burn injury nikki

7/25/2019 Burn Injury Nikki

1/15

BURN INJURY

Definisi

Cedera terhadap jaringan yang disebabkan oleh kontak dengan panas kering (api), panas

lembab (uap/cairan), kimiawi (bahan-bahan korosif), barang-baang elektrik (aliran listrik/lampu),

friksi/energi elektromagnetik, dan radiasi. Istilah umum yang digunakan untuk menggambarkan

cutaneous injury yang dihasilkan dari thermal, chemical, atau penyebab electrical environmental.

Multisystem injury with the interaction of shock, inflammation, and immunocompromise.

Penyebab burn injury:

^ Thermalthermal contact, flame, atau scald.^ Nonthermal

Chemical injuries dihasilkan dari kontak dengan substansi-substansi yangsecara langsung dapat meracuni kulit atau lining of the respiratory atau alimentary

tract. Chemicals are often acid, alkali, atau organic agents termed vesicants

yang menyebabkan blistering pada permukaan epithelial.

Electrical burns dapat dihasilkan dari konduksi electrical current yangmelewati tubuh dan the resultant heating of tissue, atau flash over the body

surface, yang berhubungan dengan electrical discharge.

Radioactive

Respon physiology terhadap panas

Local respon Direct effect

Ditandai dengan physical dislocation di dalam sel dan konsetrasi tinggi garam

menyebabkan kristalisasi di intraseluler dan ekstraseluler.

Indirect effectPerubahan sirkulasi, temperature drop, vasoconstriction of blood vessel: ischemic

injury dan hypoxy dan increase viscosity.

Local respon Hypertermia

a. Heat cramps


2/15

Kehilangan elektrolit (ca) akibat berkeringat Kontraksi terus-terusan menyebabkan cramps

b. Heat exhaustion Terjadinya cepat dan tiba-tiba Lemas dan collapse: karena kegagalan jantung untuk kompensasi

hypovolemia.

Secondary: Karena kehabisa cairanc. Heat stroke

Kegagalan thermoregulatory terhadap terhadap kelembaban dan suhuruangan.

Kehilangan keringat meningkat; suhu tubuh meningkat. Vasodilatasi pheriper dengan pheripher blood pooling menurun.

Penurunan sirkulasi volume darah.

Necrosis myocardium, arrythmiac dn DIC Hypothermia

Pada prolonged eksposur padapenurunan temperature: hypothermia.

Burn injury mengakibatkan perubahan dramatic dalam beberapa fungsi fisiologis dalam

beberapa menit setelah kejadian.

Efek burn tergantung pada 2 faktor luas permukaan tubuh

kedalaman cutaneous

Luas permukaan tubuh burn dapat digambarkan oleh presentasi dari TBSA injured. Burn > 20%

TBSA kebanyakan pada adult dipertimbangkan menjadi major burn injuries dan berhubungan

dengan massive evaporative water loosses, perubahan jumlah cairan dan elektrolit yang terus

menerus di jaringan mengakibatkan generalized edema dan circulatory hypovolemia.

Kedalaman dikategorikan berdasarkan keparahan pada elemen epidermis dan dermis kulit danapakah perubahannya permanent/reversible injury.

Klasifikasi berdasarkan etiologi


3/15

a. Scald burn (tersiram air panas) Biasanya Karena air panas. Suhu 140 F (60 C) : partial thickness/ full thickness in 3 second. Suhu 156 F (69 C) : partial thickness/ full thickness in 1 second. Suhu 212 F (100 C) : selalu deep burn (eg : sup dan air mendidih). Kulit yang tertutup oleh baju lukanya akan lebih parah, karena baju dapat

menahan panas (deep burn).

b. Flame burn Biasanya untuk daerah yang memakai baju atau ketika tidur di kasur jenis lukanya

full thickness.

c. Flash burn

Ledakan gas alam, propane, butane, petroleum distiletes, alcohol, dan liquid lain yngmudah terbakar.

Pancaran listrik menyebabkan panas yang hebat dalam waktu singkat. Chloting area lebih terlindungi. Flash burn khasnya partial theicness tapi kedalaman lukanya tergantung dari bahan

bakarnya.

Pada pancaran listrik dan bensin seringkali full thickness dan memerlukan grafting.d. Contact burn

Terjadi karena adanya kontak dengan logam panas, plastic, kaca atau batubara panas. Biasanya tidak terlalu meluas tapi kedalamannya bervariasi (eg : kerana knalpot,

walaupun kecil tapi butuh eksisi dan skin grafting).

Biasanya luka baker tingkat 4.

The clinical significance of burns depends on the following important factors:

- Depth of the burn.- Percentage of body surface involved.- Possible presence of internal injuries from inhalation of hot and toxic

fumes.

- Promptness and efficacy of therapy, especially fluid and electrolytemanagement and prevention or control of wound infections.


4/15

Burn severity

Burn size-

Burn size

Total body surface area (TBSA) is an assessment measure of burnsof the skin. The rule of

ninesis used to determine the total percentage of area burned for each major section of the body.

In some cases, the burns may cover more than one body part, or may not fully cover such a part -
http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29http://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29http://en.wikipedia.org/wiki/Skinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Skinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Skinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Skinhttp://en.wikipedia.org/wiki/Burn_%28injury%29


5/15

in these cases, burns are measured by using the casualty's palm as a reference point for 1% of the

body.

Each upper extremity 9% of the TBSA, each lower extremity 18%, anterior and posterior trunk

each account 18%, head and neck 9%, perineum 1%.

- Children < 4 years have much larger heads and smaller thighs than adults- In infants the head accounts 20% of the TBSA.- Childs body proportions do not fully reach adult percentages until adolescence.


6/15

Adults

Anatomic structure Surface areaHeadandneck 9%

Anteriortorso 18%

Posteriortorso 18%

Eachleg 18%

Eacharm 9%

Genitalia/perineum 1%

Children

Anatomic structure Surface areaHeadandneck 18%

Anteriortorso 18%

Posteriortorso 18%

Eachleg 14%

Eacharm 9%

Genitalia/perineum 1%
http://en.wikipedia.org/wiki/Headhttp://en.wikipedia.org/wiki/Headhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Anteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Posteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Genitaliahttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Headhttp://en.wikipedia.org/wiki/Headhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Anteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Posteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Genitaliahttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Genitaliahttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Posteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Anteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Headhttp://en.wikipedia.org/wiki/Perineumhttp://en.wikipedia.org/wiki/Genitaliahttp://en.wikipedia.org/wiki/Armhttp://en.wikipedia.org/wiki/Leghttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Posteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Torsohttp://en.wikipedia.org/wiki/Anteriorhttp://en.wikipedia.org/wiki/Neckhttp://en.wikipedia.org/wiki/Head


7/15

Burn depth

- Primary determinant of mortality.- Also the primary determinant of the patients long term appearance and functional

outcome.

-

Ketebalan dari kulit berbeda-beda sesuai dengan umur dan sex individual dan daerahtubuhnya.

- Ketebalan living epidermis relative konstan/tetap, tetapi keratinized (dead and cornified)epidermal cells bisa mencapai ketebalan 0,5 cm pada palms and soles.

- Tebal dermis berbeda-beda, dari < 1 mm pada eyelids dan genitalia > 5 mm padaposterior trunk.

- Proportional thickness kulit pada children is similar to that in adults, tetapi pada infanttebal kulitnya pada specific area < one half that of adult skin. The skin tidak akan

mencapai ketebalan adult sampai puberty.

- Pada pasien yang umurnya > 50 tahun, dermal atrophy has begun, semua area pada kulitmenjadi tipis pada elderle patients, dan skin appendagesnya jauh kurang aktif.

- Burn depth tergantung pada temperature of the burn source, ketebalan dari kulit, durationof contact, dan heat-dissipating capability of the skin (i.e., blood flow).


8/15

- Scald pada infant atau elderly patient will be deeper daripada scald pada young adult.- Diabetic dengan impaired sensation atau intoxicated patient dengan impaired sensorium

who lies on a heating pad all night may sustain full-thickness burns karena durasi yang

lama dari kontaknya dengan the pad dan tekanan dari berat tubuhnya yang

mengakibatkan kemacetan pada aliran darah dan mencegah heat dissipation/hilangnya

panas dari tubuh.

Klasifikasi berdasarkan kedalaman luka bakar:

a. Shallow burno Epidermal burns (first degree)

Luka bakar derajat pertamaterbatas di epidermis, misalnya terbakar matahari. Terdapateritema dan nyeri, tetapi tidak segera timbul lepuh. Penyembuhan terjadi secara spontan

dalam 3-4 hari. Luka bakar ini tidak menimbulkan jaringan parut. Biasanya tidak timbul

komplikasi.

Tidak ada blister, hanya terdapat erythematous karena vasodilatasi dermis Sedikit sakit , dalam 2-3 hati erythematous dan sakit mulai berkurang. Pada hari ke 4 epitel luka mengalami desquamasi

o Superficial partial thickness (second degree)Luka bakar derajat kedua superficialmeluas ke epidermis dank e dalam lapisan dermis.Luka bakar ini sangat nyeri dan menimbulkan lepuh dalam beberapa menit. Luka bakar

ini biasanya sembuh tanpa meninggalkan jaringan parut, walaupun orang-orang tertentu

terutam amerika keturunan afrika, dapat mengalami jaringan parut akibat luka ini.

Penyembuhan biasanya memerlukan waktu sebulan. Komplikasi jarang terjadi, walaupun

mungkin timbul infeksi sekunder pada luka.

Lukanya sampai pada upper dermis. Terbentuk blister (akumulasi cairan pada dermis dan epidermis). Blister baru terbentuk beberapa jam. Untuk mendiagnosis superficial-partial

thickness setelah 12-24 jam.

Saat blister pevah lukanya akan terlihat pink, basah, dan hypersensitive. Dapat sembuh dengan spontan


9/15

o Deep partial-thickness (second degree)Luka bakar derajat kedua dalammeluas ke seluruh dermis. Folikel rambut mungkin utuh

dan akan tumbuh kembali. Luka bakar jenis ini hanya sensitive parsial terhadap nyeri

karena luasnya destruksi saraf-saraf sensorik. Namun, daerah disekitanya basanya

mengalami luka bakar derajat kedua superficial yang nyeri. Pada luka bakar jenis in

pnembuhannya memerlukan waktu beberapa minggu dan pemmbersihan (debriment)

secara bedah untuk membuang jaringa yang mati. Biasanya diperlukan tandur kulit. Pada

luka bakar ini selalu terjadi pembentukan jaringan parut.

Burns meluas sampai reticular layer, terbentuk mottled pink dan terdapat warnaputih karena perbedaan blood supply ke dermis (white area : vaskularisasi sedikitsampai tidak ada vaskularisasi sama sekali, pink area terdapat sedikit

vaskularisasi).

Lukanya kurang sensitive. Kalau lukanya di tekan cappuilary reffil nya lambat . Pada hari kedu lukanya menjadi putih dan kering. Kalau tidak di eksisi dapat sembuh dalam 3-9 hari dengan terbentuk jaringan

parut dan ada gangguan pada sendi.

o Full thickness (third degree)Luka bakar derajat ketiga meluas ke epidermis, dermis dan jaringan subkutis. Kapiler

dan vena mungkin hangus dan aliran darah ke daerah tersebut berkurang. Saraf rusak

sehingga luka tidak terasa nyeri. Namun, daerah di sekitarnya biasanya memperlihatkan

nyeri seperti pada luka bakar derajat kedua. Luka bakar jenis ini mungkin memerlukan

waktu berbulan-bulan untuk sembuh dan diperlukan pembersihan secara bedah dan


10/15

penanduran. Luka bakar derajat ketiga membentuk jaringan parut dan jaringan tampak

seperti kulit yang keras.

Melibatkan semua lapisan dermis. Dapat sembuh dengan wound contracture/ skingrafting.

Gambarannya: white, cherry red / black; bisa tidak terdapat deep blister Terlihat kasar dan depressed jika dibandingkan dengan normal skin dan tidak ada

sensasi.

Perbesdaan partial thickness dangan full thickness mungkin < 1mm Pada beberapa kasus terlihat translucent dan clotted vessel yang terlihat pada

kedalamannya.

Terdapat classic burn eschar: strukturnya intact tapi dermis yang denaturasi danmati, dalam beberapa hari/ minggu dapat terpisah dari jaringan aktif.

Pada luka bakar derajat ketiga harus diwaspadai adanya circumferential burn yang

apabila tidak ditangani dengan cepat dapat mengakibatkan compartement syndrome.

Gbr. Cicumferential burn


11/15

Algoritme penanganan circumferential burn

o Fourth degreeLuka bakar derajat keempat meluas ke otot, tulang, dan jaringan dalam.

Tidak hanya semua semua lapisan kulit tapi subkutan dan jaringan yang lebihdalam .

Jenis ini terjadi pada hampir semuany punya gambaran charred. Seringkali penyabab burn menjadi petunjuk umlah jaringan yang rusak; Electrical

burn, contact burn, beberapa immersion burn.

Biasanya pasien dalam keadaan tidak sadar.


12/15

Patofisiologi dan Manifestasi Klinis Burn Injury

Apabila TBSA 20% maka disebut major burn injuries. Pada keadaan seperti ini akan

ada kehilangan cairan yang cukup banyak juga keluarnya elektrolit dari jaringan tubuh. Oleh

sebab itu akan terjadi generelized edema dan circulatory hypovolemia yang disebabkan

hilangnya cairan yang berada dalam sirkulasi darah. Kehilangan cairan ini disebabkan

permeabilitas meningkat 24 jam setelah mengalami injury. Untuk menstabilkan keadaan pasien

maka diberikan Ringer laktat selama permeabilitas masih meningkat.

Keadaan hypovolemia akan menyebabkan immunologic distruption, juga akan

menimbulkan burn shock (terutama disebabkan oleh perubahan permeabilitas sel dan

menghilangnya keseimbangan elektrolit yang normal). Major burn injury juga akan

menyebabkan penurunan kontraksi jantung, dan penurunan peredaran darah di ginjal, hati, dan

lambung (disebut dengan ebb phase) yang menyebabkan penurunan fungsi organ-organ

tersebut.

Respon Kardiovaskular

Hipovolemi dan mediator-medoator lainnya menyebabkan perubahan selular, sehingga

faktor kehilangan cairan bukan merupakan faktor tunggal penyebab. Hal ini terbukti dengan

pemberian saline atatu materi koloid tidak cukup memperbaiki pulmonary vascular resistance

ataupun myocardial contractility. Sehingga ada mekanisme lain yang menjadi penyebab antaralain:

- Adanya MDF (myocardial depressant factor).- Terdapat reactive oxygen radical yang akan menyerang membrane sel, dan juga

menyebabkan iskemia juga reperfusion saat burn shockdan saat resustisasi.

- Adanya nitric acid dapat menjadi salah satu faktor depresan jantung (biasanya nitricoxidedapat menurunkan radikal oksigen dan proteksi dari oxidative injury)

Pemberian cairan/fluid resuscitation penting dilakukan dengan memberikan IV lebih

cepat dari pada kehilangannya (pada major burn kehilangan dapat mencapai 30L) dan dapat

menggunakan protokol manapun. Edema (yang biasa terdapat di luka maupun sekelilingnya)

dengan burn shock merupakan keadaan yang paling penting untuk mendapatkan fluid

resuscitation karena apabila tidak ditangani dengan segera akan mengalami hipovolemik yang

ireversibel dan dapat menyebakan kematian. Selain itu, edema dapat mengarah ke kerusakan


13/15

jalan nafas secara mekanik, mempersulit intubasi trakea, dan meningkatnya edema pulmonar

dengan inhalation injury. Kriteria utama fluid resuscitation dapat dilihat dari urine output,

namun mekanisme ini harus diperhatikan terutama pada pasien yang belum terbiasa karena dapat

menyebabkanpulmonary edema.

Titik akhir burn shock adalah mempertahankan urine output yang cukup selama 2 jam dan

biasanya integritas kapiler akan kembali setelah 24 jam (capillary sealed).

Respon Selular

Pada keadaan pasien luka bakar, maka akan terjadi peningkatan permeabilitas endotelial

kapiler yang menyebabkan hilangnya cairan (tidak hanya dari panas), penurunan potensial

membran menjadi -70 mV (normalnya -90 mV), dan peningkatan sodium dan cairan (bisa

disebabkan oleh peningkatan circulating shock factor).

a. Repon metabolisTerdapat adanya sick cell syndrome ditandai adanya rusaknya transpor membran sel

dengan perubahan keadaan awas (peningkatan Na+) terutama saat shock hipovolemik;

selain itu terjadi pula penurunan resting membrane potential, penurunan potasium yang

menyebabkan perubahan terhadap amplitudo potensial aksi juga waktu repolarisasi dan

depolarisasi yang memanjang. Terjadi pula gangguan pada pompa sodium-potasium

sehingga dapat menghilangnya magnesium dan fosfat; keadaan ini akan mengakibatkan

osteoporosis karena resorpsi osteoklas.

Stresor yang ada akan memunculkan respon sistem saraf simpatis dan regulasi

homeostasis lainnya yang menyebabkan adanya takikardia, hyperapnea, dan hyperexia

(keseluruhan mekanisme ini membantu penyembuhan luka). Katekolamine akan

meningkat sehingga hormon-hormin katabolik akan meningkat seperti kotisol, glukagon,

insulin; tentunya akan memberikan efek peningkatan glukoneogenesis, lypolisis (dapat

menyebabkan peningkatan asam lemak bebas dan penurunan kolesterol beserta

fosfolipid), dan proteolysis. Hipoksia jaringan akan menyebabkan peningkatan asam

laktat/laktat asidosis juga disebabkan adanya glycogenolisis. Keadaan ini dibuktikan

dengan pemberian propanolol/ bloker non selektif 1 dan 2 yang akan menurunkan

simptom hipermetabolisme dengan indikasi penurunan denyut nadi dan lipolisis.


14/15

Selain itu, hormon pertumbuhan juga akan meningkat sehingga dapat membantu dalam

proses penyembuhan luka. Peningkatan suhu tubuh tidak hanya ditimbulkan oleh oleh

hilangnya cairan melalui evaporasi dan pendinginan permukaan namun dapat pula

disebabkan oleh perningkatan hipermetabolik oleh peningkatan set poin suhu pada

hipotalamus menjadi 38,5oC.

Luka bakar akan memberika efek lokal dan sistemik. Dengan meningkatnya evaporasi

cairan maka tubuh akan meningkatkan produksi panas viseral. Pada lokal akan muncul

sitokin, oksigen radikal, substansi kemotaktik, dan eikonasoid yang menyebabkan respon

inflamasi juga hipermetabolisme sehingga permeabilitas kapiler meningkat dan terjadi

edema yang merfungsi untuk fasilitasi penyembuhan ke daerah lokal dengan membawa

panas dan glukosa untuk luka.

Pada pasien luka bakar akan terjadi post traumatic hypermetabolic dengan adanya

peningkatan hGH sehingga menjadi hiperglikemia yang tidak turun walaupn dalam

keadaan istirahat, tidur, maupun berhangat.

b. Respon imunologisSaat terjadi burn injury, salah satu respon yang terjadi pada tubuh yaitu immunologic

response, dalam hal ini terjadi perubahaan respon imun pada tubuh, hal ini dapat kita

bagi menjadi 3:

- immediate- prolonged- severe

Dari ketiga respon imun tersebuat, semuanya menyebabkan immunosopression, yang

kemudian akan meningkatkan resiko terjadinya sepsis. Beberapa cytokine seperti IL-1,

IL-2 yang dikeluarkan saat terjadinya burn injury akan menurunkan level T-helper 1(Th

1). T-helper 1(Th 1) menghasilkan IL2, interferon gamma, dan TNF. IL2, interferon

gamma, dan TNF. yang kemudian akan menginisiasi immunitas seluler dan pembentukan

IgG. Sehingga, saat burn injury, ketika Th1 menurun, IL2, interferon gamma, dan TNF

juga menurun, dan akhirnya imunitas seluler akan menurun juga.

IL-4 akan meningkat setelah injury, meningkatnya IL-4 akan menggeser kurva Th1 ke

kiri dan Th2 ke kanan, sehingga Th1 akan digantikan oleh Th2. Level Th2 menjadi lebih


15/15

banyak dibandingkan Th1. Th2 menghasilkan IL-4 dan IL-4 akan kembali me-replace

Th1Th2.

Th-2 juga menghasilkan IL-6 yang meningkat segera setelah injury dan peningkatan level

IL-6 ini akan bertahan beberapa minggu setelah injury. IL-6 akan bergabung dengan

platelet activating factor, yang kemudian akan mengaktifkan PMN menyebabkan

infiltrasi PMN ke jaringan yang terbakar dan adhesi ke permukaan endothel pembuluh

darah.

IL-8 meningkat hebat pada injury >40 % TBSA

Macrophage,platelet neutrophils, & vascular endothelial mengeluarkan prostaglandin &

leukotriens.

Prostaglandin & leukotriens menyebabkan vasodilatasi peripher, pulmonary

vasoconstrict, local tissue swelling at burn wound, and increased capillary permeability.

Produk dari complement activation seperti, prostaglandin, kinnins, endotoxin,dan

metabolic hormones(cathecolamines, glucocorticoids)menyebabkan inflamasi.

Burn shockmerubah integritas dinding usus bacterial translocationpenetrasi ke

pembuluh darah endotoxemia.

Referensi:

1. SchwartzsPrinciples of Surgery 8th edition. McGraw Hill. 20052. McCance. Pathophysiology the Biologic Basis for Disease in Adults and Children 5th

edition. Elsevier Mosby. 2006

burn injury nikki

Documents