levitt P, Young C. Insulinopenic diabetes after rodenticide (vacor) ingestion. Diabetes, 1980; 29: 271-275.

98- Batemen A, Sing A, Kral T. The immun hypotalamic pituitary adrenal axis. Endocrinol Rev., 1993; 10: 92-99.

99- Surmit RS, Scneider MS. Role of stress in the etiology and treatment of diabetes mellitus. Psychosom Med., 1993; 55: 380-389.

100- Dahlquist G. The etiology of the type 1 diabetes. An. Epidemiological perspective. Acta Pediatr suppl., 1998; 425: 5-10

85

101- Moordian AD, Morley JE. Micronutrient status in diabetes mellitus Am. J. Clin Nutr., 1987; 45: 887-995. 102- Menon RK, Sperling MA. Child Diabetes. Med. Clin. North Am., 1988; 15: 65-70. 103- Schade DS, Eaton RP. The temporal relationship between endogen secreted stress hormones

metabolic decompensation in diabetic man. J. Clin. Endocrinol Metab., 1980; 50: 131-135. 104- Bottazzo GF, Florin A, Doniach D. Islet cell antibodies in diabetes mellitus with autoimmune

polyendocrine deficiencies. Lancet, 1974; 2: 1279-1285. 105- Geptz W, Lecompte PM. The pancreatic islets in diabetes. Am. J. Med., 1981; 70: 105-110. 106- Hagopian WA, Michelsen B, Karlsen AE. Autoantibodies in IDDM Primarily recognize the

65000 rather than 67000 isoform of glutamic acid decarboxylase. Diabetes, 1993; 42: 631-636. 107- Sperling MA. Diabetes Mellitus. Ped. Endocrinoolgy, 1993; 54: 241-248 108- Foster DW, McGarry JD. The metabolic derangements and treatment of diabetic ketoacidosis. N. Eng. J. Med., 1993; 309: 159-164. 109- Jefferson IG, Smith MA, Baum JD. Insulin dependent diabetes in under 5 years olds. Arch. Dis. Chiild, 1983; 309:159-173. 110- Cinaz P, Dursun H. Tıp-I diyabetli çocuklarda serum L-selektin ve TNF-Alfa düzeyleri. G.Ü.T.F. Uzmanlık tezi, Ankara 2002. 111- Rex OB, Pharm D. Chromium deficiency after long term total parenteral nutrition. Digestive

diseas and sciences, 1986; 31: 661-664. 112- Lim TH, Sargent T, Kusubov N. Kinetics of trace element chromium in the human body.

Am. J. Pysiol. 1983; 244 (4): 445-454. 113- Mertz W. Chromium occurance and function in biological systems. Physiol Rev., 1969; 49:163-

239.

114- Walter M. Chromium in human nutrition. J. Nutr., 1993; 123: 626-633. 115- Richard AA. Potential antioxidant effects of zinc and chromiumsupplementation in people with

type 2 diabetes. Journal of the American Collage of Nutrition, 2001; 20: 212-218. 116- Richard AA, Nanzheng C, Noella A. Elevated intakes of supplemental chromium improve

glucose and insulin variables in individuals with type 2 diabetes. Diabetes, 1997; 46: 1786-1791.

86

117- US EPA(US ENVİROMENTAL PROTECTİON AGENCY). Reviews of the environmental effects of pollutans. Washington DC, 1978; 285-310.

118- Gray SJ, Sterling K. The tagging of red cells and plasma protiens with radioactive chromium. J. Clin. Invest, 1950; 29(12):1604-1613.

119- Khursheed N, Jeejeebhoy MB. The role of chromium in nutrition and therapeutics and as a potential toxin. Nutr. Reviews, 1999; 57: 329-335.

120- Richard AA, Noella AB, Marilyn MP. Serum chromium of subjects: effects of chromium supplementation and glucose. The American Journal of Clinical Nutr., 1985; 41: 571-577.

121- El- Yazigi A, Hannan N, Raines DA. Urinary excretion of chromium, copper and manganese in diabetes mellitus and associated disorder. Diabetes Res., 1991; 18: 129-134.

122- Zima t, Metsek O, Tesar V, Teserova P, Nemecek K. Chromium leveles in patients with internal diseases. Biochem. Mol. Biol. Int., 1998; 46: 365-374.

123- Fox GN, Sabovic Z. Chromium picolinate suplementation for diabetes mellitus. J. Fam. Pract. 1998; 46: 83-96.

124- Ravina A, Slezak L, Rubal A, Mirsky N. Clinical use of trace element chromium(III) in the treatment of diabetes mellitus. J. Trace. Elem. Med., 1995; 8: 183-190.

87

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Barbaros Şahin KARAGÜN

Doğum Tarihi ve Yeri : 15.07.1973

Medeni durumu : Evli

Adres : Karayılan Cad. No.38 Şahinbey/G.ANTEP

Telefon : 0342-3223956

Fax :---------------------------------------------------

E.mail : barbaroskaragun@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi

Varsa Mezuniyet Derecesi :----------------------------------------------

Görev Yerleri : Hasanbeyli/OSMANİYE

Dernek Üyelikleri : Neonatoloji Derneği, Diyabetliler Derneği, Türk -

Pediatri Derneği

Alınan Burslar :------------------------------------------------

Yabancı Dil(ler) : İngilizce

Diğer Hususlar : ------------------------------------------------

88

89