C. L. BREDARIOL

Ortottica:Ortottica:

L'ortottica (dal greco orthos = dritto, regolare, e optiché = visione, vedere dritto) è un insieme di manovre semeiologiche eseguite dall'ortottista, mirate alla diagnosi e alla riabilitazione dello strabismo. Questo ramo dell'oftalmologia in particolare si occupa dei deficit muscolari, innervazionali e sensoriali che colpiscono l'apparato visivo.

In particolare gli esami ortottici sono volti all'identificazione delle anomalie della visione binoculare come strabismo, ambliopia e paralisi oculare. L'ortottica si integra con l'oculistica, che rimane base fondamentale, per l'indicazione della terapia ottica, ortottica, farmacologica o chirurgica.

La semeiotica ortottica:

acuità visiva per mezzo di ottotipi (simboli grafici, E di Albini, lettere o numeri)

La motilità oculare

l'accomodazione, la convergenz

la stereopsi

Ambliopia

Visione ottusa

Deficit visivo: da strabismo e/o anisotropia

Mono o bilaterale della vista in cui non si può individuare nessuna

causa nota

con l’esame fisico dell’occhio e che si corregge con Terapia Ortottica adeguata e precoce

Classificazione :Lo strabismo è classificabile in due famiglie principali:

Eteroforia strabismo latente

è rilevabile annullando il processo di fusione, e non è compromessa

definitivamente la visione binoculare.

Eterotropia strabismo manifesto è la condizione in

cui si ha la perdita della visione binoculare,

un occhio appare deviato mentre l'altro è

allineato con l'oggetto d'interesse.

L’ esotropia è una forma di strabismo concomitante e per la precisazione riguarda le forme convergenti degli assi visivi. In tale anomalia il movimento oculare non viene limitato.

L’esotropia concomitante si suddivide in:

Esotropia essenziale infantile o congenita; Esotropia accomodativa; Esotropia sensoriale; Esotropia concomitante acuta.

Esotropia concomitante acuta

L’ esotropia concomitante acuta è una forma di esotropia, ovvero una tipologia di strabismo, che si verifica quando appare una forma di diplopia

che coinvolge dapprima solo la visione lontana e poi anche quella ravvicinata. Tale anomalia colpisce sia i miopi, nella forma denominata

Bielschowsky, che gli emmetropi dove è opportuno verificare la presenza di un eventuale

neoplasia cerebrale.

Paralisi dei muscoli extraoculari

In presenza infatti di una paralisi di un muscolo extraoculare, la capacità di muovere gli occhi in modo sincrono viene a mancare con conseguente strabismo inconcomitante e visione doppia (diplopia)

Questi pazienti quindi, ruotano il capo dalla parte opposta per vedere meno doppio manifestando così un torcicollo oculare.

PARALISI DEL IV n.c.

Exotropia

Da scompenso di exofr

Da un alterato meccanismo legato alla

convergenza e all’accomodazione

Di origine paralitica

Sintomi e segni se è di tipo intermittente:

Stanchezza oculare o annebbiamento visivo, cefalea o assenza di sintomatologia se l’intermittenza è di vecchia

data

Gli strabismi verticali

E’ possibile riscontrare anche degli strabismi verticali. Di solito queste forme di strabismo sono associate alla assenza di visione

binoculare come nelle esotropie congenite o nelle ambliopie profonde (occhio pigro).

Un’altra forma abbastanza frequente di strabismo verticale è costituita dalla frattura del pavimento dell’orbita con

conseguente incarceramento muscolare. All’esame della motilità oculare si evidenzia un’incapacità di elevare così

come di abbassare l’occhio proprio a causa dell’incarceramento del muscolo

Terapia chirurgica:L’intervento di indebolimento muscolare oggi più eseguito è la recessione muscolare ovvero lo spostamento indietro dell’inserzione del muscolo da

indebolire. Il rinforzo invece, dell’azione di un muscolo può essere ottenuto mediante un accorciamento del suo corpo muscolare (resezione)

o con una sua duplicatura che ha il vantaggio di essere reversibile. Le suture aggiustabili permettono di regolare la chirurgia dei muscoli

extraoculari il giorno successivo l’intervento con il paziente sveglio e collaborante. Questa tecnica oggi molto utilizzata, è da riservare perlopiù ai casi di strabismo dell’adulto con diplopia ed ai reinterventi negli adulti

Un approccio terapeutico ormai consolidato è costituito dall’uso della Tossina botulinica che iniettata a giuste dosi nel muscolo extraoculare ne provoca una

sua temporanea paralisi. Quest’approccio è utilizzato con successo nelle esotropie congenite in età molto precoce (entro i 6-7 mesi di vita) (Polenghi

2002). La temporanea paralisi di entrambi i muscoli retti mediali indotta dall’iniezione di tossina botulinica permette non solo ai muscoli retti laterali di

riprendere la loro normale funzione ma anche al sistema cerebrale di riconoscere una migliore situazione funzionale (strabismo a piccolo angolo) rispetto all’equilibrio muscolare precedente (strabismo a grande angolo). La tossina botulinica è ormai utilizzata anche negli strabismi acquisiti come nei

pazienti distiroidei (nelle prime fasi della malattia) o dopo chirurgia episclerale per distacco di retina dove iniezioni ripetute nel tempo possono posticipare

l’intervento chirurgico di strabismo.

OCULOMOZIONE E PERCEZIONE VISIVAOCULOMOZIONE E PERCEZIONE VISIVA reciproche interazioni tra lo sviluppo della funzione reciproche interazioni tra lo sviluppo della funzione

visiva e quello delle altre funzionivisiva e quello delle altre funzioni

Bower 1978 : percettiva

motoria

neuropsichica

L’interazione nella primissima infanzia fra occhio e cervello

LL’’ATTENZIONEATTENZIONEAttenzione diffusa Attenzione selettiva

La competenza visiva

pone le basi per l’evoluzione della

funzione attentiva

LA COMPETENZA VISIVA

Porta a mantenere la FISSAZIONE

anche quando L’IMPUT si sposta.

Cioè porta a mantenere

L’ATTENZIONE

L’ elaborazione dell’imput porta all’immagazzinamento delle

rappresentazioni interne e attiva la selezione e questo è il compito della

MEMORIA

Changaux 1982 : sviluppo maturativo

apprendimento

differenziazione

Tre componenti che si integrano in un processo non CRONOLOGICO.

Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi

Bimodale: visivo-

percettivo

E solo più

tardi ci sarà

una maturazione:

visivo-tattile

visivo-motorio

Multimodali

tattile-cinestesico

Changaux 1982 : sviluppo maturativo

apprendimento

differenziazione

Tre componenti che si integrano in un processo non CRONOLOGICO.

Il sistema visivo si sviluppa prima degli altri sistemi

Bimodale: visivo-

percettivo

E solo più

tardi ci sarà

una maturazione:

visivo-tattile

visivo-motorio

Multimodali

tattile-cinestesico

Attenzione visivaScopre

Localizza

Pone Attenzione agli stimoli

Informazione Visiva

Presenza

Esposizione dell’Oggetto

che scatena le saccadi di attrazione

oppure la proiezione dell’arto superiore

SISTEMI VISIVI

Due diversi sistemi visivi diversi per

Anatomia e Funzionalità

Visione d’oggetto Visione SpazialeCompetenza del sistema

Genicolo-striato Periferia retinica

-Rg. Maculare Area 18-19

-C.G.L. EXTRASTRIATA

Che raggiunge L’area striata 17

OCCIPITO TEMPORALE OCCIPITO PARIETALE

ESEMPI DI DISTURBO DEI MOVIMENTI OCULARI

I CENTRI DELLO SGUARDO SONO TRE:

Centro dei movimenti oculari rapidi

Centro dei movimenti oculari lenti

Centro per il riflesso vestibolo-oculare

I comandi raggiungono attraverso vie separate i nuclei Oculomotori: tragitto finale comune

1.

Lesioni occipitali, parieto-occipitali

2.

Lesioni frontali

3.

Lesioni cerebellari

ESEMPI DI DISTURBO DEI MOVIMENTI OCULARI

4.

Lesioni della formazione Paramediana Pontina

5.

Aprassie Oculomotrici

Assenza Movimenti Saccadici di fissazione

Assenza Movimenti Lenti di Inseguimento

Conservazione dei Movimenti Oculari Verticali

Disturbi centrali congenitiCECITA’

CORTICALE

CONGENITA(deficit visivo corticale permanente sec. Whiting e coll.,1985 e Jan e coll.,1987)

Con deficit del riconoscimento degli oggetti, delle facce.Con deficit del riconoscimento dei colori (rarissimo)

DISTURBI DELL’ORIENTAMENTO SPAZIALE(disgnosia spaziale)

Non ritrovano la strada di casa,la propria aula a scuola.Si associa talora “atassia ottica”

e

disturbi della discriminazione delle forme

DISPERCEZIONE SOCIALE Non riconoscono il valore emozionale delle espressioni facciali,dei gesti,dal vero e/o dalle figure

SIMULTANAGNOSIA Visione parcellare, a pezzi e bocconi,con incapacità

di interpretare il

significato globale della scena.Questa condizione non è

sempre della

stessa natura:una forma è

secondaria a disturbi aprassici della esplorazione visiva

È fondamentale :

- rilevare il più precocemente possibile la MINORAZIONE VISIVA

- LA GRAVE DISABILITA’ VISIVA congenita o precoce è un fattore di rischio per l’evoluzione di

numerose AREE DI SVILUPPO : motorio, psicomotorio, neuropsicologico, cognitivo e relazionale.

- quando alla minorazione visiva si sommano altri tipi di deficit, le INCOMPETENZE si amplificano a

vicenda determinando quadri di rilevanti complessità

- il nostro contesto sociale è di tipo ICONICO-SINTAGMATICO quindi la disabilità visiva è fortemente penalizzante e inficia la stessa qualità della vita

INTERVENTO RIABILITATIVO

- DIAGNOSI FUNZIONALE

- PROGRAMMAZIONE INDIVIDUALE

di obbiettivi e strategie

- TRATTAMENTO RIABILITATIVO

DIAGNOSI FUNZIONALE:

Acuità Visiva metodo della scelta forzata

Modalità di sguardo

Capacità di Fissazione

Campo visivo comportamentale

Comportamento alla luce

Sensibilità al contrasto

Senso cromatico

Stereopsi

Analisi della motricità oculare fine

Metodi di indagine Metodi di indagine

Soggetto non collaborante:

PCI infantili

stroke nell’adulto

Disturbi pervasivi dello sviluppo

Visione preferenzialeVisione preferenziale

Test di PigassouTest di Pigassou

Tamburo di BaranyTamburo di Barany

Faccette di FantzFaccette di Fantz

TRATTAMENTO RIABILITATIVO :

Riabilitazione visiva: stimolazione visiva

riabilitazione neuropsicovisiva

Riabilitazione neuropsicosensoriale: sviluppa competenze extra-visive

Addestramento all’autonomia: autogestione personale, macrosociale e microsociale

Addestramento agli ausili tecnici: ingrandenti e informatici

scacchiscacchi

PROGRAMMAZIONE INTERVENTO RIABILITATIVO

• Ottimizzazione delle potenzialita visive residue

• Prevenzione delle interferenze sullo sviluppo

gli aspetti strutturali ( acuità, campo visivo)

non sono modificabili dall’intervento riabilitativo

Conclusioni:

• Approccio plurispecialistico

• Valutazione visiva più precoce possibile

• Programma di intervento riabilitativo specifico

Il progetto di intervento deve essere il più globale possibile, non deve essere il singolo deficit a guidare la scelta

riabilitativa e deve poggiare sul BILANCIO dei bisogni del soggetto

INTERAZIONE

Oftalmologi - ortottisti

Neuropsichiatri

Professionisti della riabilitazione

Fisiatri - neuroradiologi

Psicologi - pedagogisti

Diagnosi, cura, riabilitazione

DEVONO ESSERE MULTIDISCIPLINARI

FINE