bu kun jadi
DESCRIPTION
dindaTRANSCRIPT
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN HEMATEMESES MELENA
Dosen : Kun ika M.,Kep
Kelompok 1:
1. M. Didit Ginanjar (136208)
2. Mariana (13620862)
3. Nira Santi (136208)
4. Octavi Vitri H (13620872)
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KADIRI
2014-2015
i
KATA PENGANTAR
Alhamdulillahirabbil’alamin segala puji kehadirat Allah, karena berkat rahmat dan hidayat-
Nya semata kelompok kami dapat menyelesaikan tugas Asuhan Keperawatan ini.
Tugas makalah ini merupakan bahan latihan yang di berikan oeh dosen pembimbing kami
Ibu Kun Ika M.,Kep sebagai pembimbing asuhan keperawatan pada penyakit hematemesis
melena. Oleh karena itu, sebagai mahasiswa kami mengucapkan rasa terima kasih yang setinggi-
tingginya kepada dosen pembimbing, karena telah mempercayakan suatu tugas dan tanggung
jawab bagi kami untuk dapat menyelesaikan dengan sebaik-baiknya.
Akhirnya dengan ucapan Alhamdulillah Robbil Alamin kami telah menyelesaikan tugas
makalah ini. Dan tentunya kami menyadari akan kelemahan/kekurangan dari pada pembahasan
makalah ini. Oleh karna itu, kritik dan saran yang sifatnya untuk perbaikan / penyempurnaan
makalah ini sangat kami harapkan.
Kediri, 18 November 2014
Penyusun
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL................................................................................................................i
KATA PENGANTAR..............................................................................................................ii
DAFTAR ISI............................................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...........................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................................1
1.3 Tujuan .......................................................................................................................2
1.4 Manfaat .....................................................................................................................2
BAB 2 PEMBAHASAN
2.1 Definisi trauma thorak...........................................................................................3
2.2 Etiologi trauma thorak...........................................................................................4
2.3 Anatomi Fisiologi .................................................................................................4
2.4 Patofisiologi...........................................................................................................5
2.5 Manifestasi Klinis..................................................................................................6
2.6 Klasifikasi..............................................................................................................6
2.7 Komplikasi............................................................................................................8
2.8 Prognosis...............................................................................................................8
2.9 Tanda dan Gejala...................................................................................................9
2.10 Pemeriksaan Diagnostik..........................................................................................9
2.11 Penatalaksanaan .....................................................................................................10
iii
BAB 3 LAPORAN KASUS
3.1 Identitas klien............................................................................................................13
3.2 Pengkajian.................................................................................................................13
3.3 Diagnosa keperawatan..............................................................................................19
3.4 Analisis Data.............................................................................................................19
3.5 Perencanaan keperawatan ........................................................................................23
3.6 Implementasi keperawatan .......................................................................................24
3.7 Evaluasi Keperawatan...............................................................................................24
BAB 4 PENUTUP
4.1 Kesimpulan.............................................................................................................25
4.2 Saran.......................................................................................................................25
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
iv
v
BAB 1
PENDAHULUAN
1. 1. Latar Belakang
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas (SCBA) merupakan keadaan gawat darurat yang sering dijumpai di tiap rumah sakit di seluruh dunia termasuk di Indonesia. Perdarahan dapat terjadi antara lain karena pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, atau ulkus peptikum. Delapan puluh enam persen dari angka kematian akibar perdarahan SCBA di Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM berasal dari pecahnya varises esofagus akibat penyakit sirosis hepatis dan hepatoma.
Perdarahan SCBA dapat bermanifestasi sebagai hematemesis, melena atau keduanya.Di Indonesia sebagian besar (70-85%) hematemesis disebabkan oleh pecahnya varises esofagus yang terjadi pada pasien serosis hati sehingga prognosisnya tergantung dari penyakit yang mendasarinya.
Walaupun sebagian besar perdarahan akan berhenti sendiri, tetapi sebaiknya setiap perdarahan saluran cerna dianggap sebagai suatu keadaan serius yang setiap saat dapat membahayakan pasien. Setiap pasien dengan perdarahan harus dirawat di rumah sakit tanpa kecuali, walaupun perdarahan dapat berhenti secara spontan. Hal ini harus ditanggulangi dengan seksama dan secara optimal untuk mencegah perdarahan lebih banyak, syok hemoragik, dan akibat lain yang berhubungan dengan perdarahan tersebut, termasuk kematian pasien.
Dari uraian di atas penulis ingin membahas konsep teori dan asuhan keperawatan pada klien dengan hematemesis melena.
1.2. Rumusan Masalah
Bagaimana asuhan keperawatan pada klien Hematemeses Melena ?
1
1.3. Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Untuk mendapatkan gambaran tentang penerapan proses asuhan keperawatan terhadap
salah satu pasien hematemesis melena
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Perawat mampu melaksanakan pengkajian terhadap pasien dengan hematemesis melena.b. Perawat mampu menyusun diagnosa keperawatan sesuai dengan hasil pengkajian.c. Perawat mampu menyusun perencanaan keperawatan terhadap pasien dengan keluhan hematemesis melena sesuai dengan kebutuhan pasien.d. Perawat mampu melakukan intervensi tindakan yang nyata sesuai dengan perencanaan tindakan keperawatan dan prioritas masalah.e. Perawat menilai hasil tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien.
1.4 Manfaat
Dapat meningkatkan pengetahuan kelompok tentang hematemesis melena.
2
BAB 2
TINJAUAN TEORITIS
2.1 Defenisi
Pengertian Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah pengeluaran feses atau
tinja yang berwarna hitam seperti teh yang disebabkan oleh adanya perdarahan saluran
makan bagian atas. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau kontak
antara darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan, sehingga dapat berwarna
seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-gumpal. (Sjaifoellah Noer, dkk, 1996) B.
Etiologi Hematemesis Melena terjadi bila ada perdarahan di daerah proksimal jejenum dan
melena dapat terjadi tersendiri atau bersama-sama dengan hematemesis. Paling sedikit
terjadi perdarahan sebanyak 50-100 ml, baru dijumpai keadaan melena. Banyaknya darah
yang keluar selama hematemesis atau melena sulit dipakai sebagai patokan untuk menduga
besar kecilnya perdarahan saluran makan bagian atas. Hematemesis dan melena merupakan
suatu keadaan yang gawat dan memerlukan perawatan segera di rumah sakit. (Sjaifoellah
Noer, dkk, 1996)
2.2 Anatomi
Hati (hepar) merupakan organ yang paling besar dalam tubuh dengan berat rata-rata
sekitar 1500 gram atau 25% berat badan orang dewasanormal letaknya dibagian atas kanan
dalam rongga abdomen, mulai dari sela intercostalis ke 5 sampai pada lingkungan iga. Hati
terbagi dua belah utama yaitu : permukaan atas berbentuk cembung dan terletak dibawah
diafragma sedangkan permukaan bawah tidak rata dan memperlihatkan lingkungan fisura
transfersus. Fisura longitudinal memisahkan belahan kanan dan kiri dipermukaan bawah,
serta memisahkan belahan kanan dan diri dipermukaan bawah, serta ligomen fosiformis
dipermukaan atas hati. Selanjutnya hati dibagi dalam 4 lobus yaitu : lobus kanan, lobus kiri,
lobus kauda dan lobus kwardata. Setiap lobus terdiri atas lobulus yang sel hati terbentuk
kubus dan cabang-cabang pembuluh darah diikat oleh jaringan hati.
Pembuluh darah pada hati terdiri dari 2 jenis yaitu :
3
a. Arteri hepatika yang keluar dari aorta dan memberikan 1/5 darahnya kepada hati, darah
ini mempunyai kejenuhan oksigen 95 sampai 100% kemudian masuk kehati membentuk
jaringan kopiler, setelah bertemu dengan vena kapiler akhirnya keluar sebagai vena hepatika
: hepatika yang mengembalikan darah dari hati karena inferter.
b. Vena porta termasuk dari vena lienalis dan vena mesentrika superior mengantar 4/5
darahnya ke hati, ini mempunyai kejenuhan oksigen 70% sebab beberapa oksigen telah
diambil oleh limfe dan usus. Darah vena porta ini membawa zat makanan ke hati setelah
diabsorsi oleh mukosa usus halus.
Hati mempunyai fungsi yang paling banyak dan komplek untuk mempertahankan hidup dan
berperan pada hampir setiap fungsi metabolisme tubuh. Fungsi utama hati antara lain :
Metabolisme karbohidrat dan disimpan dalam hati sebagai glikogen untuk
mempertahankan kadar glukosa darah normal dan sebagai cadangan energi.
2. Metabolisme protein plasma yang disintesis oleh hati yaitu albumin yang penting untuk
mempetahankan tekanan osinetik koloid dan protombin, fibrinogen dan faktor-faktor
pembekuan lain.
3. Metabolisme lemak menjadi asam karbonat dan air.
4. Pembentukan urea, hati menerima asam amoni dan diubah menjadi ureum yang
dikeluarkan dari darah oleh ginjal dalam bentuk urine dan feses.
Detikfikasi, hati sebagai biotransformasi zat-zat yang berbahaya dan menjadi zat-zat yang
tidak berbahaya, kemudian diekskresi oleh ginjal
a. Etiologi
1. Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
2. Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum, keganasan dan lain-
lain.
3. Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation), purpura
trombositopenia dan lain-lain.
4. Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
5. Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat, kortikosteroid, alkohol, dan
lain-lain.
4
b. Patofisiologi
Proses regenerasi sel hati dalam bentuk yang terganggu
Kegagalan parenkim hati Hipertensi portal Enselfalopati Ascietas
Anoreksia Varises esophagus Penekanan diagfragma
Mual – muntah
Perut tak enak Hipertensi Paru menyempit
Kelemahan
Cepat lelah Pembuluh darah pecah
Perubahan nutrisi Sakit perut Hematemesis Melena Sesak nafas
Gangguan perfusi jaringan Gangguan pola nafas
Keseimbangan cairan
Cemas
5
2.5. Manifestasi Klinis
Gejala terjadi akibat perubahan morfologi dan lebih menggambarkan beratnya kerusakan
yang terjadi dari pada etiologinya. Didapatkan gejala dan tanda sebagai berikut :
a. Gejala-gejala intestinal yang tidak khas seperti anoreksia, mual, muntah dan diare.
b. Demam, berat badan turun, lekas lelah.
c. Ascites, hidratonaks dan edemo.
d. Ikterus, kadang-kadang urin menjadi lebih tua warnanya atau kecoklatan.
e. Hematomegali, bila telah lanjut hati dapat mengecilkarena fibrosis. Bila secara klinis
didapati adanya demam, ikterus dan asites, dimana demam bukan oleh sebab-sebab lain,
ditambahkan sirosis dalam keadaan aktif. Hati-hati akan kemungkinan timbulnya prekoma
dan koma hepatikum.
f. Kelainan pembuluh darah seperti kolateral-kolateral didinding, koput medusa, wasir dan
varises esofagus.
g. Kelainan endokrin yang merupakan tanda dari hiperestrogenisme yaitu :
- Impotensi, atrosi testis, ginekomastia, hilangnya rambut axila dan pubis.
- Amenore, hiperpigmentasi areola mamae
- Spider nevi dan eritema
- Hiperpigmentasi
h. Jari tabuh
2.6 Klasifikasi
2.6.1 Trauma tembus (tajam)
1. Terjadi diskontinuitas dinding toraks (laserasi) langsung akibat penyebab trauma.
2. Terutama akibat tusukan benda tajam (pisau, kaca, dsb) atau peluru.
3. Sekitar 10-30% memerlukan operasi torakotomi2.
Trauma tembus, biasanya disebabkan tekanan mekanikal yang dikenakan secara
direk yang berlaku tiba-tiba pada suatu area fokal. Pisau atau projectile, misalnya,
6
akanmenyebabkan kerusakan jaringan dengan stretching dan crushing dan cedera biasanya
menyebabkan batas luka yang sama dengan bahan yang tembus pada jaringan.
Berat ringannya cidera internal yang berlaku tergantung pada organ yangtelah
terkena dan seberapa vital organ tersebut. Derajat cidera tergantung pada mekanisme dari
penetrasi dan temasuk, diantarafaktor lain, adalah efisiensi dari energy yang dipindahkan
dari obyek ke jaringan tubuhyang terpenetrasi.
Faktor faktor lain yang berpengaruh adalah karakteristik dari senjata, seperti
kecepatan, size dari permukaan impak, serta densitas dari jaringantubuh yang terpenetrasi.
Pisau biasanya menyebabkan cidera yang lebih kecil karena iatermasuk proyektil
dengan kecepatan rendah. Luka tusuk yang disebabkan oleh pisausebatas dengan daerah
yang terjadi penetrasi. Luka disebabkan tusukan pisau biasanyadapat ditoleransi, walaupun
tusukan tersebut pada daerah jantung, biasanya dapatdiselamatkan dengan penanganan
medis yang maksimal.
Peluru termasuk proyektil dengan kecepatan tinggi, dengan biasanya bisamencapai
kecepatan lebih dari 1800-2000 kali per detik. Proyektil dengan kecepatan yang tinggi dapat
menyebabkan dapat menyebabkan berat cidera yang samadenganseperti penetrasi pisau,
namun tidak seperti pisau, cidera yang disebabkan olehpenetrasi peluru dapat merusakkan
struktur yang berdekatan dengan laluan peluru.
Ini karena disebabkan oleh terbentuknya kavitas jaringan dan dengan
menghasilkangelombang syok jaringan yang bisa bertambah luas. Tempat keluar peluru
mempunyadiameter 20-30 kali dari diameter peluru.
2.6.2 Trauma tumpul
1. Tidak terjadi diskontinuitas dinding toraks.
2. Terutama akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh, olahraga, crush atau blastinjuries.
3. Kelainan tersering akibat trauma tumpul toraks adalah kontusio paru
4. Sekitar <10% yang memerlukan operasi torakotomi
7
5. Trauma tumpul lebih sering didapatkan berbanding trauma tembus,kira-kiralebih
dari 90% trauma thoraks.
Dua mekanisme yang terjadi pada trauma tumpul:
1. Transfer energi secara direk pada dinding dada dan organ thoraks
2. Deselerasideferensial, yang dialami oleh organ thoraks ketika terjadinya impak.
Benturan yang secara direk yang mengenai dinding torak dapat menyebabkan luka
robek dan kerusakan dari jaringan lunak dan tulang seperti tulang iga. Cedera thoraks
dengantekanan yang kuat dapat menyebabkan peningkatan tekanan intratorakal sehingga
menyebabkan ruptur dari organ organ yang berisi cairan atau gas.
2.7 Komplikasi
a. Syok hipovolemikb. aspirasi pneumoniac. gagal ginjal akutd. sindrom hepatorenal koma hepatikume. anemia karena perdarahan.
2.8. Prognosis Penyakit
Pada umumnya penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas yang disebabkan
pecahnya varises esofagus mempunyai faal hati yang buruk/.terganggu sehingga setiap
perdarahan baik besar maupun kecil mengakibatkan kegagalan hati yang berat. Banyak
faktor yang mempengaruhi prognosis penderita seperti faktor umur, kadar Hb, tekanan
darah selama perawatan, dan lain-lain. Hasil penelitian Hernomo menunjukan bahwa
angka kematian penderita dengan perdarahan saluran makan bagian atas dipengaruhi oleh
faktor kadar Hb waktu dirawat, terjadi/tidaknya perdarahan ulang, keadaan hati, seperti
ikterus, encefalopati dan golongan menurut kriteria Child.
Mengingat tingginya angka kematian dan sukarnya dalam menanggulangi perdarahan
sakuran makan bagian atas maka perlu dipertimbangkan tindakan yang bersifat preventif
terutama untuk mencegah terjadinya sirosis hati.
8
2.9. Tanda dan Gejala
Tanda-tanda dan gejala pada Hematemesis Melena :
1. Nyeri, pasien dengan ulkus mengeluh nyeri tumpul, seperti tertusuk atau sensasi terbakar
di epigastrium tengahatau di punggung. Nyeri biasanya hilang dengan makan, karena
makanan menetralisirasam
2. Pirosis (nyeriuluhati), beberapa pasien mengalami sensasi luka bakar pada esofagus dan
lambung
3. Muntah, dapat terjadi karena obstruksi jalan keluar lambung
4. Konstipasi dan perdarahan, sebagian kecil pasien yang mengalami akibat ulkus akut
sebelumnya tidak mengalami keluhan, tetapi mereka menunjukan gejala setelahnya.
2.10. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Radiologik
Pemeriksaan radiologik dilakukan dengan pemeriksaan esofagogram untuk daerah
esofagus dan diteruskan dengan pemeriksaan double contrast pada lambung dan
duodenum.
Pemeriksaan tersebut dilakukan pada berbagai posisi terutama pada daerah 1/3 distal
esofagus, kardia dan fundus lambung untuk mencari ada/tidaknya varises. Untuk
mendapatkan hasil yang diharapkan, dianjurkan pemeriksaan radiologik ini sedini
mungkin, dan sebaiknya segera setelah hematemesis berhenti.
2) Pemeriksaan endoskopik
Dengan adanya berbagai macam tipe fiberendoskop, maka pemeriksaan secara endoskopik
menjadi sangat penting untuk menentukan dengan tepat tempat asal dan sumber
9
perdarahan. Keuntungan lain dari pemeriksaan endoskopik adalah dapat dilakukan
pengambilan foto untuk dokumentasi, aspirasi cairan, dan biopsi untuk pemeriksaan
sitopatologik. Pada perdarahan saluran makan bagian atas yang sedang berlangsung,
pemeriksaan endoskopik dapat dilakukan secara darurat atau sedini mungkin setelah
hematemesis berhenti.
3) Pemeriksaan ultrasonografi dan scanning hati
Pemeriksaan dengan ultrasonografi atau scanning hati dapat mendeteksi penyakit hati
kronik seperti sirosis hati yang mungkin sebagai penyebab perdarahan saluran makan
bagian atas. Pemeriksaan ini memerlukan peralatan dan tenaga khusus yang sampai
sekarang hanya terdapat dikota besar saja.
2.11. Penatalaksanaan
Terapi
Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas harus sedini mungkin dan
sebaiknya diraat di rumah sakit untuk mendapatkan pengawasan yang teliti dan
pertolongan yang lebih baik. Pengobatan penderita perdarahan saluran makan bagian atas
meliputi.
1. Pengawasan dan pengobatan umum
a. Penderita harus diistirahatkan mutlak, obat-obat yang menimbulkan efek sedatif
morfin, meperidin dan paraldehid sebaiknya dihindarkan.
b. Penderita dipuasakan selama perdarahan masih berlangsung dan bila perdarahan
berhenti dapat diberikan makanan cair.
c. Infus cairan langsung dipasang dan diberilan larutan garam fisiologis selama belum
tersedia darah.
d. Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu dipasang
CVP monitor.
e. Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti
keadaan perdarahan.
10
f. Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan
kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.
g. Pemberian obat-obatan hemostatik seperti vitamin K, 4 x 10 mg/hari, karbasokrom
(Adona AC), antasida dan golongan H2 reseptor antagonis (simetidin atau ranitidin)
berguna untuk menanggulangi perdarahan.
h. Dilakukan klisma atau lavemen dengan air biasa disertai pemberian antibiotika yang
tidak diserap oleh usus, sebagai tindadakan sterilisasi usus. Tindakan ini dilakukan
untuk mencegah terjadinya peningkatan produksi amoniak oleh bakteri usus, dan ini
dapat menimbulkan ensefalopati hepatik.
3. Pemasangan pipa naso-gastrik
Tujuan pemasangan pipa naso gastrik adalah untuk aspirasi cairan lambung, lavage
(kumbah lambung) dengan air , dan pemberian obat-obatan. Pemberian air pada kumbah
lambung akan menyebabkan vasokontriksi lokal sehingga diharapkan terjadi penurunan
aliran darah di mukosa lambung, dengan demikian perdarahan akan berhenti. Kumbah
lambung ini akan dilakukan berulang kali memakai air sebanyak 100- 150 ml sampai
cairan aspirasi berwarna jernih dan bila perlu tindakan ini dapat diulang setiap 1-2 jam.
Pemeriksaan endoskopi dapat segera dilakukan setelah cairan aspirasi lambung sudah
jernih.
4. Pemberian pitresin (vasopresin)
Pitresin mempunyai efek vasokoktriksi, pada pemberian pitresin per infus akan
mengakibatkan kontriksi pembuluh darah dan splanknikus sehingga menurunkan tekanan
vena porta, dengan demikian diharapkan perdarahan varises dapat berhenti. Perlu diingat
bahwa pitresin dapat menrangsang otot polos sehingga dapat terjadi vasokontriksi
koroner, karena itu harus berhati-hati dengan pemakaian obat tersebut terutama pada
penderita penyakit jantung iskemik. Karena itu perlu pemeriksaan elektrokardiogram dan
anamnesis terhadap kemungkinan adanya penyakit jantung koroner/iskemik.
11
4. Pemasangan balon SB Tube
Dilakukan pemasangan balon SB tube untuk penderita perdarahan akibat pecahnya
varises. Sebaiknya pemasangan SB tube dilakukan sesudah penderita tenang dan
kooperatif, sehingga penderita dapat diberitahu dan dijelaskan makna pemakaian alat
tersebut, cara pemasangannya dan kemungkinan kerja ikutan yang dapat timbul pada
waktu dan selama pemasangan.
5. Pemakaian bahan sklerotik
Bahan sklerotik sodium morrhuate 5 % sebanyak 5 ml atau sotrdecol 3 % sebanyak 3 ml
dengan bantuan fiberendoskop yang fleksibel disuntikan dipermukaan varises kemudian
ditekan dengan balon SB tube. Tindakan ini tidak memerlukan narkose umum dan dapat
diulang beberapa kali. Cara pengobatan ini sudah mulai populer dan merupakan salah
satu pengobatan yang baru dalam menanggulangi perdarahan saluran makan bagian atas
yang disebabkan pecahnya varises esofagus.
6. Tindakan operasi
Bila usaha-usaha penanggulangan perdarahan diatas mengalami kegagalan dan
perdarahan tetap berlangsung, maka dapat dipikirkan tindakan operasi . Tindakan operasi
yang basa dilakukan adalah : ligasi varises esofagus, transeksi esofagus, pintasan porto-
kaval.
Operasi efektif dianjurkan setelah 6 minggu perdarahan berhenti dan fungsi hari
membaik.
12
BAB III
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien Nama Klien : Ny “K”
No Reg : 033823
Usia : 40 tahun
Tahun : 2013
Tgl.MRS : 10 Januari 2013
Alamat : Ds. Babadan RT/RW 1/09 Kec.Wingi Kab Blitar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pend. Terakhir : SMP
Pekerjaan : Swasta
Sumber informasi : Pasien dan Status
Nama keluarga dekat : Tn.I
Alamat : Ds Babadan Wlingi.Blitar
Pekerjaan : Swasta
2. Keluhan UtamaSaat MRS : Nyeri perut. Muntah berwarna hitam dan BAB berwarna hitam
Saat Pengkajian : Nyeri perut
3. Riwayat penyakit sekarang2 hari SMRS pasien badanya lemes, mual muntah berwarna hitam, BAB berwarna hitam
kadang cair kadang keras dan disertai dengan nyeri perut kemudian pada tanggal 10 Januari
2013 pasien dibawa ke RSUD wlingi dan mendapatkan terapi sesui saran dokter.
4. Riwayat penyakit dahuluSebelumnya klien tidak pernah menderita penyakit ini.
13
Hipertensi (+)
DM (-)
Genogram
5. Pola Aktivitas
No Aktivitas SMRS MRS1234567
Makan / minumMandiBerpakaianTolletingBerpindahBerjalanNaik tangga
MandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiriMandiri
Dibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lainDibantu orang lain
6. Pola nutrisi metabolic
No Aktivitas SMRS MRS1234567
89
Jenis makanan/dietFrekuensiPorsi yg dihabiskanKomposisi menuPantanganNafsu makanFrekuensi BB 6 bulanTerakhirSukar menelanRiwayat penyembuhan luka
Nasi,Lauk pauk, sayur+ 3x sehari
1 porsiKarbohidrat,protein,lemak
-N-
-N
Diet rumah sakit3x sehari
¼ - ½ porsi--
-
-N
7. Pola tidur istirahat
14
No Pola tidur istirahat SMRS MRS
1
2
3
4
5
Tidur siang
Tidur malam
kebiasaan sebelum tidur
kesulitan tidur
upaya mengatasi
+ 3 jam
+ 6 jam
-
-
-
+ 5 jam
+ 6 jam
-
Nyeri perut
Nyeri setelah pemberian
obat
8. Pola kebersihan diri
No Personal Higine SMRS MRS
1
2
3
4
5
6
Mandi
Handuk
Keramas
Gosok gigi
Kesulitan
Upaya mengatasi
+ 2x sehari
Pribadi
Dengan shampoo
2x/hari
-
-
+ 1x/hari/diseka
Bergantian
-
2x/hari
Ada
Dibantu orang lain
9. Pola eliminasi
NO Pola eliminasi SMRS MRS
1
2
BAB
Frekuensi Konsistensi Warna dan bau Kesulitan Upaya mengatasi
BAK
Frekuensi Warna Jumlah Kesulitan Upaya mengatasi
+ 1x/hari
Padat/cair
Coklat
-
-
+ 3x/hari
Kuning jernih
+ 500 cc
-
+ 2-3x/hari
Kadang padat / cair
Coklat-kehitaman
Ada
Dibantu orang lain
+ 3 x/hari
Kuning keruh
-
Ada
15
- Dibantu orang lain
10. Pola Toleransi Koping1. Pengmbilan keputusan : dibantu orang lain2. Masalah utama terkait dengan perawat di RS : perawatan diri dan pemenuhan ADL3. Harapan setelah menjalankan perawatan : sembuh4. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : lebih bersabar
11. Pemeriksaan fisika. k/u lemah
kesadaran composmentis GCS 4 5 6
TTV : TD : 200/100 mmHg
N : 39x/m
S : 36oC
RR : 24 x/m
b. kepala dan leher Kepala
inspeksi : bentuk bulat, ditribusi rambut : rata warna kulit kepala kecoklatan
kebersihan kulit kepala : sedikit kotor
palpasi : tidak ada masa, tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Mata Inspeksi : sclera : putih palpebral N tidak ada oedem
Lesi (-) perdarahan (-) fungsi penglihatan turun penggunaan alat bantu (-)
HidungInspeksi : bentuk hidung N (simetris) warna N perdarahan (-) mucus (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
c. Mulut dan tenggorokanInspeksi : warna bibir N lesi (-) mukosa bibir kering gigi kotor gusi N bengkak (-) lesi (-)
perdarahan (-) lidah N tanpa selaput pembengkokan tonsil (-) gangguan bicara (-)
d. Telingga Inspeksi : bentuk simetris kanan kiri warna seperti kulit wajah posisi sejajar perdarahan
(-) massa (-) serumen (+) otorea (-) gangguan pendengaran (-) alat bantu (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
16
e. LeherInspeksi/palpasi : kulit leher tidak berlipat, pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan (-)
f. Dada/thorakInspeksi : bentuk dada normal,simetris kanan kiri, tanda peradangan (-), lesi (-)
Palpasi : massa (-),krepitasi (-), nyeri tekan (-),oedem (-)
Auskultasi : paru : wheezing - - Rhonki - -
- - - -
- -
g. Jantung Auskultasi : BJ 1,BJ 2 tunggal reguler
h. Payudara dan ketiakInspeksi : ukuran/bentuk normal simetris kanan kiri, jaringan parut (-)
Palpasi : oedema (-), massa (-),nyeri tekan (-)
i. Abdomen Inspeksi : bentuk abdomen flat
Palpasi : oedema (-), nyeti tekan (+), distensi abdomen (-)
Auskultasi : B.U (+)
j. Ekstermitas Edema (-), nyeri tekan (-)
Kekuatan otot 5 5
5 5
12. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal Metode
WBC
HGN
HCT
MCV
MCH
MCHC
ROW-CV
ROW-SD
20.3
7.2
20.0
68.4
30.5
34.6
14.1
41.0
Sel/ul
fl
pg
%
(4 - 10)103
82 – 92
27 – 31
32 -37
17
PLT
PCT
Elektrolit
K+
Na+
Calsium Ion
Clorida
Lipid
Cholesterol
Trigliserida
Hol Cholesterol
LDL Cholesterol
Faal Hati
SGOT
SGPT
Hematologi
HemaautomanCl
Anti HCV
Faal Ginjal
Ureum
Creatinin
Faal Hati
Direct Bill
BTLL total
Alkali phospat
Gula darah
BSN
Serologi
HBS Ag
282
0.172
5.80
141.9
1.14
104.9
272
493
44
148
15
17
-
Non reaktif
226
512
0.28
0.33
184
300
Non reaktif
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mmol/L
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
u/l
-
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
Mg/dl
u/l
mg/dl
-
3.4-5.3
135-150
1.00-1.40
98-107
70-120
< 200
> 50
< 130
L<37/P<31
L<41/P<31
20-45
0.5-1.5
0.21-0.52
0.36-0.96
<258
70-120
ISE
ISE
ISE
ISE
GDD-peric
CHOP-PAP
Presipitasi
Presipitasi
IFCC
IFCC
Berthelot
Jaffe
Jendrasis Grof
Jendrasis Grof
IFCC Granulate
GDD-peric
18
3.3 DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut b.d nyeri tekan perut2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, dan anoreksia.3. Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b.d nyeri perut4. Gangguan pola tidur b.d nyeri perut 5. Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri perut
3.4 ANALISA DATANO TANGGAL
PENGKAJIANDATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH
1. 14 Januari 2013 Ds : Pasien mengatakan nyeri perut.Do : Bentuk abdomen flat. Terdapat nyeri tekan abdomen saat
dilakukan palpasi abdomen. Terdapat bising usus.
Agens – agens penyebab cidera (biologis)
Nyeri Akut
Ds : Pasien mengatakan lemas. Pasien mengatakan mual muntahDo : Kesadaran composmentis GCS 4 5
6 TD : 200/100 mmHg Nadi : 39 x/menit Suhu : 360C
Kelemahan Umum Intoleran Aktivitas
Ds : Pasien mengatakan tidak nafsu
makan.Do : Kurangnya minat terhadap
makanan.
Hilangnya nafsu makan dan mual muntah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Perubahan afinitas Ketidakefektifan
1
Ds : Pasien mengatakan nyeri tekan
pada perut Pasien mengatakan mual,
muntahDo :
Distensi abdomen
hemoglobin terhadap oksigen perfusi jaringan gastrointestinal
3.5 RENCANA ASUHAN KEPERAWATANNO Dx. KEPERAWATAN TUJUAN/
KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL
1. Nyeri b.d nyeri tekan abdomen
Tujuan- Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan dapat menurunkan nyeri. Indikator skala nyeri (1-5 : sangat berat, berat, sedang, ringan, tidak ada).
Kriteria Hasil- Nyeri menurun
Management nyeri Berikan posisi
senyaman mungkin.
Berikan lingkungan yang nyaman
Pemberian analgesik
Menegement medikasi
Meringankan atau mengurangi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien
Mengurangi rasa nyeri dan memberikan kenyamanan
Mendukung tindakan yang telah diberikan guna mengurangi rasa nyeri.
Menggunakan agent farmakologi untuk menghilangkan/menurunkan nyeri
Memfasilitasi penggunaan obat resep atau obat bebas secara aman dan efektif
2. Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x24
Kaji keluhan mual, sakit menelan dan muntah.
Menilai keluhan yg ada yg dapat mengganggu pemenuhan kebutuhan nutrisi.
2
mual, muntah, dan anoreksia.
jam diharapkan gangguan
nutrisi terpenuhi
Kriteria Hasil :- Mual muntah hilang,- Nafsu makan bertambah,- Makan habis satu porsi
Kolaburasi pemberian obat anti Emetik (Antacid).
Membantu mengurangi rasa mual dan muntah.
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal b.d nyeri tekan perut
Tujuan :Setelah dilakukan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan perfusi
jaringan gastrointestinal
menjadi efektif
Kriteria Hasil :- Hemoglobin normal.
Monitor TTV Kaji tanda-tanda
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah zat gizi yang dibutuhkan
Pasang NGT jika perlu
Monitor output gaster
Mengetahui keadaan umum
suhu, nadi, respirasi tekanan
darah.
Mengetahui seimbang atau
tidaknya cairan dan elektolit.
Merangsang hemoglobin
menjadi normal.
Memberikan nutrisi yang
benar.
Memberikan nutrisi
Mengetahui gaster sudah
normal atau belom.
4. Gangguan pola tidur b.d nyeri perut
Tujuan :Setelah dilakukan tindakan
Kaji pola tidur atau
istirahat normal
Mengetahui pola tidur yang normal pada pasien dan dapat menentukan kelainan pada pola
3
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan gangguan
pola tidur teratasi.
Kriteria Hasil :- Pola tidur terpenuhi.
pasien.
Beri lingkungan
yang nyaman.
Batasi pengunjung
selama periode
istirahat.
Pertahankan
tempat tidur yang
hangat, bersih, dan
nyaman.
Kolaborasi
pemberian terapi
analgetika.
tidur. Mendukung pemenuhan
kebutuhan aktivitas dan tidur. Menjaga kualitas dan kuantitas
tidur pasien. Supaya pasien dapat tidur
dengan nyaman. Agar mengurangi rasa nyeri
yang mengganggu pola tidur pasien.
D
5. Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri abdomen
Tujuan :Setelah dilakukan
keperawatan selama 2x24
jam diharapkan intoleran
aktivitas tidak terjadi
Kriteria Hasil :- Intoleran aktivitas
terpenuhi
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelemasan
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi
Mengatahui etiologi intoleran aktivitas
Mengetahui kebutuhan tidur Agar pasien dapat melakukan
terapi dengan benar Untuk membantu pasien dalam
melakukan aktivitas atau ingin melakukan aktivitas lain.
4
yang tepat. Bantu untuk
mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
3.6 IMPLEMENTASI KEPERAWATANTANGGAL
PENGKAJIAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI
14 Januari 2013 Nyeri b.d nyeri tekan abdominal 1. Meminta pasien untuk menilai nyeri/ketidaknyamanan pada skala 0-10
2. Menjelaskan pada klien tentang penyebab nyeri yang dialami.3. Melakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik awitan, durasi, dan faktor presifitasi4. Mengobservasi isyarat non verbal ketidaknyamanan.5. Memberkan posisi yang nyaman dan lingkungan yang tenang.6. Memantau peredaan nyeri oleh analgesik dan kemungkinan efek
sampingnyaGangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d mual, muntah, dan anoreksia.
1. Menimbang berat badan tiap hari.2. Mendorong tirah baring atau pembatasan aktifitas selama fase
akut. 3. Menganjurkan istirahat sebelum makan.4. Mengauskultasi bising usus, catat bunyi tidak ada / hiperaktif.5. Memperhatikan kebersihan oral.
Ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal;
1. Memeriksa TTV tiap hari2. Memeriksa keseimbangan cairan dan elektrolit Kelola
pemberian suplemen elektrolit sesuai order3. Pasang NGT jika apabila pasien sudah tidak sadarkan lagi
5
4. Memeriksa output pada gasterGangguan pola tidur b.d nyeri perut
1. Beri lingkungan yang nyaman.
2. Batasi pengunjung selama periode istirahat.
3. Pertahankan tempat tidur yang hangat, bersih, dan nyaman.
Intoleran aktivitas b.d adanya nyeri abdomen
1. Membatasi aktivitas pasien2. Mengatur pola tidur pasien3. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalam
merencanakan progran terapi yang tepat.
3.7 Evaluasi Keperawatan
Selesai dilakukan tindakan keperawatan pada hari senin, tanggal 14 januari 2013, dengan menggunakan metode Subjektif Objektif Assessment Planning (SOAP) didapatkan hasil pasien mengatakan perut terasa sakit nyeri, ekspresi wajah tampak meringis, skala nyeri 1 dari skala 1 – 10. Dari hasil diatas dapat disimpulkan bahwa masalah sudah teratasi.
6
BAB 4
PENUTUP
4.1 Kesimpulan
1. Hasil pengkajian pada pasien dengan nyeri berhubungan dengan cedera agen biologis
pada hematemesis melena pasien mengalami nyeri di perut.
2. Hasil pengkajian pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena didapatkan
diagnosa yaitu nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis.
3. Rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan pada pasien dengan nyeri pada
hematemesis melena yaitu : monitor, tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu,
respirasi) Kaji karakteristik nyeri. Ajarkan teknik relaksasi dan dukung pasien dalam
latihan teknik relaksasi, memberi posisi nyaman, kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat analgesik.
4. Tindakan yang dapat dilakukan pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena
yaitu memonitor tanda – tanda vital (tekanan darah, nadi, suhu, respirasi) kaji
karakteristik nyeri, mengajarkan teknik relaksasi dan dukung pasien dalam latihan
teknik relaksasi, kolabori pemberian obat analgesik.
5. Evaluasi yang dilakukan pada pasien dengan nyeri hematemesis melena yaitu pasien
sudah tidak mengeluh nyeri (berhasil)
6. Analisa yang didapatkan pada pasien dengan nyeri pada hematemesis melena kondisi
pasien mengalami keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari – hari (intoleransi
aktivitas),nyeri akut, kettidak seimbangan nutrisi, deprivasi tidur dan ketidakefektifan
perfusi jaringan gastrointestinal.
4.2 Saran
Mahasiswa harus mampu memahami mengenai pengertian, penyebab, epidemologi,
anatomi dan fisiologi pada hematemesis melena, penatalaksanaan hematemesis melena,
tanda dan gejala, pemeriksaan diagnostik untuk hematemesis melena, agar dalam
menjalankan proses keperawatan dapat membuat intervensi dan menjalankan implementasi
dengan tepat sehingga mencapai evaluasi dan tingkat kesembuhan yang maksimal pada klien
1
hematemesis melena. Selain itu, mahasiswa juga dapat memperbanyak ilmu dengan
mengunjungi seminar dan membaca dari berbagai sumber.
2
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, Marilyn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. EGC : Jakarta.Boedihartono,
1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. EGC : Jakarta.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. EGC : Jakarta.
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. EGC : Jakarta.
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Binarupa Aksara : Jakarta
Hudak, C.M. 1999. Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.
Brooker, Christine. 2001. Kamus Saku Keperawatan. Jakarta : EGC
Doenges, Marilyn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC
Dorland, W. A. Newman. 2002. Kamus Kedokteran. Jakarta : EGC
FKUI. 1995. Kumpulan Kuliah Ilmu bedah. Jakarta : Binarupa Aksara
Mowschenson, Peter M. 1990. Segi Praktis Ilmu Bedah Untuk pemula, Edisi 2.
Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, Edisi 7. Jakarta :
EGC
3