Curs 6

Intestinul subtire si intestinul gros.

Intestinul subtire

Este format din 3 segmente:duodenul, primul segment, situat retroperitoneal, jejunul si

ileonul care sunt segmentele mobile, mezenteriale ale intestinului subtire.

Duodenul este prima porţiune a intestinului subţire; se întinde de la orificiul piloric până

la flexura duodenojejunală. în traiectul său, duodenul descrie un cadru în care este cuprins

capul pancreasului. Relaţia strânsă dintre cele două organe se datoreşte şi deschiderii duetelor

pancreatice în duoden, precum şi irigaţiei comune; de asemenea, ambele organe sunt

secundar retroperitoneale. Amândouă sunt intersectate de inserţia mezocolonului transvers,

astfel încât ele corespund atât etajului supramezocolic, cât şi celui submezocolic duodenul şi

pancreasul realizează o adevărată simbioză din punct de vedere anatomic, fiziologic şi al

patologiei

Proiecţia la suprafaţa peretelui abdominal se face în zona ombilicală şi are următoarele

delimitări: în sus, planul orizontal ce trece prin extremităţile anterioare ale coastelor VIII; în

jos - planul orizontal care trece prin ombilic; la stânga - planul sagital dus la două lăţimi de

deget în stânga liniei mediane; la dreapta - planul sagital ce trece la. 3-4 lăţimi de deget în

dreapta liniei mediane.

Duodenului i se descriu patru porţiuni.

Porţiunea superioară din dreptul primei vertebre lombare până la colul vezicii biliare,

unde coteşte brusc formând flexura duodenală superioară. Jumătatea medială a acestei

porţiuni este intraperitoneală, fiind situate intre foitele ligamentului hepato-duodenal. Faţa

anterioară a segmentului duodenal superior vine în raport cu ficatul şi cu colul vezicii biliare.

Aceasta explică aderenţele dintre cele două organe în colecistite şi posibilitatea eliminării în

duoden a unor calculi biliari. Perforarea unui ulcer duodenal localizat la acest nivel, poate

determina o peritonită gravă. înapoi, prima porţiune a duodenului este încrucişată

perpendicular de duetul coledoc, de vena portă şi de artera gastroduodenală. Un ulcer perforat

al acestei feţe poate eroda vasele, dând hemoragii redutabile. Faţa superioară ia parte la

delimitarea orificiului omental al bursei omentale; pe ea se inseră omentul mic. în jos - vine

în raport cu capul pancreasului.

Porţiunea descendentă a duodenului coboară pe flancul drept al vertebrelor L1 şi L3,

până la extremitatea inferioară a rinichiului drept, unde se cudează din nou formând flexura

duodenală inferioară. Ca şi următoarele porţiuni, segmentul descendent al duodenului este

retroperitoneal, realizându-şi raporturile posterioare prin intermediul fasciei de coalescenţă

retro-duodeno-pancreatice (Treitz). Faţa sa posterioară are raporturi cu rinichiul drept, cu

pediculul renal drept şi cu vena cavă inferioară. Faţa anterioară este încrucişată de

mezocolonul transvers; deasupra acestuia vine în raport cu ficatul şi cu vezica biliară.

Submezocolie este acoperită de anse jejunale. Faţa stângă este în contact cu capul pancreatic

şi cu ductele excretoare ale pancreasului şi ductul coledoc, care pătrund în peretele său. Faţa

dreaptă vine în raport cu ficatul şi cu colonul ascendent.

Porţiunea orizontală a duodenului trece peste coloana vertebrală, încrucişează vena

cavă inferioară şi aorta, şi ajunge până pe flancul stâng al vertebrei L4; aici coteşte din nou.

Anterior, este intersectată de inserţia mezenterului şi de vasele mezenterice superioare, fiind

cuprins în pensa aorto-mezenterică; în sus, este în raport cu capul pancreasului, iar în jos, cu

intestinul mezenterial.

Porţiunea ascendentă a duodenului urcă până pc flancul stâng al vertebrei L4 unde

formează flexura duodenojejunală. Ambele segmente vin în raport anterior, prin intermediul

mezocolonului transvers şi al bursei omentale, cu faţa posterioară a stomacului.

Structura duodenului va fi prezentată împreună cu cea a jejun-ileonului.

Irigaţia duodenului este furnizată de două artere pancreaticoduodenale superioare din

gastroduodenală, şi respectiv două artere pancreaticoduodenale inferioare din mezenterica

superioară; acestea se anastomozează între ele formând două arcade în jurul capului

pancreasului: postero-superioară şi antero-inferioară Venele pancreaticoduodenale, cu traiect

asemănător arterelor, se varsă fie în vena mezenterică superioară, fie direct în vena portă.

Vasele limfatice se îndreaptă spre nodurile pancreaticoduodenale, hepatice şi celiace.

Inervaţia duodenului este sub dependenţa plexului celiac.

Explorarea organului se face prin palpare, tubaj duodenal şi prin examen imagistic.

Jejun-ileonul

Porţiunea liberă, mobilă, mezenterială a intestinului subţire, este cuprinsă între flexura

duodeno-jejunală şi valva ileo-cecală. Este legată de peretele abdominal posterior prin

mezenter.

Jejun-ileonul, în lungime de 5-6 m, ocupă cea mai mare parte a etajului submezocolic,

pătrunzând şi în pelvis; cea mai mare parte a sa este însă cuprinsă în jumătatea stângă a

cavităţii abdominale. El descrie un număr de 14-16 anse, primele, jejunale fiind dispuse

orizontal, acoperindu-se parţial unele pe altele; următoarele, ileale sunt aşezate vertical;

ultima ansă a ileonului este din nou orizontală.

Ansele jejunileale sunt acoperite uneori parţial de colonul transvers care coboară în

ghirlandă peste ele, dar mai ales de omentul mare, care le separă de peretele abdominal

anterior. Posterior, intestinul subţire vine în raport - prin intermediul peritoneului parietal - cu

peretele abdominal posterior (coloana vertebrală, muşchii pătrat al lombelor şi iliopsoas) şi cu

organele retroperitoneale: porţiunile submezocolice ale duodenului, pancreasului şi rinichilor,

cu ureterele şi vasele mari. De asemenea, jejunileonul acoperă cecul, colonul ascendent,

colonul descendent (mai ales) şi ansa iliacă a colonului sigmoidian, atunci când acestea sunt

goale de conţinut. Ansele jejunale vin în raport superior cu mezocolonul transvers. Lateral

ele vin în contact cu pereţii abdominali laterali. Ansele ileale care descind în pelvis, vin în

raport anterior cu vezica urinară, posterior cu rectul, inferior cu ansa pelviană a colonului

sigmoidian, iar la femeie, şi cu faţa intestinală a uterului şi cu anexele sale.

Structura intestinului subţire constă din suprapunerea, de la exterior spre interior, a

următoarelor straturi: 1) tunica seroasă, peritoneul (la duoden este prezentă ca o tunică

completă doar în prima jumătate a porţiunii superioare, în rest peritoneul acoperă numai faţa

anterioară a organului); 2) tunica musculară, dispusă într-un strat superficial, longitudinal şi

unul profund, circular; 3) pătura submucoasă; 4) tunica mucoasă. Aceasta din urmă prezintă

plicele circulare Kerkring şi vilozităţi intestinale. Mucoasa este dotată cu glande intestinale

Lieberkiihn şi formaţiuni limfoide (foliculi limfatici agregaţi sau plăcile Peyer, pe care le

întâlnim la nivelul ileonului).

Prezenţa anselor intestinale în fosele iliace explică posibilitatea angajării lor prin peretele

posterior al canalului inghinal, pentru a da naştere herniilor inghinale, sau prin inelul femural,

pentru a da hernii femurale. Prezenţa anselor ileale în bazin, explică - mai ales la femeie -

posibilitatea formării unor aderenţe între ele şi organele pelviene (uter, anexe) consecutive

unor inflamaţii sau unor intervenţii chirurgicale.

Irigaţia arterială a jejunileonului provine din mezenterica superioară. Aceasta, după ce a

depăşit porţiunea a treia a duodenului, pătrunde între cele două foiţe ale mezenterului şi

coboară oblic spre dreapta, descriind o curbă cu convexitatea spre stânga. Din această

convexitate se desprind 12-18 artere jejunale şi ileale; prin ramificări şi anastomozări

succesive, acestea formează o serie de arcade vasculare primare, secundare, apoi terţiare şi

cuaternare; numărul arcadelor depinde de înălţimea mezenterului. Din ultimele arcade se

desprind arteriolele drepte (Dwight) care irigă intestinul.

Venele jejunileale, cu dispoziţie asemănătoare arterelor, sunt afluente ale venei

mezenterice superioare.

Limfaticele jejunileonului (chiliferele), pornind de la marginea mezenterică a intestinului,

străbat succesiv numeroase limfonoduri mezenterice, situate în grosimea mezenterului,

precum şi limfonodurile ileocolice, aşezate de-a lungul arterei omonime. De la aceste grupe,

limfa este colectată de nodurile celiace şi apoi prin trunchiurile intestinale ajunge la cisterna

chilului

lnervaţia intestinului mezenterial provine din plexul celiac, prin interme plexului

mezenteric superior.

Deoarece conţinutul intestinal este septic, perforaţiile intestinale cauzate de plăgi

abdominale sau chiar de traumatisme cu peretele abdominal închis, determină peritonite,

adeseori foarte grave.

Ocluzia intestinală (ileus) constă în oprirea completă şi de lungă durată a tranzitului

intestinal (prin bride peritoneale, corpi străini, tumori). Ocluzia se produce şi prin invaginări

sau răsuciri ale anselor (volvulus). Ocluzia intestinală poate determina apariţia de necroze şi

perforaţii, cu revărsare de conţinut intes' în cavitatea peritoneală şi deci peritonite grave.

Explorarea jejun-ileonului se face prin palpare, auscultaţie şi examen radiologic cu

substanţă de contrast, T.C., R.M.N.

Accesul chirurgical este uşor, prin peretele abdominal anterior. Având în ve spaţiul întins pe

care jejun-ileonul îl ocupă în cavitatea abdominală, el poate abordat, după împrejurări, printr-

o laparotomie mediană (supra- sau subombilic Operaţiile fundamentale care se execută asupra

intestinului subţire sunt mulţi Am văzut mai sus ce sunt gastro-entero-anastomozele.

Enterorafia constă în su plăgilor şi a perforaţiilor (spontane sau accidentale). Enterostomia

este crearea „guri" prin deschiderea şi suturarea la piele a unei anse. Enterectomia constă

rezecţia unei porţiuni de intestin.

Intestinul gros.

Este format din 3 segmente: cecul şi apendicele vermiform, colonul şi rectul.

Cecul şi apendicele vermiform

Cele două organe sunt situate de obicei în fosa iliacă dreaptă. Uneori ele pot avea o

poziţie joasă, pelviană, putând coborî la bărbat până în excavaţia rectovezicală, sau la femeie

în excavaţia rectouterină. mai rar se pot găsi în poziţie înaltă (1-2%), când se află în regiunea

lombară sau chiar subhepatic. Apendicele poate avea faţă de cec, diferite poziţii:: cel mai

frecvent se întâlneşte apendicele descendent, aşezat medial de cec cobrând cu vârful până la

strâmtoarea superioară a pelvisului (42%); apendicele extern (26%) coboară înapoia vârfului

cecului; apendicele intern (17%) se îndreaptă medial, paralel cu ultima ansă ileală;

apendicele retrocecal (13%) se insinuează în sus înapoia cecului şi chiar a colonului

ascendent. Oricare ar fi direcţia apendicelui, punctul lui de implantare în cec este întotdeauna

pe faţa postero-medială a acestuia, în punctul de întâlnire a celor trei tenii musculare cecale,

la 2-3 cm sub deschiderea ileonului.

Raporturile cecului sunt următoarele: Faţa anterioară - atunci când organul este plin -

răspunde direct peretelui abdominal anterior; când este gol, ultimele anse ileale alunecă

înaintea sa. Faţa posterioară - vine în raport cu peritoneu' parietal (când cecul este liber) şi,

prin acesta, cu muşchiul iliac; peste muşchi trece nervul cutanat femural lateral (de unde

posibilele dureri iradiate în partea supero- laterala a coapsei în afecţiunile cecale), şi mai

medial, nervul femural (explicând durerile iradiate în partea supero-medială a coapsei în

apendicită). Cecul însă poate fi fixat pe peretele posterior al fosei iliace prin fascia de

coalescenţă retrocolică (Toldt) prelungită până la acest nivel, sau poate prezenta un mezocec

posterior. Faţa laterală, răspunde muşchiului iliac, iar cea medială, ultimelor anse ileale.

Extremitatea inferioară (fundul cecal), se găseşte în unghiul diedru format de întâlnirea

peretelui abdominal anterior cu fascia iliacă. Extremitatea superioară - se continuă cu

colonul ascendent. Apendicele vermiform este legat de cec şi de ultima ansă ileală prin

mezoapendice; marginea liberă a acestuia conţine artera apendiculară.

Raporturile apendicelui sunt, în general, aceleaşi cu ale cecului. în poziţie joasă, cele

două organe descind în pelvis, intrând în raport cu organele pelviene (vezică urinară, rect,

uter, anexe). In acest caz, apendicele repauzează pe muşchiul psoas; apendicita poate

cointeresa psoasul (psoita), când flexiunea coapsei devine dureroasă (semnul lui Blumberg).

Vârful apendicelui poate veni în contact cu vasele iliace externe şi cu vasele genitale, de

unde posibilitatea unor flebite în cazul apendicitelor.

Irigaţia şi inervaţia

Arterele celor două organe provin din ileocolică (ramură a mezentericei superioare). Ea

emite: artera cecală anterioară, care trece prin plică cecală la faţa anterioară a cecului;

artera cecală posterioară trece înapoia locului de vărsare a ileonului în cec la faţa

posterioară a cecului, şi artera apendiculară, care coboară înapoia ileonului, apoi prin

marginea liberă a mezo-apendicelui. Venele sunt satelite ale arterelor şi afluente ale venei

ileocolice.

Limfaticele ceco-apendiculare formează trei grupuri, care drenează limfa de-a lungul

celor trei artere, spre nodurile prececale, retrocecale şi apendiculare, de unde este colectată

la limfonodurile ileocolice şi apoi mezenterice superioare.

Inervaţia este furnizată prin plexurile periarteriale. de către fibrele vegetative provenite

din plexul celiac.

Explorarea În apendicită, compresiunea în punctul Mac Burney (situat la mijlocul liniei

ce uneşte ombilicul cu spina iliacă anterosuperioară dreaptă) sau în punctul lui Lanz (situat la

unirea treimii drepte cu cea mijlocie ale liniei ce uneşte cele două spine iliace antero-

superioare), devin dureroase; aceste puncte corespund proiecţiei cutanate a sensibilităţii

apendiculare sau in triunghiul lui Jacobovici stuat intre libia spino+ombilicală, linia

bispinoasă şi marginea lateral dr. a muschilui drept abdominal..

Calea de acces chirurgical asupra regiunii ceco-apendiculare este prin lapa- rotomie

iliacă dreaptă Apendicectomia se face astăzi prin procedeul laparoscopic.

Colonul

Colonul, prin cele patru segmente ale sale, ascendent, transvers, descendent şi

sigmoidian, formează un cadru în jurul masei anselor jejunileale. Colonul ascendent, cel

descendent şi prima porţiune a sigmei sunt fixate la peretele posterior al abdomenului, de

către fascia de coalescenţă retrocolică (Toldt). Colonul transvers şi cea mai mare parte a

colonului sigmoidian se bucură de mobilitate, aceste segmente prezentând câte un

mezocolon.

Ca şi configuraţie exterioară, colonul are trei caracteristici esenţiale: prezenu celor trei

tenii, haustrele, separate prin şanţuri adânci, şi apendicele epiploice sau omentale (ciucuri

epiploici).

Colonul ascendent se întinde de la planul orizontal tangent la creasta iliaeî (unde

continuă cecul), până la planul orizontal trecut prin intersecţia coastei a X-a cu linia medio-

axilară, unde întâlneşte faţa viscerală a ficatului şi se formează flex colică dreaptă. Colonul

ascendent are următoarele raporturi: înapoi, prin intermedi fasciei de coalescenţă, muşchii

iliac şi pătrat al lombelor Colonul este acoperii pe feţele sale laterală, anterioară şi medială de

peritoneu Anterior, vine în raport cu ansele intestinului subţire; când este destins de con-

ţinutul său, se pune în raport direct cu peretele abdominal anterior. Lateral, formează cu

peretele lateral al abdomenului, şanţul paracolic drept, în care se pot insinua anse intestinale;

faţa medială este în raport cu intestinul mezenterial

Flexura colică dreaptă (hepatică) este ascunsă sub grilajul costal. Faţa sa posterioară

răspunde rinichiului drept şi porţiunii descendente a duodenului. Fata anterioară vine în

raport cu faţa viscerală a lobului hepatic drept.

Colonul transvers are un traiect arcuat cu concavitatea superioară. Punctul său cel mai

decliv se găseşte pe linia mediană, puţin deasupra ombilicului, dar poate coborî chiar până la

simfiza pubiană, în funcţie de lungimea mezocolonului.

Segmentul drept al colonului transvers, până în dreptul vaselor mezenterice superioare,

are o mobilitate mai redusă, datorită mezoului său foarte scurt.

Colonul transvers vine în raport anterior - cu peretele abdominal; pe faţa sa anterioară se

inseră omentul mare, semn distinctiv important pentru identificarea sa. In sus - segmentul

drept al colonului transvers este în raport cu ficatul şi cu vezica biliară. În rest, colonul

transvers urmează curbura mare a stomacului, de care este legat prin ligamentul gastrocolic.

înapoi - segmentul său drept încrucişează a doua porţiune a duodenului şi apoi se aplică peste

ansele intestinului subţire.

Flexura colică stângă (splenică) este situată mai sus şi mai profund decât cea dreaptă. înapoi

- vine în raport cu rinichiul şi glanda suprarenală stângă, iar mai sus cu splina.

Colonul descendent coboară până în dreptul crestei iliace. Prin intermediul fasciei de

coalescenţă retrocolice, faţa posterioară răspunde marginii laterale a rinichiului stâng şi

muşchiului pătrat al lombelor. Feţele medială, anterioară şi laterală, sunt acoperite de

peritoneu, vin în raport cu ansele jejunale.

Colonul sigmoidian (sigma, colonul iliopelvian) se întinde între creasta iliacă şi vertebra S3,

unde se continuă cu rectul. I se descriu două segmente sau anse, iliacă şi pelviană. »

Porţiunea iliacă este localizată în fosa iliacă stângă şi este fixă. Coboară pe muşchiul

iliac, încrucişează vasele iliace externe, vasele genitale şi nervul genitofemural, până la

marginea laterală a psoasului stâng. Când colonul este plin, vine în raport cu peretele

abdominal anterior; când e gol, este acoperit de ansele intestinului subţire.

Porţiunea pelviană este mai lungă şi mobilă, datorită prezenţei mezocolonului

sigmoidian. Ansa descrie o buclă a cărei mobilitate este în funcţie de lungimea

mezocolonului. Vine în raport, în jos şi înainte - cu vezica urinară la bărbat, cu uterul şi cu

anexele sale la femeie; înapoi este în contact cu ampula rectală; în sus cu ansele ileale; în jos

- poate coborî în excavaţia rectovezicală la bărbat, respectiv rectouterină la femeie. Când

vezica urinară sau rectul sunt pline, sau când uterul este mult mărit în volum, ansa pelviană

poate fi împinsă în abdomen, ajungând în contact cu cecul. Ultima porţiune a ansei pelviene

este mai îngustă, aproape verticală şi cu mobilitate mai redusă (segmentul recto-sigmoidian).

Aici se localizează stricturile congenitale şi mai ales cancerul.

În structura colonului întâlnim aceleaşi componente ca şi la intestinul subţire: peritoneul,

, musculara, tunica submucoasă şi mucoasă. De menţionat doar următoarele: fibrele

musculare longitudinale sunt condensate aproape în totalitate. în cele trei tenii, prezente

începând de la cec şi inclusiv la nivelul colonul.- descendent. La nivelul colonului

sigmoidian, ele se reduc la două tenii, cu tendinâ de lărgire. Mucoasa intestinului gros este

lipsită de vilozităţi intestinale.

Irigaţia arterială a colonului provine din cele două artere mezenterice: artera mezenterică

superioară prin ramurile ileocolică şi colicele dreaptă şi mijlocie-, arterei mezenterică

inferioară prin colica stângă şi arterele sigmoidiene. In apropierea cadrului colic, aceste

artere se anastomozează între ele şi dau naştere arcadelor paracolice, din care pornesc arterele

drepte, ce abordează colonul. Venele însoţesc în general arterele omonime şi se varsă în cele

două vene mezenterice.

Vasele limfatice se îndreaptă spre nodurile paracolice, iar de aici, spre grupurile

ileocolice, prececale, retrocecale, apendiculare,mezocolice şi sigmoidiene, înşirate de- lungul

diferitelor segmente ale colonului. Limfa colonului ascendent şi transvers este colectată apoi

1a limfonodulii mezenterici superiort. Cea a celorlalte segmente, la noduşii mezenterici

inferiori. Staţia limfatică următoare este reprezentată de nodurile celiace

Jnervaţia colonului ascendent şi a celor două treimi drepte ale colonului transvers este

realizată prin fibre simpatice din ganglionii celiaci şi mezenterici superiori. iar prin fibre

parasimpatice din nervii vagi. Restul colonului primeşte inervaţii simpatică prin intermediul

plexului mezenteric inferior, iar cea parasimpatică prin nervii splanhnici pelvieni; fibrele

provenite din aceştia din urmă trec prin plexul hipogastric inferior, apoi prin cel superior şi,

pe traiectul arterei mezenterice inferioare, ajung la segmentele respective ale colonului.

Accesul chirurgical se face prin laparotomii adecvate segmentului respectiv. Operaţiile

cele mai caracteristice pe colon sunt*cele pentru instituirea unui anus artificial (anus contra

naturii), executat cu predilecţie în porţiunea iliacă a colonului sigmoidian. Se mai pot face

colectomii parţiale urmate de anastomoze ileo-colice sau colo-colice. Colectomia totală este

urmată de implantarea ileonului incolonul sigmoid restanta sau rect.

Rectul

Rectul, este porţiunea terminală a intestinului gros, începe de la vertebra S3 (punctul de

terminaţie al mezosigmei), străbate pelvisul şi perineul şi se deschide la exterior prin orificiul

anal. Astfel, topografic, i se descriu două porţiuni, una pelviană mai dilatată - ampula rectală -

şi alta mai îngustă, perineală - canalul anal.

Traiectul rectului nu este rectiliniu, ci prezintă o serie de curburi. în plan sagital, el

urmează concavitatea coloanei sacro-coccigiene, descriind o curbură cu concavitatea

anterioară (flexura sacrată); depăşind vârful coccigelui, coteşte brusc înapoi şi formează

flexura perineală. Unghiul dintre cele două flexuri marchează şi limita dintre cele două

porţiuni ale rectului. Organul mai prezintă - mai ales când este plin - şi două inflexiuni în plan

frontal, mai puţin marcate.

Rectul este fixat în poziţia sa prin continuitatea cu colonul sigmoidian, prin peritoneu,

prin pediculii săi vasculari şi prin lamele fibroase care se organizează în jurul acestora,

numite aripioare rectale, dar este susţinut mai ales prin aderenţele sale la planşeul pelvian. De

aceea, slăbirea acestuia duce la instalarea prolapsului rectal. Când operatorul efectuează

coborârea sau extirparea ampulei, trebuie secţionate toate mijloacele de fixare

Ampula rectală ocupă loja rectală. Aceasta este delimitată astfel: posterior de sacru şi

coccige, acoperiţi parţial de muşchii piriformi şi coccigieni; anterior de septul recto-vezico-

prostatic (fascia prostato-peritoneală Denonvilliers); pe părţile laterale şi în jos de muşchii

ridicători anali; în sus de peritoneul parietal. în această lojă, ampula rectală este înconjurată

de fascia rectală, o condensare a ţesutului conjunctiv pelvi-subperitoneal. între fascie şi

pereţii organului se găseşte un strat de ţesut conjunctiv lax infiltrat cu grăsime, care permite

decolarea şi enuclearea ampulei în intervenţiile chirurgicale. Prin intermediul acestor

formaţiuni, rectul are o serie de raporturi. Posterior, cu peretele corespunzător al lojii

rectale; aici se găseşte spaţiul retrorectal, ce cuprinde vasele sacrate mediane şi laterale,

corpul sau glontul coccigian. lanţurile simpatice sacrate, ramurile anterioare ale nervilor S3-

S4, limfonodurile sacrate Raporturile nervoase explică durerile sciatice şi perineale ca

simptome timpurii ale cancerului rectal.. Feţele laterale ale ampulei rectale sunt parţial

acoperite de peritoneu, de pe ele se reflectă pe pereţii laterali ai excavaţiei, formând astfel

recesurile pararectale: în aceste recesuri coboară ansa colonului sigmoidian şi anse ileale. În

segmentul inferior al ampulei, dedesubtul recesurilor peritoneale, feţele laterale vin în raport

cu plexul hipogastric inferior şi cu lama sacro-recto-genito-pubiană. Faţa anterioară este şi

ea parţial acoperită de peritoneu, venind aici în raport cu colonui sigmoidian şi anse ileale.

Mai jos, în porţiunea sa extraperitoneală, prin septul recto- vezico-prostatic, răspunde

prostatei, veziculelor seminale, ampulelor deferenţiale şi fundului vezicii urinare. La femeie

prin intermediul fasciei recto-vaginale vine în raport cu peretele posterior al vaginei, fundul

de sac posterior al castuia şi colul uterin. Aceste raporturi permit explorarea organelor

respective prin tuşeu rectal; ele explică de asemenea şi fenomenele rectale ce însoţesc

afecţiunile lor

La interior, ampula rectală goală prezintă plice longitudinale, care dispar odată cu

umplerea organului. Pe pereţii laterali există de obicei trei plice transversale permanente

(valvulele Houston), de formă semilunară; Este importantă cunoaşterea lor, deoarece ele sunt

prezente şi pe rectul gol şi pot constitui o piedică, putând fi lezate, la introducerea canulei

rectale sau a rectoscopului.

Canalul anal

Reprezintă segmentul perineal al rectului; este porţiunea cea mi fixă. mai scurtă şi mai

îngustă a acestui organ. Are o formă cilindroidă. La interior, prezintă în partea sa superioară,

cele 8-10 coloane anale (Morgagni); ele se îngroaşă distal, unde sunt legate între ele prin

plicele semilunare ale mucoasei, numite valvule anale (Morgagni). Se formează astfel

sinusurile anale (criptele anale ale clinicienilor), depresiuni în care pot fi reţinute resturi de

fecale şi microbi, susceptibile să producă abcese şi fistule. Aria circulară corespunzătoare

porţiunilor mai proeminente ale coloanelor anale reprezintă zona hemoroidală a clinicienilor.

Canalul anal are raporturi: posterior, cu chinga formată de ridicătorii anali. lateral, cu

fosele ischio-anale; anterior - de sus în jos – la barbat: cu vârful prostatei, uretra

membranoasă, glandele bulbo-uretrale şi bulbul penisului, la femeie cu peretele posterior al

veginei, corpul perineal, bulbii spongiosi vaginali..

Ca structură, rectul este alcătuit, ca şi restul tractului digestiv subdiafragmatic. din

următoarele tunici: 1) tunica externă, formată din peritoneu, se găseşte numai în jumătatea

antero-superioară a ampulei rectale; în rest este învelit de adventiţie; 2) tunica musculară are

stratul longitudinal extern şi cel circular intern; acesta din urmă se hipertrofiază în porţiunea

terminală a canalului anal, pentru a forma sfincterul anal intern; în jurul acestuia este dispus

sfincterul anal extern, reprezentat de doua corpuri musculare care se inseră posetrior pe

vârful coccigelui iar anterior pe corpul perineului, formează o chigă în jurul segmentului

terminal al canalului anal, fibrele cele mai superficiale având inserţie cutanată 3) stratul

submucos; 4) tunica mucoasă.

Irigaţia arterială a rectului este asigurată de trei perechi de artere rectale

(hemoroidale). cea superioare, reprezintă ramul terminal al arterei mezentrice inferioare se

termină prin bifurcare într-un ram anterior şi unul posterior. Sunt situate iniţial pe faţa

posterioară a organului şi apoi îi înconjură feţele laterale. Arterele rectale mijlocii sunt

ramuri ale iliacelor interne; cele inferioare provin din ruşinoasele interne. între aceste artere

se stabilesc numeroase anastomoze de calibru redus. .O anastomoză importantă este cea

dintre artera rectală superioară şi arterele sigmoidiene din mezenterica inferioară

(anastomoză Sudeck), care asigură restabilirea circulaţiei în anumite procedee de amputaţie a

rectului.

Venele rectului pornesc dintr-un plex venos foarte bogat întins pe toată înălţinea organului,

mai exprimat în regiunea perineală. venele rectale (hemoroidale): vena rectală superioară,

impară, adună sângele din ampulă şi îl duce mai departe în mezenterica inferioară; venele

rectale mijlocii, pornite din porţiunea inferioară a ampulei, se varsă în venele iliace interne;

rectalele inferioare, conducând sângele de la canalul anal, se varsă în venele ruşinoase

interne. în acest fel, la nivelul rectului se realizează o importantă zonă a anastomo- zelor

porto-cave. Hemoroizii sunt varicozităţi sacciforme, permanente, ale plexului venos rectal şi

ale glomeruiilor rectali, ce survin frecvent, mai ales la subiecţii cu activităţi sedentare;

hemoroizii pot fi datoraţi însă şi unei staze în teritoriul port.

Vasele limfatice formează trei curente ce urmează traiectul venelor. Curentul superior

drenează limfa în special de la ampula rectală spre nodurile mezenterice inferioare; pe

traiectul lor se mai găsesc şi alte grupe mici de limfonoduri: nodurile sacrate din spaţiul

retrorectal, nodurile pararectale de pe feţele laterale ale ampulei, nodurile rectale superioare

de la bifurcarea arterei rectale superioare. Curentul mijlociu adună limfa din porţiunea

inferioară a ampulei şi din cea mai mare parte a canalului anal, şi se termină în nodurile iliace

interne. Curentul inferior drenează limfa din porţiunea inferioară a rectului perineal şi o

conduce la nodurile inghinale superficiale supero-mediale. Vasele limfatice ale rectului

stabilesc însă numeroase anastomoze cu curentele limfatice ale organelor învecinate.

Inervaţia rectului este complexă. Fibrele vegetative sosesc, pe calea plexurilor

periarteriale rectale, din plexul mezenteric inferior şi din plexul hipogastric inferior. Nervii

rectali inferiori - somatici - proveniţi din nervul ruşinos, deţin inervaţia senzitivă a teritoriului

situat sub valvulcle semilunare ale rectului, precum şi inervaţia sfincterului extern al

anusului.

Explorarea rectului se face prin tuşeu rectal (prin care se pot explora şi organele

învecinate), prin rectoscopie (prin care se poate explora şi o parte a ansei pelviene a sigmei) şi

prin examen radiologie (irigoscopie).

Căile de acces chirurgical sunt: calea naturală, după prealabilă dilatare a anusului; calea

perineală; calea sacrată; calea abdominală (prin laparotomie), mai ales pentru joncţiunea

recto-sigmoidiană şi pentru partea superioară a ampulei rectale. Poate ii utilizată şi calea

mixtă (primul timp pe cale abdominală şi al doilea pe cale perineală sau sacrată).