意識障害

失神

けいれん

TIA

麻痺

めまい

頭痛

呼吸困難

胸痛

不整脈・動悸

吐血・下血

嘔吐・下痢

腹痛

腰・背部痛

発熱

ショック

電解質異常

094

098

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144

考える編第4章目的 ●症状から鑑別しよう

││

意識障害

1

第❹章

考える編 確認

ショックや呼吸障害の合併 ⇒ 生命予後の悪化痙攣重積状態 ⇒ まず痙攣を止める◎ベッドサイドで最初に確認する！意識レベル ⇒ GCS・JCS　（用語集参照）Vital sign ⇒ 呼吸　Cheyne-stokes呼吸、徐呼吸、深い呼吸　　　　　　 脈拍　頭蓋内圧亢進 ⇒ 除脈　　　　　　 血圧　一般的に血圧上昇↑

診察のポイント

■ 本人から聴取困難なので、家族・カルテ・救急隊の話が重要■普段の精神状態、意識状態とどのように違うか

AMPLE history（用語集参照）に準じてM 薬物歴…糖尿病、抗精神、睡眠

P 既往歴… 糖尿病、肝疾患、精神疾患、心疾患、悪性疾患、高血圧、外傷

L 飲酒歴（離脱を考慮して最終飲酒日時も）E 気温、CO、痙攣、嘔吐

■瞳孔の大きさ・左右差　1mm以上瞳孔不同⇒脳病変の確率上昇■対光反射の有無　対光反射の消失 ⇒ 脳病変の確率上昇■偏視　　■麻痺の有無　　■肢位髄膜炎が疑われる時■項部硬直、Kernig徴候■Jolt accentuation　 1秒間に2、3回頭を左右に振って頭痛が増強なら陽性　意識障害があると出にくい

呼吸・脈の変化は全身疾患の可能性ショック⊕呼吸障害⊕ ⇒ 最優先治療

最重要!!

意識障害1

聞く

▲▲

見る研修医マニュアル

094

││

意識障害

1

第❹章

考える編

治療

◦意識障害の原因判明 ⇒ 原因疾患に対する治療開始　疾患毎に担当科に相談◦原因不明 ⇒ 救急科 CALL

調べる&鑑別？

＜病態の基本＞ 脳幹障害 または　広範囲大脳半球障害

＜原因疾患＞ 頭蓋内疾患 または 全身疾患

◦発症形式による鑑別　急激………脳出血、心原性脳梗塞、てんかん　2、3 日…髄膜炎など　数週………脳腫瘍など

■意識障害の鑑別と言えば･･･AIUEOTIPS（アイウエオティップス）

AAlcoholArrhythmiaAortic dissection

アルコール不整脈大動脈解離

I Insulin（hypo/hyper glycemia） 低/高血糖U Uremia 尿毒症

EEncephalopathy（hypertensive, thyroid）Endocrinopathy（adrenal , thyroid）Electrolyte（hypo/hyper－Na, K, Ca, Mg）　　　　　　　　　　　　 NH3も忘れない

高血圧内分泌疾患電解質異常

O Opiate or other overdose decreased O₂（hypoxia, CO intoxication）

薬物中毒低酸素

T TraumaTemperature (hypo/hyper）

外傷低/高体温

I Infection（CNS, sepsis, pulmonary）

感染症（髄膜炎、敗血症、肺炎）

P PsychogenicPorphiris

精神疾患ポルフィリア

SSeizureShockStroke, SAH

てんかんショック脳卒中、くも膜下出血

研修医マニュアル

095

第❹章

考える編

││

意識障害

1

◦当院来院後の検査の流れによる鑑別

Temperature 体温…低体温ー偶発性低体温、敗血症　　　　　　　　　　　　高体温ー熱中症、感染症、悪性高熱

Insulin 血糖…低血糖、高血糖

Oxygen　　血液ガス… 低O₂血症、CO₂ナルコーシス、CO中毒

薬物中毒 呼吸性 代謝性

Acidosisベンゾジアゼピン三還系抗うつ剤

オピオイド

ケトアシドーシスメタノール

Alkalosisテオフィリン

アンフェタミンコカイン

脱水利尿薬

Electrolyte 電解質…Na、Ca、K、 P、 Mg

Encephalopathy NH₃…常温放置 ⇒ 赤血球から遊離し高値に

Uremia BUN

CT 頭蓋内疾患・大動脈疾患の有無確認

ECG 不整脈の有無確認

アルコール 精神疾患

腰椎穿刺

甲状腺・副腎

研修医マニュアル

096

1

第❹章

考える編

││

意識障害

■CT TIPS MD HINTS　脳病変+全身性疾患

CT TIPS 脳病変 MD HINTS 全身性疾患

C

Cerebrovascular accidentくも膜下出血、脳内出血脳梗塞

M

MetabolicGATHER Glucose 低血糖 Adrenal　副腎不全 Thyroid　甲状腺 Hepatic　肝性脳症 Electrolytes　高Na,低Na,高Ca Renal　腎不全（尿毒症）

T Trauma　頭部外傷 D Drug　薬物中毒

T Tumor　脳腫瘍 H Hypoxia　低酸素・CO中毒

I Infection　髄膜炎・脳炎・脳膿瘍 I Infection 感染症（敗血症）

P Psychogenic　精神疾患 N Nutrition 低栄養：VitB1,B12,葉酸

S Seizure　けいれん、 てんかん発作

T Temperature　高/低体温

S Shock　ショック

■その他　鑑別に出てこない疾患◦ヒステリー発作　 ⇒ hand drop test.　 　腕を持ち上げ顔面の上に落とすと、　 　ヒステリーでは腕をそらせて落ちる

◦一過性全健忘　 ⇒ ①何の前兆もなく、　 　②短期記憶（数分から30分程度）の消失、　　 　近時記憶（数日〜数週間）の逆行性健忘　 　③発作は数時間で回復　 　④発作中は意識清明　 　⑤発作期間中の記憶は喪失、永続　 　 ⇒ 他原因が除外できれば翌日神経内科受診

研修医マニュアル

097

││

失神

2

第❹章

考える編

定 義数分の意識の消失＋全身の脱力 ⇒ 完全復帰

診察のポイント

心血管性 起立性 薬剤性何をしていた？ 運動

体位は？ 臥位 起立直後既往歴、内服薬は？ 心疾患 潰瘍 内服薬

前駆症状は？ 胸痛

■過去の発作歴…どれくらいの期間で、何回目か■併存症状の有無…けいれん、麻痺など■持続時間

＊病歴における診断的特性●心原性失神

感度 特異度4年以内に繰り返す発作 98％ 41％

痙攣 16％ 99％仰臥位発作 12％ 98％労作時発作 14％ 96％前兆に複視 35％ 85％

●神経調節性失神感度 特異度

前兆に腹部不快感 8％ 99％発作後に嘔気 14％ 96％発作後に冷汗 30％ 84％

聞く

▲

失　神2

研修医マニュアル

098

││

失神

2

第❹章

考える編

調べる

■すぐ簡便に救急外来でできること　◦ECG　◦血液ガス分析…Hb、血糖も確認　◦超音波検査…心臓、腹部

■オーダーでできること　◦血算（ⅡB）　◦D-dimer…解離、肺塞栓の感度100％　◦尿妊娠反応検査　◦単純Xp、CT

鑑別？

Ⅰ 心血管性（Cardiovascular）Ⅱ 起立性低血圧（Orthostatic）Ⅲ 血管迷走神経反射性（Vasovagal）　　≒神経調節性（Neurally Mediated）Ⅳ 薬剤性（Drug induced）

Ⅰ 心血管性（Cardiovascular）⇒HEART＋α

Ⓗ Heart attack (AMI) 急性心筋梗塞Ⓔ Embolism(Pulmonary Embolism) 肺塞栓症Ⓐ Aortic dissection 大動脈解離Ⓡ Rhythm disturbance 不整脈Ⓣ Tachycardia (VT) 心室頻拍

+α　重症大動脈狭窄症、肥大型心筋症研修医マニュアル

099

││

失神

2

第❹章

考える編

Red Flag （疑う指標）

年 齢 65歳以上

既 往 歴 心疾患

家 族 歴 突然死

状 況 仰臥位、労作時発症

前駆症状 胸痛、動悸、息切れ ⇒ 5秒以内に失神

E C G

心室性不整脈Mobitz3、Ⅱ、Ⅲ型ブロック洞不全症候群QT延長症候群WPW症候群徐脈性心房細動虚血性変化脚ブロック

OESIL risk score…予後予測

65歳以上 （1点）　 各1点 0点で死亡率0%

既往歴で心疾患 （1点） 1点で死亡率0.8%前駆症状なし （1点） 2点で死亡率19.6%心電図異常あり （1点） 3点で死亡率34.7%

4点で死亡率57.1％

サンフランシスコルール…入院適応の参考●CHESSのチェック

C Congestive Heart Failure うっ血性心不全の既往

H Ht 30％未満E ECG変化あり・洞調律でないS Shortness of breath 息切れS Systolic BP:90mmHg未満

　　　⇒いずれかを満たす場合は入院とする　　　　7日以内に重大なイベントが起こるリスク　　　　感度：96.2％　特異度：61.9％

研修医マニュアル

100

││

失神

2

第❹章

考える編

Ⅱ 起立性低血圧（Orthostatic）◦ 出血・貧血　　　消化管出血 　　　　　　　　　子宮外妊娠・腹腔内出血◦ 脱水　飲酒・透析後

起立試験（大量出血の指標）　臥位or坐位での血圧を測定 ⇒ 立位にて血圧測定　3分以内に　　◦収縮期血圧20mmHg以上の低下　　◦収縮期血圧90mmHg以下　　◦めまい・ふらつき・眼前暗黒感・失神などの症状出現は陽性　

Ⅲ 血管迷走神経反射性（Vasovagal） 広義…最も多い　　≒神経調節性（Neurally Mediated）

⇒回復後帰宅可能

①血管迷走神経反射性（Vasovagal）　狭義②状況（situational） 排便、排尿、咳に伴う③頸動脈洞過敏症④自律神経失調症⑤起立性頻脈（Post-Orthostatic Tachycardia）

Ⅳ 薬剤性（Drug induced）◦Q T 延 長　 Ⅰa群不整脈薬・三環系抗うつ薬・抗アレルギー薬・

有機リン・ハロペリドール・マクロライド◦徐　　　　脈　ジギタリス・β-blocker・Ca-blocker◦起立性低血圧　 α-blocker・硝酸薬・利尿薬・降圧薬・　　　　　　　　抗パーキンソン薬・抗精神病薬・抗うつ薬・　　　　　　　　抗不安薬・眠剤

研修医マニュアル

101

第❹章

考える編

3

││

けいれん

調べる

◦頭部CT◦血糖◦電解質◦薬物血中濃度

鑑別？

血糖 低血糖

電解質ほか Na、K・BUN・NH₃

頭部CT 脳疾患　・脳腫瘍、AVM 　　　　・脳梗塞、出血 　　　　・脳挫傷後遺症

薬物血中濃度 内服薬用量不足

中毒 アルコール、薬物

ヒステリー

診察のポイント

■過去のけいれん歴…初めてかどうか？■発作のパターン……全身か部分か？　　　　　　　　　　　筋収縮⊕＝強直発作　　　　　　　　　　　筋弛緩⊕＝間代発作■随行症状の有無……意識障害・麻痺・神経症状■治療歴………………抗けいれん薬が効いているか？■他の服薬……………内服薬でも起こる

聞く

▲

けいれん3

研修医マニュアル

102

││

けいれん

3

第❹章

考える編

治療

特に重積発作

①Diazepam（セルシン®）5mg iv　⇒ 5分ほど経過しても発作が止まらない→再度同量iv

②Phenytoin（ホストイン®）750mg　50mg/分 iv 750mgまで 別ラインで（ブドウ糖を含む補液では混濁するため）

◦ 入院適応は…　①CTにて病変あり　②意識障害が残る　③麻痺、失語など神経学的所見あり　④重積発作　　（=意識の回復なく、２回以上全身けいれんをきたすもの）

◦ 治療方針は･･･　①けいれんの原因判明 ⇒ 原因疾患に対する治療を行う　　頭蓋内器質的疾患によるけいれん ⇒ 直ちに専門医に相談

　②特発性（真性）てんかんと診断された場合　　けいれんがすでに止まり、意識も清明　　　⇒ 専門医受診を指示して外来通院

　③抗けいれん薬内服中患者がけいれんを起こして来院した場合　　けいれんがすでに止まり、意識が清明　　　⇒ 休薬の可能性が高い　　　　 １回分服用させ外来通院

研修医マニュアル

103

第❹章

考える編

4

││

ＴＩＡ

観察

脳梗塞のRisk Factor

TIAの脳梗塞進展への5つのRisk Factor　①年齢＞60歳　 ②糖尿病　 ③TIA持続時間＞10分　④TIAの際、筋力低下あり　　⑤TIAの際、言語障害あり

5項目全て該当　　　 ⇒ 34％は3ヶ月以内脳梗塞に！5項目すべて該当なし ⇒ 0％！

TIAのABCDスコアA Age（年齢） 年齢≧60歳 1点

B BP（血圧） BPs＞140mmHg ＋/－BPd≧90ｍｍHg 1点

C Clinical feature（臨床所見）

片麻痺 2点

言語障害のみ（麻痺なし） 1点

D Duration（持続時間）

≧60分 2点

10〜59分 1点

1週間以内にStrokeになる確率は!?　4点…2〜4％　5点…12〜28％　6点…28〜36％

定 義神経症状　+　5分以内

診察のポイント

■意識消失時の Duration、神経症状 が大事

聞く

▲

Ｔ Ｉ Ａ4

研修医マニュアル

104

││

ＴＩＡ

4

第❹章

考える編

治療

◦ 1日数回発作が頻発する場合=cluster of TIA　⇒ 一刻も早い治療が必要　　 脳梗塞に準ずるため、　　神経内科 CALL

※TIA症例の脳梗塞発症率5％ 2日以内

10.5％ 90日以内

　 　　　⇒ High Risk患者は専門医 CALL、または、必ず再診予約を

※TIAについては明確な診療ガイドラインがありません　入院の可否、 CALLの必要性について悩むことがあります

　①Riskが高い場合 ⇒ 入院、 CALLが必要　②Riskが低く、Pt、Familyが入院を希望される場合　　⇒ 専門医 CALLすべき　③Riskが低く、Ptが帰宅を希望される場合　　⇒ 脳梗塞に発展するリスクを説明し、　　　バイアスピリン100mg 1T 1日1回を処方し帰宅　　　 自宅で麻痺症状などを認めた際は

すぐ来院するようお話しする

MEMO

研修医マニュアル

105

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麻痺

5

第❹章

考える編

定義麻痺 部位 原因病変部

単 麻 痺 一肢のみ末梢性

末梢神経障害脊髄神経根障害

片 麻 痺 身体一側の上下肢中枢性

大脳皮質、内包、脳幹その他

TODD麻痺　低血糖

対 麻 痺 両側下肢 末梢性腰髄病変

四 肢 麻 痺 四肢脳幹病変頚髄病変

中毒

調べる

The Cincinnati Prehospital Stroke Scale（CPSS）①顔面の片側下垂　Facial droop②上肢の片側筋力低下　Arm drift　両目を閉じて、手掌を上にして　両上肢をまっすぐ前に伸ばして10秒間保持　片側が回内しながら落ちてくる、　または、パタンと落ちれば麻痺ありと診断③会話の異状　Speech　失語（発語できない・不適切な言葉）　構語障害（呂律が回らない）一項目以上該当で脳卒中の可能性72％

　　　 ➡すぐCTを出血(−)で脳梗塞が強く疑われる時はすぐMRIを

麻　痺5

研修医マニュアル

106

││

麻痺

5

第❹章

考える編

鑑別？

麻痺・脱力の疾患頻度と緊急度・重症度

重症筋無力症

末梢神経障害

多発性硬化症

過換気症候群

筋ジストロフィー

感染性脊椎炎脊椎空洞症

変形性脊椎炎椎間板ヘルニア

脊髄腫瘍脊髄硬膜外血腫

よく聞いたらもともとの麻痺だった

脳血管障害（脳出血、脳梗塞）（動脈解離）

解離性障害（ヒステリー）心因性

ギラン・バレー症候群

筋萎縮性側索硬化症

慢性硬膜下血腫

周期性四肢麻痺

痙攣後麻痺

骨折・疼痛

脳腫瘍

低血糖脊髄損傷

皮膚筋炎

中毒

赤

黄

青

救急外来で至急鑑別すべき疾患

救急外来での鑑別を急ぐ疾患

救急外来での鑑別は急がない疾患

緊急度・重症度

頻　

度

（注）上記「緊急度・重症度・頻度」の図は、佐賀大学医学部附属病院救命救急センターでの症例件数および傾向から作成したものです

治療

◦麻痺の原因判明 ⇒ 原因疾患に対する治療開始◦疾患ごとに担当科に相談

研修医マニュアル

107

││

めまい

6

第❹章

考える編

分類回 転 性 め ま い vertigo 回転感非回転性めまい dizziness 浮動感・動揺感

失　神 syncope 眼前暗黒感・失神発作

診察のポイント

■Vital sign ⇒ 異常あれば最優先に治療

1、眼振2、脳幹・小脳を中心とした神経所見3、歩き方、立ち方

＊病歴から70％は診断可能■回転性　or　非回転性　？■Onset　…　持続性　or　発作性？■発症時何をしていた？■体位による影響は？■随伴症状は？　 耳鳴り、聴力障害、神経局在所見、頭痛、タール便

など■増悪因子、軽快因子は？■持続時間は？■心血管系のリスクファクターは？■既往歴は？　 頭・頸部外傷、耳鼻科疾患、心疾患、消化器疾患、

精神疾患■内服薬は？　アミノグリコシド系抗菌薬、利尿薬、抗けいれん薬

▲

見る

聞く

▲

め ま い6

確認！

研修医マニュアル

108

││

めまい

6

第❹章

考える編

調べる

◦頭部CT ⇒ 中枢性か末梢性かの判断　＊CTで脳幹梗塞を診断することは困難 ⇒ MRIを撮影する必要あり

治療

◦ 中枢性 ⇒ 脳神経外科・神経内科それぞれ担当科へ◦末梢性 安静、補液 対症療法 セルシン5mg筋注 メイロン40ml静注　　 症状改善無ければ入院検討 プリンペラン1A静注　　　　　　　　　　 耳鼻科 CALL

症状落ち着けば処方 　　メリスロン3錠毎食後 帰宅

MEMO

研修医マニュアル

109

││

めまい

6

第❹章

考える編

鑑別？

末梢性めまい 中枢性めまい

傷 害 部 位 前庭迷路（内耳）前庭神経（内耳神経）

前庭神経核脳幹（延髄・橋背外側部）

小脳（片葉小節葉）頭 位 の影 響 ＋ －

性 質 vertigo dizziness眼 振 方 向 固定 交代性眼 振 水平性 注視時 間 一過性、反復性 持続

随 伴 症 状 耳鳴・難聴第Ⅷ神経症状

頭痛・嘔吐脳神経症状

Romberg徴 候

＋眼振と反対方向に転倒 －

既 往 歴 頭部外傷、中耳炎 DM、HT、HL

原 因 疾 患

良性発作性頭位めまい症Meniere病前庭神経炎

めまいを伴う突発性難聴薬物による前庭障害

聴神経腫瘍

脳血管障害頸性めまい

椎骨動脈圧迫症悪性頭位めまい症

脳炎

眼振による分類　＊急速相＝眼振の方向 ⇔ 緩徐相末梢性めまい 中枢性めまい

特 徴一方向性眼振

水平眼振水平回旋性眼振

注視方向性眼振両方向性眼振

垂直眼振（あれば絶対中枢性）

疲 労検査を繰り返すと眼振は減る（疲労）

通常24〜48時間で眼振消失眼振は出続ける

注 視 抑 制 あり なし

研修医マニュアル

110

第❹章

考える編

7

││

頭痛

診察のポイント

①sudden onsetかどうか？②worst headache in life　 = thunder clap headacheかどうか？③随伴症状の有無　悪心・嘔吐・めまい・意識消失　等④痛みの場所

部位と診断

聞く

▲

頭　痛7

⑤増悪因子　起立で増悪 …低髄液圧症　前かがみで増悪 …副鼻腔炎　アルコールで誘発 …群発頭痛　血流がよくなると増悪　…片頭痛　群発頭痛　（入浴、飲酒、薬物、マッサージ）　生理に伴う …片頭痛の可能性高い　運動・労作 …片頭痛⑤既往歴…外傷、アルコール依存症、HIV⑥内　服…抗凝固剤、ピル

慢性再発性頭痛

急性頭痛

てんかん性頭痛

群発頭痛片頭痛

緊張型頭痛（1/3は一側性）

両側東部、眼窩後部にも放散痛あり

急性副鼻腔炎

緑内障

急性緊張型頭痛

側頭動脈炎

顎関節症

慢性再発性頭痛

急性頭痛

てんかん性頭痛

群発頭痛片頭痛

緊張型頭痛（1/3は一側性）

両側東部、眼窩後部にも放散痛あり

急性副鼻腔炎

緑内障

急性緊張型頭痛

側頭動脈炎

顎関節症

研修医マニュアル

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第❹章

考える編

7

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頭痛

二次性頭痛を見逃すな！病歴聴取のポイントSNOOP

Systemic symptoms 全身症状　発熱、倦怠感、るいそう、筋痛

Systemic disease 全身性疾患　悪性疾患、AIDS

Neurological 神経欠落症状

Onset abrupt 突然の発症、雷鳴頭痛　急速に悪化

Older 40歳以上の新規発症

Pattern change 以前とは異なる頭痛　頻度、持続、症状、重症度

◦ 全身症状（発熱、るいそう、けいれん）を伴う頭痛◦ 担癌患者、免疫不全患者、妊婦の初めての頭痛◦ 神経局在所見を1時間以上伴う頭痛◦ 意識障害や、意識消失を伴う頭痛◦ 急激発症の頭痛（5分以内に最強度に達する超急性の

経過、睡眠から目覚めてしまうものも含む）◦ 初めての、または、最悪の頭痛◦ 経過観察中悪化する頭痛◦ 5歳未満、50歳以上の初めての頭痛◦ 今までの頭痛と基本的に違う、進展する◦ 運動、性行為、バルサルバ法により惹起された頭痛◦ 最近の頭部外傷◦ 項部硬直

怖い頭痛のRed Flag ⇒ 頭部CT考慮

診察のポイント

■発熱の有無■皮疹の有無■瞳孔の大きさ・左右差■圧痛・打痛の有無■ 項部硬直jolt accentuation（頭をぶんぶん振る）の有無

▲見る

調べる

◦CT…①sudden onset & ②thunder clap headacheは必ず◦血液ガス分析…CO濃度確認

研修医マニュアル

112

第❹章

考える編

7

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頭痛

鑑別？

頭痛

皮疹

瞳孔

圧痛

発熱

CT（thunder clap headache は必ず）

CO高値

あり

片側散大 緑内障

副鼻腔炎

帯状疱疹

CO中毒

あり

あり

←病歴が重要

発熱

髄膜炎

SAH

項部硬直 (+)jolt accentuation(+)

あり 側頭動脈炎(特に≧50歳 )

ICH 腫瘍 慢性硬膜下血腫・外傷性・アルコール依存症

・ピル内服静脈洞血栓症

治療

◦ 偏頭痛の治療…発作時は酸素投与

軽〜中等度 NSAIDS中〜重度 トリプタン（血管収縮作用があり）

　　　　　　 ＊虚血性心疾患の既往、ピル内服中は禁忌

◦ 緊張型頭痛の治療…発作時は酸素投与

軽〜中等度 デパス

中〜重度トリプタン

（商品名　 イミグラン、ゾーミッグ、 レルバックス、マクサルト）

◦ CTの結果で出血・腫瘍あり ⇒ 脳神経外科 CALL

研修医マニュアル

113

第❹章

考える編

7

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頭痛

偏頭痛の診断基準前兆のない偏頭痛の診断基準

Ａ：B〜Dを満足する発作が５回以上ありＢ：頭痛発作が４〜72時間持続するＣ：次のうち２つ以上を満たす　　①片側性頭痛　　②拍動性　　③中〜重程度の痛み（日常生活を妨げる）　　④動くと悪化Ｄ：発作中、次の１項目以上を満たす　　①悪心、嘔吐　　②光過敏症、音過敏Ｅ：その他の疾患によらない

前兆を伴う偏頭痛の診断基準Ａ：Bを満たす発作が２回以上ありＢ：前兆の診断基準を満たすＣ：他の疾患によらない

前兆の診断基準Ａ：以下のB〜Dを満たす発作が２回以上ありＢ：以下の１項目を満たす前兆あり、運動麻痺なし　　① 完全可逆性視覚症状：陽性徴候（きらきらした、点、線、光）、

陰性徴候（視覚消失）　　②完全可逆性感覚症状陽性徴候（チクチク感）、陰性徴候（感覚鈍麻）　　③完全可逆性失語性言語障害Ｃ：少なくとも以下の２項目を満たす　　①同名性の視覚症または片側性感覚症状　　②少なくとも１つの前兆は５分以上　　③前兆の持続時間は５分以上60分以内Ｄ： 前兆のない偏頭痛の診断基準B〜Dが、　　前兆の出現中または前兆後60分以内に生じるＥ：その他の疾患によらない

偏頭痛のトリガー精神的因子 ストレス、精神的緊張、疲れ、睡眠不足・過多内因性因子 月経周期（エストロゲンの関与）環 境 因 子 天候の変化、温度差、頻回の旅行、高山

食 事

アルコール、特に赤ワイン（ヒスタミンを含む）アルコール以外は、人により反応が違い、 一様に制限する必要はない： チョコレート（チラミン）、チーズ（ヒスタミン、チラミン）、カフェインのとりすぎはダメ（取るなら朝だけに制限）

研修医マニュアル

114

第❹章

考える編

││

呼吸困難

8

SpO₂測定・血液ガス分析実施 ⇒ すぐO₂投与を…

診察のポイント

①発症の仕方　◦急　　に…sudden onset　◦数　　日…急性期　◦以前から…慢性期②既往歴…循環器疾患、呼吸器疾患（結核を忘れずに）③生活歴…飲水量、ペット、旅行、sick contact

聞く

▲

呼吸困難8

〈呼吸困難の重症度分類〉

Fletcher-Hugh-Jonesの分類

Ⅰ度 同年齢の健常者と同様の労作ができ、歩行、階段の昇降も健常者並みにできる（正常）

Ⅱ度 同年齢の健常者と同様に歩行できるが、坂、階段の昇降は健常者並みにできない

Ⅲ度 平地でさえ健常者並みには歩けないが、自分のペースなら１マイル（1.6km）以上歩ける

Ⅳ度 休みながらでなければ50ヤード（約46m）も歩けない

Ⅴ度 会話、着物の着脱にも息切れを自覚する息切れのために外出できない

Hugh-Jones Ⅴ度になる疾患１位　肺気腫　末期２位　間質性肺炎　末期３位　重症　肺塞栓症４位　肺胞出血５位　ARDS

研修医マニュアル

115

第❹章

考える編

││

呼吸困難

8

▲

見る

狭窄音Stridor Wheezing

時　相 吸気時 呼気時狭窄部 上気道 下気道

原　因 異物・声門浮腫急性喉頭蓋炎

喘息心不全

crackleの分類crackle 病態

home crackle（全吸気で聞こえる）

肺胞性病変（細菌性肺炎、心不全、肺胞出血）

early-to-mid clackle（吸気前半）

気道病変（気管支拡張症、気管支炎）

late crackle（吸気後半）

間質病変（間質性肺炎細菌性肺炎の回復期）

心不全 低栄養(低アルブミン)眼瞼周囲 下方のみ 全周囲

前脛骨部(pretibial) slow edema fast edema10秒以上押して

戻るのに 10秒以上 10秒以内

全身浮腫をきたす病態

３位 腎不全４位 低栄養

５位 重症肺　　 塞栓症

１位 慢性心不全２位 ２型呼吸不全

①Vital sign + SpO₂40-50-60/70-80-90　rule

PaO₂ SpO₂40mmHg 75%50mmHg 80%

（55mmHg 88%）60mmHg 90%

②咳、痰の症状③呼吸状態　起坐呼吸の有無　呼吸回数④全身状態　頸動脈怒張の有無　edemaの有無

⑤呼吸音呼吸音の特徴と呼び方

high pitch low pitch連　続 Wheeze rhonchi 主に呼気非連続 fine crackle coarse crackle 主に吸気

研修医マニュアル

116

第❹章

考える編

││

呼吸困難

8

調べる

◦胸部Xp◦喉頭側面Xp…急性喉頭蓋炎が疑われる時◦ECG◦採血…貧血確認　　　　血栓の疑いはD-dimer　　　　心不全疑いはBNP　　　　＊ナトリウム利尿ペプチド　　　　　 （brain natriuretic peptide; BNP）　　　　　BNP＜80pg/ml…心不全の可能性少　　　　　BNP≧250pg/ml…心不全の可能性大◦DVT-CT…肺塞栓の疑いは必ず◦血液ガス…COも　infection、腹部疾患によるacidosisの呼吸性代償も念頭に！

呼吸不全分類Ⅰ型 Ⅱ型

PaO₂ ≦60mmH₂O

PaCO₂ ≦45mmH₂O ＞45mmH₂O

Ⅱ型呼吸不全になる疾患Best5①結核後遺症②慢性気管支炎③睡眠時無呼吸症候群④胸郭変形⑤神経・筋疾患

研修医マニュアル

117

第❹章

考える編

││

呼吸困難

8

鑑別？

循環器 呼吸器 その他

突発性 肺塞栓 気胸喘息

気道閉塞（異物・外傷など）

急 性 心筋梗塞 肺炎ARDS

急性喉頭蓋炎喉頭浮腫

（アレルギーなど）中毒

（ガス、パラコート、有機リン、一酸化炭素）

慢 性 心不全COPD

間質性肺炎陳旧性結核

貧血亢進甲状腺機能亢進症

重症筋無力症ギラン・バレー症候群

ALS

治療

肺炎、心不全両者合併時できればより重症と判断される科へ連絡 ◦ BNP＞SAA,プロカルシトニン ⇒ 循環器内科 CALL

◦ BNP＜SAA,プロカルシトニン ⇒ 呼吸器内科 CALL

MEMO

研修医マニュアル

118

第❹章

考える編

││

呼吸困難

8

改訂ジュネーブスコア（PE可能性予測スコア）項目 点数

年齢 ＞ 65歳 1

PEあるいはDVTの既往 3

心拍数

　75-94bpm 3

　95bpm以上 5

1ヵ月以内の手術、骨折 2

血痰 2

活動性悪性腫瘍 2

片側性の下肢痛 3

下肢深部静脈拍動を伴う片側性の痛みと浮腫 4

PEの可能性 スコア

低い 0〜3

中等度 4〜10

高い ≧11

PERC（Pulmonary Embolism Rule Out Criteria）rule全て当てはまれば、検査前確率1％未満

50歳未満

心拍数 ＜ 100回/分

SpO2 > 94％

片側の下肢腫脹なし

血痰なし

4週以内の手術もしくは外傷なし

肺塞栓や深部静脈血栓の既往なし

エストロゲン製剤の使用なし 　J Thromb Haemost. 2008 Mar3

感度96ー100％ PERC陰性なら、ほぼ除外可能

研修医マニュアル

119

第❹章

考える編

9

││

胸痛

確認

大至急鑑別しよう！1. 急性冠症候群（Acute Coronary Syndrome = AMI+UAP）2. 大動脈解離3. 肺塞栓症（Pulmonary Embolism = PE）4. 緊張性気胸5. 心タンポナーデ

▲

見る

診察のポイント

（用語集「痛みの十ヶ条」（P173）を参照）

① 部 位 移動する ⇒ 解離② い つ か ら 就寝時、朝から ⇒ 安静時狭心症③ どれくらい 15分↑or↓④ o n s e t sudden or not

⑤ 特 徴刺　　す　　stickingチクチク　　prickly圧　　迫　　oppressive焼 け る　　burning

⑥ 強 さ 激　　痛　　severe

⑦ 放 散 痛 心窩部、季肋部、左上肢、左肩、歯痛

⑧ 増 悪 因 子 労 作 時 ⇒ 労作性狭心症深呼吸時 ⇒ 胸膜炎

⑨ 緩 解 因 子

⑩ 関 連 因 子PEのリスク…肥満、妊婦、骨折、担癌、　ホルモン剤内服、長期臥床

＊余裕があればcoronary risk factor 聴取　HT、DM、HL、smoker、薬も■Vital sign → 血圧左右差 ⇒ 解離　冷や汗　大腿浮腫

聞く▲

胸　痛9

研修医マニュアル

120

第❹章

考える編

9

││

胸痛

調べる

①ECG …すぐ調べよう!!

AMIの経時的変化発症直後〜数時間 T波増高　ST上昇数時間〜12時間 異常Q波出現２ 日 〜 １ 週 間 冠性T波１ 年 以 上 異常Q波のみ残る

異常Q波の見られる誘導前壁中隔 V1-4側　　壁 Ⅰ、aVL、V5-6下　　壁 Ⅱ、Ⅲ、aVF後　　壁 V1-2でR波増高

②心エコー観察ポイント　虚血心筋の検出　　・壁運動異常 (asynergy) の診断　　・壁厚異常の診断　合併症診断 　　・心室中隔穿孔、左室自由壁破裂の診断　　・乳頭筋断裂、乳頭筋機能不全による僧帽弁閉鎖不全症

③CT　　 大動脈解離・PEが疑われれば造影CTを④採血　　CPK-MB、トロポニンT、D-dimer⑤血ガス⑥胸部Xp 所見の解離はPEを疑う

研修医マニュアル

121

││

呼吸困難

8

第❹章

考える編

鑑別？

UAP AMI 解離 PE

E C G新しい

脚ブロックST change

V1-3negetiveT

心エコー 壁運動低下解離との合併はAR flap 心タンポ 右心負荷

C T ◎疑いは造影CT

採 血 CPK-MBトロポニンT

D-dimer↑なければ

否定

◦ 食道破裂………………嘔吐後◦ 気胸・縦隔気腫………若年者◦ 急性心膜炎・心筋炎…Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ ST elevation

広範な虚血的可能性もあり、カテーテルで冠動脈狭窄の否定が必要なので

必ずすぐに CALL

◦ 肺炎、胸膜炎◦ 帯状疱疹………………皮疹◦ 肋間神経痛◦逆流性食道炎

治療

急性冠症候群、肺塞栓症 ⇒ 循環器科 CALL

急性冠症候群に対して ①O₂ nasal 2L　投与 ②Morphine 2mg iv ③Nitroglycerin　舌下 ④Aspirin(バファリン81mg 2錠噛み砕いて服用)

研修医マニュアル

122

第❹章

考える編

││

不整脈・動悸

10

循環不全あり、緊急治療の対象⇒すぐ循環器内科 CALL

診察のポイント

①いつから？②どれくらいの時間？③きっかけ（誘因）　労作時　安静時④随伴症状の有無　◦ 動悸、脈の不整感　◦ めまい、失神　◦ 胸部不快感、胸痛　◦息切れ、呼吸困難

⑤既往歴 ⇒

⑥内服薬

■Vital sign

聞く

▲▲

見る

背景により重篤な基礎疾患（心臓以外にも）が隠れていることあり通常の全身検索も

調べる

ECG …すぐ調べよう!!

採血…①代謝異常の確認（Mgも）　　　②薬物血中濃度の確認（内服薬がある時）　　　　ジギタリス、テオフィリン

不整脈・動悸10

研修医マニュアル

123

││

不整脈・動悸

10

第❹章

考える編

鑑別？

病的

生理的…スポーツ選手など

1. 徐脈…HR＜60bpm

循環器内科　

①経皮ペーシング②アトロピン 0.5mg iv③一時ペーシング挿入

AV block（房室ブロック）

SSS

徐脈性Af

1 度 (PR 0.2sec 以上 )

2 度　MobitzⅠ型Wenckebach 型　（PRが徐々に延長しQRS脱落）　MobitzⅡ型　（PRの延長なくQRS脱落）

2：1block

高度 AV block

3 度（PP、RR間隔均等 PR間隔不規則）

Rubenstein Ⅰ群（洞性徐脈）Rubenstein Ⅱ群（洞停止、洞房ブロック）Rubenstein Ⅲ群（徐脈頻脈症候群）

循環不全（意識障害・ショック等）あれば緊急治療⇒

CALL

研修医マニュアル

124

第❹章

考える編

││

不整脈・動悸

10

病的（HR>150bpm）　 生理的（HR≦140bpm）

2. 頻脈

心房細動（atrial fibrillation : Af）心房粗動（atrial flutter : AFL）心房頻拍（atrial tachycardia : AT）

心室細動（VF）Torsade de PointesPseudo VT（Af + WPW）

regularirregular

irregular

Narrow QRS<0.12 秒

AFLAT

(paroxysmal supraventricular tachycardia : PSVT)

regular

Wide QRS≧0.12 秒

発作性上室性頻拍

心室頻拍（VT）

(atrioventricular reciprocating tachycardia : AVRT)WPW

房室回帰性頻拍

(atrioventricular nodal reentrant tachycardia : AVNRT)房室結節リエントリー性頻拍

研修医マニュアル

125

││

不整脈・動悸

10

第❹章

考える編

緊急治療の対象

心房性ＰＡＣ

接合部性異所性

心室性ＰＶＣ

・虚血性心疾患・心筋症 に伴うもの

Lown分類３以上

3. 期外収縮

Lown分類 0 ：心室性期外収縮なし 1 ： 散発性（≦1発/分、または、≦30発/時間） 2 ：多発性（＞1発/分、または、＞30発/時間） 3 ：多形性（多源性）4a：2連発4b：3連発、または、それ以上（VT） 5 ：R on T（早期PVC）

先天性 後天性…特に薬剤性

4. QT 延長症候群　long QT syndrome

ECG check

病歴で確認できなければ救外では考慮不要

Romano-ward syndrome　常優：ろう (－)

Jervell and Lange-Nielsen syndrome　常劣：ろう(＋)

特発性

Coved 型 Saddle back 型

5. Brugada syndrome

問診（家族に突然死がいるかどうか）が重要本物は長生きしない

研修医マニュアル

126

││

吐血・下血

11

第❹章

考える編

ショックの有無の確認 ⇒ その治療が最優先

診察のポイント

①既往歴…特に ・消化性潰瘍 ・肝硬変②内服薬…特に ・Warfarin ・血小板凝集抑制剤 ・NSAID ・ステロイド■Vital sign

聞く

▲▲

見る

調べる

◦Hb、直腸診（痔や腫瘍の有無、便の色）

鑑別？

吐血 hematemesis下血 melena

タール便 tarry stool 血便 bloody stoolコーヒー残渣

ヘモグロビン＋胃酸塩酸ヘマチン

塩酸ヘマチン＋消化液硫酸ヘマチン

Trize靭帯より口側 上部消化管 下部消化管

治療

◦Vital signが不安定◦活動性出血が疑われる◦輸血が必要 ⇒ 消化器内科 CALL

＊緊急GTF実施の有無は消化器内科当番医が決定する◦下血 全身状態、下血量から、問題なければ外来予約、帰宅で可

吐血・下血11

研修医マニュアル

127

││

嘔吐・下痢

12

第❹章

考える編 診察のポイント

■嘔吐…「発症→経過」の聴取が大事■下痢… 性状、血便の有無、食事、旅行歴、既往歴、

服薬歴

■Vital sign

聞く

▲▲

見る

調べる

◦疑う疾患にもよる 採血、X線、CT、ECG等

鑑別？

◦嘔吐は様々な原因でなる

非消化器性消化器性

閉塞性 非閉塞性脳幹梗塞・脳出血・髄膜炎、急性心筋梗塞、糖尿病性ケトアシドーシス、アルコール性ケトアシドーシス、腎盂腎炎、妊娠、薬物中毒（ジギタリス、テオフィリン）

イレウス腫瘍

急性胃腸炎潰瘍

治療

脱水症状があれば点滴◦嘔吐 ⇒ 原因疾患の治療　　　 　 消化器+非閉塞性は処方◦下痢 ⇒ 整腸剤・止痢薬処方

嘔吐・下痢12

研修医マニュアル

128

第❹章

考える編

││

腹痛

13

診察のポイント

1. COLDCREAM（用語集P191参照）2. AMPLE history（用語集P190 AMPLE+α参照）　 Ｍ　内服＆生理　 Ｐ　開腹歴＆妊娠　 Ｌ　飲食＆生もの　 Ｅ　環境・状況・海外渡航歴

体性痛 内臓痛持続 間欠仙痛 鈍痛

脊髄神経内知覚神経 自律神経内知覚神経自律神経反射の随伴症状あり悪心・発汗・顔面蒼白など

■Vital sign、ショックの有無■随伴症状の有無■手術痕、鼠径部腫脹、腫瘤の有無■腹部所見の有無 ⇒ 押して部位、広がり、程度確認

腹膜炎を示唆する所見●Guarding（腹壁緊張）⇒ 自発的な腹壁の緊張●Rigidity（筋性防御）⇒ 自発的でない筋緊張●Rebound tenderness（反跳痛）⇒ 離す時に強い疼痛●Percussion tenderness ⇒ 打診で強い疼痛●Cough test ⇒ 咳により腹痛増強●Heal drop test ⇒ 歩行で響く　　　　　　　　　 虫垂炎は感度93％

聞く

▲▲

見る

腹　痛13

研修医マニュアル

129

第❹章

考える編

││

腹痛

13鑑別

？

＊緊急度の判断が最優先救急外来で多い疾患 第一位　急性虫垂炎 第二位　急性胆のう炎

臓器×病態の組み合わせでは穿孔・破裂 循環障害 炎症 その他

腹 部 潰瘍穿孔大腸破裂

絞扼性イレウスヘルニア嵌頓

腸捻転腸重積

急性虫垂炎急性胆嚢炎

胆管炎膵炎

アニサキス腸炎感染性腸炎大腸憩室炎

便秘

血 管 腹部大動脈瘤破裂

SMA塞栓症NOMI

虚血性腸炎

女 性生殖器

卵巣破裂子宮外妊娠 卵巣捻転 骨盤内

感染症内膜症生理痛排卵痛

泌尿器 精巣捻転 膀胱炎腎盂腎炎

尿管結石排尿困難

その他 急性心筋梗塞海外での症候群分類 ⇒ VICTIME V vascular I infection, inflammation C congenial, cancer T tumor, trauma, toxic I immune, idiopathic, iatrogenic M mechanical, metabolic E endocrine, environment

調べる

◦ECG…afがあるか◦血液ガス分析…アシドーシス確認◦一般採血◦妊娠反応、検尿◦エコー、CT全身状態、腹部所見から疑われる疾患を絞っていき、必要な検査を行っていく

研修医マニュアル

130

第❹章

考える編

││

腹痛

13

0

5

10

15

25

20

30

1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月

アニサキス症 2016年～2018年

イルカ、クジラの海洋哺乳類を最終宿主とするアニサキス線虫の幼虫は中間宿主のイカ、サバ、サケ、カツオ、イワシ、アジ、サンマなどに寄生します。経口摂取することで胃や腸管に入り込むと腹痛、嘔吐、下痢など消化器症状をきたしアニサキス症となります。加熱、冷凍で死滅しますが、しめ鯖では死滅しません時にスーパーで買った刺身によって上記症状を訴える人がいますが、多くは自分でさばいた、友人がさばいたものをもらったなど、「自宅でさばいた刺身」がキーワードになります

数時間で腹痛　胃アニサキス症10数時間から数日で腹痛　腸アニサキス症が多く

胃アニサキス症　胃壁の限局性肥厚腸アニサキス症　腸管の限局性肥厚とその口側の拡張が特徴です採血でアニサキス抗体確認、好酸球の増加が診断の補助となります

胃アニサキス症　内視鏡下虫体除去腸アニサキス症　対症療法経過観察　イレウス症状が強い時は入院です

刺身を食べてから…

CT画像は…

治療は…

胃アニサキス症腸アニサキス症

■ 石巻で多い腹痛嘔吐の代表アニサキス症

研修医マニュアル

131

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

診察のポイント

■外傷性か非外傷性か■痛みのonset…突然・急に・だんだん・以前から■痛みの局在、範囲… 胸痛や腹痛とのOver wrapはないか■随伴症状… 頭痛、悪寒、冷汗、呼吸困難、下肢のしびれ、など■既 往 歴… 高血圧、糖尿病、骨粗鬆症、リウマチ、冠動脈疾患■手 術 歴■内　　服…ステロイドなど■生活背景…アルコール、食後、閉経後■Vital sign

発 熱 感染性疾患血 圧 高血圧四肢での圧較差（特に左右差） 大動脈疾患

■意識状態 ⇒ クモ膜下出血、感染性疾患、大動脈疾患■胸部

形状動きの左右差 胸壁疾患、呼吸器疾患発 疹 帯状疱疹握 雪 感 気胸心 音 AR：大動脈疾患呼 吸 音 気胸、胸水

■腹部圧 痛 ⊕ 腹腔内の疾患拍 動 性 腫 瘤 AAA自 発 痛 ⊕ 大動脈疾患（臓器症状）、急性膵炎

■背部打撲痛 ⇒ 尿路結石/感染症、腎梗塞■ 神経学的所見　（下肢知覚・筋力、深部腱反射、Lasegue's sign） 　 ⇒ 脊椎疾患、大動脈疾患

聞く

▲▲

見る

胸痛・腹痛と合併したり、間違えられたりする可能性を念頭に!病歴・所見から他疾患を除外しながら臓器を絞って鑑別を!

腰・背部痛14

研修医マニュアル

132

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

調べる

疑う疾患 心電図 採血 尿 エコー Xp CT

心・胸部大動脈

ST変化異常Q波

トロポニン-TCK-MBD-dimar

心タンポナーデ壁運動

AsynergyAR

大動脈弓の二重化心肥大

大動脈CTで

偽腔範囲確認

腹部大動脈

他疾患除外ライン確保

瘤の有無瘤の大きさ大動脈腹腔

分枝の血流

大動脈CTで瘤範囲確認

胸壁呼吸器

血液ガス分析

炎症反応

気胸・胸水の有無

可能なら2方向撮影

急性膵炎

MOF、DICの有無

炎症反応低酸素血症アシドーシス

尿中アミ

ラーゼ膵腫大

不明瞭化free air左側胸水

ALI/ARDS

膵腫大、膵石の有無

膿瘍、壊死の有無

出血の有無

脊椎 胸・腰椎2方向撮影

尿路腎

炎症反応

腎不全の有無確認

血尿

水腎症尿路拡張の有無

わかれば結石も

単純CTで結石の部位

大きさ尿路拡張の有無

MEMO

研修医マニュアル

133

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

まずすべきこと

急性冠症候群⇒ 循環器内科 CALL

①O₂ nasal 2L　投与②Aspirin（バファリン81mg 2錠噛み砕いて服用）③Nitroglycerin　舌下④Morphine 2mg iv⑤ニトログリセリン25mg/50mlシリンジ　2ml/hrで持続点滴開始　※BP＜100、高度徐脈の時中止

＊心カテできるよう左手にライン確保

大動脈解離・IMH⇒ 心臓血管外科 CALL（Stanford Aは手術適応）

＊解離が　頸動脈にかかる…意識消失・脳梗塞　　　　　　肋間動脈・腰動脈にかかる…対麻痺　　必ずしも胸背部痛で発症しないところが落とし穴

①降圧：ニカルジピン10mg 5A　持続点滴開始　BP＜130を目標として漸増漸減②疼痛管理：塩酸モルヒネ 5mg iv③ベッド上安静

（腹部）大動脈瘤破裂（切迫破裂）⇒ 外科 CALL（臨時手術の適応）

Vital check／モニター管理 は必ず!!

研修医マニュアル

134

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

①末梢ライン複数確保　16、18Gなど可能な限り太いもの②輸血確保　血圧低下、意識低下などがあれば　急速輸液・輸血開始する③血圧高ければ降圧　ニカルジピン10mg 5A　持続点滴開始　BP＜140を目標④ベッド上安静

気胸・胸水⇒ 呼吸器外科 CALL

気胸マニュアルに応じて対応　※緊張性気胸で胸腔ドレーンの準備が待てない時　　⇒ 18G以上の注射針を肋骨上縁より数本穿刺する

胸水・血胸呼吸困難・低O₂血症あれば ⇒ O₂投与　　　　　 　　　　　　　　　　※SpO₂＞93％を目標

◦ 両側胸水で肺うっ血も伴う場合　　　　⇒ 心エコー：右心負荷所見　　　　⇒ 循環器内科 CALL、点滴はゆっくり

◦ 右心不全が否定的な場合　　　　⇒ 呼吸器内科 CALL

　　　　　 場合によっては胸部単純CTをとる

肋骨骨折◦ 胸部Xpで肋骨の逸脱あり　flail chestの所見あり　　　　⇒ 救急科 CALL

研修医マニュアル

135

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

◦ 胸部Xpで肋骨の逸脱なし　flail chestの所見なし　　　　⇒ 鎮痛剤（内服・湿布）など処方　　　　　 バストバンドを巻く

胸／腰椎骨折・損傷呼吸・循環管理が必要な時はそちらを優先

◦ 神経症候の確認：脊髄損傷を伴う所見　高位診断 ⇒ 脊椎単純CT　⇒ 整形外科 CALL

椎間板ヘルニア、腰椎すべり症◦ 神経症候あり ⇒ 脊椎損傷に準じる◦ 神経症候なし ⇒ 翌日整形外科受診

化膿性脊椎炎◦ 脊椎の激痛◦他にfocusの見当たらない炎症所見◦骨折、ヘルニア、すべり症のrule out　⇒ 必要ならCTを　膿瘍があれば診断がつく場合もある　（※MRIでなければ分からないことも多い）　⇒ 整形外科 CALL

急性膵炎◦ ショックなら輸液負荷（昇圧剤）◦ 呼吸困難ならO₂投与（挿管）◦ 疼痛：レペタン15〜30mg筋注（モルヒネ禁）　⇒ 消化器内科 CALL

研修医マニュアル

136

││

腰・背部痛

第❹章

考える編

14

尿路結石＊中年男性の　　深夜から早朝にかけての突然発症の　　我慢できない疝痛発作

　　は怪しい + 血尿でほぼ確定

治療⇒ なんといっても鎮痛　 ①ボルタレン坐薬50mg　 ②ソセゴン15mg筋注　 ③つぼ指圧　 　 第3腰椎棘突起から3横指外側のつぼを指圧　 　両手親指を重ねて全体重をかけて全力で左右を押す◦原則帰宅

泌尿器科callのポイントCALL

◦尿路感染症（腎盂腎炎など）の合併は入院検討 ⇒ 泌尿器科 CALL

特に糖尿病合併症例は重症化しやすく要注意◦疼痛が持続する時 ⇒ 泌尿器科 CALL

◦8mm以上は後日泌尿器外来受診◦8ｍｍ以下は近医泌尿器科紹介

腎梗塞◦ 心房細動の高齢者注意！　腎梗塞患者の70%が心房細動◦ 腰が痛いで来る人が最多！　腰痛は66％、発熱は36％、嘔気/嘔吐は6％だけ

（T Nagasawa, et al. A case series of acute renal infarction at a single center in Japan. Clin Exp Nephrol. 2016 Jun;20(3):411-5. doi: 10.1007/s10157-015-1168-1 )

◦整形疾患を否定！怪しかったら造影CT楔状の造影不良域が特徴　動脈乖離に合併することあり ただし、腎盂腎炎、アミロイドシース、IgG4Rdなんかも不良域不良もみとめる

◦LDHが高いサイズが大きいと、LDH値が高く、その後の腎機能低下も大きい

（A Kagaya, et al. Renal infarct volume and renal function decline in acute and chronic phases.Clin Exp Nephrol. 2017 Mar 10. doi: 10.1007/s10157-017-1399-4.)

疼痛コントロール、腎機能推移のフォロー、抗凝固導入、調整に入院した方がベター

　　　　⇒ 腎臓内科 CALL

研修医マニュアル

137

││

発熱

15

第❹章

考える編

寒　　気 chilly sensation セーター希望

悪　　寒 chill 毛布希望

悪寒戦慓 shaking chill 体が震える

診察のポイント

■onset■duration■past history■内服薬■随伴する自覚症状は　咳、鼻水、咽頭痛、嘔吐、腹痛　etc.■職業歴■海外渡航歴・旅行歴（温泉）■ペット飼育の有無■同様の症状の人はいますか？

■Vital sign体温 1℃↑ ⇒ 心拍数 20bpm↑ 39℃で110bpm

　＊fever-pulse dissociation　　　　消化器　チフス　　　　呼吸器　レジオネラ　　　　　　　　嫌気性菌■皮疹■咽頭、扁桃■中耳炎はないですか■リンパ節腫脹■腹部の圧痛■髄膜刺激症状■脱水の状態は 顔色、眼球陥凹

聞く

▲▲

見る

発　熱15

研修医マニュアル

138

第❹章

考える編

15

││

発熱

調べる

呼吸状態が悪いようだ　◦胸部Xp、胸部CT　◦血液ガス、採血

インフルエンザの流行時期　◦インフルエンザ培養

腹部症状のようだ　◦胸部Xp、胸部CT　◦採血

尿路感染のようだ　◦採尿、採血

点滴で抗菌薬を投与する前に　◦喀痰培養（結核が疑われる時は結核も）　◦尿培養　◦血液培養　　　　　　　は必ず実施

鑑別？

◦結核◦インフルエンザ◦感染症（肺炎、胆嚢炎、胆管炎、尿路感染、髄膜炎　etc.）◦血管疾患、膠原病◦カゼ症候群（鼻水と咽頭痛）　　　　　　　　　　　　　があることを確認◦熱中症◦悪性症候群 研

修医マニュアル

139

││

ショック

16

第❹章

考える編

ショック16

すぐにやること

◦人手を集める◦気道確保と酸素投与◦静脈路の確保◦意識を評価◦ECGのモニタリング◦Vital signの確認　血圧、心拍数、体温、SpO₂、呼吸数

＊Shock Index=脈拍数/収縮期血圧⇒ 高いほど重症

定 義 血流・酸素供給障害 ⇒ 細胞の代謝障害・臓器障害 ⇒ 生命の危機に至る急性症候群

指 標 収縮期血圧90mmHg以下

分 類 （1）血流分布異常によるショック①敗血症性ショック Septic②アナフィラキシーショック anaphylactic③神経原性ショック neurogenic④薬剤性ショック drug induced

（2）循環血液量減少性ショック Hypovolemic（3）心外閉塞、拘束性ショック Obstructive（4）心原性ショック Cardiac

診察のポイント

■onset■past history■随伴症状　　　頭痛、発熱、呼吸困難、外傷は？

聞く

▲

研修医マニュアル

140

││

ショック

16

第❹章

考える編

調べる

採 血 トロポニンT、CK-MB、D-dimer血液型判定　クロス用も

動脈血ガス分析PaO₂、PaCO₂は？Hbもすぐわかる血糖、CO-Hbもcheckする

胸 部 単 純Xp 骨折があればその部位も含める

心 エ コ ー 心タンポナーデ、心機能評価を

腹 部 エ コ ー 腹腔内出血、感染源検索をMorrison窩、Douglas窩、脾周囲

12誘導ＥＣＧ

細 菌 培 養 検 査 喀痰、尿、血液etc.

C T vitalが安定していれば

鑑別&治療？

（1）血流分布異常によるショック ①敗血症性ショック　　感染源を推定して、抗菌薬加療を開始 ⇒ 救急科 CALL

　②アナフィラキシーショック　　⇒4アナフィラキシーショック（P.050）に準じる

3大治療

①アドレナリン0.3mg筋注　ボスミン1mg/1mlアンプル製剤から0.3mg/0.3mlを　1mlシリンジに吸い上げて筋注②高濃度酸素投与 　リザーバーマスクで③大量輸液 　ソルアセト1ℓ全開

研修医マニュアル

141

││

ショック

16

第❹章

考える編

※アナフィラキシーは2相性、多相性に出現するので　24hrは経過観察を行う ⇒ 救急科 CALL

③神経原性ショック　　徐脈となる　　四肢末梢の冷感は少ない　　脊髄損傷、脳幹損傷を確認する　　…外傷では頚椎を評価するまで頚椎固定を

　 　治療

徐脈…アトロピン1A　　　気道確保、挿管時は注意　　　脊髄損傷 ⇒ 救急科 CALL

④薬剤性ショック　　常に急性薬物中毒を考慮 ⇒ 救急科 CALL

（2）循環血液量減少性ショック　 …外出血だけでなく、エコーで内出血も確認

　 　治療

輸液、輸血と止血処置を ⇒ 出血の原因に応じて各科 CALL

補助治療

①抗histamine剤　◦H1blocker クロルフェニラミン　ポララミン1A5mg静注　◦H2blocker ファモチジン1V20mg+生理食塩水20ml②ステロイド…遅発性症状抑制目的　即効性皆無　◦メチルプレドニゾロン　ソルメルコート125mg〜250mg　◦ハイドロコルチゾン　ハイドロコートン　200mg

研修医マニュアル

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ショック

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第❹章

考える編

重症度評価

重症度 出血量 血圧 心拍数 Shock Index Ht値

pre 〜15％ 正常 〜100 0.5 42

mild 15〜25％ 90〜100／60〜70

100〜120 1 38

moderate 25〜35％ 60〜90／40〜60 120以上 1.5 34

severe 35〜45％ 40〜60／20〜40 120以上 2 30以下

profound 45％以上 40以下／20以下

120以上or

40以下3 20〜

10

（3）心外塞栓、拘束性ショック　◦心エコーで右室負荷所見　　D-dimerの上昇　　CTで肺血栓塞栓症を確認 ⇒ 循環器内科 CALL

　　…肺野所見とPaO₂開離は疑う

　◦心エコーでecho free space＝心タンポナーデ　 ⇒ 循環器内科 CALL

　◦胸部Xpで気胸　 ⇒ chest tube 挿入し呼吸器外科 CALL

　　　　　　　 緊張性気胸…両肺野の聴診を

（4）心原性ショック　AMI？　　心エコーで壁運動を評価　30分以上の持続する胸痛　呼吸困難　心疾患、高血圧、糖尿病、肥満、喫煙歴をチェック

　治療

すぐに循環器内科 CALL のうえ、心カテーテルを

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電解質異常

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第❹章

考える編

電解質異常17

診察のポイント

■なんとなくだるい、嘔気、嘔吐、頭痛等を訴えることが多い　必ず、血清浸透圧と尿浸透圧は測定　休日も測定可能■ 体液量過剰でも減少でも

相対的にNa量が少なければ低Na血症は起こしうる！　＝溶質と溶媒の比率の関係だけ腎臓の働き■血清浸透圧↑… 濃い尿を出して（水を再吸収して）、

血清を薄める■血清浸透圧↓… 薄い尿を出して（水を排泄して）、

血清を濃くするなので、低Na血症なのに尿浸透圧が高いのはおかしい低張性脱水か否かがとても大事

治療

低Na血症の補正NaCl投与量（mEq/L）＝（140−血清Na）×0.2×体重を12時間持続で投与＊NaCl1g＝17mEq/L血清Naはこまめに確認を

電解質異常をみたら、必ず尿電解質と尿浸透圧は検査する尿が出ていない時に補液は危険！ ⇒ 入院の適応治療開始前に必ず体重を測っておく！！

低Na血症　血清Na濃度＜134mEq/L

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電解質異常

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第❹章

考える編

診断

第一段階

第二段階

本当に低ナトリウム血症か？　血清浸透圧の測定

ADHは正常か？　尿浸透圧の測定

血清浸透圧＜280mOsm/kg正常＝偽性 ⇒ 高脂血症　高蛋白血症高値　　　 ⇒ 高血糖　マニトール

尿浸透圧＞100mOsm/kg

第三段階細胞外液量 /循環血漿量が減少しているか？　総合的に判断尿中Na排泄が亢進しているか？　尿中Na濃度の測定

尿浸透圧＜100mOsm/kg=ADH正常 ⇒ 多飲

尿Na＜20mEq/L⇒ 腎外性Na喪失　 嘔吐　下痢　熱傷　 ドレーン排液

尿Na＞20mEq/L⇒ Na喪失性腎症　 副腎不全　 利尿薬

細胞外液量　増　加

細胞外液量　正　常

細胞外液量　減　少

尿Na＜20mEq/L循環血漿量は減少

尿Na＞20mEq/L循環血漿量も増加⇒ 腎不全⇒ 心不全　肝硬変

多くが尿 Na＞20mEq/L⇒ SIADH　MRHE　甲状腺機能低下症 　 副腎機能低下　妊娠

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電解質異常

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第❹章

考える編

鑑別？

1. SIADH　これは必ず除外診断！＜原因＞　薬剤性（抗コリン、三環系、向精神薬）、肺癌　　　　　 必ず採血で、s-Osm、uOsm、ADH、ACTH、Cortisol、

TSH、fT3、fT4を確認　　　　　 これらに異常ないことがSIADHの診断に必要なので、

救外でむりにSIADHと診断しない◦直ぐ無理に直さなくて良い。症状強い時は入院　 無理に直すとCPM（Central pontine myelinolysis 橋中心髄鞘崩

壊症）などのODS（Osmotic demyelination syndrome 浸透圧性脱髄症候群）起こすことがある

◦水分制限(500ml/日）で2－3日ほうっておくのも手　おかゆは水分多いのでダメ◦ 意識障害とかある時は3％高張食塩水を使用

必ず指導医と行う事！　　3％食塩水の作り方　　　 生理食塩水500mlから100mlすてる

この中に10％NaCL120ml入れる　　　補正速度　1〜2mEq/l/hr and ＜12mEq/day

2. MRHE（鉱質コルチコイド反応性低Na血症）Mineralcorticoid Responsive Hyponatremia of the Elderly◦高齢者に多い◦Mineralcorticoidの効果が落ちることが原因

3. CSWS（中枢性塩類喪失症候群）Cerebral Salt-Wasting Syndrome◦脳疾患、脳手術後の低ナトリウム血症

4. 低張性脱水＜原因＞　下痢、嘔吐、利尿剤（サイアザイドが多い）　　　　　体液量減少（Naの減少＞水の減少）　　　　　 外液で不足分を補う　　　　　 がおっていたら入院したほうがいい

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電解質異常

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第❹章

考える編

高Na血症　血清Na濃度＞145mEq/L

水を飲めない特殊な状況下でなることが多い経管栄養で下痢とか、塩だけ入れたとか、漂流していたとか＜原因＞ほとんどが脱水　　　　1、水分摂取不足　　　　　 意識障害　精神疾患　口渇中枢異常　　　　2、水分喪失　　　　 ◦ 腎性　尿崩症　尿濃縮能障害　浸透圧利尿　ループ利尿薬　　　　 ◦腎外性　下痢嘔吐　過度の発汗　　　　3、Na負荷　　　　　 Na製剤、塩の投与＜治療＞不足分の水分と塩を補充◦ 意識障害とかあれば入院した方がよい◦ 脳死やなくなる直前で高Naはしばしばあり

高Naの死亡率は50％と言われている

脱水と循環血症量減少について

脱水（hypovolemia）… 水が細胞内液、細胞外液ともに多く喪失した状態

循環血漿量減少（volume depletion）…外液の減少

脱水を示唆する所見感度（％）特異度（％）陽性尤度比 陰性尤度比

腋下の乾燥 50 82 2.8 0.36口腔内乾燥 85 58 2.0 0.3

落ち窪んだ眼 62 82 3.4 0.5毛細血管再充満時間 34 95 6.9 0.15

チルトテスト 97 96 24.3 0.04

高Ca血症　血清Ca濃度≧11mg/dl

＜原因＞1、　薬剤性　　ほとんどがVit.D中毒　　　複数のクリニックから薬をもらっている人が多い　　サイアザイド系利尿薬　テオフィリン　リチウム製剤2、　副甲状腺機能亢進症　PTH分泌亢進　3、　悪性腫瘍　PTH関連タンパクの分泌亢進　骨転移　＜治療＞意識障害や脱水強い時は入院加療

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電解質異常

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第❹章

考える編

高K血症　血清K濃度≧5.5ｍEq/L

＜原因＞ ほとんどは慢性腎不全がベースにある患者で脱水状態でのカリウム摂取（夏場に、スイカやトマト）のパターン

＜治療＞心電図変化を伴う場合は緊急対応まず、すること

◦ グルコン酸カルシウム（8.5％カルチコール）1A3分かけて静注心筋保護のため

次の一手◦ 十分な外液ベース補液　Ｋの排泄はほとんどが尿中！◦ グルコースインスリン療法

・血糖値300mg/dl未満・ 50%ブドウ糖50mLにレギュラーインスリン10単位混注して　60分静注・低血糖予防に10%ブドウ糖50mL　1時間で投与・血糖値を1時間ごとに測定、6時間までフォロー・絶対に低血糖を避ける！！・血糖値300mg/dl以上の時はブドウ糖不要

ただし、これは血中のＫを細胞内にシフトさせる付け焼き刃の治療！体内の総Ｋ量を減らす事が次の一手

◦ 心不全等で尿がでない時は速やかに、専門家へ CALL

◦ 心電図が改善ない時 ⇒ 循環器科 CALL で一時ペーシングも考慮◦ 尿が確保出来ない時 ⇒ 透析＊ 炭酸水素ナトリウム、β2アゴニスト、Ｋ吸着は効果が薄いた

めあまりオススメしない

低K血症　血清K濃度≦3.5ｍEq/L

筋力低下などでたまたま見つかることが多い＜原因＞1、　カリウム喪失亢進　　（1）薬剤性　ループ利尿剤の多用がほとんど　漢方薬（甘草）　　（2）副腎皮質疾患　クッシング症候群　アルドステロン症　　（3）下痢、嘔吐2、　甲状腺機能亢進症　　　若い人の時は甲状腺チェック　周期性四肢麻痺のことあり＜治療＞できる限り経口のＫ製剤で補正する　　　　◦ 静注で無駄な事故を減らすため　　　　◦ 心電図変化ある場合は、専門家に相談

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