C 型肝炎治療新知

張明鈴醫師林口長庚 肝病研究中心 肝膽科

030911

C 型肝炎病人常問十大問題…… (1)

1. 什麼是 C 型肝炎 ?

2. C 型肝炎有幾種 ? 我是帶原者嗎 ?

3. 我是怎麼得到 C 型肝炎的 ? 我家人會被我傳染嗎 ? 是家人傳給我的嗎 ? 我可以和家人一起吃飯嗎 ? C 型肝炎有疫苗預防嗎 ?

4. 不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ? 我又沒什麼感覺!

C 型肝炎病人常問十大問題…… (2)

5. C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ? 6. 要怎麼治療 C 型肝炎 ? 會不會很貴 ? 健保會

給付嗎 ?7. C 型肝炎治的好嗎 ? 成功率有多少 ? 治不好

會不會比不治更糟糕 ?8. C 型肝炎的治療是不是像化療一樣痛苦 ? 頭

髮掉光光 ?9. 聽說 C 型肝炎有新藥可治療了 ?10. 我若治好了 C 型肝炎 , 以後是不是就不會得

肝癌了 ? C 型肝炎治好後會復發嗎 ?

什麼是 C 型肝炎 ?• 肝炎即是肝臟發炎。肝炎可能是由病毒、有毒

化學物質 ( 如酒精 ) 、藥物或其他因素所引起。最常見的病毒性肝炎包括 A 型肝炎病毒 (HAV) 、 B 型肝炎病毒 (HBV) 和 C 型肝炎病毒（ HCV ）。

• C 型肝炎病毒 (HCV) 乃是一種經由血液與體液傳染的病毒，過去被稱之為非 A 型 / 非 B 型肝炎。 C 型肝炎病毒透過與血液與體液直接接觸而進入人體內。病毒攻擊肝臟內的細胞，並在肝臟內繁殖（增生）。 C 型肝炎病毒殺死肝臟細胞而引起肝臟發炎謂之 C 型肝炎。

肝炎診斷的生化檢驗

C 型肝炎模型圖

C 型肝炎有幾種 ? (1)C 型肝炎病毒共有六種主要基因型 ( 亞型）﹕

1a 、 1b 、 2a 、 2b 、 3 、 4 、 5 和 6 。 ( 台灣多見 1b, 2)

C 型肝炎有幾種 ? (2)

• 依感染時間而言 , C 型肝炎又分為1. 急性 C 型肝炎 ( 感染時間在半年內 )

2. 慢性 C 型肝炎 ( 感染時間在半年以上而未痊癒 , 身體血液若為 C 型肝炎病毒陽性 :positive HCV RNA 則可謂之帶原者)

C 型肝炎在台灣

• 罹病率 : 2-5%

• 基因型 : 多為基因型第 1(b) 型 與第 2 型• 分布 : 雲林 台西 某些沿海地區非常盛行

我是怎麼得到 C 型肝炎的 ? (C 型肝炎的感染途徑 )(1)

C 型肝炎病毒 (HCV) 透過血液和體液的直接接觸而傳染。

• 輸血傳染 : 但台灣地區捐血中心在民國八十一年七月起全面篩檢捐血人的 C 型肝炎抗體標記，已大為降低輸血傳染 C 型肝炎的機會

• 靜脈注射毒品傳染 : 主因為共用不安全的靜脈注射針器而感染 C 型肝炎

• 不安全的醫療行為 : 侵入性醫療行為與器材，如內視鏡檢查、牙醫手術或意外針頭刺傷等，都可能傳播 C 型肝炎。因此醫護人員必須小心處理、消毒患者出血而汙染醫療器具，才能免除傳染相關病毒的危險

我是怎麼得到 C 型肝炎的 ? (C 型肝炎的感染途徑 )(2)

• 洗腎 : 約有 20%~30%(reference) 之洗腎患者是C 型肝炎患者。原因為除了洗腎患者常需輸血而受到感染外，在洗腎時使用的血液透析儀器及管路亦可因消毒不完全而傳播 C 型肝炎病毒

• 不安全的民俗療法與刺青傳染 :對於那些非專業者 ex密醫，未正確消毒或重覆使用針筒、器材，以及醫療衛生較落後的村鎮，都有較高的 C 型肝炎患者比率

• 在週產期內，產前或生產時，由帶有 C 型肝炎病毒的母親傳染給嬰兒的發生率不到 5% 。

C 型肝炎有疫苗可以預防嗎 ?

• 目前並沒有臨床顯示有效的疫苗可預防C 型肝炎感染 , 杜絕不明的血液與體液接觸為杜絕 C 型肝炎感染的最佳途徑

不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ? C 型肝炎的自然病史 (1)

• 潛伏期 :2-26 週• 急性 C 型肝炎 :

1. positive anti HCV serum conversion (HCV Ab: N-->P)

2. positive HCV-RNA test

3. elevated aminotransferase • 慢性 C 型肝炎 :

detectable HCV RNA for more than 6 months.

不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ? C 型肝炎的自然病史 (2)

• 隱匿型 C 型肝炎 : ( 血清或血漿測不到 (anti-HCV and serum HCV-RNA negative), 但肝中或週邊血球有病毒 )

Occult HCV infection”=“seronegative” HCV infection

急性 C 型肝炎復原的自然病史

急性 C 型肝炎變慢性 C 型肝炎的自然病史

利用分子檢測診斷已知感染後之急性 C 型肝炎

不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ? 若變慢性肝炎 有機會變為肝硬化肝癌

不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ?肝內肝外都可能出問題 !

C 型肝炎的症狀 ( 急性 C 型肝炎 )

• 類似流行感冒之症狀 , 病腹部漲氣 , 噁心 ,倦怠（輕度到重度） , 腹痛 , 嘔吐 , 食慾不振（厭食症） , 發燒 , 夜間盜汗 , 腹瀉 , 黃疸 , 消化不良 , 肌肉或關節酸痛頭痛

C 型肝炎的症狀 ( 慢性 C 型肝炎 )

• 倦怠（輕度到重度） , 精神恍惚 , 情緒不穩 , 食慾不振 , 噁心 , 消化不良 , 肌肉或關節酸痛 , 腹痛發燒 , 頭痛 , 沮喪

C 型肝炎的症狀(連帶肝硬化的末期 )

• 倦怠（輕度到重度） , 發燒 , 噁心 , 食慾不振 , 嘔吐 , 頻尿 , 黃疸 , 消化不良 , 頭痛肌肉或關節酸痛 , 腹痛 , 腹部漲氣 , 沮喪 , 情緒不穩 , 認知機能障礙 , 精神不能集中 , 精神錯亂 , 眩暈 , 週邊視覺問題

慢性 C 型肝炎的肝內併發症

1. 脂肪肝 : 第一型與 BMI 有關 ; 第三型與病毒濃度有關

2. 肝硬化 : 幾乎是 C 型肝炎罹癌的必要條件 .

3. 肝癌

慢性 C 型肝炎的肝外併發症• 冷球蛋白血症 :

Cryoglobulins are antibody complexes that precipitate as serum is cooled and that dissolve on rewarming

• 腎臟症狀 : membranoproliferative glomerulonephritis (MPGN)• 皮膚症狀 :

Porphyria cutanea tarda (PCT) • 風濕及自體免疫症狀 :

Myalgia (muscle pains), fatigue and arthralgias (joint pains) ; Sjogren’s syndrome (SS); Interferon therapy of HCV infection may also trigger the development of autoimmune diseases, the most frequent of which is autoimmune thyroiditis (Hashimoto’s thyroiditis); diabetes

• 淋巴癌 :B-cell non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)

• 眼睛症狀 : Keratoconjunctivitis sicca (dry eyes) is part of SS. Mooren’s ulcer

慢性 C 型肝炎的肝外併發症多與自體免疫 血球異常有關

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久?

急性 C 型肝炎的治療 (1)• 急性 C 型肝炎何時開始 : 急性 C 型肝炎臨床症狀發生的三個月內1. a period of 12 weeks from the clinical onset before st

arting antiviral therapy: enough to allow for spontaneous viral clearance

2. treatment 2-3 months after establishing the diagnosis does not compromise the rate of sustained virologic response

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久?

急性 C 型肝炎的治療 (2)

• 急性 C 型肝炎如何開始 : How to start: 長效型干擾素單獨使用至六個月

Monotherapy with pegylated interferon (1.5 μg/kg) for 24weeks (SVR:85%)

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ? 急性 C 型肝炎的治療 (3)

• 急性 C 型肝炎的追蹤 : 治療一個月 ; 治療後半年

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ?

慢性 C 型肝炎的治療 (1)

• 何時開始 :確認慢性慢性 C 型肝炎之存在時1. 確認慢性 C 型肝炎病毒的感染 : a. (Exposure > 6 month) b. HCV Ab: positive c. HCV RNA: positive ( liver biopsy: fibrosis score

: >1)2.確認肝炎 : ALT>1 X註 : 括號內為非強制性條件

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ? 慢性 C 型肝炎的治療 (2)

• 如何治療 : 長效型干擾素 (每週注射一次 1.5ug/kg)+ 雷巴威靈 (ribavirin)(每天口服 800-1200mg/day): 半年到一年Ⅰ. 長效型 interferon 應與 Ribavirin併用Ⅱ. 限 ALT值異常者，且 Anti-HCV 與 HCV RN

A均為陽性，或經由肝組織切片（血友病患及類血友病患經照會消化系專科醫師同意後，得不作切片）以 METAVIR system證實輕度纖維化大於或等於 F1及肝炎變化，且無肝功能代償不全者。

Ⅲ. 療程依 Viral Kinetics 區分如下 :a 、有 RVR (rapid virological response, 快速病毒反應 ) 者，

給付治療不超過 24週。b 、無 RVR ，但有 EVR (early virologic response) 者，給付

治療 48週。c 、到第 12週未到 EVR 者，應中止治療，治療期間不超過

16週。d 、第一次藥物治療 24週後復發者，可以給予第二次治療

，不超過 48週。※復發的定義 : 治療完成時，血中偵測不到病毒，停藥後血中病毒又再次偵測到。全民健康保險藥品給付規定 (中央健康保險局全民健康保險藥品給付規定 98/11/1 ）

C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ? 慢性 C 型肝炎的治療 (2)

長效型干擾素的作用機轉 :

• 免疫調節蛋白，干擾素的衍生物與專一性細胞膜受體結合，能誘發酵素抑制細胞增生，增加巨嗜細胞吞噬作用、增加目標細胞的專一性細胞毒淋巴球。活化巨噬細胞、天然殺手細胞及T 細胞而有抗病效果，因而增加細胞免疫力及抑制肝發炎和 C 型肝炎病毒之複製。

雷巴威靈 (ribavirin) 的作用機轉 :

• 防止病毒複製 阻止病毒擴散

• 合併干擾素治療比單一使用干擾素治療還好

影響 C 型肝炎治療效果的因素

1. 好的病毒的因素 : 基因型 3 與 2; 少於二十萬 IU/mL 治療前病毒量 ; 治一個月 C 型肝炎病毒就測不到 ; ( 有 B 型與愛滋病毒等共同感染者不佳 )

2. 好的宿主的因素 : 年齡四十歲以下 ; SNP單核苷酸多態性 : IL-28B: CC 型者優 ; 女性 ; (免疫不全 ; 喝酒過量不佳 )

3. 好的用藥的因素 : 病人按醫囑服藥 (ITPA三磷酸肌苷焦磷酸酶基因突變為易貧血的體質 )

註 : 括號內為不利的因素

慢性 C 型肝炎治療的成功率

• 基因型 3 與 2 治療半年成功率 : 80-90%

• 基因型 1b 治療半年成功率 : 30-40%, 治療一年 : 60-70%

• 治療成功 : 經完整治療後半年血中偵測不到病毒

RVR, EVR (complete, partial, non-)

慢性 C 型肝炎的治療的副作用 (1)

• 施打長效型干擾素常見的副作用包括：疲勞倦怠感、肌肉酸痛、寒顫、頭痛 (類感冒之症狀 , 多在第三週後可緩解 ) 、食慾差、噁心、腹瀉、煩躁、沮喪、注意力不集中、情緒不穩定、失眠、注射部位紅疹以及骨髓抑制所產生的白血球、紅血球或血小板等血球數目低下。另外偶而會產生甲狀腺機能異常、掉髮等。不過大部分之副作用均可以忍受或靠服用藥物，如 NSAID 等，得到緩解

慢性 C 型肝炎的治療的副作用 (2)

• 服用雷巴威林常見的副作用包括：溶血性貧血、低血色素、皮膚搔癢、皮膚疹等。偶而會有鼻塞、咳嗽、喉嚨痛及呼吸困難等症狀。貧血是雷巴威林減量的主要原因，約有 20-40% 之病人於治療期間因為貧血而必須調降雷巴威林劑量，不過很少嚴重到需要停藥。血色素的下降以治療前四週最為明顯。若經處理後，約在四至八週後可以回升或平穩。一般之處理方式以調降雷巴威林劑量為主。另外，施打紅血球生成素 (Erythropoetin) 可以刺激人體骨髓造血功能、改善貧血、降低雷巴威林減量或停藥的機會 . 皮膚搔癢及皮膚紅疹亦是雷巴威林常見之副作用，尤其是在皮膚乾燥者及冬天特別明顯。一般建議不要洗太熱之熱水澡，洗完澡後可以擦乳液保濕。有症狀者可對患部局部擦藥或服用藥物控制。特別注意的是，雷巴威林可能會有導致畸胎的可能，所以不建議在懷孕期間使用。因此，不僅女性在治療前須做懷孕測試或問診確定沒有懷孕，男女病患在治療前及治療期間均須有完善避孕措施。一般建議，不論男女，最好在停藥半年後再考慮懷孕。

副作用的發生率 VS 治療時間

Mon

憂鬱

疲倦

感冒症狀

焦慮

1 2 3 40

Incr

ease

in

In

cid

ence

/Sev

erit

y 血球降低

哪些人不適合治療慢性 C 型肝炎?

• 嚴重肝硬化• 器官移植者• 對藥物使用有禁忌者 ( 如心肌梗塞患者 貧血會加重心臟負擔 )

• 懷孕者

長效型干擾素與雷巴威靈使用之禁忌

聽說 C 型肝炎有新藥可治療了 ?

• 仍在發展中 , 台灣健保仍未給付的新藥 : interferon related systems, modified forms of ribavirin, internal ribosome entry site (HCV IRES

) inhibitors, NS3 and NS5a inhibitors (Direct-acting antiviral therapies (DAA 直接作用抗病毒的藥)), novel immunomodulators, specifically targeted anti-viral therapy for hepatitis C compounds, caspase

inhibitors, anti-fibrotic agents, antibody treatment and vaccines. (效果仍未明 或長久使用易致抗藥菌株 )

我若治好了 C 型肝炎 , 以後是不是就不會得肝癌了 ?

• 不是 , 仍然有機會得肝癌 . 因為 C 型肝炎罹癌主要因肝在反覆性發炎 ,纖維化的過程中會引發自由基的產生 , 氧化力的增加所致 .尤其是肝硬化 , 幾乎是 C 型肝炎罹癌的必要條件 .

• 但治好 C 型肝炎的病人罹癌機會仍會比沒治療大大降低 .

• 所以即使治療成功仍要定期肝臟科門診追蹤 .

C 型肝炎治好後會復發嗎 ?

• 若以完整治療治療結束後半年血中病毒測不到來定義治療成功 , C 型肝炎治好後再復發機會微乎其微 . 但因有隱匿性 C 型肝炎的存在 , 極少數人在治癒後仍可能復發 .

• 所以即使治療成功 , 仍要定期肝臟科門診追蹤.

C 型肝炎病人常問十大問題1. 什麼是 C 型肝炎 ?

2. C 型肝炎有幾種 ? 我是帶原者嗎 ?

3. 我是怎麼得到 C 型肝炎的 ? 我家人會被我傳染嗎 ? 是家人傳給我的嗎 ? 我可以和家人一起吃飯嗎 ? C 型肝炎有疫苗預防嗎 ?

4. 不管它 (C 型肝炎 ) 會怎樣 ? 我又沒什麼感覺 !5. C 型肝炎有藥醫嗎 ? 要治療多久 ?

6. 要怎麼治療 C 型肝炎 ? 會不會很貴 ? 健保會給付嗎 ?

7. C 型肝炎治的好嗎 ? 成功率有多少 ? 治不好會不會比不治更糟糕 ?

8. C 型肝炎的治療是不是像化療一樣痛苦 ? 頭髮掉光光 ?

9. 聽說 C 型肝炎有新藥可治療了 ?

10. 我若治好了 C 型肝炎 , 以後是不是就不會得肝癌了 ? C 型肝炎治好後會復發嗎 ?

結語

答案就在影片中…… ..

謝謝您的聆聽