c. difficile - todesfallstatistik versus umsetzung der ... · • pseudomembranöse kolitis,...

C. difficile - Todesfallstatistik versus

Umsetzung der IfSG-Meldepflicht

in München und Nürnberg

7. Hygienetag der KVB

21.04.2018

Sabine Gleich, Alice Schaffer, Cam-Hong Mai, Sylvia Schick, Bertrand Hirl

CDI – eine unterschätzte Erkrankung

oder

Die Bedeutung epidemiologischer Daten

C. difficile – Mikrobiologie und Diagnostik

Hall IC et al: Intestinal flora in newborn infants with description of a new pathogenic anaerobe Bacillus difficilis. Am J Dis Child 1935;49:390-392

Bartlett JG et al: Clindamycin-associated colitis due to a toxinproducing species of clostridium in hamsters. J Infect Dis 1977;136:701-05

Surawicz CM et al: Guidelines für diagnosis, treatment and prevention of Clostridium difficile infections. Am J Gastroenterol 2013: 108:478-98

1935: Erstbeschreibung grampositiver sporenbildender Bakterien in der Darmflora gesunder

Neugeborener

1977: Zusammenhang toxinbildender CDI mit einer pseudomembranösen AB-assoziierten

Kolitis

Bei jeder Diarrhoe unter Antibiotikatherapie und bei nosokomialer Diarrhoe (>72

Stunden nach Krankenhausaufnahme) Ausschluss CDI

Zweistufiger Diagnostikalgorithmus:

• GDH-Screening Bestätigungstest Toxinnachweis

• Toxigene anaerobe Kultur

• PCR, wenn GDH positiv und toxinnegativ

C. difficile – Risikofaktoren Erkrankung

Robert Koch-Institut: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen: IfSG-Surveillancedaten von 2013. Epid Bull 2014; 27:233-237

Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31

Garg S et al: Epidemiology of clostridium difficile-associated Disease (CDAD): a shift from hospital-aquiredinfection to long-term care faciity-

Based infection. Dig Dis Sci 2013;58:3407-12

Anand et al: Clostridium difficile Infection Associated with Antineoplastic Chemotherapy: A Review. Clin Infect Dis 1993; 17(1):109-113

Blot E et al: Outbreak of Clostridium difficile-related diarrhea in an adult oncology unit:risk factors and microbiological characteristics.

J Hosp Infect 2003;53-83):187-192

Bauer MP et al: Clostridium difficile infection in Europe: a hospital based survey. Lancet 2011; 377:63-73

Arvand M et al: High prevalence of Clostridium difficile Colonization among Nursing Home Residents in Hesse, Germany. Plos one 2012;7(1)

Mitchell BG et al: Risk of organism acquisition from prior room occupants: a systematic review and meta-analysis. J Hosp Infect 2015;91:211-

217

• vorausgegangene Antibiotikatherapie in den letzten 4-6 Wochen, v.a. Clindamycin,

Chinolone, Cephalosporine, Amoxicillin-Clavulansäure

• Personen > 65 Jahre, Häufigkeitsgipfel >79 Jahre (15 Erkrankungen/100.000 Einwohner)

• Geschlechterverhältnis weitgehend ausgeglichen

• Immunsuppression (Kortikosteroideinnahme, Chemotherapie, Immundefekte)

• langfristige PPI-Gabe

• Komorbiditäten (Niereninsuffizienz)

• Bewohner stationärer Pflegeeinrichtungen

• Stationärer Aufenthalt im Krankenhaus

C. difficile - Klinisches Spektrum

Lübbert C et al: Clostridium-difficile-Infektion. Leitliniengerechte Diagnostik- und Behandlungsoptionen. Dtsch Arztebl Int 2014;111:723-31

Arvand M et al: Schwer verlaufende Clostridium-difficile-Infektionen in Hessen 2008-2009. Dtsch med Wochenschr 2010;135(40):1963-1967

Lo Vecchio A et al: Clostridium difficile: an update on epidemiology, risk factors, and therapeutic options. Curr Opin Gastroenterol 2012; 28:1-9

Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review.

Plos One 2014: 9(6)

Asymptomatische Kolonisation

CDI = symptomatische Infektion

• leichte Mukosairritation

• wässrig-breiige Diarrhoe mit typischem Geruch

• pseudomembranöse Kolitis, typisches endoskopisches Bild

(Sigma, Rektum)

• Stuhlfrequenz >10/Tag, Exsikkose

• häufig subfebrile Temperaturen

• komplizierter Verlauf mit Ileus, toxischem Megakolon, Perforation, Sepsis, Tod

Rezidiv

20%, 2-6 Wochen nach Ersttherapie

C. difficile – schwerer Verlauf, Tod

Chakra CN et al: Risk factors for Recurrence, Complications an Mortality in Clostridium difficile Infection: A Systematic Review.

Plos One 2014: 9(6)

Bauer MP et al: Renal Failure and Leukocytosis Are Predictors of a Complicated Course of Clostridium difficile Infection if Measured on Day

of diagnosis. CID 2012;:55 (Suppl2):5149-5153

Kara JA et al: A review of mortality due to Clostridium difficile infection. J Infect 2010;61(1):1-8

Bloomfield MG et al: Risk factors für mortality in Clostridium difficile infetion in the general hospital population: a systematic review.

J Hosp Infect 2012; 82:1-12

Ungünstige Prognosefaktoren:

• Verschwinden Kolonperistaltik/Ileus

• extreme Leukozytose

• hohes Fieber

• Kreatininanstieg, akutes Nierenversagen

• niedriger Serumalbuminspiegel

• sehr hohes Alter

• Kortikosteroidtherapie

Komplizierte CDI: 3-6%

Sterblichkeit: 3-14%

C. difficile – Epidemiologische Daten D

Behnke M et al: Nosokomiale Infektionen und Antibiotikaanwendung Zweite nationale Prävalenzstudie in Deutschand .Dtsch Arzteblatt

Int 2013;110(38):627-33

Abrufbar unter http://www.nrz-hygiene.de/fileadmin/nrz/download/pps2016/PPS_2016_Abschlussbericht_20.07.2017.pdf

Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de

2. Nationale Prävalenzstudie, Daten 2011, 132 Krankenhäuser

CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 6,4%

Deutsche nationale Punkt-Prävalenzerhebung zu nosokomialen Infektionen und

Antibiotikaanwendung (PPS), Daten 2016, 218 Krankenhäuser

CDI vierthäufigste nosokomiale Infektion mit 10,0%

Statistisches Bundesamt, 2015

Zahl der Krankenhausfälle durch infektiöse Darmerkrankungen seit 2000

um 108% gestiegen, führend C.difficile

C. difficile - epidemiologische Daten D und M

abrufbar unter www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/

Hübner et al: Multiresistente Erreger (MRE) und C.difficile in Münchner Akutkliniken Ergebnisse einer Punktprävalenzuntersuchung aus

klinischen Routinedaten. Bundesgesundheitsblatt 2015;(58):1306-1313

NRZ, Modul CDAD, Daten 2015, 415 Krankenhäuser

Gesamtprävalenz: 0,5%

Prävalenz bei Aufnahme: 0,22%

Inzidenzdichte nosokomialer Fälle*: 0,41

Inzidenzdichte schwerer Fälle*: 0,04

*Inzidenzdichte = Fälle bezogen auf 1000 Patiententage

MRE und C. difficile in Münchner Akutkliniken, Daten 2012, 37 Krankenhäuser

Erhebung aus klinischen Routinedaten, Punktprävalenzstudie, Prävalenz 1,66%

• konservative Stationen 2,35%

• operative Stationen 0,76%

• ITS 2,6%

http://www.nrz.hygiene.de/surveillance/kiss/cdad-kiss/

C. difficile - Meldepflichten

Verordnung zur Anpassung der Meldepflichten nach dem Infektionsschutzgesetz an die epidemische Lage

(IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung), abrufbar unter www.gesetze-im-internet-de

Robert Koch-Institut: IfSG-Meldepflicht-Anpassungsverordnung. Epid Bull 2016;16:135

Robert Koch-Institut: Falldefinitonen des Robert Koch-Institutes zur Übermittlung von Erkrankungs- und Todesfällen und Nachweisen

von Krankheitserregern. 2016, abrufbar unter www.rki.de

Meldetatbestände - Arztmeldung

§ 6 Abs.1 IfSG: schwer verlaufende Fälle

Aufnahme in eine med. Einrichtung zur Behandlung einer ambulant

erworbenen Erkrankung

Aufnahme oder Verlegung auf ITS

Chirurgischer Eingriff aufgrund Megakolon, Darmperforation, therapie-

refraktärer Kolitis

Tod innerhalb von 30 Tagen (direkte Todesursache, beitragend)

§ 6 Abs.3 IfSG: nosokomiale Ausbrüche

2 Fälle in epidemiologischem Zusammenhang

http://www.gesetze-im-internet-de/

C. difficile - Meldepflichten

Ordnungswidrigkeitentatbestände – unterlassene Meldung

§ 73 Abs.1 IfSG: ordnungswidrig handelt, wer Meldung nicht, nicht richtig, nicht

vollständig, nicht in der vorgeschriebenen Weise oder nicht rechtzeitig macht

Bußgeld bis 2.500€ möglich

C. difficile assoziierte Todesfälle D 2013-2015

Statistisches Bundesamt, abrufbar unter www.destatis.de

Statistisches Bundesamt 2013-2015

Jahr Todesfälle

gesamt

Todesfälle

C. difficile

Anteil

2013 893.825 2.597 0,29%

2014 886.356 2.499 0,28%

2015 Ø Ø Ø

C. difficile assoziierte Todesfälle Bayern 2013-2015

Bayerisches Landesamt für Statistik, Sachgebiet 41 „Bevölkerung, Kompetenzzentrum Demographie“,

schriftliche Mitteilung

Bayerisches Landesamt für Statistik 2013-2015

Jahr Todesfälle

gesamt

Todesfälle

C. difficile

Anteil

2013 126.903 400 0,32%

2014 124.129 323 0,22%

2015 133.536 445 0,33%

C. difficile assoziierte Todesfälle in M und N – Studie 2016

Hintergrund:

Änderung des IfSG zum 1.5.2016

Abwicklung der Meldepflichten krankenhaushygienisch relevanter Erreger über IHM

• MRSA

• 4-MRGN Carbapenemasebildner

• C. difficile

Fragestellungen:

Umsetzung der Meldepflicht?

Epidemiologische Situation in den größten Städten Bayerns?

Charakteristika der Verstorbenen?

Info:

Sichtung und Archivierung aller Todesbescheinigungen (TBs) der Verstorbenen im GA

(Art. 3a BestG)

C. difficile assoziierte Todesfälle - Studiendesign

Anmerkung:

Auswertung der Daten durch Gesundheitsämter zur Erfüllung gesetzlicher Aufgaben

zulässig (Art.3a BestG), kein Ethikkommissionsantrag erforderlich

Methodik:

Sichtung aller im RGU und GA N eingegangenen TBs (01.01.2013-30.06.2016)

Suchkriterien: „Clostridien…….“, pseudomembranöse Kolitis, toxisches Megakolon

Standardisierte Erhebung direkter und abgeleiteter Daten

anonymisierte Eingabe in excel, Auswertung mit SPSS IBM Version 23

Retrospektive Erhebung und Auswertung aller in diesem Zeitraum im RGU

eingegangenen Meldungen über octoware®- bzw. in N über aesculab®- Datenbank

C. difficile assoziierte Todesfälle M* - Ergebnisse

T

Jahr Anzahl TB M Anzahl (Anteil)

TB C. difficile

2013 13.307 124 (0,93%)

2014 13.499 105 (0,78%)

2015 13.665 114 (0,83%)

2016 6.602 48 (0,73%)

insgesamt 47.073 391 (0,83%)

*10% der bayerischen Todesbescheinigungen

C. difficile assoziierte Todesfälle N* - Ergebnisse

*5% der bayerischen Todesbescheinigungen

T

Jahr Anzahl TB N Anzahl (Anteil)

TB C. difficile

2013 6.175 42 (0,68%)

2014 6.263 46 (0,73%)

2015 6.503 59 (0,91%)

2016 3.246 18 (0,55%)

insgesamt 22.187 165 (0,74%)

C. difficile Meldungen- Ergebnisse

T

Jahr Arztmeldungen

M N

2013 31 18

2014 21 18

2015 16 25

2016 17 12

Σ 85 73

MW/Kalenderjahr 23 20

C. difficile - Ergebnisse

München Nürnberg

Todesursächlich Kausalkette

(Ziffer I)

259/391 (66%) 102/165 (62%)

Zum Tod beitragend (Ziffer II) 132/391 (34%) 63/165 (38%)

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

todesursächlich

Sepsis

Colitis

Akutes Nierenversagen

Exsikkose

toxisches Megacolon

Darmperforation

Nürnberg

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00%

todesursächlich

Sepsis

Colitis

Akutes Nierenversagen

Exsikkose

toxisches Megacolon

Darmperforation

München


Risikofaktor Antibiotikatherapie

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

München

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Nürnberg


Risikofaktor Alter:

M: Median 85 Jahre, Spannweite 41-101 Jahre

N: Median 83 Jahre, Spannweite 50-96 Jahre

Altersgruppen:

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

<39 Jahre 40- 49 Jahre 50-59 Jahre 60-69 Jahre 70-79 Jahre 80-89 Jahre >90 Jahre


Geschlechterverteilung:

Frauen M: 66,2% N: 56,4%

Jahreszeitliche Verteilung:


Sterbeorte

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Privatadresse StationärePflegeeinrichtung

Krankenhaus

Nürnberg

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

90,00%

Privatadresse StationärePflegeeinrichtung

Krankenhaus

München


Sterbeort Krankenhäuser nach Stationstyp

46%54%

München

Intensivstation

Allgemeinstation

24%

76%

Nürnberg

Intensivstation

Allgemeinstation


Sterbeort Krankenhäuser nach Versorgungsstufen

0,00%

5,00%

10,00%

15,00%

20,00%

25,00%

30,00%

35,00%

40,00%

45,00%

50,00%

München

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Nürnberg


Risikofaktor PPI Gabe

München Nürnberg

Intensivmedizinische Therapie 150 (38,4%) 40 (24,2%)

Ulcus ventriculi/duodeni 12 (3,1%) 7 (4,2%)

Risikofaktor Immunsuppression: Kortikosteroideinnahme,

Chemotherapie, Immundefekte

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

COPD

Bösartige Neubildungen

Diabetes mellitus

rheumatoide Arthritis, Kollagenose

AlkoholKH

alk. Leberzirrhose

München

0,00% 5,00% 10,00% 15,00% 20,00%

COPD

Bösartige Neubildungen

Diabetes mellitus

rheumatoide Arthritis, Kollagenose

AlkoholKH

alk. Leberzirrhose

Nürnberg


Chronische Niereninsuffizienz 98 (25,1%) 31 (18,8%)

Vorbestehende Dialyse 13 (3,3%) 8 (4,8%)

Risikofaktor Niereninsuffizienz

Weitere Risikofaktoren

Sonstiges

Anzahl Begleiterkrankungen 0-6, Median 2 0-5, Median 2

Leben in stationärer Pflegeeinrichtung 130 (33%) 50 (30,3%)

Rezidiv 25 (6,4%) 5 (3%)

Aufnahme mit Diarrhoe in Klinik 21 (5,4%) 8 (4,8%)

C. difficile Meldungen – wie ging es weiter?

München Publikation in den mäa

München Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung

Nürnberg Bitte um Nachmeldung

C. difficile Meldungen – wie ging es weiter?

München Publikation in den mäa

Anschreiben Ärzte, wenn auffällige TB und keine Meldung

Bitte um Nachmeldung

Jahr Arztmeldungen

M N

2017 141 41

Steigerungsrate 6fach 2fach

C. difficile Meldungen 2017 – Meldetatbestände M

C. difficile Meldungen 2017 – Meldetatbestände N

C. difficile Meldungen 2017 – wer meldet?

Klinikärzte ?

Niedergelassene Ärzte ?

C. difficile Meldungen 2017 – wer meldet?

Klinikärzte 139 Meldungen

Niedergelassene Ärzte 2 Meldungen

C. difficile assoziierte Todesfälle - Diskussion

Es können aus den beiden größten kommunalen Gesundheitsämtern Bayerns Daten

vorgelegt werden zu

• C. difficile assoziierten Todesfällen

• zum Meldeverhalten

• zu den Charakteristika verstorbener Patienten

Überraschende Übereinstimmung der Daten in beiden Großstädten

Eindeutig zu niedrige Meldezahlen, im Verlauf Anstieg (ansteigende Inzidenzen?

Besseres Meldeverhalten?)

Größtenteils Verifizierung der in der Literatur genannten Risikofaktoren für

Erkrankung und schweren Verlauf


Unterschiede:

Höhere Prävalenz als bei den statistischen Ämtern (Methode, Anzahl medizinischer

Einrichtungen im Stadtgebiet, Anzahl ITS)

Hoher Anteil an intensivmedizinischer Behandlung wie in Literatur beschrieben

Unterschiedliche Verteilung auf die Krankenhäuser nach Versorgungsstufen

(Sicherstellung der Patientenversorgung, unterschiedliches Patientenkollektiv,

Diagnostik….)

Höherer Diagnostikanteil in Kliniken als im niedergelassenen Bereich

Überwiegender Teil der Meldungen aus Kliniken


Limitationen unserer Studie:

• Retrospektive Erhebung

• Datenquelle ausschließlich Angabe in TBs, Vollständigkeit?? Bei unvollständigem

Eintrag in TB falsch zu niedrige Zahlen

• Keine Patientenunterlagen (Antibiotikagabe? Welche? Begleitmedikation? Dauer

des Krankenhausaufenthaltes? Durchführung der erforderlichen Diagnostik?)

• Keine Differenzierung in mitgebracht/nosokomial möglich

• Keine Isolate, keine Infos zu Ribotypen

• Anzahl der Erkrankten im Untersuchungszeitraum nicht bekannt „kein Nenner“

keine Berechnung von Prävalenzen, Risikofaktoren

C. difficile assoziierte Todesfälle - Fazit

• Ernstzunehmende Erkrankung, Assoziation zu knapp einem

Prozent der Münchner Todesfälle

• Erkrankung v.a. des sehr hohen Alters bei bestehenden

Risikofaktoren

• Erhebliche Unterschätzung der Häufigkeit und der Bedeutung

Erforderlich:

Information der behandelnden Ärzte in Klinik und Praxis zur

bestehenden Meldepflicht (Daten zur Epidemiologie)

c. difficile - todesfallstatistik versus umsetzung der ... · • pseudomembranöse kolitis,...

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