Rinichiul n diabetul zaharat

Cadru nosologicAfectarea renal n DZ:specific:nefropatia glomerular diabetic (ND)nespecific:leziuni vasculare:ateroscleroza renalarterioloscleroza renalinfecioase:infecii urinareabcese intrarenale i perirenalenecroza papilar

Nefropatia glomerular diabetic(glomeruloscleroza diabetic)

Epidemiologie35% din bolnavii care necesit TSFR au ND (20-30% tip I; 70-80% tip II)n ultimii ani - creterea numrului de bolnavi diabetici cu IRC care necesit TSFRriscul dezvoltrii ND:de 2-3 ori > la diabeticii de culoarede 6 ori > la indienii americani i hispanici vs. albii diabetici> la fumtori

Factori de risc pentru afectarea renal n DZ1. Predispoziia genetic 2. Modificri hemodinamice locale i sistemice:PA - determinantul major al ratei de progresie a ND3. Controlul metabolic deficitar al DZControlul metabolic deficitar - principalul indicator al riscului de ND

Anatomie patologicNefropatia glomerular diabetic include:leziuni glomerulare - definitoriiasociat:leziuni arteriale i arteriolareleziuni tubulo-interstiiale

Tablou clinico-biologic (I)1. Albuminuria; Proteinuria:EUA normal: < 20g/mL ( 300mg/zi;n stadii mai avansate - proteinurie posibil nefroticProteinuria masiv - indicator de prognostic renal sever

2. Hipertensiunea arterial3. Funcia renal:RFG scade, n medie, cu 10mL/min/an.Condiii care pot agrava IR la un pacient cu ND:folosirea substanelor de contrast (risc de IRA)HTA necontrolatinsuficien cardiac congestivhipovolemia secundar:tratamentelor diuretice intempestivevrsturilor (gastroparez diabetic)diareei secundare polineuropatiei autonomereacii neateptate la medicamente (IECA, BRATII, AINS)Tablou clinico-biologic (II)

4. Sumarul de urin:proteinuriehematurie i cilindrurie - minimeglicozurie - moderat sau absentTablou clinico-biologic (III)

Diagnostic pozitivMonitorizarea pacienilor diabetici asimptomatici:Albuminuria, proteinuria;Presiunea arterial;Creatininemia i clearance-ul creatininei endogene;Alte explorri urinare: uroculturi, sed. urinar;Aprecierea dimensiunilor rinichilor;FO;Teste de apreciere a funcionalitii SNV;Explorarea circulaiei coronariene;Explorarea circulaiei cerebrale i periferice:Puncia bioptic renal - n urmtoarele situaii:DZID n absena retinopatiei;hematurie macroscopic i/sau cilindri hematici;DZID cu durat de sub 10 ani la instalarea proteinuriei;elemente sugestive de alt boal sistemic.

Diagnostic diferenialInclude:boli glomerulare primitive (NGLM, NGM, glomerulonefrite proliferative etc.)arterioscleroz cu hialinoz subintimalArgumente n favoarea ND la un pacient cu DZ i IRC:1. retinopatia diabetic2. nefromegalia3. calcificrile vasculare difuzeAlte elemente clinico-biologice sugestive de ND:scderea necesarului de insulin pn la intolerana la glucoz nedetectabil - n IRC avansat

Evoluie. Prognostic (I)Progresia ND - 5 stadii (Mogensen i Christensen):Stadiul I (stadiul de hiperfiltrare-hipertrofie, faza modificrilor funcionale precoce):Se caracterizeaz prin:(1)Hiperfiltrare (RFG cu peste 20-50% peste media subiecilor - control de aceeai vrst)(2)Nefromegalie (evideniabil radiologic)(3)Glicozurie, poliurie(4)Microalbuminurie (>20g/min, < 200g/min)

Stadiul II (stadiul silenios, faza modificrilor structurale precoce):Se caracterizeaz prin:(1)EUA normal sau aproape normal (< 20g/min)(2)Normalizarea sau creterea RFG la majoritatea pacienilor(3)Dezvoltarea de modificri structurale renale:ngroarea membranei bazaleexpansiunea mezangial

Evoluie. Prognostic (II)

Stadiul III (stadiul de nefropatie incipient, faza nefropatiei incipiente):(1)La nceput, persistena hiperfiltrrii; apoi RFG;(2)Microalbuminurie (EUA 20-200g/min, 30-300mg/zi);(3)HTA precoce.Stadiul IV (stadiul de nefropatie clinic manifest, faza nefropatiei definite):(1)Proteinurie permanent peste 0,5g/24ore;(2)HTA;(3)Scderea progresiv a RFG.Stadiul V (stadiul de IRC terminal):Evoluia de la debutul DZ la ND: 15-17 aniEvoluia ND ctre IRC: 5-7 ani.Evoluie. Prognostic (III)

Atitudine terapeutic n NDIdentificarea pacienilor cu risc de ND:control metabolic deficitar al DZHTAistoric familial de NDTratament profilactic:a) Profilaxia primar - controlul metabolicb) Controlul PA IECA i/sau BRAT IIc) Regim igieno-dieteticTratament curativ

Tratamentul curativRegim igieno-dietetic:Aport caloric: 2000-2500 caloriiAport de proteine: restricie la 0,6g/kg/ziAport de sare: restricie (

Tratamentul antihipertensivIndicat la toi pacienii cu DZ la care PA medie > 90mmHgPA int: 125/75 mmHgAntihipertensive indicate:IECA sau BRAT II-blocanteblocante ale canalelor de calciudiuretice

_1006537770.unknown

Tratamentul de substituie a funciilor renaleMetodele de epuraie extrarenal:HemodializaDPCA: preferat la pacienii cu DZ:evit problemele legate de calea de abord vascularstabilitate hemodinamic mai mareTransplantul renal

Alte tipuri de afectare renal- Afectare vascular- Afectare infecioas

*******************