bulan januari
DESCRIPTION
doxTRANSCRIPT
![Page 1: Bulan Januari](https://reader031.vdocuments.net/reader031/viewer/2022020518/577c82681a28abe054b0a5e1/html5/thumbnails/1.jpg)
January, 2014
:
Bulan Pelayanan
RITPPelayanan :
Total Tagihan
Provider
:
200,000
Total Data 1
:
:
Nomor FPK
:
CIRUAS
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMABPJS Kesehatan Cab. SERANG
P1401000003240
NO TRANSAKSI BiayaNAMA PESERTA TGL MASUK TINDAKANTGL PULANG
100603010114Y000001 200,000Rawat Inap di R. Perawatan Biasa27/01/201LAMBRI 29/01/2014
18/08/2014 09.41.23
18 August 2014Tanggal,
Pengaju Klaim,
Tanggal terima
Verifikator,