TERAPIA INTENSIVĂ ÎN TERAPIA INTENSIVĂ ÎN INSUFICIENINSUFICIENȚȚA RENALA RENALĂĂ

ACUTACUTĂĂ

DR. DUŢU MĂDĂLINADR. DUŢU MĂDĂLINA

RINICHIULRINICHIUL

Menţine homeostazia apei şi a sărurilor

Garantează funcţionarea mediului intern

Filtrează 180 l lichide/zi ( apă+ săruri) – doar o mică parte este excretată prin echilibrul dintre filtrarea glomerulară şi reabsorbţia tisulară

FILTRAREA GLOMERULARĂFILTRAREA GLOMERULARĂ

Rinichiul primeşte 25 % DC

Consumă cel mai mult O2 / g ţesut

Forţa generatoare a filtrării este presiunea hidrostatică din capilarul glomerular (45 mm Hg)

AutoreglareaAutoreglarea = capacitatea rinichiului de a menţine fluxul sanguin renal şi filtrarea glomerulară relativ constante într-un interval larg de valori ale TA ( TAsist. 80-200 mm Hg)

- la TA sist.>200mmHg- reflex miogenic

Necesită coordonarea sfincterelor aferent şi eferent ale capilarului glomerular

↓TA sist. ↓ TA renală dilatarea

art.aferente ( PG )

constricţia. art. eferente ( AG II )

Peretele capilarului glomerular este impermeabil pentru moleculele cu GM ↑sau încărcate negativ

REABSORBŢIA TUBULARĂ A Na

27.000 mmoli/zi filtraţi – 10 – 250 mmoli excretaţi

Reabsorbţia are loc de-a lungul întregului nefron:

- tubul proximaltubul proximal – reabs. a 60 % din Na filtrat

- ansa Henleansa Henle (segm. ascendent) – abs. de Na+K+2 Cl

- tubii distal, colectoritubii distal, colectori (sist. RAA→aldosteron→ reabs.Na)

HOMEOSTAZIA APEI

Excreţia apei este separată de cea a Na

Este reglată de ADH, controlată de osmoreceptori

↓

reabsorbţie de apă în tubii

colectori

FARMACOLOGIA DIURETICELOR

Diuretic Locul acţiunii Tipul diurezei ComplicaţiiManitol Tubul proximal Hipotonic,

izoosmotic pl.HiperNa

Depleţie volemică

Acetazolamida Tubul proximal (inh.AC )

Bicarbonaturie

K-urie

Acidoza metab.

Diuretice de ansa

-furosemid

-acid etacrinic

-torsemid

-bumetanid

Segm.asc ansa Henle

K-urie

Natriureza ↑

Hipo K-emie

Alcaloza metabolica

Azotemie

Depletie volemica

Diuretice tiazidice Tub distal+/-

Tub proximal

Natriureza moderata Hipo Kemie

Alcaloza metabolica

hipoNa-emie

Spironolactona

Triamteren

Amilorid

Tubii colectori Economisire K Hiper K- emie

Acidoza metabolica

Antagonisti de vasopresina

Litium,Demeclociclina

Tubii colectori Diureza apoasa Diabet insipid nefrogen

EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE( I )

CLEARANCE = rata la care un volum plasmatic este curăţat de o substanţă Cx = Ux V / Px

INULINA

- filtrată liber glomerular

- nu se reabsoarbe sau secretă tubular → Cl.inulina = RFG

“GOLD STANDARD“

EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE( II )

CREATININA

- filtrată glomerular, secretată în tubii proximali

(cant. mică ).

Cl. Creatinină ≈ RFG

Cl. Creatinina - măsurat

- estimat- met.Cockroft :

Cl. Cr. = (140 – vârsta ) x G x 0,85 ( F )

Cr. Serica(mg/dl) x 72

EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE ( III )

UREEA ( BUN ) – se corelează slab cu RFG ! IRA prerenală – flux urinar ↓ ce fav.

reabs.disproporţionată a ureei faţă de RFG si Cl. Creatininei

CREATININA cea mai consistentă estimare a RFG relaţia între ↑creatininei şi ↓ RFG este asimptotică : cr: 1 mg /dl – RFG normala 2 mg /dl - ↓ RFG cu 50% 4 mg /dl - ↓ RFG cu 70 – 85 % 8 mg /dl - ↓ RFG cu 90 – 95 %

EVALUAREA FUNCŢIEI RENALE( IV )

Densitatea pH ( n 4,5 – 8, frecvent 5 – 6) Osmolaritatea Na urinar – normal 10 – 20 mmoli/l

Na < 10 mmoli/l → rinichiul absoarbe intens Na ( marker de IRA prerenală )

Na > 40 mmoli/l → afectarea reabs. tubulare ( marker de IRA intrinsecă )

FE Na = Naur.excr.x 100 = UNa x Vur x 100 = UNa x Pcr. X 100 Na filtrat PNa x RFG PNa Ucr.

FE Na < 1 % în IRA prerenală

> 1 % în IRA intrinsecă

Definiţie IRA:

Declinul brusc al funcţiei renale secundar unei injurii care determină modificări structurale sau funcţionale la nivel renal.

Clasificarea ADQI (Acute Dialysis Quality Clasificarea ADQI (Acute Dialysis Quality Initiative), 2002Initiative), 2002

DEFINIŢIA INSUFICIENŢEI RENALE ACUTE

De ce s-a schimbat?De ce s-a schimbat?

Severitatea disfuncției renale acute măsurate prin RIFLE se corelează bine cu supraviețuirea dardar

Sistemul nu include creșteri <50% peste normal Există evidențe că modificări mai mici în nivelul

creatininei au valoare prognostică

Chirurgia cardiacă: creatinina> 20-25% x n se asociază cu creșterea mortalității de la 0-1% la 12-14%

Definiţia AKI:

O reducere bruscă (în 48 de ore) a funcţiei renale caracterizată printr-o creştere a creatininei serice cu cel puţin 0,3mg/dl, cu cel puţin 50% (1,5x normalul) sau o reducere a debitului urinar (oligurie documentată < 0,5 ml/kg/h timp de minimum 6 ore).

Limitele definiţiei:

Creatinina- estimare RFGCreatinina- estimare RFG Acurateţe scăzută diagnostic diferenţial AKI Acurateţe scăzută diagnostic diferenţial AKI

prerenal (funcţional) şi AKI intrinsecă (injurie prerenal (funcţional) şi AKI intrinsecă (injurie constituită)constituită)

Necesare date clinice şi de laborator pentru Necesare date clinice şi de laborator pentru diagnosticarea IRA intrinsecă.diagnosticarea IRA intrinsecă.

Nu există corelaţie-grad de severitate şi Nu există corelaţie-grad de severitate şi mecanismal injuriei renalemecanismal injuriei renale

AKI Volume-Responsive și Volume-AKI Volume-Responsive și Volume-UnrUnreesponsivesponsive

Termenii azotemie prerenalazotemie prerenalăă și renalărenală înlocuiți cu AKI Volume-ResponsiveAKI Volume-Responsive și Volume-Volume-UnrUnreesponsivesponsive

AKI volum responsive- disfuncție care poate fi îmbunătățită de administrarea de fluide

Metoda optimă de determinare a responsivității la fluide în cercetare

Există situații în care cazuri de IRA “prerenală”se traduc prin AKI non volume-responsive: ICC, insuf. hepatică

Biomarkeri AKI:

Markeri urinari ai injuriei tubulare: kidney injury molecule-1(KIM-1) IL-18 neutrophil gelatinase-associated

lipocalin(NGAL) Markeri serici ai AKI: NGAL cystatin C acidul uric biomarkerii permit identificarea mai precoce a

AKI, detectați în urină cu ore, zile anterior creșterii creat seric

CLASIFICARE:

IRA prerenală

Hipovolemia Hipovolemia ↓↓VSCE VSCE Ocluzia arterială Ocluzia arterială renalărenalăTromboza vena Tromboza vena renalărenalăVasoconstricţia renală Vasoconstricţia renală Insuficienţa Insuficienţa autoreglării (AINS+ autoreglării (AINS+ IECIEC))

IRA intrinsecă

Necroza tubulară Necroza tubulară acutăacutăTubulointerstiţialTubulointerstiţialGlomerulonefriteGlomerulonefriteDroguri nefrotoxiceDroguri nefrotoxiceSubstanţe de contrastSubstanţe de contrastRabdomiolizăRabdomioliză

IRA postrenală

Obstrucţie tubularăObstrucţie tubularăObstrucţie Obstrucţie ureterală bilateralăureterală bilateralăObstrucţie uretralăObstrucţie uretrală

Clasificare IRA prerenalClasificare IRA prerenalăă

Tip I: rinichi normal funcționalTip IIa: mecanisme de reglare afectate de

medicația asociată (AINS, IEC)Tip IIb: comorbidități (insuf cardiacă)Tip III: sindromul hepatorenal din insuf.

hepatică terminală.

IRA PRERENALǍ ( I )

RAA →↑tonusul eferent ↓ perf. renale menţinere RFG

PG →↓ tonusul aferent

Hipoperfuzie prelungită → activare SNS → RAA → AG II sist care anulează efectul vasodilatator pe art. af al PG → vasoconstr. → ↓fluxului sg. glomerular → ↓ RFG → ↓ flux. sg. tubular →↑reabsorbţia şi ↓ Cl.uree

Creatinina nu se reabsoarbe în tubii renali → Cl.creatinina nu e afectat → rata BUN – creatinina în sânge este ↑ ( n: 10/1 → 20/1)

IRA PRERENALǍ ( II )

CLINIC

- Simptome legate de hipovolemie

- Istoric de pierderi excesive de fluide

- Pacient cu ICC

- Pacient vârstnic, comatos sau sedat

- Ex. fizic : - hTA, tahicardie, hTA ortostatică - tegumente, mucoase uscate - turgor tisular

IRA PRERENALǍ ( III )

Laborator

Ser : raport BUN : cr.ser > 20 : 1

Urina : - debit urinar ↓

- sediment urinar normal

- densitatea urinară > 1018

- osmolaritatea ur. > 500 mOsm/kgH2O

- osmolaritatea ur./plasm. > 1

- Naur. (mEq/l) < 15-20

- FENa < 1 %

IRA INTRINSECĂ

Presupune leziune la Presupune leziune la nivelul celulei epiteliale nivelul celulei epiteliale tubulare tubulare

Eliminare crescută de Na Eliminare crescută de Na urinarurinar

Obstrucţie tubulară cu Obstrucţie tubulară cu detritusuri celulare detritusuri celulare epiteliale(feedback tubulo-epiteliale(feedback tubulo-glomerular cu ↓RFG)glomerular cu ↓RFG)

INDICI DE LABORATOR

<20<20

Na urin/Cl creat

PRERENALPRERENAL RENALRENAL

BUN/creatBUN/creat >10:1>10:1 <10/1<10/1

<20mEq/l<20mEq/l >40mEq/l>40mEq/l

Densitatea urinarăDensitatea urinară >1020>1020 1010-10201010-1020

Osmolaritatea urinOsmolaritatea urin >500 mOsm/L>500 mOsm/L <300-400 mOsm/l<300-400 mOsm/l

Cr urin/ Cr plasmCr urin/ Cr plasm >40>40

<1<1 >2>2

Fe NaFe Na <1<1 >1>1

Sediment urinarSediment urinar Normal /cilindri hialiniNormal /cilindri hialini Cilindri granulariCilindri granulari

Na urinarNa urinar

NECROZA TUBULARĂ ACUTĂ

Entitate clinică responsabilă de >50% din cazurile de oligurie din TI

Formă severă de AKI indusă de ischemie şi de nefrotoxice

AKI cauzată de droguri nefrotoxice (AGZ, metale grele, ciclosporina, amphoB)

AKI data de subst. de contrast iodate (f. de risc : b. renala preexistenta, depleţie volemică, doza > 2ml/kg, peste 60 de ani, hiperuricemie, insuf. hepatică, DZ, MM)

AKI asociată hemolizei şi rabdomiolizei

TRATAMENT

Prevenţie: - evitare hipotensiune, hipoxie - limitare droguri nefrotoxice la pacienţii cu

factori de risc - expansiune volemică, bicarbonat de Na la

pacienţii cu risc de AKI la substanţe de contrast.(Efecte utile: N-Acetil Cisteina, Teolfilina).

AKI oligurică stabilită

- întrerupere nefrotoxice, inclusiv IEC, AINS,inhibitori de receptori de Angiotensină

- limitare aport hidric

- ajustare doză medicaţie cu metabolizare renală la o RFG 0!

- Reducerea riscului de infecţie( cateterizare vezicală intermitentă preferabilă ,asepsie strictă)

TRATAMENT

Management hemodinamic - AKI nonoligurică mortalitate mai mică - în absenţa congestiei vasculare: fluid challenge

– 15-30 mL/kg cristaloizi - monitorizare invazivă( PVC, POCP, CO) la

pacienţii cu rezervă cardiacă limitată sau la care nu se poate aprecia statusul volemic.

- Furosemid:1mg/kg - volum intravascular adecvat, menţinerea

TAm>60-65 mmHg cu vasopresoare (Noradrenalina, Dopamina)

TRATAMENT

Diselectrolitemiile:

- restricţie aport K < 2 g / zi

- administrare bicarbonat ( menţ. bicarb. seric > 12 mmol/dl )

- CaCO3 pt legare fosfat (menţ. fosfat < 5 mg/ dl)

- tratament numai al hipocalcemiei simptomatice

- tratamentul Hiperkaliemiei (kayexalate, bicarbonat, Ca gluconic, Gluc+insulina, beta2 simpatomim,hemodializa).

TRATAMENT

Acidoza metabolică:

- cu anionic gap normal, în caz de ↓RFG extrem de severă poate fi acidoză cu AG mare.

- la pH<7,15 cu acidoză severă refractară la tratament conservator- indicaţie de hemodializă

Coagulopatia:

- consecinţa uremiei (inhibare plachete, f VIII)

- tratament: hemodializă, concentrat f VIII, crioprecipitat, PPC, desmopresină (DDAVP).

TRATAMENT

Nutriţie

- 2500- 3000 calorii/zi

- carbohidraţi >100 g/zi

- aport crescut de calorii lipidice

- aport proteic :predializă 50g

dializă 80-100g/zi

- nutriţia enterală preferată.

TRATAMENT

INDICAŢIILE SUPORTULUI RENAL ARTIFICIAL

Metabolic abnormalityMetabolic abnormality BUN > 76 mg/dl (27 mmol/L)BUN > 76 mg/dl (27 mmol/L) RelativeRelative

BUN > 100 mg/dl (35.7 BUN > 100 mg/dl (35.7 mmol/L)mmol/L)

AbsoluteAbsolute

Hyperkalemia > 6 mEq/LHyperkalemia > 6 mEq/L RelativeRelative

Hyperkalemia > 6 mEq/L with Hyperkalemia > 6 mEq/L with ECG abnormalitiesECG abnormalities

AbsoluteAbsolute

DysnatremiaDysnatremia RelativeRelative

Hypermagnesemia > 8 mEq/L Hypermagnesemia > 8 mEq/L (4 mmol/L)(4 mmol/L)

RelativeRelative

Hypermagnesemia > 8 mEq/L Hypermagnesemia > 8 mEq/L (4 mmol/L) with anuria and (4 mmol/L) with anuria and absent deep tendon reflexesabsent deep tendon reflexes

AbsoluteAbsolute

AcidosisAcidosis pH > 7.15pH > 7.15 RelativeRelative

pH < 7.15pH < 7.15 AbsoluteAbsolute

Lactic acidosis related to Lactic acidosis related to metformin usemetformin use

AbsoluteAbsolute

Anuria/oliguriaAnuria/oliguria RIFLE class RRIFLE class R RelativeRelative

RIFLE class IRIFLE class I RelativeRelative

RIFLE class FRIFLE class F RelativeRelative

Fluid overloadFluid overload Diuretic sensitiveDiuretic sensitive RelativeRelative

Diuretic resistantDiuretic resistant AbsoluteAbsolute

Tehnici de epurare renală: RRT

DIFUZIUNEA (CONDUCŢIA) – transferul subst. dizolvate într-o soluţie (plasma) spre o solutie de dializă printr-o membrană semipermeabilă în funcţie de gradientul de concentraţie , permeabilitatea membranei şi rezistenţa la transfer

ULTRAFILTRAREA (CONVECŢIA) – transferul simultan de solvent + subst.dizolvate printr-o membrană datorită gradientului de presiune transmembranară hidrostatică sau osmotică

OSMOZA - transferul de apă printr-o membrană impermeabilă pentru solviţi în funcţie de gradientul de concentraţie

TERMINOLOGIE

În funcţie de:

- metoda fizică de înlăturare a solviţilor(conducţia, convecţia,ambele)

- modul continuu sau intermitent

- acces: arteriovenos, venovenos, peritoneal.

Hemofiltrarea

Eliminarea de lichid cu solviţi printr-o membrană Eliminarea de lichid cu solviţi printr-o membrană semipermeabilăsemipermeabilă

Gradientul de presiune hidrostatică:diferenţa arterio-Gradientul de presiune hidrostatică:diferenţa arterio-venoasă sau pompă extracorporealăvenoasă sau pompă extracorporeală

AvantajeAvantaje

- Modificările de concentraţie ale solviţilor sunt - Modificările de concentraţie ale solviţilor sunt lente→modificări lente ale osmolarităţii→incidenţă↓ lente→modificări lente ale osmolarităţii→incidenţă↓ hipotensiune şi edem cerebralhipotensiune şi edem cerebral

- De elecţie la pacienţii instabili hemodinamic din TI- De elecţie la pacienţii instabili hemodinamic din TI

Hemodializa

Difuziune - sângele vine în contact cu o membrană Difuziune - sângele vine în contact cu o membrană semipermeabilă dincolo de care există o soluţie de săruri în semipermeabilă dincolo de care există o soluţie de săruri în echilibru (dializant ) → difuziunea solviţilor în ambele sensuriechilibru (dializant ) → difuziunea solviţilor în ambele sensuri

Presiune pozitivă la un capăt al dializorului→filtrare solventPresiune pozitivă la un capăt al dializorului→filtrare solvent Avantaje: clearance rapid şi eficient al solviţilorAvantaje: clearance rapid şi eficient al solviţilor Dezavantaje: modificări rapide de osmolalitate cu instabilitate Dezavantaje: modificări rapide de osmolalitate cu instabilitate

hemodinamică şi edem cerebral, apariţia sindromului de hemodinamică şi edem cerebral, apariţia sindromului de dezechilibru de dializă, hipoventilaţie cu hipoxemie.dezechilibru de dializă, hipoventilaţie cu hipoxemie.

Hemodiafiltrarea: difuziune + convecţie (clearance de solviţi : difuziune + convecţie (clearance de solviţi şi eliminare crescută de apă)şi eliminare crescută de apă)

Hemodializa continuă vs intermitentă

La pacienţii stabili hemodinamic la care indicaţia La pacienţii stabili hemodinamic la care indicaţia de hemodializă este pentru eliminarea unui toxic de hemodializă este pentru eliminarea unui toxic sau corectarea unui dezechilibru acido-bazic sau corectarea unui dezechilibru acido-bazic sau a unei diselectrolitemii severe- HD sau a unei diselectrolitemii severe- HD intermitentăintermitentă

Tratamentul hipervolemiei- CRRT recomandate Tratamentul hipervolemiei- CRRT recomandate (se evita reexpansiune volemică între şedinţele (se evita reexpansiune volemică între şedinţele de HD intermitentă, permit nutriţia optimă)de HD intermitentă, permit nutriţia optimă)

Sepsis- MODS: CRRT pot îmbunătăţi Sepsis- MODS: CRRT pot îmbunătăţi prognosticul- clearance mediatori ai inflamaţieiprognosticul- clearance mediatori ai inflamaţiei.

Hemodializa continuă vs intermitentă

Dezavantaje CRRT Nevoie crescută de anticoagulareNevoie crescută de anticoagulare Nursing intensivNursing intensiv Probleme mai frecvente legate de Probleme mai frecvente legate de

accesul vascularaccesul vascular Imobilizare pacienţiImobilizare pacienţi Epurare lentă a solviţilor în urgenţăEpurare lentă a solviţilor în urgenţă Costuri de 2,5 ori mai ridicate.Costuri de 2,5 ori mai ridicate.

Dializa peritoneală

Peritoneul = membrana de dializă prin care Peritoneul = membrana de dializă prin care se fac difuziunea şi osmoza se fac difuziunea şi osmoza

Acces – cateter peritonealAcces – cateter peritoneal

Intermediară /continuă ( pompă )Intermediară /continuă ( pompă )

Eficienţă↓ în epurarea toxinelor şi în diselectrolitemiiEficienţă↓ în epurarea toxinelor şi în diselectrolitemii

Stabilitate hemodinamicăStabilitate hemodinamică

Nu necesită acces vascularNu necesită acces vascular.

“Lack of urine output in the acutely hypovolemic patient is renal success, not renal failure”.

Ronald V. Maier, MD