c instrumentació
DESCRIPTION
Tema 0 - CTRANSCRIPT
INSTRUMENTACIÓ
EN
OFTALMOLOGIA
INSTRUMENTACIÓ
EN
OFTALMOLOGIA
C - INSTRUMENTACIÓ EN
OFTALMOLOGIA
En oftalmologia es bàsic el poder disposar d’ aparells
d’exploració , per poder arribar a un correcte
diagnòstic.
L’exploració en oftalmologia ha de ser sistemàtica i
es hauria que seguir tots els passos per poder arribar a
una exploració total del aparell ocular.
Sistemàtica:
1. Agudesa visual optotips de lluny i de prop
2. Visió de colors
3. Reixeta de Amsler
4. Motilitat ocular extrínseca
5. Motilitat ocular intrínseca, reflexes pupil·lars
6. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Tonòmetre de Goldmann
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
- Biomicroscòpia + lent de contacte (Goldmann) o de no contacte (90 diòptries)
- Oftalmoscopis : directe, indirecte
- Retinografía: retinògrafs, càmera no midriàtica
- Angiografia fluoresceínica
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
7. Camp visual
8. Probes electrofisiològiques (ERG, PEV EOG, ERG m)
10. Probes complementaries (TC, RM, ecografia ocular)
Vídeo Instruments
d’exploració
C - INSTRUMENTACIÓ EN
OFTALMOLOGIA
AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
1. Agudesa visual optotips de lluny i de prop: L’agudesa visual ve donada per la imatge retiniana més petita que es pot apreciar i es mesura per l’objecte més petit que pot observar de
lluny.
Per distingir la forma d’un objecte s’ha de poder diferenciar les seves diferents parts, i perquè la retina pugui distingir dos punts separats,
cal que s’estimulin dos cons diferents.
Com més lluny està un objecte de l’ull més petita serà la seva imatge projectada a la retina, per tant la combinació de la mida de l’objecte i
la distància a que es troba de l’ull, fa que l’estàndard més adequat per determinar l’agudesa visual és l’amplitud de l’angle visual, és a dir
l’angle que formen dos línies dibuixades des de l’extrem de l’objecte fins al punt nodal de l’ull.
Per produir una imatge de mida mínima de 0,004 mm (distància existent entre dos cons retinians) l’objecte ha de formar un angle visual de
1 minut d’arc, aquest valor es pren com estàndard d’agudesa visual.
Aquests principis s’han pres per els optotips de Snellen (proves actuals d’agudesa visual).
Els optotips consisteixen en una sèrie de lletres de mida decreixen.
Cada lletra sencera té la mida d’un angle de 5 minuts d’arc i les seves parts que el formen tenen entre si un angle de 1 minut d’arc.
La primera lletra té una mida determinada la qual forma un angle de 1 minut d’arc a 60 metres de distància, la segona a 36 metres la tercera
a 24 m, la quarta a 18 m, la quinta a 12 m, la sexta a 9 m, la sèptima a 6 m.
Imatge de 1 minut d’arc a 60 metres
5 minuts d’arc
Cada lletra sencera té la mida d’un angle de 5 minuts d’arc i les seves parts que el formen tenen entre si un angle de 1 minut d’arc. La primera lletra té una mida determinada la qual forma un angle de 1 minut d’arc a 60 metres de distància, la segona a 36 metres la tercera a 24 m, la quarta a 18 m, la quinta a 12 m, la sexta a 9 m, la sèptima a 6 m.
24 m 18m 12m 9m 36 m
AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
Optotips ETDRS de Sn Anglosaxona Decimal
Video exploració AP AV
AGUDESA
VISUAL:
OPTOTIPS
Snellen en
peus
Snellen en
metres
Decimal Angle visual
1minut
Eficàcia visual
%
Pèrdua visual
%
6/6 20/20 1 1 100 0
6/9 20/30 0,7 1,5 91,4 8,6
6/12 20/40 0,5 2 83,6 16,4
6/18 20/60 0,3 3 69,9 30,1
6/24 20/80 0,25 4 58,5 41,5
6/60 20/200 0,1 10 20 80
Les fraccions decimal de la agudesa visual no es corresponen amb la pèrdua de visió, així una visió de 0,10 no es una pèrdua de visió del 90% y que el malat tingui només un 10%, si bé habitualment es diu d’aquesta manera, és del tot incorrecta, com veiem una visió de 0,1 és igual a una eficàcia visual del 20%, o sigui el doble.
AGUDESA VISUAL:
OPTOTIPS
AGUDESA VISUAL:
VISIÓ DE COLORS
2. Visió de colors La visió de colors es produeix per la presència a la retina de tres tipus de fotoreceptors de color: cons del color vermell, cons del color verd i cons del color blau. L’exploració es fa amb els diferents tests de visió de colors: - Test de Farnsworth ( D-15, D-28, D-100). - Test d’Ishihara
Vídeo exploració AP tets colors
Discromatopsia
Normal
Acromatopsia Monocromatismo de los bastones
Reixeta de Amsler. Serveix per avaluar la funció macular, si les línies s’observen tortes, es que el malalt presenta metamorfopsia i es secundari a una lesió macular (DMAE, forat macular, membrana epiretiniana)
AGUDESA VISUAL:
Reixeta de Amsler
3. Motilitat ocular extrínseca La motilitat ocular extrínseca explora els moviments oculars secundaris a l’acció dels sis músculs extrínsecs oculars: Recte superior, recte inferior, recte lateral, recte medial, obliquo superior, obliquo inferior.
MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
OI
OS
RL
RI
RM
OS
RM
RS
RL
OI
RS
RI
Vídeo
exploració AP
MOTILITAT
RM RL
OS
RL
RI OI
RS
RM
OI
OS OS
OI RI
RS RS
RI
MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
4. Motilitat ocular intrínseca La motilitat ocular intrínseca explora la motilitat pupil·lar (miosis, midriasis)
Vídeo exploració AP pupil.la
MOTILITAT OCULAR EXTRÍNSECA
1. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Tonòmetre de Goldmann
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
SEGMENT ANTERIOR
Vídeo exploració AP segment anterior
1. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular): - Tonòmetre de Goldmann
SEGMENT ANTERIOR
SEGMENT ANTERIOR
1. Exploració del segment anterior (parpelles, conjuntiva, còrnia, iris, tensió ocular):
- Llum de fenedura
- Lent de Goldmann per visió de l’angle camerular (angle format per la còrnia i l’iris)
- Tomografia de coherència òptica (OCT)
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la) - Biomicroscòpia + lent de contacte (Goldmann) o de no contacte (90 diòptries)
- Oftalmoscopis : directe, indirecte - Retinografía: retinògrafs, càmera no midriàtica - Angiografia fluoresceínica - Tomografia de coherència òptica (OCT)
SEGMENT
POSTERIOR
Vídeo exploració AP
segment posterior
SEGMENT POSTERIOR
Imatge del fons d’ull amb retinògraf, oftalmoscopia indirecte, oftalmoscopia directa
Més de 50º 10º a 15º 25º a 50º
Primària Grup SAGESA
Primària ICS
Video
oftalmoscòpi directe i indirecte
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la)
Diferencia entre retinògraf i càmera no midriàtica:
Un retinògraf digital disposa de sistemes de fotografia de retina de 30 a 50 graus, amb la possibilitat de desplaçar se per tot el fons d’ull, sense
les rigideses de fotografiar camps determinats, per altre costa, disposa de filtres especials per observar el fons d’ull amb altres tècniques, i la
possibilitat de realitzar angiografies fluoresceíniques i fotografies amb autofluoresecencia.
La seva finalitat és el diagnòstic de malalties de retina i no el cribratge, el problema més important és que no es poden realitzar retinografías
sense dilatar la pupil.la de tots els malalts sotmesos a exploració fotogràfica del fons d’ull.
Per contra les càmeres no midriàtiques permeten fotografiar el fons d’ull sense dilatar la pupil.la al menys en més d’un 80% de malalts, per
contra només disposen de poder fotografiar el fons d’ull en 9 camps de 45graus cada un, sense poder variar ni el diàmetre del camp fotografiat
ni interposar filtres especials.
SEGMENT POSTERIOR
SEGMENT POSTERIOR
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la) - Angiografia fluoresceínica. Es basa en la presencia de les dos barreres hematoretinianes, l’externa formada per l’epiteli pigmentari de la retina i l’ interna que està formada per les unions entre les cèl·lules endotelials i la membrana basal dels vasos retinians. Les dos barreres impedeixen que molècules de determinada mida puguin passar a l’espai intersticial, de tal manera que la fluoresceïna, que és una molècula que s'associa a les proteïnes plasmàtiques, no pot sortir de dins dels vasos sanguinis retinians, d’aquesta manera al il·luminar la retina amb una determinada longitud d’ona, la fluoresceïna brilla i veiem els vasos sanguinis i la xarxa capil·lar retiniana. Si la fluoresceïna s'extravasa veurem un cúmul de la mateixa a la retina parenquimatosa, i si existeix un estop a la circulació vascular, veurem una taca fosca sense pas de fluoresceïna. La seva utilitat radica en totes aquelles malalties vasculars retinianes, com la retinopatia diabètica o les oclusions venoses o arterials, i en aquelles patologies retinianes que alteren el patró de fluorescència ocular, com les degeneracions o distròfies retinianes.
6. Exploració de segment posterior (vitri, retina, coroides, papil.la) - Tomografia de coherència òptica (OCT), l’OCT s’ha convertit en una eina indispensable en el diagnòstic de les malalties de la màcula, ja que ens permet fer una autèntica dissecció microscòpica de la mateixa, que si bé no és idèntica a un tall histològic, ens permet veure la retina, en la seva part central, observant les diferents capes histològiques de la mateixa, i en quina d’elles afecta la lesió que produeixen les diferents patologies, com és el cas de l’edema macular diabètic.
SEGMENT POSTERIOR
Capa de fotoreceptors
Capa de l’ epiteli pigmentari
Coroides
Capa de fibres nervioses
Capa de cèl·lules bipolars
SEGMENT POSTERIOR Màcula normal
Edema macular diabètic
Tracció vitri retiniana
7. Camp visual L’exploració del camp visual El camp visual es per Traquair "aquella porció de l'espai en la que els objectes son visibles simultàniament al mantenir la mirada en una direcció constant". Permet la valoració funcional de la via òptica central i perifèrica, es realitza amb campímetres cinètics o estàtics, i de forma automàtica o manual. Actualment tots son equipaments automàtics i es poden demanar CV: 10.2 , 24.2 30.2 i 60.2
CAMP VISUAL
Vídeo exploració AP camp visual
1 Nervi òptic Defecte de camp visual monocular, pèrdua de visió total d’un ull 2 Nervi òptic prop de quiasma Defecte monocular unilateral a la lesió + defecte temporal contralateral 3 Quiasma òptic Hemianòpsia bitemporal 4 Cinti-les òptiques Hemianòpsia homònima (normalment no congruent si es incompleta) 5 Lòbul temporal Hemianòpsia homònima superior 6 Cos geniculat Hemianòpsia homònima total 7 Lòbul parietal Quadrantanòpsia homònima inferior 8 Lòbul occipital Hemianòpsies homònimes diferents, des d’ el simple escotoma a defectes totals homònims, depenent de la porció del lòbul afectada, alt grau de congruència.; respecte macular bilateral.
CAMP VISUAL
8. Probes electrofisiològiques (ERG, PEV EOG, ERG m) - Electroretinograma (ERG), potencial complexa, que reflecteix els canvis en la capa de cèl·lules bipolars i de Müller , i que
depèn dels impulsos dels fotoreceptors. La seva importància be donada per la seva capacitat per diferenciar les respostes
dels cons i bastons.
- Electrooculograma (EOG), origen en les cèl·lules del epiteli pigmentari de la retina
- Potencials evocats visuals, estudia la transmissió des de les cèl·lules ganglionars fins el lòbul occipital, es un índex de la
conducció en les vies retrobulbars e intracranïals. Es la resposta elèctrica del còrtex a l’estimulació visual. S’utilitza per
detectar i diagnosticar patologies del nervi òptic.
PROVES ELECTROFISIOLOGIQUES
ERG
Proves electrofisiològiques (ERG, PEV EOG, ERG m): ERG multifocal
Proves complementaries
Ecografia ocular - Cossos estranys - Despreniment de retina - Hemorràgies vítries - Tumors
Cos estrany
Despreniment de retina
Melanoma
Ressonància magnètica , ecografia ocular
Proves complementaries
T1 T2
Ecografia ocular i RM, serveixen per veure el globus ocular, indicats en patologies retinianes i del vitri
TC, serveix per veure el globus ocular, i l’òrbita, es veuen bé les estructures òssies, però no els teixits grassos. Indicat per: - Cossos estranys intra-oculars metàl·lics - Fractures orbitàries
Proves complementaries