Chirurgia

Istoric

Chirurgia - ramura a medicinii, in care ameliorarea si vindecarea bolilor este consecinta unui act operator

keiron = manaergos = lucru

G. Crille = mana chirurgului este condusa de creier

Istoricul chirurgiei se impleteste cu istoria dezvoltarii societatii umane

Antichitatedovezi de preocupare medicala, desi medicina era dominata de magiechirurgia limitata la pansamente, circumcizii, castrari, tratamentul plagilor si abceselorscoli medicale - China, India, Egipt, Grecia anticaHippocrat 460-375 i.C - parintele medicineiromanii - Cornelius Celsius - descrie semnele inflamatiei (rubor, tumor, calor, dolor)

Evul mediuMedicina - putine progrese, dominata de biserica si de doctrinele lui GalenChirurgia - ramane separata de medicina pentru 1500 de ani, datorat necunoasterii anatomieipraful de pusca, razboaiele - chirurgii devin cautati si apreciatiscoli medicale : Arabia, Occidentmedicina predata in facultati,chirurgia practicata de chirurgi barbier: Ambroise Pare (1510-1590 - barbier al Spitalului Hotel-Dieu din Paris), Jean Louis Petit (1674-1760)microscopul - Anthony van LeeuwenhoekMalpighi - circulatia capilaraHarvey - circulatia sangelui - Exercitatio anatomica - 1628

Epoca moderna si contemporanaAsezaminte academice: Franta, Austria, Italia, Germania1846 Morton - anestezia generala1899 Biel - prima rahianestezieLouis Pasteur 1822-1859: microbii, parintele asepsiei1878 - prima rezectie gastrica Pean1880 - Bassini - cura herniei William Halsted 1852-1922 rezidentiat chirurgie S.U.A.dezvoltarea neurochirurgieidezvoltarea chirurgiei cardiace si a vaselor mari - Michael de Bakey - 1934 - circulatia extracorporeala1964 - T. Starzl- Pittsburg- transplantul hepatic1967 - Barnard - transplantul de cord1987 - Ph. Mouret (Lyon) - colecistectomia videolaparoscopica

Chirurgia romaneasca1704 - spitalul Coltea (stolnicul Mihail Cantacuzino)1851 Muntenia = 51 doctori din care 24 hirurgi Moldova = 62 practicieni din care 45 medicidupa Unire - dezvoltarea retelei spitalicestiHagi -Gheorghe si Droslovici la Craiova1830 - Sp. Militar Bucuresti, Scoala de Felceri mutata de la Craiova, in care isi faceau pregatirea - patronii si magistrii in chirurgie1842 - prima scoala de mica chirurgie la sp. Coltea - N. Cretulescu1853 - Carol Davila (adus de Barbu-Stirbei), uneste cele doua scoli de mica chirurgie din Bucuresti - 1857 = Scoala Nationala de Medicina si Farmacie cu durata de 8 ani

Thoma Ionescu (1860-1926)Dimitrie GerotaErnest JuvaraAmza Jianu (1881-1962) - esofagoplastia cu tub gastricTraian NastaIacob IacoboviciNicolae Hortolomei (1885-1961)Vladimir ButureanuGeorghe Chipail (1905-1997)Theodor Burghele, Th. Firica, Fl. Mandache, I.Juvara, D. Setlacec, D. Burlui, I. Suteu, I.Pop-de-Popa, A. Nana, P. Branzeu, I.Busu (Craiova)

Chirurgia romaneasca

Patologia chirurgicala aapendicelui

Generalitaticea mai frecventa cauza de suferinta abdominala chirurgicalaafectiuni in deosebi inflamatorii, mai rar tumoraleapendicita acuta - cel mai mare numar de interventii chirurgicale in urgentaapendicita cronica - cauzeaza multe din sindroamele dispeptice atribuite altor organe

Apendicele cecalBerangario de Carpi (1521), Leonardo da Vinci (1492) - reprezentare in planse anatomiceorgan vestigial, fara functie cunoscuta, ca un diverticul cecaltopografie: fosa iliaca dreapta, dependenta de baza ceculuilungime 8-9 cm, extreme 3-33 cmdiametru exterior 5-8 mmstructura peretelui identica cu a cecului (2 sapt dupa nastere - tesut limfoid, foliculi limfoizi = 200 la 20-30 ani, dupa care regreseaza, amigdala abdominala)a. apendiculara ramura a A.M.S.drenajul limfatic - ggl duodeno-pancreatici sau ovar !?

Apendicita acutaDefinitie = sd abdominal acut determinat de inflamatia acuta a apendicelui (Reginald Fitz - 1886)

EtiopatogenieIncidenta 1/500 - 1/600, max la copil si adultul tanarM = F, apendicectomii mai frecvente la femeietiologieactiune unitara a unui complex de factorideterminanti - ag microbieni (Escherichia coli asociata uneori cu steptococ, stafilococ , anaerobi)teoria enterogenateoria hematogena favorizanti - anatomictraumaticvasculari

factorii etiopatogenici imprima in functie de diversi parametrii evolutie variabila a procesului patogen - forme clinice diverse

NB - apendicita din neoplasmul de colon, sau herniara

Fiziopatologieobstructie acumulare de mucus cresterea presiunii intraluminalestaza - proliferare de germeni - cresteri presiune - jena drenaj limfatic si venos = edempresiunea si inflamatia - irita terminatiunile nervoasedistensia stimuleaza miscarile peristalticeprocesul septic apendicular in totalitate irita peritoneul parietal durere fosa iliaca dreaptairitatia peritoneului aparare si/sau contracturafebra, tahicardie, leucocite crescute datorita resorbtiei si tesuturilor necrozate

Anatomie-patologicaforme endogene, in ordinea gravitatii (Abricosoff)catarala sau congestivaflegmonoasa (purulenta, supurata, empiem apendicular)gangrenoasaforme exogene peritonita localizataplastron apendicularperitonita generalizata

SimptomatologieTablou clinic variat in functie detopografie,stadiu evolutivteren

poate nimic mai potrivit pentru aforismul ca nu exista boala ci bolnav decat modul variat de manifestare a numai putinelor forme clinice de suferinta apendiculara in raport cu multiplii factori etiopatogenici si reactivitatea bolnavului

Forma acuta tipicadebut de regula bruscsemne functionale:durere abdominalainapetentagreturi si varsaturitulburari de tranzitsemne generaletemperatura sub 38 gradetahicardiefrison

Examenul obiectivinspectiepozitie antalgicadiminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept inferiorpalpareahiperestezie cutanatadurere provocatapalparea fosei iliace dreptepalparea punctelor apendiculare:Mac Burney 1/2 omb - SIASLanz 1/3 ext - 1/3 medie bispinoasaMorris - 3-4 cm de omb linia omb-SIASSonneburg - inters l bispinoase cu marg ext a dreptului abdominalmanevra contravine recomandarii clasice de a nu folosi palparea unidigitala (Mondor)triunghiul Iacobovici

manevre ajutatoarerowsingJavorski-Lapinski - psoasuluiBlumberg

percutie poate delimita sediul maxim al dureriisemnul Mandel - al clopoteluluiauscultatiesilentium abdominalapararea si contractura abdominala de mai mica intensitate la bolnavii tarati, varstnici, multipare sau apendicele situat la distanta de peritoneul parietal

Examene paracliniceleucocitoza - 10 000 / mmc (cu sau fara polinucleozacresterea L peste 15 000 - ! perforatie! Nu exista paralelism intre forma anatomo-clinica si leucocitoza VSH crescutsediment urinar - normal dar poatefi modificat insa nu ca intr-o afectiune renalarx abdominala simpla ecografia

Forme clinicetopograficea. a. retrocecala - 30%simptomatologie lombara sa lombo-abdominala cu accent de colica renala sau ureteralaa. a. pelviana simuleaza afectiuni vezicale, urinare, rectale, genitalept. diagnostic - T.R., T.V. a. a. mezoceliaca (a promontoriului)tablou clinic de ocluzie intestinala febriladureri subombilicale clinic si la palparea. a. subhepaticaa.a. pe stangaa.a herniara

Forme clinicedupa gravitate forma tipicaforma toxicastare generala alterata rapidvarsaturi, scaune diareicetahicardie, hipotermie, hipotensiuneforma subacutasemnele clinice au perioade de exacerbare si remisiuneex. obiectiv repetat foarte importantforma cu peritonita localizata sau generalizata - demblee, in doi timpi, in trei timpi

Forme clinicedupa varsta si etiologicea.a. la sugarirara si gravaa.a. la copilin timpul sau dupa afectiune infecto-contagioasade obicei toxicasemne obiective neclare - atentie mimica feteia.a. la batrani ocluzie febrilapseudotumoralain doi timpia.a. in sarcinasurvine dupa luna a IV-aexaminare in decubit lateral stangconsensul unanim - mai bine sa se opereze un apendice indemn decat sa se lase un apendice bolnav

Evolutia apendicitei acuteretrocedarea simptomatologiei sub tratament medical

aparitia complicatiilor

Plastron apendicular germeni cu virulenta scazutareactivitate buna a organismuluilimitarea procesului inflamator printr-o peritonita circumscrisaa doua perioada in evolutie ex obiectivformatiune tumorala in FIDTR - polul inferior al tumoriistare generala alteratahiperleucocitozafebrarx abdominala simpla - nivele hidroaerice FIDtratamentmedical - leucocitoza, temperatura, termografieevolutieremisiune nefavorabila: abces local, la distanta, fistulizare la tegument, in organ cavitar, ocluzie intestinala, flegmon retroperitoneal, peritonita in trei timpi

Abcesul apendicular

evolutie in doua stadiipresupurativ - urmeaza perforatiei apendicularecolectie delimitata de organele vecinetablou clinicfaza presupurativa - apendicita acutafaza supurativa curba termica oscilantafrisoane, stare generala alteratacurba leucocitozei ascendentaexamen local - fluctuentapunctie exploratoriecomplicatii locale complicatii generale

Forme clinice de abces apendicularfosei iliace dreptepelvinretrocecalmezoceliacsuhepatic

Peritonitele apendiculare

acuta generalizata demblehipertoxicain doi timpiI ul timp - apendicita acutaal II -lea timp perforatia apendiceluiin trei timpiI-ul timp apendicita acutaal II -lea timp abcesul sau plastronul apendicularal III-lea timp peritonita

Diagnosticul diferential al apendicitei acute

afectiuni medicalecolica reno-ureteralaafectiuni genitale (ponta ovulara, anexita, torsiune de chist, sarcina extrauterina)pneumoniagastro-entero-colita acutalimfadenita acuta mezentericaalte afectiuni chirurgicale generatoare de peritonitaperitonita generalizata primitivaforma tumorala diferentiata de alte tumori

Tratamentul apendicitei acute

apendicectomia profilactica - Ledeard nu a fost acceptata ca principiuactual - nici in indicatiile ei de electie (persoane in izolari indelungate: submarine, statii orbitale)tehnicaclasicaanterogradaretrogradasubseroasaasepticalaparoscopicatratamentul peritoneiapendicectomie, drenaj, antibioterapie

Complicatii postoperatoriiinfectiihemoragieocluziifistule

mortalitate 0,2%

Apendicita cronicaLeziuni micro si macroscopice rezultate in urma unui proces inflamator acut care a evoluat catre rezolutie Anatomie patologicasclero-atroficasclero-hipertroficaLimfangita regionala - retractii ale epiplonului si mezenterului, aderente, membrane Jackson, bride = leziuni de peritonita adeziva pericecalaleziuni de vecinatate prin interesare limfatica - periduodenite, pericolecistitaSemne clinice de imprumutForme clinice: digestiva, extradigestiva, claudicanta, nervoasadiagnostic - retrospectiv