buset anak
DESCRIPTION
Ilmu Kesehatan AnakTRANSCRIPT
DAFTAR ISI1. Gastroenterologi
Dehidrasi 1Terapi komplikasi diare 14Rumus defisit elektrolit 19AGDA 21Gejala klinis defisiensi 25Koreksi 27Perbedaan RF & Physiologic oliguria 31Oralit 32Antimikroba 35Gejala khas diare akut 37
2. HematologiTransfusi darah 39MCV,MCH, MCHC 42ANC 43
3. GiziTatalaksana Gizi Buruk 44Pengobatan Penyakit Penyerta 48Formula 75, 100, 135 50Bagan & Jadwal Pengobatan Gibur 52Kebutuhan Gizi 53Diet Gizi Buruk 54Cara Membaca NCHS 56Sosialisasi NCHS WHO 2000 58
4. Tindakan KegawatanSyok 61Anemia berat 61Hipovolemic shock 62Contoh obat inotropik 65
Penatalaksanaan shock anafilaksis 66Tanda kegawatan pada bayi/anak 67
5. Tumbuh KembangKebutuhan cairan & peningkatan BB 68RR, HR & TD normal pada anak 69Laboratorium normal 74Rumus berat badan 76Developmental reflexes 77
6. InfeksiTetanus neonatorum 80Kecacingan 85Sepsis 87Malaria 88DHF 92Demam Tifoid 98Difteri 101Varicella 103Avian Flu 104
7. NeurologiLumbal punksi 107Penatalaksanaan Meningitis serosa 114Penilaian derajat kekuatan otot 117Perbedaan M. serosa & M. purulenta 117Refleks patologis 118Rangsang meningeal 119Meningismus 120Skala koma pediatrik 121Hidrosefalus 123Hydranencephaly 127Pemeriksaan neurologis 129BSR & Difftell 130Kejang demam 131Klasifikasi ILAE 139
Kelainan menyerupai epilepsy 145Sinkop 146Kelainan psikiatrik 147Sindroma Lennox-Gestaut 148Acute Transverse Myelitis 150Distrofia Muskular 153
8. RespirologiCroup 156Bronchopneumonia 158Pneumonia 160Tatalaksana Asma 165OAT & dosisnya 179Chest Physiotherapy 182Acute Respiratory Failure 183Bronkiolitis 186Bronkitis 188
9. GastroenterohepatologiHepatitis viral 189Perdarahan saluran cerna 190Kolestasis pada bayi 192Sakit perut berulang 194
10. HematologiProsedur bagian hematologi 199Obat-obat chemotherapy 199Approximation of surface area to weight207Sindroma tumor lisis 208Hyperleucocytosis 210Transfusi darah pada keganasan 212Trombositosis 214Thalassemia 217Demam neutropenia 219Koagulasi 228Tatalaksana trombositopenia neonatal 230
Nilai normal laboratorium 232Dosis pemberian terapi pengganti konsentrat faktor pembekuan pasien Hemofilia 236
11. PerinatologiAntibiotika profilaksis untuk neonatus 238Pemberian minum BBL 239Hiperbilirubinemia 241Langkah Resusitasi BBLR 247Algoritma resusitasi BBL 250Asfiksia 251Penatalaksanaan apnoe pada neonatus 252Obat-obat resusitasi 253Dosis obat-obatan 255Ciri kematian batang otak 257Ventilator 257Kriteria spesifik gagal organ 258Pemantauan sistem organ 260Feed & fluid volumes for baby 262Sick babies 263Hipoglikemia pada neonatus 264Diagnostic criteria for sepsis 267Continuum of Infection in the newborn 269Skor Down 270Cara pemasangan KVS 271SOP 272Guidelines for starting volumes 274APGAR score 275Antimicrobial in neonates 270Kesepakatan tatalaksana cairan,elektrolit, dan nutrisi pada neonatus 272Guidelines for RBC transfusion 293Guidelines for platelet transfusion 294Suhu inkubator 295
12. NefrologiEvaluasi fungsi ginjal 296Hipertensi sistemik 297Hipertensi krisis 303Acute renal failure 308Acute glomerulonephritis 310Sindroma nefrotik 312Pemeriksaan lab pada pasien dengan edema 316UTI 317
13. KardiologiDecompensasi cordis 319TOF with cyanotic spells 322ASD
14. PGD - PICULuka bakar 323Keracunan 325Dosis obat 326TPN 328PICU 338GCS 342Tuba endotrakeal & kateter suction 344Parameter gangguan keseimbanganasam basa 347IWL 349Pedoman pemulihan pasca anestesia 349Protap pemasangan kateter 351
15. ImmunisasiVaksin polio oral trivalent 352Vaksin BCG kering 355Vaksin campak kering 358Vaksin jerap DPT 360Vaksin jerap DT 363
16. Sedasi & AnalgesikMinor pain 365Moderate & Severe pain 366
17. Gamimune 368
18. Notes 372
19. Perbandingn kandungan elektrolitcairan infus 382
Gastroenterologi
1
DEHIDRASI
Muntah Hilang diare muntah
DEHIDRASI
Demam Air plasma Hipovolemia
Hemokonsentrasi
Kompensasi Renjatan RBF
Simpatis Hormonal Koma ARF- HR - ADH - Vasokonstriksi - Aldosteron
- ANF
Gastroenterologi
2
Tanda-tanda dehidrasi :1. Gelisah s/d koma / kesadaran 2. UUB cekung3. Air mata kering4. Mata cekung5. HR 6. TD 7. Pols halus8. Oliguria9. Turgor jelek10. Bibir kering11. Ujung jari dingin12. BB
Kriteria Dehidrasi (WHO)
Tanpa R-S B
- KU* Baik Gelisah Tdk sadar- Air mata (+) (-) (-)- Mata N Cekung Sgt cekung- Mulut N Kering Sgt kering- Haus* Minum Haus Tdk minum- Turgor* Baik < Jelek
* Tanda kunciDerajat dehidrasi : min. 2 tanda + 1 tanda kunci (dibaca dr kanan ke kiri).
Gastroenterologi
3
T : 5% BBHilang vol. R-S : 5-10% BBcairan B : >10% BB
Dehidrasi Isonatremi : 135-150
mEq/LNa Hiponatremi : < 135 mEq/L
Hipernatremi: >150 mEq/L
Initial Rehidrasi
Repletion
Terapi CairanNormal
Maintenance Holliday Segar
Abnormal
Tampung
Gastroenterologi
4
Penanganan
1 thn : 50-100 cc/x BAB Oralit
>1 thn : 100-200 cc/x BAB1. Tanpa
dehidrasi Minum/makan > dari biasa
Utk mencegah jgn timbul dehidrasi
Hilang < 5% BBOralit (WHO) : - Isotonik
- Na+ mirip plasma (90 mEq/l)- Glukosa 2-3%- K+ (lbh tgg 20 mEq/l dr plasma)- Basa 30-40 mEq/l
2. Dehidrasi ringan sedangHilang 5- 10% BBKoreksi dehidrasi dulu lalu maintenance
Oralit : 75 cc/kg BB (dlm 3-4 jam)
Indikasi
RL/Asering
Evaluasi : - jika diare berlanjut ulangi- bila stop beri maintenance pisang barangan
Gastroenterologi
5
3. Dehidrasi berat (100 cc/kg BB dlm 3-6 jam)Hilang > 10% BB 100 cc / kgBB / 3 – 6 jam
initial : 30 cc/kg BB (1 jam)
< 1 thn 6 jamrepletion : 70 cc/kg BB (5 jam)
initial : 30 cc/kg BB (0,5 jam)
> 1 thn 3 jamrepletion : 70 cc/kg BB (2,5 jam)
Fase initial diulangi lagi bila volume nadi sangat kecil.Initial : mengatasi kedaruratan.Repletion : mengganti sisa cairan yang diberikan
pada masa dehidrasi.
Evaluasi : - bila diare berlanjut: Nilai derajat dehidrasi Ulangi pemberian RL sesuai
derajat- diare stop cairan maintenance
Gastroenterologi
6
Rehidrasi pada Dehidrasi Berat
Initial Repletion
Memberantas renjatan Sisa defisitFungsi ginjal 70 cc/kgBB
20-30 cc/kgBB 2½ jam - 5 jam
2 atau 3 x (>1thn) (<1thn)
Renjatan Tanpa renjatan
Bolus 30 mnt – 60 menit (>1thn) (<1thn)
Koreksi diare, menghitung pemberian cairan1. Defisit : jumlah cairan yg hilang 5-15% BB2. Normal water losses : urin + IWL (cairan yg
hilang via kulit & nafas) 100 cc/kgBB/24 jam.3. Concomitant losses : hilang via muntah dan
diare 25 ml/kgBB/24 jam.
Holliday Segar/24 jam< 10 kg : 100 cc/kg BB10-20 kg : 1000 cc + 50 cc/kg ( BB > 10 kg).> 20 kg : 1500 cc + 20 cc/kg ( BB > 20 kg).
cth : BB : 15 kg= 100 cc + 50 (15-10)= 1250 cc
Gastroenterologi
7
Tetes makro 1 cc = 20 tetes atau :24 lalu :3 Tetes mikro 1 cc = 60 tetes atau :24
100 kkal : 100 cc: 2,5 mEq Na+/1000 Kkal/hr: 2 mEq K+
Perhitungan defisiensi air & e’litDefisit air (water defisit) = % dehidrasi x BBDefisit Sodium (Na+) = water deficit x 80 mEq/LDefisit Potasium (K+) = water deficit x 30 mEq/L
Dehidrasi
Cairan
Anuria/Oliguria Urine cukup
Renal failure Physiologic oliguria
Restriksi Cairan Diare Asidosis metabolik
Basa (+)
Rehidrasi Ringer Laktat, Asering Muntah Alkalosis metabolik
NaCl 0,9% Ringer solution
Gastroenterologi
8
Nilai Normal ElektrolitNa+ : 135 – 150 mEq/lK+ : 3,5 mEq/lCl- : 100 mEq/lCa++ : 10 mg/dlHCO3
- : 20 – 25 mEq/lOsm : 290 mOsm/kg airTek. onkotik : 17 – 19 mmHgAnion gap : 8 – 16 mEq/lpH : 7,35-7,45pCO2 : 27 – 40 mmHg
Perbedaan Elektrolit ECF & ICFECF ICF
Na+
K+
Cl-
HCO3-
><>>
<><<
Maintenance Water Rate0-10 kg : 4 ml/kgBB/jam10-20 kg : 40 ml/jam + {2 ml/kgBB/jam x (BB-10)}>20 kg : 60 ml/jam + {1 ml/kgBB/jam x (BB-20)}
Maintenance elektrolitNa+ : 2-3 mEq/kg/24 jamK+ : 1-2 mEq/kg
Koreksi elektrolitK+ rendah : oral : 1,5-3 gr KCl/hari
i.v. : 2-4 mEq/kgBB/jam
Gastroenterologi
9
Hipokalemi berat : KCl 0,5-1 mEq/kgBB/jam i.v.Max : 20 mEq/jam
Pemberian Cairan pada Diare Dehidrasi Murni
1. Jenis cairana. Oral :
- Formula lengkap (mengandung NaCl, NaHCO3, KCl dan glukosa)
Na+ : 90 mEq/L (u/ kolera, diare akut, anak > 6 bulan)
Na+ : 50-60 mEq/L (diare akut non kolera, anak < 6 bulan) Oralit
- Formula tidak lengkap ( mengandung NaCl, Sukrosa, KH ) Larutan gula garam Larutan air tajin Larutan tepung beras
b. Parenteral :- DG aa (Darrow 1 bgn + glukosa 5 % 1
bgn)- RL 9 (RL 1 bgn + glukosa 5 % 1 bgn)- RL- 3A (NaCl 0,9 % 1 bgn + glukosa 5 % 1
bgn + Na Laktat 1 bgn 1/6 mol/L ).- DG 1:2 (Darrow 1 bgn + glukosa 5% 2
bgn)- RL 9 1:3 (RL 1 bgn + glukosa 5-10% 3
bgn)- Cairan 4:1 (glukosa 5-10% 4 bgn +
NaHCO3 1,5%) atau (glukosa 5-10% 4 bgn + NaCl 0,9% 1 bgn) < 1 tahun
Gastroenterologi
10
2. Caraa. oral D-RS, tanpa dehidrasi, kesadaran
baik, anak mau minum.b. Intragastrik D-RS, tanpa dehidrasi, anak
tidak mau minum, kesadaran menurun.c. Intravena D. berat
3. Jumlah cairan
a. < 2 tahun
Dehidrasi PWL NWL CWL Jlh
ml/Kg
R 50 100 25 175
S 75 100 25 200
B 125 100 25 250
b. 2 – 5 tahun
Dehidrasi PWL NWL CWL Jlh
ml/Kg
R 30 80 25 135
S 50 80 25 155
B 80 80 25 185
Gastroenterologi
11
c. Dehidrasi berat menurut BB & umur (DAUL DARROW)
BB Umur PWL NWL CWLJlh
(ml)<3kg < 1 bln 150 125 25 300
3-10 1 bln-2thn 125 100 25 250
10-15 2-5thn 100 80 25 205
15-25 5-10thn 80 65 25 170
4. Jadwal pemberian cairan (dehidrasi berat)
a. 1 bulan – 2 tahun, BB 3-10 Kg
- 1 jam pertama 40 ml/kg/J/10 gtt/kg/i (1 ml=15gtt)
= 13 gtt/kg/i (1 ml=20gtt)- 7 jam kemudian 12 ml/kg/J/
3 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)4 gtt/kg/i (1 ml=20 gtt)
- 16 jam berikutnya : 125 ml/kg oralitbila anak tidak mau minum :
DG aa 2 gtt/kg/i3 gtt/kg/i
b. > 2 - 5 tahun, BB 10-15 Kg
- 1 jam pertama 30 ml/kg/J/8 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)10 gtt/kg/i (1 ml=20 gtt)
Gastroenterologi
12
- 7 jam kemudian 10 ml/kg/J/3 gtt /kg/i 4 gtt/kg/i
- 16 jam berikutnya : 125 ml/kg oralitbila anak tdk mau minum :
DG aa 2 gtt/kg/i3 gtt/kg/i
c. > 5 - 10 tahun, BB 15-25 Kg
- 1 jam pertama 20 ml/kg/J/5 gtt/kg/i 7 gtt/kg/i
- 7 jam kemudian 10 ml/kg/J/2,5 gtt/kg/i 3 gtt/kg/i
- 16 jam berikutnya : 105 ml/kg oralitbila anak tidak mau minum :
DG aa 1 gtt/kg/i 1,5 gtt/kg/i
Neonatus BBLR <2 Kg: kebutuhan cairan 250 ml/kg/24
jam, cairan 4:14 jam pertama : 25 ml/kg/jam
6 gtt/kg/i (1 ml=15 gtt)8 gtt/kg/i (1ml=20 gtt)
Gastroenterologi
13
Malnutrisi Energi Protein + Diare Dehidrasi Berat
Marasmus + Dehidrasi beratJenis cairan : DG aaJumlah cairan : lihat dalil DARROW
(PWL+NWL+CWL)cth : BB 3-10 kg maka jumlah cairan 250
ml/kg/24 jamKecepatan 4 jam pertama : 60 ml/kg/4 J/
4 tts/kg/i (1 ml=15 tts)5 tts/kg/i (1 ml=20 tts)
20 jam berikutnya : 190 ml/kg/20 J = 10 ml/kg/J
2,5 tts/kg/i3 tts/kg/i
Marasmic-kwashiorkor, Kwar + Dehidrasi beratJenis cairan : DG aaJumlah cairan : 4/5 (PWL+NWL+CWL)cth : umur 1 bln–2 thn, BB 3-10 kg maka
jumlah cairan 4/5 x 250 = 200 ml/kg/24 jam
kecepatan 4 jam pertama : 60 ml/kg/4 J/ =15 ml/kg/J4 tts/kg/i (1 ml=15 tts)5 tts/kg/i (1 ml=20 tts)
20 jam berikutnya : 140 ml/kg/20 J = 7 ml/kg/j
1 ¾ tts/kg/i2 ¼ tts/kg/i
Gastroenterologi
14
Indikasi IV1. Dehidrasi berat dengan/tanpa renjatan2. Mencret hebat3. Masukan per oral 4. Malabsorbsi Glukosa5. Distensi abdomen/obstruktif paralitik6. Oliguria/anuria berlarut-larut
Note. Bila sudah diberi cairan melalui IV (baik untuk rehidrasi dan maintenance) jgn ditambah lg dgn oralitOralit diberikan bila cairan melalui IV stop.
TH/ Komplikasi diareI. Hiponatremia
(Na maintenance : 3-4 mEq/kg/hr)a. Asimptomatik ( Na serum < 130 mEq/L )
RL saja.b. Simptomatik ( Na serum < 120 mEq/L )
NaCl 3% defisit Na (1 – 4 jam )
Kenaikan Na+ serum 5-10 mEq/L (1 - 4 jam) atau NaCl 3 % 12 cc/kg (6 mEq/kg) kenaikan Na serum = 10 mEq/L
NaCl 3% 1 L = 513 mEq
c. Asimptomatik setelah rehidrasi = restriksi cairan
II. Hipernatremia (> 150 meg/L ) stop IVFD RL & beri air putih saja.
Rumus : Na yang dibutuhkan = ( 135 – Na+serum ) x 0,6 x BB
Gastroenterologi
15
III. Hipokalemia (< 3,5 meg/L )a. mencret (+) IVFD RLb. mencret berkurang EKG N KCl oralc. mencret berkurang, EKG (+) tanda
hipokalemia KCL drip 4 mEq/kg/hr (dalam 2-3 hr )
IV. Hiperkalemia (> 5 mEq/L ) Fgs ginjal GGA restriksi cairan.
V. Asidosis MetabolikBila kadar pH < 7,2 atau biknat drh < 10 mEq/L BicNat (meylon) setelah rehidrasi
< 1 mEq/kg/x (tidak boleh lebih), (diencerkan 5 x dengan D5 %) & dapat diulang setelah 1 jam.Tidak dianjurkan bila ada gangguan ventilasi paru (hiperkarbia) & hipokalemia (bisa terjadi paralise pernafasan).
untuk menentukan asidosis metabolik murni
VI. Demam a. mendinginkan tubuhb. asal demam : PCT 10 mg/kg/xc. penurunan > 10 C : menggigil selimuti &
kompres hangat
VII. KejangDiazepam 1 mg/kg/hr ( 3-4 dosis )
Rumus HILL :PCO2 = (1,54 x HCO3) + 8,36 + 1,11
Gastroenterologi
16
VIII. Hipoglikemia (KGD < 50 mg %) Glukosa 20 % : 2,5 cc/kg/5’ IV
Untuk cairan yang hilang selama diare masih berlangsung, WHO menganjurkan :Oralit
< 2 tahun : 50-100 cc/x mencret/500 cc/hr2-10 tahun : 100-200 cc/x mencret/1000cc/hr>10 tahun : 200 cc/hr
Kebutuhan air & e’lit (maintenance)
BB (gr) Air (ml) Na K Cl mEq/kg
<1250 140-160 1-4 1-4 1-41250-1750 130-120 1-4 1-4 14
>1750 100-120 1-4 1-4 1-4<10 kg 100/kg 2-4 1-2 2-4
10-20 kg 1000+50 (BB-10)
2-4 1-2 2-4
>20 kg 1500+20 (BB-20)
2-4 1-2 2-4
Jumlah pengeluaran urin pada anakUmur (tahun) Vol. Urin (ml/24jam )
Neoratus 1-2 hari4-12 hari
15-60 hari
15-60100-300250-450
Anak 135
7-89
50060070010001500
Gastroenterologi
17
IWL : 45 ml/100 kalJumlah urine (obligatoir ) : 50 – 55 ml/100 kalAir tinja : 0-5 ml/100 kal
Kebutuhan Cair rumatan & e’lit
BB (kg) Na,K,Cl Kebutuhan /hari3-10 2,5 mmol/kg 100 ml/kg11-20 2 mmol / kg 1000 ml+50
ml/kg ( >10 kg )> 20 1,5 mmol/kg 1500 ml + 20
ml/kg ( >20kg)
Kenaikan kebutuhan cairan rumatan Demam : 12% setiap kenaikan 10C diatas
37,50C Hiperventilasi 20-50 % Berkeringat banyak 10-25 % Hipermetabolik 25-75 % Bayi di bawah radiant heat/dalam th/sinar
25%
Produk Na Cl K Laktat DXGr/ltr
KalKkal/l
DSMMog/l
KAEN 1B 38,5 38,5 - - 37,5 150 285KAEN 3A 60 50 10 20 27 108 290KAEN 3B 50 50 20 20 27 108 290KAEN MG
3B50 50 20 20 100 400 695
KAEN 4A 30 20 - 10 40 160 284KAEN 4B 30 28 8 10 37,5 150 284
Ca Asetat LaktatRL 130 109 4 3 - 28 273NS 154 154 - - - - 300
RINGER’S 147 155,5 4 4,5 - - 310ASERING 130 109 4 3 28 - 273
Gastroenterologi
18
Hubungan BB-luas perm tbh (m2)
BB (kg)3,3581015203060
(m2)0,200,250,350,450,600,801,051,70
Cara menghitung jumlah kalori & cair.maintenance :Neonatus + 50 kal/kg/hrBB 3-10 kg + 70 kal/kg/hr
10-15 kg + 55 kal/kg/hr15-25 kg + 45 kal/kg/hr
Untuk membentuk panas, metabolisme 100 kal perlu 150 ml air.
cth , neonatus
hrkgmlx //7550100
150
anak 3-10 kg
hrkgmlx //10570100
150
Setiap kenaikan suhu tubuh 10C di atas 370C, maka harus tambah 12 % dari jumlah cairanmaintenance tersebut.
Natrium 2 mEq/kg/hr atau 50 mEq/m2/hr
Gastroenterologi
19
Untuk Neonatus, diberi PCT maka 0,25 gr/hr- bayi : 1 gr/hr- anak : 3 gr/hari- dewasa : 6 gr/hr
Kalium : 1,5 mEq/kg/hr atau 40 mEq/m2/hr (1-2 g/hr)Anak < 10 tahun : 0,5 – 1 gr/hr (tergantung BB)Anak > 10 tahun : 1,2-1,4 gr/hr
Fosfor + 200-300mg/hr Cl : 0,5 gr/hr
1 gr NaCl 17 mEq Na, 17 mEq Cl1 gr NaHCO3 12 mEq Na, 12 mEq HCO3
1 gr KCl 13 mEq K, 13 mEq Cl 1 gr MgCl2 21 mEq Mg, 21 mEq Cl
Rumus defisit Elektrolit
Na+ = 135sekarangNadiinginkanyangNa
x 0,6 x BBK+ = K+ serum yang diinginkan – K+ sekarang x 0,25x BBCl- = Cl- yang diinginkan – Cl sekarang x 0,45 x BB
Elektrolit mintenanceNa+ = 3 mEq/kg/hr atau 3 mEq/100 ml H2OK+ = 2 mEq/kg/hr atau 2 mEq/100ml H2OCl- = 3 mEq/100 ml H2OGlukosa = 5 gr/100 ml H2O
Gastroenterologi
20
Kalium IV Tidak boleh diberikan pada :1. Anuria2. Dehidrasi3. Konsentrasi > 40 mEq/L ( biasanya 25-30
meg/l)4. > 4 mEq/kg/hr 2-3 mEq/kg/hr5. Koreksi bertahap 2-3 hari
- Diberikan dalam D5 % sesuai H.Segar- Dalam 500 cc D5 % K : 2 mEq, jumlah K
yang sudah ada dalam infus ditambah dengan KCl dari luar
cth :K sekarang : 2 KN3BBatas N : 3,5 mEq (3,5 -2 ) + 2 x 5 kg
= 17,5 meg
1 fls KCl : 25 mEq : 25 cc
Bicarbonat
Pengenceran 5-6 xBila tidak diencerkan utk cegah 1 jam
- Intra cranial - overshoot - Blood vessel rupture - alkalosis metabolik
- asidosis intraseluler
Koreksi kalium drips :K + 2 x BB
Dosis HCO3 :1-2 mEq/kgBB
Gastroenterologi
21
Pemberian HCO3- tidak boleh :
1. Terlalu cepat overshoot metabolik alkalosis
asidosis intrasel 2. Hipokalemia paralise otot pernafasan3. Gangguan fungsi paru hiperkarbia4. Insuffisiensi sirkulasi
AGDAAsidosis Alkalosis
7,35 pH 7,4545 PaCO2 35-2 BE +222 HCO3 26
Langkah-langkah :1. baca pH n
asdalk
2. lihat PaCO2 yang searah dengan pH/BE3. bila PaCO2 yang searah respiratorik
(proses primer )4. bila BE yang searah metabolisme
sebagai proses primer.5. bila proses primer sudah diketahui lihat
komponen lain.- bila berlawanan - proses kompensasi
- bila searah - proses ganda - bila posisi N - belum/kurang
proses kompensasi
PaCO2 (mmHg) Klasifikasi35 – 45
> 45< 35
NAsidosis respiratorikAlkalosis respiratorik
Gastroenterologi
22
BE HCO3 Klasifikasi0 + 2< -2> +2
24 + 2< 22> 26
NMetabolik asidosisMetabolik alkalosis
pH Degree of impairment<7,207,20-7,247,30-7,347,35-7,457,46-7,507,51-7,55>7,55
Severe acidosisModerate acidosisMild acidosisN acidosisMild alkalosisModerate alkalosisSevere alkalosis
pH : > 7,40 Alkalosis is primaryAcidosis is compensatory
pH : < 7,40 Acidosis is primaryAlkalosis is compensatory
Class of degree of compensatory
pH 7,35 – 7,45 Complete<7,35 Partial (asidemia )>7,45 partial ( alkalemia )
Klasifikasi PaO2(mmHg)
Adult Newborn
Hiperoxemia >100 >90Normoxemia 80-100 60-90Mild hipoxemia 70-79 50-59Moderate hipoxemia
45-69 40-49
Severe hipoxemia
<45 <40
Gastroenterologi
23
Asidosis MetabolikBeri Na bicarbonat : 1-2 mEq/kg
(Meylon:NaBic 0,4%) diberi per bolus perlahan-lahan
(setelah diencerkan dengan Ds% )
Untuk koreksi dipakai rumus :
dilakukan setelah rehidrasi tercapaiindikasi bila pH < 7,2 dan klinis bertambah
cth: BB 7 kg(2,3-1,9) x 0,3 x 7 = 44,31 mEqberi bertahap > 1 mEq/kg/hr
cth: BB = 7 kg, BE : - 29,50,6 x 7 x ( 29,5 ) = 68,8 mEq
Cara : - ½ dosis pelan-pelan -15’ (IV) encerkan
dengan D5 % 1:5- ½ jam cek AGDA masih alk ½ dosis 18 drp D5 % dehidrasi berat D5 % : NaCl 0,9 % = 4:1 dehidrasi + asidosis : D5 % bicnat 1% =
4:1 cara pemberian IV, ¼ dari kebutuhan
selama 4 jam sisanya 20 jam.
Jlh bicnat yang diberi =Bicnat yg diinginkan (mEq) - Bicnat sekarang (mEq)
x 0,3 x BB (kg)
Gastroenterologi
24
Usia Wingneedle
Abocath NGT
Prematur 4-5Bayi 27 26Balita 21,23,25 22-24
Neonatus Dehidrasi berat : Glukosa 5%:NaCl 0,9% (4:1) Dehidrasi dgn asidosis :
Glukosa 5% : Bicnat 1% (4 :1)
Cairan infus Pasien-pasien GE & DHF, terapi awal : RL Pasien-pasien pulmo & neuro : terapi awal :
4:1 (NaCl 0,225 % : D5 %) bayi < 2 tahun 2:1 ( NaCl 0,45% : D5 %) anak > 2 tahun
Infus 4 tahun : 2A = D5% + NaCl 0,9 %
3A = D5% + NaCl 0,9% + Na.laktat > 2 tahun : 2 : 1 = D5 % + NaCl 0,45 % < 2 tahun : 4 : 1 = D5 % + NaCl 0,225 % HSD : ½ Darrow + Glucosa 2,5 %
KAEN III B K naik 20 %KAEN III A Na naik 60 %
Gastroenterologi
25
Gejala Klinis DefisiensiKeadaan Kadar
plasmaGejala klinis
Hiponatremia < 135 mEq/L
Pening,anorexia,nausea, lemah, letargi, konvulsi, disorientasi, penglihatan kabur, kejang, koma.
Hipermatremia > 145 mEq/l
Pirexia,gelisah, lemahparalisis, mengantuk, letargi, tremor,konvulsi, hipreflexia,kejang,koma
Hipokalemia < 3,5 mEq/l
Hipotensi ortostatik, tetani, ileus paralitik, areflexia paralitik,rhabdomyolisis, perubahan EKG (flat wave, prolong QT interval)
Hiperkalemia > 5,0 mEq/l
Parastesia, kelemahan otot, lumpuh layu, perubahan EKG, (peak T wave, prolong PR interval,wide QRS )
Hipochloremia < 100 mEq/l
= Hiponatremia
Hyperchloremia < 110 mEq/l
= Hipernatremia
Hipokalsemia > 2,5 mEq/l
Anorexia, nausea, muntah, konstipasi, poliuria,polidipsi,
Gastroenterologi
26
pruritus, hipotonia, arthtralgia, mialgia.
Hipomagnesemia < 1,5mEq/l
Jarang timbul gejala, konfusi, delirium, kejang, ataxia, torsades de pointes
Hipermagnesemia > 210 mEq/l
Mengantuk, koma, hiporeflexia, hipotensi, gangguan konduksi jantung
Hipofosfatemia < 2,5 mEq/l
Anemia, parastesia, ataxia, konfusi, delirium, kejang, koma,hipotoni, hipoventilasi,rhabdomyolisis, hipotensi, gagal jantung, RTA, osteomalasia
Hiperfosfatemia > 4,5 mEq/l
Tetani, kejang, ATN, nephrocalcinosis
Gastroenterologi
27
KOREKSIKoreksi Asidosis Metabolik
Cara pemberian :1. ½ dosis diberikan/bolus diencerkan dengan
D5% dengan pengenceran 1:5 (diberikan periahan kurang lebih 15’)
2. ½ dosis diberikan / drip dalam D5% Kemasan 1 fls bicnat : 25 mEq = 25 cc
Koreksi Hipokalemi (K serum < 3,5 mEq)
K maintenance : 1-2 mEq/kg/hrKebutuhan total K : defisit K + K maintenanceKoreksi : habis dalam 24 jam
Cara pemberian :- Setelah dosis total K diencerkan D5%
Jumlah cc D5 % sesuai dengan kebutuhan cairan maintenance (24 jam)
- Pemberian perdrip
Syarat KCl drips :1. BAK (+)2. Dehidrasi (-)3. Tidak boleh lebih dari 4 mEq/kg/hr4. Konsentrasi larutan tidak boleh > 40 mEq/l
Rumus : Bicnat = 0,3 x BB x BE
Rumus : defisit : K x 0,4 x BB
Gastroenterologi
28
5. Kalo hipokalemia + metabolisme asidosis bicnat & K dapat diberikan bersama
Kemasan HCl: 1 Fls KCl mengandung 25 mEq=25 cc
KCl 25 ml (7,46 % potassium chloride injection) Potassium 1 mm/ml chloride 1 mm/ml
Tidak boleh lebih 70-80 mEq/l K takut terjadi spasme pilorus
Koreksi Hiponatremia (< 130 mEq/l)
Cara pemberian :- Koreksi dilakukan dalam waktu 1-4 jam dengan
NaCl 3%, - Dalam 1 L NaCl 3% mengandung 513 mEq Na - Koreksi Na dilakukan setelah rehidrasi tercapai.- Koreksi dilakukan bila Na < 125
Pemberian NaCl 3% 12 ml/kgBB(1 ml = ½ mEq/l) = 6 mEq/kgBBAkan meningkatkan Na serum 10 mEq/l
Rumus : defisit Na (135 - Na lab)x BB x 0,6
Gastroenterologi
29
Koreksi HipoglikemiaDosis : 100-200 mg/kgBB
Cara pemberian : - Menggunakan larutan D 40%- 1 cc D 40% mengandung 0,4 gr glukosa
40% dextrose injection (25 ml)(Dextrose monohidrat 40 %)D40% 25 ml x 0,4 gr : 10gr
: 10.000 mg- Seluruh kebutuhan D40% diencerkan dengan RL
atau D5% NaCl 0,225 % dengan perbandingan 1:1
- Pemberian secara per bolus
Cth: BB : 10 kg Kebutuhan : 1000 - 2000 = 2 g Diberi 2 g = 5 cc 5 cc D40% + 5 cc RL
0,4
Koreksi Hipoalbuminemia
Cara pemberian : - Pemberian minimal 4 jam per kolf (tidak boleh
cepat-cepat, bisa edema pulmonum)- Koreksi bila kadar albumin < 2,5 gr/dl
Cara :1. Mula-mula D5% 10 gtt/i (mikro )2. Lalu NaCl 0,9% 50 cc (makro)
Rumus : Kebutuhan alb. (3,5 – Alb.lab ) x BB x 0,8
Gastroenterologi
30
Transfusi alb 20%, 100 cc = 20 gtt/i (makro)
3. 15’ setelah masuk alb inj. Lasix 20 mg/12 jam/IV
4. Setelah itu NaCl 50 cc D5 10 gtt/i (mikro).
Kemasan : - Plasbumin 25 % (20 cc, 50 cc, 100 cc)- Albumin 25 % (50 cc, 100 cc)- Dalam 100 cc plasbumin 25 % albumer 25 %
mengandung 25 gr albumin.
Koreksi Albumin Dalam satuan gram :
(c2 – c1) x 0,8 x BB
Dalam satuan cc :(c2 – c1) x 4 x BB
Keterangan :C2 = jumlah albumin yg diinginkan (3,5)C1 = jumlah albumin sekarang
GE Anak
1. Setiap penderita yang dirawat/keadaan penyakit berat berarti harus periksa : RR, Kesadaran, Tensi, Pols, suhu, BB, TB.
2. Setiap pasien yang hypovolemik berat harus diberi cairan bertahap : 20 cc/kg tiap 2 jam (max 5 hari).
Gastroenterologi
31
Setiap pemberian 20 cc/kg dievaluasi ulang, terutama diuresis, BB, TD, pols, perfusi perifer, tek.vena sentralis (k/p).
3. Pemberian Meylon harus bertahap, tidak boleh >1 cc/kg/x beri.Meylon diencerkan 5 x.Pemberian Meylon bertujuan hanya untuk mengatasi kedaruratan, apabila pH dibawah 7,1 atau 7,2.
Perbedaan Antara Renal Failure dengan Physiologic Oliguria
RF Phys. Olig.1. Lasix Diuresis (-) Diuresis (+)2. Lab :- Urin osm.- Na+ urin- Fr. excr
< 350mosm/kgH2O> 40 mEq/l
> 1%
> 500< 20< 1%
Fr.excr of Na+ = Na+ urine/Na+ plasma x 100%Cr urine/Cr plasma
Gastroenterologi
32
ORALIT
Prevention Treatment Maintenance
Dehidrasi Diare
DIARE
Rehidrasi
Anuria / Oliguria Urine cukup
RF Physiologic Tidak persoalan Oliguria
Cairan Cairan
Makanan1. Setelah rehidrasi2. < 4 bulan : - ASI (+)
- ASI (-) ??3. > 4 bulan : - ASI - Tahu, tempe
- Bubur nasi - Susu formula- Pisang stop- Ikan
Gastroenterologi
33
ORALIT
Na rendah WHO (30-50 mEq/L) (90 mEq/L)
Hipoosmolar Isoosmolar
Rehidrasi&Maintenance Rehidrasi&Maintenance
Diare Non Kolera & Diare KoleraGizi Buruk
Indikasi IV1. Dehidrasi berat dengan/tanpa renjatan2. Mencret hebat3. Masukan per oral 4. Malabsorbsi Glukosa5. Distensi abdomen/obstruktif paralitik6. Oliguria/anuria berlarut-larut
Oralit (WHO) : - Isotonik- Na+ mirip plasma (90 mEq/l)- Glukosa 2-3%- K+ (lbh tgg 20 mEq/l dr plasma)- Basa 30-40 mEq/l
ORALIT<2 Th : 50-100cc/x mencret; 500cc/hr2-10 Th : 100-200 cc/x mencret;1000cc/hr>10 Th : 200cc/hr
Gastroenterologi
34
SAKIT PERUT KRONIS
SEHAT
Periksa : - Tinja - Urine
Normal Abnormal
Ig G Helicobacter pylori Tidak sembuh Sembuh
GASTROENTERITIS RS
Diagnosa Elektrolit Darah dan AGDA ?
Lakukan 2 x
Sewaktu masuk RS Setelah rehidrasi
FORCE DIURESIK1. RL 10 - 20 cc / kgBB / jam
Kalau tidak keluar urin diulangi 1 jam lagi, kalau tidak keluar lagi :
Lasix 1 mg/kgBB/hari bila tidak keluar : Gagal ginjal, Dx: RFI
2. RL 10 cc / kgBB / jamDalam ½ jam tida keluar Lasix 1 mg/kgBB/IV
Gastroenterologi
35
ANTI MIKROBA1. Kolera2. Disentri Basiler3. Amubiasis4. Giardiasis
Antimikroba Pilihan (WHO)1. Kolera : Tetracyclin 12,5 mg/kgBB
4 x/hari (3 hari)2. Disentri basiler :
5 mg TMP + 2,5 mg SMX/kgBB2 x/hari (5 hari)
3. Amubiasis : Metronidazole 10 mg/kgBB 3 x/hari (5 hari)
4. Giardiasis : Metronidazole 5 mg/kgBB3 x/hari (5 hari)
Nb: 1. TMP : trimetropin , SMX : Sulfametoksazol2. di BIKA FK USU pengobatan amubiasis dgn :
- Metronidazole, Ornidazole, Tinidazole 50 mg/kg/hari, single dose atau single daily dose 3 hari.
- Socnidazole 30 mg/kgBB/hari, single dose.
HASIL MEMUASKAN
Antimikroba Alternatif (WHO)1. Kolera :Furazolidone 1,25 mg/kg : 4 x/hr (3 hari) TMP 5 mg/kg & SMX 25 mg/kg 2 x/hari (3 hari)2. Disentri Basiler :Nalidixic acid 15 mg/kg 4 x/hari (5 hari)Ampicillin 25 mg/kg 4 x/hari (5 hari)
Gastroenterologi
36
3. Amubiasis :Dehydroemetyne Hydrochloride 1-1,5 mg/kg/hari (max 90 mg) IM dalam sampai 5 hr (untuk kasus berat)
4. Giardiasis:Quinacrine 2,5 mg/kg 3 x/hari (5 hari)
37
GEJALA KHAS DIARE AKUT
Gejala Klinis ROTAVIRUS SHIGELLA SALMONELLA EIEG EIGG KOLERAPanas ++ ++ ++ - ++Mual/Muntah
Sering Jarang Sering - - Sering
Nyeri perut
Tenesmus Cramp Kolik - Cramp Cramp
Nyeri kepala - + + - - -
Lamanya sakit 5-7 hari > 7 hari 3-7 hari
2-3 hari Variasi 3 hari
SifatTinja
Volume Sedang Sedikit2 Sedikit2 Banyak Sedikit BanyakFrekuensi 5-10 x/hari >10
x/hariSering Sering Sering Terus
Konsistensi Cair Lembek Lembek Cair Lembek CairLendir Jarang Sering + + + -
38
Darah - Sering Kadang2 - + -Bau - +/- Busuk + - AmisWarna Kuning
hijauMerahhijau Kehijauan
Tidak b’war-
na
Merahhijau
Cucian beras
Leukosit - + + - + -Lainnya
AnoreksiaKejang
+/- Sepsis +/-Meteo-rismus Infeksi -
Hematologi
39
T R A N S F U S I D A R A H
Hilang darah akut 30% atau lebih, pada : < 4 tahun : tek. sistolik < 65 mmHg 5 – 8 tahun : tek. sistolik < 75 mmHg 9 – 12 tahun : tek. sistolik < 85 mmHg 13 – 16 tahun : tek. sistolik < 90 mmHg
Hilang darah 20% : Dewasa : Pulse rate > 100 x/i Newborn : > 170 x/i 1 – 11 bln : > 160 x/i 1 – 2 thn : > 130 x/i 2 – 6 thn : > 120 x/i 6 – 10 thn : > 110 x/i
Hb level atau Ht dalam 3–6 jam setelah perdarahan > 20 – 25%
Amiparen Paed 250 ml 10% AA, 30% BCAA
Kebutuhan asam amino :Bayi 0-1 tahun : 2,5 gr/kgBB/hariAnak 2-13 tahun : 1,5 – 2,0 gr/kgBB/hari
Hb 5 – 7 gr% : 5 cc/kgBB 7 – 10 gr% : 7 cc/kgBB < 5 gr% : 3 cc/kgBB
WBC : 6 x BB x Hb (habis dalam 4 jam)
Hematologi
40
20 cc/kgBBIndikasi : perdarahan masif, mis. kecelakaan,
perdarahan saluran cerna
10 – 15 cc/kgBBIndikasi : tanpa perdarahan masif, penyakit
kronis mis. anemia, thalassemia, leukemia.
Sediaan 200 – 250 cc
Prosedur Transfusi1. NaCl 0,9% 50 cc2. Dexamethasone inj. 0,5 mg/kgBB
1 amp = 1 ml 5 mg/ml3. Lasix inj = 1 mg/kgBB
1 amp = 2 ml 10 mg/ml
Transfusi
Cek Hb setelah 1 jam transfusi
Cairan berikut 4 : 1
PRC : 4 x BB x Hb
FFP : 10 – 15 cc/kgBB
Hematologi
41
Kemampuan TransfusiHb 5 - 7 = 5 cc/kgBB 7 – 10 = 7cc/kgBB < 5 = 3 cc/kgBB
Max : Hb < 3 3 cc/kgBB< 5 5 cc/kgBB
5-10 10 cc/kgBB
Transfusi pada gizi buruk : Darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam Bila gagal jantung (+) PRCAnemia berat : Transfusi bila Hb < 4 gr/dl + distress
pernafasan + gagal jantung
Cryoprecipitat : 20 – 50 cc/kgBB 100 U/kantongPlatelet : 0,1 U/kgBB 1 unit/kantung (30-50 cc)
1 U meningkatkan trombosit 30.000/mm3
1 U/10 kg (platelet 50.000/mm3)
Albumin 25% : 1 – 4 cc/kg 5% : 10 cc/kg
Faktor VIII concentrate : 50 – 100 U/kg Sediaan : 250, 1000 U/vial
Hematologi
42
MCV : Mean Corpuscular Volume (vol eritrosit rata2)
MCV = Ht vol% x 10 . Jumlah eritrosit juta/mm3
N = 81 – 90 m3
Mikrositik Normositik Makrositik
MCHC : Mean Corpuscular Hb Conc. (Kons. Hb eritrosit rata-rata)
MCHC = Hb 9/100 ml x 100 Ht vol%
N = 30 – 36 gr/100 ml darahHipokrom Normokrom Hiperkrom
MCH : Mean Corpuscular Hb (Kons. Hb rata-rata)
MCH = Hb 9/100 ml/ 10 Jumlah eri juta/mm3
N = 27 – 31 pikogram/ sel darah merah
Defisiensi besi : mikrositer hipokromDefisiensi asam folat : mikrositer normokrom
Hematologi
43
ANC : ANC = Neutrofil batang+neutrofil segmen x lekosit 100
<500 = KI untuk kemoterapi
Bleeding time : Menilai trombositaPTT : Menilai faktor XII (intrinsik)PT : Menilai fx ekstrinsik & jalur umum
gangguan hepar vit KTT : Final step dari cascade clotting
Fibrinogen Fibrin(Menilai Fibrinogen) beri As. Tranexamic (kerja di faktor XIII)
Clotting time : Menilai factor VIII & IX (intrinsik saja)
Gizi
44
TTAATTAALLAAKKSSAANNAA GGIIZZII BBUURRUUKK
5 Aspek yang harus diperhatikan :1. 10 Penanganan gizi buruk2. Pengobatan penyakit penyerta3. Kegagalan pengobatan4. Pasien pulang sebelum rehabilitasi tuntas5. Tindakan pada kegawatan
10 Langkah Penanganan Gizi BurukLangkah I Atasi Hipoglikemia Hipoglikemia bila : - Anak < 40 mg%
- Bayi < 50 mg%Hipoglikemia sering bersamaan dengan hipotermia tanda adanya infeksi.
Th/ :- Bolus 50 cc glukosa 10%/sukrosa 10%
peroral/NGT- Setiap 30’ beri larutan tersebut (1 sdt gula
dalam 5 sd)- Mulai pemberian makan tiap 2 jam- Beri antibiotik Ambil KGD dari ujung jari/tumit tiap 2 jam. Bila tidak ada pemeriksaan, anggap tiap
anak hipoglikemia.
Langkah II Atasi Hipotermia Hipotermia : < 36C (suhu rectal)
Gizi
45
Metode Kangguru : Peluk di dada ibu, selimuti sampai kepala
Mulai pemberian makanan cair/formula khusus.
Langkah III Atasi Dehidrasi
Resomal (Rehydration Solution for Malnutrition)5 cc/kgBB/30’ selama 2 jam oral/NGT.Selanjutnya 5-10 cc/kgBB/jam /4-10 jam.Formula khusus diberikan, ASI diberikan.Jadi setelah 6 jam di rehidrasi.Pantau : Nadi, Nafas, BAK, Muntah/Diare
Langkah IV Koreksi Elektrolit Cairan WHO : >> Na, << K
Resomal KEP
- Na , K - Tambahkan K 2,4 mEq/kgBB/hari
(150 - 300 mg/KCl/kgBB/hari) - Tambahkan Mg 0,3-0,6 mEq/kgBB/hari
(7,5 – 15 mg MgCl2/kgBB/hari)
Langkah V Pengobatan dan Pencegahan Infeksi.
Metronidazole 7,5 mg/kgBB/8 jam selama 7 hr. Untuk perbaikan mukosa usus Sebagai tambahan AB spektrum luas
Gizi
46
AB Spektrum luas. Tanpa komplikasi
Kotrimoksazol 5 ml susp. ped. oral.2 x/hari selama 5 hr (2,5ml bila BB < 4kg)atau
Bila sakit berat (apatis, letargi) atau ada komplikasi (hipoglikemia, hiponatremia, dll)Ampicillin 50 mg/kgBB/IM/IVSetiap 6 jam selama 2 hari, dilanjutkan dengan Amoksisilin oral 15 mg/kgBB/8 jam selama 5 hari.Bila Amoksisilin tidak ada teruskan Ampicillin 50 mg/kgBB/6 jam oral.dan
Gentamicin 7,5 mg/kgBB/IM/IV1 x/hari selama 7 hari.
Bila 48 jam kemajuan (-), tambahkan Kloramfenikol 25 mg/kgBB/IM/IV/6 jam selama 5 hari.
Bila kuman spesifik (+) AB spesifik. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari
lengkapi hingga 10 hari.
Langkah VI Mulai pemberian makanan
Porsi kecil tapi sering.Beri oral/NGT.Energi : 80 – 100 kal/kgBB/hariProtein : 1 – 1,5 g/kgBB/hariCairan : 130 ml/kgBB/hari
(100 ml/kgBB/hari bila edema)
Gizi
47
Langkah VII Fasilitasi Tumbuh Kejar
Ganti Formula Khusus awal (energi 75 kkal & protein 0,9 – 1,0 gram/100 ml) dengan Formula Khusus lanjutan (energi 100 kkal & protein 2,9 g/100 ml) dalam 48 jam.Naikkan 10 ml/hari sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/x (200 ml/kgBB/hari).Setelah periode transisi terlampaui : Energi 150 – 220 kkal/kgBB/hari Protein 4 – 6 g/kgBB/hari Bila BB < 50 g/minggu reevaluasiBila BB > 50 g/minggu lanjutkan
Langkah VIII Koreksi Defisiensi Mikronutrien
Multivitamin Asam folat 1 mg/hari (5 mg pada hari I)Seng (Zn) 2 mg/kgBB/hariBila BB : Fe 3 mg/kgBB/hari atau
SF 10 mg/kgBB/hariVitamin A oral pada hari I > 1 tahun : 200.000 SI 6 – 12 bulan : 100.000 SI < 6 bulan : 50.000 SI
Langkah IX Stimulai sensorik & dukungan emosional.
Gizi
48
Langkah X Tindak lanjut di rumah. Kontrol : Bulan I : 1 x/minggu
II : 1 x/minggu III : 1 x/bulan
PPEENNGGOOBBAATTAANN PPEENNYYAAKKIITT PPEENNYYEERRTTAA
DEFISIENSI VITAMIN ABeri vitamin A oral pada hari I 1,2 & 14Dosis : > 1 tahun : 200.000 SI/x
6 – 12 bulan : 100.000 SI/x 0 – 5 bulan : 50.000 SI/x
ULCERASI PADA MATAKloramfenikol tetes/tetrasalep/2 – 3 jam selama 7 – 10 hari.Tetes atrofin 1 tetes 3 x/hari selama 3 – 5 hari.Tutup mata dengan kasa basah.
DERMATOSISKompres larutan KMnO4 (PK 1%) selama 10’ Salep/krim ZnZn peroral
PARASITMebendazole 7,5 mg (kgBB/8 jam/7 hari)
DIARE Metronidazole 7,5 mg (kgBB/8 jam/7 hari)
TBC Tes Mantoux.
Gizi
49
PENANGANAN PASIEN PULANG BB minimal 70% BB/U atau 80% BB/TB KEP berat pulang belum tuntas, terapi :
Energi 150 kkal/kgBB/hari Protein 4 – 6 g/kgBB/hari
Gizi
50
FFOORRMMUULLAA--7755Susu skim 25 gramGula pasir 100 gramMinyak sayur 30 gramLarutan elektrolit 20 gramTambahan air 1000 cc
Contoh: F75 200 cc/3jam→ 8 x 200 = 1,6 6
Susu skim = 1,6 x 25 = 40 gramGula pasir = 1,6 x 100 = 160 gramMinyak sayur = 1,6 x 30 = 48Elektrolit = 1,6 x 20 = 32
Larutan elektrolit dibuat dari bubuk KCl.
FFOORRMMUULLAA 110000Susu skim 85 gramGula pasir 50 gramMinyak sayur 60 gramLarutan elektrolit 20 rgamTambahan air 1000 cc
Gizi
51
FFOORRMMUULLAA 113355Susu skim 90 gramGula pasir 65 gramMinyak sayur 65 gramLarutan elektrolit 75 gramTambahan air 600 cc
52
BAGAN DAN JADWAL PENGOBATAN
FASE STABILISASI TRANSISI REHABILITASI
Hari 1-2 Hari 2-7 Minggu II Minggu III -VII
1. Hipoglikemia2. Hiponatremia3. Dehidrasi4. Elektrolit5. Infeksi6. Mulai beri makan7. Tumbuh kembang8. Mikronutrien9. Stimulasi10. Tindak lanjut
Tanpa Fe Dengan Fe
53
KEBUTUHAN GIZI MENURUT FASE PEMBERIAN MAKANAN
ZAT GIZIF A S E
STABILISASI TRANSISI REHABILITASI1. Energi2. Protein3. Vitamin A4. Asam Folat5. Zinc6. Cuprum7. Fe8. Cairan
100 kkal/kgBB/hari1-1,5 g/kgBB/hariLihat langkah 8
””””
130 ml/kgBB/hariatau
100 ml/kgBB/haribila edema
150 kkal/kgBB/hari2-3 g/kgBB/hariLihat langkah 8
””””
150 ml/kgBB/hari
150-200 kkal/kgBB/hari4-6 g/kgBB//hariLihat langkah 8
””””
150-200 ml/kgBB/hari
Gizi
54
DIET GIZI BURUK
Cth : BB : 5 kg Dx : KEP berat
Fase Stabilisasi- Kebutuhan cairan : 130 x 5,4 = 700 ml- Bila edema : 100 cc/kgBB/hari- Kebutuhan kalori : 100 cc/kgBB/24 jam
= 100 x 5,4 = 540 kkal
F75 75 kkal dalam 100 cc = 702 cc (kebutuhan cairan) x 75 100 = 536 = 540 kkal
Untuk permintaan F75 ke bagian Gizi dihitung dari cairannya : 702 cc/12 jam = 57 cc / 2 jam Diet : F75 = 57 cc / 2 jam
Fase TransisiKebutuhan cairan : 150 cc x 5,4 = 810 ccKebutuhan kalori : 150 cc/kgBB/hari
= 150 x 5,4= 810 kkal
F100 100 kkal dalam 100 cc = 810 x 100 = 810 sesuai kebutuhan kalori 100 Dari kebutuhan cairan 810 cc 810/8
= 100 cc/3 jam Diet : F100 = 100 cc/3 jam
Gizi
55
Fase RehabilitasiKebutuhan cairan 200 cc x 5,4 = 1080 cc/hariKebutuhan kalori 200 cc x 5,4 = 1080 kkal/hari
F135 135 kkal dalam 100 cc = 1080 x 135 = 1485 kkal
100
Dari kebutuhan cairan 1080 cc 1080 (tiap 6 jam) = 170 cc/6 jam 4
Diet : F135 = 270 cc/6 jam
Cth : BB : 18 kg Dx : BP
IVFD = 6 gtt/i Bukan KEP
Kebutuhan cairan = (1000 + (50 x 8) / 24 jam) = 1400 cc / 24 jam
Tetesan = 6 x 24 jam= 144 cc selama 24 jam
1400 – 144 = 1256 cc/hari (per 2 jam) 12 = 104 cc/2 jam
Diet : SV 100 cc/2 jam
Gizi
56
CARA MEMBACA NCHS
BB/U atau TB/U BB/TB KEP ringan : 70–80% KEP sedang : 60-70% KEP berat : < 60%
KEP ringan : 80-90% KEP sedang : 70-80% KEP berat : < 70%
Misal :3 tahun, laki-laki, BB = 10 kg, TB = 90 cm.
= 10 x 100% = 68% 14,6 KEP sedang
= 90 x 100% = 94% 94,9 Gizi baik
= 10 x 100% = 76% 13 KEP sedang
BB/U BB os BB menurut median/SD
TB/U TB os TB menurut median/SD
BB/TB BB os TB menurut median/SD
Gizi
57
Cara Menghitung BB berdasarkan Umur
0 – 1 tahun = ∆kgBB triwulan + BBLCth : Umur 9 bulan, BBL = 2,6 kg ,BB = 7 kg
BB seharusnya = (3x800)+(3x550)+(3x350)+2600 = 7700 gram
BB os x 100% = 7000 x 100% = 90,9%BB N 7700
Gizi baik
> 1 tahun :1 – 6 tahun : 2n + 8 n= umur + bulan
tahun6 – 12 bulan : 7n + 5
2
Bila BBL tidak diketahui :7 x umur 2
Gizi
58
SSOOSSIIAALLIISSAASSII NNCCHHSSWWHHOO 22000000
THE EID INDEX
BB anak dibandingkan TB anak ke persentile ke 50 diekspresikan dengan BB/umur pada persentile ke 50.
BB/TB (IBW)> 120%> 110 – 120%> 90 – 110%> 80 – 90%> 70 -80%< 70%
ObesityOverweightNormalMild malnutritionModerate malnutritionSevere malnutrition
RDA (kalori)
Usia (tahun) kkal/kgBB0 – 11 – 34 – 67 – 9
10 – 12
12 – 18
100 – 1201009080
♂ : 60 – 70♀ : 50 – 60♂ : 50 – 60♀ : 40 – 50
Gizi
59
Kalkulasi kebutuhan untuk Catch-Up growth pada bayi aterm dan anak
Usia pada BB persentile ke 50 BB/TB pada persentile ke 50
Peningkatan BB per hari
Usia Peningkatan BB/hari (g)
0 – 4 bulan4 – 12 bulan1 – 3 tahun4 – 6 tahun
20 – 251586
Contoh Kasus :1. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10
kg TB 85 cm:a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
2. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10 kg TB 75 cm :
a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
3. Seorang anak lelaki berusia 21 bulan dgn BB 8 kg dan PB 75 cm :
a. Apa diagnosisnya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
Kkal = RDA menurut umur* x BB ideal ** (kkal/kg) (kg)
Gizi
60
4. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengan BB 30 kg dan PB 115 cm :
a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
Jawab :1. a. Status nutrisi : Mild malnutrition
BB/TB = 10/12,2 x 100% = 82%b. Kebutuhan nutrisi
= 100 (RDA 21 bulan) x 12,2= 1220 kkal
2. a. Status nutrisi : sesuai (normal)BB/TB = 10/9,9 = 101%
b. Kebutuhan nutrisi= 10 x (100 – 120)= 1000 – 1200 kkal
3. a. BB 8 kg (<P3); PB 75 cm (<P3)Diagosa Failure to thrive dimana seharusnya BB anak :0 – 4 bulan : 2400 gr4 – 12 bulan : 3600 gr12 – 21 bulan : 2160 gr
8160 gr + 2600 gr = 10,7 kg
b. Kebutuhan nutrisi 100 x 10,4 = 1040 kkalStatus nutrisi = B/T = 8/10,4 = 7%
(moderate malnutrition)4. BB 30 kg (> P97), PB 115 cm (= P90)
a. Status nutrisiBB/TB = 30/20 x 100% = 150%
(obesitas)BMI = 22,6
b. Kebutuhan nutrisi = 90 x 20 = 1800 kkal
Tindakan Kegawatan
61
TTIINNDDAAKKAANN KKEEGGAAWWAATTAANN
SYOK
Dextrose 5% : NaCl 0,9% (1 : 1) atauRL dengan kadar D5% 15 ml/kgBB/dlm 1 jam IEvaluasi 1 jam :
Bila perbaikan (+) Shock dehidrasi
Ulangi untuk jam berikutnya, lanjutkan Resomal/pengganti, peroral/NGT.10 ml/kgBB selama 10 jam selanjutnya F 75
Bila perbaikan (-) Shock septik
Cairan rumat 4 ml/kgBB/jamTransfusi 10 ml/kgBB perlahan-lahan (dalam 3 jam) lanjutkan F75
ANEMIA BERAT
Transfusi bila : - Hb < 4 g/dl- Hb 4 – 6 g/dl + distress nafas
& gagal jantung
Transfusi : - Darah segar 10 ml/kgBB dalam 3 jam Bila gagal jantung (+) PRC
- Furosemid 1 ml/kgBB IVBila setelah transfusi Hb tetap < 4 g/dl atau 4-6 g/dl jangan ulangi pada anak distress.
Tindakan Kegawatan
62
HHYYPPOOVVOOLLEEMMIICC SSHHOOCCKKBerkurangnya vol darah yg bersirkulasi
Preload
Stroke Volume
Cardiac Output
Tidak dapat memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh
Masalah pokok :o Pe perfusi aliran daraho Pe penyampaian oksigen ke jaringan Kegagalan mekanisme kompensasi hemodinamik dan transpor oksigen.
Diagnosis :1. Riwayat kehilangan darah/volume2. Tanda-tanda renjatan :
- Takikardia & hipotensi- Kolaps vena & kapiler pucat, dingin,
keringat, extremitas dingin- Oliguria- Kurangnya darah ke otak, gelisah- Perubahan tingkah laku, apatis, stupor,
kejang- Perubahan tekanan vena centralis
diukur & dicatat setiap 30-60’
Tindakan Kegawatan
63
Laboratorium :o Hb.Ht pada awalnya normal o Bila plasma keluar Hb/Ht o Urine BJ : > 1,020o Saturasi O2 dari NaCO2 biasanya o Metabolik asidosiso Perubahan elektrolito Gangguan faal ginjalo Gangguan faal hatio Gangguan pembekuan daraho Sepsis kultur darah bisa (+)
Penatalaksanaan :A. Tindakan Inisial
1. Bebaskan jalan nafas2. Beri O2 5-10 L/i3. Posisi pasien : Supinasi, kaki diangkat 304. Segera pasang kateter IV pada satu tmp/
lebih bila setelah 1-2 menit akses IV tidak berhasil, lakukan teknik infus intra osseus.
5. Pasang kateter urine, periksa urine rutin, termasuk BJ urine.
B. Resusitasi Cairan1. Berikan kristaloid (RL, NS) 10-20 cc/kg,
guyur.2. Bila tanda klinis syok masih tetap,
pemberian kedua sebesar 10-20 ml/kg dapat diulangi.
3. Bila syok masih belum teratasi (hipotensi, pengeluaran urine < 1 ml/kg/jam), diberikan lagi kristalloid 10 ml/kg, bila anuria diberikan 10-20 ml/kg.
4. Pantau irama jantung dengan EKG
Tindakan Kegawatan
64
5. Lakukan pemeriksaan darah lengkap, AGDA, elektrolit, glukosa, kalsium darah, ureum kreatinin.Bila asidosis metabolik koreksi dengan Natrium bikarbonat 8,4% sebanyak 1 mEq/kg/bolus ventilasi harus adekuat.Bila asidosis repiratorik pasang ventilator pulse oxymeter untuk menilai perfusi jaringan.Koreksi hipokalsemia, hipoglikemia & elektrolit.
6. Lakukan evaluasi ulang, bila dijumpai hipotensi, urine < 1 ml/kg lakukan pemasangan CVP, foto thoraks, ekokardiogram.
Apabila pasien masih shock, dapat diberikanobat-obatan yang memperbesar curah jantung.
Tindakan Kegawatan
65
Beberapa contoh obat-obatan inotropikObat Dosis Efek
Dopamin 1-4 g/kg/mnt5-10 µg/kg/mnt>10-15 g/kg/mnt
Vasodilator splanchnikMe kontraktilitasVasokonstriksi
Isoproterenol 0,1-1,0 µg/kg/mnt Me kontraktilitasVasodilatasi perifer
Dobutamin 1-15 g/kg/mnt Memperbaiki Kontraktilitas
Epinephrine 0,1-0,2 g/kg/menit
0,5-1,5 g/kg/menit
10-20 g/kg/menit
Memperbaiki KontraktilitasMengurangi resis- tensi vaskular sistemik
Me resistensi vascular sistemik
Me kontraktilitas resistensi vas- kular sistemik
Kalsium Chlorida
10-20 mg/kg Me kontraktilitasvaskular sistemik
Tindakan Kegawatan
66
PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANN SSHHOOCCKKAANNAAFFIILLAAKKSSIISS PPAADDAA AANNAAKK1. Tidurkan segera, bila perlu dengan sikap
trendelenburg.2. Nilai tanda vital kalau perlu dilakukan
resusitasi kardiopulmonal.3. Suntikkan segera adrenalin 1:1000 dengan
dosis 0,01 cc/kg yg banyaknya tidak melebih 0,3-0,5 cc, dapat diulangi setiap 15-30’ bila respon tidak ada. Bila TD tidak terukur perlu diberi adrenalin 0,3 cc intrakardial.
4. Bila TD sistolik belum mencapai diatas 50 mmHg dapat diberikan cairan IV dekstran atau cairan isotonik dengan dosis sebanyak 20-30 cc/kg.
5. Pemberian hidrokortison IM atau dexamethasone IM/IV boleh diberikan pada reaksi yang hebat dengan dosis awal :7-10 mg/kg dan selanjutnya 5 mg/kg.Dexamethasone 0,5 mg/kg ttp dpt diberikan setelah 48-72 jam.
6. Pemberian antihistamin tidak efektif & tidak dianjurkan.
7. Aminofilin IV dapat diberikan bila dijumpai bronkospasme menetap dengan dosis 6 mg/kg selama 15’ 5-15 mg/kg dalam 24 jam berikutnya.
8. Intubasi & trakeostomi dapat dilakukan bila terdapat obstruksi jalan nafas bagian atas yang dapat mengganggu ventilasi.
9. Oksigen diberikan bila ada indikasi.
Tindakan Kegawatan
67
TTAANNDDAA--TTAANNDDAA KKEEGGAAWWAATTAANNPPAADDAA BBAAYYII // AANNAAKK
Umur FP/i FN/i TD(Sist)
SKG Pupil
Neonatus <20>80
<80>180 <40 <8 Dil
Bayi <10>60
<60>160 <60 <8 Dil
Anak <10> 60
<40>140 <80 <8 Dil
Apnoe Selama Efek5 menit10 menit15 menit30 menit45 menit
Korteks serebriRetina, korneaCerebellumMedulla oblongataMedulla spinalis
Tumbuh Kembang
68
KEBUTUHAN CAIRAN & PENINGKATAN BB
PERTUMBUHAN CEPAT ITRIWULAN I : 800 g/bulan
II : 550 g/bulan III : 350 g/bulan IV : 250 g/bulan
PENINGKATAN BB ANAK (0 – 10 tahun)(Menurut BB lahir anak)1. Umur 5 bulan 2 x BB lahir2. Umur 12 bulan 3 x BB lahir3. Umur 3 tahun 4 x BB lahir4. Umur 5 tahun 6 x BB lahir5. Umur 10 tahun 10 x BB lahir
KEBUTUHAN CAIRAN ANAK (0 – 12 bulan)Triwulan I : 150 – 175 cc/kgBB/hariTriwulan II : 135 cc/kgBB/hariTriwulan III : 125 cc/kgBB/hariTriwulan IV : 110 cc/kgBB/hari
PENINGKATAN BBTahun I : BB 6000 gTahun II : BB 3000 gTahun III : BB 1500 gTahun IV : < 1500 gTahun V : < 1500 g
PENINGKATAN TB1. Umur 2-5 tahun : 7,5 cm/tahun2. Umur 5-10 tahun : 6,0 cm/tahun3. Umur 12-16 tahun : 9,0 cm/tahun
Tumbuh Kembang
69
KEBUTUHAN CAIRAN NEONATUSHari I : 60 cc/kgBB/hari II : 90 cc/kgBB/hari III : 120 cc/kgBB/hari IV : 150 cc/kgBB/hari V : 180 cc/kgBB/hari VI : 210 cc/kgBB/hari VII : 240 cc/kgBB/hari
TINGGI BADAN MENURUT TB LAHIR1. Umur 1 tahun : 1,5 x TB lahir2. Umur 4 tahun : 2 x TB lahir3. Umur 6 tahun : 2,25 x TB lahir4. Umur 13 tahun : 4 x TB lahir
BB : 1,5 – 2,5 kg (± 2 kg/thn)TB : 6-10 cm (± 8cm/thn)TB : 80 + 5nBB : 8 + 2nn : umur dalam tahun
RR, HR & TD NORMAL PADA ANAK
LAJU PERNAFASAN NORMAL/MenitUmur Rentang Rata2 waktu tidur
Neonatus1 bln-1 tahun1 bln-2 tahun3 - 4 tahun5 - 9 tahun> 10 tahun
30 – 6030 – 6025 – 5020 – 3015 – 3015 – 30
353025221815
Tumbuh Kembang
70
LAJU JANTUNG/NADI Normal pada BAYI & ANAK
UmurLaju/Denyut/Menit
Istirahat(bangun)
Istirahat(tidur)
Aktif/Demam
Bayi lahir1mgg-3bln3bln-2thn2thn-10thn>10 thn
100 – 180100 – 22080 – 15070 – 11055 - 90
80 – 16080 – 20070 – 12060 – 90 50 – 90
Sampai 220Sampai 220Sampai 220Sampai 200Sampai 200
TEKANAN DARAH PADA BAYI & ANAK
UsiaSistolik (250)
mmHgDiastolik
(250)mmHg
Neonatus6-12 bulan1-5 tahun5-10 tahun10-15 tahun
80 (16)90 (30)95 (25)100 (15)115 (17)
45 (15)60 (10)65 (20)60 (10)60 (10)
Usia SistolemmHg
DiastolemmHg
Neonatus1-12 bulan1-3 tahun4-8 tahun9-15 tahun
50 – 7060 – 90 75 – 110 80 – 11585 – 12
30 – 45 40 – 70 50 – 75 50 – 7550 – 80
Tumbuh Kembang
71
FREKUENSI NAFAS MENURUT UMURUmur Frekuensi/menit
Neonatus1 - 6 bulan6 - 12 bulan1 - 4 tahun4 - 6 tahun6 – 12 tahun> 12 tahun
30 – 6030 – 5024 – 4620 – 30 20 – 2516 – 2012 – 16
FREKUENSI JANTUNG MENURUT UMURUmur (tahun) Frekuensi/menit
< 12 – 55 – 12> 12
110 – 16095 – 14080 – 12060 – 100
TEKANAN DARAH NORMAL PADA ANAK
Umur Tek. SistolikmmHg
Tek. DiastolikmmHg
NeonatusBayiToddlerUsia sekolahRemaja
60 – 9087 – 10595 – 10597 – 112112 – 128
20 – 6053 – 6653 – 6657 – 7166 – 80
Tumbuh Kembang
72
BEBERAPA KEADAAN YANG POTENSIAL MENYEBABKAN KEGAGALAN KARDIOPULMONAL
Frekuensi nafas > 60 menitFrekuensi jantung/menit :
Neonatus < 80 atau > 2000 – 1 tahun < 80 atau > 1801 – 8 tahun < 80 atau > 180> 8 tahun < 60 atau > 160
Kerja nafas meningkat (retraksi, cuping hidung, merintih)Sianosis atau penurunan kadar oksihemoglobinPenurunan kesadaranKejangDemam dengan petechiaeTraumaLuka bakar > 10%
CNH (Central Neurogenic Hyperventilation)
Kusmaul Asidosis metabolik
Menunjukkan disfungsi segmentum batang otak bagian atas.
APNEUSTIC BREATHING
Disfungsi pons tengah dan bawah dorsolateral.Jarang pada manusia.
Tumbuh Kembang
73
ATAXIC BREATHING
Disfungsi dari pusat pernafasan yaitu formatio retikularis bagian medio dorsal medulla oblongata dari bagian abscess.
Umumnya pasti fatal, kecuali :- Keracunan obat (sedatif)- Tidur alamiah
Khas : Proses yang menekan medulla oblongata akan mengakibatkan kegagalan pernafasan jauh sebelum kegagalan sirkulasi.
CLUSTER BREATHING
Lesi di MONafas tinggal satu2,Lesi di MO
Tumbuh Kembang
74
KKAADDAARR HHbb,,HHtt,,LLEEUUKKOOSSIITT,,TTRROOMMBBOOSSIITT NNOORRMMAALL
KADAR HbUMUR KADAR HB (G/DL)
1 – 3 hari 14,5 – 22,52 bulan 9,0 – 14,06 – 12 tahun 11,5 – 15,512 – 18 tahun : Male Female
13 – 1612 – 16
18 – 49 tahun : Male Female
13,5 – 17,512,0 – 16,0
KADAR LEUKOSITUMUR KADAR LEUKOSIT
(/MM3)Lahir 9000 – 3000024 jam 9400 – 340001 bulan 5000 – 195001 – 3 tahun 6000 – 175004 – 7 tahun 5500 – 155008 – 13 tahun 4500 – 13500Dewasa 4500 – 11000
Tumbuh Kembang
75
KADAR HEMATOKRITUMUR KADAR (%)
1 hari 48 – 492 hari 48 – 753 hari 44 – 722 bulan 28 – 426 – 12 tahun 35 – 4512 – 18 tahun : Male Female
37 – 4936 – 46
18 – 49 tahun : Male Female
41 – 5336 – 46
TROMBOSIT
Umur trombosit 8 hariUMUR KADAR (/MM3)
Lahir (setelah 1 mgg = dewasa) 84000 - 478000Dewasa 150000 - 400000
Tumbuh Kembang
76
RRUUMMUUSS BBEERRAATT BBAADDAANN
12 bln = Umur (bulan) + 9 kg 2
1 – 6 thn = Umur (thn) x 2 + 8 kg
7 – 12 thn = Umur (thn) x 7 – 5 2
Tumbuh Kembang
77
SSOOSSIIAALLIISSAASSII NNCCHHSSWWHHOO 22000000
THE EID INDEX
BB anak dibandingkan TB anak ke persentile ke 50 diekspresikan dengan BB/umur pada persentile ke 50.
BB/TB (IBW)> 120%> 110 – 120%> 90 – 110%> 80 – 90%> 70 -80%< 70%
ObesityOverweightNormalMild malnutritionModerate malnutritionSevere malnutrition
RDA (kalori)
Usia (tahun) kkal/kgBB0 – 11 – 34 – 67 – 9
10 – 12
12 – 18
100 – 1201009080
♂ : 60 – 70♀ : 50 – 60♂ : 50 – 60♀ : 40 – 50
Tumbuh Kembang
78
Kalkulasi kebutuhan untuk Catch-Up growth pada bayi aterm dan anak
Usia pada BB persentile ke 50 BB/TB pada persentile ke 50
Peningkatan BB per hari
Usia Peningkatan BB/hari (g)
0 – 4 bulan4 – 12 bulan1 – 3 tahun4 – 6 tahun
20 – 251586
Contoh Kasus :1. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10
kg TB 85 cm:a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
2. Seorang anak lelaki berusia 2 tahun dgn BB 10 kg TB 75 cm :
a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
3. Seorang anak lelaki berusia 21 bulan dgn BB 8 kg dan PB 75 cm :
a. Apa diagnosisnya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
Kkal = RDA menurut umur* x BB ideal ** (kkal/kg) (kg)
Tumbuh Kembang
79
4. Seorang anak perempuan berusia 5 tahun dengan BB 30 kg dan PB 115 cm :
a. Bagaimana status nutrisinya?b. Berapa kebutuhan nutrisinya?
Jawab :1. a. Status nutrisi : Mild malnutrition
BB/TB = 10/12,2 x 100% = 82%b. Kebutuhan nutrisi
= 100 (RDA 21 bulan) x 12,2= 1220 kkal
2. a. Status nutrisi : sesuai (normal)BB/TB = 10/9,9 = 101%
b. Kebutuhan nutrisi= 10 x (100 – 120)= 1000 – 1200 kkal
3. a. BB 8 kg (<P3); PB 75 cm (<P3)Diagosa Failure to thrive dimana seharusnya BB anak :0 – 4 bulan : 2400 gr4 – 12 bulan : 3600 gr12 – 21 bulan : 2160 gr
8160 gr + 2600 gr = 10,7 kg
b. Kebutuhan nutrisi 100 x 10,4 = 1040 kkalStatus nutrisi = B/T = 8/10,4 = 7%
(moderate malnutrition)4. BB 30 kg (> P97), PB 115 cm (= P90)
a. Status nutrisiBB/TB = 30/20 x 100% = 150%
(obesitas)BMI = 22,6
b. Kebutuhan nutrisi = 90 x 20 = 1800 kkal
Infeksi
80
TTEETTAANNUUSS NNEEOONNAATTOORRUUMMEtiologiClostridium tetani tali pusat
Masa Inkubasi3 – 14 hari
DiagnosaGejala Karakteristik Malas minum, mudah terangsang Menangis terus, tidak sanggup menghisap Rahang kaku Mulut mencucu, suara tangisa mendesis Spasme dinding perut
Palpasi abdomen : Kejang & kaku dinding perut
Prognosa Buruk Umur < 7 hari MI < 7 hari Gejala timbul < 48 jam Muscular spasme (+)
Infeksi
81
Terapi1. Atasi kejang : Diazepam 10 mg IV/IM2. NGT (bila kejang sudah teratasi)3. IVFD D5% & NaCl4. Perawatan incubator5. Monitoring HR, RR, suhu incubator, frek.kejang6. Suction7. Ubah posisi/2 jam8. Zalf AB mata9. Fisioterapi dada/4 jam10. Cairan input/output11. Tali pusat H2O2 3%12. PP 100.000 U/kg/hari IM
Atau Crystalline PNC 100.000 U/kgBB/hari IV :4 13. ATS 100.000 U/IV14. TT sesudah sembuh (0,5 cc IM)15. Untuk mengontrol kejang 20 mg/kg/hari
8x beri (tiap 3 jam)Dosis max : 40 mg/kgBB/hari
Tanda intoksikasi Diazepam : pupil pin point
Infeksi
82
Skema Pemberian Diazepampada Tetanus Neonatorum
Penderita datang dgn kejang
Diazepam 10 mg IM
Kejang (-) Kejang (+)
Diazepam 10 mg(max 3x pemberian)
Maintenance Kejang (-) Kejang (+)(dimulai dosis maintenance)20 mg/kgBB/24 jam dibagi 8 dosis (tiap 3 jam) ICCU
Kejang (-) Berantas Kejang (+) sampai tuntas
48-72 jam Evaluasi dosis
Turunkan dosis Dosis naikkan & buat daftar 10-15% dosis baru
Bila kejang (+) sebelum 2-3 jam, berantas kejang,evaluasi dosis (naikkan) dan interval pemberian diperpendek menjadi per 2 jam
Infeksi
83
TTEETTAANNUUSS AANNAAKKMasa Inkubasi3 – 14 hari
Penatalaksanaan Atasi kejang :
Diazepam 10-20 mg (pd yang berat) atau 5-10 mg (pada yg sedang) IV/IM.
Bila kejang tetap (+) ICCU O2
NGT bila kejang sudah (-) Antibiotik : PP 50.000/kg/12 jam IM (7-10 hr)
Bila alergi : Tetrasiklin 30-40 mg/kgBB/24 jam : 4 PNC G : IV : 200.000 U/kgBB/24 jam : 6
10 hariDisuntik setelah injeksi Diazepam.
ATS : 40.000 unit terbagi 2 20.000 IU dalam 200 cc NaCl dalam 30-45’ 20.000 IU secara IM pada paha sebelah luar
TTDilakukan bersamaan dengan pemberian antitoxin, tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda, IM 0,5 cc.
Untuk mengontrol kejang :Diazepam : 3-4 mg/kg/hari (:8) tiap 3 jamDosis max : 25 mg/kg/hariO2 pada saat kejang
Human Tetanus Ig (TIGH) = 3000-6000 U/IM
Infeksi
84
Skema Pemberian Diazepampada Tetanus Anak
Penderita datang dgn kejang
Diazepam 10-20 mg/IV-IM
Kejang (-) Kejang (+)
Diazepam 10 mg(max 3x pemberian)
Maintenance Kejang (-) Kejang (+)(dimulai dosis maintenance)3-4 mg/kgBB/24 jam dibagi 8 dosis (tiap 3 jam) ICCUDosis max : 25 mg/kgBB/24 jam
Kejang (-) Berantas Kejang (+) sampai tuntas
48-72 jam Evaluasi dosis
Turunkan dosis Dosis naikkan & buat daftar 10-15% dosis baru
Bila kejang (+) sebelum 2-3 jam, berantas kejang,evaluasi dosis (naikkan) dan interval pemberian diperpendek menjadi per 2 jam
Infeksi
85
KKEECCAACCIINNGGAANNTRICHURIASISTh/ : 1. Mebendazole oral : 2 x 100 mg
Selama 3 hari (R/ vermox)Sediaan tab 100 mg
2. Albendazole > 2 tahun : 400 mg (2 tab)/
20 ml suspensi single dose< 2 tahun : dosis ½ nya
OXYURIASISTh/ : Mebendazole oral, dosis tunggal 1 x 100 mg
ANKILOSTOMIASISTh/ :1. Mebendazole oral 2 x 100 mg/3 hari.
Bila anemia berat < 5 g/dl : Beri preparat besi/oral : 2 mg/kgBB 3 x 1 Hingga anemia dikoreksi
2. Albendazole
ASKARIASISTh/ : Pyrantel Pamoate 10mg/kgBB single dose
Dapat diulang 2 minggu kemudian Sediaan : Susp 250 mg/5 cc
Tab 125 mg/tab
TAENIASISTh/ : Praziquantel sediaan tab 60 mg
150 mg dosis tunggal
Infeksi
86
TTRRIICCHHUURRIIAASSIISSTreatment: Mebendazole (100 mg oral selama 3 hari
atau 500 mg oral dosis tunggal) aman & efektif, karena sedikit yang diabsorbsi dari saluran gastrointestinal mengurangi jumlah telur 90 – 99 % & angka keberhasilan 70 - 90 %
Albendazole (400 mg peroral dosis tunggal) Dengan infeksi berat dapat diberikan selama 3 hari
OOXXYYUURRIIAASSIISSTreatment : Mebendazole 100 mg oral dosis tunggal
diulangi 2 minggu kemudian angka keberhasilan 90 – 100 %
Albendazole 400 mg oral dosis tunggal diulangi 2 minggu kemudian
Pyrantel Pamoate (11 mg/kgBB oral, max : 1 gram)
Infeksi
87
SSEEPPSSIISS1. Anamnesis : Infeksi intrapartum2. Perubahan suhu (hipo & hipertermi)3. BB tanpa sebab4. Feeding difficulties (not doing well)5. Lethargi6. Prematuritas
Dx : 3 dari gejala di atas + 3 gejala minor
1. Ikterus2. Kejang3. Respiratory problems4. Local infection5. Vomiting
Lab Screening Service : > 21. Leukosit < 5.000 /mm3 atau 24.0002. Bakteri batang + neutrofil > 0,23. LED > 20 mm/jam4. Kuman dalam darah5. CRP (+) > 2 mg/dl6. Trombosit < 100.000 /mm3
Th/ : - Ampicillin IV 100 mg/kgBB/hari : 4- Gentamycin 4-7 mgIV/kgBB/hari : 2- Simptomatis
Infeksi
88
MMAALLAARRIIAAGejala Klinis
Demam sifat paroksismal, terdiri dari :1. Stadium dingin (15 – 60’)2. Stadium panas (> 2 jam)3. Stadium keringat (1 jam)Anemia Anemia hemolitikHepatosplenomegali
Darah Tepi Falciparum cincin & gametosit (bentuk
pisang) Vivax, Ovale & Malariae semua stadium
ditemukan
Manifestasi GanasP. falciparumParasitemia > 2%
1 Tablet Resochin (Chloroquin) mengandung :- 250 mg Chloroquin fosfat- 150 mg Chloroquin base
Infeksi
89
TerapiDosis obat malaria untuk anak
BB Umur Dosis3,2 kg4,5 kg6,5 kg10 kg15 kg23 kg40 kg
Neonatus2 bulan4 bulan1 tahun3 tahun7 tahun12 tahun
12% dosis dewasa15% dosis dewasa20% dosis dewasa25% dosis dewasa33% dosis dewasa50% dosis dewasa75% dosis dewasa
(1/8)(1/6)(1/5)(1/4)(1/3)(1/2)(3/4)
Dosis dewasa : 600 mg base (4 tablet).
MALARIA FALCIPARUMI. Sensitif Chloroquin
Hari I : 10 mg/kgBB/oral 6 jam kemudian 5 mg/kgBB/oral
Hari II : 5 mg/kgBB/oralHari III : 5 mg/kgBB/oralHari IV-V: 5 mg/kgBB/oral : bila dibutuhkan,
Biasanya kombinasi dengan : - Primaquin 45 mg(SD) atau - Pirimetamin 50 mg
II. Resisten ChloroquinKombinasi Sulfadozin (1500 mg) + Pirimetamin (75 mg) 2 tab Fansidar (SD) atauQuinin 650 mg/oral/8 jam selama 14 hariatau Kombinasi dengan Pirimetamin 3 x 25 mg selama 3 hari
Infeksi
90
MALARIA VIVAX/OVALE/MALARIE1. Chloroquin 600 mg (base) SD atau dibagi 2
dosis dengan interval 6 jam, digabung dengan primaquin 15 mg/hari (selama 14 hari).
2. Pada Defisiensi G6PDChloroquin 300 mg + Primaquin 45 mg1 x seminggu (selama 8 hari) dosis dewasa
MALARIA CEREBRALGejala :
- Demam - Hepatosplenomegali- Kejang - Deserebrasi- Anemia - Deviation conj.
Terapi : Malaria Cerebral IVFD D5% NaCl 0,9% Chloroquin 2 cc = 200 mg HCl IV drip
mg/base/kg dalam 100 cc saline selama 3-4 jam, dapat diulang 6 jam kmdn:
Jika dehidrasi : NaCl 20 cc/kgBB atau Overhidrasi : NaCl 5 cc/kgBB
Bila kejang :- Luminal- Diazepam 0,2 mg/kg
AntipiretikParacetamol
Bila perlu transfusi PRC 5-10 cc/kg
Obat-obat LainKuinin Dihidroklorida dose : 10 mg/kg, diencerkan dengan 20 cc NaCl disuntik pelan-pelan 20 menit atau dimasukkan dalam infuse 500 cc NaCl.
Infeksi
91
Dapat diulang setelah 6-8 jam. Dosis max : 2000 mg/hari.
DOSIS OBAT ANTI MALARIA1. Chloroquin Difosfat
Dosis total satu seri terapi 20-25 mg (base)/kg/hari (:4)
2. Quinine Sulfat20 mg/kg/hari (:3-6, pc)
3. Fansidar(500 mg Sulfadoxin + 25 mg Pirimetamin)
< 4 tahun : ½ tab dosis tunggal4 - 8 tahun : 1 tab dosis tunggal9 – 14 tahun : 2 tab dosis tunggalDewasa : 2 atau 3 tab dosis tunggal
DOSIS OBAT KEMOPROFILAKSIS MALARIA1. Chloroquin Fosfat
5 mg/base/kgBB (6 minggu sebelum kedatangan) & 6 minggu setelah meninggalkan daerah)
2. Primaquin0,3 mg/base/kgBB/hari (selama 2 minggu)
3. Fansidar0,3 mg/kgBB/hari (selama 2 minggu)
Infeksi
92
DD HH FFDiagnosa (Kriteria WHO)1. Demam tinggi, mendadak & terus menerus
selama 2-7 hari2. Manifestasi perdarahan, setidak-tidaknya uji
Tourniquet (+) dan salah satu bentuk lain, ptekiae, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis atau melena
3. Pembesaran hati4. Renjatan, tanda-tanda nadi lemah, cepat,
disertai tekanan nadi (< 20 mmHg)5. TD me (TD me s/d 80 mmHg)
Disertai kulit dingin dan lembab, terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, penderita gelisah, timbul sianosis sekitar mulut
Laboratorium
Trombositopenia (< 100.000 /mm3) Hemokonsenstrasi (Ht > 20%)
Infeksi
93
Derajat DHF
I. Demam, disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet (+).
II. Derajat I disertai perdarahan spontan di kulit atau perdarahan lain.
III. Kegagalan sirkulasi : nadi cepat & lemah, tek. nadi (< 20 mmHg)Atau hipotensi disertai kulit yang dingin, lembab & penderita gelisah.
IV. Renjatan berat yang disertai nadi tidak teraba, TD tidak terukur.
DD1. DHF2. Chikunguya Haemorrhagic Fever3. Phillipine4. ITP
DSS
Infeksi
94
Tersangka DBD
Demam ,mendadak,terus menerus, <7 hari,tdk disertai ISPA, badan lemah & lesu
Ada kedaruratan Tidak ada kedaruratan
Tanda shock PeriksaMuntah terus menerus Uji TourniquetKejangKesadaran (+) (-)Muntah darahBAB hitam
Jumlah trombosit Rawat Jalan
< 100.000 U/l > 100.000 U/l ParasetamolKontrol tiap hari
Tatalaksana sampai demam disesuaikan hilang
(Lihat bagan 3)Rawat Inap Rawat Jalan
Minum banyak Nilai tanda klinis Paracetamol Minum byk 1,5-2 L/hr Kontrol tiap hari Periksa trombosit & Ht sampai demam bila demam menetap Periksa Hb, Ht, setelah hari ke-3 trombosit tiap kali
Perhatian untuk orangtuaPesan bila timbul syok, yaitu gelisah, lemah, kaki/tangan dingin, sakit perut, BAB hitam,BAK kurang
Lab : Hb, Ht , trombosit
Segera bawa ke RS
Infeksi
95
DBD Derajat I atau II Tanpa Peningkatan Hematokrit
Gejala klinis : Demam 2-7 hariUji tourniquet (+)atau perdarahan spontan
Lab : Ht tidak Trombositopenia ringan
Pasien masih dapat minum Pasien tidak dapat minumBeri minum sebanyak 1-2L/hrterus menerus atau 1 sdm/5’ Pasien muntah terusJenis minuman : air putih,
teh manis,sirup,jus, susu Pasang infus NaCl 0,9%oralit Dextrose5% (1:3),tetesan
Bila suhu >38,5C PCT rumatan sesuai berat bdnBila kejang antikonvulsif Periksa Hb, Ht, trombosit
tiap 6-12 jam
Monitor gejala klinis & labPerhatikan tanda syokPalpasi hati setiap hari Ht naik & atau trombosit Ukur diuresis setiap hari turunAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosittiap 6-12 jam Infus ganti RL
(tetesan disesuaikan, lihatBagan 3)
Perbaikan klinis & lab
Pulang
Infeksi
96
DBD Derajat II dengan Peningkatan Ht > 20%Cairan Awal
RL/NaCl 0,9% atauRLD5/NaCl 0,9% + D56-7 ml/kgBB/jam
Monitor tanda vital/nilai Ht & trombosit tiap 6 jam
Perbaikan Tidak ada perbaikan Tidak gelisah Gelisah Nadi kuat Distress pernafasan TD stabil Frek. nadi Diuresis cukup (1 ml/kgBB/jam) Ht tetap atau naik Ht turun (2x pemeriksaan) Diuresis kurang /(-)
Tanda vital memburukHt meningkat
Tetesan dikurangi Tetesan dinaikkan 10-15 ml/kgBB/jam
Perbaikan Tetesan dinaikkan bertahap
5 ml/kgBB/jam Evaluasi /15’
Perbaikan Tanda vital tidak stabilsesuaikan tetesan Diuresis jarang, tanda2 syok
3 ml/kgBB/jam Distress Ht turun
IVFD stop pd 24-48 jam pernafasanBila tanda vital/Ht stabil Ht Diuresis cukup Tek.nadi < 20mmHg
Koloid Transfusi 20-30 ml/kgBB darah segar(max.1500 ml) 10 ml/kgBB
Perbaikan
Infeksi
97
DBD Derajat III & IVDSS
1. Oksigenasi (berikan O2 2-4 L/i)2. Penggantian vol.plasma segera
(cairan kristalloid isotonis) RL/NaCl 0,9%
10-20 ml/kgBB secepatnya (bolus dlm 30 menit)
Evaluasi 30’, apakah syok teratasi?Pantau tanda vital tiap 10’Catat balans cairan selama pemberian cairan IV
Syok teratasi Syok tidak teratasi Kesadaran membaik Kesadaran me Nadi teraba kuat Nadi lembut/tdk teraba Tek.nadi >20 mmHg Tek.nadi < 20mmHg Tdk sesak nafas/sianosis Distress pernafasan/ Ekstremitas hangat sianosis Diuresis cukup 1ml/kgBB/jam Ekstremitas dingin
Periksa KGD
Cairan & tetesan dikurangi - Lanjutkan cairan 20ml/kg/jam 10 ml/kgBB - Tambahkan Koloid/Plasma
Dextran/FPPEvaluasi ketat 10-20 (max.30) ml/kg/jam
Tanda vital - Koreksi AsidosisTanda perdarahan Evaluasi 1 jamDiuresisHb, Ht, trombosit
Syok teratasi Syok belum teratasi
Stabil dlm 24 jam/Ht < 40 Ht Ht tetap tinggi/tetesan 5 ml/kgBB/jam Transfusi darah Koloidtetesan 3 ml/kgBB/jam segar 10 ml/kgBB 20-30 ml/kgInfus stop tidak melebihi 48 jam
Dapat diulang sesuai kebutuhan stlh syok t’atasi
Infeksi
98
DDEEMMAAMM TTIIFFOOIIDDKriteria Diagnosa : Demam > 1 minggu Kesadaran 2-3 gejala gastrointestinal Typhoid tongue Hepatosplenomegali
Penatalaksanaan : Umum :
- Bed rest- Perawatan kulit & mulut- Makanan mudah dicerna/tdk merangsang- Tidak konstipasi 3 hari
Pakai liq.parafin & gliserin supp.
Antimikroba :Chloramfenicol oral/IVDosis Infant : 25 mg/kgBB/hari Anak : 50-100 mg/kgBB/hariLeukosit 1000-2500/mm3 dosis ½ jam < 1000/mm3 jgn diberikanAmpisillin & Amoksisilin Beri IV, dilanjutkan :Dosis : Ampisillin 100-200 mg/kgBB/hr :4 Amoksisilin 100 mg/kgBB/hari :4Lama 14 hariSulfametoxazol + TMPDosis 185 mg/kgBB/hari + 0,25 mg/m2/hrPemberian oralLama 14 hari
Infeksi
99
CeftriaxoneKortikosteroid
Diagnosa Demam Tifoid Demam kontinu – Bradikardi relative Diare, obstipasi Toksik, meteorismus, hepatomegali Widal 0 > 1/160 atau bila diulang >4x
(tanda infeksi akut) minggu I – IITiter H > 1/160 Fase akhir (mgg II-III)Titer Vi > 1/160 Kronik/carrier
TTHHYYPPHHOOIIDD FFEEVVEERR
→ Fecal oral MI : 7 – 14 hari (3 -60 hari)
Klinis : Lidah keabu-abuan, pinggir hiperemis, tremor Rose spot: bintik lembayung di punggung,
abdomen, di dalamnya mengandung salmonella → mgg I
Abdomen : perut lembek spt nenek2, diare berbiji
Lab : Anemia normokromik Leukosit 3000 – 6000/mm3
Albuminuria ketika Kultur darah → mgg 1 – 3 Kultur tinja → mgg 2 – 4
Infeksi
100
Widal serial → peningkatan titer 4x/lebihTiter O : Fase akut, pd mgg ke-1 dan puncaknya pd
mgg ke-2Titer H : Meningkat pd akhir mgg ke-2 dan
puncaknya pn mg ke-3
DD : Primary atypical pneumonia Scrub thypus Tularemia Tb paru Malaria Demam paratifoid
Terapi : Chloramphenicol
50–100 mg/kgBB/hari bagi 4 dosis selama 14 hari atau 5–7 hari bebas demam
Cotrimoxazole8–10 mg/kgBB/hari bagi 2 dosis selama 14 hari/ 5–7 hari bebas demam
Amoksisilin100 mg/kgBB/hari bagi 4 dosis selama 14–21 hr
Kronik : Setelah sembuh, 6 bln kmdn diperiksa tinja (+)
salmonella Terapi : Antibiotika jangka panjang spt ampicillin
(bekerja intra sel) selama 4–6 mgg. Jika gagal :Operatif (kasai operation)
Diazo test → pd urin (+ pd hr ke-4)
Infeksi
101
DDIIFFTTEERRIIEtiologi Corynebacterium diphteriae(basil gram (+))
Diagnosa Demam Pseudomembran putih/keabuan, bila diangkat
mudah berdarah Pilek/sekret , epistaksis, bull neck Anoreksia, dysphagia, batuk, sesak, stridor
inspiratoir
DDPharyngitis, Tonsilitis, Laryngitis
DxDarah tepi rutin, sediaan hapus pseudomembran,Kultur pseudomembran, Thorax foto, EKG (2-3 x/mgg)
TerapiADS 40.000 IU dalam NaCl 0,9% 200 ccPer IV habis dalam 30-45’ (test dulu)Cara test :
1 cc ADS diencerkan 100x dgn NaCl 0,9% disuntikkan IC (+) > 10 mm/20 menit
PP 50.000 IU/kg/12 jam selama 7 hari atauEritromisin 40 mg/kg/hari selama 7 hariKortikosteroid (Dexa) 1-2 mg/kgBB/hari selama 2 minggu
Infeksi
102
Tracheostomy (k/p)Digitalis bila miokarditis DC, kec: bila ada aritmiaIsolasiMukolitikParacetamol
R/ ADS therapeutic mg fls II S pro inf inj
METODE DESENSITISASI (BEDRESKA)
Untuk ADS/ATS bila test sensitivitas (+)Cara :
0,05 cc dr larutan 1 : 20 SC 20’
0,1 cc “ 1 : 20 SC 20’
0,1 cc “ 1 : 10 SC 20’
0,1 cc tanpa pengenceran SC 20’
0,3 cc “ IM 20’
0,5 cc “ IM 20’
0,1 cc “ IV
Bila reaksi (-), sisa antitoksin diberi perlahan melalui infuse. Bila dijumpai reaksi dari pemberian antitoxin, harus segera diobati dengan pemberian epinefrin (1:1000) secara IV.Catt. Dapat juga digunakan dalam pemberian AB.
Infeksi
103
VVAARRIICCEELLLLAATerapi : Asetaminofen Antihistamine Calamine lotion jika gatal Acyclovir 20 mg/kg 4x/hari selama 5 hari (max
800 mg) (tab 200 mg & 400 mg) (tiap 5 jam : 1200, 1700, 2200, 0300)
Preventive: Zoster Ig (Z Ig) 5 ml/IM dalam 72 jam setelah
terpapar Live attenuated varicella vaccine
(direkomendasikan diberikan > 10 thn tapi < 10 thn jg boleh)
Penularan :1 hari sebelum timbul ruam sampai dengan krustanya kering.
Infeksi
104
AAVVIIAANN FFLLUU Curiga suatu kemungkinan flu burung:
1. Infeksi respiratorik akut demam >38c2. Batuk pilek3. Dengan atau tanpa sesak nafas4. Disertai salah satu atau lebih keadaan
berikut:o 1 minggu terakhir kontak dengan
penderita avian influenza yang terkonfirmasi.
o 1 minggu terakhir kontak atau mengunjungi peternakan yang dilanda avian influenza unggas.
o 1 minggu terakhir riwayat kerja di lab yg memproses spesimen manusia atau hewan yang dicurigai menderita avian influenza.
Darah tepi rutin :1. Lekopeni (< 3000)2. Dengan atau tanpa limfopenia dan
trombositopenia
Kelompok Diagnosa:1. Kasus observasi
Demam > 38C DAN salah satu gejalaberikut : Batuk, radang tenggorokan, sesak nafas, pemeriksaan klinis & lab sedang dilakukan
Infeksi
105
2. Kasus tersangka Kasus observasi DAN galah satu:
Hasil tes lab + untuk virus influenza A tanpa diketahui subtipenya
Kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan penderita avian influenza yang konfirm.
Kontak 1 minggu sebelum timbul gejala dengan unggas yang mati karena sakit
Bekerja di lab 1 minggu sebelumtimbul gejala yang memproses sampel dari orang/binatang yang disangka terinfeksi highly pathogenic avian influenza
3. Kasus kemungkinanKasus tersangka DAN hasil lab tertentu + untuk virus influenza A (H5) seperti tes antibodi spesifik 1 spesimen serum.
4. Kasus terbuktiKasus tersangka yg menunjukkan salah satu (+) : Hasil biakan virus + influenza A
(H5N1) ATAU
Hasil dengan pemeriksaan PCR + untuk influenza H 5 ATAU
Peningkatan titer antibodi spesifik H5 sebesar > 4 x
Hasil dengan IFA + untuk antigen H5
Infeksi
106
Therapy: Oseltamir
Anak usia > 1 tahunDosis th/ : 2 mg/kgBB/x, 2 kali sehari
selama 5 hari.Profilaksis : 12 tahun ke atas, sehari sekali selama 7 hari
Obat efektif jika diberikan dalam 48 jam I sejak timbul gejala.
PSI (penyakit serupa influenza)1. Gejala respiratorik : batuk, pilek, nyeri
tenggorokan, dengan atau tanpa sesak nafas.
2. Gejala sistemik infeksi virus: cefalgia, mialgia,diare.
Neurologi
107
LLUUMMBBAALL PPUUNNKKSSIIIndikasi : Kejang atau twitching Paresis atau Paralisis termasuk Paresis N.VI Koma UUB menonjol Kaku kuduk dengan kesadaran menurun TBC milier Leukemia Mastoiditis kronik yg dicurigai meningitis Sepsis LP berulang2 jg dilakukan pada TIK meninggi
jinak (Beningn Intracranial Hypertension) & jg untuk memasukkan obat2 tertentu.
Kontraindikasi : Shock Infeksi didaerah sekitar tempat punksi TIK meninggi yg disebabkan SOL Kelainan pembekuanTIK yg meningkat yg diduga karena infeksi (meningitis) bukan KI tetapi harus hati2 !!
LokasiPada garis potong yg menghubungkan SIAS kiri & kanan dengan columna vertebralis, biasanya diantara L3 – L4 & boleh turun antara L4-L5 atau naik antara L2-L3 (tetapi tidak boleh pada bayi).
Neurologi
108
Alat yg diperlukan : Jarum N0.22-20
o No. 24 – 25 Neonatuso 20 – 22 Bayio 18 – 20 Anak-anak
Cairan antiseptik : Larutan yodium & alkohol 70%
Kapas Sarung tangan steril, kain kassa steril ,kain
penutup steril, manometer steril/plastik disposable
2 tabung reaksi, masing2 berisi reagensia Pandy dan Nonne & 2 tabung reaksi yg steril bertutup untuk menampung cairan CSS
Cara :1. Bersihkan tempat L sekitar 10 cm ke semua
arah dari tempat LP dengan larutan yodium kmdn dgn alkohol 70 %
2. Tentukan tanda didaerah yg akan ditusuk dgn menekankan ibu jari tgn slm kira2 15-30 detik. Tindakan ini akan memberi tanda didaerah tsb selama 1 menit
3. Jarum LP ditusukkan didaerah yg dimaksud. Jarum akan melalui beberapa lapisan yg terasa sbg tahanan. Mis : Lig Flavum & duramater. Setelah menembus jaringan terasa tahanan berkurang. Kemudian manchet dicabut dari punksi perlahan2 untuk mengetahui apakah CSS telah keluar. Bila belum keluar jarum diputar 900 ditempat yg sama. Bila masih belum keluar tusuk sedikit lebih dalam lagi
Neurologi
109
dengan mandren yg telah dimasukkan kembali ke dalam jarum,cek lagi seperti diatas.
Jarak kulit ke ruang subarachnoid :o Bayi : 1,5 – 2,5 cmo 3-5 thn : 5 cmo Remaja : 6-8 cm
PANDY
1 atau 2 tetes LCS +
1 ml Fenol jenuh (Carbolic acid)
Protein ada endapan putih/cairan keruh
NONNE
0,5 ml LCS+
1 ml ammonium sulfat
Protein ada cincin putih
Neurologi
110
Yang Dinilai :Leukosit : Bayi – 1 tahun : 10 sel/µl
1 – 4 tahun : 8 sel/µl Remaja - dewasa : 2,59 + 1,73 µl
Eritrosit : (-)
Sel : Jumlah sel : tu PMN Meningitis Bacterialis
Normal : Neonatus minggu I : 100/3 per µl Anak : 20/3 per µl
Protein : Normal : 20 – 40 mg/dl pada sindroma Guillain Barre, tumor, perdarahan, meningitis.Neonatus : 40 -80 mg/dl (0-2 mgg) 30–50 mg/dl (2-4 mgg)
100 mg/dl (BBLR)
Glucosa : Normal : 50 – 90 mg/dl : Meningitis bacterial, karsinoma selaput otak.
Mikroorganisme : Dengan pewarnaan Gram.
Neurologi
111
MMEENNIINNGGIITTIISS PPUURRUULLEENNTTAAAnamnesaPanas, muntah, kejang, kesadaran menurun.
Pemeriksaan FisikKaku kudukPunggung kaku (opistotonus)Kesadaran Apatis, somnolen, sopor, komaKelumpuhan syaraf otak III, IV, VIGangguan penglihatanPapil edemaLingkar kepalaUUB
LaboratoriumLCS
TekananWarnaSelDiffTelProtein Kadar proteinKadar gulaLactic dehidrogenaseGlutamic oxaloaceticAcid transamilase
Creatin phosphynaseChlorKultur
Neurologi
112
Fase PengobatanI. Pengobatan Fase I (Belum ada hasil kultur)
Obat antibakteriAmpicillin : 200 mg/kgBB/hari
6 dosis, IVKemicetin : 100 mg/kgBB/hariNeonatus : 50 mg/kgBB/hari
4 dosis, IV
Atau
- Pada neonatusAmpicillin + Aminoglikosida atauAmpicillin + Cefotaxim
- Pada 3 bulan – 10 tahunAmpicillin + Kloramfenikol atauAmpicillin + Cefotaxim/Ceftriaxon
- > 10 tahunPenicillin
II. Fase II(Setelah kultur (+)) Sesuai kuman penyebab
H. INFLUENZAEAmpicillin : 200 – 300 mg/kgBB/hari
(tunggal 400 mg) Kloramfenikol: 100 mg/kgBB/hari
(neonatus 50 mg/kgBB/hari) Ceftriaxon : 100 mg/kgBB/hariCefotaxim : 200 mg/kgBB/hari
(neonatus 100 mg/kgBB/hari)
Neurologi
113
S. PNEUMONIAEPenicillinKloramfenikolCefotaxim 250 mg/kgBB/hariCeftriaxonVancomisin
N. MENINGITIDISPenicillinKloramfenikolCefotaximCeftriaxon
STAPHYLOCOCCUSNafsilinVancomisinRifampisin
Neonatus : Ampicillin, Tobramycin, Kanamycin, Ceftriaxon,
Cefotaxim Gentamycin : 0-7 hari : 5 mg/kgBB/hari
7-28 hari : 7,5 mg/kgBB/hari Amikasin : 10 – 15 mg/kgBB/hari Ceftazidin : 150 mg/kgBB/hari
(neonatus 60-90 mg/kgBB/hari)
Neurologi
114
PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANNMMEENNIINNGGIITTIISS SSEERROOSSAAAnamnesisBatuk, demam, badan semakin kurus, muntah, mencret, kejang, kesadaran , sangkaan kontak dgn Tb.
Diagnosa untuk Menentukan Tingkat PenyakitTingkat I
Kesadaran apatis Gejala GIT yang menonjol Mudah terangsang 10% penderita seperti kejang demam
Tingkat II Kesadaran spoor Kernig sign Brudzinski sign II Reflex tendon Reflex dinding perut (superficial) Clonus pergelangan kaki Kelumpuhan syaraf otak III, IV, VI, VII 10% penderita mempunyai tuberkel
choroids
Tingkat III Kesadaran comatous Klonik anggota gerak yang berulang-ulang Pernafasan tidak teratur Suhu tubuh
Neurologi
115
Hidrosefalus (pada 2/3 kasus yang penyakitnya sudah 3 minggu atau lebih, tetapi terlambat atau tidak tepat).
LaboratoriumTuberkulin testLEDRö thorax/kepalaLCS : - warna
- tekanan- ptechiae- reaksi nonne, pandy
FunduscopyTransilluminasi (pada usia 2 tahun)> Jumlah sel darah count, kadar glukosa total protein
Neurologi
116
MMAANNTTOOUUXX TTEESSTTReaksi tipe IVKiri daerah volar, 2 jari dibawah siku
Indurasi/Penonjolan 0 – 4 mm : (-) 5 – 9 mm : Meragukan diukur diameter > 10 mm : (+) terpanjang
Diulang bila : (-) menggunakan PPD yang intermediate
dapat saat itu juga diulang Bila jadi (+) menggunakan PPD yang second
strength Mycobacterium atypical Meragukan, gunakan PPD intermediate
diulang 1-2 minggu kemudian dgn PPD yg sama
Waktu Pembacaan48 – 72 jam.
Jenis PPD First strength Intermediate usually Second strength
Neurologi
117
PPEENNIILLAAIIAANN DDEERRAAJJAATTKKEEKKUUAATTAANN OOTTOOTT5 = Normal
4 = Dapat menggerakkan sendi untuk menahan berat & melawan tahanan secara simultan
3 = Dapat menggerakkan anggota gerak untuk menahan berat. Tidak dapat menggerakkan anggota badan untuk melawan tahanan pemeriksa.
2 = Dapat menggerakkan anggota gerak, tetapi tidak kuat menahan berat & tidak dapat melaan tahanan pemeriksa.
1 = Terlihat atau teraba ada gerakan kontraksi otot, tetapi tidak ada gerakan anggota gerak sama sekali.
0 = Paralisis, tidak ada kontraksi otot sama sekali.
Neurologi
118
RREEFFLLEEXX PPAATTOOLLOOGGIISSBabinskyGaris permukaan plantar kaki dari tumit ke atas menyilang ke medial.
OppenheimMenekan tulang kering dari atas ke bawah.
ChaddockGores bagian lateral kaki.
GordonPencet betis.
(+) : Ekstensi ibu jari & menyebarnya jari-jari lain. Normal pada bayi – 18 bulan.
Pada bayi usia 2 - 2 ½ tahun : lesi pyramidal
HoffmanMenyentil kuku (phalanx terakhir). (+) : Flexi ibu jari & jari ke II/III Lesi pyramidal UMN & Tetani
Chvastek SignKetuk di depan telinga dengan jari/hammer. (+) : Kontraksi sebagian atau seluruh otot N.
fascialis Pada Tetani
Neurologi
119
RRAANNGGSSAANNGG MMEENNIINNGGEEAALLKaku KudukLeher ditekuk hingga dagu menempel.(+) : Tetanus, meningitis, abses retropharyngeal,
abses peritonsil, ensefalitis, keracunan timbale, arthritis rheumatoid.
Brudzinsky ILeher ditekuk ke dada.(+) : Kedua tungkai bawah fleksi pada sendi
panggul dan lutut.
Brudzinsky IIFleksi tungkai pada sendi panggul.(+) : Fleksi tungkai lain pada sendi lutut.
Kernig SignFleksi tungkai atas tegak lurus, kemudian dicoba luruskan tungkai bawah pada sendi lutut.(+) : < 135, sakit, ada hambatan.
Neurologi
120
MMEENNIINNGGIISSMMUUSSM. virus, Leptospira & Encephalitis.
Lumbal punksi : Warna : Jernih – Opalescent Tekanan : N / Sel : N / = 3 – 2000/mm3
DiffTel : MN > PMN Glucosa : Normal
Neurologi
121
SKALA KOMA PEDIATRIK
Membuka Mata
4-15 tahun < 4 tahun Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada
4321
Spontan Terhadap bicara Terhadap nyeri Tidak ada
Respon Verbal
Terorientasi
Kata-kata
Suara
Menangis
Tidak ada
5
4
3
2
1
Terorientasi, tersenyumIkuti objek, interaksi berhubungan.
Menangis, interaksi tidak tepat, menangis tidak konsisten.
Interaksi mengerang.
Menangis tidak berhubungan, interaksi irritable.
Tidak ada.
Neurologi
122
Respon Motorik
Menurut perintah
Lokalisasi nyeri
Withdraw to pain
Abnormal flexi
Abnormal ekstensi
Tidak ada
6
5
4
3
2
1
Spontan, menurut perintah.
Lokalisasi nyeri.
Menarik karena nyeri.
Postur dekortikasi.
Ekstensi abnormal krn nyeri.(Postur deserebrasi)
Tidak ada.
Interpretasi :> 9 : Non komatosa< 9 : Koma
Neurologi
123
HHIIDDRROOSSEEFFAALLUUSSAnamnesisPembesaran kepala yang berlebihan sejak lahir/sesudah lahir, sesudah menderita demam, kejang, kesadaran .Riwayat kesehatan ibu sewaktu hamil, riwayat persalinan & perawatan dalam masa neonatal. Keluhan : High pitch cry, muntah.
Aliran LCSProduksi di ventrikel lateralis foramen monroi ventrikel III bergabung dengan yang diproduksi di ventirkel III aquaductus sylvii ventrikel IV bergabung dengan yang diproduksi di ventrikel IV foramen luschka (lateral) dan magendi (medial) sisterna magna melalui dasar otak ke atas konveksitas di dalam sulkus cortical convolutions vili arakhnoid dan granulasi di daerah supratentorial (ruang subarakhnoid), juga ke MS setinggi lumbal IProduksi LCS 20 ml/hari, infant 50 ml, dewasa 150 ml.
Pembagian1. Obstruktif atau non komunikans
Tekanan LCS meningkat akibat obstruksi pada satu tempat antara pembentukan LCS oleh pleksus koroidalis dan keluarnya dari ventrikel IV melalui foramen Luschka dan Magendi, Obstruksi terbanyak pada foramen monroi, luschka dan magendie, sisterna magna dan sisterna basalis.
Neurologi
124
2. KomunikansBila LCS meninggi tanpa adanya obstruksi, akibat dari obliterasi atau malfungsi dari vili arachnoid
Penyebab penyumbatan aliran LCS1. Kongenital
Stenosis akuaduktus Sylvii; buntu atau sempit, terlihat sejak lahir atau bulan2 pertama kelahiran.Spina Bifida atau Kranium bifida, biasanya X-linked resesif, sindroma Arnold chiari (tertariknya medulla spinalis dan oblongata, serebelum letaknya lebih rendah dan menutupi foramen magnum.Dandy-Walker Syndrome, atresia foramen luscka dan magendi, pelebaran ventrikel IV seperti sebuah kista pada fosa posterior.Kista araknoid, anomaly pembuluh arah
2. InfeksiPerlekatan meningens pasca meningitis, serosa perlekatan di daerah basal, purulenta tersebar, obstruksi akibat eksudat purulen di aquaductus sylvii atau sisterna basalis.
3. NeoplasmaPenyumbatan ventrikel IV glioma serebelum.Penyumbatan ventrikel III kraniofaringioma.
4. PerdarahanSubarachnoid hemorrhage non komunikans hidrosefalus.
Neurologi
125
Diagnosa FisikKepala : Lingkar kepala,
UU menonjol, tegang, pulsasi (-), Sutura terbuka (Mechewen sign/ pemisahan sutura), Kulit kepala mengkilat, Pembuluh darah prominent, Crack pot sign, Sunset sign pada mata.Jidat mengecil Chiari malformationJidat melebar Dandy Walker
Refleks primitif lemah.Gejala neurologik lain.
Punksi LumbalWarna, tekanan, quickensteat test.Reaksi nonne pandy, jumlah sel, hitung jenis.Jika ada perdarahan, lakukan percobaan tiga tabung
RontgenSchedel photo, cranial USG & CT Scan.
ObservasiMenentukan progresivitas hidrosefalus.Ukur lingkaran kepala tiap minggu, lihat pertambahan pelebaran ventrikel, diamati dengan USG/CT scan serial.
Pengobatan / Medical TherapyIndikasi :1.Slowly Progressive Hydrocephalus Pertambahan lingkar kepala lebih dari 3x
pertambahan max. standard
Neurologi
126
Pengobatan dimulai pada usia diatas 2 minggu, sebaiknya di atas usia 20 hari.
2.Chronic Shunt Malfunction InfectionFungsi shunt terganggu.
3.Tidak ada tanda pe ICP yang akut
Asetazolamide25 mg/kgBB/hariDinaikkan : 25 mg/kgBB/hari dalam 4 hariSampai dosis 100 mg/kgBB/hari
Furosemide1 mg/kgBB/hari
AlklizerKCl : 75 mg/kgBB/hari
6 bulanDiturunkan perlahan (2-4 minggu)
GagalLanjutkan pengobatan 3 – 4 bulan
GAGAL
Catt. Pada awal pengobatan, sebaiknya penderita diawasi di rumah sakit untuk melihat toleransi terhadap obat dan kontrol elektrolit (K, Na, BicNat) selama 5-7 hari.
Neurologi
127
Follow Up Lingkar kepala & gejala klinik lain Cranial USG/CT scan
Operative (Shunting)Indikasi :1. Rapidly Progressive Hydrocephalus
(2,5 cm/2 minggu)2. Gagal pengobatan medikamentosa3. Pe ICP yang akut
HHYYDDRRAANNEENNCCEEPPHHAALLYY Tidak ada hemisfer serebral, atau ada kantung
membrane bekas korteks bagian frontal, temporal, atau occipital yang tersebar pada membrane. Midbrain dan brainstem intak.
Kemungkinan penyebab oklusi bilateral dari arteri carotid interna.
Anak iritabel, sulit makan, kejang, spastis pada keempat ekstremitas, tidak ada perkembangan kognitif.
Neurologi
128
NNEEUURROOLLOOGGIIDosis Phenitoin : Loading : 15 - 20 mg/kgBB/IV
Kecepatan tidak boleh lebih dari 0,5 mg/kgBB/mnt
Maintenance : 5 mg/kgBB/IV dibagi 2 dosis
Pengenceran : 1 gram dlm 250 cc NaCl drip selama 20'
Pengenceran : 10 mg 1 cc
Dosis fenobarbital injeksi : Loading : 15 – 20 mg/kgBB/iv/po
Kecepatan < 30 mg/mnt
Maintenance : 5 – 6 mg/kgBB/iv dibagi 2 dosis (po) 100 mg/2 ml
Depatene syrup:15 – 60 mg/kgBB/hr Dibagi 3 dosis (1 cc = 50 mg)
Dosis dapat dinaikkan 5 mg/kgBB/minggu Efek samping: Hepatotoxic
Pancreatitis
Neurologi
129
Epilepsi Generalized Idiopathic- Generalized : Kejang bersifat umum- Idiopatik : Tidak ada penyebab yang
menjelaskan terjadinya kejang.Gejala klinis & tumbuh kembang biasanya normal
Piracetam15mg/kgBB/dose, diberikan tiap 8 jam
PPEEMMEERRIIKKSSAAAANN NNEEUURROOLLOOGGIISS1. Sensorium2. Raba UUB3. Nervus cranialis4. Motorik5. Sensorik6. Rangsang meningeal7. TIK
CCaarrbbaammaazzeeppiinn5 mg/kgBB/hr : 3
3 hari
10 mg/kgBB/hr : 3
15 mg/kgBB/hr : 3
dgn SIO !
Neurologi
130
BBSSRRWestergrenChild : 0 – 10Adult : M < 50 : 0 – 15
F < 50 : 0 – 20
WintrobeChild : 0 – 13Adult : M < 50 : 0 – 9
F < 50 : 0 – 20
DDIIFFFFTTEELL Neutrofil : Band : 3 – 5
Segmen : 54 – 62 Limfosit : 25 – 33 Monosit : 3 – 7 Eosinofil : 1 – 3 Basofil : 0 – 0,75 Myeolosit : 0
Neurologi
131
KKEEJJAANNGG DDEEMMAAMMDefenisiBangkitan kejang yang timbul pada kenaikan suhu tubuh per rectal > 38C yang disebabkan oleh suatu proses extracranial.
Manifestasi Klinis“Kriteria Livingstone”1. Umur : 6 bulan – 4 tahun2. Lama : < 15’3. Sifat : Umum tonik klonik4. Kelainan saraf (-), sebelum/sesudah5. Frekuensi : < 4 x/tahun6. EEG : Normal (1 minggu bebas panas)7. Timbul kejang pada 16 jam I setelah demam
KejangDemam- Kejang demam kompleks > 15’ fokal/multiple, >1x per episode demam- Kejang demam sementara/simpleks- Kejang demam berulang>1 episode demam
Tanpa demam : ETOF
Penghentian Kejang DemamDiazepam : IV 0,3 – 0,5 mg/kgBB perlahan2 dalam waktu 1-2 mg/menitDosis maximal 20 mgBila tidak berhenti ulangi
Neurologi
132
Rectal : 0,5 – 0,75 mg/kgBB atau5 mg BB < 10 kg10 mg BB > 10 kg
Bila tidak berhenti :FenitoinDosis awal 10 – 20 mg/kgBB IVPerlahan-lahan dengan kecepatan 1mg/kgBB/mnt< 50 mg/menitSelanjutnya 4 – 8 mg/kgBB/hari, 12-24 jam setelah dosis awal.Setelah kejang berhenti, tunggu 4 jam.
Fenobarbital oral dgn loading doseDosis awal : 8 – 10 mg/kgBB selama 2 hari (:2)4-5 mg/kgBB/hari diberikan, dibagi (:2)
Catatan :Pada kejang demam sederhana, tidak usah diberi fenobarbital.
Profilaksis IntermittenBila suhu > 38,5C Rectal Diazepam BB < 10 kg 5 mg BB > 10 kg 10 mg
Tiap 8 jam
Oral0,5 mg/kgBB/hari dalam 3 dosis.
Neurologi
133
Profilaksis Terus Menerus Fenobarbital 4-5 mg/kgBB/hari atau Asam Valproat 15-40 mg/kgBB/hari Beri selama 1-2 tahun setelah kejang terakhir, Kemudian dihentikan secara bertahap 1-2 bulan.
Penanganan TIK yang 1. Pasien tidur dengan kepala ditinggikan 20-30
dari permukaan tempat tidur.2. Mengurangi kebutuhan cairan sebanyak 15-
25% kebutuhan cairan harian.3. Hiperventilasi sehingga kadar PCO2 : 25-40
mmHg4. Pemberian larutan Mannitol 20%, dosis : 0,25 –
1 g/kgBB IV selama 10 – 30 menit tiap 4 – 6 jam atau dengan gliserol (kadar 10 g/dl) dosis 1 g/kgBB IV selama 30’ dan diulangi tiap 2 jam.
Neurologi
134
BAGAN PENATALAKSANAAN KEJANG1. Segera berikan diazepam IV 0,3-0,5 mg/kgBB
atau diazepam rectalDosis : < 10 kg : 5 mg > 10 kg : 10 mg
Bila kejang tidak stop setelah 15’
Dapat diulang diazepam dengan dosis dan cara yang sama
Kejang tidak berhenti Kejang berhentiberi : tunggu 4 jam, beri :- Phenobarbital IV - Phenobarbital oral Dosis 5 mg/kgBB Hari I & II Atau 8 – 10 mg/kgBB/2 dosis- Fenitoin IV Hari selanjutnya Dosis 10-20 mg/kgBB 4 - 5 mg/kgBB/2 dosis
Kejang tidak berhenti ICU
Neurologi
135
2. Bila diazepam tidak tersedia, langsung berikan Phenobarbital IM dosis :
- Neonatus : 30 mg/x- 1 bulan – 1 tahun : 50 mg/x- > 1 tahun : 75 mg/x
Kejang berhenti setelah 15’
Beri Phenobarbital IM dosis :- Neonatus : 15 mg/x- 1 bulan – 1 tahun : 30 mg/x- > 1 tahun : 50 mg/x
Kejang tidak berhenti Kejang berhentiPhenobarbital IC atau Pengobatan rumatan dgnPhenytoin IM Phenobarbital oral
Kejang tidak berhenti ICU
Neurologi
136
BBAAGGAANN PPEENNGGHHEENNTTIIAANNKKEEJJAANNGG DDEEMMAAMM
Kejang 11.. Diazepam rectal 0,5 mg/kgor BB < 10 kg: 5 mg
> 10 kg: 10 mg 22.. Diazepam IV 0,3 – 0,5 mg/
Kejang kgBB (dosisi max 20 mg)Diazepam rectal
Di rumah sakit
Diazepam IVKecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/mnt (3 – 5 mnt)(Depresi pernafasan dapat terjadi)
Kejang Fenitoin bolus IV 10 – 20 mg/kgBB
Kecepatan 0,5 – 1 mg/kgBB/mnt (Pastikan ventilasi adekuat)
Kejang Transfer ke ICU
Neurologi
137
Keterangan :1. Bila kejang berhenti terapi profilaksis
intermitten atau rumatan diberikan berdasarkan kejang demam sederhana atau kompleks dan faktor resikonya
2. Pemberian fenitoin bolus sebaiknya secara drip intravena dicampur dengan cairan NaCl fisiologis, untuk mengurangi efek samping aritmia dan hipotensi, pengenceran 10 mg/cc
Catatan : Kejang yang belum berhenti dengan diazepam
rectal dapat diulangi lagi dengan cara & dosis yang sama dgn interval 5 menit.
Bila kejang telah berhenti dengan fenitoin IV dosis awal selanjutnya 4 – 8 mg/kgBB/hari, 12 jam stlh dosis awal.
Sumber : Konsensus Penanganan Kejang Demam
Neurologi
138
Protokol Penatalaksanaan Kejang akut dan Status Epileptikus pada Anak
Pastikan jalan nafas,pernafasan dan sirkulasi baik
0-5 menit Diazepam
Midazolam
0,3 mg/kg maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg IM
Kejang belum berhenti dalam 5-10 menitUlangi dengan dosis dan cara yang sama10 menit
15 menit
35 menit
Diazepam
MidazolamFenitoin
Fenobar-bital
0,3 mg/kg, maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg IM20 mg/kg, max 1000 mg (30 mg/kg)IV drips dalam 20 mnt dalm NaCl (infus 1 mg/kg/mnt)20 mg/kg IV, bolus 5-10 menit (infus 1 mg/kg/ mnt) hati-hati depresi pernafasan
Bila masih kejang setelah 10 menit pemberian fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus refrakter45-60 menit
Midazolam IV infus
Bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jamPertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kgBila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 Ug/menit setiap 15 menit
Neurologi
139
KKLLAASSIIFFIIKKAASSII SSEERRAANNGGAANNKKEEJJAANNGG BBEERRDDAASSAARRKKAANNIINNTTEERRNNAATTIIOONNAALL LLEEAAGGUUEEAAGGAAIINNTTSS EEPPIILLEEPPSSYY ((IILLAAEE))YYAANNGG TTEELLAAHH DDIIMMOODDIIFFIIKKAASSII
I. Kejang ParsialKejang parsial kompleksKejang parsial sederhana
MotorikSensorikAutonomikPsikiatrik
Kejang umum tonik-klonik sekunder
II. Kejang UmumTonik-klonik (tonik-klonik primer)AbsenceMioklonikKlonikTonikAtonikAbsence atipikalSpasme infantile
III. Tidak dapat diklasifikasikan
Neurologi
140
OBAT ANTI EPILEPSI PILIHAN PERTAMA DAN KEDUA
Serangan Parsial (sederhana, kompleks dan umum sekunder)
OAE pilihan pertama : Karbamazepin, fenobarbital, primidon, fenitoin
OAE pilihan kedua : Benzodiazepin, asam valproat
Serangan Umum:Serangan tonik-klonik
OAE pilihan pertama : Karbamazepin, fenobarbital, pirimidon, fenitoin, asam valproat
OAE pilihan kedua : Benzodiazepin, asam valproat
Serangan absence OAE pilihan pertama :
Etosuksimid, asam valproat OAE pilihan kedua :
BenzodiazepinSerangan mioklonik
OAE pilihan pertama : Benzodiazepin, asam valproat
OAE pilihan kedua : Etosuksimid
Serangan tonik, klonik, atonik Semua OAE kecuali etosuksinid
Sumber: Buku Ajar Neurologi Anak, IDAI, 1999
Neurologi
141
Fenobarbital dan Pirimidon
Fenobarbital ; dosis awal: 4-5mg/kg/hari, dibagi 2 dosis (remaja 2-3 mg/kg /hari),mencapai kadar terapeutik 2-3 minggu. loading dose kadar terapeutik dalam 4 hari.
Pirimidon; dimetabolisir di hati menjadi feniletilmalonamid dan fenobarbital. Dosis 10-25 mg/kg/hari, dibagi 2-4 dosis.
Es idiosinkratik : ruam kulit, diskrasia darah Intoksikasi : mengantuk, hiperaktivitas, mual,
sakit kepala, gangguan keseimbangan. Kronik : mengantuk, perubahan perilaku,
perubahan perasaan, gangguan intelektual, penyakit tulang, metabolik, gangguan jaringan ikat.
Fenobarbital biasanya diganti fenitoin atau karbamazepin.
Pemberian dengan as.valproat efek somnolensi nyata.
Karbamazepin
Dosis anak < 6 tahun: 10-30 mg/kg/hari dibagi dalam 2-4 dosis, terapeutik dlm 3-4 hari tanpa loading dose.
6-12 tahun : 100 mg 2 kali sehari. 12 tahun: 200 mg BID.
Dosis rendah dulu 3 hari lalu naikkan pelan2
dalam 2 minggu. Intoksikasi : diplopia, vertigo, pusing,
inkoordinasi, distonik.
Neurologi
142
Kronik : hiponatremia, gangguan fungsi hati, leukopenia, mood elevation, peningkatan kesadaran.
Pemberian dengan Ca channel bloker, INH, eritromisin mempercepat timbul toksisitas karena menghambat metabolisme.
Lab DL 2 minggu, 1 bulan, 2 bulan, tiap 6 bulan Perbaikan perilaku, anak lebih sadar dan enak.
Fenitoin
Dosis 5-7 mg/kg/hari, terapeutik dalam 7-10 hari, efek cepat 4 dosis 5-6 mg/kg setiap 8 jam.
Es idiosinkratik ruam kulit, diskrasia, imunologis.
Intoksikasi : vertigo, gerakan involunter, pusing, mual, nistagmus, sakit kepala, ataksia, letargi dan perubahan perilaku.
Kronik : hirsutisme, hipertrofi giggiva, gangguan perilaku dan fungsi kognitif, kelainan hematologis(trombositopenia, leukopenia, anemia), sindr. Steven johnson.
Etosuksimid
Paling efektif untuk absens. Dosis 15-20 mg/kg/hr dibagi 3-4 dosis. Intoksikasi: vertigo, sefalgia, ataksia, nausea,
letargi, anoraksia, batuk, gangguan GIT. Kronik : Sefalgia, gangguan perilaku.
Neurologi
143
Asam Valproat
Meninggikan efek inhibisi postsinaptik GABA, menghambat pembentukan gelombang paku dan menghambat jaras neuronal eksitatorik.
Dosis inisial 15-20 mg/kg/hari dalam 2-4 dosis (6-15 jam waktu paruh), dosis rumatan 30-60 mg/kg/hari.
Dosis naik ikatan protein menurun drastis. + fenobarbital sedasi berat + fenitoin dan karbamazepin meningkatkan
kadar kedua obat + aspirin kenaikan kadar valproat Idiosinkratik : ruam kulit, gagal hati akut,
diskrasia darah. Intoksikasi : mengantuk,vertigo, perubahan
perilaku. Kronik : mengantuk, perubahan perilaku,
tremor, hiperamonia, bertambahnya berat badan, rambut rontok, penyakit perdarahan, gangguan lambung.
Pemeriksaan fungsi hati sebelum dan sesudah terapi (2 minggu I, setiap 2 bulan selama 6 bulan I, kemudian tiap 4 bulan).
Benzodiazepin
Sering untuk absens dan mioklonik. Klonazepam : 0,05 mg/kg/hari dalam 3-4 dosis
lalu dinaikkan 0,05 mg/kg per minggu sampai kejang teratasi (dosis max 0,5 mg/kg). Gangguan emosi bila bareng fenobarbital dan benzodiazepin lain.
Neurologi
144
Nitrazepam : untuk serangan motor minor dan spasme infantil, hepatotoksik.
Clobazam : epilepsi berat, kejang umum primer, partial, lennox-gastaut, refleks epilepsi; dosis: 0,1-0,8 mg/kg/hari.
Neurologi
145
KKEELLAAIINNAANN MMEENNYYEERRUUPPAAIIEEPPIILLEEPPSSII
BREATH HOLDING SPELL
Serangan napas-terhenti sejenak pada anak. 4 % < 5 tahun, 75 % 6-18 bulan, 85 %
menghilang pada umur 5 tahuin. Ada 2 :
1. Cyanotic breath-holding spellPencetus: marah, takut, sakit,frustasi, menangis kuat sebentar, nahan nafas dalam ekspirasi, sianosis, lemas, tidak sadar.Karena berkurangnya aliran darah ke otak, karena peninggian tekanan dalam rongga dada.
2. Pallid breath-holding spell (white breath-holding spell)Karena trauma ringan, benturan di kepala, anak frustasi dan marah, tidak sadar, pucat, kaku dan atau opistotonus.kadang mata melirik ke bawah dan sentakan2
anggota gerak.Kegagalan sirkulasi karena asistole yang terangsang oleh refleks vagal.
Tidak bahaya, tidak perlu pengobatan.
Neurologi
146
SINKOP
Kehilangan kesadaran mendadak akibat berkurangnya aliran darah ke otak.
Penyebab :1. Refleks vaskular abnormal menyebabkan
asistole atau hipotensi.2. Kegagalan refleks simpatetik menyebabkan
hipotensi berat.3. Penyakit jantung intrinsik menyebabkan
aritmia arau sistole jantung. Sinkop refleks : Pasien berdiri atau duduk sebelumnya pasien
merasa dingin atau panas, pusing, nausea, pucat, berkeringat dingin, convulsive syncope, urinary incontinence.
Sinkop demam : Seperti kejang demam bentuk tonik, bedakan: penekanan pada bola mata pasien (oculocardiac reflex) serangan, berarti syncope.
Syncope jantung:Pada penyakit jantung seperti tetralogi fallot.
Neurologi
147
KELAINAN PSIKIATRIK
Ada 2: Manifestasi psikiatrik akut
Gelisah dan panik, urinary ncintinence, serangan takut, sakit epigastrik EEG
Serangan pseudoepilepticDewasa muda, anak umur 4-6 tahun, biasanya terjadi pada anak penderita epilepsi, bisa juga bukan penderita epilepsi, meniru serangan epilepsi, tonik klonk, tonik atau parsial kompleks, mirip gerakan yang diatur, tidak mendadak, berulang-ulang, didahului perasaan aneh, kelumpuhan sebelah atau kedua anggota gerak, pasien segera bangun, waktu serangan menghindari rasa sakit dan menolak membuka mata, tidak pernah terjadi saat tidur.
Anak perempuan >>, pasien intractable epilepsy pikirkan serangan ini.
Neurologi
148
SSIINNDDRROOMMAA LLEENNNNOOXX--GGEESSTTAAUUTT
Kumpulan gejala epilepsi dengan ciri kejang berbagai macam tipe, jatuh mendadak karena serangan atonik, tonik aksial, atipikal absens, mioklonik.
Slow spike-wave complexes difus pada EEG. Manifestasi kejang :
Kedip2, mengangkat bahu, kepala terjatuh ke depan, pandangan kosong, sering 5-6 x perhari.
Insidens < 2 thn, 10%, laki-laki > perempuan. Klinis :
Kriteria diagnostik1. Onset saat kanak-kanak, kurang dari 8
tahun, memuncak usia 3-5 tahun2. 2 jenis kejang saat serangan: Atonik
(astatic atau akinetic), tonik, atypical petit mal, mioklonik.
3. Abnormal atau spike/sharp wave pada EEG frek. 1,5-2,5 Hz pada keadaan interictal dan slow-spike wave complexes yg difus.
4. Sering disertai gangguan fungsi intelektual5. Etiologi multi-faktorial
Neurologi
149
Prognosis jelek, 80-90% kejang sp dewasa dan gangguan kognitif dan tingkah laku berat (82-92%).
Terapi :1. Farmakologis
Multidrug Valproic acid doc FenobarbitalDoc: multidrug valproic acid dan clobazam(gol. benzodiazepim)
2. Non farmakologisPembedahan, stimulasi n.vagus, diet (diet fetogenik?)
Tujuan terapi : mengurangi kejang.
Asam Valproat : meningkatkan ekskresi gaba kejang berkurang
Prognosis ditentukan : deficit neurology sebelumnya (co: spasme infantile), onset <3 th prognosis buruk, serangan sangat sering, berlansung lama, adanya status epileptikus, EEG dengan irama dasar yang lambat dan ada focus epilepsy disamping gambaran paku-ombak lambat.
Neurologi
150
AACCUUTTEE TTRRAANNSSVVEERRSSEEMMYYEELLIITTIISS Postinflamasi, postvaksinasi, atau awal multiple
sclerosis. Karakteristik:
1. Kelemahan ekstremitas bwh juga atas bisa kehilangan kemampuan mengontrol sphincter
2. Diawali dg infeksi saluran nafas3. Severe : melibatkan sensorium dan
motorik serta autonom dari spinal cord4. Dapat juga menyebabkan kelainan nervus
kranial II seperti neuritis Devic disease (neuromyelitis optik) dengan lesi pada N.II yang sama dengan pada spinal cord tapi tidak ada kelainan lain di otak
5. Tidak ada keterlibatan kelainan otak. Kalau ada dx: multiple sclerosis
Adanya frequent inflammantory reaction padaCSF, infiltrasi bagian putih spinal dengan sel-sel imun.
Patologi : makrofag memakan myelin jadi pertahanan tubuh harus ditingkatkan.
Patologik :1. Akut : infiltrasi monosit dan limfosit pada
segmen spinal + astroglial dan aktivasi mikroglial
2. Subakut : monosit/makrofag
Neurologi
151
Klinis:1. Backpain2. Nyeri pada ekstremitas bawah3. Gait disturbance karena kelemahan4. Paraplegia atau tetraplegia dan paresthesia
yang progresif cepat5. Disfungsi sphincter retensi urin6. Motorik, sensoris, autonom terganggu
LCS:1. Moderate lymphocytic pleocytosis2. Level protein yang meningkat bila terkena
saraf oeriier3. Glukosa N4. Beda dengan GBS: tidak ada albuminique
dissociation
Foto cerviks dll: Normal
Management :1. Kortikosteroid
Metilprednisolon 2 mg/kgBB/hari 2 minggu tapering
2. Intravenous imunoglobulinJika kombinasi 2 ini gagal metotreksate atau siklofosfamid.
Lebih banyak pada anak perempuan, dan ditemukan makin muda makin mungkin jadi multiple sclerosis.
Tetraplegia kelainan di cervical dengan resiko respiratory failure.
Paraplegia kelainan di thorakal.
Neurologi
152
Outcome :1. 50% 1 mata buta, 1 lainnya baik.2. Hampir 50% tidak bisa jalan tanpa
bantuan.
Saran :MRI untuk melihat lesi pada neural cord.
Neurologi
153
DDIISSTTRROOFFIIAA MMUUSSKKUULLAARRDefenisi :Gangguan perkembangan otot yang progresif dan herediter, berakhir dengan degenerasi serta hilangnya kekuatan dari otot.
4 kriteria :1. Kelainan otot murni, bukan neurogenik2. Genetik3. Progresif4. Degenerasi dan kematian serabut otot/
miofiber pada stadium tertentu
DM tipe Becker Onset lambat Herediter resesif x linked lokus Xp 21 Terjadi delesi berpindahnya triplet kodon
secara keseluruhan, pembacaan kodon tetap sama sintesis dari molekul distrofin yang lebih pendek, tapi tidak ada kerusakan rantai karbon dan asam amino alasan degenerasi miofiber pada DM tipe Becker lebih lambat.
DMB muncul lebih lambat dari DMD usia setelah8 tahun hingga exit dekade ke dua (16 thn).
Gejala khas: Pes cavus 60% CK meningkat karena gangguan jumlah
dan struktur distrofin > 5000 U/L EMG miogenik khas Biopsi : deltoid, biseps,quadriceps atau
gastrocnemius
Neurologi
154
Uji distrofin : uji genetika molekular untuk melihat mutasi gen di otot
Kelainan jantung, retardasi mental jarang Sebelum kelemahan otot Liposit
menyusup diantara sel2 serabut otot Kelemahan otot pembengkakan dan
nekrose serabut otot sel endoplagma serabut otot menjadi lemak, atrofik secaraprimer.
Otot membesar dan sebagian mengecil pseudohipertrofi, biasanya : vastus lat, infra spinosus, deltoid, gluteus maximus, trisep, masseter.
Pemeriksaan fisik: Kelumpuhan LMN (arefleksia) Gower's sign
Penatalaksanaan: Suportif Nutrisi adekuat Glukokortikoid:
Prednison 0,75mg/kgBB/ hari, 3 x 1dapat ditingkatkan hingga 2 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 4-6 bln bisa sampai3 tahun.
Refrakter :Metilprednisolon 15-30 mg/kgBB/IV tiap 2-4 minggu dengan Ig, azathioprene, metho-trexate, siklosporin atau siklofosfamid.
Fisiotherapy Edukasi keluarga Pengecekan enzim CK pd keluarga
Neurologi
155
DM tipe Duchenne Pd x linked p 21 lengan pendeknya gen
terapi sedang dicoba. Distrofin menjembatan f actin ke plasma
membran ? Duchenne paling banyak pada anak2. Biasanya dikenali di tahun ke 3 dan hampir
selalu sbl usia 6 thn Tidak adanya protein distrofin pada serat otot Muskular distrofi dari iliopsoas,quadriceps, otot
gluteus, otot tibia Pemeriksaan fisik :
Gower's sign Lordosis Waddless dan straddles gait Reflex tendon menurun Pembesaran otot gluteus dan calf
(pseudohipertrofi) CPK meningkat
EMG:Very low spike, short duration of motor unit, polyphasic, kecepatan konduksi dan sensorisaraf normal, hanya untuk skrining, diagnosa pastinya dengan gen.
Therapy : Prednison 0,75/kg 6 bln
Untuk mengurangi banyaknya krusakanotot
Fisiotherapy Untuk membatasi kontraktur
Pilihan selain prednisone : Diflazakot?
196
Obat untuk Menghentikan Kejang Akut dan Mencegah Kejang Berikutnya. Antikonvulsan dengan Masa Kerja Singkat, Penghentian Kerja Akut
Obat Pemberian Dosis Ulangan KecepatanPemberian Komentar
Diazepam IV,IO 0,3 mg/kgMaks 10 mg
5 menit <2 mg/menit
Tanpa dilarutkan
Diazepam Rectal 0,5 mg/kgMax 10 mg
Tiap 5-10 menit
Lorazepam IV,SL,IO 0,1 mg/kgMax 4 mg
2 kali tiap 10 menit
<2 mg/menit
Hrs dilarutkanHipotensi,depresi nafas
Midazolam IM 0,2 mg/kgMax 10 mg
2 kali tiap 5-10 menit
Hipotensi, depresi nafas
Fenitoin* IV,IO 20 mg/kgMax 1000 mg
Tambahkan 5 mg/kg IV bila
1 mg/kg/menit
Hipotensi, aritmia,
197
(30 mg/kg) masih kejang harus larutan non glukosa
Fenobarbital*
IV 20 mg/kgMax 600 mg (30 mg/kg)
1 mg/kg/menit
Pilihan utama neonatusDepresi nafas, terutama setelah diazepam
*bila telah dengan fenitoin dan fenobarbital dapat diberikan lagi 5 mg/kg.Dosis berikutnya berdasarkan kadar antikonvulasn darah*IV=intravena, IM=intramuscular, SL=sublingual, PR=perektum, IO=intraoseusSumber: ped.neurology and neuro emergency in daily practice,27-28 mar2006
198
0-5 menit Diazepam
Midazolam
0,3 mg/kg Maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im
Kejang belumUlang dengan
berhenti dalamdosis dan cara
5-10 menit, Sama
10 menit
15 menit
35 menit
Diazepam
MidazolamFenitoin
Fenobarbital
0,3 mg/kg, Maks 10 mg0,5-0,75 mg/kg PR0,2 mg/kg im20 mg/kg, Max 1000mg(30 mg/kg)Iv drips dalam 20 mnt dalm NaCl (infus 1 mg/kg/mnt)20 mg/kg Iv, bolus 5-10 menit (infus 1 mg/kg/mnt) hati-hati depresi nafas
Bila masih refrakter
kejang setelah 10 Menit pemb.fenobarbital, terapi sebagai status epileptikus
45-60 menit* Midazolam iv infus
Bolus 0,2 mg/kg dilanjutkan drip 0,02-0,4 mg/kg/jamPertimbangkan tambahan fenobarbital 10-15 mg/kgBila tidak kejang selama 24 jam, tukar midazolam 1 Ug/menit setiap 15 menit
199
200
PERBEDAAN ANTARA MENPUR & MENSER
MENINGITIS PURULENTA MENINGITIS SEROSAMerupakan peradangan selaput otak yang menghasilkan eksudat berupa pus di rongga subarachnoid.
Merupakan peradangan selaput otak akibat komplikasi dari TB milier.
Tanda & Gejala : Demam, kejang, kesadaran Kaku kuduk, refleks cahaya (+) Rangsang meningeal (+) Refleks patologis Babinsky (+) Brudzinsky I & II (+) Kernig Sign (+)
Tanda & Gejala : Panas naik turun sudah lama Batuk, nafsu makan kurang, BB Tampak sakit berat, kesadaran ,
kaku kuduk Reaksi meningeal (+), pupil anisokor,
refleks cahaya (+) , parese
Lumbal Punksi : Warna mengawan s/d keruh Tekanan meninggi Sel : Meninggi (1000-10.000/mm3)
Lumbal Punksi : Warna : Jenih opalescent Tekanan Protein : 45-500 mg% (Nonne &
201
DiffTell : PMN > MN Protein (Nonne/Pandy (+)) Glucosa Chlorida (>> pd TBC) Organisme : di dalam/di luar sel cairan
otak
Pandy (+)) Sel : 25-500 g% DiffTell : MN > PMN Fibrinous web (+) Glucosa 20-40 mg% (Normal : 2/3 dari KGD) Normal KGD : 80 – 120 mg%
Respirologi
156
CCRROOUUPPIstilah untuk infeksi pada grup yang berbeda-beda dengan batuk yang aneh-aneh (croupy cough).Stridor inspiratoar/serak/distress pernafasan.
ACUTE INFECTIOUS LARYNGITIS Etiologi : Virus Didahului : UTI Gejala klinik :
Horseness, severe inspiratoir stridor, dyspnoe, retraksi, restlessness, air hunger & fatigue.Suara nafas (auskultasi)
ACUTE LARYNGOTRACHEOBRONCHITIS Paling sering, etiologi : Virus Gejala klinik :
Stridor inspiratoir, respiratory distressExpirasi susah & memanjangKetakutan, T = 40CSuara nafas , ronki (+)
ACUTE SPASMODIC LARYNGITIS(Spasmodic Croup) Spasme laring > 1-3 tahun Etiologi : Virus, alergi & psikologis
Respirologi
157
Gejala klinik :Sering waktu malam, anak terbangun dengan :
- Barking/metallic cough- Inspirasi yang keras- Cemas, ketakutan- Respiratory distress- Retraksi, nafas lambat & sukar- Frekuensi nadi - Kulit dingin & basah- Afebris- Dyspnoe, stenosis
Beberapa jam kemudian Gejala Besoknya Sehat
Terapi :Afebris Dirawat di rumah beri uap panas rgs muntah Febris > 39 C- Rawat- Gelisah sedatif- O2
- Sianosis indikasi tracheostomy- Ampicillin 150 mg/kgBB/hari- Viral = AB- Ekspektoran - Bronchodilator tidak menolong- Antihistamin- Kortikosteroid edema msh ragu- Hasil baik, dengan :
Nebulizer berisi epinefrin 2,5%dilarutkan dalam air 1 : 8
- IPPB (Intermitten Pressure Breathing)
Respirologi
158
BBRROONNCCHHOOPPNNEEUUMMOONNIIAAKriteria Diagnosa : Didahului ISPA, seperti batuk/pilek Temperatur 39-40C Sesak > 60 x/i Pernafasan cuping hidung, sianosis, retraksi
sela iga Ronchi basah gelembung kecil/sedang
DD :1. Bronchiolitis2. Atelektasis3. Abses paru4. Aspirasi benda asing5. DC6. Tb paru
Terapi :1. O2
2. Atasi dehidrasi, elektrolit & asidosis metabolik 3. Antibiotik polifarmasi
o Ampicillin 100-200 mg/kgBB/hario Klomramfenikol 50-100 mg/kgBB/hario Gentamicin 5-7 mg/kgBB/hari selama 7-10
hari
Bila setelah 3 hari tidak respon Sefalosporin.Diet puasa bila sangat sesak.
Dx :Darah tepi, thorax foto, AGDA
Respirologi
159
Bayi 0 - 2 bulanPNEUMONIA BUKAN PNEUMONIA
Nafas cepat (> 60x/i)
Tarikan pada bagian bawah
Tidak ada nafas cepat (<60 x/i)Tarikan dada bagian bawah (-) Rawat di rumah
Bayi 2 bulan – 5 tahunPNEUMONIA
BERATPNEUMONIA BUKAN
PNEUMONIATarikan dada bagian bawah (+)
Tarikan dada bagian bawah(-)Nafas cepat :> 50 x/i (2bln-1thn)> 40 x/i (> 1 tahun)
Tarikan dada (-)
Nafas cepat :< 50 x/i< 40 x/i
Respirologi
160
PPNNEEUUMMOONNIIAA Viral dan comm-acquired bact. Pneumonia
Defenisi :Inflamasi akibat infeksi pada parenkim paru, mengenai alveolus dan jaringan interstitial dan mungkin meluas sampai bronkiolus (tidak termasuk bronkus)Inflamasi jaringan paru karena infeksi yang menstimulasi respon dan berakibat kerusakan jaringan paru.
Incidence :Virus : usia < 5 tahun, 20% RSV, angka kematian 2000 anak.Bakteri : usia < 5 tahun, 30 - 45 per 1000, > 9 thn 6 – 12 per 1000
Infeksi Saluran Pernafasan Bawah :Ditemukannya gemericik, ronki atau wheezing pd pf atau infiltrat pd rontgent, scr anatomis di bwh vocal cords
Etiologi:1. RSV2. Influenza virus1. Parainfluenza virus
--superinf:-- dan bakteri1. Streptococcus pneumonia2. H. Influenzae3. Staphylococcus aureus
Respirologi
161
VIRAL PNEUMONIA
Pemeriksaan fisik :1. Meningkatnya frekuensi nafas2. Retraksi supracostal, intercostal,subcostal3. Infant : PCH4. Ngorok5. Demam pd 50% kasus, trutama jk virus
influenza6. Respiratory Failure: hypoxia, retensi CO27. Gemericik (crackles), ronki terutama saat
inspirasi8. Coryza9. Hidung mampet10. Dapat dehidrasi rs
Foto thorax :1. Hyperaeration, hyperinflasi1. Batas paru jelas, dinding paru menebal2. Atelektasis fokal3. Infiltrat interstitial bilateral4. Bayi: densitas bilateral difus, gambaran
granular~ HMD
Indikasi rawat :1. Severe respiratory distress1. Hypoxia2. Dehidrasi
Indikasi O2 :1. Sesak2. Saturasi 02< 90-92%3. Depresi PO2 (<60-70 mmHg)4. Peningkatan CO2
Respirologi
162
Terapi :1. Suportif2. Chest fisiotherapy3. Mukolitik4. Obat virus : M2 ion channel inhibitors
amantidine, rimantidine, neuraminidase inhibitors oseltamivir, zanamivir. Ribavirin aerosol severe
Komplikasi:1. Otitis media2. Sinusitis3. Tracheitis bakterial4. Ens, myositis, myokarditis, kejang demam,
ensefalopaty, reyes syndrome5. Emfisema
COMMUNITY ACQUIRED BACTERIAL PNEUMONIA
Pemeriksaan fisik :1. Bisa tidak sakit (30% dengan Streptococcal
pneumonia)2. Demam, menggigil3. Nyeri perut, nyeri dada4. Batuk produktif5. Awalnya: Nyeri kepala
Malaise Batuk kering Demam ringan m. Pneumonia
6. Wheezing viral, mycoplasma, clamydia7. Tachypnoe PALING SPESIFIK
Respirologi
163
8. Ngorok 9. Retraksi
Foto thorax : sensitivitas 75%1. fokal alveolar pneumonia (lobar infiltrat
atau segmental)2. Interstitial-> virus, stlh inf mycoplasma &
clamydia
Dd/ :1. Bronkiolitis2. Asma3. Interstitiel lung diss.4. Aspirasi sindr.5. TBC daerah endemis pneumonia yg tdk
sembuh2/rekuren pd foto thorax
Lab :1. Leukositosis(> 20 ribu sel/mm3)2. CRP meningkat (N: 60 mg/L)3. Gold standard : lung puncture
bronchoalveolar lavage
Komplikasi :1. Pneumonia nekrotik2. Efusi pleura3. Empyema4. Abses paru
Terapi :1. Mild & moderate : th/ di rmh kontrol
dalam 48 jam.2. Indikasi rawat :
Bayi: SaO2 < 92%, cyanosis, RR> 70x/
Respirologi
164
menit, dyspnoe, intermitten apnoe, ngorok. Tdk mau mkn, tdk ada yg merawatAnak bsr: SaO2 < 92%, cyanosis, RR > 50X/menit, dyspnoe, ngorok, dehidrasi.tdk ada yg merawat
3. O2, IVFD4. Jangan chest therapi5. Hati2 hiponatremi inapp. ADH
Respirologi
165
TTAATTAALLAAKKSSAANNAA AASSMMAA1. Serangan Ringan
- Sekali nebule respon baik ringan- Di observasi 1-2 jam bertahan pulang
dgn dibekali obat agonis (oral/hirup) tiap 4-6 jam.
- Bisa ditambah steroid oral jangka pendek (3-5 hari).
- Jika setelah 2 jam, gejala timbul lagi sedang
2. Serangan Sedang- Nebule 2-3 kali respon parsial sedang- Dirawat & dipasang jalur parenteral
3. Serangan Berat- Nebul 3x respon jelek serangan berat- O2
- Dehidrasi & asidosis IVFD & koreksi- Steroid IV : Dexa 0,5-1 mg/kgBB/6 jam
1x selanjutnya : 0,1-0,25 mg/kgBB/6 jam
AminofilinBila belum mendapat aminofilin sebelumnya diberi bolus dosis : 4-6 mg/kgBB dilarutkan dalam D5% atau NaCl 0,9% sebanyak 20 cc, diberikan dalam 20-30 menit.
Jika telah mendapat aminofilin sebelumnya, dosis diberikan ½ nya.
Respirologi
166
Selanjutnya aminofilin dosis rumatan (di drips dalam 24 jam), dosis 0,5-1 mg/kgBB/jam.
Bila telah terjadi perbaikan klinis, nebule diteruskan tiap 6 jam hingga 24 jam & steroid serta aminofilin ganti oral.
Jika dalam 24 jam pasien stabil, pasien dipulangkan dengan dibekali obat agonis (hirup/oral) tiap 4-6 jam, sebelum 24-48 jam.Steroid oral dilanjutkan dalam 24-48 jam.
SSTTAATTUUSS AASSMMAATTIICCUUSS1. O2
2. Cairan IVFD sampai UOP 2 cc/kgBB/jam3. Nebulizer : max 20’, 2x atau
Epinefrin SC 2x (interval 10’) 0,01 cc/kgKortikosteroid (Dexa) : 0,5-1 mg/kgBB/6 jam
4. Aminofilin IV, diawali :5 mg/kgBB dalam 20 cc 0,5% IV 20’
dilanjutkan
0,5 mg/kgBB/jam, di drips (dosis rumatan)BicNat bila ada asidosisAntibiotika bila ada infeksiGagal nafas PICU
5. Bila sudah mendapat aminofilin, dosis awal ½ nya
Ventolin nebul 2,5 mgSolution for inhalationBisolvon 4 mg/2 mlBromhexine HCl
Respirologi
167
PETUNJUK PENGGUNAAN ALATAerosol Nebulizer1. Sambungkan ke arus listrik2. Sambungkan tube ke kompresor3. Sambungkan tube yang satu lagi ke kepala
nebulizer4. Isi obat nebulizer, seperti :
- Barotec sol 0,1% 4-6 tetes- Ventolin nebule 1 nebule- Bricasma respules
NaCl 0,9% 5 ml Bisolvon 0,5-1 ml
5. Pasangkan masker ke kepala nebulizer6. Hidupkan kompresor7. Tekan bagian yang berwarna biru pada bagian
bawah nebulizer head & pasien menarik nafas teratur & dihirup dari aerosol. Aerosol hanya aktif jika ditekan bagian yang berwarna biru.
8. Waktu pemberian 10-15 menit.
Respirologi
168
AASSMMAATabel 1. Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak
Parameter klinis,
kebutuhan obat dan faal
paru
Asma Episodik Jarang
Asma Episodik Sering
AsmaPersisten
1. Frekuensi serangan
2. Lama serangan
3. Intensitas serangan
4. Di antara serangan
5. Tidur dan aktivitas
6. Pemeriksaan fisis di luar serangan
7. Obat pengen-dali (anti inflamasi)
8. Uji faal paru (di luar serangan)
9. Variabilitas faal paru (bila ada sera-ngan)
<1x/bulan
<1minggu
Biasanya ringanTanpa gejala
Tidak tergangguNormal (tidak ditemukan kelainan)Tidak perlu
PEF/FEV1>80%
Variabilitas >15%
>1x/bulan
>1minggu
Biasanya sedangSering ada gejala
Sering tergangguMungkin terganggu (ditemukan kelainan)
Perlu
PEF/FEV1 60-80%
Variabilitas >30%
Sering
Hampir sepanjang tahun,tidak ada remisiBiasanya beratGejala siang dan malamSangat tergangguTidak pernah normal
Perlu
PEF/FEV1 <60%
Variabilitas 20-30%
Variabilitas >50%
Sumber : Pedoman Nasional Asma Anak UKK Pulmonologi PP IDAI – 2004
Respirologi
169
Alur Diagnosis Asma Anak
Batuk dan/wheezing
Tidak berhasil Berhasil
Riwayat Penyakit - Pemeriksaan fisis - Uji tuberkulin
Patut diduga asma : Episodik &/atau kronik Nokturnal/morning drip Musiman Pajanan thd pencetus Riw.atopi pasien/ keluarga
Tidak jelas asma : Timbul masa neonatus Gagal tumbuh Infeksi kronik Muntah/tersedak Kelainan fokal paru Kelainan sistem
kardiovaskular
Periksa peak flow meteratau spirometer untuk menilai : Reversibilitas (>15%) Variabilitas (> 15%)
Pertimbangkan : Foto Rö toraks&sinus Uji faal paru Uji respon terhadap
bronkodilator & steroid sistemik 5 hari
Uji provokasi bronkus Uji keringat Uji imunologis Pem.motilitas silia Pem.refluks GE
Berikan bronkodilator
Dx kerja : Asma Tdk m’dukungdiagnosis lain
Berikan obat anti asma: tdk
berhasil, nilai ulang dx &
ketaatan berobat
M’dukungdx lain
Dx & terapi peny. lain
Pertimbangan asma disertai peny.lain
Bukan asma
Respirologi
170
Alur Tatalaksana Serangan Asma pada Anak
Klinik/Unit Gawat Darurat
Nilai derajat serangan(sesuai tabel 2)
Tatalaksana AwalNebulisasi -agonis 1-3x, selang 20 menit
Nebulisasi ketiga + antikolinergikJika serangan berat, nebulisasi –agonis + antikolinergik
Serangan ringan(nebulisasi 1x, respon baik) Observasi 1jam Jika efek
bertahan, blh plg Jika gejala timbul
lg, perlakukan sbg serangan sedang
Serangan sedang(nebulisasi 2x, respon parsial) Berikan oksigen Nilai kembali derajat
serangan, jk sesuai dgn serangan sedang, observasi di Ruang Rawat Sehari
Berikan steroid oral Pasang jalur
parenteral
Boleh pulang Bekali obat –agonis
(hirupan/oral) Jika sudah ada obat
pengendali, teruskan Jika infeksi virus sbg
pencetus, dpt diberi steroid oral (3-5 hr)
Dalam 24-48 jam control ke Klinik R.Jalan, utk reevaluasi
Ruang Rawat Sehari/Observasi Oksigen teruskan Steroid oral dilanjutkan Nebulisasi tiap 12 jam Bila dlm 12 jam
perbaikan klinis stabil, boleh pulang, tetapi jk klinis tetap belum membaik atau memburuk, alih rawat ke Ruang Rawat Inap
Respirologi
171
Catatan : Jika menurut penilaian serangannya berat,
nebulisasi pertama kali langsung dgn –agonis + antikolinergik
Bila terdapat tanda ancaman henti nafas segera ke Ruang Rawat Intensif
Jika tidak ada alatnya, nebulisasi dapat diganti dgn adrenalin subkutan 0,01 ml/kgBB/kali maksimal 0,3 ml/kali
Untuk serangan sedang dan terutama berat, oksigen 2-4 L/menit diberikan
Ruang Rawat Inap Oksigen teruskan Atasi dehidrasi dan
asidosis jika ada Steroid IV tiap 6-8 jam Nebulisasi tiap 1-2 jam Aminofilin IV awal,
lanjutkan rumatan Jika membaik dlm 4-6x
nebulisasi, interval jd 4-6 jam
Jika dalam 24 jam perbaikan klinis stabil, boleh pulang
Jk dgn steroid dan aminofilin parenteral tdk membaik, bahkan timbul Ancaman henti nafas, alih rawat ke Ruang Rawat Intensif
Serangan berat(nebulisasi 3x, respon buruk) Sejak awal
berikan O2
saat/diluar nebulisasi
Pasang jalur parenteral
Steroid IV Nilai ulang
klinisnya, jk sesuai dgn serangan berat, rawat di Ruang Rawat Inap
Respirologi
172
Alur Tatalaksana Asma Anak Jangka Panjang
Asma Episodik Jarang
4-6 minggu >3x dosis <3x dosis /minggu /minggu
Asma Episodik Sering
6-8 minggu, respon:
AsmaPersisten
6-8 minggu, respon:
6-8 minggu, respon:
Obat pereda -agonis atau teofilin (hirupan atau oral)
bila perlu
Tambahkan obat pengendali: steroid hirupan dosis rendah
Pertimbangkan alternatif penambahan salah satu obat :
-agonis kerja panjang (LABA) Teofilin lepas lambat AntileukotrienAtau dosis steroid hirupan ditingkatkan
(medium)
Steroid dosis medium ditambahkansalah satu obat :
-agonis kerja panjang Teofilin lepas lambat Antileukotrien Atau dosis steroid hirupan
ditingkatkan (tinggi)
Obat diganti steroid oral
P
E
N
G
H
I
N
D
A
R
A
N
Respirologi
173
Daftar Obat Asma yang Ada di Indonesia
FungsiNama
GenerikNama
Dagang Sediaan Ket.
OObbaattPPeerreeddaa((RReelliiee--vveerr))
GGoolloonnggaann --aaggoonniiss ((kkeerrjjaa ppeennddeekk))TTeerrbbuuttaalliinn BBrriiccaassmmaa SSiirruupp,,
ttaabblleett,,ttuurrbbuuhhaalleerr
00,,0055--00,,11mmgg//kkgg//kkaallii
SSaallbbuuttaammooll VVeennttoolliinn SSiirruupp,,ttaabblleett,,MMDDII
00,,0055--00,,11mmgg//kkgg//kkaallii
OOrrssiipprreennaalliinn AAlluuppeenntt SSiirruupp,,ttaabblleett,,MMDDII
HHeekkssoopprreennaalliinn
TTaabblleett
FFeennootteerrooll BBeerrootteecc MMDDIIGGoolloonnggaann ssaannttiinnTTeeooffiilliinn SSiirruupp,,
ttaabblleett
OObbaattPPeennggeenn
ddaallii((CCoonnttrrooll
--lleerr))
GGoolloonnggaann aannttii--iinnffllaammaassii sstteerrooiiddBBuuddeessoonniidd PPuullmmiiccoorrtt
iinnffllaammmmiiddee
MMDDII,,ttuurrbbuuhhaalleerr
FFlluuttiikkaassoonn FFlliixxoottiiddee MMDDII TTddkktteerrsseeddiiaa llaaggii
BBeekkiioommeettaassoonn
BBeeccoottiiddee MMDDII
GGoolloonnggaann --aaggoonniiss kkeerrjjaa ppaannjjaannggPPrrookkaatteerrooll MMeeppttiinn SSiirruupp,,
ttaabblleett,,MMDDII
BBaammbbuutteerrooll BBaammbbeecc TTaabblleettSSaallmmeetteerrooll SSeerreevveenntt MMDDIIKKlleennbbuutteerrooll SSppiirrooppeenntt SSiirruupp,, ttaabblleett
Respirologi
174
OObbaattPPeennggeenn
ddaallii((CCoonnttrrooll
--lleerr))
GGoolloonnggaann oobbaatt lleeppaass llaammbbaatt//lleeppaass tteerrkkeennddaalliiTTeerrbbuuttaalliinn KKaappssuullSSaallbbuuttaammooll VVoollmmaaxx TTaabblleettTTeeooffiilliinn TTaabblleett ssaalluuttGGoolloonnggaann aannttiilleeuukkoottrriinnZZaaffiirrlluukkaassmmoonntteelluukkaass
AAccccoollaattee TTaabblleett --AAddaa--BBllmmaaddaa
GGoolloonnggaann kkoommbbiinnaassii SStteerrooiidd ++ LLAABBAABBuuddeessoonniidd ++ffoorrmmootteerroollFFlluuttiikkaassoonn ++SSaallmmeetteerrooll
SSyymmbbiiccoorrtt SSeerreettiiddee
TTuurrbbuuhhaalleerrMMDDII
Respirologi
175
Daftar Obat untuk Nebulisasi
Nama Generik
Nama Dagang Sediaan
Dosis Nebulisasi
Golongan -agonisFenoterol Berotec Solution
0.1 %5 – 10tetes
Albutamol Ventolin Nebule 2.5 mg
1 Nebule
Terbutalin Bricasma Respule 2.5 mg
1 Respule
Golongan antikolinergikIpratropium
BromidaAtrovent Solution
0.025%> 6 tahun : 8 – 20 tetes≤ 6 tahun :
4 – 10 tetes
Golongan SteroidBudesonide Pulmicort RespulesFlutikason Flixotide Nebules
Golongan -agonis + AntikolinergikSalbutamol
+ Ipratropium
Combivent UDV
Unit dosis vial
½ - 1 vial
Respirologi
176
Daftar Obat Steroid Sistemik untuk Serangan Asma
Nama Generik
Nama Dagang Sediaan Dosis
Metil Prednisolon
Medixon Tab 4 mg
0.5-1 mg/kgBB/hr tiap 6 jam
Prednisolon Tab 5 mg
0.5-1 mg/kgBB/hr tiap 6 jam
M.Prednisolon suksinat inj.
Medixon Vial 125 mgVial 500 mg
30 mg dalam 30 menit (dosis tinggi) tiap 6 jam
Hidrokortison Suksinat inj.
Vial 100 mg
4 mg/kgBB/kali tiap 6 jam
Deksametason inj.
Kalmetason
ampul 0.5-1 mg/kgBB bolus, dianjurkan 1 mg/kgBB/hari diberikan tiap 6-8 jam
Betametason inj.
Ampul 0.05-0.1 mg/kgBB tiap 6 jam
Respirologi
177
Daftar Efek Samping Steroid Sistemik
OrganPenggunaan
Akut & KronikPenggunaan
KronikMetabolik - Hipokalemia
- Diabetes Mellitus
- Supresi- Aksis HPA
(Hypothalamus Pituitary Adrenal)
HiperlipidemiaPenampakan CushingAmenore sekunderImpotensi
Kardio-vaskular
- Hipertensi- Eksaserbasi
gagal jantung kongestif
- UdemSaluran cerna
- Ulkus peptikum- Esofagitis- Pankreatitis- Perforasi usus
Komplikasi Infeksi
- Rentan terhadap infeksi
- Reaktivasi infeksi
- Dissemionation of live vaccine
Kulit - Penipisan dan kerapuhan
- Mudah tergores
- Hirsuitism
Respirologi
178
SSP - Perubahan psikologis
- KejangMuskulo-skeletal
- Miopati- Nekrosis aseptik
pada kaput femoris
- Osteoporosis- Kehilangan
massa otot
Okular Glukoma Katarak
Respirologi
179
OOAATT && DDOOSSIISSNNYYAA1. Isoniazid
5 – 15 mg/kgBB/hari (maks. 300 mg/hari) dosis tunggalES : Hepatitis, Neuritis perifer, Hipersensitivitas Kombinasi INH dengan Rifampisin, dosisnya tidak boleh > 10 mg/kgBB/hari.
2. Rifampisin10-20 mg/kgBB/hari (maks. 600 mg/hari) dosis tunggalES : Gastrointestinal, reaksi kulit, hepatitis,
trombositopeni, peningkatan enzim hati, cairan tubuh berwarna oranye kemerahan.
Rifampicin tidak boleh diracik dengan OAT lain.
3. Pirazinamid15-30 mg/kgBB/hari (max. 2000 mg/hari)ES : Toksisitas hepar, arthralgia,
gastrointestinal4. Ethambutol
15-20 mg/kgBB/hari (max. 1250 mg/hari)ES : Neuritis optik, ketajaman mata
berkurang, buta warna merah dan hijau, hipersensitivitas, gastrointestinal
5. Streptomisin15-40 mg/kgBB/hari (max. 1000 mg/hari) IMES : Ototoksik, Nefrotoksik
Respirologi
180
SKORING TBPara-meter 0 1 2 3
Kontak TB Tidak jelas
Laporan keluarga BTA (-)/
tidak tahu
Kavitas (+) BTA
tidak jelas
BTA (+)
Uji tuberkulin
(-) (+) : >10 mm
atau > 5 mm pd
immunosupresi
BB /keadaan gizi
BB/TB < 90%
atau
BB/U < 80%
Klinis gizi burukatau
BB/TB < 70%atauBB/U <60%
Demam tanpa sebab jelas
≥ 2 minggu
Batuk ≥ 3 minggu
P’besaran kel. Limfe colli, aksila, inguinal
≥ 1 cm, jumlah
>1, tidak nyeri
Pembengkakan tulang/sendi panggul, lutut, falang
Ada pembengkakan
Respirologi
181
Foto rontgen torak
Normal/tidak jelas
- -Infiltrat- -P’besa
ran kel.- -Konsoli
dasi segmental/lobar
- -Atelektase
-Kalsifikasi + infiltrat-P’besaran kelenjar + infiltrat
Catatan :Diagnosis dengan sistem skoring ditegakkan oleh dokterJika dijumpai skrofuloderma, langsung didiagnosis TuberkulosaBerat badan dinilai saat datangDemam dan batuk tidak ada respon terhadap terapi sesuai bakuFoto rontgen toraks bukan alat diagnosa utama pada TB anakSemua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anakDiagnosis TB jika jumlah skor ≥ 6 (skor maksimal 14), cut off point ini masih bersifat tentatif/sementara, nilai definitif menunggu hasil penelitian yang sedang dilaksanakan
Sumber Pedoman Nasional TB Anak
Respirologi
182
CCHHEESSTT PPHHYYSSIIOOTTHHEERRAAPPYYTeknik dalam chest physiotherapy :
1. Postural drainage2. Percussion3. Vibration4. Secretion removal
Indikasi :1. bronchiectasis2. cystic fibrosis3. hyaine membrane disease4. pneumonia5. lung abcess6. bronchopumonary dysplasia7. asthma8. atelectasis
Respirologi
183
AACCUUTTEE RREESSPPIIRRAATTOORRYYFFAAIILLUURREEFailure Oxygenation Ventilation Both
Respiratory FailureType I : Normocapnic or non ventilatory failure Hypoxemia Normal or low pCO2
V/Q mismatch, impaired gas difussion acros the a/v capil membrane, intrapulmonary shunt (darah melewati paru tidak mengalami proses oksigenasi)
Type II: Ventilatory or hypercapnc failure Elevated pCO2
Variable degree or hypoxemia Alveolar hyperventilation, dead space
ventilation CO2 production >> impair the central
ventilatory drive
Dead space : Ruang tinggal yang tidak ikut dalam pertukaran gas.
Dead space : Gagal nafas, karena lebih banyak udara yg tidak ikut dalam pertukaran gas.
Respirologi
184
Kriteria Akut Gagal NafasLaboratory Parameters Hypoxemia
- Pa O2 < 50- 60 torr- Sa O2 < 90 %- Pa O2/Fi O2 ratio < 300- Pa O2 , 60 torr or Fi O2 > 40
Hypercapnea- Pa CO2 > 55 torr- Pa CO2 > 50 torr with acidosis (pH < 7,25)- Pa CO2 > 40 torr with severe distress
Pulmonary function- vital capacity < 15 ml/kg- max inspiratory force (force) < 20 – 25
cmH2O- VD/VT (dead space/tidal volume) > 0,6
Cut off points ventilator Peak air way pressure < 35 cmH2O Fi O2 < 60 Ventilator rate < 30/minute PEEP < 12 cmH2O Oxygen saturation of 88% or better
Cause of Type I Respiratory Failure V/Q abnormalities : pulmonary edema,
meconeum apirasi, pneumonia Shunting : cyanotic CHD, pneumonia/ARDS Diffusion abnormalities : interstitial fibrosis Systemic blood flow << : shock,
cardiomyophaty CO2 << : abnormal Hb Cellular O2 uptake << : cyanide poisioning
Respirologi
185
Cause of Type II Respiratory Failure Alveolar hypoventilation Neurologic disease Respiratory muscle disease Chest wall/pleura disease Airway disease Pulmonary disease CO2 production/met <<
NO : gas yang fungsinya memvasodilatasi pembuluh darah paru → memperbaiki perfusi
Respirologi
186
BBRROONNKKIIOOLLIITTIISS
Defenisi : Peradangan pada bronkiolus.
Anak usia kurang dari 2 tahun, penyebab tersering bayi < 1 th dirawat di RS, tersering usia 2 sampai 6 bulan.Ditandai nafas cepat, retraksi dada dan wheezing .Etiologi : Respiratory syncitial virusImunisasi:Respigrama(Ig) 750 mg/kgBB setiap bulan IV untuk anak < 24 bulan. Indikasi : Bayi baru lahir dengan umur kehamilan < 35 minggu, bayi dg BPD.
Anamnesis:Rinorea ringan, batuk, demam tidak tinggi 1-2 hari diikuti nafas cepat, retraksi dada, dan wheezing, bayi gelisah, tidak mau makan, muntah.Pemeriksaan Fisik : Frekuensi nafas meningkat Denyut nadi meningkat Suhu atau meningkat tinggi sampai 41C Konjungtivitis, otitis, faringitis Ekspirium memanjang, wheezing, ronki
atau rales Dapat cyanosis Gangguan pertukaran gas, penurunan PaO2
dan penlngkatan PaCO2
Saturasi O2 < 96%Foto :
Respirologi
187
Hyperinflasi difus Diafragma datar Penonjolan ruang retrosternal Penonjolan rongga interkostal Bercak infiltrat pneumonia interstitial Air trapping, hyperaerasi Penebalan peribronkial, atelektasis, kolaps
segmental, hyperinflasi
Lab : Tidak spesifik; leukosit 5000 – 24000/mm3
Leukositosis: batang & PMN banyak.
Terapi : AB tidak perlu kecuali infeksi berat : dr. Wis : - Ampicillin 200 mg/kgBB/8 jam - Gentamycin 5-7 mg/kgBB/12 jam
atau - Kloramfenikol
UI: - Ampicillin 100mg/kgBB/6 jam - Kloramfenikol 75 mg/kgBB/6 jam Bronkodilator kontroversial
- Ipratropium bromide- Obat simpatomimetik- Teofilin
Kortikosteroid: - Dexamethason oral
0,1 mg/kgBB/hari untuk 5 hari atau - Prednison 1 mg/kgBB/hr
Respirologi
188
BBRROONNKKIITTIISSSumber: Kedig's
Defenisi :Inflamasi sementara dari trakea dan bronkus mayor dengan manifestasi primer berupa batuk.Tanpa terapi sembuh sendiri dalam 28 hari.
Tabel 2. Penilaian Derajat Serangan Asma
Parameter Klinis, Fungsi Paru, Lab
Ringan Sedang Berat Ancaman henti napas
Sesak (breathless)
Berjalan
Bayi:Menangis keras
Berbicara
Bayi:- Tangis pendek dan lemah
- Kesulitan menetek / makan
Istirahat
Bayi:Tidak mau minum /makan
Posisi Bisa berbaring Lebih suka duduk
Duduk bertopang lengan
Bicara Kalimat Penggal kalimat
Kata-kata
Kesadaran Mungkin iritable
Biasanya irritable
Biasanya irritable
Kebingungan
Sianosis Tidak ada Tidak ada Ada NyataWheezing Sedang, sering
hanya pada akhir ekspirasi
Nyaring, sepanjang ekspirasi ±inspirasi
Sangatnyaring,ter-dengar tanpa ste-toskop
Sulit / tidak terdengar
Penggunaan otot bantu respiratorik
Biasanya tidak Biasanya ya Ya Gerakan paradok torako-abdominal
Retraksi Dangkal, retraksi interkostal
Sedang, ditambah retraksi suprasternal
Dalam, ditambah napas cuping hidung
Dangkal /hilang
Frekuensi napas Takipnu Takipnu Takipnu Bradipnu
Pedoman nilai baku frekuensi napas pada anak sadar
Usia<2 bulan
2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun
Frekuensi napas normal<60 / menit<50 / menit<40 / menit<30 / menit
Frekuensi nadi Normal Takikardi Takikardi Bradikardi
Pedoman nilai baku frekuensi nadi pada anakUsia
2-12 bulan1-2 tahun3-8 tahun
Frekuensi nadi normal<160 / menit<120 / menit<110 / menit
Pulsus paradoksus (pemeriksaannya tidak praktis)
Tidak ada <10 mmHg
Ada10-20 mmHg
Ada>20 mmHg
Tidak ada, tanda kelela-han otot respiratorik
PEFR atau FEV1
Pra bronkodilator Pasca bronkodilator
(% nilai dugaan)> 60 %
> 80 %
(% nilai terbaik)40-60%
60-80%
< 40 %
< 60 %
respons < 2 jam
SaO2% > 95 % 91-95% ≤90 %PaO2 Normal
(biasanya tidak perlu diperiksa)
>60 mmHg >60 mmHg
PaCO2 <45 mmHg <45 mmHg <45 mmHg
Table of drugs frequently used in pediatric nephrology requiring dose adjustmentGroups of drugs (antibiotics, antihypertensives, psychotropics, hypourecemics, antihistamine drugs) with route of excretion, normal dose interval, adjustments for renal failure (3 groups
based on GFR) and the supplemental dose for dialysis
Drug name, increased risks in patients with CRF
Dose for normal renal
function
Method
Adjustment For Renal FailureGFR for 1.73 m Supplemental dose
for dialysis
>50 mL/mm
10-50 mL/mm
<10 mL/mm
ANTIBIOTICS*Aminoglycosides: Ototoxicity, nephrotoxicity
Single dose q 24 h is also possible
Amikacin Kanamycin
5mg/kgq 8 h
DI
70-100%q 8-12 h
30-70%q 12 h
20-30%q24-48 h
HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50
Gentamycin Tobramycin
1mg/kgq 8 h
DI
70-100%q 8-12 h
30-70%q 12 h
20-30%q24-48 h
HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50
Netilmycin 2m/kgq8h
DI
70-100%q 8-12 h
30-70%q 12 h
20-30%q24-48 h
HD:2/3 normal doseCAPD:30% q24hCAVH:dose for 10-50
*Cephalosporins: interstitial nephritis, bleeding in patient with CRFCefixime 4mg/kg
q 12 hD 100 % 75 % 50 % HD: none
CAPD:none
CAVH:unlikelyCefotaxime 30-50
mg/kgq 6 h
I q 6 h q 8-12 h q24 h HD:30-50 mg/kgCAPD:noneCAVH:none
Ceftazidime 25-50 m/kgq 8-12h
I q 8-12 h q 24-48h q48-72 h HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50
Ceftriaxone 25-50 mg/kgq12-24h
D 100 % 100 % 100 % HD:noneCAPD:noneCAVH:none
Moxalactam 25-50 mg/kgq 8-12h
I q 8-12 h q 12-24h q 24-48h HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50
*MacrolidesClarithromycin
5-10 mg/kgq 12 h
D 100 % 50-100% 50 % HD: unlikelyCAPD: unlikely CAVH:unlikely
ErythromycinOtotoxicity
5-10mg/kgq 6 h
D 100 % 100 % 50-75% HD:noneCAPD:noneCAVH: unlikely
*PenicillinesAmoxicillin / 10-40 I Q 8 h Q 8-12 h Q 12 h HD:dose after HD
clavulanic acid
mg/kg10 mg/kgq 8 h
CAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50
Oxacillin atau dicloxacillin Na=2.2 mEq/g
30-50 mg/kgq 6 h
D 100 % 100 % 100 % HD:noneCAPD:noneCAVH:none
Penicillin GSeizureK=1.7 mEq /million U
20.000-50.000 U/kgq 6 h
D 100 % 75 % 25-50 % HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10
PiperacilinNa=1.9 mEq/g
50-75 mg/kgq 4-6 h
I q 6 h q 6-8 h q 8 h HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10
Ticarcillin 30-50 mg/kgq 4 h
DI
50-100% q 4 h
50-60% q 8 h
30 % q 12 h
HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10
*Miscellaneous antibacterialsChloramphenicol
12,5-25mg/kgq 6 h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Metronida-zoleMetabolites accumulate
7.5mg/kgq 6 h
D 100 % 100 % 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50
Teicoplanin Load:10 mg/kg q 12hx3 3-6 mg /kg/d
I Idem
q 24 h
Idem
q 48 h
Idem
q 72 h
HD:noneCAPD:noneCAVH:none
Trimethoprim-sulfamethoxazole
3 mg/kg (TMP) 15mg/kg (SMX)q 12 h
DI
100 %q 12 h
100 %q 12-24h
50 %q 24 h
HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50
VancomycinOtotoxicity
10mg/kgq 8 h
I q 12-24h
q 2-7 d q 7-10 d HD:none (permeable membrane dose for 10-50)CAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50
*ANTIFUNGAL AGENTSAmphote-ricin B
4mg/kgq 12 h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikely
Tubular and glomerular txicity
CAVH: unlikely
Fluconazole 30-50 mg/kgq 6 h
D 100 % 50 % 25 % HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:dose for <10
FlucytosineHepatic and bone marrow toxicity
50 mg/kgq 8 h
DI
25-50 mg/kg q 12-24h
25-50 mg/kg q 12-24h
50 mg/kg q 24-48h
HD:dose after HDCAPD:dose for 10-50CAVH:dose for 10-50
*ANTIVIRAL AGENTSAcyclovirNeurotoxi-city and acute renal failure
5 mg/kgq 8 h
D
I
5 mg/kg
q 12 h
5 mg/kg
q 12-24h
2.5mg/kgq 24 h
HD:dose after HDCAPD:dose for <10CAVH:3.5 mg/kg/d
FoscarnetNephroto-xicity
60-100mg/kgq 8-12h
D 50-100% 10-50 % Avoid HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:dose for 10-50
Ganciclovir 2.5mg/kgq 8 h
I q 8-12 h q 24 h q48-96 h HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:3.5 mg/kg/d
Zidovudine (AZT)
5 mg/kgq 4 h
D 100 % 100 % 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50
ANTIHYPERTENSIVE AND CARDIOVASCULAR AGENTS (excluding hypertensive emergencies)*Angiotensin-converting enzyme inhibitors: hyperkalaemia, acidosis, acute renal failure, coughCaptoprilGranulopenia
0.1-3 mg/kgq8-12 hprogressive
DI
100 % 75 %q 12 h
50 %q 24 h
HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50
Enalapril 0.2-0.75 mg/kgq12-24h
D 100 % 75-100% 50 % HD:dose after HDCAPD:noneCAVH:dose for 10-50
*α and β blockersAcebutolol (β blocker) Asthma, cardiac
5-10mg/kgq 12 h
D 100 % 50 % 30-50 % HD:dose after HDCAPD: unknownCAVH:dose for 10-50
insufffeci-ency, long TLabetalol (α β blockers)Hyperkalaemia, bradycardia
1-10 mg/kgq 12 h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unknownCAVH: unknown
Prasozine (α blockers)
0.05-0.3mg/kgq 8-12h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
*Calcium channel blockersAmlodipine 0.05-0.2
mg/kgq12-24h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Nicardipine 0.25-1.5mg/kgq12-24h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Ceftazidime 0.25-1.5mg/kgq 12 h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
*ANTICONVULSANTSCarbamazepi 5-10 D 100 % 100 % 100 % HD: none
ne mg/kgq 12 h
CAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Clonaze-pam 0.1mg/kgq 12 h
D 100 % 100 % 100 & HD: unknownCAPD: unknownCAVH: unknown
Diazepam 0.5mg/kgq 8-12h
D 100 % 100 % 100 % HD: unlikelyCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Phenobarbi-talOsteomala-cia
5-10 mg/kgq8-12h
I q 8-12 h q 8-12 h q 8-18 h HD:dose after HDCAPD:75% q 12 hCAVH: unknown
PhenytoinIncreased Vd Folic acid deficiency
Load : 10-15mg/kgthen 3-10 mg/ kg/d
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: noneCAVH: unlikely
Valproic acidIncreases Vd hepatic toxicity
10-40 mg/kgq 24 h
D 100 % 100 % 100 % HD: noneCAPD: unlikelyCAVH: unlikely
Gastroenterohepatologi
189
HHEEPPAATTIITTIISS VVIIRRAALL1. Anamnesis2. Fisik diagnostic3. Urine pekat ? : Bilirubin
Tinja dempul : Lemak 4. Lab :
a. Rutin : Darah, urine, tinjab. Biokimia hati :
Bilirubin, SGOT, SGPT, Alk.phosphatase, serum, asam empedu.
c. Fungsi hatiPTT memanjang, inj.vit K & 24 jam ke-mudian cek kembali PTT
d. Serologi- IgM HAV- HbSAg, HbSAb, dsb
Th/ :- Bed rest- Roborantia- Diet bebas cegah dehidrasi
Gastroenterohepatologi
190
PPEERRDDAARRAAHHAANNSSAALLUURRAANN CCEERRNNAAI. Anamnesa
Neonatus : - Hemorrhagic Disease Newborn- Tertelan darah ibu- Obat-obatan- Penyakit berat : RDS/sepsis
II. Pemeriksaan Fisik Vital sign (sensorium, HR, RR, TD, T) Tanda hipovolemi lain & anemia Cari kelainan kulit (purpura hemangioma) Perut : distensi, tumor,hepatosplenomegali Rectum : Fissura ani, colok dubur
Kualitas & Kuantitas Perdarahan :
Perdarahan tempat lain Keluhan abdominal Apakah ada problem diare? Apakah ada ruda paksa?
Gastroenterohepatologi
191
III. LaboratoriumDarah : Hb, LED, jumlah eritrosit, difftel, Ht
cek Hb/Ht per jamFaktor pembekuan, jumlah trombosit, PT, PTTGol. Darah & reaksi silangAPT Downey TestAspirasi lambung darah (+) = PSC atas darah (-) = PSC bawah
Rö BNO/dengan kontras
IV. Tatalaksana1. RL 10-20 cc/kgBB/jam
Vital signWB 10-15 cc/kgBB utk perdarahan masif Setelah berhenti bias dgn PRCBila ada coagulopathi : Vit.K 1 mg/thn IM(max.10 mg), pemberian FFP/trombosit
2. Hentikan perdarahan- Bilas lambung dengan NGT dgn NaCl
dingin 50-100 cc tiap 1-3 jam hingga bersih
- Beri antasida 0,5 cc/kgBB/x tiap 1-2 jam agar pH lambung > 5(bila ada erosi)
3. Atasi komplikasi & singkirkan kemungkinan tindakan bedah
Gastroenterohepatologi
192
KKOOLLEESSTTAASSIISS PPAADDAA BBAAYYIIDefisiensi :Kolestasis sindroma klinis berupa :
Ikterus Urine berwarna gelap tjd dalam 6 bln I Tinja pucat dempul kehidupan
Laboratorium :Kadar bilirubin direk > 1,5 -2 mg/dl
Hepatitis neonatal Intrahepatik Def. 1 antitripsin
DllKolestasis
Atresia bilier Obstruktif Kista duct koledokus (Ekstrahepatik) Kolangitis/Kolelitiasis
Perbedaan Kolestasis Intra & EkstrahepatikIntra
HepaticEkstra
Hepatik1.BBL < 25002.Umur mulai3.Warna tinja Pucat Kuning4.Hepatomegali5.Bilirubin total Bilirubin direk SGOT SGPT BGT
35%30 hari
26%74%
N12,1 + 9,68,6 + 6,8
> 10 x N (>800)> 10 x N / >800
< 5 x N
11%Lbh awal (16 hr)
79%21%
Keras & padat10,2 + 4,56,2 + 2,6< 5 x N< 5 x N> 5 x N
Gastroenterohepatologi
193
Penatalaksanaan :1. Memperbaiki aliran empedu
Operatif : Utk atresia bilier pd umur 6-8 mgg
Obat (menstimulasi aliran empedu)o Fenobarbital : 3-10 mg/kg/hari :2o UDCA : 10-30 mg/kg/hario Kolestiramin : 0,25-30 mg/kg/hario Rifampisin : 10 mg/kg/hari
2. Terapi Nutrisi Formula MCI Vitamin yang larut lemak, mineral & trace
ADEK, Ca, P, Mg, Zn, Se, Fe Tidak boleh mengandung cuprum
Gastroenterohepatologi
194
SSAAKKIITT PPEERRUUTT BBEERRUULLAANNGGDefinisi :Sakit perut yg berlangsung sedikitnya sekali dalam sebulan selama 3 bulan berturut-turut dan cukup berat sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.
Kriteria ROMA II
1. Dispepsia FungsionalBila dalam sekurangnya 12 minggu, yg tidak perlu berturutan, dalam 1 tahun belakangan terdapat keluhan sakit perut atau rasa tidak nyaman yg terasa di bagian atas abdomen (di atas umbilicus). Rasa tidak nyaman dapat berupa rasa penuh di perut (begah), mudah kenyang, kembung, mual, atau muntah. Tidak ada hubungannya dengan proses defekasi atau kelainan bentuk tinja (konstipasi atau diare). Tidak terbukti (endoskopi) adanya kelainan organik sebagai penyebab.
2. Irritable Bowel Syndrome ( sindrom rawan usus)Bila dalam sekurangnya 12 minggu, yg tidak perlu berturutan, dalam 1 tahun belakangan terdapat keluhan sakit perut atau rasa tidak nyaman di perut yang memenuhi 2 dari 3 sifat berikut:a. Rasa sakit perut menghilang dengan
defekasib. Onset sakit perut berkaitan dengan
perubahan dalam frekuensi defekasi
Gastroenterohepatologi
195
c. Onset sakit perut berkaitan dengan perubahan-perubahan konsistensi tinja (diare atau konstipasi)
3. Migren PerutBila dalam 12 bulan terdapat sekuran-kurangnya 3 episode paroksismal sakit perut yg bersifat akut dan hebat pada garis tengah abdomen yg berlangsung 2 jam sampai beberapa hari dengan interval bebas gejala selama beberapa minggu sampai beberapa bulan. Terdapat 2 dari gejala berikut:- Sakit kepala selama serangan- Fotophobia selama serangan- Riwayat migren dalam keluarga- Nyeri kepala sebelah- Aura dalam bentuk gangguan penglihatan,
gejala sensorik atau kelainan motorik- Tidak terbukti adanya kelainan metabolik,
saluran cerna, dan SSP
4. Sakit Perut FungsionalBila dalam sekurangnya 12 minggu terdapat keluhan sakit perut yg hampir kontinyu pada anak sekolah atau adolesen. Rasa sakit perut tidak (hampir tidak pernah) berhubungan dengan peristiwa fisiologik seperti makan, menstruasi, atau defekasi. Rasa sakit sering mengganggu aktivitas sehari-hari.
Anamnesis
Gastroenterohepatologi
196
Red Flags (kemungkinan penyebab organik) Lokalisasi nyeri jauh dari umbilikus Nyeri berkaitan dengan perubahan
defekasi, khususnya diare, konstipasi, defekasi di malam hari
Nyeri membangunkan anak di malam hari Muntah berulang, terutama muntah hijau Gejala sistemik, seperti demam berulang,
anoreksia, malaise Terjadi pada umur < 5 tahun
Pemeriksaan FisikRed Flags:
Penurunan berat badan Organomegali Nyeri tekan pada abdomen yang
terlokalisasi, terutama jauh dari umbilikus Kelainan sekitar anus (fisura, userasi, skin
tag) Radang sendi (bengkak, kemerahan,
hangat)
Gastroenterohepatologi
197
Algoritme & Tatalaksana Awal
Anamnesa & Pem. Fisik Red Flags
Diagnosis kelainan Tidak Yasaluran cerna(kriteria ROMA)
Opsi Lab Radiologi Endoskopi
Negatif
Reassurance edukasi PositifTerapi
Terapi Penyakit organik
Gastroenterohepatologi
198
Farmakoterapi :1. Dispepsia Fungsional
- Ranitidine 2 mg/kg/dosis, 2x sehari, atau- Famotidin 0,5 mg/kg/dosis, 2x sehari, atau- Omeprazol 1 mg/kg setiap pagi
2. Sindrom Rawan UsusKapsul peppermint oil (187 mg) 3x sehari atau obat spasmolitik lain
3. Migren Perut- Pizotifen 0,25 mg, 2x sehari- Siproheptadin 0,25 mg/kg/hari, atau- Propanolol 10 mg, 2x sehari
Sumber: Pain Management in Children
SAKIT PERUT BERULANG FUNGSIONALDiagnosis Gejala Nyeri Gejala Umum Defekasi
Dispepsia fungsional
12 minggu Abdomen bagian atas
Mudah kenyangKembungRasa panas di perut
Tidak ada hubungan
Sindroma Rawan Usus
12 minggu Nyeri hilang dgn defekasi
KembungKeram
Kelainan frek.Kelainan konsis tensi lendir dalam tinja
Migren Perut
3 atau lebih episode
selama 2 jam atau
lebih
ParoksismalGaris tengah
abdomen
Interval bebas gejalaSakit kepala sebelahFotofobiaAuraRiw. Keluarga
Tidak ada hubungan
Sakit Perut Fungsional
12 minggu Hampir kontinu
Tdk memenuhi kriteria kelainan sal. cerna fungsional lainnya
Tidak ada hubungan
Hematologi
199
PPRROOSSEEDDUURRBBAAGGIIAANN HHEEMMAATTOOLLOOGGII1. Pasien baru buat status lengkap
Lapor dr. BL2. Periksa D/U/F rutin, LFT, RFT, Thorax foto, MT,
BMP, konsul kardiologi3. Buat pengantar rawat4. Isi status ruangan5. Buat permintaan izin BMP6. Buat th/ sementara
IVFD 4:1 atau 2:1 atau RLParacetamolInj. Kalpicillin 500 mg/6 jam
Setiap memasukkan obat periksa darah rutin (untuk Vincristin, MTX, Ara).Fungsi ginjal (Cisplatin).
OBAT-OBAT CHEMOTHERAPY
VINCRISTINEVial 1 g/1 mlIV 1,5 g/m2
Cara- Pasang wing needle, ambil spuit 5 cc dengan
NaCl 0,9%. - Masukkan 2,5 cc ke IV line, kemudian
masukkan Vincristine yang telah diencerkan dengan NaCl 0,9% sampai 10 cc dengan spuit 10 cc.
Hematologi
200
(Ditarik sedikit darahnya, lalu bila masih masuk darah (+)), tusuk lagi.
Alat- Wing needle no.25- Spuit 5 cc- Spuit 10 cc- NaCl 0,9%
CISPLATIN100 mg/m2
Vial 10 mg (20 cc) – 25 mg (50 cc) – 50 mg (100 cc)
Cara1. Lakukan hidrasi dengan larutan 2A 250 cc
selama 6-8 jam, 30 gtt/i mikro.2. Kemudian di tangan yang lain diberikan
Cisplatin sesuai dosis dalam 5 ml/kg/24 jam Lar. B.(Larutan B : 35 ml mannitol 20% + 50 cc NaCl 0,9%) dalam 24 jam.
3. Di tangan yang lain diteruskan pemberian larutan 2A 250-500 cc/24 jam 10-20 gtt/i mikro.
Alat- NaCl 0,9%- Cairan D5% : NaCl 0,9% (2A)- Mannitol 20%- Cisplatin : spuit 10 cc, 5 cc
Hematologi
201
Sebelum memasukkan obat periksa leukosit. Kemudian lihat tabel dosis obat sesuai jumlah leukosit di dinding hemato.
Semua pasien baru dengan KU : Anemia atau dengan benjolan. Buat slide darah tepi (min.2-3 buah).
Catt.Leucovorin (As. Folat) MTX resque setelah pemberian MTX dosis 5-15 mg/dose/6 jam selama 3-4 hari.
DOXORUBICIN= Donorubicin, Doxorubin10 mg, 50 mgIV (drips) dalam NaCl 0,9% 200 cc
Cara- Masukkan doxorubicin ke dalam 200 cc NaCl
0,9% & ditetes cepat 4-6 jam.- Selama pemberian dipantau frekuensi jantung.
Hal itu karena Doxorubicin : Cardiotoxic. Bisa tjd bradikardi bila hal itu tjd dihentikan sementara.
SIKLOFOSFAMIDIV drips dalam NaCl 0,9% 250 cc
Cara- Sebelumnya beri dulu uromitexan (mesna)
dengan dosis 20% dari dosis siklofosfamid untuk mencegah efek toksik obat terhadap
Hematologi
202
vesica urinaria, berikan 15’ sebelum sitostatika dan selanjutnya tiap 4 jam sampai 24 jam setelah sitostatika.
- Masukkan siklofosfamid dalam 250 cc NaCl 0,9% dan ditetes (dosis habis dalam 3-4 jam).Dosis IV : 250-1800 mg/m2/hari (1-4 hari) Oral : 100-300 mg/m2 21-28 hari
METHOTREXATEKemasan : 50 mg/2cc (IT), 50 mg/5cc (IV)High dose : 1000 mg/m2
MTX 1/10 (10 %) dosis dlm NaCl 0.9% 100cc habis dlm 1/2-1 jam, sisanya (90%) masukkan dlm NaCl 0.9% 500 cc habis dlm 12 jam.Setiap pemberian MTX dosis tinggi melalui IV diberi folic acid.
R/ Erbantol 10-15 mg/m2/X (Sehari 4 dosis = 4 x 15 mg) 10 x pemberian
LEUNASE Kemasan 10.000 u/vial, larutkan dalam 5 cc aquabidest atau NaCl 0,9%.Dosis: 6000 U/m2.Masukkan NaCl 0.9% 5cc kedlm flacon leunase ambil untuk skin test (lihat protokol), kemudian ambil leunase sesuai kebutuhan + 250 cc NaCl 0.9% habis dlm 6 jam 40 gtt/mnt.
Hematologi
203
CYTARABIN Kemasan : 100 mg/1cc, dosis: 15 mg/m2/hr atau 100 mg 5 ml.NaCl 0.9% 250 cc + cytarabin sesuai dosis habis dalam 4-6jam.Atau cytarabin sesuai dosis dlm spuit 1cc (100U), suntikkan SC 30-45° dipaha.
INTRATECHAL MTX 50 mg/2 ml, cytarabin / alexan / citosin arabinose 1 mg/1 ml, dexamethason 5 mg/1 ml
Cara :Masukkan tiap obat dlm spuit 1 cc (100U), spuitnya yang dapat dibuka naldnya, masukkan secaraintratechal seperti LP, posisi meringkuk lutut ke dada, cari L4-L5 sejajar SIAS masukkan needle spinal no 23, keluarkan LCS +20 tetes, masukkan obatnya ke nald.
DESFERALKemasan : 500 mg/vialDosis : 50 mg/kgBB 3 hari berturut-turutLarutkan desferal dalam 5 cc aquabidestDosis yang diinginkan masukkan dalam 250 cc NaCl, habis dalam 4-6 jam : 40 gtt/mnt, kecepatan 15 mg/jam.
KOATEKemasan : 230 U - 330 UDosis : sesuai kebutuhan; 20-25 mg/kgBB
Hematologi
204
Bilas dengan NaCl 0,9% 10-20cc koate bilas lagi.
KEMASANSiklofosfamid (Neosar) 200 mg vialUromitexan (Mesna) 80 mg ampulMTX 2 cc = 10 mg vial
5 cc = 50 mg vialVCR (Vincristin) 1 cc = 1 mgLeunase 10.000 IU (Asp) dilarutkan dalam 5 cc masukkan dalam 250 cc NaClDexamethasone Inj 1 cc = 4 mg ampul
1 cc = 5 mg ampulTablet Dexamethasone 0,5 mg Prednisone 5 mgAlexan vial = 100 mg (Ara-c)Doxorubicin (Doxorubimin) vial 10 mg (5 cc)
5 mg (2,5 cc) Setiap pemberian siklofosfamid beri Mesna.Intratekal = MTX + Dexamethasone + AlexanDactinomycin = Adriamycin = LyorecCuracil (5-Fluorouracyl) 5 ml = 250 mg vial
10 ml = 500 mg vial
Hematologi
205
BEWARE CHEMOTX
1. METOTREXATEKejang, HR meningkat, ANC harus tinggi, Hb harus > 10 g/dl.
2. CPA, CISPLATIN, LEUNASEUOP, albuminuria, reaksi alergi, jika ada kelainan urine stop.
3. DOXORUBICIN HR meningkat jika > 140 stop, atau bradikardi, KI : kelainan jantung terutama tachicardi, EKG sebelum masuk doxo, selanjutnya setelah kumulatif dose 550mg.
4. CYTARABIN Reaksi kulit.
5. VCRKulit hitam seperti terbakar, hati2 VCR jangan sampai masuk IT bisa mati mendadak.
Hematologi
206
MODIFICATION OF OTHER DRUG DOSE FOR RENAL DYSFUNCTION
DRUG GFR >50
(ml/min
/1,732)
10-50
(ml/min
/1,732)
<10
(ml/min
/1,732)
ADRIAMYCIN 100% 100% 100%
BLEOMYCIN 100% 75 % 50 %
CYSPLATIN 100% 5% TUNDA
CYCLOPHOS-
FAMIDE
100% 100% 50 %
CYTARABIN 100% 100% 100%
5 – F URACYL 100% 100% 100%
MELPHALAN 100% 100% TUNDA
NITROSOUREAS 100% 100% 100%
VINBLASTIN 100% 100% 100%
VINCRISTIN 100% 100% 100%
Sumber: SUPPORT CARE OF CHILDREN WITH CANCER. Arthur RA the john hopkins university press 1993
Hematologi
207
AAPPPPRROOXXIIMMAATTIIOONN OOFFSSUURRFFAACCEE AARREEAA ((mm22))ttoo WWEEIIGGHHTT ((KKgg))
Kg m2
1 - 5 m2 = (0,05 x kg) + 0,56 – 10 m2 = (0,04 x kg) + 0,111 – 20 m2 = (0,03 x kg) + 0,221 – 40 m2 = (0,02 x kg) + 0,4
Hematologi
208
SSIINNDDRROOMMAA TTUUMMOORR LLIISSIISSTerdiri dari triad metabolik yaitu :
o Hyperuricemiao Hyperkalemiao Hyperphosphatemia
Tumor lisis terjadi sebelum pemberian terapi atau 1 sampai 5 hari setelah dimulai pemberian terapi sitostatik spesifik untuk tumor-tumor yang memiliki fraksi pertumbuhan dan juga pada penderita yang sensitif terhadap kemoterapi.
Cohen dkk menjelaskan faktor-faktor yang menjadi predisposisi kelainan metabolik yang berat :
o Bulky abdominal tumorso Elevated pretreatment serum uric acido Lactic dehydrogenase concentrationo Poor urine output
Sindroma ini jarang terjadi pada acute myeloid leukemia (AML) atau pada non lymphomatous solid tumors; merupakan komplikasi dari chronic myeloid leukemia.
Penatalaksanaan : Hydration :
5% Glucose 0,25 NS, 2-4 x maintenance Alkalinization :
NaHCO3 50-100 mEq/l
Hematologi
209
Allopurinol :10 mg/kg/hari atau 300 mg/m2/hari
Monitor MetabollitesNa+, K+, Cl-, CO2, Ca++, PO4, Uric Acid
Uric Acid < 7 K+ > 6 mEq/LUrine Specific Gravity < 1,010 Uric acid > 10 mg/dlUrine pH 7 – 7,5 Creatinine > 10x N
Phosphat > 10 mg/dlSymptomatic
Chemotherapy hypocalcemia
Discontinue NaHCO3 Dialysis Chemotherapy
Hematologi
210
HHYYPPEERRLLEEUUCCOOCCYYTTOOSSIISSHyperleucocytosis bila hitung leukosit darah tepi melebihi 100.000/ml.(Nelson : > 50.000/ml standard bagian).
Etiologi :o Terjadi pada 9-13% anak dengan ALLo 5-22% pada anak dengan AMLo Hampir selalu terjadi pada semua anak
dengan Chronic Myelogenous Leukemia dalam fase kronik
Dapat menyebabkan kematian ok:o CNS Haemorrhage atau trombosiso Pulmonary leukostasiso Kelainan metabolik yang menyertai tumor
lisis
Resiko kematian jika hitung leukosit > 300.000/ml.
Gejala klinis :Banyak anak tidak memperlihatkan tanda & gejala yang khas, tetapi beberapa menunjukkan gejala :- Hypoxia & asidosis dengan dyspnea- Blurred vision- Agitation- Confusion- Delirium- Stupor
Hematologi
211
Pemeriksaan Fisik :Cyanosis, papil edema, distensi arteri/vena retina, ataxia.
Terapi : Hidrasi, alkalinisasi dan allopurinol harus
segera diberikan. Terapi antileukemia spesifik harus diberikan
segera setelah komplikasi yang mengancam terkoreksi.
Jika platelet count < 20.000/L dapat diberikan transfusi platelet (tidak memperberat /menambah viscositas darah). Hb : harus dinaikkan > 10 g/dl.
Hematologi
212
TTRRAANNSSFFUUSSII DDAARRAAHHPPAADDAA KKEEGGAANNAASSAANN
Hb (g/dl)Jumlah PRC yg diberi
dalam 3-4 jam7 – 10
5 – 7
< 5, tanpa payah jantung
< 5, dgn kemungkinan DC
< 5, dgn payah jantung
10 ml/kg
5 ml/kg
3 ml/kg
3 ml/kg
Transfusi tukar
*Dosis yg sama dapat diberikan lagi dgn interval 6-12 jam.
Indikasi Transfusi PRC Anemi + Gejala : Letih, lesu, irritabel, aktivitas
, oksigenasi Sedang dalam kemoterapi yg agresif &
diperkirakan mengalami aplasi sumsum tulang Sedang radioterapi & diperkirakan mengalami
aplasia sumsum tulang
Hematologi
213
Indikasi Transfusi Trombosit Perdarahan atau tanpa perdarahan dgn jumlah
trombosit < 20.000/mm3. Jumlah trombosit 20.000 – 100.000/mm3, akan
menjalani prosedur bedah seperti : LP, operasi sederhana.
JumlahTrombosit Kebiruan Ptekie P’drhan
mukosa
P’drhnIntra-kranial
>100.000
50.000 – 100.000
20.000 – 50.000
5.000 – 20.000
< 5.000
0
+
+
+++
++++
0
+
+
+++
++++
0
0
+
++
+++
0
0
0
Jarang
Lbh sering
Gangguan Faktor Pembekuan DIC : Atasi primernya, transfusi komponen
bekuan. Penyakit hati : Atasi primernya, beri kompl.
protrombosit. Defisiensi vitamin K Penggunaan L-asparaginase : Atasi suportif dan
dihentikan sementara obatnya.
Hematologi
214
TTRROOMMBBOOSSIITTOOSSIISSBila trombosit > 400.000/mm3.Terapi : Anti Platelet Agent
(Mencegah agregasi)I. Asam asetil salisilat 80-160 mg, per
oral 1x/hari. II. Dipyridamol : 3-6 mg/kg/hari, per oral
dibagi 3 dosis.
Obat Penurun TrombositI. Hydroxy urea : 20-30 mg/kg per oral
1 x/hari sampai trombosit 300.000-600.000/mm3.
TrombositosisEsensial
TrombositosisReaktif
UmurLamaAsal
< 20 tahun> 2 tahun
Gang.stem sel
> 20 tahunBbrp hari-minggu
Reaksi thd hypoxemiaPlatelet loss
Microvascular sinkronTrombosisBleedingSplenomegali
Sering
SeringSeringSering
Jarang
JarangJarangJarang
Pada anak dijumpai tidak sengaja :- Infeksi akut - Rheumatoid arthritis- TBC - Thalassemia
Hematologi
215
Trombosit : 1/3 trombosit di sirkulasi 2/3 disimpan di spleen
Relatif TrombositosisPada post splenomegali, ok itu trombosit tidak dapat disimpan di spleen.
Reaktif TrombositosisOk trombosit muda terlalu banyak, misal: pada keganasan, infeksi, autoimun.
Hematologi
216
Pasien yang mendapat chemotherapy : Beri cotrimoxazole untuk mencegah
pneumonitis caranii 3 hari dalam 1 minggu, dosis : 6-8 mg/kgBB/hari.
Pasien keganasan analgetiknya : Codein 1 mg/kgBB/x
ANC (Absolute Neutrofil Count)
Bila ANC < 500 kontraindikasi chemotherapy
Pada pasien keganasan beri Antibiotika generasi III.
Prednisone : 1-2 mg/kgBB/hari Biasanya diberi 1 minggu sebelum
chemotherapy cek responnya bila keluhan prognosa biasanya bagus.
Biasanya untuk ALLCatt. AML (-)
ANC = Neutrofil batang + Neutrofil Segmen x Leukosit100
Hematologi
217
TTHHAALLAASSSSEEMMIIAA1. Mayor : Homozygot2. Minor : Heterozygot
Thalassemia : / = 2-3,5Thalassemia : / = 0,5
Normal Ratio /L = 0,9 – 1,1
Klinis : Pucat, ikterus (bisa tidak jelas) Hepatosplenomegali, kardiomegali Facies cooley (facies rodent) Gangguan pertumbuhan (TB & BB)
Rö : Hair standing on end appearance Osteoporosis pada tulang panjang Rib within a rib Multiple cyst pada tulang panjang
Laboratorium : Anemia hipokrom mikrositik Retikulosit
Gambaran eritrosit :Target sel, poikilositosis, fragmentosis, anisositosis
BMP :Reaktiv sistem eritropoetik Jenis normoblas & basofil
Hematologi
218
Hb Elektroforese :Untuk menentukan kadar HbF, HbA2 & mengetahui adanya Hb patologis seperti : HbE, HbS, HbH, dll.Normal HbF < 2%; HbA2 < 3%HbA2 : Kriteria diagnosa penting untuk terapi minor
Terapi Transfusi PRC Antibiotika untuk atasi infeksi Splenektomi bila pemberian transfusi terlalu
dekat (umur eritrosit <<) Iron Chelating Agent (Disferal)
0,5-1 g, IM, perinfus selama 24 jam Monitor tiap 6 jam Ferritin serum 1000 /ml
Hematologi
219
DDEEMMAAMM NNEEUUTTRROOPPEENNIIAAAdalah: Demam dengan suhu aksila 380C yang
menetap > 2 jam atau suhu > 390C pada 1 x pengukuran dengan neutrofil < 1000/uL.
Resiko Tinggi :Keadaan neutropenia > 7 hari disertai keadaan :Usia < 6 tahunRiwayat Sepsis/bakteremia
Infeksi pada aksis vena sentralNon compliance
Keadaan medis yang memerlukan perawatan di RSSyok/syok yang terkompensasiKeadaan metabolic tak stabilPerubahan keadaan mentalPerdarahanDehidrasiPneumonitisMukositisFrekuensi pernafasan meningkatAbses perirektal/jariongan lun akDiareMuntahIritabelKegagalan organ tubuh
Cancer-Associated ComorbiditiesTumor yang progresifLeukemia yang baru terdiagnosisRelaps leukemia
Hematologi
220
Treatment-associated comorbiditiesNeutropenia > 7 hari1-12 bulan setelah transplantasi sumsum tulang
Secara umum, pasien dikatakan mengalami perburukan secara klinis bila didapatkan minimal 2 faktor komorbiditas di atas.
Resiko Rendah :(The Infectious Disease Society/IPSA 2002) Hitung neutrofil absolute > 100/mm3
Hitung monosit absolute > 100 sel/mm3
Foto toraks normal RFT dan LFT normal Lamanya neutropenia > 7 hari Perbaikan keadaan neutropenia diharapkan <
10 hari Tidak terdapat infeksi pada akses vena Terdapat tanda – tandarecovery sumsum
tulang Penyakit keganasan dalam keadaan remisi Demam dengan suhu tertinggi < 390C Tidak terdapat kelainan neurologis/mental Keadaan umum baik Tidak terdapat nyeri abdomen Tidak yerdapat komplikasi/komorbiditas
Hematologi
221
Antibiotik KombinasiCeftazidine + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, Broad spectrum
termasuk Pseudomonas.Kerugian : Biaya mahal, pe,mberian yang
multipel, aktivitas yang sub optimal terhadap Streptococci, Methicillin resisten staphyllococcus dan bakteri anaerob, Resiko terjadinya infeksi enterococcal.
Ceftriaxone + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, dosis tunggal, dapat
diberi pada pasien rawat jalan, efek yang relatif baik terhadap Streptococcus dan bakteri anaerob.
Kerugian : Ceftriaxon mempunyai aktivitas yang lemah terhadap Pseudomonas sp. Aktivitas kombinasi ini terhadap Methicillin-resistan Staphylococcus lemah. Resiko terjadinya infeksi enterococcal
Piperacillin-Tazobactam + AmikasinKeuntungan : Sinergisme, bersifat broad
spectrum, mempunyai aktifitas yang baik terhadap Streptococcus, enterococci, dan anaerob.
Kerugian : Mahal, pemberian 4 x sehariAktivitas kombinasi terhadap methicillin-resistan Staphylococcus lemah
Hematologi
222
DURASI PENGOBATAN AB
Afebril pada hari ke-3 - 5
ANC ≥ 500 u/L selama 2 hari berturut-turut
ANC < 500 /uL pada hari ke-7
Stop AB48 jamsetelah
afebril + ANC≥ 500/uL
Resiko rendah + KU baik
Resiko tinggi ANC < 100,
mukositis, KU tidak stabil
Afebril pada hari ke-3 - 5
Demam persisten
Hematologi
223
Sumber : PKB ” Penanganan Demam pada Anak Secara Profesional” 2005
Demam persisten
ANC ≥ 500/uL ANC < 500/uL
Stop AB4-5 harisetelah
ANC > 500/uL
Diteruskan sampai 2 minggu
Re evaluasi Re evaluasi
Stop bila tidak
ditemukan penyakit lain dan KU stabil
Hematologi
224
Mentzer IndexMCV x 100%RBC
> 16% = Iron Deficiency Anemia
Defisiensi Besi6 mg/kgBB/hari Elemental iron
Kenaikan respon Hb
Jika (+) teruskan 3 bulan lagiDon’t forget utk memeriksa : Feritin &
Transferin Reseptor
Hyperleukositosis Aliran darah lambat O2 jaringan IskemiaBerikan cairan yang Na+ rendah untuk mencegah hipernatremiDapat terjadi hiperkalemi krn: limfoblast pecah mengeluarkan Kalium & Ca++ gagal ginjalHyperleukositosis Leukostasis
Sel-sel leukosit dapat menyebar kemana saja
Ke jantung, paru & otakSel DNA pecah, purin & pirimidin as. uratpH urine periksa/6 jam usahakan 7Begitu tegak ALL : Kortikosteroid
AML : Cytarabine inj
Hematologi
225
Larutan A(125 ml D5% + 125 mlNaCl 0,9%) Selama 6 jam
Larutan B(NaCl 0,9 % 500cc + 45 ml manitol 20 %) Habis dalam 24 jam Diberikan bersamaan dengan cisplatin ataupun
Siklofosfamid
Ditranex/Transamin10 mg/kgBB/x (beri/8jam)
Asam Folat utk MTX dosis 10 – 15 mg/m² Diberi 12 jam setelah MTX habis Beri/6 jam, minimal 10 bungkus
Ondansetron (vomceran) 0,1 – 0,2 mg/kgBB/x
Dormicum0,1 mg/kgBB Larutkan 1: 2 dgan aquadest
MTX Dosis Tinggi 500 mg/m² minggu/ivCara : 50 mg/m² diberikan perinfus tetesan cepat
dalam 25 – 50 ml NaCl 0,9 %. Sisanya diberikan dlm 250 – 500 ml NaCl 0,9 % infus selama 2 jam
Hematologi
226
L-ASP 6000 U/m²/iv (Leunase) 3x seminggu
Setiap 10.000 U dilarutkan dgn 5 cc aquabidest, lalu dimasukkan ke dalam 250 cc NaCl 0,9 %, diberikan iv tetes slm 4 jam. Sebelum dilakukan uji kulit (0,1 cc NaCl + 1 – 10 U L-ASP intracutan):Bila (+) dicoba diberikan dengan pengenceran lebih banyak, bila taimbul alergi, STOP.
Cytarabine 75 mg/m²/iv
Ambil cytarabine sesuai dosis, kemudian larutkan dalam 250 cc NaCl 0,9 % habiskan dlm 3 – 4 jam
Rumus Hill:
Contoh: BB : 7 kgpH : 6,858PCO2 : 10,8PO2 : 69,2HCO3 (Bicnat) : 1,9Total CO2 : 2,3BE : -29,5O2 sat : 97,1
Hill : 10,8 = (1,54x1,9) + 8,36 + 1,11 10,8 = 10,166 – 12,386
Asidosis Metabolik Murni
Rumus HILL :PCO2 = (1,54 x HCO3) + 8,36 + 1,11
Hematologi
227
Dapat dikoreksi dengan bicnat(karena nilai PCO2 ada dlm range)10,166 – 12,386
Bila < 10,166 : proses cerebral masuk ICU tanpa koreksi.Bila > 12,386 : proses respiratorik cukup O2 aja.
Acquired Prothrombin Complex Defficiency (APCD)Treatment: Vitamin K1 (phytonadione) 1-5 mg for 1-3 days,
IV 3 mg in Dextrose 5% 10 cc → finished in 30
minutes Give anticonvulsant Give antibiotic O2
Hematologi
228
KKOOAAGGUULLAASSIITerdiri dari 3 fase :
I. Tromboplastin(dibentuk oleh interaksi faktor koagulasi,phospholipid dan faktor jaringan)
II. Protombin (faktor II) - - - - Trombin (II d)III. Fibrinogen - - - - - Fibrin
TT : Untuk evaluasi fase III Plasma + II a - - - - - menggumpal Normal: 15-20 detik Memanjang pada:
o Hypofibrinogemiao Dysfibrinogemiao Penambahan fibrin polimerisasi
(heparin)
PTT: Evaluasi fase II koagulasi Plasma + tromboplastin eksogen & kalsium
- - - - - bekuan Normal : 11,5 - 14 detik Fase III intake , PTT memanjang - - - - -
defisiensi faktor II, V, VII, X
Hematologi
229
APTT: Fase I koagulasi N: 25-40 detik Untuk menilai adekuatnya faktor XII, XI,
IX, VIII Bila fase II & III Intake, APTT memanjang
(terdapat hambatan pada jalur intrinsik)
230
TATALAKSANA TROMBOSITOPENIA NEONATAL
Platelet count
(x109/l)
Non-bleeding neonate Bleeding neonate NAITP (proven or suspected)
<30
30-49
Consider transfusion in all patients
Do not transfuse if clinically stableConsider transfusion if : <1000 g and < 1 week of
age Clinically unstable (e.g.
fluctuating blood pressure or perfusion)
Previous major bleeding (e.g. grade 3-4 IVH or pulmonary haemorrhage)
Transfuse
Transfuse
Transfuse (with HPA compatible platelets)Transfuse (with HPA compatible platelets if any bleeding)
231
Current minor bleeding (e.g. petechiae, puncture site oozing or blood stained ET secretions)
Consurrent coagulopathy Requires surgery or
exchange transfusion
50-99 Do not transfuse Transfuse Transfuse (with HPA compatible platelets if major bleeding present)
>99 Do not transfuse Do not transfuse Do not transfuse
NAITP, Neonatal alloimmune thrombocytopenia; HPA, human platelet antigen; IVH, intraventricular haemorrhage; ET, endotracheal
Sumber : Arch Dis Child Fetal Neonatal 2003, vol. 88 : F 359-64
232
NILAI NORMAL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
ANALISA NILAI NORMALJUMLAH ERITROSIT
(RBC)Juta sel / mm3
(µl)Darah tali pusat1-3 hari1 minggu2 minggu1 bulan2 bulan3-6 bulan0,5-2 tahun2-6 tahun6-12 tahun12-18 tahun ♂
♀
3,9 – 5,54,0 – 6,63,9 – 6,33,6 – 6,23,0 – 5,42,7 – 4,93,1 – 4,53,7 – 5,33,9 – 5,34,0 – 5,24,5 – 5,34,1 – 5,1
233
HEMATOKRIT (Ht) % dari packed red cells1 hari2 hari3 hari2 bulan6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀
48 – 69 %48 – 75 %44 – 72 %28 – 42 %35 – 45 %37 – 49 %36 – 46 %
HEMOGLOBIN (Hb) g / dL1-3 hari2 bulan6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀
14,5 – 22,5 9,0 – 14,011,5 – 15,513,0 – 16,012,0 – 16,0
INDEKS ERITROSIT pg / sel MCH Lahir
1-3 hari1minggu-1 bulan2 bulan3-6 bulan
31 – 3731 – 3728 – 4026 – 3425 – 35
234
0,5- 2 tahun2-6 tahun6-12 tahun12-18 tahun
23 – 3124 – 3025 – 3325 – 35
MCHC g Hb / dL RBCLahir1-3 hari1-2 minggu1-2 bulan3bulan-2 tahun2-18 tahun
30 – 3629 – 3728 – 3829 – 3730 – 3631 – 37
MCV µm3
1-3 hari0,5-2 tahun6-12 tahun12-18 tahun ♂ ♀
95 – 12170 – 8677 – 9578 – 9878 – 102
235
JUMLAH RETIKULOSIT
%
1 hari7 hari1-4 minggu5-6 minggu7-8 minggu9-10 minggu11-12 mingguDewasa
0,4 – 6,0<0,1 – 1,3<1,0 – 1,2<0,1 – 2,4 0,1 – 2,9<0,1 – 2,6 0,1 – 1,3 0,5 – 1,5
FERITIN ng / mLBaru lahir1 bulan2 - 5 bulan6 bulan-15 tahun
25 – 200200 – 60050 – 2007 – 140
TIBC 22 – 184 µg/dLTRANSFERIN 95 – 385 µg/dL
Dikutip dari: Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi ke-17.
236
Dosis pemberian terapi pengganti konsentrat faktor pembekuan pasien HemofiliaTipe perdarahan Faktor VIII Faktor IX
Hematoma 15-20 IU/kgBB; kompres es; perban elastik
10-15 IU/kgBB kompres es; perban elastik
Hemarthrosis 20 IU/kgBB + Prednison 2 mg/kgBB/hari (<60 mg/hari) selama 5-7 hari
20-25 IU/kgBB + Prednison 2 mg/kgBB/hari (<60 mg/hari) selama 5-7 hari
Membran mukosa- Mulut
- Gigi
- Epistaksis
- Gastrointestinal
- 40 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 7 hari- jika diekstraksi beri 40 IU/kgBB 1x- area lokal + 40 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 3 hari- 50 IU/kgBB/hari selama 3 hari
- 30 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 7 hari- jika diekstraksi beri 30 IU/kgBB 1x- area lokal + 30 IU/kgBB 1x, EACA 50 mg/kgBB per 6 jam selama 3 hari- 40 IU/kgBB/hari selama 3 Hari
237
Tipe Perdarahan Faktor VIII Faktor IXHematuria Prednison 2 mg/kgBB/hari
(< 60 mg/hari) selama 3 hari; istirahat; kebutuhan cairan perhari tingkatkan +20 IU/kgB
Prednison 2 mg/kgBB/hari (< 60 mg/hari) selama 3 hari; istirahat; kebutuhan cairan perhari tingkatkan + 40 IU/kgB
Daerah berbahaya- Sistem syaraf pusat
- Retrofaringeal
- Retroperitoneal
- 50 IU/kgBB per 12 jam hari I, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari (minimum)- 50 IU/kgBB, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari- 50 IU/kgBB, kemudian 25 IU/kgBB per 12 jam selama 14 hari
- 100 IU/kgBB per 12 jam hari I, kemudian 30 IU/kgBB per 12 jam selama 6 hari (minimum)- 60 IU/kgBB 1 x
- 60 IU/kgBB 1 x
Perinatologi
238
AANNTTIIBBIIOOTTIIKKAAPPRROOFFIILLAAKKSSIISS UUNNTTUUKKNNEEOONNAATTUUSSDiberikan jika terdapat minimal 3 dari faktor predisposisi :1. BBLR at preterm2. Ibu demam selama atau dalam waktu 2 minggu
proses melahirkan3. Ketuban bau & keruh (meconium stained)4. PROM (> 24 jam)5. VT > 3x selama proses melahirkan6. Partus lama & partus sukar dengan alat-alat7. Asfiksia & resusitasi kulit8. Tanda patologis (+) pada tali pusat atau
dijumpai banyak polimorp
Bepanthen krim (dekspanthenol) untuk ruam popok
Baeroban krim (mupirocin) untuk infantile eksim
Iberet syr 1 mgParaco drops 1 ml = 100 mg
Perinatologi
239
PPEEMMBBEERRIIAANN MMIINNUUMM BBAAYYIIBBAARRUU LLAAHHIIRR
BB Frek I II III<1250
1250- 1999
2000- 2499
>2500
24x
12x
8x
7x
2-3
6-10
15-20
20-30
3-5
9-15
20-30
30-40
5-6
12,5-20
30-40
40-50IV V VI
<1250
1250- 1999
2000- 2499
>2500
6-8
15-25
40-50
50-60
8-9
18-30
45-60
60-70
9-11
20-35
50-65
70-80
Ket. Bayi yg kecil sekali (< 2500 g) puasaKU = baik (> 2500 g) puasa 6 jam
Perinatologi
240
Hari I : Susu diencerkan + Glucosa 5% Frek. > 12x Sondage lambung diganti 2x sehari
Isap isi lambung :Bila cairan hijau-kuning amat keruh buangBila putih/susu kembalikan
Perinatologi
241
HHIIPPEERRBBIILLIIRRUUBBIINNEEMMIIAAIkterusSuatu manifestasi klinis berupa timbulnya warna kuning pada kulit selaput lender akibat dari menya kadar bilirubin darah pada minggu I kehidupan.
Penyebab hiperbilirubinemia berdasarkan waktu timbulnya ikterus :
24 Jam Ia. Peny. hemolisa darah (Rh incompatibilitas,
ABO incompatibilitas)b. Infeksi kandungan toxoplasmosis, rubella,
sifilis, CMVc. Defisiensi enzim eritrosit (G6PD, piruvat
kinase, heksokinase)d. Pemberian obat-obatan pada ibu seperti :
salisilat, vit.K, sulfisoksazolee. thalasemia
24 - 72 JamBiasanya fisiologik, tetapi dapat juga dicetuskan oleh :a. Immaturb. Asfiksia, asidosis, dehidrasi, hipotermi,
hipoglikemic. Pemberian obat : Vit.K, salisilat, sulfad. Perdarahan tertutup : sefalhematom,
perdarahan subaponeurosise. Polisitemia
Perinatologi
242
> 72 Jama. Sepsisb. Hep. neonatusc. Atresia biliarisd. Ggn metabolik galaktosemiae. Breast milk jaundicef. Hipotiroidg. Stenosis pylorus
Ikterus FisiologikA. Timbul pada hari ke 2-3 setelah lahirB. Kadar bilirubin indirek < 10 mg/dl pd BCB atau
< 12,5 mg/dl pada BKBC. Kecepatan pe kadar bilirubin < 5 mg/dlD. Kadar bilirubin direk < 1 mg/dlE. Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan
keadaan patologik
Ikterus Patologis Terjadi 24 jam I Konsentrasi bilirubin serum > 12 mg/dl (BCB)
dan 15 mg/dl (BKB) Pe konsentrasi bilirubin >5mg/dl setiap 24jam Ikterus yang disertai dengan proses hemolisis
(inkompatibilitas darah, def.enzim G6PD,sepsis) Ikterus yang disertai dgn keadaan sbb :
a. BBL < 2000 gb. Masa gestasi < 36 mingguc. Asfiksia, hipoksia, sindroma gangguan nafasd. Trauma lahir kepalae. Infeksif. Hipoglikemi, hiperkarbiag. Hipoosmolalitas darah
Perinatologi
243
Daerah Ikterik Dada Perut atas pusat Peruta bawah pusat
Kadar Bilirubin Rata-Rata191,6 Umol/ltr 11,08 mg/dl248,7 Umol/ltr 14,38 mg/dl290,0 Umol/ltr 16,82 mg/dl
Kadar bilirubin > 20 mg/dl melewati BBDx :Pemeriksaan kadar bilirubin
ABO & RhesusCoomb’s testPemeriksaan HbPemeriksaan defisiensi enzim
Pengendalian Kadar Bilirubin1. Mempercepat proses konjugasi dengan :
Fenobarbital 6-8 mg/kgBB/hari selama 5-7 hari atau kadar bilirubin < 7,5 mg/dl.
2. Memberi substrat yang kurang untuk transformasi atau konjugasi dengan :- Albumin (untuk mengikat bilirubin yg bebas)- Plasma : 10 cc/kgBB jika albumin tdk ada- Glucosa : Infus glucose (10-15% Dextrose)
3. Terapi Sinar. Indikasi :- Kean bilirubin cepat 0,4-0,5 mg/jam atau bilirubin serum > 10 mg/dl- Menunggu persiapan transfusi tukar tetapi keadaan tidak mengizinkan- Bayi dgn hemolisis setelah transfusi tukar
Perinatologi
244
masih terjadi ke bilirubin- Ikterus pada hari I yang disertai proses hemo lisis
4. Indikasi Transfusi Tukar :a. Pada Hiperbilirubinemia dgn Hemolisis- Anemia/Hb tali pusat < 14 g/dl, pe bilirubin > 0,5 mg/dl per jam- Titer Ab “maternal anti D” 1: 64- Kapasitas pengikatan albumin rendah- Bilirubin > 10 mg/dl pd 24 jam I kehidupan atau > 15 mg/dl pada 48 jam & blm pernah mendapat transfusi tukar atau bilirubin tali pusat > 5 mg/dl
b. Hiperbilirubinemia tanpa Hemolisis- Kapasitas pengikatan albumin rendah dgn
index saturasi > 7- Perbandingan total bilirubin dgn total protein > 3,7- Serum bilirubin > 18 mg/dl pada BCB dan > 15 mg/dl pada BKB
Lampu untuk Foto oksidasi6 jam th/ sinar selang-seling slm 48-96 jam6 jam istirahat Pemeriksaan bilirubin/8jam,
min.1x/24 jam
Cek suhu tubuh, hidrasi, lamanya terapi, perubahan posisi, tutup bagian yang sensitif (mata).
Terapi sinar dihentikan bila total bilirubin < 7,5 mg/dl.
Perinatologi
245
Cara :Dijajarkan lampu 8-10 buah, 20 watt berjarak 500 m dari bayi.
Lama dan Cara Pemberian Foto Oksidasi< 2000 g dimulai pd usia 24 jam + 12 jam
dihentikan setelah 96 jam2000-2499 g bilirubin > 10 mg/dl
dihentikan setelah < 5 mg/dl> 2500 g bilirubin > 13 mg/dl
Dihentikan setelah < 8 mg/dl
CUKUP BULAN
JamP’timbangan Foto Terapi
Foto Terapi
Transfusi Tukar bila
Gagal Foto
Terapi
Transfusi Tukar
<24 jam
Perlu pemeriksaan lanjutan kemungkinan hemolisis
24-48
jam≥10mg/dl ≥15 ≥20 ≥25
48-72
jam≥13 ≥18 ≥25 ≥30
73-96
jam≥15 ≥22 ≥25 ≥30
>96 jam ≥17 ≥22 ≥25 ≥30
Perinatologi
246
BBLRBB Foto Terapi Transfusi Tukar
<1500gr 5-8mg/dl 13-161500-1999 8-12 16-182000-2499 11-14 18-20
IIKKTTEERRUUSS NNEEOONNAATTOORRUUMM
Billirubin (mg%)
BBL (g)
<24 jam
24-48
jam
48-72
jam
>72 jam
< 5 Semua Pemberian Makanan Dini< 9 Semua TS
bila hem
Fenobarbital + Kalori cukup
< 14 <2500
<2500
TT* bila hem
Terapi SinarBila Billirubin > 12 mg %
< 19 <2500 Transfusi tukar*
Pikirkan TT>2500 Terapi Sinar^
> 20 Semua Transfusi Tukar*
* sebelum dan sesudah beri terapi sinar (TS)^ bila tidak berhasil transfusi tukar (TT)
Perinatologi
247
LLAANNGGKKAAHH--LLAANNGGKKAAHHRREESSUUSSIITTAASSII BBBBLLRRA. Letakkan di meja resusitasi dengan kepala lebih
rendah dan diekstensikan ringan, keringkan kulit bayi, selimuti dan hangatkan di bawah panas radian, segera bersihkan jalan nafas, rangsang dengan taktil secara lembut.
B. Bersama tindakan A nilai APGAR SCORE
C. AS 7-10Menangis kuat, kulit merah jambu (RR, N, FJ > 100 x/i). Nilai pada 1 menit, menit 1 & 5 tidak butuh tindakan khusus (rawat biasa).
D. AS 4-6FJ < 100 x/i, pernafasan lemah dan irreguler. balon resusitasi dengan masker Frek. 40-50 x/i, O2 100%, frek.15-20 cmH20
Nilai dlm 30-60 detik
Perbaikan No respon (FJ < 100 x/i) Nafas lemah & irregular
Penanganan seperti Penanganan AS 0-3 AS 7-10 (rawat biasa)
Perinatologi
248
E. AS 0-3 (FJ < 100 x/I, pernafasan (-))
Ventilasi balon resusitasi dgn O2 100%, frek. 30-40 cmH20 dgn frek. 3-5 x, kemudian kurangi menjadi tekanan 15-20 cmH20, dgn frekuensi 30-60 x/I dan segera pasang ETT.
Nilai dalam 30 – 60 detik
Bila belum ada perbaikan (FJ < 80x/i)
Adrenalin (1:1000) 0,1-0,3 cc/kgBB IVBolus ulangi setiap 2 menit
Bila tidak ada respon (adrenalin bisa diberikan 5-10 x dengan dosis standard)
Tidak ada kemajuan dalam 5’
Tindakan1. Plasma vol ekspander (Albumin 5%, RL 10-
20 cc/kg berikan NS)Lebih 5-10 menit & dapat diulang k/p
2. BicNat 0,4% 1-2 mEq/kg(1 ml = 1 mEq)Lama pemberian 2 menit IV bolus
3. Adrenalin diteruskan
NB. Pemberian BicNat ulangan harus berdasarkan AGDA.
Perinatologi
249
F. Pada bayi dengan depresi berat jika tidak ada sirkulasi yang terjadi selama 10’ atau respirasi (-) setelah 20’ Pertimbangkan hentikan resusitasi.
G. Komplikasi asfiksia : Respiratory failure CV failure Temperature instability Metabolism dearrangement
o Asidosiso Ca2+, Mg2+, Na+, K+
Cerebral edema/infark/haemorrhage Convulsion SIADH Haematological dearrangement Renal failure GIT komplikasi
H. Naloxon (Narcan) diperlukan untuk merubah depresi nafas akibat efek obat bius, narkotik pada ibu yang mengalami operatif. Pada bayi yang depresi karena narkotik, biasanya nilai AS 1 N tiap 5’ & 10’ me karena tidak adekuat respirasi.Dosis Naloxon 0,1 mg/kgBB IV, ETT, IM & SC k/p dapat diulangi tiap 5 menit
I. Bila terdapat hipoglikemia (< 40 mg/dl) segera koreksi dengan D10% 2,5 cc/kg, IV bolus selama lebih 2-3’ kemudian diikuti 6-8 mg/kg/menit perdrips.KGD cek tiap 30’ sampai normal.
Perinatologi
250
AALLGGOORRIITTMMAA RREESSUUSSIITTAASSII BBBBLL
Keringkan dan Panaskan
Bersihkan Jalan Napas
Normal NILAI APGAR Rawat Abnormal
Beri Stimulasi O2
DJ >100 DJ <100 Kulit merah Apnoe 30” Napas adekuat
Ventilasi Bag to Mask
Gagal
DJ >100 Intubasi DJ <100
Teruskan Bantuan Napas Resusitasi
Gagal Perbaikan
V. Umbilikalis Teruskan
bantuan napas
Cairan : Kristaloid, kolloid, glukosaObat : Adrenalin, ca gluconat, atropin,
Na bikarbonat
Perinatologi
251
AASSFFIIKKSSIIAABila setelah masase jantung bayi tetap tidak ada response maka diberi obat-obatan : Adrenalin (lar 1 : 10.000).
Dosis : 0,1-0,3 ml/kgBB diteteskan di bawah lidah, melalui ETT atau IV
D5% - 10% untuk meningkatkan volume darah
Bicnat 2 ml/kg. Dilarutkan dengan 10% Dextrosa perbandingan 1:1 melalui vena umbilikalis dalam waktu 5 menit
Naloxone. Pada bayi yang lahir tanpa napas dengan dosis 0,01 /mg secara IM/I
OBATDosis I
(mg/kg)
Dosis Rumatan (mg/kg)
Cara beri
Aminophylline 5-6 1,1-3,0 /8 jam
IV
Teophylline 4-5 2,0 / 12 jam1,0 /8 jam
PO
Caffane Citrate
20 2,5-5,0 /24 jam
PO / IV
Doxapram 5,5 1-2,5 /jam IV
Perinatologi
252
PPEENNAATTAALLAAKKSSAANNAAAANN AAPPNNOOEEPPAADDAA NNEEOONNAATTUUSSApnoe : Berhentinya pernafasan dalam > 20 detik, yang diikuti dengan cyanosis & bradikardi.
Periodic Apnoe :Berhentinya pernafasan > 20 detik tanpa diikuti cyanosis & bradikardi.
Penanganan1. O2 4L/i2. Periksa suhu, gula darah3. Periksa HR, RR, tipe nafas4. Lakukan stimulasi berkala5. Obat : Teofilin
Kadar dalam darah max 20 µg/ml 4 mg teofilin 5 mg aminofilin Stop setelah 1 minggu bebas apnoeCara beri teofilin :
Dosis initial 4 mg/kgBB
Perinatologi
253
OOBBAATT--OOBBAATT RREESSUUSSIITTAASSII1. ATROPIN
Ampul 0,25 mg/1 ccIndikasi : Asistole, bradikardi, AV blok,
vagal reflexCara lain : 0,02 mg/kg, min : 0,1 mg,
dapat diulang/5’ sampai max 1,0 mg per IV atau EET
2. ADRENALIN1 amp : 1 mg/cc. larutan 1:1000
Indikasi : Hipotensi, low cardiac output Cara beri: 0.01 mg/kg (0.1 cc/kg lar
1:10.000) ditarik 1 strip laritan lalu tambahkan hingga 1 cc aquadest dan diberi 3 strip (bila BB 3kg) dapat diulang 15’,diberi per IV/EET per drips 0,1-1 g/kg/menit.
3. BICNATMeylon 8,4%, amp.plastic 1 cc = 1 mEq
Indikasi : Metabolic asidosis Cara beri: 1 mEq/kg/10 menit atau
BE x kg x 0,6
4. CALCIUMCa gluconas 10% (9 mg Ca/cc)
Indikasi : Hipokalsemi
Perinatologi
254
Cara beri: 10 mg Ca/kg (1cc/kg) IV pelan jangan bercampur bicnat.
5. DOPAMIN1 amp = 50 mg/5 cc = 200 mg/5cc
Indikasi : Hipotensi Cara beri : 5-10 g/kg/menit
Max.20 g/kg/menit per drip dalam larutan D5%.
6. ISOPROTERENOL0,2 mg/cc
Indikasi : Bradikardi, AV BlockCara beri: 0,1-1 g/kg/menit drip IV
7. LIDOCAINEHCl 1% (10 mg/cc)
Indikasi : Takikardia, Fibrilasi ventrikelCara beri: 1 mg/kg bolus per IV
Per drip: 20-50 g/kg/menit dalam D5%.
8. DEXTROSE 40%0,4 g/cc1 g/kg (2,5 cc/kg) IV melalui vena besar.
9. NA-NITROPRUSSID50 mg/vial1-4 g/kg/menit drip IV (D5%).
Perinatologi
255
DDOOSSIISS OOBBAATT--OOBBAATTAANNBRONCHODILATORAminophylin1 amp = 240 mg = 10 cc
Loading dose :5 mg/kgBB diencerkan sampai 10 cc
Bolus dalam 30 menit12 jam kemudian : 5-7 mg/kg/6 jam bolus IV
pelan-pelan. Bolus IV dilanjutkan dengan 0,9-1,4 mg/kg/jam.Blood level : 10-20 mg/ml.
Maintenance :2,5 mg/kgBB/12 jam.
CARDIAC DRUGDigoxin15 mcg/kg … 6 jam – 5 mcg –
12 jam – 5 mcg IVBlood level : 0,4 – 2 g/ml
ANTI ARITMIALidocaine : 1-2 mg/kg/dosis IVVerapamil : 0,05-0,1 mg/kg/dosis IV
DIURETIKAldactone : 2-3,5 mg/kg/hari oral (3-4 dosis)Lasix : 1 mg/kg/dosis oral IM, IV
Max. 5 mg/kg/dosis
Perinatologi
256
ANALGESICMorphine : 0,1-0,2 mg/kg/dosis IM, IV
t½ = 2-4 jamPethidine : 0,5-1,0 mg/kg/dosis IM, IV
t½ = 2-4 jam
SEDATIVESChloral : 50 mg/kg (< 1 g)
Hydrate 6 mg/kg/6 jam oralHaloperidol : 0,5 mg … 0,025 mg/kg/12 jam
Oral, IVPenthotal : 2-5 mg/kg … 1,2 mg/kg/jam IV
Perinatologi
257
CCIIRRII KKEEMMAATTIIAANNBBAATTAANNGG OOTTAAKK
Refleks batang otak (-) Pupil dilatasi max / respon cahaya / kornea
(-) Refleks oculocephalic / oculovestibuli Refleks muntah, refleks batuk (-)
Gerakan nafas spontan (-)EEG gambarang flat/isoelektris
VVEENNTTIILLAATTOORRBourns – minimum flow rate 2-3 L/kg/menitServo - tidal volume kira-kira 15 cc/kgVentilator rate :
Neonatus 20/menit 6 bulan 25/menit 1-5 tahun 20/menit >5 tahun 16/menit
FiO2 max 0,5PEEP bertahap 2 cm air
Perinatologi
258
KKRRIITTEERRIIAA SSPPEESSIIFFIIKKGGAAGGAALL OORRGGAANN((KKRRIITTEERRIIAA WWIILLKKIINNSSOONN))CARDIOVASCULARMAP < 40 mmHg (infants < 12 months)MAP < 50 mmHg (children > 12 months)HR < 50 bpm (infants < 12 months)HR < 40 bpm (children > 12 months)Cardiac arrestContinuous vasoactive drug infusion for haemodinamic support.
RESPIRATORYRR > 90/min (infants < 12 months)RR > 70/min (children > 12 months)PaO2 < 40 torr (in absence of cyanotic heart disease)PaCO2 > 65 torrMechanical ventilation (> 24 hr if post operative)Tracheal intubation for airway obstruction or Acute respiratory failure
NEUROLOGICGcs < 5Fixed dilated pupilsPersistent (> 20 min) ICP > 20 torr or Requiring therapeutic intervention
Perinatologi
259
RENALBUN > 100 mg/dlSerum creatinin > 2 mg/dlDialisis
HEMATOLOGICHb < 5 g/dlWBC < 3000 cells/mm3
Platelets < 20.000/mm3
DIC (PT > 20 detik atau aPTT > 60 detik in presence of FDP (+) )
GITBlood transfusions > 20 cc/kg dalam 24 jam cause of GI haemorrhage
HEPATIC Total bilirubin > 5 mg/dl dan SGOT atau LDH
more than twice normal value (without evidence of hemolysis)
Hepatic encephalopathy > grade II
Perinatologi
260
PPEEMMAANNTTAAUUAANNSSIISSTTEEMM OORRGGAANNPULMONARYAGDA & pHPulmonary function testChest x-rayChangein ventilatory requirements
CARDIOVASCULARVital sign & capillary refillHaemodynamic measurements
- Cardiac index- Periods & afterload
ECGCardiac enzymesEchocardiography
NEUROLOGICComplete examinationEEGICP monitoring
OTHER GITAmylaseEnteric Feeding Tolerance
Perinatologi
261
HEMATOLOGICHb & HtWBC dengan difftellJumlah trombositPT & PTTFibrinogen & FDP
RENALUrine outputBUN & CreatinineFractional Excretion of SodiumFree Water ClearanceDrug Levels
METABOLIKAcid base statusSerum glucoseLactate & Pyruvate levelsSerum & urine amino acidsBlood ketone ratioOxygen consumptionCO2 production
HEPATICTransaminasePT & PTTDrug levels
Perinatologi
262
FFEEEEDD && FFLLUUIIDD VVOOLLUUMMEESSFFOORR BBAABBYY
15, - 1,749 kgDiberikan setiap 3 jam.
Day of Life1 2 3 4 5 6 7
Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 12 18 22 26 30 33 35
1,25 – 1,491 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7Feed Volume every 3 hours (ml/feed)
10 15 18 21 26 28 30
<1,25 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt
4 4 3 3 2 2 0
Feed Volume every 2 hours (ml/feed)
0 0 3 5 8 11 15
1,75 – 2,5 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7Ml/kgBB feed and/or fluid 60 80 100 120 140 150 160
Perinatologi
263
SSIICCKK BBAABBIIEESSK 1,25 kg sama dengan bayi sehat < 1,25 kg.
1,25 – 1,49 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt
3 3 3 2 2 0 0
Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 0 6 9 16 20 28 30
<1,5 – 1,749 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt
4 4 3 2 2 0 0
Feed Volume every 3 hours (ml/feed) 0 6 13 20 24 33 35
1,75 – 2,5 kgDay of Life
1 2 3 4 5 6 7IV fluid rate (ml/ hour) or microdrips/ mnt
5 4 3 2 0 0 0
Feed Volume every 3 hours (ml/feed)
0 6 14 22 30 35 38
Perinatologi
264
HHIIPPOOGGLLIIKKEEMMIIAA PPAADDAANNEEOONNAATTUUSS
KGD < 25mg/dl (1,1mmol/l) atau tanda2 (+) bolus D10% 2 cc/kgBB selanjutnya GIR, cek KGD 1 jam kemudian jika KGD tetap ulangi bolus dengan dosis yang sama jika 25-45mg/dl GIR tetap cek KGD/3jam sampai > 45mg/dl jika sudah normal cek KGD/12jam(2x).
KGD 25-45mg/dl (1,1-2,6mmol/l), tanpa tanda2
ASI/PASI, cek KGD/3jam atau sebelum minum berikutnya jika KGD < 25 mg/dl tatalaksana hypoglikemia, jika 25-45 mg/dl tingkatkan frekuensi dan volume minum, jika kgd > 45mg/dl cek KGD/12jam(2x).
Jika KGD > 45 mg/dl cek KGD/12jam (2x).
Jika KGD > 45 mg/dl cek KGD/12jam (2x) cek/24 jam sampai masa kritis 3 hari.
GIR= (tts/mnt mikro) Keb.cairan /24 j (tts) x kons.dextrose
6xBB GIR : 6-8mg/kg/menit dapat dinaikkan 10-15
mg/kg/mnt
Perinatologi
265
KAPUT SUKSEDANEUM
Terkumpulnya cairan serosanguinus di jaringan subkutan di atas periosteum.
Pembengkakan jaringan lunak superfisial. Tersering daerah vertex. Hilang dlm hitungan hari. Diffuse. Edematous swelling. Presenting during vertex delivery. Extend across midline and across suture lines Disappears within the first few days of life/first
week of life. Discoloration. Distortion of the face (rare). Molding of the head n overriding parietal bone. Rarely become shock. No spesific treatment, kompres bethadine. If extensive ecchymosis early phototherapy
for hiperbilirubinemia.
SEFALHEMATOM Terkumpulnya darah di daerah subperiosteal
akibat robeknya vena di paerah tersebut. Pada sungsang atau forceps. Bengkak di oksipital atau parietal tidak
menyeberangi sutura. Dapat mengalami pengapuran dan penonjolan
tulang. Dpt anemia. Hipotensi. Hiperbilirubinemia. Subperiosteal hemorrhage. Always limited to the surface of 1 cranial bone. No discoloration.
Perinatologi
266
Not visible until several hour after birth, since subperiosteal bleeding is a slow process.
Underlying skull fracture, usually linear and not depressed.
Most resorbed within 2 weeks - 3months, depending on their size.
Transfusion n phototherapy is rare.
PERDARAHAN SUBGALEAL Terjadi di antara aponeurosis galea dan
periosteum perdarahan massif syok hemoragik (pucat, takipneu, takikardi).
Daerah ini dibatasi tepi orbita di sebelah anterior,oksiput di daerah posterior) dan telinga di sebelah lateral.
Pd ekstraksi vakum dan forseps, makrosomia, prematur, partus preslpitatus.
Massa kenyal fluktuasi menyebrangi sutura. 4 jam setelah persalinan, progresif dlm 12-72
jam. Pantau Hb, Ht, bilirubin, hemostasis dan
koagulasi. Suportif, transfusi, kauterisasi vena.
Perinatologi
267
DDIIAAGGNNOOSSTTIICC CCRRIITTEERRIIAAFFOORR SSEEPPSSIISSClinical Variables
Temperature instabilityHeart rate > SD above normal for age (≥ 180beats / min, ≤ 100 beats / min)Respiratory rate (> 60 breaths / min) plus grunting / recession or desaturationsLethargy / altered mental statusGlucose intolerance (plasma glucose > 10mmol / L)Feed intolerance
Hemodynamic VariablesBP 2 SD below normal for ageSystolic pressure < 50 mmHg (newborn day 1)Systolic pressure < 65 mmHg (infants ≤ 1 months)
Normative Blood Pressure Values in Newborn by Oscillometric Methods
Age Systolic ± SD
Diastolic ± SD
MAP ± SD
< 6 days 65 ± 8 41 ± 6 50 ± 74 or 6 weeks
92 ± 8 59 ± 7 72 ± 9
Park MK, Menard SW. Accuracy of blood pressure measurements by Dinamap Monitor in infants and children. Pediatrics 1987; 79: 907-914.
Perinatologi
268
BP Levels (2SD) in Very Low-Birth Weight Infants (< 1500 g ) While Awake
Pressure (mmHg) Day 1 Day 4
3 weeks
4 weeks
Systolic 68 (31) 78 (37) 76 (32) 78 (34)Diastolic 44 (29) 53 (32) 48 (32) 49 (31)Mean arterial
58 (32) 65 (32) 60 (32) 65 (34)
Tan KL. Blood Pressure in very low birth weight infants in the first 70 days of life. J Pediatri 1988 ; 112 : 266 – 270.
Tissue Perfusion VariablesCapillary refill > 3 secsPlasma Lactate > 3 mmol / L
Inflammatory VariablesLeukocytosis (WBC count > 34.000)Leukopenia (WBC count < 5.000 )Immature neuthropils > 10 %IT > 0,2Trombocytopenia < 100.000CRP > 10 mg / dLProcalcitonin > 8,1 mg / dLIL-6 or IL-8 > 70 pg/mL16 S PCR : positive
Perinatologi
269
CONTINUUM OF INFECTION IN THE NEWBORN
Fetal inflammatory manifested by two or more of the following :• Tachypnoe ( Resp rate > 60 bpm ) plus either
grunting / retraction or desaturation• Temperature instability ( < 360C or > 37,9 0C )• Capillary refill time > 3 seconds• WBC count : ( < 4000 x 109 / L or > 34.000 x
109 ) FIRS• CRP : > 10 mg / dL• IL-6 or IL-8 : > 70 pg / mL• 16 sRNA Gene PCR positive
SEPSISOne or more FIRS criteriaalong with signs and symptoms of infection. See table 2 below)
Sepsis associated with SEVERE hypotension or single SEPSISorgan dysfunction
Severe sepsis with SEPTIC hypotension requiring SHOCKfluid resuscitation and inotropic support
Presences of multiorgan MULTIORGANfailure despite full DYSFUNCTIONsupportive treatment SYNDROM
DEATH
Perinatologi
270
EVALUASI RESPIRATORY DISTRESS DENGAN MENGGUNAKAN SKOR DOWN
0 1 2
Frekuensi nafas
< 60 / menit
60 – 80 / menit
> 80 / menit
Retraksi - Retraksi ringan
Retraksi berat
Sianosis - Sianosis hilang
dengan O2
Sianosis menetap walaupun diberi O2
Air entry Udara masuk
Penurunan ringan udara masuk
Tidak ada udara masuk
Merintih Tidak merintih
Dapat didengar
udara masuk
Dapat didengar tanpa alat
bantu
EVALUASI GAWAT NAFAS DENGAN MENGGUNAKAN SKOR DOWN
Skor < 4 Tidak ada gawat nafasSkor 4 – 7 Gawat nafasSkor > 7 Ancaman gagal nafas
(pemeriksaan gas darah harus dilakukan)
Perinatologi
271
CCAARRAA PPEEMMAASSAANNGGAANN KKVVSS1. Pemasangan kvs dilakukan oleh 2 orang dokter,
satu orang dokter sebagai asisten2. Pemasangan kvs harus dengan teknik yang
steril3. Dokter harus memakai topi, masker, baju steril
dan sarung tangan yang steril4. Daerah tempat masuk kvs dilakukan asepsis
antiseptik dengan iodine povidon secara melingkar dan dibiarkan selama 2 menit
5. Daerah tempat masuk kvs ditutup dengan kain duk steril yang bolong
6. Dilakukan pemasangan kvs7. Setelah selesai pemasangan kvs, tempatkan
kasa steril dibawah kvs kemudian tutup dengan kasa steril diatas kvs
8. Ujung kateter yang lebih, dibuat melingkar dan ditutup dengan plaster transparan
9. Hubungkan Extension Tubing pada kvs
Perinatologi
272
SSOOPP PPEENNGGGGAANNTTIIAANN TTUUBBIINNGG((EEXXTTEENNSSIIOONN TTUUBBIINNGG))DDAANN CCAAIIRRAANN IINNFFUUSS
1. Penggantian Extension Tubing ( ET ) dilakukan oleh 2 orang perawat
2. Penggantian ET dan cairan infuse harus dengan tehnik yang steril
3. Kedua perawat harus memakai sarung tangan steril, masker
4. Bahan dan alat yang akan diganti diletakan pada tempat yang steril dan sudah disiapkan terlebih dahulu
5. ET dan spuit yang berisi cairan harus diganti setiap hari dengan yang baru
6. Sebelum mengganti ET dan cairan infus, usapkan larutan iodine povidone pada ujung ET sebanyak 3x dan dibiarkan 2 menit
7. Tukar Extension tubing atau cairan infus dengan yang baru
Perinatologi
273
SSOOPP SSIISSTTEEMM PPEEMMBBEERRIIAANN OOBBAATT1. Persiapan pemberian sistem pemberian obat
dilakukan dengan tehnik yang steril2. Bahan dan alat :
- Spuit syringe 20cc, 3cc, Threeway (2) Extension Tubing (3)
- Sarung tangan steril, masker- Tempat bahan dan alat yang steril
(trolley)- Cairan Nacl 0,9 %
3. Pemberian obat dilakukan oleh 2 orang perawat dengan memakai sarung tangan steril dan masker
4. Cara → lihat gambar
Perinatologi
274
GGUUIIDDEELLIINNEESS FFOORRSSTTAARRTTIINNGG VVOOLLUUMMEESSINTERVALS, AND INCREMENTS FOR FEEDING RELATIVELY STABLE INFANTS
BW(gram)
Initial feedVol
(mL)
Interval( hrs )
Vol (max)(mL)
Freq(hrs)
< 750 0.5 – 1 1 – 2 0.5 – 1 ≥ 24750 –1000
1 2 2 12 –24
1000 -1500
1 – 2 2 2 ≥ 24
1500 –2000
2 – 3 2 – 3 2 – 3 ≥12
2000 –2500
4 – 5 3 3 ≥ 8
> 2500 10 3 - 4 3 - 4 ≥ 6Source : Cheesex P, Van Aerde JEE. Nutrition and feeding, Residents handbook of neonatology, 1999.
275
AAPPGGAARR SSCCOORREE
TANDA NILAI O NILAI 1 NILAI 2Appearance(warna kulit)
Pulse (nadi)
Grimace (reflex)
Activity
Respiratory effort(usaha nafas)
Seluruh tubuh biru /pucat
-
-
-
-
Badan merah, kaki tangan biru
< 100
Perubahan mimik
Ekstremitas sdkt flexi
Lambat/nangis lemah
Seluruh tubuh kemerahan
> 100
Bersin/nangis
Gerakan aktifEkstremitas flexi
Nangis lemah/kuat
Nilai : 7 – 10 Vigorous Baby, sehat, tidak memerlukan resusitasi4 – 6 Asfiksia sedang
HR > 100 x/menit, tonus otot, sianosis, reflex (-)0 – 3 Asfiksia berat
HR < 100 x/menit
270
ANTIMICROBIALS IN NEONATES
MAXIMUM DOSAGE (mg/kg/d)
BLOOD LEVELS (mcg/ml)
ROUTE BODY WT(gr)
< 7 days 8-30 days Peak Trough
Amikacin IV,IM <2000>2000
15(12H)20(12H)
22.5(8H)30(8H)
15-25 5-10
Ampicillin IV,IM <2000>2000
100(12H)150(8H)
150(8H)200(6H)
Cefotaxime IV,IM 100(12H) 150(8H)Ceftazidime IV,IM <2000
>2000100(12H)100(8H)
150(8H)150(8H)
Clindamycin IV,IM,PO <2000>2000
10(12H)15(8H)
15(8H)20(6H)
Erythromycin PO 20(12H) 30(8H)Gentamycin IV,IM 5(12-18H) 7.5(8H) 5-10 <2
Nafcillin IV <2000 50(12H) 75(8H)
271
>2000 75(12H) 150(6H)Oxacillin IV,IM <2000
>2000100(12H)50(8H)
150(8H)200(6H)
Penicillin G IV <2000>2000
100.000(12H)150.000(8H)
150.000(6H)200.000(8H)
Ticarcilin IV,IM <2000>2000
150(12H)225(8H)
225(8H)300(6H)
Tobramycin IV,IM 5(12-18H) 7.5(8H) 5-10 <2Vancomycin IV 20(12H) 30(8H) 20-40
272
KESEPAKATAN TATA LAKSANA CAIRAN, ELEKTROLIT, DAN NUTRISI PADA NEONATUS Tunjangan Nutrisi enteral pada bayi baru lahir:
<30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguRujuk ke RS level III Mulai dengan 20 cc/kgBB/hr, pd
har I & II, tergantung situasi klinisnya
Susu formula bayi premature, ASI
Volume ditingkatkan 20 cc/kgBB/hr bila tak ada kontraindikasi
Sisa kebutuhan cairan dilengkapi dengan pemberian cairan parenteral, yang dihentikan bila
Mulai dengan 40-60 cc/kgBB/hr
Tunjangan nutrisi parenteral tidak diperlukan bila toleransi nutrisi enteral baik
273
cairan enteral sudah mencapai 100 cc/kgBB/hr.
< 30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguHari Pertama:Total cairan:80 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc
Hari Pertama:Total cairan:60-80 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc
Hari Pertama:Total cairan:60 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 % diindikasikan terutama pada bayi asfixia, premature dan ibu diabetes melitus
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 % sebanyak 4 cc dalam 100 cc
274
cairan yang dibuat (pada buret yang sama)
cairan yang dibuat (pada buret yang sama)
cairan yang dibuat (pada buret yang sama)
< 30 minggu 30-34 minggu 34-37 mingguHari Kedua:Total cairan:100 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 %
Asam Amino:1 gram/kgBB/hari
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam
Hari Kedua:Total cairan:80 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 %
Asam Amino:1 gram/kgBB/hari
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam
Hari Kedua:Total cairan:80 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium Glukonas 10 %
Asam Amino:1 gram/kgBB/hari
Jenis cairan yang dianjurkan: dekstrose 10 % + Ca glukonas 10 %, dalam
275
satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah
satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah
satu buret dan AA 1 gram/kgBB/hari diberikan terpisah
Hari ketiga dan seterusnya:Total cairan ditambah 20 cc/kgBB/hari sampai jumlah mencapai 150 cc/kgBB/hari
Dextrosa 10 %
Calcium glukonas 10 %, NaCl dan KCl
Jenis cairan yang dianjurkan: cairan 4:1 + Ca glukonas 10 % 4 cc + KCl 7,4 % 2 cc dilarutkan dalam bureo yang sma sebanyak 100 cc cairan yang dibuat
Asam Amino 2 g/kgBB/hari ditingkatkan setiap hari sampai mencapai jumlah 2,4 g/kgBB/hari, diberikan dalam kemasan terpisah
Intralipid IV: 1 g/kgBB/hari ditingkatkan setiap hari sampai mencapai jumlah 2,6 g/kgBB/hr diberikan dalam kemasan terpisah
276
Bayi di perinatologi HAM:-Cek kultur kalau mau masuk antibiotik
Ringkasan protokol tunjangan nutrisi parenteral, bila kemampuan memungkinkan
Componen Dosis Awal Kenaikan Jumlah
Dosis Target yang harus dicapai
Pemantauan
Dextrose
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
Biasanya 20 cc/kg/hr
<1kg-0,5 %>1kg= 1 %
150 cc/kg/hr
12,5 % bila perifer, 20-25 % bila vena central, max 20 mg/kg/mnt
BB, juml.urine
“Chempstrips”, gula darah, “urine dipstick”
277
Sodium
Potassium
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
-
-
Biasanya 3 mEq/kg/hari
Biasanya 2 mEq/kg/hr
Na
K
Componen Dosis awal Kenaikan Jumlah
Dosis target yang harus dicapai
Pemantauan
Calcium
Phosphorus
Sesuai kebutuhan
Sesuai kebutuhan
-
-
Biasanya 2-6 cc/kg/hr sebagai Ca glconate 10 %
25 % atau lebih dalam bentuk K-fosfate untuk mencapai
Ca, Fosfat
Ca, Fosfat
278
perbandingan rasio Ca:P = 1,5 -2,0:1
Magnesium 0,5 mEq/kg/hr - 0,5mEq/kg/hari MgAsam Amino
O,g gm/kg/hr 0,5 gm/kg 2,4 gm/kg/hari
Componen Dosis Awal Kenaikan Jumlah
Dosis Target yang harus dicapai
Pemantauan
Heparin 1 unit/1 cc, dianjurkan 1 unti/5 cc bila terdapat lipids dalam keadaan hiperbilirubinemia
- 1 unit/1 cc, dianjurkan 1 unti/5 cc bila terdapat lipids dalam keadaan hiperbilirubinemia
-
279
Intralipid 0,5 gm/kg/hr 0,5 gm/kg 2,6 gm/kg/hr Trigliserida
Kemasan: Aminofusin 5 % 100cc Metronidazole 500 mg per 250 cc
Ringkasan jadwal terbaik pemantauan laboratorium yang terbaik bila bisa dilakukan, pada pemberian nutrisi parenteral
Pemeriksaan Jadwal terbaik Kriteria lainNa
K
Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian mingguan
Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian
Bila Na <130 atau >145Bila isi cairan iv<2 atau >5 meq/kg/hr
Bila K <3,0 atau >5
280
Ca
Phosphorus
Mg
Ureum
mingguan
Hari 1,2,3,7,10,15 kemudian mingguan
Hari 1,5 kmd tiap minggu
Hari 1,5 kmd tiap minggu
Hari 3,8 kmd tiap minggu
Bila isi cairan iv<1 atau >3 meq/kg/hr
Bila Ca <8,0 atau >11,0Bila isi cairan iv>4 cc/kg/hr
Tiap hari kadar fosfat <3,5 Tiap dua hari sekali bila kadar fosfat 3,5-3,4 atau kadar alkali fosfatase >400
Bila Mg <1,0 atau >3,0Bila isi cairan iv>1 mEq/kg/hr
Bila kadar urem>15Pemeriksaan Jadwal terbaik Kriteria lainKreatinin
Glucose
Hari 3,8 kmd. tiap minggu Bila kadar kreatinin>1,0
Pantau dengan dekstrostik, konfirmasikan dengan kadar gula darah
281
Bilirubun total/direk, protein, albumin, SGOT/PT, alkaline phosphatase
Triglyserida
Hari ke 1 kemudian 2 minggu sekali
Hari 1, sesudah dosisdinaikkan 1 gm/kg/hr, kemudian dua minggu sekali bila dosis sudah stabil
Bilabilirubin total >3,0 atau bila kadar bilirubin direk >1,2 dan tidak stabil
Bila triglyserida > 150
282
283
284
285
286
Daftar obat yang “compatible” dengan lipid iv bila diberikan melalui “three way”:1. Ampicillin2. Cefazolin3. Cefotaxime4. Cefoxitin5. Ceftazidime6. Cefuroxime7. Clindamycin8. Digoxin9. Dopamine10. Erythromycin11. Furocemide (Lasix)12. Gentamicin13. Isoproferenol14. Lidocaine15. Metoclopramide (Reglan)16. Methylprednisolone (Solumedrol) (only if TPN contains <2g calcium gluconate)17. Mezlocillin
287
18. Morphine19. Norepinephrine20. . Oxacilin21. Penicillin G22. Piperacillin23. Ranitidine (Zantac)24. Tobramycin
A. Daftar obat yang “compatibile” dengan cairan nutrisi parenteral1. Daftar obat yang “incompatibile” dengan cairan nutrisi parenteral
1. Acyclovir2. Amphotericin3. Diazepam4. Phenytoin5. Bactrim6. Metronidazole
288
2. Daftar obat yang “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral sebagai obat tambahan1. Aminophylline2. Ampicillin3. Calcium gluconate4. Cefazolin5. Cefotaxime6. Cefoxitin7. Ceftazidime8. Ceftriaxone (7% hilang dalam 48 jam pada suhu 20°)9. Cefuroxime10. Cimetidine11. Clindamicin12. Digoxin (compatible x 4 hrs by visual observation)13. Dopamine (compatible x 4 hrs by visual observation)14. Furosemide15. Gentamicin16. Heparin17. Hydrocortisone
289
18. Insulin19. Lidocaine (compatible x 4 hrs by visual observation)20. Magnesium sulfat21. Meperidine (Demerol)22. Methylprednisolone (Solumedrol) (only if TPN contains <2gm calcium gluconate)23. Metoclopramide (Reglan)24. Mezlocillin25. Morphine26. Norepinephrine27. Oxacillin28. Penicillin G29. Piperacillin30. Rabitidine (Zantac)31. Sodium bicarbonate (NaHCO3)32. Ticarcillin33. Tobramycin
290
3. Daftar obat yang “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral tetapi diberikan dengan “trhee way”1. Chloramphenicol2. Erythromycin3. Isoproterenol (“compatible” tiap 4 jam tetapi harus dengan observasi ketat)4. Vancomycin
4. Daftar obat yang tidak diketahui “compatible” dengan cairan nutrisi parenteral, tetapi dianjurkan untuk tidak dicampur1. Amrinone2. Dexamethasone (Decadron)3. Diphenhydramine (Benadryl)4. Dobutamine5. Febtanyl6. Phenobarbital7. Prochlorperazine (Compazine)8. Promethazine (Phenergan)9. Nitroprusside
291
B. Daftar obat yang “compatible” dengan lipid iv1. Daftar obat yang “incompatible” dengan lipid IV
1. Phenytoin
2. Daftar obat yang “compatible” dengan lipid IV sebagai tambahan1. Aminophylline2. Calcium chloride3. Chloramphenicol4. Cimetidine5. Diphenhydramine (Benadryl)6. Heparin7. Hydrocortisone8. Sodium bicarbonate
292
Premedikasi untuk pemasangan pipa endotrakeal
Nama obatKonsentrasi sediaan
Cara pengenceranKonsentrasi
yang tercipta DosisVol. obat
Vol. pengenceran (NaCl 0,9%)
Morfin 10mg/ml 0,1 ml 0,9 ml 1 mg/ml 0,1-0,2 mg/ml
0,1-0,2 ml/kg
Atropin 250 mcg/ml 0,4 ml 0,6 ml 100 mcg/ml 20 mch/kg
0,2 ml/kg
Midazolam (Dormicum)
1 mg/ml - - 1 mg/ml 0,15-0,3 mg/kg
0,15-0,3 ml/kg
Ukuran pipa endotrakeal dan ukuran kedalamannya berdasarkan berat badan (BB) dan usia gestasi
BB (g) Usia gestasi(minggu)
Diameter ETT (mm)
Kedalaman dari bibir atas (cm)
<1000 <28 2,5 6,5-71000-2000 28-34 3,0 7-82000-3000 34-38 3,5 8-9
>3000 >38 3,5-4,5 >9
293
GUIDELINES FOR RED BLOOD CELL TRANFUSION
Assisted ventilator CPAP Breathing spontaneously----------------------------------------------------------------------------------------------------< 28 days
FiO2 ≥ 0,3 FiO2 < 0,3 ≥ 28 days < 28 days FiO2 > 0,21 Well in air----------------------------------------------------------------------------------------------------Hb < 12 g/dl Hb < 11 g/dl Hb < 10 g/dl Hb < 8 g/dl Hb < 7 g/dl
294
GUIDELINES FOR PLATELET TRANFUSIONSPlatelet count x 109/L Non bleeding neonate Bleeding neonate
< 30 consider transfusion Transfuse30-49 do not transfuse if clinically
stableconsider transfusions :
< 1000 and < 1 week of ageClinically unstable (eg.fluctuating BP)Previous major bleeding tendency (eg.IVH gr 3-4 )Current minor bleeding (eg.petechie)Require surgery or exchange transfusions
Transfuse
50-99 do not tranfuse Transfuse> 99 do not transfuse do not transfuse
295
Murray NA, Roberts IAG. Neonatal transfusions practice.Arch.Dis.Child. Fetal neonatal Ed.2004;89:101 107Suhu Inkubator
35 C 34 C 33 C 32 C1 - 10 hari 11 hari - 3 minggu 3 - 5 minggu >5 mgg
1 - 10 hari 11 hari - 4 minggu >4 mgg1 - 2 hari 3 hari - 3 minggu >3 mgg
1 - 2 hari >2 hari
Nefrologi
296
EEVVAALLUUAASSII FFUUNNGGSSII GGIINNJJAALL
Angka K : Neonatus – 1 tahun : K = 0,45 Anak – 13 tahun : K = 0,55 13 – 21 tahun : K = ♂ = 0,7
♀ = 0,57Nilai Normal :
Lahir : 20,8 + 1,91 minggu : 46,6 + 5,23 - 5 minggu : 60,1 + 4,66 – 9 minggu : 67,5 + 6,53 bulan : 73,8 + 7,26 – 12 bulan : 93,7 + 14,01 – 2 tahun : 99,1 + 18,72 – 5 tahun : 126,5 + 24,05 – 15 tahun : 116,7 + 20,2
Gagal ginjal dini50-80% dari NInsuf. Ginjal kronik25-50% dr N <89 ml atau 50-30 ml/mnt/1,73m2GGK: 25% dr N <30 ml; 30-10 ml/mnt/1,73m2Impaired renal function80-50 ml/mnt/1,73m2End stage renal failure<10 ml/mnt/1,73m2Hiperfiltasi ginjal
GFR = k x Panjang Badan Serum Creatinin
Nefrologi
297
Bila GFR lebih dari nilai normal, ~inadequat f ginjal
HHIIPPEERRTTEENNSSII SSIISSTTEEMMIIKKBatasan Hipertensi (The Second Task Force)
IISSTTIILLAAHH BBAATTAASSAANNTD Normal TD sistolik dan diastolic < 90
persentil menurut umur & jenis kelamin
TD Normal - Meninggi
Rata-rata TD sistolik dan diastolik di antara 90 & 95persentil menurut umur & jenis kelamin
HIPERTENSI Rata-rata sistolik dan diastolik > 95 menurut umur & jenis kelamin pada pengukuran 3 x berturut-turut.
Jika tekanan darah yang terbaca normal untuk umur tetapi anak lebih tinggi atau massa otot berlebih untuk umur, maka anak ini dianggap mempunyai nilai tekanan darah normal.
Hipertensi esensial / primer:Tidak ditemukan penyebabnyaPada remaja laki-lakiBiasanya ringan dan asimtomatik
Nefrologi
298
Kriteria derajat Hipertensi berdasarkan kenaikan tekanan diastolik di atas tekanan diastolik normal sesuai umur.
DDeerraajjaattHHiippeerrtteennssii
PPeerrsseennttaasseeKKeennaaiikkaann >>bbaattaassaannNNoorrmmaall
UUmmuurr ((ttaahhuunn))11 –– 55ttaahhuunn
66 –– 1122ttaahhuunn
TTDDDDiiaassttoolliikk
TTDDSSiissttoolliikk
Ringan 5 – 15 % 75 – 85 90 – 100Sedang 15 – 30 % 85 – 95 100 –
110Berat 30 – 50 % 95 – 112 110 –
120Krisis > 50 % > 112 > 120
Pemeriksaaan PenunjangDiagnosa tahap I
Bila anak prapubertas TD diastolik > 90 mmHg & pada remaja > 100 mmHgPada anamnesis mencurigakan ke arah Hipertensi sekunder
Pemeriksaan tahap I untuk evaluasi diagnostik ke arah penyebab Hipertensi Sekunder
Diagnosis untuk deteksi penyakit ginjal:Urinalisis, biakan urinKimia darah ( kolesterol, albumin, globulin, asam urat, ureum, kretinin )Klirens kreatinin & ureumPyelografi intravena ( bila scanning ginjal & USG tidak ada )
Nefrologi
299
Diagnosa untuk deteksi penyakit endokrin:Elektrolit serumAktivitas renin plasma & aldesteronKatekolamin plasmaKatekolamin urin & metabolitnya dalam urinAldosteron & metabolit steroid dalam urin 17-ketosteroid & 17-hidrokortikosteroid
Evaluasi akibat hipertensi terhadap ozrgan target :EKG, Foto Rontgen dada & Echo.
Diagnosa tahap 2
Bila pada tahap I ada kelainan (disesuaikan dengan kelainan yang didapat).
ASTO, C3Sel LE,uji serologi untuk SLEMiksio sisto uretrografi (MSU)Biopsi GinjalCT-Scan GinjalTc ggm DTPA atau DMSA scanArteriografiDigital Subtraction Angiographi (DSA)CT kelenjar atau abdomenScanning adrenal dengan I 131 mera-iodobenzilguaninKatekolamin vena cava Analisis aldosteron & elektrolit urinUji depresi dengan deksaRenin vena renalis
Nefrologi
300
Pengobatan :
Non FarmakologikHipertensi esensial dalam derajat ringan(TD sistolik dan diastolik antara 90 dan 95 persentil). Th/:
Kurangi garam Senam/olahraga Tidak merokok/alkohol
Farmakologik Pada anak dengan hipertensi 10 mmHg
diatas 95 persentil tekanan darah sistolik & diastolik
Pada hipertensi diastolik bermakna
Nefrologi
301
DOSIS OBAT ANTIHIPERTENSI ORAL PADA ANAK
KKllaassiiffiikkaassii //NNaammaa OObbaatt
DDoossiiss ((oorraall // hhaarrii))
DDoossiiss//AAwwaall((mmgg//kkgg))
AAkkhhiirr((mmgg//kkgg))
Diuretika Hidroklortiazid Klortalidon Spironolakton Furosimide
1112
4236
12 jam24 jam12 jam6-8 jam
Penghambat Adrenergik Penghambat Propanolol Penghambat Prazosin Penghambat Labetalol
0,5
0,05
1-3
10
0,4
3
8 jam
8 jam
8 jamAntiadrenergik sentral Klonidin Metildopa
0,0025
0,0640
8 jam6-8 jam
Bekerja pada ujung saraf simpatis Reserpin 0,02-0,07 2,5 24 jamVasodilator Langsung Hidralazin Minoksidil
1-20,1-0,2
81-2
8-12jam12 jam
Calsium Channel Blocker Nifedipine Diltiazem
0,252
13,5
6-8 jam12 jam
ACE-Inhibitor Captopril 0,5 5 8 jam
Nefrologi
302
Captopril neonatus Enapril
0,50,08-0,1
0,51 24 jam
Langkah-Langkah Pendekatan Pengobatan Hipertensi
LLaannggkkaahh Atau II
Jika diperlukan dosis Dapat dinaikkan sampai
Mencapai dosis max
Tekanan Darah Tidak turun
LLaannggkkaahh AtauIIII
Lanjutkan sampai mencapai Dosis maksimal
Tekanan Darah Tidak Turun
LLaannggkkaahh AtauIIIIII
Diuretika, mulai dengan dosis minimal
Penghambat adrenergic mulai
dgn dosis min
Tambahkan atau ganti
dgn penghambat adrenergic
Tambahkan atau ganti dengan
diuretika(tiazid)
Tambahkan golongan
vasodilator
Rujuk pada spesialis anak
konsultan nefrologi
Nefrologi
303
OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI UNTUKPENANGGULANGAN KRISIS HIPERTENSI
OObbaattCCaarraaPPeemmbbeerriiaann
DDoossiissRReessppoonnAAwwaall
LLaammaaRReessppoonn
EEffeekkSSaammppiinngg
Sodium Nitrofuside
Infus 50 mg/L dalam larutan Dextrose 5% menit(5g/ml) 0,5 sampai 8 g/kg/mnt atau 0,01-0,16 ml/ kg/mnt
Segera
Selama infus
Diawasi terus menerus resiko keracunan tiosianat
Labetalol Infus 1-3 mg/kg/jam
Segera
Selama infus
Bradikardi
Diazoxid IV cepat (1-2 mnt)
2,5 mg/kg dlm 30’, respon (-) ulangi
3-5 menit
4-24 jam
Nauseahiperglikemi retensi Natrium
Hidralazin IV; IM 0,1-0,2 mg/kg 10-30 menit
2-6 jam
Takikardi, Flushing, Sakit kepala
Klonidin IV; IM; infus
0,002 mg/kg/x ulangi tiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3 x lipat
IV: 5 menitIM: lebih lama
Beberapa jam
NgantukMulut keringHipertensi rebound
Reserpin IM 0,007 mg/kg, max: 2,5 mg
1,5-3 jam
2-12 jam
Hidung tersumbat
Nefrologi
304
Respon awal lambat
Kombinasi lain obat-obat antihipertensi pada Hipertensi Berat :
Diuretika + Captopril + PropanololDiuretika + Captopril + MetildopaDiuretika + Captoprill + NifedipinDiuretika + Propanalol + PratosinDiuretika + Klonidin + HidralazinNifedipin + Propanadol + DiuretikaDitiliazem + DiuretikaDiuretika + Propanadol + Minoksidil
Nefrologi
305
PPRROOTTOOKKOOLL PPEENNGGOOBBAATTAANNHHIIPPEERRTTEENNSSII KKRRIISSIISSKlonidipin drip Dosis : 0,002 mg/kg/8 jam dalam 100 cc glucosa 5% (12 tetes mikro/i) + Lasix dosis 1-2 mg/kg/x IV (2-3 x/hari).
TD diastolik TD diastolik< 100 mmHg > 100 mmHg - Klonidin di bertahap - Dosis klonidin dikan- Captopril oral diberikan 6 tetes/30’ Dosis awal: 0,3 mg/kg/x (Dosis max 0,006 mg/kg 2-3 x/hari atau 36 gtt/i mikro) (dosis max : 2 mg/kg/x) - Lasix tetap diberikan
TD diastolik TD diastolik< 100 mmHg > 100 mmHg - Klonidin di bertahap - Klonidin&Lasix diberikan- Captopril oral diberikan - Captopril oral diberikan dgn dosis awal : dgn dosis awal : 0,3 mg/kg/x, 2-3 x/hari 0,3 mg/kg/x, 2-3x/hari (dosis max 2 mg/kg/x) (dosis max 2 mg/kg/x)
TD diastolik < 100 mmHg
Klonidin di bertahap
Captopril oral diteruskan
Nefrologi
306
CCllaassssiiffiiccaattiioonn ooff HHyyppeerrtteennssiioonn bbyy AAggee GGrroouupp
Age Group Significant Hypertension(mmHg)
Severe Hypertension(mmHg)
NNeewwbboorrnn88 -- 3300 hhaarrii
IInnffaanntt<< 22 yyeeaarrss
AAnnaakk33--55 ttaahhuunn
AAnnaakk66--99 ttaahhuunn
AAnnaakk1100--1122 ttaahhuunn
AAddoolleesscceennccee1133--1155 ttaahhuunn
AAddoolleesscceennccee1166--1188 ttaahhuunn
Systolic BP > 96Diastolic BP > 104
Systolic BP > 112Diastolic BP > 74
Systolic BP > 116Diastolic BP > 76
Systolic BP > 122Diastolic BP > 78
Systolic BP > 126Diastolic BP > 82
Systolic BP > 136Diastolic BP > 86
Systolic BP > 142Diastolic BP > 92
Systolic BP > 106Diastolic BP > 110
Systolic BP > 118Diastolic BP > 82
Systolic BP > 124Diastolic BP > 84
Systolic BP > 130Diastolic BP > 86
Systolic BP > 134Diastolic BP > 90
Systolic BP > 144Diastolic BP > 92
Systolic BP > 150Diastolic BP > 98
Nefrologi
307
Hipertensi Krisis : ≥ 180/120 mmHgDr. ORI :
1. Nifedipin SL 0.1-0.2mg.kgBB/x, ukur TD/30 menit bila masih tinggi beri 1x lagi dosis double bila masih tinggi beri lagi dosis trible dari dosis I tidak turun juga, ditambahkan Captopril 0,3mg/kgBB 2-3x, selang 12 jam bila saat diberi nifedipin sudah normal, ganti peroral per 8 jam, dosis sama
2. Inj. Lasix 1 mg/kgBB/8 jam3. Captopril 0,3-0,5 mg/kgBB/8-12 jam4. Inj. Antibiotik ampicillin, ceftriaxon atau
ospen 30-50 mg/kgBB/hari dibagi 3 dosis atau 10 mg/kgBB/x beri
5. Diet MB RG dengan protein 0,8 x BB
Nefrologi
308
AACCUUTTEE RREENNAALL FFAAIILLUURREEJumlah cairan : 400 cc/m2 (pada yang HT, CHF) cari dulu BSA 400 cc = x ccBila tanpa Hipertensi, CHF cairan maintenance
Hiperkalemia akibat GGK : Ca-glukonas 10% D= 0,5 cc/kg bolus dlm
2-4 menit Sebelumnya beri Bicnat 2 meq/kg 5-10’
drip Pengganti Ca-glukonas : D 0,5 g.kg.
Bersama insulin 0,3 unit/gram glukosa selama 2 jam
Acute Renal Failure : Anuria atau oliguria berat Gangguan cairan, asam basa dan
elektrolt Hipertensi Congesti sirkulasi Edema ±
Defenisi :Klinis dimana fungsi ginjal mempertahankan homeostasis air, elektrolit, sisa metabolisme protein disertai oliguria/anuria/normal, dan azotemiaOliguria : UOP < 240ml/m2/hariPatogenesis :
Nefrologi
309
Perfusi ginjal turun filtrasi turun urine turun gangguan keseimbangan air, elektrolit dan sisa metabolisme protein.
Management : Fase oliguria :Th/ awal :
Rehidrasi RL 20-30 ml/kgBB selama 1 jam, monitor VSdan UOP
UOP > 12 ml/m2/menit oliguria Renal Failure karena renal hipoperfusion
UOP < 12 ml/m2/menit ada kemungkinan dehidrasi atau sudar terjadi renal failure. Beri furosemid 1-2 mg/kgBB/IV/2 jam, dosis dinaikkan 6 mg/kgBB, manitol 20% 0,5mg/kgBB/IV selama 2 jam diuresis atau tidak
Dopamin neonate 0,5-2 mikrogram/kgBB/menit, child 1-1,5mg/kgBB/menit efek muncul 1-2 jam. Kelebihan : nausea, vomiting, takikardia, aritmia, vasokonstriksi.
Th/ lanjutan :Mencegah kelebihan cairan :
Cairan/hari : 25 ml/100 kkal + UOP atau HolidaySegar
IWL + UOP Bila cairan tidak lebih, besok BB tidak
naik, masih ditolerir bila turun BB 1-2%/hari
Nefrologi
310
Pemberian kalori/nutrisi yang adekuat kebutuhan kalori minimal pada GGA 400 kkal/m2/h atau 20-25% dari kebutuhan anak.
AACCUUTTEEGGLLOOMMEERRUULLOONNEEPPHHRRIITTIISSDDeeffeenniissii ::Peradangan primer glomerulus diikuti gangguan sistemik (ringan-berat)
EEttiioo :: Streptococcus B Hemoliticus Group A
KKlliinniikk ::1. Oliguria : ≤ 240 ml/m2/24 jam2. Oedem3. Hipertensi (renin , vasokosntriksi perifer &
retensi air dan natrium)4. Circulatory congestion (oedem pulmonum
cardiac overload hepatomegali, distensi vena jugularis gallop
5. Hematuria6. Proteinuria7. Anemia (biasanya normochromic)8. Azotemia : akibat GFR
BUN , serum kreatinin , serum fosfatase , uric acid , plasma Ca++ level serum fosfatase
9. Elektrolit & asam basa terganggu : hiperkalemia, hiponatremia, asidosis.
Nefrologi
311
TTeerraappii :: Fase akut : 1-2 mgg Waktu dibutuhkan sembuh dgn spontan Restriksi cairan : 25 cc / 100 kal + UOP
Penicillin (ospen) Tergantung kondisi hasil lab Diet : rendah garam & rendah protein
Water retention : Hipertensi, Oedem PulmonumSodium retention : Ggn irama jantung gallopPotassium retention : HipertensiP Ca : Tetani (carporedal spasm)Uremic toxin : Coma UremicumBone Marrow Depression : Aktivitas fragmen darah
terhenti – Bleeding
Anamnesa :Bengkak pada mata dan kakiBAK darah (+)Anemia o/k hemodilusi (grosshematuria)
Pemeriksaan :Hipertensi (+)Proteinuria (+)renal function
Lab : C3 , ASTO (+) Terapi :
1. Water restricted & Activity Restricted2. Ospen (3x250 mg)3. HCT 2 x 1/2 tab (sesuai BB)4. Captopril 2 x 12,5 mg5. Diet rendah Garam
Nefrologi
312
HCT diberikan karena Blood Volume pada AGN dan kerja HCT pada glomerulus.
SSIINNDDRROOMMAA NNEEFFRROOTTIIKK1. Congenital2. Responsif steroid3. Resisten steroid
GGeejjaallaa KKlliinniikk ::Proteinuria, hipoalbuminuria, oedem dan hiperkolesterolemia kadang disertai : hematuria, hipertensi dan penurunan GFR.
PPaattooggeenneessiiss ::Lesi glomerulus permeabilitas , protein molekul kecil keluar dlm urin (albuminuria) protein berat hipoalbuminemia (oncotic pressure ) edema.Protein yg keluar bersama albumin : IgG, transferin.
SPE :----- normal
pada ns
2
1ALB
Nefrologi
313
2 pada SN meningkat, termasuk lipoprotein serum albumin Ca plasma (Ca terikat pd
albumin)
Gejala SN: Proteinuria (>= 40 mg/m2/jam) Hypoalbuminemia (<=2,5 gr/dl) Generalized edem Hypercholesterolemia/ hyperlypidemia
(> 220 mg/dl)Disertai: hematuria, hipertensi, penurunan GFR
Mekanisme edema: Albumin turun, tek. Osmotik koloid turun Ekskresi sodium urin turun ok tubular
reabs meningkat Ekskresi aldosteron meningkat ok ekskresi
renin meningkat Pindah cairan ke ekstra vask menstimulasi
renin Retensi air, hap 240 meq Na yang dimakan
1 L air
Efek hilangnya protein pada sindroma nefrotik:1. Hipoalbuminemia2. Hiperkolesterolemia
Nefrologi
314
3. Abnormal Fibrinolysis4. Hypogammaglobulinemia5. Iron resisten hypochrome anemia6. Dysquamasi luka lama sembuh7. Perubahan vit D8. Perubahan cortisol metabolisme.
Terapi :1. Istirahat sampai oedem 2. Diet : rendah garam, tinggi protein
Roborantia protein : protein loss (Esbach)
ditambah minimal daily3. Restriksi cairan : 25 ml / 100 kal + UDP4. Prednison regimen ISKDC
60 mg/m2/hr = 28 hari (4 mgg) Reduction dosage
40 g/m2/hr (3 hr dlm 1 mgg) = 28 hari5. Edema: inj. Lasix 1 mg/kgbb/x, 1 hari 3 kali6. Hipertensi: captopril 0,3- 0,5/kgbb/kali, 2-3
kali per hari
Bila relapse : prednison diulangi lagiBila steroid resisten : siklofosfamid ditambah
prednison
PPrrooggnnoossiiss ::Umumnya renal failure idiopathic & MPCN lebih baik daripada tipe lain. Remisi total : edema (-), proteinuria (-) Remisi parsial : edema (-), proteinuria (+) Proteinuria (-), protein ≤ 4 mg/m2/hari atau
dengan pemeriksaan kualitatif/semikualitatif
Nefrologi
315
(dipstick) (-) atau trace selama 3 hari berturut-turut selama 1 minggu.
UUKKKK NNEEFFRROOLLOOGGII UUNNTTUUKKSSIINNDDRROOMMAA NNEEFFRROOTTIIKK
1. Dosis pemberian albumin : Kadar albumin serum 1-2 g/dl :
Diberikan 0,5 g/kgBB/hari Kadar albumin <1 g/dl :
Diberikan 1 g/kgBB/hr2. Skema pengobatan SN initial menurut
ISKDC 1967
Dosis penuh (FD) Dosis alternating (AD) Diberikan setiap hr 3 kali dalam seminggu
1st 2nd 3rd
4 weeks 4 weeks 4 weeks
R1 2/3 R2Prednison initial dose60 mg/m2/hr Immunosupresive
Agent
R = Remisi
Nefrologi
316
Bila protein (-) 3 hari berturut-turut dalam 1 mgg.Bila remisi tjd pada 4 minggu I (R1) pengobatan dengan steroid, maka dosis prednison AD diberikan selama 4 minggu (total pengobatan 8 minggu), namun bila remisi tjd pada 4 minggu ke-2 (R2), maka pengobatan dosis AD diteruskan sampai 8 minggu (total pengobatan 12 minggu). Bila sampai 8 minggu pengobatan steroid belum juga tjd remisi, disebut sebagai steroid resisten. Pada kondisi ini terapi diganti dengan immunosupressive lain seperti : siklofosfamid 2-3 mg/kgBb/hari.
PEMERIKSAAN LAB TERHADAP SEMUA PASIEN DENGAN EDEMA
1. Darah rutin2. Urine rutin3. Bila leukosit usia >, kultur & ST urin4. BUN 5. Kreatinin serum6. Kolesterol7. ESBACH bila proteinuria (+)8. SPE9. C310. ASTO
Nefrologi
317
UTIKultur urin significant bacteri uria 10 pangkat 5 coloni/ml urin yang dikultur
Etiologi: E. Coli Proteus sp/ Klebsiela Pseudomonas sp Coccus Virus
Cara pengambilan sampel: Mid stream Catheter Supra pubic blader punctur Urogard(plastic bag collection)
Sebelum diambil oue dicuci, 20 mnt diambil->kultur
Diagnosa cepat1. Lab stick (nitratnitrit)
Tri phenyl tetrazoliumtri phenyl formazone
2. Dipstick urine culture
Suspect uti: Infant : non spesific Older children: spesific Urin kultur-->usg, ivp, mcu, mri,
vesikoureteritic reflux
Nefrologi
318
Ab : ampicillin + garamycin iv long prophilactic ab 7-10 hari
Prinsip manajemen isk menurut Heek Boon : Konfirmasi diagnosa Eradikasi inf saat serangan /ulangan Selidiki patensi saluran kemih Bedah: obst, batu Cegah inf ulang Follow up
Rekuren dlm 6 bulan, perlu kultur ulang: 48 jam stl th/ 2-3 hr stl th/ Per bulan s/d 3 bln Per 3 bulan s/d 9 bln
Th/ obat dosis(mg/kg/hr)Cotrimoxazole 40 /2Ampicillin 50-100/4Amoxilin 30-50/3Nitrofurantoin 5-7/4Nalidixic acid 50/4Gentamycin 5/2Cefotaxim 100/3
OBAT-OBAT ANTI HIPERTENSI UNTUKPENANGGULANGAN KRISIS HIPERTENSI
OObbaattCCaarraa
PPeemmbbeerriiaannDDoossiiss
RReessppoonnAAwwaall
LLaammaaRReessppoonn
EEffeekk SSaammppiinngg
Sodium Nitrofuside
Infus 50 mg/L dalam larutan Dextrose 5% menit(5g/ml) 0,5 sampai 8 g/kg/mnt atau 0,01-0,16 ml/ kg/mnt
Segera Selama infus
Diawasi terus menerus resiko keracunan tiosianat
Labetalol Infus 1-3 mg/kg/jam
Segera Selama infus
Bradikardi
Diazoxid IV cepat (1-2 mnt)
2,5 mg/kg dlm 30’, respon (-) ulangi
3-5 menit 4-24 jam Nauseahiperglikemi retensi Natrium
Hidralazin IV; IM 0,1-0,2 mg/kg 10-30 menit
2-6 jam Takikardi, Flushing, Sakit kepala
Klonidin IV; IM; infus 0,002 mg/kg/x ulangi tiap 4-6 jam. Dosis bisa ditingkatkan sampai 3 x lipat
IV: 5 menitIM: lebih lama
Beberapa jam
NgantukMulut keringHipertensi rebound
Reserpin IM 0,007 mg/kg, max: 2,5 mg
1,5-3 jam 2-12 jam Hidung tersumbatRespon awal lambat
Kombinasi lain obat-obat antihipertensi pada Hipertensi Berat :Diuretika + Captokil + PropanololDiuretika + Captokil + MetildopaDiuretika + Captokil + NifedipinDiuretika + Propanalol + PratosinDiuretika + Klonidin + HidralazinNifedipin + Propanadol + DiuretikaDitiliazem + DiuretikaDiuretika + Propanadol + Minoksidil
Kardiologi
319
DDEECCOOMMPPEENNSSAASSII CCOORRDDIISSDDCC KKiirrii
1. Dyspnoe de effort s/d orthopnoe2. Nafas Cheyne Stokes3. Hemoptisis4. Cyanosis5. Paroxysmal Nocturnal Dyspnoe (PND)6. PD : LVH, irama gallop, ronchi basah basal
DDCC KKaannaann1. TVJ 2. Hepatomegali3. Edema pretibial4. Ascites5. RVH6. Efusi pleura7. Hidrothorax8. Gejala renal : Nocturia, oliguria,
albuminuria
TThheerraappyy11.. Bed rest, posisi semi fowler + atur suhu &
kelembaban.22.. Oksigen33.. Pembatasan cairan & garam
Cairan : 70-80% kebutuhan Garam : < 0,5 g/hari
44.. Digoxin : Dosis maintenance : 0,01 mg/kg/2 dosis.Max : 0,25 mg/hari.
55.. Bila CHF berat : Lasix 1-2 mg/kg
Kardiologi
320
66.. KCl 75 mg/kg/hari dibagi 377.. Untuk mengurangi afterload & preload, dapat
diberikan :Captopril dosis 0,1-0,3 mg/kg/2-3 x/hari
DC ec RHD bila ASTO > 200, CRP (+)Beri : - Inj. PP
30 kg = 600.000 U/12 jam> 30 kg = 1,2 juta U/12 jam
- Prednisone : 2 mg/kg
Kloral hidrat (dalam bentuk bubuk)Dosis : 50 mg/kg dilarutkan dalam 1 cc/kg cairan.
Penyakit Jantung :DC atau tidakCongenital atau tidak
Cyanosis TOFEisenmeyerAtr. trikuspidTGA
Acyanosis ASDVSDPDA
Kardiologi
321
DDoossiiss DDiiggooxxiinn uunnttuukk PPeellbbaaggaaii KKeelloommppookk UUmmuurr
UmurDosis Digitalisasi
(g/kgPO/IV)Neonatus Prematur Cukup bulanBayiAnak besarMaksimum
203040
20-301 mg
Kardiologi
322
TTOOFF wwiitthh ccyyaannoottiiccssppeellllssTreatment :
O2 5 L/i, knee chest potition Meylon (jika belum ada hasil lab dapat
blind dulu dengan dosis 1 mkg/kgBB, jika hasil lah (+) koreksi sesuai hasil lab)
Morphine sulfate 0,2 mg/kgBB, subcutan Propanolol
PGD - PICU
323
LLUUKKAA BBAAKKAARR19
9,5
32
15
15
9,5
32
17
13
9,5
32
18
10
9
36
18
1-4 tahun 5-9 tahun 10-14 tahun Adult (Rule of Nine)
Kebutuhan Cairan pada Luka BakarHari I :2000 ml/m2 body surface/24 hours + 5000 ml/m2 body surface burned/24 hours
Cara :½ nya diberi dalam 8 jam½ nya lagi diberi dalam 18 jam
Contoh :Anak 4 tahun, BSA = 0,68 m2 dan 0,68 m2 dengan derajat luka baker 40% & disertai dehidrasi.
Perhitungan cairan :1. Cairan 20 ml/kg/hari dalam 1 atau 2 jam jgn
dihitung dalam kebutuhan sehari-hari = 200 cc/jam.
PGD - PICU
324
2. Kalkulasi cairan dalam 24 jam2000 x 0,68 = 1360 cc/24 hr5000 x 0,68 x 0,4 = 1360 cc/24 hr
2720 cc/24 hrCara beri :8 jam I = 170 cc/jam8 jam II = 85 cc/jam8 jam III = 85 cc/jam
Bila kejang :Diazepam IV 5-10 mg ulangi tiap 5’Max 30 mg pada dewasa, pada anak :0,2-0,5 mg/kg
Parkland Formulas for Fluid Resucitation
4 ml/kg/%BSA second and thirh degree burns, half in the first 8 hour, half in the next 16 hour. Add maintenance in children< 5 yr.old.
Cek darah untuk flame burn:1. CBC2. Elektrolit3. Glukosa serum4. Fungsi renal5. Bleeding time6. Albumin
PGD - PICU
325
KKEERRAACCUUNNAANNOrganofosfat/KarbamatMiosis, paralysis, sweating, salivasi , diare
Terapi : Kumbah bila < 4 jam & os sadar Atropin :
- Anak > 12 tahun : 2-5 mg IV tiap 15’- Anak < 12 tahun : 0,05-0,1 mg/kg/15’ hingga timbul atropinisasi (muka merah, midriasis, takikardia)Turunkan dosis perlahan selama 24 jam atau 0,25 mg SA/4 jam
Os tidak sadar Os sadarSA 4 mg
(16 amp) IV/IM
SA 2 mg IV
Hingga os sadar
SA ½ mg IM s/d
atropinisasi
Tiap 4 jam SA 0,25 mg s/d 24 jam
SA 2 mg (8 amp)
SA ½ mgs/d atropinisasi
Tiap 4 jam SA 0,25 mg
s/d 24 jam
PGD - PICU
326
DDOOSSIISS OOBBAATTCefotaxim : 25-50 mg/kg/x/12 jam/IV
Ceftriaxon : 25-50 mg/lg/dose/12-24 jam
Cefuroxim : 10-15 mg/kg/dose p.o./12 jam25 mg/kg/dose IV/12 jam
Cimetidine : 10-15 mg/kg/dose/IV(12 jam Newborn, 6 jam 4 mgg)
Ranitidine : 1 mg/kg/dose, IV 6-8 jam
Pavulon : 0,1 mg/kg/dose
Transamin : 10-15 mg/kg/dose/8 jam (p.o)
Metronidazole : 15 mg/kg start 7,5 mg/kg/dose/12 jam
Primperan : 0,5 mg/kg/x
Ambroxol :Drops : 25 mg/ml,
Anak < 2 thn : 1 gtt/kg/x 2-3 x/hari
Syrup : 15 mg/ml,2-5 tahun : 3 x ½ cth5-10 tahun : 3 x 1 cth
Tab : 30 mg> 10 tahun : 3 x 30 mg
PGD - PICU
327
Bisolvon : 0,3 mg/kgBB/x 4 mg/ml
Ventolin : 0,1 mg/kgBB/x
Lactulac : Bayi < 1 tahun : 1 x 5 ccAnak 1-6 tahun : 1 x 5 cc atau
1 x 10 cc6-14 tahun : 1 x 15 cc
Cotrimoxazole : 6-8 mg/kg/hari (2x)Syr. Cotri 120 mg (T : 20; S : 100/5 ml)Syr. Cotri 240 mg (T : 40; S : 200/5 ml)Tab Cotri 480 mg (T : 80; S : 400/tab)
Vometa : 0,3-0,5 mg/kgBB/x
Novalgin : 10 mg/kgBB/x 2 cc = 1000 mg
Tramadol : 12 mg/kgBB/x, 3-4 x
Ulsikur : 10-15 mg/kgBB/x, 3x
Transamin : 10-15 mg/kgBB/x
PGD - PICU
328
TTPPNNRezeki, umur 4 tahun, BB : 13 kg.Kebutuhan cairan : 1150 cc/hari
1150 kkal/hari
Kebutuhan :BMR : 40-45% dari kebutuhan normal 40% x 1150 = 460 kalD5% ditarik 70 cc (buang) dimasukkan D40% 70cc (jadi D10%)Jadilah larutan D10% = 10 g dalam 100 cc.Dalam 500 cc = 500 x 10 = 50 g
100 = 50 x 4 = 200 kal
Kebutuhan kita : 460 kal
Lemak : 0,5 – 1,5 g/kg/hariKebutuhan : 0,5 x 13 = 6,5 g
= 6,5 x 9 = 58,5 kal
Ivelip 20% : 20 g dalam 200 ccYang ada 50 cc 10 gKebutuhan : 6,5 x 50 = 32,5 cc dalam 24 jam
10 3 gtt/i
PGD - PICU
329
NUTRISI PARENTERALRekomendasi Komponen & JumlahKomponen Kalori Jumlah Holliday Segar
KarbohidratProtein/Asam aminoLemakNaKClCa
40-45% dr kebutuhan kalori1,5-2,5 g/100 kal kebutuhan1-3 g/kg2-4 mEq/kg2-4 mEq/kg2-4 mEq/kg1-2 mEq/kg
KH dimulai 10% dinaikkan 2,5%/hari.Asam amino dimulai 1,5 g/100 kal dinaikkan 0,5 g/hari.Lemak dimulai 0,5 g/kg dinaikkan 0,5 g/hari.
Contoh Program TPN bayi 5 kg
Hari KH%
AAgr
Lgr
Nagr
K Cairancc
Kalori24 jam
IIIIIIIVdst
12,515,017,520,0
7,510,012,512,5
2,55,07,510,0
15151515
15151515
500500500500
300400450550
Penyapihan secara bertahap (tappering off).
PGD - PICU
330
KEBUTUHAN NUTRISI PADA NUTRISI PARENTERAL1. Cairan
Diusahakan diuresis > 2 ml/kg/jam, BJ urin < 1,010 tanpa penyakit ginjal.Kebutuhan cairan : sesuai Holliday Segar.
Prematur < 2 kg : 150 ml/kg/24 jam. Harus diawasi ketat pada hari2 I
kehidupanDimulai dgn 75 ml/kg-100 ml/kg dan ditingkatkan secara bertahap.
2. Energi (Kalori)Kebutuhan kalori basal disesuaikan dengan aktivitas, perubahan temperatur & faktor stress.
Kebutuhan kalori untuk metabolisme basal : Bayi < 1 tahun : 75 kkal/kg/hari Anak sdg tumbuh : 30-35 kkal/kg/hari Sesudah pertumbuhan
berhenti : 20-25 kkal/kg/hari
Penambahan kalori pada : Demam : Me 12% tiap kenaikan
1C di atas 37C Pembedahan mayor : 20-30% Sepsis berat : 25% Gagal jantung : 10-20% Luka bakar : 100%
PGD - PICU
331
Kebutuhan kalori pada NP :
UmurKalori
(kkal/kg/hari)Neonatus preterm< 6 bulan8 – 12 bulan1 – 7 tahun7 – 12 tahun12 – 18 tahun
120 – 14090 – 12080 – 10075 – 9060 – 7530 – 60
Pedoman umum untuk distribusi kalori ad, : KH : 45 – 60% Lemak : 26 – 40% Protein : 8 – 15%
3. Karbohidrat Bayi prematur : 4 – 18 g/kg/hari Bayi aterm : 8 – 23 g/kg/hari 1 – 18 tahun : 8 – 23 g/kg/hari
4. Lemak Bayi prematur : 0,5 - 3,0 g/kg/hari Bayi aterm : 0,5 - 4,0 g/kg/hari 1-10 tahun : 0,5 - 2,5 g/kg/hari 11-18 tahun : 0,5 - 2,0 g/kg/hari Cth emulsi lemak : R/ Ivelip 10%, 20%
5. Protein Bayi prematur : 2,0 – 3,0 g/kg/hari Bayi aterm : 2,0 – 3,0 g/kg/hari 1 – 18 tahun : 1,5 – 2,5 g/kg/hari
6. Elektrolit
PGD - PICU
332
7. Vitamin & Mineral
Contoh Kasus :1. Usia 14 hari (BB lahir 1300 g) baru menjalani
reseksi usus karena enterokolitis nekrotikans.BB sekarang 110 gram & pasien telah mendapat D10% 120 ml/kg dengan maintenance elektrolit.
Kebutuhan hari pertama : Karbohidrat :
D12,5%, 130 ml/kg (sebelumnya ada toleransi)12,5 g/100 ml x 130 ml/kg = 16,25 g/kg
= 18 g KH = 61 kkal
Lemak :Dimulai dengan 0,5 g/kg/hari
0,5 x 1,1 = 0,55 g lemak = 5 kkal Jumlah kalori non nitrogen = 66 kkal
Nitrogen = 66/200 x 1 g = 0,33 g Nitrogen = 2,1 g protein = 8,4 kkal
Kebutuhan hari selanjutnya :
75 ml D40% Ivelip 10% Primene+ 100 ml D5% NaCl 0,225%
D20% NaCl 0,225% 80 ml/hari 25 ml/hari 50 ml/hari
4 ml/jam 1 ml/jam 2 ml/jam54,4 kkal + 27,5 kkal + 10 kkal
= 92 kkal
PGD - PICU
333
NB. Pembuatan D20% NaCl 0,225% dari cairan D5% NaCl 0,225% & D40%. Volume cairan D5% NaCl 0,225% = 100 ml.
D40% = x ml, D20% NaCl 0,225% = (100 + x) V1 . W1 = V2 . W2 + V3 . W3 (100 + x) . 20 = x . 40 + 100 . 5 2000 + 20 x = 40 x + 500
X = 75 ml
Cairan D40% yang dibutuhkan untuk membuat D20% NaCl 0,225% : 75 ml.
2. Anak usia 3 tahun, BB : 8 kg, tampak kaheksia, menderita tumor usus intralumen yang direncanakan akan operasi. Penderita hanya mampu mentoleransi makanan cair per hari sebanyak 400 ml (8 x 50 ml). Direncanakan pemberian nutrisi parenteral parsial.
Kebutuhan kalori = 800 kkal/hari.Didapat dari makanan cair = 400 ml x 1kkal/ml
= 400 kkal
Hari pertama dipasang infus D5% NaCl 0,45%= 17 mikrodrip/menit
Selanjutnya diberi :D10% NaCl 0,45% 200 ml + Aminofusin paed 120 ml + Ivelip 10% 100 ml
Jumlah kalori yang didapat dari nutrisi parenteral + 200 kkal.
PGD - PICU
334
Total kalori yang bisa didapat = 600 kkal/hari.
Bila dijumpai toleransi, volume cairan IV dapat ditingkatkan secara bertahap & hati-hati sehingga dicapai kebutuhan 100 kkal/kgBB/hari.
Contoh di PICU :Bayi ♀, umur 3 hari, BB : 2,1 kg.Hasil lab : Total protein : 5,3 g/l (6,3 – 8,8) Albumin : 2,20 g/l (3,2 – 5,2) Globulin : 3,10 g/l (2,6 – 3,6) Ureum : 52 mg/dl (20 – 40) Creatinin : 1,07 mg/dl (0,5 – 1,6) Uric Acid : 8,4 mg/dl (2,5 – 7,0)
Cara pemberian TPN :BB : 2,1 kg Kebutuhan kalori = 210 kkal Cairan : 150 cc/kg/hari Kebutuhan cairan = 300 cc
BMR : 50% x 210 = 105 kkal KH : 60% dari BMR
60/100 x 105 = 63 kkal 63 / 4 = 16,9 g KH 1 g = 4 kal
Dalam D10% = 10 g/100 cc cairanKebutuhan 16 g = 16/10 x 100 = 160 ccD40% = 7 gtt/i mikro
PGD - PICU
335
Lemak : 40% dari BMR 40/100 x 105 = 42 kkal 42 / 9 = 4,7 g 5 g lemak
Dalam Ivelip 10% = 10 g/100 ccKebutuhan Ivelip 10% = 50 cc 2 – 3 gtt/i mikro
Albumin= (Albumin) x BB x 0,8= (3,5 – 2,2) x 2,1 x 0,8= 2,2 g 2,5 g
Plasbumin 5% = 5 g albumin/100 cc Kebutuhan albumin = 5/2,5 x 100 = 50 cc
Protein : 1-2 g/kgBB 2,5 g/hariPrimene 5% 50 cc
Cara Pemberian TPN :o IVFD (D5% NaCl 0,225% 430 cc + D40% 70
cc) + 10 mEq KCl 7 gtt/io IVFD Ivelip 5% = 4-5 gtt/i mikroo Plasbumin 5% = 5-6 gtt/i mikro
Setelah plasbumin dilanjutkan Primene 5% 2-3 gtt/i mikro
D10% NaCl 0,225% dari D5% NaCl 0,225%
V1 . M1 + V2 . M2 = V3 . M3(500-V2) x 5% + (V2 . 40%) = 500 . 10% 2500 – 5V2 + 40 V2 = 5000
PGD - PICU
336
35 V2 = 5000 – 2500 V2 = 71 cc 70 cc
D5% NaCl 0,225% dibuang sebanyak 70 cc kemudian D40%.
70 cc D10% sebanyak 50 ccDitambah KCl 10 mEq
Misal : BB : 3 kg Kebutuhan kalori : 300 kal/hari Yang digunakan : ½ x 300
= 150 kal/hari
KH : 50% = 50/100 x 150 = 75 kal/hari Lemak : 40% = 40/100 x 150 = 60 kal/hari Protein : 10% = 10/100 x 150 = 15 kal/hari
P1 . V1 + P2 . V2 = P3 . V35% (500-V2) + 40% V2 = 12,5% . 500 2500 – 5V2 + 40 V2 = 6250
35 V2 = 2750 V2 = + 100 cc
V1 = D5% = 400 ccV2 = D10% = 100 cc
D12,5% = 12,5 g dalam 100 ccKH = 50 kal dalam 100 cc = 75 x 100 = 150 kal/hari = 150 kal/24 jam 50 7 gtt/i
Lemak 1 g = 9 kalIvelip 10% = 10 g dalam 100 cc
= 90 kal dalam 100 cc
PGD - PICU
337
= 60 x 100 = 60 kal/hari 3 gtt/i 90
Protein 1 g = 4 kalPrimene 5% = 5 g dalam 100 cc
= 20 kal dalam 100 cc = 15 x 100 = 75 kal/hari 3 gtt/i
20
Catt. Resomal : - Oralit + 200 cc air Campur +- 1 sdm gula pasir + 200 cc air KCl tab 0,8 g
PGD - PICU
338
PPIICCUUSetting Ventilator1. MODUS
a. Control, seluruh inspirasi dikendalikan ventilator, otot pernafasan dilumpuhkan
b. Assist/control, usaha inspirasi mentriggerc. SIMV (Synchronized Intermitten Mandatory
Ventilation)IMV, pernapasan spontan berlangsung, ventilator berikan bantuan pernapasan dalam interval yang teratur: umumnya kombinasi dengan CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) / PEEP (Positive End Expiratiory Ventilation)
2. FiO2, dapat dimulai dengan 1,03. Volume Tidal = 10-15 cc/kg pada neonatus
lebih rendah4. Rate cycle/menit, biasanya separuh rate
pernapasan normal sesuai usia. Rate ventilator mempengaruhi PaCO2
5. I : E ratio Perbandingan lama inspirasi dengan ekspirasi I + E = 60 rate cycle/menit Umumnya digunakan perbandingan 1:1 atau
1:26. Aliran gas per menit (flow/minute) 2-3 x
minute volumeMinute volume = TV x Rate Cycle / minute
7. PEEP Sering kombinasi dengan IMV; akan perbaiki PaO2.
PGD - PICU
339
Mulai 2 cm air, naikkan bertahap maks 20 cm air.
Obat-obatan dan perawatan :Analgesic morfinSedatif diazepam, chloral hydratPelumpuh otot pavulon, alloferin
PenyapihanKriteria :1. Problem/proses patologik tunjukkan perbaikan2. CV, CNS & metabolik stabil3. ABG normal pada FiO2 << 0,44. TV pernapasan spontan >> 3 cc/kg5. Vital capacity >> 10 cc/kg atau ada batuk
efektif6. Ratio vol. dead space / vol. tidal (VD/VT) <<
0,5 (normal : 0,3)7. P [A-a] O2 pada FiO2 1,0 << 350 torr
Cara :1. Hentikan semua obat, beri reversal pelumpuh
otot2. Beri IMV + PEEP, rate turunkan sampai << 53. Bila ABG normal pada FiO2 << 0,4, stop
ventilator, berikan CPAP + O24. Bila ABG normal, turunkan CPAP, bertahan
sampai = 05. Bila ABG normal, ekstubasi napas dengan
masker/kateter o26. Untuk hindari edema glottis, beberapa anjurkan
steroid.
PGD - PICU
340
Set Up ModePemilihan mode- Volume mode
(S) CMV SIMV
- Pressure mode PCMV PSIMV Spontan (CPAP)
Set Up Volume mode- (S) CMV
Tidal Volume : 8-12 ml x BB Rate : 10-15 PEEP : 3-5 cmH2O (fisiologis) Oksigen : 50 – 100 % Trigger : 2-5 cmH2O
- SIMV Tidal volume : 8-10 ml x BB Rate : 6-12 PEEP : 3-5 cmH2O (fisiologis) Oksigen : 30-50 % Trigger : 2-5 cmH2O Pressure Support : 0-15 cmH2O
Set Up Pressure mode : (untuk anak)- PCMV
Pressure Control : 10-20 cmH2O
PGD - PICU
341
PPIICCUUPasien masuk PICU :
1. Darah lengkap2. Elektrolit3. AGDA4. KGD5. Faal hemostasis jika operasi/trauma
Sebelum pemberian TPN (Total Parenteral Nutrition):
1. Darah lengkap2. Faal ginjal3. Faal hati4. Elektrolit5. AGDA6. KGD7. Albumin8. Lipid profile
Sesudah pemberian TPN (24 jam):1. Darah lengkap2. Faal ginjal3. Faal hati4. Elektrolit5. AGDA6. KGD7. Albumin8. Lipid profile
PGD - PICU
342
GGCCSSEye Movement (membuka mata)
- Spontan 4- Dengan perintah 3- Rangsangan nyeri 2- Tidak ada respon 1
Respon Motorik (gerakan)- Sesuai perintah 6- Tahu lokasi nyeri 5- Fleksi abduksi 4- Fleksi adduksi 3- Ekstensi 2- Respon 1
Respon Verbal (suara)- Bisa cerita 5- Kalimat bagus (bicara kacau) 4- Kata-kata tidak tepat 3- Merintih (suara erang tidak berarti) 2- Tidak ada suara 1
PGD - PICU
343
GCS yang Dimodifikasi untuk Anak
Respon Mata (sembarang usia)- Mata terbuka spontan 4- Respon terhadap suara percakapan 3- Respon terhadap nyeri 2- Tidak ada respon 1
Respon Verbal> 5 tahun 2 - 5 tahun 0 - 23 bulan SkorOrientasi baik dan bisa bicara
Bingung
Kata-kata mengacau
Bunyi yang tidak dipahami
Tidak ada respon
Kata dan frasa sesuai
Kata-kata tidak sesuai
Menangis/menjerit
Bergumam
Tidak ada respon
Tersenyum, menangis biasa
Menangis tapi bisa ditenangkan
Menangis/menjerit terus
Bergumam
Tidak ada respon
5
4
3
2
1
Respon Motorik> 1 tahun < 1 tahun Skor
Menurut perintah
Menunjuk lokasi nyeri
Flexion withdrawal
Fleksi abnormal
Bergerak spontan
Menunjuk lokasi nyeri
Flexion withdrawal
Fleksi abnormal
6
5
4
3
PGD - PICU
344
Ekstensi
Tidak ada respon
Ekstensi
Tidak ada respon
2
1
Interpretasi :Compos mentis 15Apatis 12 - 14Somnolen 9 - 11Sopor 7 - 8Soporokoma 5 - 6Koma <5
TTuubbaa EEnnddoottrraakkeeaall ddaannKKaatteetteerr SSuuccttiioonn
Usia ETT (ID-mm)
Kateter suction
Neonatus 6 bulan18 bulan3 tahun5 tahun6 tahun8 tahun12 tahun16 tahun
3,03,54,04,55,05,56,06,57,0
6F8F8F8F10F10F10F10F10F
Catatan: < 8 tahun tanpa cuff Ukuran kasar : kelingking/lubang hidung Rumus : ID-mm = umur (thn) / 4 + 4
PGD - PICU
345
Subsitusi AlbuminDefisit = (3,2 gr 8 albumin) x BB x 0,8Kapan : Sesuai dengan klinis
Kadar albumin < 2,5 g%
Subsitusi Kalium4 – Kalium x 1/3 BB mEq/liter
Subsitusi kalium bila kecil dari 2,5 mEq/liter dalam NaCl 0,9% == 40 mEq.Pemberian maksimum 10 mEq/jam.
1 ampul KCl Otsuka = 25 meq/kalium1 ampul KCl = 25 cc1 gelas air jeruk = 15 meq Kalium
Konsentrasi Oksigen pada penggunaan O2
Administration Device
No. O2 admistrationdevice
O2 L/mnt FI O2
(%)1.
2.
Kanula / kateter nasal
Masker
123456
568
242832364044
405060
PGD - PICU
346
3.
4.
5.
Masker CPAP
Oxyhood
Oxytent
-
7
30-100
30-100
21-60
Petunjuk penggunaan konsentrasi oksigen:
1. Pada pasien tanpa retensi CO2 dan distress pernafasan ringan – sedang, digunakan konsentrasi 40%.
2. Pada pasien tanpa retensi CO2 tetapi hipoksia berat, digunakan konsentrasi 50-100%.
3. Pada pasien dengan retensi CO2 kronik (asma, COPD), digunakan konsentrasi 24%.
4. Pada pasien dengan intubasi, konsentrasi disesuaikan dengan hasil analisa gas darah.
5. Hindarkan penggunaan konsentrasi 100% lebih dari setengah jam untuk menghindari atelektasis.
6. Penggunaan konsentrasi > 60% dalam jangka lama menimbulkan intoksikasi oksigen.
7. Batas konsentrasi yang dianggap aman adalah di bawah 50%.
PGD - PICU
347
Parameter Gangguan Keseimbangan Asam Basa
pH pCO2 HCO3
1. Asidosis Respiratorika. Murnib. Terkompensasi
sebagianc. Terkompensasi
penuh
2. Asidosis Metabolika. Murnib. Terkompensasi
sebagianc. Terkompensasi
penuh
3. Asidosis Respiratorik + Metabolik
4. Alkalosis Respiratorika. Murnib. Terkompensasi
sebagianc. Terkompensasi
penuh
5. Alkalosis Metabolika. Murnib. Terkompensasi
sebagianc. Terkompensasi
penuh
6. Alkalosis Respiratorik + Metabolik
↓↓
Normal
↓↓
Normal
↓
↑↑
Normal
↑↑
Normal
↑
↑↑
↑
Normal↓
Sedikit↓
↑
↓↓
↓
Normal↑
↑
↓
Normal↑
Sedikit↑
↓↓
↓
↓
NormalNormal
↓
↑↑
↑
↑
PGD - PICU
348
Nilai Normal ASTRUP (ABG.S)
Darah arteri Darah campuran(arteri + vena)
pH 7,40 (7,35-7,45) 7,38 (7,33-7,43)PO2 80-100 mmHg 35-49 mmHgSat O2 95% greater 70-75%PCO2 35-45 mmHg 41-51 mmHgHCO3 22-26 meq/L 24-28 meq/LBE -2 - +2 0-4
PCO2 > 60 : Tanda gagal nafasPaO2 60-70 : Hipoksemia ringan 40-60 : Hipoksemia sedang < 40 : Hipoksemia beratSat O2 < 60% : Tanda gagal nafasSat O2 > 100% : Jangan diberi oksigen!
Rumus menghitung Kalium :
Nilai normal – Nilai kalium klien 3
Rumus menghitung dosis obat:
Instruksi x Aplusan Isi
PGD - PICU
349
IIWWLL Kehilangan air yang tidak terasa melalui udara
ekspirasi dan kulit (tanpa keringat). Dewasa = 15 cc/kgBB/hari Anak = [30 – (tahun)] cc/kgBB/hari
Pedoman Pemulihan Pasca Anestesia (menurut JA Aldrette & D Kroulik)
Pergerakan Anggota Badana. Gerakan bertujuan 2b. Gerakan tidak bertujuan 1c. Diam 0
Pernafasana. Nafas baik, adekuat, menangis 2b. Nafas depresi ringan 1c. Nafas perlu dibantu 0
Sirkulasia. TD berubah di bawah 20%
pra operasi 2b. TD berubah 20-50% pra-op 1c. TD berubah di atas 50% 0
PGD - PICU
350
Warna Kulita. Merah jambu (pink) 2b. Pucat 1c. Sianosis 0
Kesadarana. Sadar penuh 2b. Bereaksi 1c. Tidak bereaksi 0
Catatan:Nilai 9 atau lebih boleh pulang dengan kondisi bedah/tindakan yang memungkinkan.Nilai 7 ke ruang perawatan bila nilai pernafasan 2.Nilai 5 ke UPI.
Rumus kenaikan berat badan:
< 12 bulan = umur (bulan) + 9 kg 2
1 – 6 tahun = umur (tahun) x 2 + 8 kg
7 – 12 tahun = umur (tahun) x 7 -5 kg 2
PGD - PICU
351
Protap Pemasangan Kateter Kantung Kemih
Persiapan : Kateter, sarung tangan, disinfektan.
Prosedur :1. Untuk menghindari trauma pada saat
pemasangan, pakailah kateter dengan ukuran yang sesuai dan kalau tidak ada, pakai ukuran yang lebih kecil.
2. Petugas harus mencuci tangan dengan larutan antiseptik dan air yang mengalir serta memakai sarung tangan steril.
3. Bersihkan meatus dengan larutan antiseptik dan pinset steril.
4. Lumuri kateter dengan antimikroba topical sebelum dimasukkan.
5. Selama kateter terpasang, lakukanlah hal-hal sebagai berikut: Cuci tangan setiap akan melakukan
manipulasi kateter Bersihkan meatus 2x sehari dengan
menggunakan larutan antiseptik Hubungan kateter dengan penampungan
harus tertutup dan tidak boleh dilepas kecuali pada saat irigasi dan sebelum dilepas harus dilakukan disinfeksi pada hubungan kateter dengan penampungan.
Immunisasi
352
VVAAKKSSIINN PPOOLLIIOO OORRAALLTTRRIIVVAALLEENN
Gunanya vaksin ini adalah untuk imunisasi aktif terhadap polio.
UraianVaksin ini berisi virus polio tipe 1,2, dan 3 yang
masih hidup tetapi sudah dilemahkan (suku Sabin), dibuat dalam biakan jaringan ginjal kera dan distabilkan dengan sukrosa.
Tiap dosis (2 tetes= 0,1 ml) mengandung virus polio :
Tipe 1 : 106,0 CCID50
Tipe 2 : 105,0 CCID50
Tipe 3 : 106,0 CCID50
Dan eritromisin tidak lebih dari 2 mcg, serta kanamisin tidak lebih dari 10 mcg. Vaksin ini telah memenuhi persyaratan farmakope Indonesia edisi III – 1979 dan WHO Expert Comittee on Biological Standarzitation, Technical Report Series 800, 1990.
PenyimpananSimpan pada suhu -200 C. Bila disimpan pada
suhu 2 – 8 0 potensi vaksin ini akan stabil selama enam bulan. Bila disimpan pada suhu yang lebih tinggi, potensi vaksin ini akan segera menurun. Hindarkanlah perubahan dari keadaan beku ke cair yang berulang – ulang. Jangan dipakai bila vaksin menjadi keruh.
Immunisasi
353
KadaluwarsaTergantung dari penyimpanan.
-200 C : 2 tahun2 – 80 C : 6 bulan
Bila vial sudah dibuka, pada suhu 2 – 80 C, potensi tahan satu minggu.
Dosis dan Cara ImunisasiSatu dosis terdiri dari 2 tetes atau 0,1 ml.
Untuk imunisasi dasar diberikan 3 dosis dengan masa antara 6 minggu pada usia 3 bulan.Dianjurkan 3 dosis, sebab ada kemungkinan terdapatnya jenis-jenis enterovirus lainnya dalam saluran cerna yang dapat menghambat berkembang biaknya virus polio yang ada dalam vaksin. Dengan demikian pemberian 3 dosis ini akan menjamin minimal 2 di antaranya efektif memberikan kekebalan terhadap ke tiga tipe virus polio. Imunisasi ulangan diberikan 3 tahun kemudian, 1 dosis.
Cara pemberianTiap botol disertai sebuah pipet. Vaksin ini
dapat diteteskan langsung ke dalam mulut anak atau dengan sendok yang telah beisi air gula atau aquadest (hindarkan agar ujung pipet tidak tersentuh). Vaksin polio oral harus diberikan secara oral dan tidak boleh diberikan secara parenteral. Kocok baik-baik sebelum dipakai.
Reaksi SampinganVaksin polio oral ini adalah salah satu vaksin
yang paling aman (Bull. WHO 60/2 : 231-242,
Immunisasi
354
1982). Kemungkinan untuk terjadinya paralisis kurang dari 0,3:1.000.000 (Bull. WHO 66/6 : 739-746,1988).
Kontra IndikasiPenderita leukemia dan disgammaglobulinemia.
Peringatan dan PerhatianPada anak yang sedana menderita diare, vaksin
ini boleh diberikan dengan catatan diulang setelah diarenya berhenti.
Pemberian bersama-sama dengan vaksin hidup lainnya hendaknya diberikan terpisah dengan masa antara 2 minggu.
Immunisasi
355
VVAAKKSSIINN BBCCGG KKEERRIINNGGVaksin BCG kering adalah vaksin yang
mengandung kuman hidup dari biakan Bacillus Calmette & Guerin Institut Pasteur Paris No.11732 P2.
Gunanya untuk imunisasi aktif terhadap penyakit tuberkulosa. Vaksin ini diberikan sedini-dininya pada bayi dan diulang pada anak berumur 5-7 dan 12-15 tahun. Vaksin ini memenuhi persyaratan WHO Requirement for Biological Substance No.11 tahun 1996 dan Revised Requirement for Dried BCG Vaccine tahun 1978.
Dosis dan Cara PemakaianSesudah vaksin ini dilarutkan harus segera
dipakai dalam waktu 3 jam dan sisanya harus dibuang. Penyuntikan harus IK di M.Deltoideus dengan dosis:
Bayi < 1 tahun : 0,05 mlAnak : 0,1 ml
Penyuntikan harus dilakukan perlahan – lahan ke arah permukaan (sangat superficial) sehingga terbentuk lepuh berdiameter 8-10 mm. Dilarang menggunakan alcohol dan desinfektan lainnya pada penyuntikan BCG.
ReaksiImunisasi BCG tidak menyebabkan reaksi
bersifat umum seperti demam. Reaksi yang dapat terjadi :
Immunisasi
356
a. LokalSatu sampai 2 mgg kemudian timbul undurasi dan eritema ditempat suntikan yang berubah menjadi pustule, kemudian pecah menjadi ulkus dan akhirnya menyembuh spontan dalam waktu 8-12 mgg, dengan meninggalkan parut. Luka tersebut tidak memerlukan pengobatan.
b. RegionalKadang2 terdapat pembesaran kelenjar ketiak dan atau leher, terasa padat, tidak sakit, dan tidak menimbulkan demam. Reaksi ini adalah normal (BCG-itis), tidak memerlukan pengobatan dan akan menghilang dalam waktu 3-6 bulan.
Komplikasia. Abses ditempat suntikan dapat terjadi pada
anak2 > 1 thn atau dewasa. Hal ini disebabkan oleh suntikan terlalu dalam (subkutan). Abses bersifat tenang (cold abcess), tidak memerlukan pengobatan dan akan menyembuh spontan walaupun lambat. Bila abses sudah matang (merah,fluktuasi,kulit tipis) sebaiknya diaspirasi, jangan dilakukan insisi.
b. Limfadenitis supurativa dapat terjadi pada bayi atau anak2 < 2 thn disebabkan oleh suntikan terlalu dalam atau dosis terlalu tinggi. Proses ini bersifat tenang, tidak memerlukan pengobatan dan akan menyembuh dalam waktu 2-6 bln sesudah vaksinasi. Apabila proses sudah matang (merah,fluktuasi,kulit tipis) sebaiknya diaspirasi, jangan diinsisi atau ekstirpasi.
Immunisasi
357
KontraindikasiMeskipun tidak ada kontraindikasi, tetapi
sebaiknya vaksinasi BCG ditangguhkan bila ada penyakit akut dengan panas tinggi dan penyakit kulit berat.
Penyimpanan dan PengangkutanVaksin ini harus disimpan pada suhu < 50 C &
terhindar dari sinar matahari langsung maupun tidak langsung.
Pengangkutan diasuhkan dalam keadaan dingin, misalnya dalam termos dingin.
KadaluwarsaSatu tahun.
KemasanDus berisi 10 ampul dan Dus berisi 10 ampul
pelarut.
PerhatianHarus dengan resep dokter.
Immunisasi
358
VVAAKKSSIINN CCAAMMPPAAKK KKEERRIINNGGIndikasi
Untuk imunisasi thdp penyakit campak.
DeskripsiVaksin ini mengandung virus campak yang
masih hidup, tetapi sudah dilemahkan,ditumbuhkan dalam biakan jaringan janin ayam,kemudian dibeku keringkan. Setiap dosis vaksin yang sudah dilarutkan mengandung virus campak tidak kurang dari 1000 CCID dan Kanamisin Sulfat tidak lebih dari 100 mcg dan Eritromisin tidak lebih dari 30 mcg.
PenyimpananDisimpan dalam lemari es pada suhu antara +2
dan +80 C,lebih baik < 20 0C. Harus dihindarkan dari sinar matahari dan pelarutnya disimpan pada tempat sejuk.
Kadaluwarsa2 tahun bila disimpan pada suhu antara +2 dan
+80 C.
Dosis dan Cara ImunisasiUntuk melindungi anak sedini-dininya terhadap
penyakit campak, vaksin ini mulai diberikan pada anak umur 9 bln sebanyak 1 dosis 0,5 ml secara subkutan pada lengan bagian atas setelah dilarutkan dengan pelarutnya. Dalam keadaan wabah, imunisasi dapat dilakukan mulai umur 6
Immunisasi
359
bulan disusul dengan suntikan ulangan 6 bln kemudian dengan 1 dosis 0,5 ml secara subkutan.
Efek SampingBisa timbul efek samping : diare,rash,conjungtivitis, gejala2 kataral. Jarang terjadi : febrile convulsion, ensefalitis dan ensefalopati.
Kontraindikasi1. Anak dengan infeksi akut yang disertai demam2. Anak dengan defisiensi imunologik3. Anak dengan pengobatan imunosupresif4. Anak dengan kerentanan tinggi tdhp protein
telur,kanamisin dan eritromisin5. Wanita hamil
Perhatian1. Vaksin hanya diberikan secara SK, tdk boleh IV2. Vaksin dilarutkan dalam pelarut khusus
sebanyak 5 ml pd setiap botol 10 dosis3. Bila sudah dilarutkan,vaksin harus terlindung
dari sinar matahari dan hanya tahan sampai 8 jam pada suhu 20C 80C
4. Bila anak telah diberikan Ig atau transfusi darah maka imunisasi harus ditangguhkan paling sedikit 3 bulan.
5. Setelah imunisasi,tes tuberkulin pd anak harus ditangguhkan sampai 2 bln,krn mgkn terjadi reaksi negatif palsu.
KemasanBotol berisi 10 dosis vaksin campak kering
berikut ampul berisi 5 ml pelarut vaksin campak.
Immunisasi
360
VVAAKKSSIINN JJEERRAAPPDDIIPPHHTTEERRII –– TTEETTAANNUUSS ––
PPEERRTTUUSSIISS ((DDPPTT))Indikasi
Imunisasi aktif secara simultan terhadap difteri, tetanus, dan pertusis (batuk rejan).
Mekanisme kerjaMerangsang tubuh membentuk antibodi
terhadap difteri, tetanus dan pertusis.
KomposisiTiap ml mengandung :
Toksoid difteri yang dimurnikan 40 LfToksoid tetanus yang dimurnikan 15 LfB. pertussis yang diinaktivasi 24O UAluminium fosfat (sebagai adsorben) 3 mgThimerosal (sebagai preservatif) 0,1 mg
Tiap dosis (0,5 ml) memberikan potensi tidak kurang dari 4 iu (International Unit) pertusis, 30 iu toksoid difteri dan 60 iu toksoid tetanus (uji pada marmot). Vaksin ini memenuhi persyaratan Farmakope Indonesia dan WHO Requirements for Biological Substances.
Immunisasi
361
Cara Pemberian dan Jadwal ImunisasiVaksin dikocok sebelum digunakan. Suntikan
diberikan secara intrtamuskular atau subkutan yang dalam, dengan menggunakan alat suntik sekali pakai, Suntikan dianjurkan pada anterolateral paha bagian atas.
Imunisasi DTP diberika sesegera mungkin. Dosis pertama diberikan usia 6 minggu, dosisi kedua dan ketiga diberikan dengan jarak waktu 4 minggu, dan dapat diberikan bersamaan dengan jadwal vaksinasi BCG, Campak , polio, Hepatitis B, Hib, demam kuning.
Perhatian khususPenyuntikan tidak dianjurkan pada bokong atau
pantat anak dan secara intrakutan karena akan menimbulkan reaksi lokal.
Efek SampingBiasanya hanya gejala ringan yang bersifat
sementara seperti kemerahan dan pembengkakan pada lokasi suntikan.
Kadang–kadang terjadi demam tinggi dan irritabilitas dalam 24 jam setelah penyuntikan.
Kontra indikasiPada gangguan cerebral, gangguan syaraf pada
komponen pertusis. Apabila setelah pemberian dosis pertama vaksin DTP terjadi reaksi yang berlebih, suntikan imunisasi berikutnya dianjurkan dengan DT. Pasien virus HIV, baik yang menunjukkan gejala atau tidak.
Immunisasi
362
PenyimpananPada suhu 2 – 80 C. Jangan dibekukan.Vaksin yang telah dibuka harus disimpan pada suhu 2 – 80 C, dan masih dapat digunakan jika belum kadaluwarsa.Jika diduga telah terkontaminasi atau terjadiperubahan bentuk fisik, vaksin harus segera dimusnahkan.
KadaluwarsaDua tahun.
KemasanVial 5 ml (10 dosis).
Harus dengan resep dokter
Immunisasi
363
VVAAKKSSIINN JJEERRAAPP DDIIFFTTEERRII ––TTEETTAANNUUSS ((DDTT))
IndikasiImunisasi aktif secara simultan terhadap difteri
dan tetanus. Vaksin DT diberikan pada anak < 9 tahun. Vaksin DT dapat menggantikan vaksin DPT bila anak tidak tahan terhadap komponen Pertusis.
Mekanisme KerjaMerangsang tubuh membentuk AB terhadap
tetanus dan difteri
KomposisiTiap ml mengandung :- Toksoid difteri yg dimurnikan 40 Lf- Toksoid tetanus yg dimurnikan 15 Lf- Aluminium fosfat (sbg absorban) 3 mg- Thimerosal (sbg preservatif) 0,1 mgTiap dosis (0,5 ml) memberikan potensi tdk kurang dari 30 IU toksoid difteri dan 40 IU toksoid tetanus.
Cara Pemberian dan Jadwal ImunisasiVaksin dikocok sebelum digunakan. Suntikan
diberikan secara IM atau SK yang dalam. Jadwal penyuntikan 3x dengan jarak waktu tidak kurang dari 4 mgg dan dapat diberikan bersamaan dengan jadwal BCG, campak, rubella, gondong, polio, hep.B, Hib, demam kuning.
Immunisasi
364
Efek SampingBiasanya hanya gejala ringan yang bersifat
sementara seperti demam, kemerahan dan pembengkakan pada lokasi penyuntikan.
KontraindikasiPasien HIV.
PenyimpananPada suhu 2-8 0C. Jgn dibekukan. Vaksin
yang telah dibuka harus disimpan pada suhu 2-8 0Cdan masih dpt digunakan jika belum kadaluwarsa.
Kadaluwarsa2 tahun.
OPV : Sabin hidup Oral Polio Vaksin
Mudah pemberian, (+) cellular immunity di sal. Cerna,keluar dlm feces anak2 akan terimunisasi scr tdk lgsg
IPV : Inactivted Polio Vaccine Tidak memiliki cellular immunity di
sal.cerna
Ekstra Ag : Dalam 1 kemasan ada beberapa Ag. Cth: 1 kemasan mengandung Polio,Hib,.
Mengapa yg dikombinasi biasanya Polio,DPT,Hep.B, Hib ?
Karena usia pemberian hampir sama dan masing2 vaksin memiliki adjuvan yg sama (preparat aluminium)
Sedasi & Analgesik
365
SSEEDDAASSII && AANNAALLGGEESSIIKKMINOR PAIN
1. Asetaminofen15 mg/kg/x/4 jamMax. 4 gram/hari Efek terjadi dlm 20-40’, puncak dlm 4 jam Reseptor non opioid inhibisi prostaglandin Advantage : Well tolerate Disadvantage : Liver toxicity
2. Aspirin10-15 mg/kg/x/4 jam Advantage : Tidak mahal Disadvantage : Gastrointestinal iritasi,
bleeding,toksisitas liver& CNS
3. Ibuproxen (NSAID)8-10 mg/kg/x/6 jam Advantage : Bekerja lama (long
action) Disadvantage : Gastrointestinal iritasi,
toksisitas liver & renal
4. Codein Bisa pada anak kecil, tidak pada bayi.0,8 – 1,5 mg/kg/x setiap 4-6 jam. Advantage : Potent opioid analgin
Tidak toxis pd renal&hepar
Sedasi & Analgesik
366
Disadvantage : GIT effect (nausea &vomiting)Adiksi & respiratorydepress
MODERATE & SEVERE PAIN1. Morfin
0,1-0,15 mg/kg/x dalam beberapa menit, dan dapat diulangi setiap 4 jam, IV atau infus kontinu : 0,07 – 0,1 mg/kg/jam. Advantage : Rapid onset (+ 20’)
& potent Disadvantage : Respiratory depresi
Hipotensi Hati2 pd bayi < 6 bulan
2. Meperidine0,5-1 mg/kg/x/3 jamMax dose : 125 mg Advantage : Potent analgesia Disadvantage : Respiratory depresi &
seizure
3. Fentanyl2-3 mg/kg/x, di drips IV selama 3-5’ Advantage : Potent analgetic &
kurang hipotensi Disadvantage : Respiratory depresi
Apnoe
4. Ketorolac/Trametamin0,5-1 mg/kg SD IMMax dose : 60 mg, diikuti o,5 mg/kg/x tiap 6 jam IV. Max. 30 mg/hari.
Sedasi & Analgesik
367
5. Diazepam0,1-0,2 mg/kg/x, PO, IV, rectal
6. Midazolam(R/ Dormicum) amp : 5 mg/5 ml
15 mg/3 ml0,05-0,2 mg/kg/x tiap 15’, IV pelan0,2-0,4 mg/kg/x, intra nasal0,2-0,5 mg/kg/x, PO
7. Chloral Hidrose20-30 mg/kg/x, PO
8. Fentobarbital4-5 mg/kg/IV
Immunodefisiensi
368
GGaammiimmuunnee((IImmmmuunnee GGlloobbuulliinn IInnttrraavveennoouuss HHuummaann))
KKeemmaassaann::Gamimune RN 10% - vial: 10ml, IgG: 1g
- vial: 50ml, IgG: 5g
Ig Human yg diindikasikan untuk imunodefisiensi primer atau sekunder & autoimmune diseases.
Memiliki waktu paruh yg panjang ± 20hari dengan efek imunologi yg lebih lama.
Merupakan imunoglobulin yg natural dengan dampak imunologi alami.
Mempunyai fragmen Fc yg bermanfaat untuk proses opsonisasi yg lebih cepat dan alami.
Direkomendasikan untuk sepsis.
→ 90% IgG monomeric dan subclass yang terdistribusi fisiologis.pH optimum 4,5.konsentrasi NaCl rendah.
CCaarraa ppeemmaakkaaiiaann:: Tidak perlu pengenceran kembali – preparat ini
siap untuk digunakan Harus tersimpan dengan baik (2-8°C). Jangan
digunakan jika pernah beku atau disimpan dengan tidak baik. Cek tanggal kadaluarsa.
Jangan digunakan jika terjadi perubahan warna, jangan digunakan jika keruh.
Immunodefisiensi
369
Infus dimulai dengan kecepatan lambat sambil mengamati reaksi pasien (30 menit).
Buang sisa cairan yg tidak terpakai. Setiap vial hanya boleh dipakai 1 kali.
DDoossiiss ddaann IInnddiikkaassii:: Hanya digunakan secara IV Secara umum harus diinfuskan pada kecepatan
rata-rata 0,01-0,02 ml/kgBB/menit selama 30 menit. Jika ditoleransi dengan baik, dapat ditingkatkan bertahap sampai maksimum 0,06 ml/kgBB/menit.
Jika timbul efek samping, kecepatan infus dapat diturunkan atau dihentikan sampai gejala hilang.
IINNDDIIKKAASSIIDDOOSSIISS YYAANNGGDDIIRREEKKOOMMEENNDD
AASSII
PPEERRHHAATTIIAANNKKHHUUSSUUSS
Primary Humoral Immuno-deficiency
100-200 mg/kg diberikan setiap bulan.Dapat diberikan lebih sering / dosis ditingkatkan sampai 400 mg jika respon klinik kurang memuaskan.
Batas minimum serum IgG untuk kekebalan belum ada kesepakatan.
ITP Awal: 1000 mg/kgBB/hariPerawatan:
Jika respon pada pemberian pertama cukup
Immunodefisiensi
370
400 mg/kgBB, 1x.Jika reaksi kurang memuaskan, dapat ditingkatkan sampai 800-1000 mg/kgBB
baik, maka pemberian berikut mungkin dapat ditunda.Dosis tinggi tidak direkomendasikan jika vol cairan mjd hal yg perlu diperhatikan.Infus perawatan dpt diberikan berseling sesuai dgn keadaan klinik utk menjaga jumlah trombosit.
Allogenic Bone Marrow Transplan-tation
500 mg/kgBB pada 7 hari & 2 hari sebelum transplantasi. Diikuti seminggu sekali sampai hari ke-90 setelah transplantasi
Diperuntukkan bagi pasien berumur ≥ 28 thn.dapat diberikan melalui ..... line jika tersedia, dan kemudian melalui vena perifer.
Pediatric HIV infection
400 mg/kgBB (8ml/kg) setiap 28 hari
Reaksi terlihat pada anak dengan CD 4+ lebih dari 200 mm
Infection (sepsis)
400 mg/kgBB (8ml/kgBB) selama 3-5 hari
Baik diberikan pada sepsis awal
Immunodefisiensi
371
DDoossiiss((BBBB))
GGaammii--mmuunneeRRNN
55%%
WWaakkttuuiinnffuuss((eessttii--mmaassii))
GGaammii--mmuunneeRRNN
1100%%
WWaakkttuuiinnffuuss((eessttii--mmaassii))
200 mg/kg
400 mg/kg
500 mg/kg
1000 mg/kg
300 m/15g
600 ml/30g
750 ml/37,5g
1500 ml/75g
89 menit
158 mnt
189 mnt
365 mnt
150 ml/15g
300 ml/30g
375 ml/37,5g
750 ml/75g
56 mnt
89 mnt
109 mnt
189 mnt
Notes
372
Hidrosefalus:Diamox : 100 mg/KgBB/8 jam / 3 dosisKCl : 75 mg/KgBB/8 jam / 3 dosisFurosemid : 1 mg/KgBB/ dosis
Metronidazole : 5 mg/mL Loading dose : 15 mg/KgBB/dosis,
8 jam kemudian Maintenance : 7,5 mg/KgBB/dosis
diberi tiap 8 jam/drips
Defisiensi Vit.K pada neonatus BleedingTh/ : Inj. Vit K 0.3 mg/KgBB/IV selama 3 hari Pengenceran 1 : 1 dengan aquabides
Fenitoin : 50 mg/mL
GIR (Glukosa Infusion Rate) :
mikrodrips/i x % Dextrose6 x BB
Forced Diuresis (Lasix) dr. CAH Sp.A1 mg/KgBB selama 6 jam, pantau kembali UOP,
jika masih < 1cc/KgBB/jam naikkan2mg/KgBB selama 6 jam, jika masih tetap <
1cc/KgBB/jam maka dosis dinaikkan 1 mg/KgBB tiap 6 jam s/d dosis maksimal 10 mg/KgBB.
Notes
373
PICU
ANION GAP (AG)(Na+-) – (Cl- + HCO3
-)Corrected Anion Gap
AG + 0.-,25 (42 – albumin g/L)
Normal Anion Gap : 8 – 12 mmol/L
BesiTreatment : 3 – 6 mg/kg/hrContoh: BB 10 kg → 50 mg/hari → elemental iron
Sulfas FerrosusTablet → 20% elemental iron1 tab : 300 mg → 60 mg elemental iron
FerlinAge Maintenance Therapy
0 – 6 bln 0,4 ml OD(iron
elemental: 6 mg)
0,4 ml TID
6 – 12 bln 0,6 ml OD(iron
elemental: 9 mg)
0,6 ml TID
1 – 2 thn 0,8 ml OD(iron
elemental:12 mg)
0,8 ml TID
Notes
374
NAPREX Micronized paracetamol
AgeDrops
(60 mg/0,6 ml)
Syrup(250 mg/
5ml)1 tahun 60 mg
1 – 2 tahun 60 – 120 mg (0,6 – 1,2 ml)
2 – 6 tahun ½ sdk takar (25 cc)
6 – 12 tahun 1 – 2 sdk takar
(5- 10 ml)
DISUDRINPseudoephedrin HCl
AgeDosage per
administration (3 times/day)
Disurdin drops
(7,5 mg/0,8)
Disurdin syr
(15mg/5 ml)
Disurdin tab 30
mg
4 – 12 bln
3,75 mg 0,4 ml ¼ tea spoon
1/8 tab
12 -32 bln
5, 63 mg 0,6 ml 1/3 tea spoon
1/6 tab
2 – 6 thn
7,50 mg 0,8 ml ½ tea spoon
¼ tab
6 – 12 thn
15 mg - 1 tea spoon
½ tab
Notes
375
ICU10 cc/kgBB RBC → menaikkan kadar Hb 3Dikali 2 untuk WBC
Desferal50 mg/kgBB (1 vial= 500 mg)Drips : dilarutkan dalam 250 cc NaCl 0,9%Selama 6 – 8 jam1x/hari selama 5 hari
Hipokalemi (Pediatric Critical Care)Dosis: 0,5 – 1 mEq/kgBB→ konsentrasi diencerkan setiap 2 mEq dalam 10 cc D 5%Diberikan dalm 1 -2 jam
Hitung Leukosit6 lapangan pandang x 100
Hitung Trombosit40 lapangan pandang x 1000
Bebelac: 1 cc : 0,7 kaloriNeosure: 1 cc: 1 kalori
Tranexamic acidTab 500 mg, inj : 100 mg/ml
Sulfametoxazol & TrimethoprimTab : - Single strength 400 mg SMX & 80 mg TMP - Double strength 800 mg SMX & 160 TMP
Notes
376
Suspensi : 200 mg SMX/40 mg TMP per 5 mlInj : 80 mg SMX/ml dan 16 mg TMP/ml
OndasetronDosis :
- Oral : 0,1 – 0,2 mg/kg/dose (6 – 12 hr)- IV : profilaksis 0,15 mg/kg Treatment 0,2 mg/kg (over 5 min)
Tablet : 4 – 8 mgInjection : 2mg/ml
BaclofemDosis : 0,2 mg/kg/dose 3x/hari6 Mb → 50 mg/tablet
CeftriaxonDosis : 50 mg/kgbbPemberian per drips dgn perbandingan 1:1 sd 1:2, selama 30 menit – 1 jam
Piracetam = 1 vial = 200 mg/5 ml
Trombositopenia Methyl Prednisolon 30 mg/kgBB/hari (dosis ) Steroid oral 2 – 4 mg/kgBB/hari (7 hari)
Pyravit1 sendok takar (5 ml) mengandung INH 100 mg, vit B 10 mg dlm lar sorbitol.
Notes
377
NIPEUsia Syrup Pediatric drops
< 2 thnSesuai petunjuk
dokter
2 – 6 thn 1 sendok teh (=5 ml)
1 – 2 ml
> 6 thn 2 sendok teh (= 10 ml)
2 – 4 ml
Diberikan 3-4 kali sehari
Aminofilin for Baby Apnoe Loading dose : 4 mg/kgBB/bolus IV
Cara : 1 cc (24 mg) aminofilin dilarutkan dlm 9 cc D 5%
Kemudian : Setelah dilarutkan 1 cc aminofilin = 2,4 mg
Maintenance dose : 1 mg/kgBB/8 jam/IV
AmoxsanSediaan : Kapsul, sirop kering, tetes pediatric,
dispersible tablet
KomposisiKapsul : Tiap kapsul mengandung
amoksisilin trihidrat yang setara dengan 250 mg/ 500 mg amoksisilin
Sirop kering : Setelah penambahan air minum, tiap 1 sendok teh (5 ml) mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 125 mg/ 250 mg amoksisilin
Notes
378
Tetes pediatrik : Setelah penambahan air minum, tiap ml mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 100 mg amoksisilin
Dispersible tablet : Tiap tablet mengandung amoksisilin trihidrat yang setara dengan 250 mg amoksisilin
Sanmol100 mg/ml (drops)120 mg/5 ml (sirup)0,6 ml → 60 mg
Ambroxol1,2 – 1,6 mg/kgBB1 sdt : 15 mg
Paraco1 ml = 100 mg
KotrimoxazolTrimetoprim : 3 mg/kgbb/x beriSulfametoxazole : 15 mg/kgbb/x beriPaed tab : 120 mgSyr 1 cth : 240 mgTab : 480 mgForte : di kali dua dr dosis dewasa(Primadex, bactrim)
Cefadroxil15 – 25 mg/kgbb/hr → tiap 12 jam
Q cef : 1 sdk teh 125 mg 1 kapsul 500 mg
Notes
379
Alco DropsTiap 0,8 ml mengandung Pseudoefedrin HCl 7,5 mg
- Anak usia 2 – 5 thn: 0,8 ml 3x1- Anak usia < 2 thn: carefull
Alco Plus dropsTiap 5 ml mengandung pseudoefedrin HCl 30 mg, bromfeniramin maleat 2 mg
- >12 thn 5 ml, 3x1- 6 – 12 thn 2,5 ml, 3x1- 2 – 5 thn 1,25 ml, 3x1
Alco plus DMP syrupTiap 5 ml mengandung pseudoefedrin HCl 30 mg, bromfenoramin 2 mg, dextromethorpan 10 mg
- > 12 thn 5ml, 3x1- 6 – 12 thn 2,5 ml, 3x1- 2 – 5 thn 1,25 ml, 3x1
Vit K dibentuk/dihasilkan di usus oleh flora normal usus.Bekerja mempengaruhi faktor II, VII, IX, X dmn faktor ini dihasilkan di hepar
Diazepam : 5 mg/mlLasix : 10 mg/mlNovalgin : 500 mg/mlDexamethason : 5 mg/ml
Ferlin- 6 – 12 bln 0,6 ml- 1 – 12 thn 0,8 ml- < 6 bln sebaiknya jangan
Notes
380
- Maintenance: 1x/hr- Treatment : 3x/hr
Mucopect
Eliksir 15
mg/5 ml
Eliksir 30 mg
Tablet 30 mg
Drops15mg/ml
Retard75 mg
Dws & anak> 10 thn
10 ml(2 sdk teh)3 x
sehari
5 ml (1 sndk teh) 3 x sehari
1 tab,3 x/hr
1 kapSehariPagi atau malam
Anak5–10 thn
5 m(1 sdk teh)
2–3x/hr
2,5 ml (1/2 sndk teh) 2 – 3 x sehari
½ tab, 3 x/hr
Anak2–5 thn
2,5 ml ½ sdk teh 3 x/hari
1,2–1,6
mg/kg /hr
1 tetes/kgBB/
x2-3 x/hr
Anak< 2 thn
2,5 ml ½ sdk teh2 x/hari
DigitalisasiDigoxin : 0.04 mg/kbb
I. 50% → 8 jamII. 25%III. 25%
Pemeliharaan0,01 mg/kgbb → bagi 2 dosis
Notes
381
Vomeseran (Ondansetron)0,1 – 0,2 mg/kg/x
Asam Folat10 – 15 mg/m2
→ 12 jam setelah MTX, selama 2 hari, tiap 6 jam.
Pemberian aminofilin Belum pernah aminofilin:
Bolus 4 - 6 mg/kgBB dilarutkan dlm D5% atau NaCl 0,9% sebanyak 20 cc dlm 20 - 30 menit
Sudah pernah aminofilin, dosis ½ nya. Setelahnya aminofilin dosis rumatan (drips
dalam 24 jam) dosis 0,5 - 1 mg/kgBB/jam. Perbaikan klinis : nebule teruskan tiap 6 hingga
24 jam dan steroid serta aminofilin ganti oral. Dalam 24 jam pasien stabil pasien pulang
dengan -agonis (hirup/oral) tiap 4 - 6 jam,sebelum 24 - 48 jam. Steroid oral dilanjutkan dlm 24 – 48 jam.
Atresia AniFoto : Wangensteen-rice roentgenographic.
382
PERBANDINGAN KANDUNGAN ELEKTROLIT CAIRAN INFUS
Nama Produk
Osmolaritas(mOsm/L)
Elektrolit (mEq/L) Dekstrosa(g/L)
Kalori(kcal/L)Na+ Cl- K+ Ca++ Laktat-
Ringer LaktatAseringRinger DSNaCl 0,9%Dekstrosa 5%Dekstrosa 10%NaCl 0,9% + D5%NaCl0,45% + D5%NaCl0,225% + D5%KaEN 1B
273273,4
589
308
253
506
585
428
353285
130130
147
154
-
-
154
77
38,538,5
109108,7
155,5
154
-
-
154
77
38,538,5
44
4
-
-
-
-
-
-0
32,7
4,5
-
-
-
-
-
--
2828
-
-
-
-
-
-
-0
--
50
-
50
100
50
50
5037,5
--
200
-
200
400
200
200
200
383
KaEN 3AKaEN 3BKaEN 4A paedKaEN 4B PaedKaEN MG3HSD ½ Darrow Glukosa 2,5%
290290
695
285
6050
30
3050
62
5050
20
2850
52
1020
0
820
17,4
--
-
--
2020
10
1020
27,6
2727
40
37,5100
108108
160
150400